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劉燕南主任醫(yī)師 北京醫(yī)院 普外科 呃，肝移植術后的早期呃，如何在家人的幫助下，呃快速康復呢，我們建議呢，術后要盡早的開始康復活動，那么康復活動呢，可以幫助這個胃腸道的蠕動早期排氣，盡早進食可以減少下肢靜脈血栓的形成，促進這咳嗽啊排痰減少這個肺部的感染等并發(fā)癥，那么術后早期沒有拔氣管插管的時候呢，呃，這個應該在這個護士和這個家屬的幫助下呢，盡量左右的翻身，呃，在床上的呃，可以這個被動的活動呢，腳啊腿啊等等，防止血栓的形成，同時呢，注意呢，翻身拍背，幫助患者的排痰呃，術后的六個小時呢，就可以辦坡斜坡臥位，那么呃，一到兩天后拔除氣管插管之后呢，沒有血栓風險的患者呢，沒有出血的患者可以在床邊坐呀，然后床邊的戰(zhàn)力啊，最后床邊的活動啊，屋內走動啊等等。2019年07月16日
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劉燕南主任醫(yī)師 北京醫(yī)院 普外科 那么肝移植術后出院時間呢，是因人而異的，呃，那么大部分人呢，在術后呢，要進行這個調整免疫抑制劑的用量啊，呃處理一些個呃，膽道的并發(fā)癥啊，處理一些個胸腹水啊，呃，充處理嚴重的感染啊等等這些并發(fā)癥。 還有如果出現(xiàn)了動脈血栓或者靜脈血栓進行溶栓或者是介入下的溶栓治療等等啊，所以呢，每個人的呃，住院時間呢不一樣，我們要等到患者能夠恢復正常的飲食呃，能夠生活呢，能夠部分自理，呃，不用長期的用消炎藥，那么肝功能和腎功能的呃，穩(wěn)定，那么免疫制劑的濃度呢，達到了要求，這個時候呢才呃可以出院，那么這個過程一般呢，大概三到四周左右。2019年07月16日1198
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2019年06月27日3280
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李江主任醫(yī)師 天津市第一中心醫(yī)院 肝移植科 一般來說，術后3-4周，肝功能逐漸恢復正常，沒有其它并發(fā)癥就可以出院。但是要注意經(jīng)常隨訪，患者康復岀院后，需要依靠自我護理，應嚴格按照醫(yī)囑服藥，絕不可輕信他人的勸告更改或停藥；掌握服藥的劑量、時間、次數(shù)、方法。另外患者應該保持生活規(guī)律，避免勞累，但這并不意味著只讓患者整天臥床休息，適當?shù)幕顒邮怯幸娴?，隨著身體的日漸康復患者完全可以恢復正常的學習和工作。當然，一旦感覺有異常，不要心存僥幸，應立即到醫(yī)院看醫(yī)生，復查化驗，胸片、肝臟B超、電解質、凝血功能等。另外，有些肝癌患者需在移植術后需定期復查，每三個月復查一次CT,每半年復查一次核磁，及時藥物治療和其他輔助治療來預防腫瘤的復發(fā)。1、患者在移植術后的第一個月每周復查一次，術后一個月后每兩周復查一次，第三個月無情況，拔出T管。 2、術后3-6個月，患者需要服用大劑量的免疫抑制劑和激素，這時往往抵抗力較低，容易發(fā)生感染等；另一方面，在這個時期，患者機體對移植進入體內的肝臟的免疫反應最強，易發(fā)生急性排斥。術后3-6個月是影響移植肝臟長期存活和患者生活質量的關鍵時刻。此階段避免勞累，少去人群密集的地方。3、移植術后后半年，每1個月隨訪1次。 此階段可做一些簡單避免勞累性的工作。4、移植術后第2年，每3月隨訪1次；患者可正常上班學習。避免勞累性工作。5、移植術后第三年，每半年隨訪1次肝癌肝移植患者還需嚴密監(jiān)測腫瘤復發(fā)情況，隨訪各項腫瘤指標來及時發(fā)現(xiàn)腫瘤的復發(fā)和轉移，如定期作胸腹部CT、B超、檢查血清甲胎蛋白(AFP)等。2019年05月25日8901
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李延鈞主任醫(yī)師 天津市第一中心醫(yī)院 器官移植中心 肝移植手術本身很復雜，但術后仍是個復雜經(jīng)過，面臨很多的危險因素，有高的死亡率和并發(fā)癥發(fā)生率，在這些可能導致嚴重后果的危險因素中，有些在及時人為干預下是可以減輕或逆轉的，從而獲得好的生存效果。 雖然實體器官移植成功治療了受者原發(fā)疾病，提高了受者生命質量和生存，但其長期存活率卻低于一般人群的年齡匹配隊列。在英國的一項研究中，術后存活下來的成人肝臟移植受者顯示，平均壽命減少了7.7年;那些在年輕時進行移植手術的人(17-34歲)的壽命比那些其后移植(≥35歲)的人壽命減少要多得多，而女性壽命丟失比男性少。死亡的主要原因包括心臟問題、惡性腫瘤、感染，以及移植物衰竭還有疾病復發(fā)和慢性排斥。在對4483名成年肝臟移植受者的回顧性調中，主要死因是惡性腫瘤占30.6%、多系統(tǒng)衰竭占10%、感染占9.8%、移植物衰竭占9.8%、心血管疾病占8.7%。 正是因為有這么多威脅移植病人長期生存的因素存在，而一個普通移植患者，甚至很多非移植專業(yè)的醫(yī)生，很難在這些危險狀況發(fā)生的初始階段做出正確判斷，并進行有效預防和治療，其結果是患者付出慘痛代價。曾經(jīng)有一位我的患者，因乙肝肝硬化肝功能失代償、消化道大出血做的肝移植術，術后恢復非常順利，因為來醫(yī)院路途不太方便沒有按要求及時復查。期間他的肝功幾個酶學指標有些輕度升高，但并沒有引起他的重視，反而是自行服用一些保肝降酶藥物。這樣持續(xù)了近一年的時間，直至肝臟指標出現(xiàn)了不可逆的嚴重惡化，最終被診斷為慢性排斥反應、肝功衰竭，只好做了第二次肝移植，類似這樣甚至付出生命教訓的例子很多。因此移植后病人要積極配合移植醫(yī)生，及時有規(guī)律的復查，從術后臨床經(jīng)過的蛛絲馬跡中及時發(fā)現(xiàn)、糾正這些可能造成移植物衰竭和其它威脅受者生命的并發(fā)癥的危險因素，才能維持長期健康的生存時間。2018年03月17日4771
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高振明主任醫(yī)師 大連醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院 肝膽胰外科 問題1：移植后血尿酸增高怎么辦？答：高尿酸血癥作為移植后的并發(fā)癥之一，在肝移植受者中并不少見。其發(fā)病多與免疫抑制劑治療有關。此副作用與免疫抑制劑影響腎小球濾過以及近曲小管重吸收功能，導致血漿尿酸排泄減少、重吸收增加有關。在處理方面首先應控制飲食，不要吃海產(chǎn)品、動物內臟及豆制品等嘌呤含量高的食物。如果血尿酸不能控制，可以調整抗排斥藥物，也可以服用碳酸氫鈉（小蘇打），可以堿化尿液，促進尿酸的排泄。如果還是不能有效控制，應在醫(yī)生指導下服用別嘌呤醇。問題2：移植術后注意飲食和運動，為什么血糖還是很高？答：術后使用免疫抑制劑導致機體糖代謝紊亂是引起移植后糖尿病的常見原因。除藥物因素外，移植后糖尿病的發(fā)生還與高齡、糖尿病家族史及腎功能異常等因素有一定關系。移植后糖尿病會導致與移植相關并發(fā)癥的發(fā)生風險明顯升高，包括移植物排斥反應和感染、慢性高血糖，其還是導致心血管疾患加重的危險因素，對移植物和患者的長期生存會產(chǎn)生不利影響。應該積極尋找病因，良好控制血糖。問題3：肝移植后血肌酐不斷升高，該如何治療？答：對于肝移植后由于CNI類藥物（環(huán)孢素、他克莫司）腎臟毒性導致的慢性腎功能不全的治療，中華醫(yī)學會外科學分會器官移植學組發(fā)布的《肝移植受者腎功能損傷診療指南》指出：“受者腎活組織病理學檢查提示CNI慢性毒性反應，建議CNI藥物減量不少于50%或撤除，同時聯(lián)合使用足量驍溪（1.5~2.0g/d）的免疫抑制方案，可以有效改善腎功能而不增加排斥反應風險?！眴栴}4：肝移植術后如何預防肝部腫瘤復發(fā)？答：術后除肝移植后常規(guī)處理外，需特別注意抗腫瘤化療和免疫抑制劑的使用。受者術后要配合醫(yī)生接受影像學檢查、各項腫瘤指標監(jiān)測來及時發(fā)現(xiàn)腫瘤的復發(fā)，如定期做胸部CT、B超，檢查血清甲胎蛋白（AFP）等。問題5：到底我的抗排斥藥物濃度正不正常？答：移植后很對患者拿著血藥濃度的化驗單來問我：我的濃度正不正常。其實每個人的抗排斥藥物濃度控制在多少是非常個體化的。按照移植時間的長短，每一個階段有一個濃度的控制標準，但還要根據(jù)每個人的情況不同，來上下調整。比如同樣的濃度，有的人出現(xiàn)了藥物的不良反應，就需要降低濃度；有的人出現(xiàn)排斥反應，就需要增加濃度，所以是非常個體的。因此再次叮囑移植患者，一定要按照醫(yī)生的醫(yī)囑服藥，切不可道聽途說，按照別人的劑量自己私自調整抗排斥藥物。本文系高振明醫(yī)生授權好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權請勿轉載2016年09月16日5295
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2013年06月30日3204
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王東主任醫(yī)師 北京大學人民醫(yī)院 肝膽外科 開展活體肝移植 (living donor liver transplantation，LDLT) 的重要前提之一是最大限度地降低供體危險，如果是以犧牲正常人的健康甚至生命去換取另一個人的生命則有違醫(yī)學倫理，據(jù)文獻報道，LDLT供體術后并發(fā)癥的發(fā)生率并不低[1]，因此應嚴格選擇LDLT供體并加強手術技術和術后隨訪。我們自2003年2月至2009年6月共完成22例親屬間LDLT，本文對所有供體的臨床資料進行回顧性分析，報告如下。1 資料與方法1.1 一般資料 在我院接受手術的22例LDLT供體均為受體親屬，其中男15例，女7例，年齡20 ~ 53歲，平均 (33.1 ± 8.5) 歲，包括父母子女14例，兄弟4例，夫妻2例和叔侄2例，均符合衛(wèi)生部頒布的《人體器官移植條例》規(guī)定。所有供體是在本人充分知情且未受外界壓力情況下自愿捐獻并簽署知情同意書，所有LDLT手術是在我院醫(yī)學倫理委員會審核批準后施行。1.2 供體術前評估 供體術前評估分為三步，首先對供體進行心理學評估，并排除患有高血壓、糖尿病、感染肝炎等傳染性疾病者，供受體血型應相同或符合輸血原則，本組22例供體中20例與受體血型相同，其余2例供體符合輸血原則；第二步對供體進行實驗室檢查和心肺功能評價，排除肝腎功能及心肺功能明顯異常者；第三步對供體進行詳細的影像學評估，其中螺旋CT重建用于計算肝臟體積，明確肝動脈、門靜脈和肝靜脈走行；磁共振膽道成像 ( MRCP ) 用于判斷肝內外膽管走行和變異，需要排除中、重度脂肪肝和血管、膽管復雜變異者。1.3 供體手術要點 開腹后檢查肝臟有無異常，切除膽囊并經(jīng)膽囊管殘端插管注入30%泛影葡胺進行術中膽道造影，與術前MRCP對比確認膽管走行及有無變異 (圖1、2)。游離膽管、肝動脈和門靜脈分支，離斷肝臟周圍韌帶，解剖三支肝靜脈，切斷并縫扎肝后與下腔靜脈間的肝短靜脈。 圖1 術前MRCP顯示存在兩支右肝管 圖2 術中膽道造影證實兩支右肝管的存在用術中彩色多普勒超聲辨認肝實質內血管特別是肝中靜脈走行，暫時阻斷擬切除肝臟側的肝動脈和門靜脈分支確定切割線，用CUSA分割肝實質，對于肝臟斷面1mm以上管道用鈦夾夾閉或結扎后切斷，保留5mm以上血管斷端，分割過程中需不斷調整切割方向，注意保留引流剩余肝臟的肝靜脈屬支，分割肝實質直至肝后下腔靜脈前壁 (圖3)。全身肝素化后依次切斷移植物側肝管、肝動脈、門靜脈分支和相應肝靜脈，移除供肝后確切縫合膽管和血管斷端，再次行膽道造影，確認無膽道滲漏或狹窄 (圖4)，注入亞甲藍判斷肝臟斷面有無滲漏，肝臟斷面嚴格止血后留置腹腔引流。 圖3 術中用CUSA分離肝實質 圖4 移除供肝后經(jīng)膽囊管插管行膽道造影1.4 觀察指標和統(tǒng)計學方法 記錄手術時間、術中出血量、輸血量、術后肝功能指標包括丙氨酸氨基轉移酶(ALT)、天冬氨酸氨基轉氨酶(AST)、白蛋白(ALB)、總膽紅素(TBiL) 和直接膽紅素(DBiL)水平、術后并發(fā)癥及住院時間等?；颊叱鲈汉蠖ㄆ跈z測肝功能指標和影像學檢查。采用配對t檢驗對結果進行統(tǒng)計學分析，數(shù)據(jù)以均數(shù)±標準差 ( ± s ) 表示。 2 結 果本組22例供肝移植物包括肝左外葉2例、左半肝6例、擴大左半肝1例、右半肝5例和擴大右半肝8例。手術時間最短460 min，最長1065 min，平均 (660 ± 123) min；術中出血量200~4000mL，平均 (961 ± 829) mL，其中出血量 0.05)22例供體術后住院時間10 ~ 38d，平均 (16.3 ± 6.2)d。3例出現(xiàn)并發(fā)癥 (發(fā)生率13.6%)，包括術后早期腹腔內出血1例，胸水1例，枕后頭皮血腫1例，經(jīng)保守治療后痊愈，未出現(xiàn)膽漏、肝功能衰竭等嚴重并發(fā)癥。供體出院后隨訪時間11 ~ 87個月，復查CT可見剩余肝臟形態(tài)和功能正常 (圖5)。圖5 供體術后1月時腹部CT結果3 討 論LDLT在一定程度上可解決供肝短缺的問題，在亞洲一些國家和地區(qū)如日本、韓國和我國香港實施LDLT較多，來自中國肝移植注冊系統(tǒng) (CLTR)的數(shù)據(jù)顯示，我國大陸地區(qū)截至2010年8月也已累計開展超過1400例LDLT。通常LDLT受體要較供體得到更多關注，有關LDLT受體的研究也遠多于供體，主要原因在于受體術前病情危重，手術技術更為復雜，術后并發(fā)癥較多，人們把注意力集中在如何進一步提高受體存活率。相對于受體而言，供體術前健康狀況良好，術后恢復快，嚴重并發(fā)癥較少，多數(shù)在術后1個月就停止對其隨訪。成人間活體肝移植的供體因需切除右半肝甚至是帶有肝中靜脈(MHV)的擴大右半肝而風險更大。來自不同報道的供體并發(fā)癥發(fā)生率在5.8 ~ 40%之間，其中右半肝供體并發(fā)癥發(fā)生率要高于左半肝供體。供體手術并發(fā)癥可分為兩類：一類是與麻醉和開腹手術有關的并發(fā)癥，包括切口感染、腸粘連和腸梗阻等，通常不會對供體造成嚴重影響；另一類是與肝切除有關的并發(fā)癥，包括出血、膽瘺或膽管狹窄、肝功能衰竭等，其中膽道并發(fā)癥是供體較為嚴重的并發(fā)癥，日本東京大學報道731例LDLT中，55例出現(xiàn)膽道并發(fā)癥 (包括膽漏48例，膽道狹窄7例)，發(fā)生率為7.5%；供體死亡是一種極為少見的并發(fā)癥，Trotter等[2]統(tǒng)計文獻數(shù)據(jù)，自1989至2006年2月，共有19例LDLT供體死亡，導致供體死亡的主要原是殘肝量不足、麻醉意外、手術大出血和肺栓塞，其他罕見原因包括肌萎縮性側索硬化、腦出血、心跳驟停等。事實上，由于LDLT供體為健康人，其安全問題理應受到更多關注，其中術前對供體合理評估對于供體和受體安全同等重要[3]，切除的部分肝臟既要保證供體絕對安全，又要滿足受體需要。一般認為，如果供體剩余肝臟占全肝體積比>35%則被認為是安全的，對于擴大右半肝供體則更應注意，本組22例供體剩余肝臟占全肝體積比例均在這一安全范圍之內，；對受體來說，移植肝重量與受體質量比(GRWR)則是一個相當重要的指標，一般認為GRWR應至少 > 0.8%；另外，術前正確判斷肝脂肪變性的程度也有利于減少供肝切除給供體帶來的相關并發(fā)癥，10%~30%的脂肪變性可被接受，但需注意應盡可能多保留供體剩余肝臟。LDLT供肝切除要比常規(guī)肝切除更為復雜，既要保留各種管道完整，又要盡量減少肝組織損失，如何有效減少術中出血和保留正常肝臟組織是減少LDLT供體術后并發(fā)癥的重要環(huán)節(jié)[4]，我們在術中采用超吸刀 (cavitronultrasonic surgical aspirator，CUSA) 進行肝實質分離，CUSA具有振蕩切割、沖洗、吸引等多種功能，其可解剖出細小管道，顯著減少手術出血量和術中輸血量，確保精準切肝而最大限度保留殘肝功能和重要管道，同時不需阻斷肝門而避免缺血再灌注損傷，可以減少術后肝功能衰竭的發(fā)生，尤其適合在LDLT供體手術中采用[5]。本組平均出血量不多，最少者僅200ml，但有4例供體出血量超過1500mL，包括1例左半肝、2例右半肝和1例擴大右半肝供體，分析原因后發(fā)現(xiàn)其中2例合并脂肪變性，因脂肪肝較正常肝組織脆而在分離時容易出血，另2例則是由于肝靜脈變異，手術時間較長(超過12小時)而致肝臟斷面滲血。此外，我們在游離膽管時均采用銳性分離，避免使用電刀，而膽道狹窄的原因主要是因為膽管血供在手術中被破壞所致，因此本組22例供體術后無一例出現(xiàn)膽道狹窄，如果一旦懷疑膽道狹窄，應行MRCP等影像學檢查，確診后首選介入治療，必要時再次手術。供體殘余肝臟的再生對供體順利恢復及減少并發(fā)癥具有重要意義，供體殘余肝體積過小、伴有中、重度脂肪變性或未重建MHV屬支等均可影響供體殘余肝臟再生，因此，術前評估應排除那些不適合的供體如中、重度脂肪變性者。在手術過程中，特別是在需要切除帶有MHV的擴大右半肝供體時，應注意將MHV根部保留給供體以保證IVb段肝臟的靜脈回流，本組22供體術后肝功能均迅速恢復，無一出現(xiàn)肝功能衰竭。術后隨訪需要定期檢查供體肝功能和肝臟再生情況，據(jù)文獻報道，通常情況下殘余肝臟在術后1周時可達標準肝重70%，在術后4周可達標準肝重80%[6,7]。此外，LDLT供體的生活質量問題也越來越受到大家的重視，Walter等[8]采用問答表法調查LDLT供體手術前后的生活質量情況，結果顯示供體在術前和術后的生理健康和生活狀態(tài)方面高于普通人群，術后并發(fā)癥對生活質量無顯著影響?？傊?，伴隨著我國LDLT手術的廣泛開展，我們應加強對LDLT供體的關注程度，畢竟這樣的手術對于一個健康人來講是沒有任何治療益處的，其術后并發(fā)癥的出現(xiàn)可能影響其生活甚至會帶來生命危險，因此需要權衡LDLT受體手術的遠期效果和供體可能發(fā)生的并發(fā)癥之間的利弊，將供體利益放在第一位，嚴格其術前評估，不斷提高手術技術，采取盡可能的措施降低手術并發(fā)癥，加強術后隨訪，保證我國LDLT的健康長久發(fā)展。參考文獻[1] Ghobrial RM, Freise CE, Trotter JF, et al. Donor morbidity after living donation for liver transplantation[J]. Gastroenterology, 2008, 135(2): 468-476.[2] Trotter JF, Adam R, Lo CM, et al. Documented deaths of hepatic lobe donors for living donor liver transplantation[J]. Liver Transpl, 2006, 12(10): 1485-1488.[3] 范上達, 王海波. 活體肝移植的供體評估. 中國實用外科雜志, 2008, 28(5): 321-323.[4] Ibrahim S, Chen CL, Lin CC, et al. Intraoperative blood loss is a risk factor for complications in donors after living donor hepatectomy[J]. Liver Transpl, 2006, 12: 950-957.[5] Fan ST, Lo CM, Liu CL, et al. Safety of donors in live donor liver transplant- ation using right lobe grafts[J]. Arch Surg, 2000, 135(3): 336 -340.[6] Yokoi H, Isaji S, Yamagiwa K, et al. Donor outcome and liver regeneration after right-lobe graft donation[J]. Transpl Int, 2005, 18(8): 915-922.[7] Pomfret EA, Pomposelli JJ, Gordon FD, et al. Liver regeneration and surgical outcome in donors of right-lobe liver grafts[J]. Transplantation, 2003, 76(1): 5-10.[8] Walter M, Pascher A, Papachristou C, et al. Psychological and somatic aspects of living liver donors: preoperative assessment and postoperative course[J]. Dtsch Med Wochenschr, 2005, 130(30): 1749-1755.2011年07月21日8176
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