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張智海主任醫(yī)師 廣安門(mén)醫(yī)院 骨科 當(dāng)頸椎手術(shù)的“第一次選擇”不再奏效怎么辦？這是一位兩年前因頸椎間盤(pán)突出接受了頸椎前路減壓融合術(shù)（ACDF）患者，術(shù)后初期癥狀明顯緩解。然而，從半年前開(kāi)始，她的雙手逐漸麻木無(wú)力，甚至出現(xiàn)行走不穩(wěn)的情況。復(fù)查顯示，原手術(shù)節(jié)段的相鄰椎體出現(xiàn)退變，脊髓壓迫再度加重。最終，廣安門(mén)醫(yī)院保定分院的醫(yī)生建議她接受頸椎后路單開(kāi)門(mén)椎管擴(kuò)大成形術(shù)。這種從“前路”轉(zhuǎn)向“后路”的翻修手術(shù)，究竟隱藏著哪些醫(yī)學(xué)智慧？為何有些患者需要二次手術(shù)？本文將揭開(kāi)這一復(fù)雜抉擇背后的真相。前路手術(shù)為何會(huì)“失效”？——認(rèn)識(shí)頸椎手術(shù)的局限性頸椎前路手術(shù)（ACDF）通過(guò)頸部前方切口直接切除壓迫脊髓的椎間盤(pán)或骨贅，并植入融合器固定，是治療單節(jié)段頸椎病的經(jīng)典術(shù)式。但臨床數(shù)據(jù)顯示，約5%-10%的患者可能在術(shù)后出現(xiàn)癥狀復(fù)發(fā)或加重，常見(jiàn)原因包括：1.鄰近節(jié)段退變：融合后的頸椎力學(xué)改變，導(dǎo)致相鄰椎間盤(pán)負(fù)荷增加，加速退化；2.骨融合失?。褐踩氲淖甸g融合器未與骨骼完全結(jié)合，出現(xiàn)假關(guān)節(jié)形成；3.新發(fā)病灶：如后縱韌帶骨化（OPLL）進(jìn)展，或椎管狹窄范圍擴(kuò)大；4.脊髓慢性損傷：術(shù)前脊髓已長(zhǎng)期受壓，術(shù)后神經(jīng)功能難以逆轉(zhuǎn)。本案例正是因多節(jié)段椎管狹窄合并后縱韌帶骨化，前路手術(shù)無(wú)法徹底減壓，最終需后路手術(shù)補(bǔ)救。后路單開(kāi)門(mén)手術(shù)：為脊髓“打開(kāi)一扇窗”后路單開(kāi)門(mén)椎管擴(kuò)大成形術(shù)的原理，是通過(guò)頸椎后方入路，將一側(cè)椎板作為“門(mén)軸”，另一側(cè)切開(kāi)后向外掀開(kāi)，擴(kuò)大椎管容積，解除脊髓壓迫，同時(shí)保留頸椎穩(wěn)定性。其核心優(yōu)勢(shì)在于：-廣泛減壓：可同時(shí)處理3-6個(gè)節(jié)段的狹窄問(wèn)題，尤其適合多節(jié)段病變或OPLL患者；-保護(hù)頸椎活動(dòng)度：相比傳統(tǒng)椎板切除，單開(kāi)門(mén)術(shù)能減少術(shù)后頸椎僵硬；-降低再手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)：通過(guò)鈦板固定“開(kāi)門(mén)”的椎板，長(zhǎng)期穩(wěn)定性更佳。手術(shù)關(guān)鍵步驟：1.全麻后取俯臥位，頸部后正中切口；2.剝離肌肉暴露椎板，在一側(cè)椎板與側(cè)塊交界處制作“門(mén)軸”（保留內(nèi)層骨皮質(zhì)）；3.對(duì)側(cè)椎板完全切斷，向外掀開(kāi)約10-15毫米，擴(kuò)大椎管；4.微型鈦板固定掀開(kāi)的椎板，留置引流管后縫合。翻修手術(shù)的抉擇：哪些信號(hào)提示你需要二次干預(yù)？頸椎術(shù)后癥狀復(fù)發(fā)≠手術(shù)失?。〉舫霈F(xiàn)以下情況，需警惕脊髓功能惡化風(fēng)險(xiǎn)：-進(jìn)行性肢體麻木無(wú)力，尤其是出現(xiàn)“踩棉花感”；-大小便功能障礙或性功能減退；-影像學(xué)顯示脊髓信號(hào)異常（T2加權(quán)像高信號(hào)）；-椎管狹窄面積＞60%或脊髓受壓變形明顯。注意：翻修手術(shù)時(shí)機(jī)需嚴(yán)格評(píng)估。過(guò)早手術(shù)可能誤判病情進(jìn)展，過(guò)晚則可能錯(cuò)過(guò)神經(jīng)修復(fù)窗口期（通常建議在癥狀加重3-6個(gè)月內(nèi)決策）。術(shù)后康復(fù)：三個(gè)“黃金階段”決定最終療效1.急性期（術(shù)后1-4周）：-頸托固定避免過(guò)度活動(dòng)，但需每日短暫取下清潔皮膚；-床上軸線翻身，預(yù)防壓瘡和肺炎；-進(jìn)行握力球訓(xùn)練防止肌肉萎縮。2.恢復(fù)期（術(shù)后1-3個(gè)月）：-逐步開(kāi)始頸部等長(zhǎng)收縮訓(xùn)練（如雙手抵額對(duì)抗）；-在康復(fù)師指導(dǎo)下進(jìn)行坐立位平衡練習(xí)。3.功能重塑期（術(shù)后3-6個(gè)月）：-引入頸部抗阻訓(xùn)練和游泳等低沖擊運(yùn)動(dòng)；-定期復(fù)查頸椎動(dòng)態(tài)位X線，評(píng)估椎板開(kāi)門(mén)狀態(tài)。專(zhuān)家提醒：翻修手術(shù)不是終點(diǎn)，而是健康管理的起點(diǎn)-長(zhǎng)期隨訪：即使癥狀緩解，也需每年復(fù)查頸椎MRI，監(jiān)測(cè)脊髓狀態(tài)；-生活方式干預(yù)：避免低頭久坐，睡眠時(shí)使用頸椎專(zhuān)用枕；-警惕并發(fā)癥：如術(shù)后出現(xiàn)頸部僵硬疼痛，需排查“軸性癥狀”（后路手術(shù)常見(jiàn)副反應(yīng)），及時(shí)介入理療。結(jié)語(yǔ)頸椎翻修手術(shù)的背后，是醫(yī)學(xué)對(duì)復(fù)雜疾病的動(dòng)態(tài)博弈。從“前路”到“后路”，不僅是手術(shù)入路的改變，更是對(duì)患者個(gè)體化需求的精準(zhǔn)回應(yīng)。理解手術(shù)邏輯，配合科學(xué)康復(fù)，才能讓這場(chǎng)與頸椎病的持久戰(zhàn)，最終贏得生活質(zhì)量的主動(dòng)權(quán)。03月16日
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許煒主任醫(yī)師 上海長(zhǎng)征醫(yī)院 骨科 （一）握力器的鍛煉：適合人群：頸椎前、后路手術(shù)后24小時(shí)上海長(zhǎng)征醫(yī)院骨科許煒目的：鍛煉手的握力方法：根據(jù)自己的握力，準(zhǔn)備彈性適中的握力器，具體方法見(jiàn)圖。術(shù)后第一天即可開(kāi)始練習(xí)。每日3次，每次10～ 20回，之后逐步增加。（二）對(duì)指鍛煉法：適合人群：頸椎前、后路手術(shù)后24小時(shí)目的：鍛煉手的靈活。方法：術(shù)后第一天即可開(kāi)始練習(xí)。每日3次，每次10～ 20回，之后逐步增加。具體方法見(jiàn)圖（三）肘關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)適合人群：頸椎前、后路手術(shù)后24小時(shí)目的：鍛煉手臂的肌力。方法：術(shù)后第一天即可開(kāi)始練習(xí)。每日3次，每次10～ 20回，之后逐步增加。具體方法見(jiàn)圖。（四）肩關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)適合人群：頸椎前、后路手術(shù)后2-3天目的：鍛煉頸肩部肌肉，促進(jìn)傷口愈合。方法：醫(yī)生同意坐起后即可開(kāi)始練習(xí)。每日3次，每次10～ 20回，之后逐步增加。具體方法見(jiàn)圖。（五）擴(kuò)胸運(yùn)動(dòng)適合人群：頸椎前、后路手術(shù)后2-3天目的：鍛煉頸肩部肌肉，促進(jìn)傷口愈合。方法：醫(yī)生同意坐起后即可開(kāi)始練習(xí)。每日3次，每次10～ 20回，之后逐步增加。具體方法見(jiàn)圖。（六）足踝運(yùn)動(dòng)：適合人群：胸椎、胸腰段術(shù)后24小時(shí)內(nèi)。目的：鍛煉股四頭肌，促進(jìn)下肢血液循環(huán)。方法：患者平臥，膝蓋伸直繃緊，先讓足部盡量的背曲，然后逐步背伸，每日3次，每次10～20回，之后逐步增加。（七）頸托的使用使用范圍：頸椎術(shù)后患者，起床時(shí)佩戴，不超過(guò)3個(gè)月。結(jié)構(gòu)：頸托有前片、后片、固定搭扣組成。注意：⑴ 先戴后片，再戴前片。⑵ 搭扣固定時(shí)，后片應(yīng)包住前片。（八）生活指導(dǎo)1、臥床時(shí)：不用戴頸托；保持良好的睡姿，取側(cè)臥或仰臥時(shí)，頭頸部、胸腰部保持生理曲度，雙髖及雙膝呈屈曲狀，翻身要軸線；2、合理用枕，枕頭的高度，仰臥位時(shí)為其本人的拳頭高度；側(cè)臥時(shí)，枕頭的高度應(yīng)為一側(cè)肩膀的寬度。3、手術(shù)后應(yīng)防止頸部外傷，尤其防止在乘車(chē)急剎車(chē)時(shí)頸部前后劇烈晃動(dòng)導(dǎo)致?lián)p傷。所以，在出院乘車(chē)回家時(shí)，最好應(yīng)平臥車(chē)上(可彎腿，下肢屈曲)，戴好頸托。手術(shù)后一年之內(nèi)也應(yīng)當(dāng)小心，避免頸部的突然受力以及頸部外傷，以防止手術(shù)后癥狀再次加重。4、應(yīng)當(dāng)積極鍛煉四肢的肌肉力量及功能活動(dòng)（積極進(jìn)行四肢功能鍛煉）。上肢的鍛煉，包括肩臂腕的活動(dòng)以及握拳練習(xí)，還有手的精細(xì)動(dòng)作的訓(xùn)練，如穿針、系衣扣、拿筷子等，或者通過(guò)健身球的練習(xí)增強(qiáng)手的力量和靈活性。下肢的鍛煉，包括股四頭肌的收縮練習(xí)、抬腿、踢腿等動(dòng)作的練習(xí)，病人也可在家屬和陪護(hù)人員的陪同或攙扶下練習(xí)行走，以增強(qiáng)下肢力量，盡早恢復(fù)下肢（行走）功能。5、在佩帶頸托下，應(yīng)當(dāng)逐漸開(kāi)始進(jìn)行項(xiàng)背肌的鍛煉。這樣有利于改善（促進(jìn)）頸項(xiàng)部肌肉的血液循環(huán)，改善頸部勞損等癥狀，同時(shí)可防止項(xiàng)背肌的廢用性萎縮，促進(jìn)肌肉力量的恢復(fù)，尤其是頸椎后路手術(shù)患者，應(yīng)當(dāng)長(zhǎng)期堅(jiān)持鍛煉。6、注意頸肩部保暖，避免風(fēng)寒濕邪俱裂。中醫(yī)認(rèn)為頸椎病因多與風(fēng)寒溫邪有關(guān)，故頸部的保暖防濕十分重要。頸椎手術(shù)后還應(yīng)防止感冒，否則會(huì)加重癥狀。7、保持正確的工作體位：應(yīng)避免過(guò)于低頭，特別是“埋頭”工作的人群應(yīng)隔時(shí)調(diào)整頸部姿勢(shì)，并適當(dāng)活動(dòng)頸部。這樣有助于促進(jìn)頸椎部的血液循環(huán)，加強(qiáng)局部肌力。作者簡(jiǎn)介：許煒，上海長(zhǎng)征醫(yī)院骨科副教授、副主任醫(yī)師、碩士生導(dǎo)師，美國(guó)克利夫蘭醫(yī)學(xué)中心神經(jīng)脊柱外科訪問(wèn)學(xué)者，師從國(guó)內(nèi)著名脊柱外科專(zhuān)家肖建如教授十余年。任全軍骨科委員會(huì)青年委員、中國(guó)醫(yī)藥教育協(xié)會(huì)骨與軟組織腫瘤專(zhuān)委會(huì)委員、上海市社會(huì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)會(huì)骨科委員會(huì)委員。致力于頸椎病、腰椎間盤(pán)突出癥、脊柱腫瘤、脊柱轉(zhuǎn)移瘤、脊柱神經(jīng)源性腫瘤的外科及綜合治療。年均門(mén)急診3000余人次，主刀手術(shù)500余臺(tái)次。獲國(guó)家自然科學(xué)基金、上海市衛(wèi)生系統(tǒng)優(yōu)秀人才計(jì)劃、上海市科委揚(yáng)帆計(jì)劃、上海市衛(wèi)計(jì)委青年醫(yī)師計(jì)劃等課題資助。許煒教授每周三下午專(zhuān)家門(mén)診，每周一上午骨腫瘤專(zhuān)病門(mén)診，門(mén)診地址：上海市鳳陽(yáng)路415號(hào)（長(zhǎng)征醫(yī)院門(mén)診大樓）。2020年10月19日4240
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李彥副主任醫(yī)師 北醫(yī)三院 骨科 術(shù)后注意事項(xiàng)---頸椎手術(shù)患者關(guān)于傷口換藥和拆線1、保持傷口敷料干燥，每3天換一次藥，就近醫(yī)療機(jī)構(gòu)換藥即可；2、頸椎前路患者拆線時(shí)間：出院后6-7天（第2次換藥時(shí)），拆除引流管切口的固定縫線（頸前切口在拔除引流管后5天左右愈合）；3、頸椎后路患者拆線時(shí)間：出院后第10天（第4次換藥時(shí)），拆除引流管切口的固定縫線（頸后切口在拔除引流管后9天左右愈合）關(guān)于頸托要不要戴：一般而言，頸后路手術(shù)患者術(shù)后不需要戴，或者短期佩戴2周即可； 頸前路手術(shù)患者術(shù)后需要戴，一般佩戴2-4周；戴多久：和您的手術(shù)方式相關(guān)，因此一定記得咨詢(xún)您的主刀大夫意見(jiàn)；什么時(shí)候戴：一般情況下，頸托只在外出時(shí)佩戴，在家里不用帶； 但椎體次全切除的病人和手術(shù)范圍大的患者需要更嚴(yán)格一些，一定記得咨詢(xún)您的主刀大夫意見(jiàn)；關(guān)于康復(fù)鍛煉鼓勵(lì)早期進(jìn)行功能鍛煉。不同人對(duì)“早期”的理解不同，態(tài)度積極者術(shù)后2周起就可以開(kāi)始，即使態(tài)度保守者也應(yīng)在術(shù)后1個(gè)月起開(kāi)始功能鍛煉。鍛煉方式推薦小燕飛動(dòng)作和以下的頸部保健操系列動(dòng)作，積極鍛煉頸部肌肉。康復(fù)鍛煉的運(yùn)動(dòng)量因人而異，沒(méi)有量化指標(biāo)，就好像每個(gè)人飯量不同，沒(méi)有標(biāo)準(zhǔn)一樣。但不能因此懈怠，應(yīng)當(dāng)結(jié)合自己的情況給與制訂計(jì)劃，比如小燕飛動(dòng)作每天5組，每組20下。關(guān)于復(fù)查無(wú)明顯不適的患者，一般術(shù)后三個(gè)月到門(mén)診復(fù)查。如果出現(xiàn)明顯的不適（發(fā)熱、劇烈疼痛等），請(qǐng)及時(shí)就診復(fù)查。2020年04月11日6558
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