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李江主任醫(yī)師 天津市第一中心醫(yī)院 肝移植科 一般來說，術(shù)后3-4周，肝功能逐漸恢復(fù)正常，沒有其它并發(fā)癥就可以出院。但是要注意經(jīng)常隨訪，患者康復(fù)岀院后，需要依靠自我護(hù)理，應(yīng)嚴(yán)格按照醫(yī)囑服藥，絕不可輕信他人的勸告更改或停藥；掌握服藥的劑量、時間、次數(shù)、方法。另外患者應(yīng)該保持生活規(guī)律，避免勞累，但這并不意味著只讓患者整天臥床休息，適當(dāng)?shù)幕顒邮怯幸娴模S著身體的日漸康復(fù)患者完全可以恢復(fù)正常的學(xué)習(xí)和工作。當(dāng)然，一旦感覺有異常，不要心存僥幸，應(yīng)立即到醫(yī)院看醫(yī)生，復(fù)查化驗(yàn)，胸片、肝臟B超、電解質(zhì)、凝血功能等。另外，有些肝癌患者需在移植術(shù)后需定期復(fù)查，每三個月復(fù)查一次CT,每半年復(fù)查一次核磁，及時藥物治療和其他輔助治療來預(yù)防腫瘤的復(fù)發(fā)。1、患者在移植術(shù)后的第一個月每周復(fù)查一次，術(shù)后一個月后每兩周復(fù)查一次，第三個月無情況，拔出T管。 2、術(shù)后3-6個月，患者需要服用大劑量的免疫抑制劑和激素，這時往往抵抗力較低，容易發(fā)生感染等；另一方面，在這個時期，患者機(jī)體對移植進(jìn)入體內(nèi)的肝臟的免疫反應(yīng)最強(qiáng)，易發(fā)生急性排斥。術(shù)后3-6個月是影響移植肝臟長期存活和患者生活質(zhì)量的關(guān)鍵時刻。此階段避免勞累，少去人群密集的地方。3、移植術(shù)后后半年，每1個月隨訪1次。 此階段可做一些簡單避免勞累性的工作。4、移植術(shù)后第2年，每3月隨訪1次；患者可正常上班學(xué)習(xí)。避免勞累性工作。5、移植術(shù)后第三年，每半年隨訪1次肝癌肝移植患者還需嚴(yán)密監(jiān)測腫瘤復(fù)發(fā)情況，隨訪各項(xiàng)腫瘤指標(biāo)來及時發(fā)現(xiàn)腫瘤的復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移，如定期作胸腹部CT、B超、檢查血清甲胎蛋白(AFP)等。2019年05月25日
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李江主任醫(yī)師 天津市第一中心醫(yī)院 肝移植科 肝移植手術(shù)過程復(fù)雜，為四級（最高級）手術(shù)，其手術(shù)時間遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過常規(guī)外科手術(shù)。目前國際上肝移植手術(shù)的平均時間約在7.5小時左右。在我中心，一臺經(jīng)典的原位肝移植手術(shù)現(xiàn)在一般需4-7個小時。一般來說，手術(shù)持續(xù)時間越短，對患者的術(shù)后恢復(fù)也越有利。手術(shù)時間的長短取決于很多因素：1、病人是否有過上腹部手術(shù)史，尤以肝移植手術(shù)史為著。接受再次肝移植術(shù)的患者，因病肝常有腹腔黏連，分離復(fù)雜；術(shù)野組織顯示不清，失去原有解剖結(jié)構(gòu)；易伴有出血等原因，手術(shù)時間一般需要8個小時以上，較長者可達(dá)12小時以上。其他諸如膽囊切除術(shù)，肝切除術(shù)，膽腸吻合術(shù)，TIPS術(shù)后的患者，手術(shù)時間也會有不同程度的延長。2、醫(yī)師的熟練程度：手術(shù)愈熟練的醫(yī)師手術(shù)完成時間愈短。3、手術(shù)的方式：肝移植術(shù)式一般分為經(jīng)典原位肝移植和背馱式肝移植，背馱式術(shù)式時間更短；此外，需行體外轉(zhuǎn)流的患者手術(shù)時間更長。4、手術(shù)的復(fù)雜程度越高，時間也相對越長。如患者體內(nèi)病肝形態(tài)完整，無黏連；血管無變異，門脈主干未形成附壁血栓；腫瘤患者瘤體未破，未侵犯腹壁及膈肌等，則手術(shù)時間越短。反之，特殊情況愈多，手術(shù)中需處理的病變愈多，則需要更多手術(shù)時間。5、患者的肝功能及一般狀態(tài)：術(shù)前相關(guān)指標(biāo)與一般狀態(tài)愈好的患者，所需手術(shù)時間相應(yīng)縮短。反之，肝功能差的患者，常伴有大量腹水，凝血功能不佳，會增加手術(shù)時間。2019年05月25日3550
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高杰主任醫(yī)師 北京大學(xué)人民醫(yī)院 肝膽外科 有家屬詢問我我都準(zhǔn)備好做肝移植了，為什么還要等那么長的時間，這其中的原因有，如果是肝癌做肝移植，那需要做全身的pet CT來排除肝外的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，比如說肺骨腦還有腹腔里面。 那么第二一個呢，就是我們要做全身的心肺腦腎這些重要臟器的功能評估，看看能不能耐受肝移植這樣的大手術(shù)，第三一個是我們要等待合適的供體呃和病人血型一樣的供體，那這些能不能等到及時的捐獻(xiàn)供肝，這是很關(guān)鍵的內(nèi)容，所以啊，在確定了我們要做肝移植以后我們也要提交到倫理委員會進(jìn)行倫理審查，因此我們要有一段的時間做準(zhǔn)備工作。2019年05月12日8486
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高杰主任醫(yī)師 北京大學(xué)人民醫(yī)院 肝膽外科 那么我們很多的。 病人家屬都問我，如果肝癌啊，需要做肝移植的話都要有哪些的必備的條件，恩，肝癌，肝移植最主要的是要干外干以外的地方?jīng)]有轉(zhuǎn)移，所以我們一般都推薦病人要做全身的pet city來排除肝外的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，如果該以外的地方已經(jīng)有轉(zhuǎn)移了，那當(dāng)然，呃做移植意義也不大，第二一個呢，就是我們肝癌的病人往往合并有肝炎病毒，所以我們在手術(shù)之前都建議先要抗病毒治療，爭取能吃上呃，抗病毒的藥物。 第三一個呢，就是不管呃，肝功能如何，只要是他沒有轉(zhuǎn)移，還是有做肝移植的機(jī)會的。2019年05月12日8729
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潘亞敏主任醫(yī)師 上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院東院 消化內(nèi)鏡中心 肝移植技術(shù)已成為臨床處理終末期肝膽疾病的重要手段，盡管技術(shù)不斷改進(jìn)，膽道并發(fā)癥仍是阿喀琉斯之踵(Achiles’hel)，發(fā)生率達(dá)8%~35%，成為影響肝移植療效的重要因素之一。肝移植術(shù)后的膽道并發(fā)癥主要包括：膽管狹窄、膽栓形成、膽漏等，會嚴(yán)重影響患者的生存質(zhì)量，甚至導(dǎo)致移植肝丟失和死亡，因此，及時、正確地處理各種膽道并發(fā)癥具有重要的臨床意義。目前，隨著內(nèi)鏡技術(shù)的迅速發(fā)展，內(nèi)鏡逆行膽胰管造影(ERCP)成為肝移植術(shù)后膽道并發(fā)癥的一線診治手段，而手術(shù)處理主要用于內(nèi)鏡治療失敗的病例。肝移植患者是一個相對特殊的群體，長期使用免疫抑制藥物加之膽管吻合處異體組織修復(fù)，往往還伴隨著血供不佳和口徑不匹配等因素，導(dǎo)致膽管吻合口愈合較慢，局部薄弱。在處理肝移植膽道并發(fā)癥時，應(yīng)根據(jù)患者的具體情況進(jìn)行規(guī)范化及個體化處理。近年來我科采用內(nèi)鏡技術(shù)處理肝移植術(shù)后膽道并發(fā)癥患者千余例次，現(xiàn)根據(jù)實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，總結(jié)肝移植術(shù)后各類型膽道并發(fā)癥的特點(diǎn)及內(nèi)鏡治療策略、處理方法和技巧，以利于進(jìn)一步指導(dǎo)臨床實(shí)踐，使廣大患者從中獲益。肝移植術(shù)后膽管吻合口狹窄(anastomotic stric-ture，AS)在臨床十分常見，其發(fā)生率為5%~15%。原位尸肝移植(deceased donor liver transplantation，DDLT)吻合口多位于膽總管上段，AS常常伴有局部折疊、扭曲、成角，致使導(dǎo)絲很難越過狹窄。我們在實(shí)踐中總結(jié)出“球囊導(dǎo)絲插入法”，即操作者下牽充氣球囊糾正吻合口處的成角扭曲，助手同時插入超滑導(dǎo)絲，操作成功率明顯提高。內(nèi)鏡處理AS應(yīng)遵循分階段循序漸進(jìn)的原則。肝移植術(shù)后初期（＜1個月）的狹窄或合并吻合口膽漏的患者，不可大力擴(kuò)張AS，否則可能加重膽漏甚至造成吻合口撕裂，可留置單根支架或鼻膽管引流；中期（1-3個月）狹窄，一般僅作探條擴(kuò)張，然后留置1-2根支架引流；后期（＞3個月）狹窄，如條件許可，應(yīng)采用水囊充分?jǐn)U張加多支架治療。對于支架留置時間，建議支撐期至少6個月。我科對一組AS經(jīng)規(guī)范化方案循序處理，應(yīng)用水囊擴(kuò)張加3根以上(＞21Fr)塑料支架支撐超過3個月，狹窄消除率可達(dá)81%。采用分期循序的處理原則，能降低內(nèi)鏡治療的風(fēng)險，提高治療效果。2008年始我們原創(chuàng)性設(shè)計出帶有回收線的全覆膜自膨式金屬支架（fully-covered self-expanding metallic stent，F(xiàn)CSEMS）并用于處理AS。該支架完全擴(kuò)張后口徑可達(dá)30Fr，持續(xù)有效支撐狹窄部；設(shè)計為4cm短支架使支撐力更加集中，減少對周圍正常膽管壁的刺激損傷；支架完全留置于膽管內(nèi)，保留Oddi括約肌的屏障功能，減少發(fā)生反流性膽管炎的機(jī)會，這對于免疫抑制的肝移植患者十分重要。目前我們已應(yīng)用這種新型支架FCSEMS治療AS 32例，平均治療周期8.1個月，總體狹窄消除率94.1%。由于尸體供肝來源受限，活體肝移植(living donor liver transplantation，LDLT)近年來得到迅速發(fā)展和廣泛應(yīng)用。LDLT術(shù)后AS的發(fā)生率高于DDLT，達(dá)20.8%~43%。LDLT多采用右肝管與自體肝外膽管相接，吻合口常銳利成角及扭曲，導(dǎo)絲通過狹窄更加困難，如果氣囊加壓造影仍不能顯示肝內(nèi)管，則導(dǎo)絲通過的可能性極小。即便導(dǎo)絲通過吻合口，導(dǎo)管也往往難以通過，可嘗試用金屬的螺旋擴(kuò)張器(Soehendra支架回收器)進(jìn)行旋轉(zhuǎn)擴(kuò)張，有時可以奏效，然后再逐級擴(kuò)張或用柱狀氣囊擴(kuò)張，最后留置盡可能多的支架支撐狹窄段(圖2)。LDLT吻合口以上是肝內(nèi)膽管，分支多，不適合采用FCSEMS引流。非吻合口膽管狹窄的主要原因是局部缺血，大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為與冷保存-再灌注損傷、動脈血栓、感染、免疫排斥及藥物等因素有關(guān)。一項(xiàng)回顧性研究表明，在749例肝移植患者中非吻合口膽管狹窄發(fā)生率達(dá)9.6%，原發(fā)肝臟疾病、肝動脈血栓形成、冷熱缺血時間延長是其危險因素。肝移植術(shù)后缺血性膽道病變(ischemia-typebiliarylesion，IT-BL)是非外科技術(shù)因素引起的主要膽道并發(fā)癥，臨床上表現(xiàn)為肝膽管感染、狹窄、梗阻、膽汁淤滯和移植肝功能障礙。ERCP影像表現(xiàn)為肝外膽管通暢但肝門區(qū)及肝內(nèi)膽管多發(fā)狹窄。這類患者的治療十分困難，往往難以完全消除狹窄，遠(yuǎn)期效果較差。治療的原則應(yīng)首先解除缺血的病因，可通過溶栓、血管內(nèi)擴(kuò)張、放置血管支架等方法改善血液供應(yīng)。其次盡早干預(yù)膽管的狹窄，由于受累的肝管較多，應(yīng)首先處理主要分支及引流范圍最大的肝管，多點(diǎn)位擴(kuò)張并留置多根支架，盡可能多地保留肝內(nèi)膽管分支，以改善移植肝的功能。長期的膽管多發(fā)狹窄、纖維化改變會造成膽管硬化壞死，這種情況一旦發(fā)生是不可逆的，內(nèi)鏡治療無效，再移植是唯一有效的治療手段。鑄型膽栓綜合征（biliary cast syndrome,BCS）是肝移植術(shù)后特有的并發(fā)癥類型，由Starzl等于1977年正式提出，是指肝移植術(shù)后在肝內(nèi)外膽道內(nèi)形成的膽道樹樣鑄型壞死物充填于膽道，同時可伴有一處或多處非吻合口膽道上皮壞死或狹窄，并由此而導(dǎo)致系列臨床癥狀，患者常表現(xiàn)為黃疸、發(fā)熱、皮膚瘙癢、肝功能異常，如不及時治療，可發(fā)展為移植肝失去功能。鑄型膽栓（biliary cast,BC）可能由于膽管上皮炎性滲出的纖維蛋白沉積于膽道形成骨架，膽紅素附著于此骨架而形成。診斷BCS的金標(biāo)準(zhǔn)是膽道造影表現(xiàn)為“膽管樹樣”充盈缺損。膽栓一旦形成，在自然狀態(tài)下無法自行排出，導(dǎo)致膽管阻塞，或誘發(fā)膽道感染。因而大多數(shù)嚴(yán)重的BCS患者最后會死于膽汁淤積引起的肝臟病變。膽栓治療的傳統(tǒng)方法是開腹手術(shù)，需切開膽管取出其中的膽栓。近年來內(nèi)鏡技術(shù)，包括ERCP技術(shù)和膽道鏡技術(shù)亦應(yīng)用于膽栓的清除療。保留Ｔ管者大多可通過纖維膽道鏡經(jīng)腹壁竇道取出膽栓；未保留Ｔ管者可實(shí)施ERCP，需先行乳頭括約肌切開和吻合口狹窄擴(kuò)張，然后用取石網(wǎng)籃、球囊、異物鉗逐步取出膽栓。操作過程中應(yīng)動作輕柔，避免用力過猛造成膽管損傷和對膽栓完整性的破壞，增加操作難度。對有一定韌感的膽栓爭取一次完整取出，不易完整取出的膽栓，可逐步清除碎片。取膽栓的時機(jī)通常選在移植術(shù)后６個月后，因?yàn)榇藭r壞死物多已呈游離狀態(tài)，并且具有一定韌性，便于取出。取出膽栓后若仍然存在膽管狹窄，還需繼續(xù)實(shí)施支架支撐。肝移植術(shù)后膽漏的發(fā)生率較高。成人間LDLT因膽道重建技術(shù)難度高且解剖改變大，術(shù)后并發(fā)膽漏發(fā)生率更高。根據(jù)移植術(shù)后膽漏的發(fā)生時間可將其分為早期和晚期。早期（＜１個月）膽漏多出現(xiàn)在吻合口部位，往往涉及肝動脈灌注不足或其他技術(shù)方面的原因。晚期（＞３個月）膽漏往往會伴隨相對較高比例的膽道狹窄，多與膽管血供破壞較多，供肝的膽管血供不良，以及移植后組織修復(fù)能力差、Ｔ管竇道不易形成，或拔除Ｔ管過早等有關(guān)。ERCP是肝移植術(shù)后膽漏的臨床首選診治手段，處理膽漏的主要方法包括十二指腸乳頭切開術(shù)、通過鼻膽管引流術(shù)（ENBD）及膽管內(nèi)支架引流術(shù)（ERBD）等方法使膽道減壓、促進(jìn)膽漏愈合。肝移植引起的膽漏比其他手術(shù)所致膽漏更難以控制，往往需要較長的引流期。肝移植術(shù)后膽漏較頑固且往往漏口愈合后繼發(fā)膽管狹窄，一般遵循“先治膽漏，再治狹窄”的原則，移植早期不建議激進(jìn)擴(kuò)張的操作，以防擴(kuò)大漏口撕脫、離斷或加重膽漏，需延長引流時間，膽漏明確治愈后再放置多支架或FCSEMS處理繼發(fā)狹窄，有效支撐時間建議不少于６個月，必要時循序地反復(fù)實(shí)施內(nèi)鏡處理。對于原位肝移植術(shù)后吻合口膽漏，近期國外有報道認(rèn)為接受可回收FCSEMS支撐治療膽漏及預(yù)防漏口膽管狹窄有效。我科應(yīng)用FCSEMS處理２例吻合口漏患者的效果也較理想，膽漏治愈后并未出現(xiàn)膽管狹窄。因此，我們認(rèn)為對于原位肝移植后期出現(xiàn)的解剖結(jié)構(gòu)清晰的吻合口膽漏或合并狹窄患者，F(xiàn)CSEMS置入可能會有效減少繁復(fù)的內(nèi)鏡操作、縮短治療周期，但仍需更多病例證實(shí)其有效性及安全性。另外，對懷疑移植術(shù)后膽漏的患者應(yīng)盡早內(nèi)鏡干預(yù)，效果更為理想。目前，大多數(shù)肝移植患者術(shù)后膽道并發(fā)癥處理得益于內(nèi)鏡微創(chuàng)的發(fā)展，使其免除再次手術(shù)或再次移植。隨著內(nèi)鏡處理規(guī)范化、個體化及治療的不斷創(chuàng)新，約90%的吻合口狹窄和60%的局限性肝內(nèi)膽管狹窄均可以通過球囊擴(kuò)張和（或）內(nèi)支架置入的方法治愈。ERCP無法應(yīng)用于膽腸吻合患者，在LDLT或減體積肝移植中膽道復(fù)雜整形而必須行膽腸吻合重建膽道的患者中應(yīng)用受到限制，對于這些患者只能選擇行經(jīng)皮穿刺膽道造影（PTC）。對不適合常規(guī)處理或內(nèi)鏡處理失敗的彌漫性膽管樹狹窄或繼發(fā)于肝動脈血栓的移植肝膽管樹毀損等復(fù)雜膽道病變，再次肝移植是唯一能挽救患者生命的手段。肝移植術(shù)后膽道并發(fā)癥是內(nèi)鏡治療技術(shù)面臨的新課題，由于伴隨非吻合口膽管狹窄、膽道鑄型的比例較高，對內(nèi)鏡治療技術(shù)要求亦高，較多病例仍需多次內(nèi)鏡介入治療。對于肝移植患者，除外科致力于減少術(shù)后膽道并發(fā)癥外，內(nèi)鏡技術(shù)也已成為推動肝移植療效的主導(dǎo)力量。如何提高內(nèi)鏡處理肝移植術(shù)后膽道并發(fā)癥的療效，需要在治療策略及操作技巧方面開展進(jìn)一步的探索。2019年04月29日63213
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王君醫(yī)師 北京友誼醫(yī)院 肝臟移植中心 供者手術(shù)是活體肝移植手術(shù)所特有的環(huán)節(jié)，在傳遞親情，救治生命的同時，捐獻(xiàn)者本身的生命安全和生活質(zhì)量也是所有人心系的問題。對于活體器官移植評估和審查，首先就是需要保證供者的安全，如果供者風(fēng)險高，手術(shù)應(yīng)該放棄?；铙w肝臟移植與活體腎臟移植不一樣，肝臟是一個整體，不像腎臟，捐左邊腎臟不影響右邊腎臟，肝臟是根據(jù)血管的解剖人為地分成左肝及右肝。肝臟的劈分需要特殊的工具：超聲刀、超聲吸引刀、水刀等等工具。肝臟要正常工作，有幾個結(jié)構(gòu)是必須的：給肝臟供血的肝動脈（提供氧）和門靜脈（收納腸道及脾臟的血）、流出道即肝靜脈，還有就是膽道系統(tǒng)。所以供肝獲取，就需要保護(hù)好這幾個管道，以備隨后與受者相應(yīng)的管道做對接。同時將肝實(shí)質(zhì)劈分開，實(shí)質(zhì)內(nèi)有穿行的細(xì)小的肝動脈、門靜脈、膽道及肝靜脈，會使用鈦架、結(jié)扎、縫扎等方式處理。手術(shù)過程中既要保護(hù)供者的利益（供者留下部分肝臟也需要結(jié)構(gòu)完整），也需要保證患者利益。劈分完成，切取的肝臟會在體外使用器官保存液進(jìn)行灌洗，同時還需要進(jìn)行血管的修整，后臺修整完畢后會送到受者手術(shù)間備用。受者體內(nèi)經(jīng)過反復(fù)檢查，確認(rèn)無出血、膽漏再關(guān)腹，手術(shù)總時間通常約4-6小時左右。待完全清醒后拔掉呼吸機(jī)，觀察一段時間后回ICU或者普通病房。大體上說，供者術(shù)后可以分為圍手術(shù)期恢復(fù)和長期康復(fù)2個階段圍手術(shù)期，恢復(fù)通常需要4-5天。供者在術(shù)后第2天就可以下床活動，通氣及排便后（通常1-2天）即可恢復(fù)飲食。這段時間里，主要涉及肝功能恢復(fù)、手術(shù)創(chuàng)面及切口的生長、胃腸道功能及呼吸系統(tǒng)功能的恢復(fù)等。如果過程順利，各項(xiàng)檢查結(jié)果良好，大部分供者可以在1周內(nèi)康復(fù)出院。出院后還需要定期復(fù)查，一般術(shù)后1周、2周、1個月、3個月需要復(fù)查，主要是血常規(guī)、肝功能、腹部超聲，以后每年正常健康查體。如果有特殊情況再加查項(xiàng)目。一般建議術(shù)后前3個月內(nèi)不要從事重體力勞動。供者的剩余肝臟會再生，在術(shù)后一個月會長至術(shù)前80-90%的肝體積，術(shù)后3個月會長到跟術(shù)前相當(dāng)?shù)母误w積。2019年01月30日4469
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段斌煒主任醫(yī)師 北京佑安醫(yī)院 普通外科中心 （本文簡要介紹了乙肝患者肝移植后如何預(yù)防乙肝的復(fù)發(fā)）全球有3.5億人為慢性乙肝感染者，每年大約有100萬人會死于HBV相關(guān)肝硬化和肝癌，而中國大概占到50%。肝移植已經(jīng)成為治療乙肝相關(guān)終末期疾病（如肝硬化、肝衰竭以及肝癌）的最有效治療手段，顯著改善了這部分人群的生活質(zhì)量和長期生存，成為肝移植的一個重要適應(yīng)癥，這主要得益于肝移植術(shù)后預(yù)防乙肝復(fù)發(fā)的策略。 但是，目前的預(yù)防方法仍然有很多需要改進(jìn)的地方?！? 那么，有沒有新的方法可以替代目前的方法呢？2018年11月17日2970
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李照主任醫(yī)師 北京大學(xué)人民醫(yī)院 肝膽外科 器官移植被譽(yù)為21世紀(jì)“醫(yī)學(xué)之巔”。經(jīng)過半個多世紀(jì)的發(fā)展，已經(jīng)成為終末期器官功能衰竭患者的有效治療手段。我國器官移植始于20世紀(jì)70年代，幾經(jīng)波折，但經(jīng)過老一輩移植工作者的不懈努力，目前已經(jīng)發(fā)展成為世界移植第二大國，器官移植的數(shù)量和質(zhì)量都居于國際領(lǐng)先水平。由黃潔夫部長推動的器官移植改革已經(jīng)使得國際社會徹底接受和承認(rèn)中國器官移植所取得的成就，我國提出的器官捐獻(xiàn)的“中國模式”、肝癌肝移植的“杭州標(biāo)準(zhǔn)”已經(jīng)被世界所認(rèn)同，中國正以嶄新的姿態(tài)站在世界移植的舞臺上。那么今天我們就聊聊關(guān)于肝移植，我們應(yīng)該知道哪些。肝移植有哪些種類？簡單點(diǎn)說，肝移植手術(shù)（LT）就是將患者的病肝切除后植入健康的肝臟。依據(jù)供肝的來源可以分為尸體供肝和活體供肝。無論尸體供肝還是活體供肝都是來自于自愿無償?shù)钠鞴倬璜I(xiàn)，依據(jù)捐獻(xiàn)的種類又可以分為公民逝世后捐獻(xiàn)（DCD），腦死亡捐獻(xiàn)（DBD）和腦心雙死亡捐獻(xiàn)（DBCD）。活體肝移植（LDLT）移植是將健康人的肝臟分割出一部分給患者，所以患者得到的只是部分肝臟，而不是整個肝臟?；铙w肝移植在兒童中開展較多，多是父母給孩子獻(xiàn)出部分肝臟。在尸體肝移植中也有將整個尸體肝臟通過減體積或者劈離方式處理后再給兒童移植，以達(dá)到供肝與受體的匹配。目前常說的肝移植全稱應(yīng)為同種異體原位肝移植，即是將原有病肝切除后在肝臟原位植入新的肝臟，當(dāng)然也有異位輔助肝移植，這種多是對于一些肝臟良性終末期肝病而開展的輔助肝移植，以希望原先的病肝能夠逐步恢復(fù)功能。哪些情況需要肝移植？這是一個肝移植適應(yīng)證的問題，目前常見的肝移植適應(yīng)證包括急性肝功能衰竭、伴并發(fā)癥或肝功能失代償?shù)母斡不⒛承└闻K腫瘤，以及以肝臟為基礎(chǔ)伴全身性表現(xiàn)的代謝性疾病。1、暴發(fā)性肝功能衰竭，包括急性病毒性肝炎、藥物或毒物所致肝炎、妊娠期急性脂肪性肝炎等。這些患者一般起病急，短期內(nèi)病情發(fā)展快，會迅速出現(xiàn)凝血功能障礙、肝昏迷等嚴(yán)重并發(fā)癥，病情危重，如果短期內(nèi)做不上肝移植死亡率極高。2、各種原因的終末期肝硬化，包括酒精性肝硬化、肝炎后肝硬化、原發(fā)性膽汁性肝硬化、自身免疫性肝硬化等。終末期即代表肝功能失代償或出現(xiàn)并發(fā)癥，靜脈曲張出血、腹水和腦病是終末期肝病的主要表現(xiàn)，并被認(rèn)為是失代償?shù)臉?biāo)志。肝硬化的另一種并發(fā)癥是發(fā)生肝腎綜合征，表現(xiàn)為尿量減少，肌酐水平上升，如果出現(xiàn)這種情況表明患者需要立即進(jìn)行肝移植評估。3、對于符合特定肝癌肝移植標(biāo)準(zhǔn)(如Milan標(biāo)準(zhǔn)、UCSF標(biāo)準(zhǔn)、杭州標(biāo)準(zhǔn)等)的原發(fā)性肝癌患者可以選擇肝移植。這些標(biāo)準(zhǔn)的核心預(yù)估移植后腫瘤復(fù)發(fā)的概率高低，如果復(fù)發(fā)概率高就不適合做肝移植，首先是要排除腫瘤的肝外轉(zhuǎn)移，如果已經(jīng)發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、肺轉(zhuǎn)移或肝外其他部位轉(zhuǎn)移的肝癌患者不適合做肝移植手術(shù)。4、伴全身性表現(xiàn)、以肝臟為基礎(chǔ)的代謝性疾病。包括：家族性淀粉樣變多發(fā)性神經(jīng)病、原發(fā)性高草酸尿癥、囊性纖維化、α-1抗胰蛋白酶缺乏癥、一些類型的糖原累積病(Ⅰ型和Ⅳ型)、肝豆?fàn)詈俗冃浴⒀〉?。這些患者隨著疾病的進(jìn)展當(dāng)出現(xiàn)肝功能失代償、肝功能衰竭或肝臟腫瘤時可以選擇肝移植治療。有肝移植的適應(yīng)證就必然有肝移植的禁忌證。對于①不能糾正的、外科手術(shù)風(fēng)險過高的心、肺疾病②不能控制的全身感染③出現(xiàn)肝外轉(zhuǎn)移的腫瘤或轉(zhuǎn)移性肝癌④HIV感染等情況的患者就不適合做肝移植。肝臟一般被認(rèn)為是免疫豁免器官，肝移植配型較腎移植配型簡單，只要血型相合就可以，或者符合輸血原則，舉例來說O型供肝是萬能供體，對于任何血型的受者都可以使用。當(dāng)然，一些特殊情況下，患者病情危重，短期又找不到血型相合的供肝，也可以實(shí)施血型不合的肝移植來挽救患者生命。因供肝嚴(yán)重匱乏，很多患者在沒等到合適的肝臟之前就因?yàn)榧膊∵M(jìn)展死亡了。我國每年約有150萬人因終末期器官功能衰竭需器官移植，但每年僅1萬人左右能夠得到移植治療。生物學(xué)終末期肝病模型（MELD）評分是用于評估肝移植患者病情輕重緩急的客觀評分，分?jǐn)?shù)越高代表病情越重，在肝移植等待名單中就越靠前。肝移植手術(shù)成功率怎么樣？自1963年美國Starzl醫(yī)生實(shí)施世界上第一例肝移植手術(shù)以來，歷經(jīng)半個多世紀(jì)的不斷發(fā)展，肝移植已成為治療各種終末期肝病唯一有效方法。隨著新型免疫抑制劑的應(yīng)用和外科技術(shù)的創(chuàng)新發(fā)展，目前我國肝移植水平已接近國際領(lǐng)先水平，在一些大的移植中心，良性肝病肝移植術(shù)后1年存活率大于90%，惡性腫瘤肝移植術(shù)后1年存活率也能達(dá)到85%以上，5年存活率在70～85%，也就是說大部分患者均能長期存活。中國肝移植注冊中心（CLTR）的數(shù)據(jù)顯示，從1993年1月1日起至2016年底，中國大陸累計實(shí)施肝移植手術(shù)3.7萬例，自2014年起，公民逝世后捐獻(xiàn)肝移植（DCD）已成為我國肝移植的主要類型。肝移植術(shù)后應(yīng)該注意哪些問題？肝移植手術(shù)耗時長，涉及手術(shù)環(huán)節(jié)多，因此術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥的情況也會多。例如在肝移植術(shù)后早期有感染、排斥反應(yīng)、血管并發(fā)癥、膽道并發(fā)癥、原發(fā)性肝臟無功能等并發(fā)癥，對于惡性腫瘤患者還有腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的可能，遠(yuǎn)期還有慢性排斥反應(yīng)、代謝相關(guān)性疾病、新生腫瘤等。任何一個小的環(huán)節(jié)都可能引起級聯(lián)放大反應(yīng)從而造成移植失敗。簡單來說，在術(shù)后早期要把握好免疫的平衡，即過度的免疫抑制會造成機(jī)體免疫力低從而造成感染和腫瘤復(fù)發(fā)，而免疫抑制不足會造成排斥反應(yīng)，從而影響肝功能恢復(fù)。術(shù)后遠(yuǎn)期主要是做好隨訪，避免原發(fā)病的復(fù)發(fā)、減少藥物相關(guān)的副反應(yīng)。總之，這個問題涵蓋的內(nèi)容相當(dāng)多，將在以后的科普文章中再細(xì)細(xì)分解。因此，肝移植早已是一個非常成熟的手術(shù)技術(shù)，只要認(rèn)真的把握好肝移植的手術(shù)適應(yīng)證和禁忌證，做好術(shù)前評估，術(shù)后進(jìn)行嚴(yán)密的隨訪和監(jiān)測，很多患者均能夠達(dá)到長期存活。我們中心有很多患者已經(jīng)存活近20年，工作和家庭生活均與正常人沒有任何區(qū)別。全世界還定期舉辦世界器官移植受者運(yùn)動會，我國的很多移植患者也在國際比賽上拿到過金牌，想想這些患者都曾經(jīng)是在死亡邊緣上掙扎過的，你就不得不感嘆器官移植這項(xiàng)醫(yī)學(xué)技術(shù)的神奇，而作為器官移植醫(yī)生，最大的成功和滿足也在于此。本文系李照醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2018年08月14日8634
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饒偉副主任醫(yī)師 青島大學(xué)附屬醫(yī)院 器官移植中心 大家都說肝移植現(xiàn)在是治療終末期肝病的最佳治療手段之一，但還是有很多病人問：做完肝移植后病人能活么？手術(shù)的成功率有多少？術(shù)后能活幾年？術(shù)后病人的自理能力怎么樣？發(fā)生排斥反應(yīng)是不是很嚴(yán)重？今天就給大家揭秘一下：肝移植的效果到底怎么樣？先向大家解釋一下，肝移植的效果應(yīng)該怎么評估？評價手術(shù)的效果，一般來說，至少需要從手術(shù)成功率（手術(shù)順利完成或病人康復(fù)出院的概率是多少？）、術(shù)后生存率（術(shù)后能存活多長時間，1年，還是10年？）和術(shù)后生存質(zhì)量（術(shù)后能否生活自理？還能工作么？）這三方面來進(jìn)行評價。首先，肝移植的手術(shù)成功率怎么樣？大家都知道，在1967年，美國Starzl教授（不了解他的話，就敬請重溫一下“簡述肝移植”，謝謝！）成功完成了人類臨床上第一例肝臟移植手術(shù)。時至今日，歷經(jīng)50年的不斷發(fā)展，肝移植術(shù)前評估水平、外科手術(shù)技術(shù)、術(shù)中麻醉水平及重癥監(jiān)護(hù)水平都已經(jīng)得到了突飛猛進(jìn)的發(fā)展，也使得肝移植手術(shù)成為了一項(xiàng)技術(shù)成熟的臨床常規(guī)手術(shù)，并得以在全世界廣泛推廣。在國內(nèi)外發(fā)展成熟的器官移植中心里，手術(shù)成功率（病人順利接受手術(shù)并度過術(shù)后圍手術(shù)期的概率）均可高達(dá)95%，術(shù)后1年的存活率也都接近90%，所以說，肝移植手術(shù)的手術(shù)成功率是非常高的，據(jù)2015年中國肝移植科學(xué)報告數(shù)據(jù)（CLTR），大家在下圖可以看到，除了2012年，2010年至2015年的院內(nèi)死亡率為5.59%～7.45%，也就是說，國內(nèi)肝移植手術(shù)的總體成功率應(yīng)該為92.55%～94.41%，最差的2012年的手術(shù)成功率也在89.27%，技術(shù)成熟、規(guī)模較大的器官移植中心的手術(shù)成功率可能還要更高一些，盡管收治危重病人的比例可能也更高（但是，在每年開展近百例肝移植的中心，病人的救治成功率總比每年只開展十余例的中心要高吧）。以上數(shù)據(jù)可是國內(nèi)肝移植領(lǐng)域最權(quán)威的數(shù)據(jù)分析機(jī)構(gòu)所發(fā)布的結(jié)果，代表著我國肝移植的真實(shí)水平，希望現(xiàn)在，大家能對目前國內(nèi)肝移植手術(shù)的成功率能有一個相對理性的判斷。其次，肝移植手術(shù)的術(shù)后生存率怎么樣呢？其實(shí)大家稍加分析就應(yīng)該很清楚（試著換個角度想）：如果肝移植術(shù)后生存率很差的話，換句話說也就是如果大部分病人做完肝移植就為醫(yī)學(xué)事業(yè)“獻(xiàn)身”了的話，那么，這項(xiàng)技術(shù)就不可能得到逐漸推廣，最初的幾家中心也不可能發(fā)展到現(xiàn)在的86家肝移植中心（僅僅是中國范圍），而應(yīng)該被現(xiàn)實(shí)所淘汰才對啊，不是么？（就像是有線電話一樣，正因?yàn)橛芯€電話使用起來不方便，這不就慢慢的被手機(jī)給淘汰了么？電話尚且如此，更何況是治病救人的手術(shù)技術(shù)呢，對吧？）以前提到過，肝移植手術(shù)發(fā)展過程中也曾出現(xiàn)過“停滯期”（詳見“肝臟移植的中國歷程”一文），那是因?yàn)楫?dāng)時的外科手術(shù)技術(shù)（包括手術(shù)器械、麻醉技術(shù)）、免疫抑制劑/抗病毒藥物（尤其是抗乙肝病毒藥物）效果等諸多因素發(fā)展滯后，所以才導(dǎo)致無法推廣，而如今，各方面的水平都較前有了極大的提升，肝移植手術(shù)效果自然就凸顯出來了，長期存活的病人也越來越多了。據(jù)2015年中國肝移植科學(xué)報告數(shù)據(jù)報道，我國肝移植手術(shù)總體的1年和5年累積生存率分別為77.97%和60.53%，而5年之后的曲線就比較平穩(wěn)，說明遠(yuǎn)期生存率變化不大。大家也許發(fā)現(xiàn)了，生存率曲線自144月突然出現(xiàn)了明顯向下的拐點(diǎn)，這是什么原因呢？其實(shí)，出現(xiàn)拐點(diǎn)的主要原因是因?yàn)?000年（2012年-144月/12=2000年）以前的肝移植手術(shù)效果較差所致（即使這樣，也有將近40%的肝移植病人存活至2012年，至今的存活時間應(yīng)該要超過18年了）。所以說，肝移植手術(shù)的遠(yuǎn)期存活率還是非常理想的（您要知道，需要接受肝移植手術(shù)的病人可都是終末期肝病患者，其預(yù)期生存期一般都不超過1年的）。最后，再多說一句，由于很多受者朋友及家屬都親身經(jīng)歷了“肝移植”這種生死大考驗(yàn)，他們往往會更加珍惜術(shù)后的“新生”生活，更加珍惜身邊的親人和朋友，更加淡然的處理生活瑣事，似乎經(jīng)歷了“涅槃”一樣，因此，生活質(zhì)量水平比術(shù)前是高得太多了（至少高于我們這些醫(yī)務(wù)工作者）。在此，“小意思”也希望各位朋友工作之余，多多保重身體，重視健康！2018年06月26日45638
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