-
李濤副主任醫(yī)師 上海瑞金醫(yī)院 肝膽外科 專家論壇 肝移植“精準(zhǔn)”治療原發(fā)性肝臟惡性腫瘤 李 濤（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院外科 肝移植中心，上海 200025) 關(guān)鍵詞:肝移植; 肝細(xì)胞癌; 膽管細(xì)胞癌; “精準(zhǔn)”治療 肝移植是由 Starzl 用來治療不可切除的肝腫 瘤而發(fā)展起來的。 最初 10 例肝移植受者中有 8 例 肝臟惡性腫瘤， 其中 5 例肝細(xì)胞癌(hepatocellular carcinoma, HCC)，1 例膽管細(xì)胞癌，2 例結(jié)腸癌肝轉(zhuǎn) 移。 第 10 例生存時間最長，于肝移植術(shù)后 400 d 死 于腫瘤復(fù)發(fā)[1]。 隨著肝移植技術(shù)的日漸成熟以及新 型免疫抑制劑的應(yīng)用，肝移植治療肝臟惡性腫瘤的 適應(yīng)證也得到進(jìn)一步擴(kuò)展。 然而，由于早期缺乏“精 準(zhǔn)”選擇病人的標(biāo)準(zhǔn)，各移植中心對肝移植治療肝 臟惡性腫瘤的熱情迅速被術(shù)后過高的腫瘤復(fù)發(fā)率 以及過低的生存率所澆滅。 此外，考慮到器官分配 的“公平”與“效用”，肝移植也更傾向于分配給良性 終末期肝病病人。 隨著肝移植經(jīng)驗的不斷積累、術(shù) 后管理的加強(qiáng)以及新的腫瘤輔助治療方法的出現(xiàn)， 肝移植治療原發(fā)性肝臟惡性腫瘤的適應(yīng)證也在不 斷變化。 面對發(fā)病率日益增長的肝腫瘤病人，如何 “精準(zhǔn)”選擇適宜肝移植治療的病人成為很多肝移 植中心面臨的難題。 肝移植治療 HCC 早期肝移植治療 HCC 的效果較差。 不僅圍術(shù) 期死亡率高， 且腫瘤復(fù)發(fā)率高達(dá) 80%，5 年總生存 率僅 15.2%[2]。 隨著 1996 年“米蘭標(biāo)準(zhǔn)”的出現(xiàn)，以 及肝移植由治療不可切除 HCC 向治療可切除 HCC 的觀念轉(zhuǎn)變， 肝移植治療 HCC 取得前所未有的成 功[3]。 采用“米蘭標(biāo)準(zhǔn)”精準(zhǔn)選擇的 HCC 肝移植，即 單個腫瘤直徑≤5 cm， 多發(fā)腫瘤病灶≤3 個， 最 大 徑≤3 cm，同時無肝外轉(zhuǎn)移，無大血管侵犯，4 年生 存率達(dá)到 75%，無復(fù)發(fā)生存率為 83%[3]。全肝切除的 肝移植，不僅可去除肝內(nèi)所有影像學(xué)檢查可見或不可見的腫瘤，且可治愈潛在的肝臟基礎(chǔ)疾病。 因此， 肝移植具有普通肝切除無法比擬的優(yōu)越性。 循證醫(yī) 學(xué)證據(jù)也證實，其術(shù)后病人比肝切除具有更低的腫 瘤復(fù)發(fā)率和更好的生存率[4-5]。 “米蘭標(biāo)準(zhǔn)”也成為目 前世界上應(yīng)用最為廣泛的肝癌肝移植篩選標(biāo)準(zhǔn)。 然 而“米蘭標(biāo)準(zhǔn)”過于嚴(yán)格，使相當(dāng)一部分盡管超過該 標(biāo)準(zhǔn)， 但仍可從肝移植治療中獲益的 HCC 病人失 去肝移植機(jī)會。 在不顯著增加腫瘤復(fù)發(fā)率和降低生 存率的情況下，國內(nèi)外很多學(xué)者對“米蘭標(biāo)準(zhǔn)”進(jìn)行 了擴(kuò)展，如“舊金山大學(xué)標(biāo)準(zhǔn)(UCSF 標(biāo)準(zhǔn))”[6]、“上海 復(fù)旦標(biāo)準(zhǔn)”[7]、“杭州標(biāo)準(zhǔn)”[8]等。 其中“杭州標(biāo)準(zhǔn)”突破 了其他標(biāo)準(zhǔn)僅對腫瘤形態(tài)學(xué)條件進(jìn)行限制，創(chuàng)新性 納入血清學(xué)甲胎蛋白(alpha fetoprotein，AFP)水平以 及腫瘤的組織學(xué)病理分級作為篩選指標(biāo)，其對“米蘭 標(biāo)準(zhǔn)”擴(kuò)展比例高達(dá) 62%[8]。 但其標(biāo)準(zhǔn)中納入的腫瘤 組織學(xué)分級需術(shù)前穿刺活檢才能獲得，這可能增加 因穿刺導(dǎo)致的不必要出血及腫瘤轉(zhuǎn)移，因此限制其 廣泛應(yīng)用。 超過不同肝移植標(biāo)準(zhǔn)的 HCC 還可通過 降期治療獲得肝移植機(jī)會，而降期治療也可作為等 待肝移植期間控制腫瘤進(jìn)展的有效橋接治療措施。 這些降期和橋接方法包括:射頻消融、微波消融、經(jīng) 肝 動 脈 化 療 栓 塞 (transarterial chemoembolization， TACE)、經(jīng)皮無水乙醇注射、選擇性肝內(nèi)放療以及 肝切除等[9-14]。降期和橋接治療的良好反應(yīng)是肝移植 術(shù)后預(yù)后良好的有效預(yù)測因素[10,13,15-16]。 此外，橋接 治療還可減少等待肝移植的 HCC 病人 10%~20% 的移除率[17-19]。 門靜脈癌栓通常被認(rèn)為是肝癌肝移 植的絕對禁忌證。 但最近來自韓國的活體肝癌肝移 植研究表明，合并門靜脈癌栓的病人在肝移植術(shù)后 5 年無復(fù)發(fā)生存率為 45.5%，總生存率為 63.6%。 認(rèn) 為對于癌栓未擴(kuò)展入門靜脈主干且 AFP 比較低的 肝癌病人，活體肝移植可作為一種根治性治療方法[20]。 我國 HCC 病人多伴有乙肝后肝硬化， 多數(shù)病 人診斷時即為中、晚期。 如嚴(yán)格按照“米蘭標(biāo)準(zhǔn)”，勢必使眾多病人失去肝移植的機(jī)會。 但如過于擴(kuò)展選 擇標(biāo)準(zhǔn)，又對有限的器官資源造成浪費。 因此，我中 心在“UCSF 標(biāo)準(zhǔn)”基礎(chǔ)上結(jié)合 AFP 水平，即單個腫 瘤直徑≤6.5 cm，多發(fā)腫瘤病灶≤3 個，最大徑≤ 4.5 cm， 腫瘤直徑之和≤8 cm，AFP≤400 μg/L，同 時無肝外轉(zhuǎn)移，無大血管侵犯，來“精準(zhǔn)”選擇 HCC 病人進(jìn)行肝移植。 對于超過此標(biāo)準(zhǔn)的病人，術(shù)前先 用 TACE 或射頻消融等方法進(jìn)行腫瘤降期治療。 如 腫瘤對局部治療有完全反應(yīng)， 降期到符合標(biāo)準(zhǔn)，肝 移植后可取得與符合標(biāo)準(zhǔn)的 HCC 肝移植相似的療 效，5 年生存率達(dá) 77%。 近年來隨著對 HCC 分子生 物學(xué)研究的深入，一些新型腫瘤標(biāo)志物也可作為判 斷 HCC 預(yù)后的指標(biāo)來指導(dǎo)“精準(zhǔn)”選擇 HCC 病人。 如既往研究發(fā)現(xiàn)長鏈非編碼 RNA ZEB1-AS1 和 ZFAS1 與 HCC 侵襲轉(zhuǎn)移及預(yù)后密切相關(guān)[21-22]。 檢測 其在 HCC 病人血清外泌體中的表達(dá)也許有助于 對 HCC 病人肝移植的“精準(zhǔn)”選擇，但目前尚在 研究中。 總之，以腫瘤直徑等“靜態(tài)”的形態(tài)學(xué)指標(biāo)聯(lián)合 AFP 等“動態(tài)”的生物學(xué)指標(biāo)可更“精準(zhǔn)”選擇適合 肝癌肝移植的病人。 諸多腫瘤標(biāo)志物(如 AFP、DCP)， 炎性標(biāo)志(如 NLR、PLR)以及腫瘤對降期和橋接治 療(TACE、射頻消融或無水乙醇注射)的反應(yīng)，PET- CT 檢查中腫瘤標(biāo)準(zhǔn)攝取值(standard uptake value， SUV) 均可作為等待供肝期間退出肝移植名單或 肝移植術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)的獨立預(yù)測因素[23-28]，是擴(kuò)展 肝癌肝移植病人的有效選擇指標(biāo)[29-31]。 肝移植治療肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌 肝移植治療肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌（intrahepatic cholangiocarcinoma, iCCA)早期結(jié)果非常令人失望， 因此目前全球很多肝移植中心把 iCCA 列為肝移植 的禁忌證[32-33]。 但這些早期研究中的膽管癌病例既 包括 iCCA， 也包括肝門膽管細(xì)胞癌 (hilar cholan- giocarcinoma, hCCA)， 而兩者在腫瘤生物學(xué)行為上 卻有很大差異。 因此， 很難準(zhǔn)確評價肝移植治療 iCCA 的效果。 雖然缺乏大樣本隨機(jī)對照研究證 實， 但對不能切除的 hCCA 及原發(fā)性膽汁性肝硬 化基礎(chǔ)上的 hCCA 來說， 肝移植卻是最有效的治 療方法[34]。 符合“Mayo 標(biāo)準(zhǔn)”的 hCCA 肝移植術(shù)后 5 年生存率可達(dá) 82%[35]。 然而肝移植治療 iCCA 的 療效通常不佳。 加拿大的一項多中心回顧性研究分 析了因其他適應(yīng)證而行肝移植但最終被病理證實 為 iCCA 的 10 例病人，3 年生存率僅為 30%[36]。 然而，最近 Vilchez 等[37]利用 UNOS 數(shù)據(jù)庫，回 顧性分析 4 049 例肝移植中的 440 例 iCCA 病人， 其 5 年總生存率為 47%，但文中未按腫瘤大小進(jìn)行 分組分析。 Facciuto 等[38]研究肝移植切除的肝臟標(biāo) 本，發(fā)現(xiàn) 32 例合并肝硬化的 iCCA 病人。 進(jìn)一步采 用“米蘭標(biāo)準(zhǔn)”進(jìn)行分層分析，卻發(fā)現(xiàn)符合“米蘭標(biāo) 準(zhǔn)”的 iCCA 組與符合“米蘭標(biāo)準(zhǔn)”的 HCC 組具有相 似的總生存率 (78%比 79%)。 超 “米蘭標(biāo)準(zhǔn)”的 iCCA 組 5 年生存率明顯低于符合 “米蘭標(biāo)準(zhǔn)”的 iCCA 組，且與超“米蘭標(biāo)準(zhǔn)”的 HCC 組無統(tǒng)計學(xué)差 異(48%比 53%)。 該研究提示，肝移植治療“早期” iCCA 可獲得良好的預(yù)后。 因此，“精準(zhǔn)”地選擇適合 肝移植治療的 iCCA 病人是提高其療效的關(guān)鍵。 西 班牙的回顧性分析研究也證實， 非常早期的 iCCA (直徑≤2 cm) 病人在肝移植術(shù)后 5 年生存率可 達(dá) 65%，而腫瘤直徑>2 cm 或多發(fā)病灶病人，術(shù)后 5 年生存率僅為 45%，5 年累積復(fù)發(fā)率分別為 18% 和 61%。 這些研究進(jìn)一步證實“早期”iCCA 可作為 肝移植的適應(yīng)證[39]。 值得注意的是，這些回顧性研 究中的 iCCA 病人多為術(shù)前誤診為 HCC 或因肝 硬化失代償而行肝移植后在受體肝內(nèi)偶然發(fā)現(xiàn) iCCA。因此，這些結(jié)論尚需進(jìn)一步驗證，而相關(guān)的前 瞻性研究也正在進(jìn)行。 對于能根治切除的早期 iCCA， 首選肝切除， 而對于不適合肝切除， 如合并門靜脈高壓或嚴(yán)重 肝硬化的極早期 iCCA，推薦肝移植手術(shù)治療[39-40]。 此外，隨著對 iCCA 癌基因組學(xué)特征的進(jìn)一步認(rèn)識， 以及新的預(yù)后腫瘤標(biāo)志物的發(fā)現(xiàn)，將有助于“精準(zhǔn)” 選擇適合肝移植的 iCCA 病人。 Sia 等[41]分析 149 例 iCCA 標(biāo)本的基因表達(dá)， 給出炎癥型與增殖型兩種 生物分型。 但該分型是否能預(yù)測肝移植術(shù)后病人的 復(fù)發(fā)與預(yù)后還不明確。 肝移植治療其他肝臟原發(fā)性惡性腫瘤 除以上肝臟常見的 HCC 及 iCCA 外，肝母細(xì)胞 瘤 (hepatoblastoma，HEBLA)、 纖 維 板 層 樣 肝 癌 (fi- brolamellar carcinoma, FLC)以及肝上皮樣血管內(nèi)皮 瘤(hepatic epithelioid hemangioendothelioma, HEHE) 也是肝移植的適應(yīng)證[42]。 HEBLA 是兒童期最常見的肝臟原發(fā)性惡性腫 瘤。 近年得益于化療與外科技術(shù)的提高，其總生存 率已由原來的 30%提高到 80%[43]。 化療后大部分HEBLA 可手術(shù)切除[44]。對于化療后不能常規(guī)切除的 患兒，肝移植是唯一選擇[45]。 不能常規(guī)切除的 HEBLA 患兒，肝移植術(shù)后 5 年生存率也達(dá)到 65%~87%，復(fù) 發(fā)率低于 26%[46]。 對預(yù)計僅能邊緣切除的 HEBLA， 建議初次治療即選擇肝移植。 因為初次治療即采取 肝移植的患兒比腫瘤復(fù)發(fā)后采取挽救性肝移植的 患兒，術(shù)后生存率明顯提高[46]。 FLC 是一種少見的肝臟原發(fā)性惡性腫瘤。 與HCC 相比，其多見于無基礎(chǔ)肝病的年輕病人。 外科切除仍是 FLC 的標(biāo)準(zhǔn)治療方法， 其 5 年生存率在 45%~80%[47-49]。 肝移植常為不能切除 FLC 的唯一治療選擇，術(shù)后 5 年生存率約 50%[50]。 Mavros 等[51]系 統(tǒng)復(fù)習(xí) 14 項研究，其中 6 項研究報道了 FLC 病人肝移植術(shù)后生存率，1、3 和 5 年生存率分別是 63% ~100%、43%~75%和 29%~55%。 由于 FLC 術(shù)前診斷困難，發(fā)病率低，多數(shù)研究病例為回顧性分析，病例數(shù)都非常少，因此對肝移植治療 FLC 的評價還需 大樣本多中心隨機(jī)對照研究來證實。 但毫無疑問，對不能切除的 FLC，肝移植仍不失為一種有效的治 療 選 擇 [51-52] 。 HEHE 是一種低度惡性的肝臟軟組織腫瘤， 其生物學(xué)行為復(fù)雜，可發(fā)展為良性腫瘤如血管瘤， 也可發(fā)展為迅速進(jìn)展的惡性腫瘤如血管肉瘤[53]。 Hackl 等[46]回顧性研究表明，5 年總生存率為 83%， 5 年無復(fù)發(fā)生存率為46%~82%。 因此 Hackl 等[46]認(rèn) 為，對于不能手術(shù)切除的 HEHE 以及切除后具有高 復(fù)發(fā)危險因素的病人應(yīng)采取肝移植手術(shù)治療。 Hibi 等[54]也給出其選擇 HEHE 肝移植的經(jīng)驗。 對于彌散 病灶>10 個，腫瘤直徑>10 cm，累及 4 個以上肝段 的 HEHE 病人，建議肝移植治療。 總結(jié)與展望 原發(fā)性肝臟惡性腫瘤已成為肝移植的主要適 應(yīng)證之一，其中最多見的仍是 HCC。 聯(lián)合腫瘤負(fù)荷 (大小與個數(shù))的“靜態(tài)指標(biāo)”、腫瘤標(biāo)志物(AFP、 DCP 等)的“動態(tài)指標(biāo)”以及腫瘤對局部治療反應(yīng)， 均有助于“精準(zhǔn)”選擇適宜肝移植的 HCC 病人，使 其從肝移植治療中獲益最大化。 有理由相信，隨著 對腫瘤基因分子水平認(rèn)識的加深，新型腫瘤標(biāo)志物 的發(fā)現(xiàn)，新的腫瘤輔助治療方法(放化療、靶向治療 及免疫治療) 的出現(xiàn)， 以及新的抗排異方案 (如 mTOR 抑制劑)的應(yīng)用，原發(fā)性肝臟惡性腫瘤的“精 準(zhǔn)”肝移植治療也將得到不斷發(fā)展。 [參考文獻(xiàn)] [1] Starzl TE, Groth CG, Brettschneider L, et al. Orthotopic homotransplantation of the human liver[J]. Ann Surg, 1968,168(3):392-415. [2] Ringe B, Pichlmayr R, Wittekind C, et al. Surgical treat- ment of hepatocellular carcinoma: experience with liver resection and transplantation in 198 patients[J]. World J Surg,1991,15(2):270-285. [3] Mazzaferro V, Regalia E, Doci R, et al. Liver transplanta- tion for the treatment of small hepatocellular carcinomas in patients with cirrhosis[J]. N Engl J Med,1996,334(11): 693-699. [4] Liu JB, Baker TB, Suss NR, et al. Orthotopic liver trans- plantation provides a survival advantage compared with resection in patients with hepatocellular carcinoma and preserved liver function[J]. Surgery,2017,162(5):1032- 1039. [5] Benjamin AJ, Baker TB, Talamonti MS, et al. Liver transplantation offers a survival benefit over margin nega- tive resection in patients with small unifocal hepatocellu- lar carcinoma and preserved liver function[J]. Surgery, 2018,163(3):582-586. [6] Yao FY, Ferrell L, Bass NM, et al. Liver transplantation for hepatocellular carcinoma: expansion of the tumor size limits does not adversely impact survival[J]. Hepatology, 2001,33(6):1394-1403. [7] 樊嘉, 周儉, 徐泱, 等. 肝癌肝移植適應(yīng)證的選擇:上海 復(fù)旦標(biāo)準(zhǔn)[J]. 中華醫(yī)學(xué)雜志,2006,86(18):1227-1231. [8] 徐驍, 楊家印, 鐘林, 等. 肝癌肝移植"杭州標(biāo)準(zhǔn)"的多 中心應(yīng)用研究-1 163 例報道[J]. 中華器官移植雜志, 2013,34(9):524-527. [9] Coletta M, Nicolini D, Cacciaguerra AB, et al. Bridging patients with hepatocellular cancer waiting for liver transplantion: all the patients are the same?[J]. Transl Gastroenterol Hepatol,2017,2:78. [10] Lei J, Zhong J, Luo Y, et al. Response to transarterial chemoembolization may serve as selection criteria for hepatocellular carcinoma liver transplantation[J]. Onco- target,2017,8(53):91328-91342. [11] Castroagudín JF, Delgado M, Villanueva A, et al. Safety of percutaneous ethanol injection as neoadjuvant therapy for hepatocellular carcinoma in waiting list liver trans- plant candidates[J]. Transplant Proc,2005,37(9):3871- 3873. [12] Facciuto ME, Singh MK, Rochon C, et al. Stereotactic body radiation therapy in hepatocellular carcinoma and 外科理論與實踐 2018 年第 23 卷第 3 期 ·203· cirrhosis: evaluation of radiological and pathological re- sponse[J]. J Surg Oncol,2012,105(7):692-698. [13] Rubinstein MM, Kaubisch A, Kinkhabwala M, et al. Bridging therapy effectiveness in the treatment of hepato- cellular carcinoma prior to orthotopic liver transplantation [J]. J Gastrointest Oncol,2017,8(6):1051-1055. [14] Chua TC, Saxena A, Chu F, et al. Hepatic resection for transplantable hepatocellular carcinoma for patients within Milan and UCSF criteria [ J ] . Am J Clin Oncol , 2012,35(2):141-145. [15] Bharat A, Brown DB, Crippin JS, et al. Pre-liver trans- plantation locoregional adjuvant therapy for hepatocellu- lar carcinoma as a strategy to improve longterm survival [J]. J Am Coll Surg,2006,203(4):411-420. [16] Chan KM, Yu MC, Chou HS, et al. Significance of tumor necrosis for outcome of patients with hepatocellular carci- noma receiving locoregional therapy prior to liver trans- plantation[J]. Ann Surg Oncol,2011,18(9):2638-2646. [17] Majno P, Lencioni R, Mornex F, et al. Is the treatment of hepatocellular carcinoma on the waiting list necessary? [J]. Liver Transpl,2011,17(Suppl 2):S98-S108. [18] Yao FY, Bass NM, Nikolai B, et al. A follow-up analysis of the pattern and predictors of dropout from the waiting list for liver transplantation in patients with hepatocellu- lar carcinoma: implications for the current organ alloca- tion policy[J]. Liver Transpl,2003,9(7):684-692. [19] European Association For The Study Of The Liver, Eu- ropean Organisation For Research And Treatment Of Cancer. EASL-EORTC clinical practice guidelines: ma- nagement of hepatocellular carcinoma[J]. J Hepatol,2012, 56(4):908-943. [20] Lee KW, Suh SW, Choi Y, et al. Macrovascular invasion is not an absolute contraindication for living donor liver transplantation[J]. Liver Transpl,2017,23(1):19-27. [21] Li T, Xie J, Shen C, et al. Amplification of long nonco- ding RNA ZFAS1 promotes metastasis in hepatocellular carcinoma[J]. Cancer Res,2015,75(15):3181-3191. [22] Li T, Xie J, Shen C, et al. Upregulation of long nonco- ding RNA ZEB1-AS1 promotes tumor metastasis and predicts poor prognosis in hepatocellular carcinoma [ J ] . Oncogene,2016,35(12):1575-1584. [23] Allard MA, Sebagh M, Ruiz A, et al. Does pathological response after transarterial chemoembolization for hepa- tocellular carcinoma in cirrhotic patients with cirrhosis predict outcome after liver resection or transplantation? [J]. J Hepatol,2015,63(1):2020年03月18日
4329
0
0
-
王正昕主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院 普外科 兒童肝移植是肝移植手術(shù)中的高精尖，一般醫(yī)院做不了。我院作為四大兒童肝移植中心，經(jīng)常有些家長會擔(dān)憂術(shù)后并發(fā)癥難以治療。所以我就常見的兒童肝移植術(shù)后并發(fā)癥及療效做簡單的科普。最常見的動脈并發(fā)癥毫無疑問是肝動脈血栓（HAT）形成，早期一般需要及時溶栓治療、急診手術(shù)取栓，否則容易導(dǎo)致移植肝失功，走上二次肝移植或者死亡的道路。在有經(jīng)驗的移植中心，比如我們?nèi)A山醫(yī)院，近幾年都沒有發(fā)生過肝動脈血栓的情況。其次是門靜脈血栓和門靜脈狹窄，這一類并發(fā)癥總的來說在我中心僅發(fā)生過一兩例，通過早期及時溶栓治療，無需再次手術(shù)取栓，效果好。門靜脈狹窄的患兒也可以通過介入下球囊擴(kuò)張或置入支架來治療，目前我中心和復(fù)旦兒科醫(yī)院（國家兒童醫(yī)學(xué)中心）合作，在這一方面的診治經(jīng)驗非常豐富，療效好，有很多外院手術(shù)的孩子家長慕名而來。膽道狹窄同門脈狹窄相仿，通過及時的球囊擴(kuò)張和支架治療效果都很好，是可以治愈的。急性排斥反應(yīng)并不少見，表現(xiàn)為術(shù)后7-14天，肝臟轉(zhuǎn)氨酶和膽紅素的異常升高。這種情況，目前一般通過激素治療，調(diào)整免疫抑制劑的類型、用法用量 ，治療結(jié)果還是比較理想的。所以強(qiáng)調(diào)術(shù)后的密切隨訪復(fù)查。復(fù)旦兒科醫(yī)院肝病科的謝新寶主任是我們的老戰(zhàn)友了，這方面的治療經(jīng)驗非常豐富。術(shù)后EB病毒還有巨細(xì)胞病毒感染并不少見，我們隨訪下來目前通過規(guī)范化的治療，療效都不錯。移植后淋巴系統(tǒng)增生性疾?。≒TLD）稍微麻煩點，但發(fā)生率很低，另外通過美羅華的治療以及調(diào)整免疫抑制劑，我們現(xiàn)在僅有的幾個小朋友都恢復(fù)不錯！總的來說，目前兒童肝移植預(yù)后很好，各位家長，多點信心，和我們一起護(hù)佑孩子共同成長吧！總的來說，目前兒童肝移植預(yù)后很好，各位家長，多點信心，和我們一起護(hù)佑孩子共同成長吧！2020年03月11日2900
0
3
-
王正昕主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院 普外科 在器官移植中，肝移植比較特別，肝臟被稱為免疫特惠器官，為什么呢？首先，它的配型要求很低，只要血型相同即可移植。不像腎臟、骨髓，除了血型，還要通過一系列復(fù)雜的免疫測試。其次，肝臟有極強(qiáng)的再生能力，父母移植部分或一半的肝給孩子就夠用了。普通人捐獻(xiàn)出自己一部分的肝，未來還會再生；受體盡管接受的不是完整的肝，但也會逐漸長到符合年齡大小，就是這么神奇！一臺肝移植手術(shù)時間平均在6-8小時左右，難點在于下腔靜脈、門靜脈、肝動脈的吻合以及膽道重建。由于兒童肝移植的主要受者為先天性膽道閉鎖，年齡在1歲以內(nèi)（5-6月齡）居多。低體重兒童的血管很細(xì)，肝動脈只有兩三毫米，沒有顯微放大鏡根本做不了！極大的增加了手術(shù)難度，所以兒童肝移植堪稱為肝移植領(lǐng)域皇冠上的明珠！從 2014年起，復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院已經(jīng)完成150余例兒童肝移植，已成為全國四大兒童肝移植中心！目前年均手術(shù)50例左右，手術(shù)成功率在97%以上，另外我們統(tǒng)計下來的3年生存率和5年生存率均在93%以上，效果非常好。但我們?nèi)匀唤?jīng)常會遇到不少家長及老人認(rèn)為即使做了肝移植孩子也最多活幾年，最終選擇放棄手術(shù)。還有人認(rèn)為親體手術(shù)會影響父母一輩子，這種傳統(tǒng)的觀念在很多家庭根深蒂固，讓人很遺憾。因此下面我就家長關(guān)心的幾個問題做一個簡單的科普，增加對兒童肝移植手術(shù)的信心，和我們攜手打贏這場拯救孩子的戰(zhàn)役。1. 手術(shù)年齡？一般6個月，體重5kg以上的兒童都適合做親體肝移植手術(shù)，但我們也有低齡兒童（4月、5月）的手術(shù)經(jīng)驗，手術(shù)都很成功。2. 患兒來源？我們治療的患兒一半以上是膽道閉鎖，還有一半是遺傳代謝性疾病，譬如我們之前報道的罕見的“酶”缺乏患兒，“小銅人”等等。3. 手術(shù)時機(jī)？對于膽道閉鎖患兒，我們經(jīng)驗上建議葛西術(shù)后3月退黃不佳（指南推薦總膽紅素在34-100umol/L）以及合并消化道出血、難治性腹水、復(fù)發(fā)及難以控制的膽管炎盡快考慮配型。年齡較大的患兒應(yīng)爭取接種疫苗后進(jìn)行肝移植手術(shù)4. 親體手術(shù)，父母有沒有風(fēng)險？但凡手術(shù)都有風(fēng)險，但目前我們?nèi)A山醫(yī)院兒童肝移植團(tuán)隊在國內(nèi)率先實現(xiàn)了幾乎所有供體的微創(chuàng)手術(shù)，術(shù)后5天左右就能出院，手術(shù)出血非常少，無需輸血，風(fēng)險幾乎為零，相關(guān)文章已在國際權(quán)威雜志投稿錄用。我們目前每年都會舉辦兒童肝移植夏令營活動，對肝移植有顧慮的家長都可以來參加，看看肝移植的孩子，會更有信心！另外我們也會定期提供免費義診活動，有需要的家長可以聯(lián)系我們！2020年03月11日8337
0
0
-
王正昕主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院 普外科 先舉個例子，上海金山的小張，是全國第一個兒童肝移植受者，也被稱為兒童肝移植界的“老大”，術(shù)后到目前已經(jīng)20多年了。1996年，他因為先天性豆?fàn)詈俗冃愿尾《鴮?dǎo)致肝硬化失代償，在長征醫(yī)院做了肝移植手術(shù)，后來和正常人一樣讀書就業(yè)，2015年的時候他還喜得貴子?？梢姼我浦膊⒉皇谴蠹艺f的“只能活幾年”。世界上最早因為先天性膽道閉鎖做肝移植手術(shù)的孩子到現(xiàn)在已經(jīng)六十多歲了，仍然健在。華山醫(yī)院肝移植中心的手術(shù)量和術(shù)后生存率位列全國各移植中心前列，從我們的數(shù)據(jù)來看，目前肝移植手術(shù)成功率平均90%以上，兒童肝移植手術(shù)成功率甚至可以達(dá)到97%，術(shù)后長期生存率在90%以上。國內(nèi)開始做肝臟移植手術(shù)已有20余年的歷史，20年的手術(shù)技術(shù)改進(jìn)，高級抗生素的應(yīng)用以及更好的抗排異藥使得我們也越來越有信心。我個人已獨立完成了2000例肝移植手術(shù)，手術(shù)時間也由最初的10小時左右縮短至六七個小時，甚至最快3個小時。術(shù)后感染控制更有效，并發(fā)癥更少，給很多家庭省了一大筆費用。目前國內(nèi)國際的一流移植中心，肝移植術(shù)后10年生存率在80%左右甚至更好。10年生存率這個概念要強(qiáng)調(diào)一下，不是很多人理解的只能活10年，而是說有80%的患者術(shù)后10年仍然健在，并且將一直生存下去。我國術(shù)后生存期超過10年的患者非常多！移植后讀書、就業(yè)、結(jié)婚生子的也很多！通俗的說，如果你術(shù)后5年乃至10年都還蠻好，那恭喜你！另外特別說明一下，晚期肝癌患者因為復(fù)發(fā)風(fēng)險高，術(shù)后5年存活率甚至還不到50%，也許只能活一兩年，生活質(zhì)量不高。術(shù)后藥物及護(hù)理花費高昂，所以晚期肝癌一般不建議做肝移植手術(shù)。兒童先天性代謝性疾病和膽道閉鎖患兒療效非常好，所以我們強(qiáng)烈建議該做就趁早做，錢的問題我們一起想辦法，具體可以看看我們的基金資助情況。術(shù)后管理方面很重要，我們?nèi)A山醫(yī)院及負(fù)責(zé)兒童移植術(shù)后管理的上海兒童醫(yī)院和復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院都是醫(yī)院中的“國家隊”，在術(shù)后調(diào)藥及遠(yuǎn)期并發(fā)癥的處理經(jīng)驗非常豐富。有許多肝移植患者甚至已經(jīng)停用抗排異藥物，這意味著，他們的身體已經(jīng)完全接受了移植肝臟。綜上，正確的認(rèn)識肝移植手術(shù)并非那么可怕，相信我們會攜手擁有更美好的未來！最后，祝愿各位老病友們生活美滿，健康長壽。祝愿孩子們健康成長，相信我們，一切都會好起來的！ 復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院肝移植中心 全體醫(yī)護(hù)人員敬上2020年03月02日9802
0
12
-
錢永兵副主任醫(yī)師 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院（東院） 肝臟外科 實體器官移植受者因術(shù)前免疫功能低下、手術(shù)并發(fā)癥及術(shù)后免疫抑制等危險因素，侵襲性真菌感染的發(fā)生率約3.1%，12周死亡率高達(dá)29%。其中念珠菌感染(59.0%)居首位，曲霉菌感染(24.8%)和隱球菌感染(7.0%)分居第二和第三位。真菌感染可導(dǎo)致實體器官移植后并發(fā)癥甚至死亡，其危險因素包括免疫抑制、皮膚或粘膜完整性破壞、吻合口瘺等。 肝移植術(shù)后真菌感染的診斷常依據(jù)組織病理學(xué)或無菌標(biāo)本的培養(yǎng)，血液、腦脊液及肺泡灌洗液等1-3-β-葡聚糖實驗（G試驗）、乳膠凝集試驗、半乳甘露聚糖試驗（GM試驗），使念珠菌、隱球菌及曲霉菌感染的診斷率大幅提高。 早期感染者肺部CT多表現(xiàn)為多發(fā)結(jié)節(jié)、滲出、實變影，同時伴有胸腔積液，以上征象可同時存在；晚期感染者肺部CT表現(xiàn)為結(jié)節(jié)或斑點致密影，較少合并胸腔積液。 實體器官移植受者因術(shù)前免疫功能低下、手術(shù)并發(fā)癥及術(shù)后免疫抑制等危險因素，侵襲性真菌感染的發(fā)生率約3.1%，12周死亡率高達(dá)29%。其中念珠菌感染(59.0%)居首位，曲霉菌感染(24.8%)和隱球菌感染(7.0%)分居第二和第三位。真菌感染可導(dǎo)致實體器官移植后并發(fā)癥甚至死亡，其危險因素包括免疫抑制、皮膚或粘膜完整性破壞、吻合口瘺等。 肝移植術(shù)后真菌感染的診斷常依據(jù)組織病理學(xué)或無菌標(biāo)本的培養(yǎng)，血液、腦脊液及肺泡灌洗液等1-3-β-葡聚糖實驗（G試驗）、乳膠凝集試驗、半乳甘露聚糖試驗（GM試驗），使念珠菌、隱球菌及曲霉菌感染的診斷率大幅提高。 早期感染者肺部CT多表現(xiàn)為多發(fā)結(jié)節(jié)、滲出、實變影，同時伴有胸腔積液，以上征象可同時存在；晚期感染者肺部CT表現(xiàn)為結(jié)節(jié)或斑點致密影，較少合并胸腔積液。 在肝移植中，抗真菌感染方案主要依據(jù)疾病的部位、免疫抑制狀態(tài)及疾病的嚴(yán)重程度而定。區(qū)分播散性真菌感染還是局限性肺部感染或無癥狀感染對選擇初始治療具有重要的指導(dǎo)價值。一方面，根據(jù)病原學(xué)依據(jù)，使用棘白菌素類、三唑類、氟胞嘧啶等抗真菌藥物。對于肺部曲霉菌或隱球菌感染，治療療程較長，通常為3-6個月，甚至更長時間。另一方面，降低免疫抑制強(qiáng)度也是治療真菌感染的一個部分，但要注意急性排斥反應(yīng)和免疫重構(gòu)綜合征的發(fā)生，使得治療復(fù)雜化、困難化。 參考文獻(xiàn)： 1.中華醫(yī)學(xué)會器官移植學(xué)分會, 中華預(yù)防醫(yī)學(xué)會醫(yī)院感染控制學(xué)分會, 復(fù)旦大學(xué)華山醫(yī)院抗生素研究所. 中國實體器官移植供者來源感染防控專家共識(2018版)[J]. 中華器官移植雜志 2018;39(1):41-52 2.Baddley JW, Forrest GN.Cryptococcosis in solid organ transplantation-Guidelines from the American Society of Transplantation Infectious Diseases Community of Practice[J]. Clin Transplant 2019:e13543 3.錢永兵,施永恒,申川等，肝移植圍手術(shù)期隱球菌感染的診治. 中華器官移植雜志 2019;40(12):744-7492020年02月26日2328
0
3
-
錢永兵副主任醫(yī)師 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院（東院） 肝臟外科 肝移植后需要免疫抑制劑維持新肝的功能，肝移植患者術(shù)后早期或后期都會遇到肝功能指標(biāo)波動，主要包括谷丙轉(zhuǎn)氨酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶、堿性磷酸酶、r谷氨?；D(zhuǎn)移酶、膽紅素等指標(biāo)的異常。主要可能的病因包括： 1、急性細(xì)胞排斥反應(yīng)； 2、原發(fā)病復(fù)發(fā)，如乙肝、丙肝病毒再感染、自身免疫性肝病復(fù)發(fā)； 3、病毒感染，如巨細(xì)胞病毒、EB病毒、戊型肝炎等； 4、膽道吻合口狹窄，引起膽道感染； 5、抗體介導(dǎo)排斥反應(yīng)； 6、藥物性損傷。 患者出現(xiàn)肝功能指標(biāo)波動時，及時聯(lián)系主治醫(yī)生，請勿自行加藥或減藥，診斷明確后給予恰當(dāng)?shù)闹委煛?/a>2020年02月26日3537
1
3
-
李照主任醫(yī)師 北京大學(xué)人民醫(yī)院 肝膽外科 肝移植術(shù)后抗排異藥物能停么？談?wù)勔浦残g(shù)后排斥反應(yīng)最近遇到了一位患者，也是我的一位老朋友。肝移植術(shù)后18年了，他是一個非常了不起的明星病人，每次我與終末期肝病的患者進(jìn)行肝移植術(shù)前談話時都會拿他舉例，來證明肝移植是一個非常成熟有效的技術(shù)。確實是這樣，當(dāng)移植醫(yī)生看到自己的辛勤付出躍然于生活之間時那種成功的欣慰會讓你信心百倍。但是就是這樣的一個明星患者最近又再次入院了，因為他在肝移植術(shù)后10年左右的時候覺得身體各方面都很好，與正常人沒有任何差別，自己又聽別人說抗排異藥物有很多副反應(yīng)，于是私自把所有的抗排異藥物全部停用了，停用后早期發(fā)現(xiàn)肝功能也確實沒有什么異常，于是自己更加不注意監(jiān)測和隨訪，結(jié)果此次因為發(fā)熱、黃疸入院，做了相關(guān)的檢查，考慮是發(fā)生了慢性排斥反應(yīng)導(dǎo)致的膽道并發(fā)癥，令人感到十分惋惜，那么肝移植術(shù)后能不能停用抗排異藥物呢？今天我們就聊聊肝移植術(shù)后排斥反應(yīng)。肝移植術(shù)后為什么要吃抗排異藥物？肝移植是目前公認(rèn)的治療各種終末期肝?。毙愿嗡ソ摺⒏斡不?、肝臟腫瘤等）最有效的方法。一般常說的肝移植屬于同種異體移植，就是一個種屬（人）之間的不同個體之間的移植，人類的免疫系統(tǒng)對來自異體的抗原，主要是組織相容性復(fù)合體（ major histocompatibility complex，MHC）會產(chǎn)生特異性免疫應(yīng)答，就會造成排斥反應(yīng)（ transplant rejection）的發(fā)生。移植排斥反應(yīng)的本質(zhì)是受體免疫系統(tǒng)與供體移植物相互作用而產(chǎn)生的特異性免疫應(yīng)答，適應(yīng)性免疫應(yīng)答（ adaptive immunity response）和固有免疫應(yīng)答（ innate immunity response）均參與了移植排斥反應(yīng)。排斥反應(yīng)是影響肝移植術(shù)后移植肝和患者長期存活的重要原因。盡管肝臟是人體內(nèi)具有一定程度天然免疫耐受性的免疫特惠器官，肝移植的配型要求很低，只要血型相同或者符合輸血原則即可進(jìn)行移植，但是還是需要使用抗排異藥物來預(yù)防排斥反應(yīng)的發(fā)生。移植術(shù)后排斥反應(yīng)有哪幾類？排斥反應(yīng)可分為三種：1.超急性排斥反應(yīng)：發(fā)生在移植后數(shù)分鐘至數(shù)天，主要有體內(nèi)預(yù)存抗體介導(dǎo)。2.急性排斥反應(yīng)：是由T細(xì)胞介導(dǎo)的，總是伴隨著獲得性抗體應(yīng)答的過程，可以發(fā)生在移植后的任何時間尤其是移植后的最初數(shù)周至數(shù)月。一般會有10-40%的患者會發(fā)生急性排斥反應(yīng)。3.慢性排斥反應(yīng)：是遠(yuǎn)期移植物丟失和纖維化的最常見原因，發(fā)生在移植后數(shù)月至數(shù)年。慢性排斥反應(yīng)，常被稱為“膽管細(xì)胞減少性排斥反應(yīng)”，以膽管缺血性損傷和減少為特征，只在不到5%的患者中發(fā)生?？古女愃幬镉心男└狈磻?yīng)？免疫抑制治療是預(yù)防和治療排斥反應(yīng)發(fā)生的主要方法。一般來說免疫抑制藥物需要終生服用。尤其當(dāng)發(fā)生急性排斥反應(yīng)時，還需要加大免疫抑制藥物用量或調(diào)整免疫抑制治療方案以逆轉(zhuǎn)排斥反應(yīng)。因為抗排異藥物會抑制機(jī)體正常的免疫功能，因此增加了感染和腫瘤的發(fā)生風(fēng)險，另外還會有如下副反應(yīng)：l 腎毒性：如最常用的他克莫司、環(huán)孢素類藥物最顯著的副反應(yīng)就是腎功能損傷，很多患者會出現(xiàn)血肌酐升高，嚴(yán)重時可能會發(fā)生腎功能衰竭。l 骨髓抑制和胃腸道反應(yīng)：例如嗎替麥考酚酯(MMF) 臨床上主要的副作用包括白細(xì)胞減少癥和腹瀉。 l 心血管疾病及代謝相關(guān)并發(fā)癥：如高血壓、高脂血癥、糖尿病等。除了藥物影響外，很多患者在移植術(shù)后不注意控制飲食，引起高血糖、高尿酸、高血脂，增加了心血管疾病的發(fā)生。（具體可參看之前的科普文章，肝移植術(shù)后就可以高枕無憂了么？）肝移植術(shù)后能停抗排異藥物么？從專業(yè)角度來說，移植免疫耐受（ immune tolerance）是徹底克服移植排斥反應(yīng)的最理想狀態(tài)，通俗點就是移植術(shù)后不用再吃抗排異藥物，受體對移植物完全耐受，而不發(fā)生排斥反應(yīng)。有國外的研究顯示，有小部分患者在肝移植術(shù)后成功實現(xiàn)了停用免疫抑制藥物，停藥 1 年以上且肝功能、肝臟組織活檢結(jié)果均正常，這與很多因素有關(guān)，具體機(jī)制還沒有搞清楚。對于移植術(shù)后的免疫抑制方案選擇，我們推薦個體化治療。對于特定選擇的移植患者，可以通過免疫誘導(dǎo)、同時結(jié)合患者的臨床特征、疾病類型、免疫分型等因素來誘導(dǎo)完全的免疫耐受。但是，我們需要知道的是：完全的免疫耐受只適用于“幸運”的一小部分人（<20%），不是所有的肝移植患者都適合停用抗排異藥物的，尤其在沒有密切監(jiān)測肝功能和肝臟組織活檢的前提下。停用抗排異藥物會增加發(fā)生排斥反應(yīng)的風(fēng)險，目前還不清楚究竟哪些患者適合停用免疫抑制劑，而且臨床上觀察到許多致命的排斥反應(yīng)發(fā)生于無醫(yī)學(xué)監(jiān)督情況下停用抗排異藥物的患者，這其中包括很多肝移植術(shù)后多年的患者，就像文中開頭提到的那位肝移植術(shù)后18年的患者那樣。因此，對于那些好不容易從鬼門關(guān)走一遭的肝移植老朋友們，請不要私自停用所有的抗排異藥物，盡管停用短期內(nèi)似乎沒什么危害，但是在較長時間內(nèi)就會造成移植物不可逆的損失。行百里者半九十，請珍惜來之不易的生命禮物！2020年02月04日9575
0
7
-
段斌煒主任醫(yī)師 北京佑安醫(yī)院 普通外科中心 一提起肝移植，大家總會說到某著名演員FB 說他那么有錢做了肝移植不也才活了1年多嗎。 其實，這種說法是很片面的。 我的門診什么病人最多？肝移植術(shù)后病人最多！ 今天門診一個肝移植術(shù)后病人13年了，看起來和正常人沒有任何區(qū)別，他也說“當(dāng)初就是為了活命，賭了一把，沒想到活了十多年！” 還有一個33歲的年輕人，十年前因為肝豆?fàn)詈俗冃宰龅氖中g(shù)，現(xiàn)在依然很好，已經(jīng)成家立業(yè)。 所以，肝移植不僅是一個救命的手術(shù)，做完手術(shù)后可以獲得長期生存，也能和正常人一樣生活工作！2019年12月17日1907
0
0
-
師穩(wěn)再主治醫(yī)師 醫(yī)生集團(tuán)-北京 線上診療科 導(dǎo)語肝臟是人體質(zhì)量很大的一個器官，一般成年人的肝臟平均可以達(dá)到1.5kg，而且需要負(fù)擔(dān)身體的許多代謝、外分泌、內(nèi)分泌、排毒等等工作，是不可或缺的重要器官。因此，與很多其他器官疾病的外科治療不同，例如，為了治療胃癌我們可以將全胃切除，為了治療膀胱癌我們可以將全膀胱切除，但是我們不能為了治療肝癌將肝臟全部切除，不然整個人體的正常生命運轉(zhuǎn)就會戛然而止。為了給大家講述清楚肝臟再生能力的前因后果，我特地翻出了曾經(jīng)虐我千百遍的人體解剖學(xué)和組織胚胎學(xué)課本，做了嚴(yán)謹(jǐn)?shù)目破諅湔n。1肝臟再生的經(jīng)典理論先看看《系統(tǒng)解剖學(xué)》和《組織學(xué)與胚胎學(xué)》教科書（人衛(wèi)第2版）關(guān)于肝的再生能力的描述：正常人體的肝細(xì)胞數(shù)量是基本穩(wěn)定的，但在肝受損后，或者肝部分切除后，在殘余肝不發(fā)生炎癥和纖維增生的情況下，肝細(xì)胞迅速出現(xiàn)快速活躍的分裂增殖，并能精確地調(diào)控自身體積大小。有動物實驗表證明，肝被切除3/4后，肝的生理功能仍可維持，并逐漸恢復(fù)原來的重量。目前在臨床應(yīng)用中也已經(jīng)確定，在人體肝臟被施行大部分切除后（正常人最多可切除2/3）也有再生能力，但因病變情況而異，一般可以在半年內(nèi)恢復(fù)正常肝體積。從上述理論中，我們基本可以明確肝臟是具有再生能力的，這也就是臨床工作中肝臟外科通過肝部分切除手術(shù)治療疾病的基礎(chǔ)。2肝臟再生能力因人而異肝臟具有再生能力這一大方向基本明確后，我們也需要知道，這個能力的大小是受很多因素的影響的，而且因人而異。第一種是肝炎，這應(yīng)該是影響肝臟再生功能最嚴(yán)重的因素之一，當(dāng)肝炎病毒感染肝臟之后，會逐步導(dǎo)致肝臟組織結(jié)構(gòu)的纖維化，引發(fā)肝硬化，直接減弱肝臟組織的再生能力。所以，在對肝硬化患者施行手術(shù)治療時，相比于正常肝臟能夠耐受的最大切除范圍，會根據(jù)肝硬化的嚴(yán)重程度打不少的折扣。第二種是酒精，酒精造成肝細(xì)胞損傷的同時還抑制肝細(xì)胞的增殖，同樣也會造成酒精性肝硬化的產(chǎn)生，所以在長期飲酒患者遭受任何形式的肝損傷（比如乙肝、藥物性肝炎、肝臟外傷）時，后果都比不飲酒的人要差很多。第三種是脂肪肝，會導(dǎo)致肝細(xì)胞中脂肪比例增多，影響肝細(xì)胞的正常功能，而且脂肪肝也會引起肝組織結(jié)構(gòu)的纖維化，同樣會導(dǎo)致肝硬化，因此本身有脂肪肝的人，他們的肝臟再生能力會下降。3這些技術(shù)都源于肝臟再生1.活體肝移植相信很多朋友都看到過關(guān)于父母兄弟子女這些親人之間互相捐肝救命的感人故事，這便是活體肝移植，通過切取健康人體的一部分肝臟，移植于病患體內(nèi)替代已經(jīng)發(fā)生疾病的原有肝臟。不同于常規(guī)的逝世后器官捐獻(xiàn)，這項技術(shù)的難度在于需要保證捐獻(xiàn)者和接受者均能夠順利存活下來。這便是基于肝臟的再生能力，捐獻(xiàn)者切取部分肝臟后，剩余肝臟可以逐步再生達(dá)到原有的大小和重量；接受者在接受部分肝臟后，這部分肝臟也可以在受者體內(nèi)再生達(dá)到需要的大小和重量。2.分期肝臟切除手段在肝臟外科的臨床工作中，經(jīng)常會遇到很多肝癌患者，因為腫瘤過于巨大，占據(jù)了大部分肝臟的空間體積，如果直接切除腫瘤，剩余的肝臟組織將無法承擔(dān)人體所需的代謝活動，引發(fā)肝功能衰竭，危及生命。基于肝臟的再生能力，近年來興起了分期肝臟切除這一手段，其中最具代表性的便是——“聯(lián)合肝臟分隔和門靜脈結(jié)扎的二步肝切除術(shù)(associating liver partition and portal vein ligation for stagedhepatectomy, ALPPS)”。基本原理就是通過血管結(jié)扎和肝臟分割，人為造成肝組織的相對不足，刺激正常肝臟組織增殖再生，當(dāng)正常肝臟組織體積達(dá)到一定標(biāo)準(zhǔn)后，再行手術(shù)切除腫瘤。這樣既能完成腫瘤的切除治療，又能保證剩余正常肝組織符合人體代謝活動需求。3.人造肝臟的研究近年來，人類的干細(xì)胞研究進(jìn)展可謂如火如荼，其中對于人造器官的研究是很多科學(xué)家關(guān)注的熱點。特別是肝臟組織本身就具有極強(qiáng)的再生能力，這便引起了很多科學(xué)家的興趣。已有研究發(fā)現(xiàn)可以利用肝臟組織細(xì)胞的再生功能，人工搭建出來一個簡易肝臟，甚至可以發(fā)揮一定的生理功能。當(dāng)然這還處于科研階段，但相信在不遠(yuǎn)的將來，通過科學(xué)研究的不斷攻關(guān)，人造肝臟一定會出現(xiàn)在人們面前，到時候的很多肝臟終末期疾病都有可能迎刃而解?？偨Y(jié)肝臟是人體非常重要的器官，負(fù)擔(dān)著人體每天繁多的生理功能，而且肝臟本身具有很大的再生潛力，一定程度上可以耐受疾病、創(chuàng)傷的打擊，但是也受肝炎、脂肪肝、酒精等諸多因素的限制和影響，所以保肝護(hù)肝工作特別重要，這樣才能避免肝臟出現(xiàn)意外損害。接下來，肯定會有更多的科學(xué)研究著眼于肝臟的再生功能，期待可以通過研究的進(jìn)步更好的服務(wù)人類的健康事業(yè)。2019年12月16日5567
0
1
-
師穩(wěn)再主治醫(yī)師 醫(yī)生集團(tuán)-北京 線上診療科 導(dǎo)語經(jīng)常會有影視劇節(jié)目演繹一些感人至深的器官捐獻(xiàn)情節(jié)，例如其中一個人犧牲自己的一部健康肝臟，捐獻(xiàn)給另一個生命垂危的患者，讓我們感受到了人世間的溫暖和正能量。有了這么多的輿論支持，很多朋友就開始關(guān)心活體肝移植捐獻(xiàn)和接受之間，會不會有一個大型的數(shù)據(jù)庫，方便大家尋找自己的活體肝移植供者和受者。其實，在活體肝移植方面，這種捐獻(xiàn)模式是沒有的，因為活體肝臟捐獻(xiàn)有很多復(fù)雜的社會問題需要考慮。活體肝移植就是從健康捐肝者身上切取部分肝臟作為供肝，然后移植給患者的手術(shù)方式?？梢哉f是目前解決世界性供肝短缺的重要手段，而且由于缺血時間短、供受體之間相容性好，所以相比于尸體肝移植具有一定的優(yōu)點。但是必須要承認(rèn)的是，活體肝移植在拯救患有嚴(yán)重肝臟疾病受者的同時，客觀上肯定會對健康的供者造成身體損傷，所以其劣勢和危險性也十分明顯。迄今為止，世界范圍內(nèi)已經(jīng)有20例左右的捐肝者死亡，所以必須要進(jìn)行重視。1活體肝移植不只是醫(yī)學(xué)問題在世界上有的國家，其法律是同意進(jìn)行有償器官捐獻(xiàn)的，例如在1997年，伊朗部長理事會(Iranian Board of Ministers)通過了《有償贈與法案》，規(guī)定國家會給予活體器官捐獻(xiàn)者一定的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償。貌似這種情況很好，一定程度上明顯緩解了供體缺乏的情況，縮短了器官移植需要者的等待時間。但是，這些捐獻(xiàn)的發(fā)生很多都來自于地下黑市交易，發(fā)展下去將是對窮人等弱勢群體的剝削，也受到了各界輿論的批評和指責(zé)。所以，這項技術(shù)就像一把雙刃劍，用好了可以造福許多瀕臨死亡的患者和面臨破碎的家庭，用不好便會對很多原本就生活苦難的人雪上加霜。2倫理委員會至關(guān)重要為了避免一些違法或者灰暗的事情發(fā)生，國家明確規(guī)定，凡是開展器官移植的醫(yī)院，都必須設(shè)立包括醫(yī)學(xué)專業(yè)、倫理專業(yè)、法律專業(yè)等專家在內(nèi)的“器官移植倫理委員會”。倫理委員會便需要負(fù)責(zé)對即將進(jìn)行的每一例器官捐獻(xiàn)、器官移植做全面的評估和判斷，包括器官捐獻(xiàn)和移植的適應(yīng)癥、禁忌癥、合法性、倫理原則等。只有當(dāng)倫理委員會同意器官捐獻(xiàn)或者器官移植之后，這些臨床治療活動才能正常開展。3陌生人可以捐獻(xiàn)部分肝臟嗎？從法規(guī)原則上來講，這個問題的答案是否定的。因為，為了規(guī)范人體器官移植，保證醫(yī)療質(zhì)量，保障人體健康，我國自2007年5月1日起施行的《人體器官移植條例》，其中第十條就明確規(guī)定：活體器官的接受人限于活體器官捐獻(xiàn)人的配偶、直系血親或者三代以內(nèi)旁系血親，或者有證據(jù)證明與活體器官捐獻(xiàn)人存在因幫扶等形成親情關(guān)系的人員。通俗點來說，意思就是捐獻(xiàn)者和接受者之間至少應(yīng)該是“親戚”關(guān)系。所以這一條就基本可以否定像伊朗那樣的器官買賣交易。而且筆者自從接觸到肝移植以來，幾乎都是有一定血緣關(guān)系的親屬之間捐獻(xiàn)。而且在這一點上，器官移植倫理委員會也從不怕麻煩，在批準(zhǔn)進(jìn)行活體肝移植之前會將供受者之間的各種社會關(guān)系證明查個透明，謹(jǐn)防器官買賣這樣的交易來鉆空子。4如果發(fā)生“親情綁架”怎么辦？中國是個非常濃厚的人情社會，家族的親情意識也都很重。所以不可避免的會出現(xiàn)很多，兄弟、姐妹、叔侄等等之間的親情綁架，也算道德綁架的一種。舉個例子，弟弟得了肝病終末期，正好和哥哥的血型等條件配型合適，家族中便會無形中產(chǎn)生一種希望哥哥捐獻(xiàn)部分肝臟來挽救弟弟生命的期望。但是每個人都是獨立的，兄弟之間也都有各自的小家庭和人生需求。如果碰上哥哥從很多自身因素方面不適合進(jìn)行捐獻(xiàn)，但又不能主動拒絕捐獻(xiàn)請求，這樣的情況該怎么辦呢？所以，這也是器官移植倫理委員會的必要性。每次倫理審查時，倫理委員會都會單獨并且保證隱私的和供受者分別進(jìn)行單獨交流。遇到上述供者內(nèi)心中不適合捐獻(xiàn)的情況，倫理委員會會對供者的非捐獻(xiàn)決定表示尊重和理解，同時會保證他的隱私，之后會盡可能從一些醫(yī)學(xué)客觀數(shù)據(jù)的角度來為供者不適合捐獻(xiàn)部分肝臟提供支持。畢竟，每個人的健康都很重要，每個人對自己的身體健康都有無法剝奪的獨立決定權(quán)利，我們應(yīng)該尊重，這才是一個文明社會應(yīng)該的表現(xiàn)。總結(jié)作為一名醫(yī)生，特別作為移植外科醫(yī)生，可以稱得上是“刀尖上舔血”的工作。在活體肝移植方面，醫(yī)生肩負(fù)的是兩個沉重的生命和一個大家庭的希望。掌握了活體肝移植這一項技術(shù)只是當(dāng)好移植外科醫(yī)生的基本，在工作中，我們還需要關(guān)注人文、法律、經(jīng)濟(jì)等多個方面的情況，盡可能讓活體肝移植這一雙刃劍用到正確的地方，減少不必要悲劇的發(fā)生2019年12月15日10171
0
0
肝移植相關(guān)科普號
高杰醫(yī)生的科普號
高杰 主任醫(yī)師
北京大學(xué)人民醫(yī)院
肝膽外科
3萬粉絲55萬閱讀
杭化蓮醫(yī)生的科普號
杭化蓮 主任醫(yī)師
上海市第一人民醫(yī)院（南部）
肝膽外科
2585粉絲11.6萬閱讀
曹杰醫(yī)生的科普號
曹杰 副主任醫(yī)師
上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院（東院）
肝臟外科
492粉絲1.4萬閱讀