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曾紀(jì)洲主任醫(yī)師 北京潞河醫(yī)院 骨關(guān)節(jié)外科 髖臼骨缺損的Paprosky分型_全髖關(guān)節(jié)置換翻修的植骨原則：髖臼技術(shù)(1994)Principlesofbonegraftinginrevisiontotalhiparthroplasty.Acetabulartechnique?PaproskyWG,MagnusRE.Principlesofbonegraftinginrevisiontotalhiparthroplasty.Acetabulartechnique.ClinOrthopRelatRes.1994Jan;(298):147-55.PMID:8118969.LoyolaUniversity,StritchSchoolofMedicine,Maywood,Illinois.?轉(zhuǎn)載文章的原鏈接：https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/8118969/?AbstractMultiplerevisionsoftheacetabulumultimatelyleadtoseverelossofbonestock.Eachbonelosstyperequiresaspecificmethodofallograftreconstructiontoachieveacetabularcomponentstability.Aseriesof316acetabularrevisionsinwhich69requiredsupportallograftwerefollowedforameanof5.1years(range,twototenyears).Supportallograftwasrequiredwhenradiographsshowedsuperiorcomponentmigrationgreaterthan2cm.Severeischiallysiswasindicativeofposteriorcolumninsufficiency.Distalfemurswereusedinsteadoffemoralheadsassupportforporous-coatedcups.Ifinadditiontotheradiographicfindings,Kohler'slinealsowasviolated(whichwasindicativeofanteriorcolumndeficiencyaswell),thenwholeacetabularallograftswereusedwithcementedpolyethylenecups.Biologicfixationofaporous-coatedcupandsupportallograftwerenotpossibleinthesecases.Allofthedistalfemoralallograftsunitedtohostbone,andtherewasnomigrationofporous-coatedcomponentsatameanof5.1yearswhenKohler'slinewasintact.WhenKohler'slinewasnotintact,70%oftheporouscupshadmigratedmorethan4mmandwereconsideredfailures.Conversely,whenwholeacetabularallograftswithcementedpolyethylenecupswereusedinthesecases,all14showedgraftunionandnochangeinthecement-graftinterfaceataminimumfollow-upperiodof24months.ThepostoperativeclinicalresultsusingtheD'AubigneandPostelratingscaleswere10.1of12,with76%goodtoexcellentresults.Thisstudyindicatesthatbetterresultswithsupportallograftscanbeachievedatsimilarperiodsthanhaspreviouslybeenreported.?Paprosky分類法根據(jù)前后骨盆、髖關(guān)節(jié)X線片中髖關(guān)節(jié)中心上移、坐骨支骨溶解、髖關(guān)節(jié)中心內(nèi)移和淚滴骨溶解的程度作為衡量的依據(jù)，強(qiáng)調(diào)髖臼緣、髖臼頂和前后壁以及髖臼前后柱的穩(wěn)定性。根據(jù)這些信息，可以在術(shù)前較為準(zhǔn)確地評估缺損的程度，對擬訂髖臼重建方案具有重要意義。髖臼骨缺損Paprosky分型由美國醫(yī)生Paprosky等于1994年提出。此分型法對髖臼骨缺失程度、部位進(jìn)行評估，有利于指導(dǎo)治療、選擇骨重建方式及髖臼假體（圖1，表1）。Paprosky分型的主要標(biāo)志是旋轉(zhuǎn)中心位移程度、坐骨骨溶解、淚滴骨溶解及髖臼相對于Kohler線的位置變化。髖臼旋轉(zhuǎn)中心上移提示骨缺損累及髖臼頂及前、后柱，坐骨骨溶解提示髖臼后柱骨缺損同時(shí)有髖臼后壁骨缺損，淚滴骨溶解和假體越過Kohler線提示髖臼內(nèi)側(cè)骨缺失。圖1髖臼骨缺損的Paprosky分型示意圖Ⅰ型，髖臼環(huán)完整；Ⅱ型，髖臼環(huán)部分破壞，但髖臼銼磨后有足夠的骨量保證非骨水泥髖臼假體能夠獲得穩(wěn)定的初始穩(wěn)定；Ⅲ型，髖臼環(huán)支撐結(jié)構(gòu)破壞。????表2Paprosky分類法注：髖關(guān)節(jié)中心上移程度：“不明顯”指上移在閉孔橫線上方3cm以內(nèi)；“明顯”指在該線3cm以上。坐骨支骨溶解程度：“輕度”指距離閉孔橫線下方0～7mm內(nèi)有骨溶解；“中度”指在該線以下8～14mm內(nèi)有骨溶解；“重度”指在該線下15mm或更遠(yuǎn)部位有骨溶解。髖關(guān)節(jié)中心內(nèi)移程度:“Ⅰ度”指在Kohler線外側(cè)；“Ⅱ度”指移至Kohler線處；“Ⅱ+度”指在Kohler線內(nèi)側(cè)，擴(kuò)展至盆腔內(nèi)；“Ⅲ度”指移至盆腔內(nèi)；“Ⅲ+度”指明顯移至盆腔內(nèi)。淚滴骨溶解程度:“輕度”指外側(cè)緣少量骨缺失；“中度”指外側(cè)緣完全缺失；“重度”指外側(cè)緣與內(nèi)側(cè)緣都有骨缺失。??Paprosky分類法：Ⅰ型：髖臼壁無重要的骨缺損，未侵犯到內(nèi)側(cè)壁，前后柱仍保持完整。Ⅱ型：髖臼有缺損，但仍能發(fā)揮支撐假體的作用，前后柱得以維持，但松質(zhì)骨幾乎完全消失。Ⅲ型：髖臼的前后柱、頂部以及底部出現(xiàn)大的缺損（見表2）。缺點(diǎn)是分類方法較復(fù)雜。?Paprosky分型將髖臼骨缺損分為三型：Ⅰ型，髖臼環(huán)完整；Ⅱ型，髖臼環(huán)部分破壞，但髖臼銼磨后有足夠的骨量保證非骨水泥髖臼假體能夠獲得穩(wěn)定的初始穩(wěn)定；Ⅲ型，髖臼環(huán)支撐結(jié)構(gòu)破壞。其中Ⅱ型、Ⅲ型又根據(jù)骨缺損部位及程度分為不同的亞型。在指導(dǎo)治療方面，PaproskyⅢ型骨缺損通常需要大塊結(jié)構(gòu)植骨和（或）金屬墊塊、髖臼加強(qiáng)環(huán)或定制髖臼假體提供支撐以重建髖臼。此分型方法不僅可以預(yù)測髖臼骨缺損，對重建髖臼同樣具有指導(dǎo)意義，因此Paprosky髖臼骨缺損分型同樣被廣泛應(yīng)用。?AAOS和Papmsky髖臼骨缺損分型各有優(yōu)缺點(diǎn)。AAOS分型只能判斷骨缺損的模式，無法體現(xiàn)骨缺損的量及骨缺損部位；Paprosky分型可以對髖臼骨缺損的程度及部位進(jìn)行判斷。臨床可根據(jù)具體情況選擇分型方法，便于進(jìn)行治療效果的比較。髖臼骨缺損Paprosky分型近年來逐漸被越來越多的關(guān)節(jié)外科醫(yī)生所接受，故本文根據(jù)Paprosky分型來探討髖關(guān)節(jié)翻修術(shù)中髖臼骨缺損的評估與重建。??FIG.1.TypeIacetabulum:intactsupportiverimandabsenceofsignificantosteolysisofischiumandinferiorteardrop.??TABLE1.??FIG.2.Type2acetabulum:Superiorbonelossandmoderateosteolysisofischiumandinferiorteardrop.Rimisstillsupportive.??FIG.3.Type3Aacetabulum:severesuperiorbonelosscausedbycomponentmigrationofgreaterthan2cm.Severeinferiorischiallysis.Rimwillnotsupportanimplant.??FIG.4.Type38acetabulum:Severesuperiorandinferiorbonedestruction.Rimwillnotsupportanimplantandisinadequatetoallowforporousingrowthtooccur.??FIGS.5AAND5B.(A)AproximalfemurisshowncutintheshapeofaNo.7.Thegraftis?placedoverthesuperioracetabulardefect,andtheplacedcupportionofNo.7isbuttressedagainsttheilium.?(B)Thegraftisreamedafterithasbeensecurelyfixedtotheiliumwith6.5-mmcancellousscrews.Notetheobliqueorientationofthescrewsthatareawayfromthereamedgraftsurface.Adequateinferiorhostboneremainstoenablebiologicfixationofthecuptooccur.Acomponent2to3cmlargerthanthereamedcavityispress-fitlargercavityandbuttressedsuperiorlybythestrong,thickallograft.??FIG.6.Awholeacetabulartransplantfixedtotheiliumandsupportedbypubisandischiuminfe-Riorly??FIGS.7AAND7B:Type3Adefectshowsmoderateischialandinferiorteardroposteolysisandsuperiormigrationgreaterthan2cm.Kohler’slineisintact.Six-yearfollow-upradiographofsupportallograftwithdistalfemoralcondyle.Nograftcollapseormigrationofporous-coatedacetabularcomponent.Lateralgraftresorptionnoted??FIGS.8AAND8B.(A)Type3Bdefectwithsuperiorcomponentmigrationgreaterthan2cm.componentKohler’slinehasbeenviolated.Thereisnorenoughboneavailableforbiologicfixationofaporouscuptooccurevenifitissupportedbyasuperiorallograft.(B)Three-yearfollow-upradiographofthewholeacetabularallograftwithcementedpolyethylenecup.Nograftorcomponentmigrationhasoccurred.?2023年10月02日
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孫勝副主任醫(yī)師 北京朝陽醫(yī)院石景山院區(qū) 骨科 人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)上世紀(jì)骨科里程碑式的進(jìn)展之一為晚期髖關(guān)節(jié)最有效的治療手段John?Charnley開創(chuàng)現(xiàn)代人工髖關(guān)節(jié)置換技術(shù)全面快速發(fā)展，技術(shù)不斷走向成熟手術(shù)禁忌癥與適應(yīng)癥手術(shù)適應(yīng)癥原發(fā)性或繼發(fā)性骨關(guān)節(jié)炎、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎DDH髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良類風(fēng)濕、強(qiáng)直、血友病、慢性炎癥性髖關(guān)節(jié)病損股骨頸囊內(nèi)骨折髖臼骨折、脫位股骨頭無菌性壞死腫瘤【手術(shù)禁忌證】1.絕對禁忌證全身或局部的任何活動性感染；關(guān)節(jié)主要運(yùn)動肌癱瘓或肌肉肌腱等組織破壞造成主動屈伸功能喪失者；各種原因引起的骨組織嚴(yán)重缺損，估計(jì)術(shù)后假體難以保持穩(wěn)定者；老年衰竭患者，無法耐受手術(shù)。2.相對禁忌證神經(jīng)性關(guān)節(jié)病變；老年性精神障礙，不能有效配合治療；老年體弱，內(nèi)科疾病復(fù)雜，手術(shù)耐受性差；過度肥胖。年齡與置換手術(shù)方式關(guān)系＜50歲，表面置換術(shù)50-75歲，全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)、生物型＞75歲，股骨頭置換術(shù)、全髖關(guān)節(jié)混合型（髖臼生物、股骨水泥）實(shí)際年齡與生物學(xué)年齡并不相符合年齡與股骨頸骨折手術(shù)方式關(guān)系＜50歲，內(nèi)固定50-70歲，仍無共識（內(nèi)固定術(shù)后再手術(shù)率是置換4倍）＞70歲，采用髖關(guān)節(jié)置換術(shù)半髖OR全髖半髖：高齡（＞75歲），身體條件差，活動量小全髖：年齡55歲-75歲，骨水泥型主要增加低密度骨的把持力，無明顯骨質(zhì)疏松的患者，采用生物型。初次髖關(guān)節(jié)置換基本技術(shù)手術(shù)程序：手術(shù)入路1.顯露---手術(shù)入路常規(guī)手術(shù)：前方入路（Smith-Peterson）、前外側(cè)入路（Watson-Jone）、直接外側(cè)入路（Hardinge）、外側(cè)經(jīng)轉(zhuǎn)子入路（Charnley）、后外側(cè)入路（Moore）非骨水泥全髖關(guān)節(jié)置換骨水泥全髖關(guān)節(jié)置換要點(diǎn)骨水泥不是膠水或粘合劑，強(qiáng)度有賴于骨和水泥間的機(jī)械內(nèi)鎖定。常見的錯(cuò)誤是盡可能銼到最大號，這樣做對非骨水泥假體是對的，要達(dá)到皮質(zhì)接觸；但對骨水泥柄非常重要的是保留較強(qiáng)的骨松質(zhì)緣（至少3mm內(nèi)側(cè)和前方骨松質(zhì)）。骨水泥塞以增強(qiáng)在髓腔內(nèi)注入骨水泥的壓力，深度在假體柄尖端以遠(yuǎn)1.5-2cm，以使遠(yuǎn)端有2cm的骨水泥。常見并發(fā)癥及處理一、脫位最常見的并發(fā)癥之一：初次THA術(shù)后的脫位率為0.2%~7%全髖翻修術(shù)后的脫位率為10%~25%原因術(shù)式如前側(cè)切口易發(fā)生前脫位，后側(cè)切口易發(fā)生后脫位，可高達(dá)5.8%，是前側(cè)和外側(cè)切口入路的2倍，外側(cè)和前側(cè)入路脫位率分別為3.1%、2.3%。假體位置是否放置準(zhǔn)確，正確的假體髖臼角應(yīng)在45°左右，前傾角15～20°左右。角度太大易發(fā)生脫位。人工股骨頭皮緣與髖臼緣邊緣平行-理想的位置。肌肉力量關(guān)節(jié)周圍軟組織、肌腱、肌肉萎縮、關(guān)節(jié)囊松弛或松解過度。多次髖關(guān)節(jié)手術(shù)史形成的疤痕。大粗隆術(shù)后不連接、移位，神經(jīng)性病變引起外展肌萎縮。術(shù)后預(yù)防措施是否得當(dāng)術(shù)后護(hù)理不當(dāng)和康復(fù)失控，如過屈、過度外旋、內(nèi)收等極易后脫位，伸直位過度內(nèi)收和外旋易發(fā)生前脫位，多見于前方入路或假體位置過于前傾三不原則：不屈髖90°，雙腿不交叉，不側(cè)睡活動股骨頭直徑越大，脫位的機(jī)會越少改善頭頸比,從而提高假體的活動度而不發(fā)生碰撞和脫位發(fā)生脫位所需的股骨頭移動度更大。股骨頭可獲得周圍軟組織更好的包容。處理早期脫位應(yīng)盡早復(fù)位，??X線表明假體位置合適的病人應(yīng)爭取麻醉下手法復(fù)位，其成功率為63％～83％，復(fù)位后必須經(jīng)X線證實(shí)并用皮膚牽引或“丁”字鞋固定3～6周。除假體位置不良外，脫位超過數(shù)小時(shí)，組織腫脹，肌張力較高，手法復(fù)位多次均失敗或復(fù)位后易復(fù)發(fā)的病例均應(yīng)作手術(shù)治療。X線位置好，可先作小切口，用手指探查并協(xié)助牽引復(fù)位。X線證實(shí)假體位置不良，盡早原切口復(fù)位。二、假體周圍骨折股骨假體周圍骨折：Vancouver分類系統(tǒng)近端干骺端?A、B、C小塊植骨非移位性骨折---環(huán)扎+植骨不穩(wěn)定骨折---骨干固定柄和鋼絲長柄假體+同種異體骨支撐植骨+鋼絲三、感染易感因素糖尿病其它部位的感染病灶???低蛋白血癥激素應(yīng)用類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎及痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎關(guān)節(jié)返修術(shù)及其它手術(shù)手術(shù)室條件手術(shù)人員操作處理方法單純抗生素藥物的保守治療老年病人，身體條件差無法耐受再次手術(shù)打擊。假體沒有松動，細(xì)菌毒力低，對抗生素敏感并能耐受抗生素治療。需要長時(shí)間用藥，臨床成功率很低，在術(shù)后4-6年隨訪中，失敗率高達(dá)50-90%。保留假體關(guān)節(jié)切開清創(chuàng)引流術(shù)適用于術(shù)后早期感染（<2周）出現(xiàn)感染癥狀時(shí)間未超過2周，并且沒有假體松動術(shù)后抗生素靜脈輸液至少六周一期髖關(guān)節(jié)再置換術(shù)術(shù)后恢復(fù)快、功能好、減少手術(shù)機(jī)會問題是術(shù)中無法根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果，選擇含敏感抗生素的骨水泥。復(fù)發(fā)率報(bào)告差異較大，在23%-73%之間二期髖關(guān)節(jié)再置換術(shù)關(guān)節(jié)置換術(shù)后深部感染效果最為肯定的方法第一期假體取出病灶清除（安裝spacer）第二期?再次植入人工關(guān)節(jié)最后挽救手術(shù)關(guān)節(jié)切除成形術(shù)截肢術(shù)2023年07月01日112
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何瑞軒主治醫(yī)師 惠州市中心人民醫(yī)院 關(guān)節(jié)外科 有時(shí)候和患者談病情，患者或者家屬都會對“換關(guān)節(jié)”有極大的排斥，認(rèn)為是“絕對不可以接受”的事情。其實(shí)全髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)是關(guān)節(jié)外科滿意度最高的手術(shù)之一，我經(jīng)常跟一些雙側(cè)患病的患者家屬說，只要患者愿意做一邊，絕對會自己要求盡快做另外一邊的。像這個(gè)阿姨雙側(cè)股骨頭壞死并骨關(guān)節(jié)炎形成，已經(jīng)到了寸步難行的地步，一開始也是很抵觸手術(shù)，去年10月終于鼓起勇氣來做了右邊的置換手術(shù)，右邊原有的疼痛大部分緩解了，極大地提高了生活質(zhì)量。兩個(gè)月前家屬又不斷聯(lián)系我，要求排隊(duì)盡快預(yù)約左邊手術(shù)，這兩天終于是住進(jìn)來了，等假體調(diào)來貨了下周就可以做手術(shù)了。2023年05月26日154
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陶可主治醫(yī)師 北京大學(xué)人民醫(yī)院 骨關(guān)節(jié)科 全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)：全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)(THA)后20年骨盆矢狀傾斜度有何變化？作者：HidetoshiHamada,KeisukeUemura,KazumaTakashima,WataruAndo,MasakiTakao,NobuhikoSugano.作者單位:DepartmentofOrthopaedicMedicalEngineering,OsakaUniversityGraduateSchoolofMedicine,Osaka,Japan.譯者：陶可（北京大學(xué)人民醫(yī)院骨關(guān)節(jié)科）摘要背景：仰臥位、站立位和坐位全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)(THA)中的髖臼杯定位受骨盆矢狀位傾斜(PT)的影響。這些位置之間的骨盆矢狀位傾斜(PT)移動模式可能會增加錯(cuò)位和邊緣負(fù)載的風(fēng)險(xiǎn)。據(jù)報(bào)道，骨盆矢狀位傾斜(PT)在老化過程中也會發(fā)生變化；然而，關(guān)于全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)(THA)后骨盆矢狀位傾斜(PT)和骨盆矢狀位傾斜(PT)偏移的長期變化的研究有限。問題/目的：（1）未翻修或脫位患者全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)(THA)術(shù)后20年隨訪期間仰臥位、立位和坐位骨盆矢狀位傾斜(PT)有何變化？(2)術(shù)后20年術(shù)前仰臥位骨盆矢狀位傾斜(PT)與術(shù)后坐位或站立位骨盆矢狀位傾斜(PT)（分別為Δ坐姿和Δ站立位）的差異與哪些因素相關(guān)？方法：1998年1月至1999年12月期間，連續(xù)101名患者因適應(yīng)癥接受了全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)(THA)。術(shù)前和全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)(THA)后1、10和20年的仰臥位、站立位和坐位骨盆的前后位(AP)X線片被縱向執(zhí)行以評估骨盆矢狀位傾斜(PT)的變化。59%（101人中的60人）的患者在隨訪20年之前丟失或影像學(xué)檢查不完整，剩下41%（101人中的41人）完成隨訪并進(jìn)行了分析。隊(duì)列中沒有復(fù)發(fā)性脫位或接受過關(guān)節(jié)置換術(shù)（髖關(guān)節(jié)再次置換或翻修）的患者；因此，這項(xiàng)關(guān)于骨盆矢狀位傾斜(PT)術(shù)后變化的分析表明了全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)(THA)隨訪期間骨盆矢狀位傾斜(PT)變化的自然過程。骨盆矢狀位傾斜(PT)是根據(jù)骨盆前平面測量的。計(jì)算隨訪期間隨位置變化的骨盆矢狀位傾斜(PT)偏移、Δ站立位和Δ坐位。后期變化和偏移由負(fù)值表示。分析20年后Δ站立位和Δ坐位的相關(guān)因素，這些參數(shù)與術(shù)前因素（包括性別、年齡、骨盆傾斜[PI]、腰椎前凸[LL]、術(shù)前骨盆矢狀位傾斜(PT)和術(shù)前骨盆矢狀位傾斜(PT)偏移）的相關(guān)性以及隨訪期間進(jìn)行的術(shù)后因素（包括新發(fā)腰椎骨折、腰椎滑脫、對側(cè)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)(THA)）以及全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)(THA)后20年的骨盆傾斜角[PI]-腰椎前凸[LL]。結(jié)果：中位(IQR)仰臥位和站立位骨盆矢狀位傾斜(PT)改變（向后移動）分別是-5°（-11°至-2°；p<0.01）和-10°（-15°至-7°；p<0.01）。在20年的隨訪期間，坐位骨盆矢狀位傾斜(PT)沒有變化。從站立位到坐位的中位(IQR)骨盆矢狀位傾斜(PT)偏移從術(shù)前的-34°（-40°到-28°）變?yōu)?0年后的-23°（-28°到-20°）。中位數(shù)（范圍）Δ站立位有后方變化（20年中位數(shù)-12°[-19°至-7°]）；Δ坐位在隨訪期間沒有變化（20年時(shí)的中位數(shù)-36°[-40°至-29°]）。術(shù)前骨盆矢狀位傾斜(PT)從仰臥位到站立位有較大后傾角的患者在20年隨訪時(shí)，表現(xiàn)出較大的站立位后傾角Δ。隨訪期間發(fā)生腰椎骨折的患者在20年時(shí)，表現(xiàn)出更大的Δ站立位后傾。結(jié)論：在進(jìn)行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)(THA)時(shí)，術(shù)前從仰臥位到站立位后移幅度較大的患者值得特別考慮。在這種情況下，我們建議臼杯前傾不要過度，因?yàn)楣桥枋笭钗粌A斜(PT)進(jìn)一步向后傾斜的風(fēng)險(xiǎn)相對較高，這可能導(dǎo)致前脫位和邊緣負(fù)荷。需要對更大隊(duì)列的并發(fā)癥患者（包括術(shù)后脫位和翻修）以及老年患者進(jìn)行進(jìn)一步的縱向研究，以驗(yàn)證這些關(guān)于全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)(THA)后脫位和邊緣負(fù)荷潛在風(fēng)險(xiǎn)的假設(shè)。Fig.1A-CWemeasuredpelvicsagittaltilt(PT)inthestandingandsittingpositions.(A)APradiographsofthepelvisobtainedwiththepatientinthestandingpositionareshown.Theverticaltohorizontalratiowascalculatedusingtheverticaldiameterofthepelvicforamen(a)dividedbythehorizontaldiameterofthepelvicforamen(b).(B)ThepelvisisrotatedsagittallyuntiltheverticaltohorizontalratioonadigitallyreconstructedradiographbecomesequivalenttothatonstandingAPradiographs.(C)Onasagittaldigitallyreconstructedradiograph,theanglebetweentheanteriorpelvicplaneandverticalaxisismeasuredasstandingPT.ThediameteroftheobturatorforamenisusedtocalculatetheverticaltohorizontalratioofsittingPT.Anteriorandposteriortiltsrelativetothecoronalplanearerepresentedbypositiveandnegativevalues,respectively.圖1?A-C我們測量了站立位和坐位的骨盆矢狀位傾斜度(PT)。(A)顯示了患者在站立位時(shí)獲得的骨盆前后位(AP)X線片。使用骨盆入口的垂直直徑(a)除以骨盆入口的水平直徑(b)計(jì)算垂直與水平比率。(B)骨盆被認(rèn)為存在矢狀位旋轉(zhuǎn)，直到數(shù)字重建X線片上的垂直與水平比變得與站立位(AP)X線片上的垂直比相等。(C)在矢狀位數(shù)字重建X線片上，骨盆前平面和垂直軸之間的角度測量為站立骨盆矢狀位傾斜度(PT)。閉孔的直徑用于計(jì)算坐位時(shí)骨盆矢狀位傾斜度(PT)的垂直與水平比值。相對于冠狀面的前傾斜和后傾斜分別由正值和負(fù)值表示。Fig.2A-BThisfiguredefinesthe△standingandthe△sitting.(A)The△standingwasdefinedasthedifferencebetweenpreoperativesupinepelvicsagittaltilt(PT)andpostoperativestandingPTateachvisit.(B)The△sittingwasdefinedasthedifferencebetweenpreoperativesupinePTandpostoperativesittingPTateachvisit.Posteriorchangesin△standingor△sittingarerepresentedbyanegativevalue.圖2?A-B此圖定義了△站立位和△坐位。(A)△站立位被定義為每次就診時(shí)術(shù)前仰臥位骨盆矢狀位傾斜(PT)與術(shù)后站立仰臥位骨盆矢狀位傾斜(PT)之間的差異。(B)△坐位被定義為每次就診時(shí)術(shù)前仰臥位骨盆矢狀位傾斜(PT)與術(shù)后坐位骨盆矢狀位傾斜(PT)之間的差異。△站立位或△坐位的后傾角度變化用負(fù)值表示。Fig.3Thisfigurerepresentsthemedianpelvicsagittaltilt(PT)inthesupine,standing,andsittingpositionsduring20yearsoffollow-up(ap<0.05,Wilcoxonsigned-ranktestwithaBonferronicorrection).PTwasmeasuredusingtheanteriorpelvicplaneinthesupine,standing,andsittingpositionspreoperativelyandat1,10,and20yearspostoperatively.ChronologicalchangesinPTforeachpositionwerecalculated,andposteriorchangesovertimearerepresentedbynegativevalues.圖3?該圖表示20年隨訪期間仰臥位、站立位和坐位的中位骨盆矢狀位傾斜(PT)（p<0.05，使用Bonferroni校正的Wilcoxon符號秩檢驗(yàn)）。在術(shù)前和術(shù)后1年、10年和20年時(shí)，使用仰臥位、站立位和坐位的骨盆前平面測量骨盆矢狀位傾斜(PT)。計(jì)算了每個(gè)位置的骨盆矢狀位傾斜(PT)的時(shí)間順序變化，并且隨時(shí)間的后驗(yàn)變化由負(fù)值表示。Fig.4A-BWemeasuredshiftsinPTfromthesupinetostandingpositionsduring20yearsoffollow-up.(A)ThemedianshiftinPTfromthesupinetostandingpositionsover20yearsisshown(ap<0.05,Wilcoxonsigned-ranktestwithaBonferronicorrection).(B)ThedistributionofpatientswithPTshiftduringthe20-yearfollow-upperiodisshown.PosteriorPTshiftsarerepresentedbynegativevalues.圖4?A-B我們測量了在20年的隨訪期間骨盆矢狀位傾斜(PT)從仰臥位到站立位的變化。(A)顯示了20年來骨盆矢狀位傾斜(PT)從仰臥位到站立位的中值變化（p<0.05，Wilcoxon符號秩檢驗(yàn)和Bonferroni校正）。(B)顯示了20年隨訪期間骨盆矢狀位傾斜(PT)偏移患者的分布情況。后方骨盆矢狀位傾斜(PT)偏移由負(fù)值表示。Fig.5A-BWemeasuredpelvicsagittaltilt(PT)shiftfromthesupinetosittingpositionsandPTshiftfromstandingtosittingduring20yearsoffollow-up.(A)ThemedianshiftsinPTfromthesupinetosittingpositionsandfromstandingtosittingduringthe20-yearfollow-upperiodareshown(ap<0.05,Wilcoxonsigned-ranktestwithaBonferronicorrection).(B)ThedistributionofpatientswithPTshiftduringthe20-yearfollow-upperiodisshown.PosteriorPTshiftsarerepresentedbynegativevalues.圖5?A-B在20年的隨訪期間，我們測量了從仰臥位到坐位的骨盆矢狀傾斜(PT)偏移以及從站立位到坐位的骨盆矢狀傾斜(PT)偏移。(A)顯示了20年隨訪期間骨盆矢狀傾斜(PT)從仰臥位到坐位以及從站立位到坐位的中位變化（ap<0.05，Wilcoxon符號秩檢驗(yàn)和Bonferroni校正）。(B)顯示了20年隨訪期間骨盆矢狀傾斜(PT)偏移患者的分布情況。后方骨盆矢狀傾斜(PT)偏移由負(fù)值表示。Fig.6A-BWemeasured△standingand△?sittingduring20yearsoffollow-up.(A)Themediandifferencebetweenpreoperativepelvicsagittaltilt(PT)andpostoperativestandingPT(△standing)andthemediandifferencebetweenpreoperativesupinePTandpostoperativesittingPT(△sitting)areshown(ap<0.05,Wilcoxonsigned-ranktestwithaBonferronicorrection).(B)Thedistributionsof△standingand△sittingduringthe20-yearfollow-upperiodareshown.PosteriorPTshiftsarerepresentedbynegativevalues.圖6?A-B我們在20年的隨訪期間測量了△站立位和△坐位（角度變化）。(A)顯示了術(shù)前骨盆矢狀傾斜度(PT)與術(shù)后站立位骨盆矢狀傾斜(PT)（△站立）的中位差異以及術(shù)前仰臥骨盆矢狀傾斜(PT)與術(shù)后坐姿骨盆矢狀傾斜(PT)（△坐位）的中位差異（p<0.05，Wilcoxon符號秩和檢驗(yàn)Bonferroni修正）。(B)顯示了20年隨訪期間的△站立位和△坐位分布。后方骨盆矢狀傾斜(PT)偏移由負(fù)值表示。Table1.Resultofmultipleregressionanalysisfor△standingafter20years表1?△站立位20年后的多元回歸分析結(jié)果Fig.7A-BClinicalimagesofa64-year-oldfemalewhohadundergoneTHA.(A)Supinepelvicsagittaltiltoftheanteriorpelvicplanewas-16°1yearafterTHAand-18°20yearsafterTHA,whereasstandingPTwas-19°1yearafterTHAand-39°20yearsafterTHA.(B)Lumbarvertebralfractureoccurredduringfollow-up.StandingPTchangedposteriorlymoreinatime-dependentmannerthansupinePT.AposteriortiltofstandingPTmaybeassociatedwiththenewoccurrenceoflumbarvertebralfractures.圖7?A-B一名64歲女性接受全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)(THA)的臨床圖像。(A)骨盆前平面的仰臥位骨盆矢狀傾斜(PT)在全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)(THA)后1年為-16°，在全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)(THA)后20年為-18°，而站立位骨盆矢狀傾斜(PT)在全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)(THA)后1年為-19°，在全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)(THA)后20年為-39°。(B)隨訪期間發(fā)生腰椎骨折。與仰臥位骨盆矢狀傾斜(PT)相比，站立位骨盆矢狀傾斜(PT)以時(shí)間依賴的方式向后變化。站立位骨盆矢狀傾斜(PT)的后傾可能與新發(fā)生的腰椎骨折有關(guān)。?WhatChangesinPelvicSagittalTiltOccur20YearsAfterTHA?AbstractBackground:CuporientationinTHAinthesupine,standing,andsittingpositionsisaffectedbypelvicsagittaltilt(PT).PatternsofPTshiftbetweenthesepositionsmayincreasetheriskofdislocationandedgeloading.ThePThasalsobeenreportedtochangeduringtheagingprocess;however,thereislimitedresearchregardinglong-termchangesinPTandPTshiftsafterTHA.Questions/purposes:(1)WhatchangesoccurinPTinthesupine,standing,andsittingpositionsduring20yearsoffollow-upafterTHAinpatientswhohavenothadrevisionordislocation?(2)WhatfactorsareassociatedwiththedifferencesbetweenpreoperativesupinePTandpostoperativesittingorstandingPT(ΔsittingandΔstanding,respectively)20yearspostoperatively?Methods:BetweenJanuary1998andDecember1999,101consecutivepatientsunderwentTHAforappropriateindications.APradiographsofthepelvisinthesupine,standing,andsittingpositionspreoperativelyandat1,10,and20yearsafterTHAwerelongitudinallyperformedtoevaluatechangesinPT.Fifty-ninepercent(60of101)ofpatientswerelostbefore20yearsoffollow-uporhadincompletesetsofimagingtests,leaving41%(41of101)eligibleforanalysishere.Therewerenopatientswhohadrecurrentdislocationorunderwentrevisionarthroplastyinthecohort;therefore,thisanalysisregardingpostoperativechangesinPTindicatesthenaturalcourseofthechangeinPTduringfollow-upofTHA.PTwasmeasuredbasedontheanteriorpelvicplane.PTshiftswithpositionalchanges,Δstanding,andΔsittingduringthefollow-upperiodwerecalculated.Posteriorchangesandshiftsarerepresentedbynegativevalues.ToanalyzethefactorsassociatedwithΔstandingandΔsittingafter20years,thecorrelationsbetweentheseparametersandpreoperativefactors(includingsex,age,pelvicincidence[PI],lumbarlordosis[LL],preoperativePT,andpreoperativePTshift)andpostoperativefactors(includingtheoccurrenceofnewlumbarvertebralfractures,lumbarspondylolisthesis,contralateralTHA)performedduringfollow-up,andPI-LL20yearsafterTHAweredetermined.Results:Median(IQR)supineandstandingPTschanged(movedposteriorly)by-5°(-11°to-2°;p<0.01)and-10°(-15°to-7°;p<0.01),respectively.SittingPTdidnotchangeduringthe20-yearfollow-upperiod.Median(IQR)PTshiftfromstandingtosittingchangedfrom-34°preoperatively(-40°to-28°)to-23°after20years(-28°to-20°).Therewereposteriorchangesinmedian(range)Δstanding(median-12°at20years[-19°to-7°]);Δsittingdidnotchangeduringthefollow-upperiod(median-36°at20years[-40°to-29°]).PatientswithalargepreoperativeposteriorPTshiftfromsupinetostandingdemonstratedlargerposteriortiltofΔstandingat20years.Patientswithlumbarvertebralfracturesduringfollow-updemonstratedlargerposteriortiltofΔstandingat20years.Conclusion:PatientswhodemonstratealargepreoperativeposteriorshiftfromsupinetostandingdeservespecialconsiderationwhenundergoingTHA.Insuchcircumstances,werecommendthattheanteversionofthecupnotbeexcessive,giventhatthereisarelativelyhighriskoffurtherposteriortiltinPT,whichmayleadtoanteriordislocationandedgeloading.Furtherlongitudinalstudyinalargercohortofpatientswithcomplicationsincludingpostoperativedislocationandrevision,aswellasolderpatients,isneededtoverifytheseassumptionsonthepotentialriskfordislocationandedgeloadingafterTHA.文獻(xiàn)出處：HidetoshiHamada,KeisukeUemura,KazumaTakashima,WataruAndo,MasakiTakao,NobuhikoSugano.WhatChangesinPelvicSagittalTiltOccur20YearsAfterTHA?ClinOrthopRelatRes.2022Aug30.doi:10.1097/CORR.0000000000002382.2023年03月12日182
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歐陽元明主任醫(yī)師 上海市第六人民醫(yī)院 骨科-關(guān)節(jié)外科 來源:上海六院骨科歐陽元明轉(zhuǎn)載請保留出處！人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是老年患者比較常見的手術(shù)，目前臨床上已廣泛普及，是將人工假體，包含股骨部分和髖臼部分，利用骨水泥和螺絲釘固定在正常的骨質(zhì)上，以取代病變的關(guān)節(jié)，重建患者髖關(guān)節(jié)的正常功能，是一種較成熟、可靠的治療手段?？梢跃徑怅P(guān)節(jié)疼痛、矯正畸形、恢復(fù)和改善關(guān)節(jié)的運(yùn)動功能。髖關(guān)節(jié)是一個(gè)球窩關(guān)節(jié)，當(dāng)裝上人工髖關(guān)節(jié)后，它有一個(gè)穩(wěn)定的過程。為防止術(shù)后關(guān)節(jié)脫位的發(fā)生，為了讓身體狀況不同的病人都能得到快速，安全的康復(fù)，今天就跟大家說說有哪些注意事項(xiàng)仍需要各位病友加以注意。預(yù)防感染假體周圍感染是人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后最嚴(yán)重的并發(fā)癥，一定要提高警惕，當(dāng)出現(xiàn)以下癥狀的時(shí)候要及時(shí)復(fù)查聯(lián)系醫(yī)生.1、傷口周圍發(fā)紅2、手術(shù)部位腫痛加重3、體溫高于38度，寒戰(zhàn)4、手術(shù)切口有液體滲出來術(shù)后3個(gè)月內(nèi)注意：1、側(cè)臥位時(shí)雙膝之間應(yīng)放一個(gè)枕頭；2、坐在床上時(shí)身體不要彎去拉棉被；3、盡量坐高椅子；4、從椅子上站起時(shí)，不要向前彎腰站起；5、站立身體盡量不要過度前屈；6、避免手術(shù)側(cè)臥位;人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后就診問題對于人工髖關(guān)節(jié)置換的患者而言，換了關(guān)節(jié)以后并非高枕無憂，定期復(fù)查，還需要定期監(jiān)測關(guān)節(jié)情況。1、術(shù)后一年內(nèi)，需要到自己主刀醫(yī)生那里復(fù)查四次，分別是在六周、三個(gè)月、半年、一年時(shí)；2、術(shù)后一年后，患者可根據(jù)自己的恢復(fù)情況每年復(fù)查一次;一般術(shù)后六周的復(fù)查不需要拍片、抽血等，這個(gè)時(shí)間要求患者來醫(yī)院，主要是為了查看傷口的愈合情況，以及是否存在其他不適癥狀，如傷口是否感覺疼痛等。術(shù)后三個(gè)月、半年、一年這三次復(fù)查中，患者需需要做X線檢查。尤其需要注意的是，為了保證拍攝效果，對于人工髖關(guān)節(jié)置換的患者而言，每次做X線檢查都需要站立拍。至于血沉、C反應(yīng)蛋白等檢查，建議在懷疑感染時(shí)再做。感謝閱讀本文，如果對您有幫助，謝謝點(diǎn)贊支持。了解更多走心科普，請關(guān)注歐陽元明醫(yī)生。轉(zhuǎn)發(fā)分享給關(guān)心的人，多一個(gè)人看到，就多一份健康！歐陽元明（上海市第六人民醫(yī)院骨科：關(guān)節(jié)外科副主任醫(yī)師，醫(yī)學(xué)博士，碩士研究生導(dǎo)師）上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院畢業(yè)，從事臨床工作20多年，主攻關(guān)節(jié)外科。曾在韓國首爾，德國慕尼黑，加拿大及香港進(jìn)修學(xué)習(xí)，掌握先進(jìn)關(guān)節(jié)置換手術(shù)及關(guān)節(jié)鏡技術(shù)。年均手術(shù)量1000臺左右。擅長：1、人工膝關(guān)節(jié)、髖關(guān)節(jié)置換及假體感染松動翻修手術(shù)（骨關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)濕、痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、強(qiáng)直性脊柱炎、骨質(zhì)增生、骨刺、關(guān)節(jié)磨損、膝關(guān)節(jié)內(nèi)、外翻畸形、股骨頭壞死、先天性髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良）；2、保膝，保髖、髖關(guān)節(jié)鏡手術(shù)；3、關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)治療膝關(guān)節(jié)積液、滑膜炎，軟骨損傷，半月板損傷、半月板撕裂；4、全肩、全肘關(guān)節(jié)置換；5、嚴(yán)重肘、膝、髖關(guān)節(jié)異位骨化關(guān)節(jié)僵硬松解手術(shù)。擔(dān)任職務(wù)：擔(dān)任中華醫(yī)學(xué)會手外科分會委員，中華醫(yī)學(xué)會上海分會手外科學(xué)會委員兼秘書，上海市運(yùn)動醫(yī)學(xué)關(guān)節(jié)微創(chuàng)學(xué)組成員，上海市中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會創(chuàng)傷專業(yè)青年委員，上海市科技專家?guī)煸u審專家，亞太膝關(guān)節(jié)-關(guān)節(jié)鏡-運(yùn)動醫(yī)學(xué)協(xié)會（APKASS）會員，國際期刊《FrontiersinNeuroscience》編委，美國期刊《orthopedics》主要審稿人。2023年03月02日105
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王鍇副主任醫(yī)師 北京大學(xué)人民醫(yī)院 骨關(guān)節(jié)科 正常髖關(guān)節(jié)是如何工作的？髖關(guān)節(jié)是人體最大的負(fù)重關(guān)節(jié)之一。主要由大腿骨（股骨）上端呈球形的股骨頭和骨盆上的圓形?“碗”（髖臼）兩部分組成。兩者通過周圍的韌帶、關(guān)節(jié)囊連接在一起，構(gòu)成關(guān)節(jié)，正常的髖關(guān)節(jié)非常穩(wěn)定。大腿前面、后面有豐富的肌肉，為髖關(guān)節(jié)的活動提供動力。通過韌帶和肌肉的作用，這兩塊骨頭之間能夠進(jìn)行平滑均勻的活動和膝關(guān)節(jié)一樣，構(gòu)成關(guān)節(jié)的骨頭表面覆蓋一層幾毫米厚的光滑且有彈性的軟骨，它起到緩沖關(guān)節(jié)受力和減少磨損的作用。除了關(guān)節(jié)面軟骨外，滑膜能分泌特殊的液體來潤滑關(guān)節(jié)。在健康的髖關(guān)節(jié)，這種摩擦幾乎可以減少到接近零。健康關(guān)節(jié)各個(gè)組成部分協(xié)調(diào)的非常好，但疾病或者外傷可以打破這種協(xié)調(diào)，導(dǎo)致疼痛，肌肉萎縮和功能的喪失。?髖關(guān)節(jié)壞到什么時(shí)候，需要人工關(guān)節(jié)置換手術(shù)？“手術(shù)吧，萬一不成功，且不說幾萬元治療費(fèi)泡湯了，糟糕的是自己原有關(guān)節(jié)被切掉了，假的關(guān)節(jié)又沒安好，以后日子怎么過。不做吧，疼痛癥狀十分嚴(yán)重，服中西藥、理療、外敷膏藥、按摩、針灸等治療，都沒明顯效果，實(shí)在是影響活動和生活。到底做還是不做？什么時(shí)候需要手術(shù)？”很多病人在“痛”下決心手術(shù)前，都有過類似的心理煎熬。根據(jù)人民醫(yī)院關(guān)節(jié)中心8000多例人工關(guān)節(jié)置換手術(shù)的臨床經(jīng)驗(yàn)，我們提示您：當(dāng)有下列情況時(shí)，您就需要與關(guān)節(jié)外科醫(yī)生商量外科治療事宜。（1）嚴(yán)重疼痛，嘗試了各種內(nèi)科保守治療仍不見好轉(zhuǎn)；（2）活動功能，如果行走、上下臺階等功能嚴(yán)重受損，甚至連步行500米都困難；還有的患者髖關(guān)節(jié)畸形，如強(qiáng)直性脊柱炎患者髖關(guān)節(jié)強(qiáng)直、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者髖關(guān)節(jié)屈曲攣縮畸形等。除了上述兩種因素外，醫(yī)生也會考慮一些其他因素，例如年齡，目前人工關(guān)節(jié)的患者是以老人為主。但是年齡不是唯一的影響因素，要不要換人工關(guān)節(jié)，除了看髖關(guān)節(jié)變形、損壞情況外，最重要的還是病人對疼痛的忍受度與對生活品質(zhì)的要求。一般來說，只要您身體狀況較好，全身各系統(tǒng)功能尚好，能夠耐受手術(shù)打擊，即使年齡較大，也還是可以考慮手術(shù)治療的?，F(xiàn)在的人工關(guān)節(jié)質(zhì)量都較好，老年人換了關(guān)節(jié)后往往都可以使用到人生終點(diǎn)，無須再更換。相反對年輕病人必須慎重，他們術(shù)后往往活動量較大，常造成人工假關(guān)節(jié)的快速磨損、松動，導(dǎo)致手術(shù)失敗。在他們的有生之年，可能需要換多次關(guān)節(jié)。要知道，在同一關(guān)節(jié)上反復(fù)多次換人工關(guān)節(jié)，手術(shù)是一次比一次難。所以在現(xiàn)有的技術(shù)條件下，基本上不太鼓勵(lì)太年輕的患者換人工關(guān)節(jié)。另外，你的健康狀況，是否有內(nèi)科系統(tǒng)疾病，如高血壓、心臟病、糖尿病，肺病等，也是醫(yī)生判斷是否手術(shù)的因素之一。一般來說，只要血壓、血糖控制良好，超聲心動、肺功能檢查顯示心、肺功能指標(biāo)尚可耐受手術(shù)，這些疾病并不是關(guān)節(jié)置換的手術(shù)禁忌。另外，減輕體重有利于術(shù)后恢復(fù)，同時(shí)關(guān)節(jié)磨損減少，關(guān)節(jié)壽命延長。所以，要綜合各個(gè)方面考慮，權(quán)衡利弊之后作出適當(dāng)?shù)倪x擇。2023年03月01日459
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Crowe分型：發(fā)育性髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良的全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，術(shù)前診斷標(biāo)準(zhǔn)與手術(shù)方案制定：2011年
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陶可主治醫(yī)師 北京大學(xué)人民醫(yī)院 骨關(guān)節(jié)科 Crowe分型：發(fā)育性髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良的全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，術(shù)前診斷標(biāo)準(zhǔn)與手術(shù)方案制定：2011年作者：MuhammadUmarJawad,SeanPScully.作者單位:DepartmentofOrthopaedics,UniversityofMiamiMillerSchoolofMedicine,1400NW,12thAvenue,Miami,FL33136,USA.譯者：陶可（北京大學(xué)人民醫(yī)院骨關(guān)節(jié)科）圖2?X線片顯示用于定義Crowe分型的標(biāo)準(zhǔn)距離A是骨盆的總高度（坐骨結(jié)節(jié)和髂嵴之間的垂直距離）。距離B是在股骨頭與股骨頸的交界處和髖臼淚滴之間距離。Crowe根據(jù)以百分比(B/A)表示的股骨頭近端移位對髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良的嚴(yán)重程度進(jìn)行分型。Crowe1型=B/A＜0.1，CroweII型=B/A0.10-0.15，CroweIII型=0.15-0.20，CroweIV型=B/A＞0.20。（原文https://www.facebook.com/travmatologiya/photos/a.564712257020786/1339489456209725）圖3?Hartofilakidis髖臼發(fā)育不良分型成人先天性髖關(guān)節(jié)疾病(髖臼發(fā)育不良,DDH)的分型X線片：正常（normal）、a發(fā)育不良（dysplasia）、b低位脫位（subluxation）和c完全/高位脫位（dislocation）a第一種是發(fā)育不良，其中股骨頭包含在原來的真髖臼內(nèi)。b第二種是低位脫位，股骨頭與假髖關(guān)節(jié)相連，假髖臼的下緣與真髖臼的上緣接觸或重疊，呈現(xiàn)兩個(gè)重疊的髖臼外觀。c第三種是高位脫位，股骨頭向后方移位，真假髖臼無接觸。圖4?術(shù)前前后位X線片顯示一位49歲女性患者的雙側(cè)髖臼發(fā)育不良(DDH)（右髖為CroweIV型，左髖為CroweIII型）（a）。術(shù)后X線片顯示CroweIII型髖關(guān)節(jié)的不對稱重建，髖關(guān)節(jié)中心高，CroweIV型髖關(guān)節(jié)處于解剖位置（原始髖臼位置）(b)轉(zhuǎn)子下截骨術(shù)(subtrochantericosteotomy,SSTO)在CroweIV型髖關(guān)節(jié)進(jìn)行，截骨長度為3.5cm。在最后一次隨訪中，3.5年后的X線片評估顯示假體沒有松動(c)。全長站立前后位X線片顯示雙下肢等長（d）。圖5?術(shù)前前后位X線片顯示一名51歲女性患者的雙側(cè)髖臼發(fā)育不良(DDH)（右髖為CroweIII型，左髖為CroweIV型）（a）術(shù)后X線片顯示雙側(cè)解剖重建（b）轉(zhuǎn)子下截骨術(shù)(subtrochantericosteotomy,SSTO)在CroweIV型髖關(guān)節(jié)進(jìn)行，截骨長度為2.0cm。在最后一次隨訪中，1.8年后的X線評估顯示沒有松動(c)。全長站立前后位X線片顯示右腿比左腿長1.3厘米（d）。?Crowe分型歷史全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)(THA)被描述為“世紀(jì)手術(shù)”[13]。盡管對于特發(fā)性或外傷性退行性髖關(guān)節(jié)炎患者的手術(shù)取得了成功，但直到1970年代，針對先天性脫位或半脫位的髖關(guān)節(jié)置換術(shù)仍存在爭議[3,6,8,13]。在骨盆的前后位(AP)X線片上觀察到的不同解剖特征在歷史上被用來評估髖臼發(fā)育不良的程度。這些包括Sharp的髖臼角、Wiberg的中心邊緣角、Heyman和Herndon[11]描述的髖臼深度與寬度指數(shù)、Massie和Howorth[14]描述的髖臼頂傾斜度、股骨頭擠壓指數(shù)、外側(cè)半脫位和髖臼頂與邊緣的距離[15]。Crowe等1979年描述了一種相對簡單的確定髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良程度的方法[4]。本研究目的圍繞患有發(fā)育性髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良的成年患者進(jìn)行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的適應(yīng)癥和技術(shù)的爭論，突出表明需要一個(gè)系統(tǒng)來衡量發(fā)育不良的嚴(yán)重程度。只有通過術(shù)前評估不同型型的增生程度的分型系統(tǒng)，才能統(tǒng)一比較不同手術(shù)技術(shù)的結(jié)果。理想的分期系統(tǒng)應(yīng)該是實(shí)用的、可重復(fù)的，并提供預(yù)后估計(jì)。由于發(fā)育性髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良患者的髖關(guān)節(jié)正常解剖結(jié)構(gòu)發(fā)生變形，實(shí)用的分期系統(tǒng)應(yīng)基于容易識別的標(biāo)志，這些標(biāo)志將受疾病影響最小，以確保可以以一致且可靠的方式為患者進(jìn)行各型參數(shù)的測量。Crowe分型Crowe分型基于三個(gè)易于識別的解剖標(biāo)志：(1)骨盆的高度；(2)患側(cè)髖關(guān)節(jié)的股骨頭頸內(nèi)側(cè)交界處；(3)髖臼下緣（淚滴）。測量是在骨盆的前后位(AP)X線片上進(jìn)行的。繪制參考線連接每個(gè)淚滴的下邊緣。識別內(nèi)側(cè)頭頸交界處并記錄其與參考線的距離。在沒有半脫位的情況下，這個(gè)距離接近于零。這個(gè)距離被Crowe等描述為異型增生程度的量度[4]。根據(jù)最初的調(diào)查，骨盆的高度是測量從髂嵴最高點(diǎn)到坐骨結(jié)節(jié)下緣的垂直距離。股骨頭垂直直徑與骨盆高度的正常比例約為1:5[4]。只有當(dāng)內(nèi)側(cè)頭頸交界處位于參考線上方至少10%的骨盆測量高度時(shí)，才認(rèn)為髖關(guān)節(jié)半脫位50%或更大?？紤]到這些相對測量值，發(fā)育不良髖關(guān)節(jié)根據(jù)半脫位量進(jìn)行分型：第1型，<50%半脫位；第2型，50%–75%半脫位；第3型，75%–100%，和第4型，>100%半脫位（表1）[4]。這是成人患者髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良最常用的分型系統(tǒng)。表格1??Crowe分型分組??????描述I型???????半脫位<50%或近端脫位<骨盆高度的0.1%；II型??????半脫位50%–75%或近端脫位介于骨盆高度的0.1%至0.15%；III型?????半脫位75%–100%或近端脫位介于骨盆高度的0.15%至0.20%；IV型?????半脫位>100%或近端脫位>骨盆高度的0.20%.?另一種常用的成人發(fā)育性髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良的分型系統(tǒng)是由Hartofilakidis等描述的。1988年[9]，Hartofilakidis根據(jù)髖關(guān)節(jié)解剖相關(guān)性將發(fā)育不良分為三組（表2）。在這個(gè)系統(tǒng)中，髖關(guān)節(jié)被認(rèn)為是髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良或髖關(guān)節(jié)脫位，盡管有一定程度的半脫位，當(dāng)股骨頭包含在原始髖臼中時(shí)，髖關(guān)節(jié)被歸型為發(fā)育不良；對于脫位的髖關(guān)節(jié)，概述了兩種不同的脫位模式。當(dāng)股骨頭與假髖臼關(guān)節(jié)連接時(shí)，髖關(guān)節(jié)被歸型為低位脫位，假髖臼在不同程度上部分覆蓋真髖臼。高位脫位定義為股骨頭完全脫出真髖臼并有不同程度的向上和向后移位。表2??Hartofilakidis分型型型???????????????描述手術(shù)期間驗(yàn)證的解剖相關(guān)性發(fā)育不良???????盡管有一定程度的半脫位，但股骨頭并未脫出髖臼低位脫位???????股骨頭脫位并與假髖關(guān)節(jié)形成關(guān)節(jié)，假髖臼在不同程度上部分覆蓋真髖臼高位脫位???????股骨頭脫位并向上后方移位，與真髖臼各部分均無關(guān)節(jié)聯(lián)接，與真正的髖臼的前后關(guān)系特點(diǎn)是：整個(gè)髖臼節(jié)段性缺損，開口狹窄，深度不足，前傾過度，骨量分布異常除了這兩種常用的分型系統(tǒng)外，學(xué)者們還提出了其他分型系統(tǒng)[7,12]。Eftekhar將發(fā)育不良的髖關(guān)節(jié)分為四種型型：A到D[7]。A型是略微伸長的髖臼發(fā)育不良，容納扁平的蘑菇形股骨頭，B型是中間脫位，C型是高位脫位，D型是陳舊性未復(fù)位脫位。Kerboul等[12]將發(fā)育不良的髖關(guān)節(jié)分為三型：A型，前脫位；B型，中間脫位；C型，后脫位。Crowe分型的可靠性使用Crowe分型報(bào)告了高水平的觀察者間和觀察者內(nèi)可靠性。Yiannakopoulos等報(bào)告觀察者間和觀察者內(nèi)可靠性的kappa系數(shù)分別高達(dá)0.92和0.95[16]，而Decking等報(bào)告觀察者間和觀察者內(nèi)可靠性的kappa系數(shù)分別為0.82和0.86[5]。這兩項(xiàng)調(diào)查比較了Crowe等的分型和Hartofilakidis等對于發(fā)育不良的可靠性。盡管Crowe分型在兩項(xiàng)研究中具有更高的可靠性kappa系數(shù)，但這種差異沒有臨床意義。兩項(xiàng)調(diào)查都得出結(jié)論，這兩種分型系統(tǒng)都是可靠的。其他人已經(jīng)檢查了Eftekhar和Kerboul等的分型系統(tǒng)的可靠性[1]。盡管兩種分型系統(tǒng)都顯示出足夠的可靠性，但與Crowe的分型系統(tǒng)相比，它們的可靠性較低。Brunner等建議使用Crowe分型系統(tǒng)或Hartofilakidis等評估髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良的嚴(yán)重程度[1]。分型系統(tǒng)的有效性是指所提出的系統(tǒng)衡量它應(yīng)該衡量的內(nèi)容的內(nèi)在能力。Crowe分型的有效性尚未得到正式調(diào)查，因?yàn)樗饬康氖堑湫偷暮酮?dú)特的髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良影像學(xué)結(jié)果。然而，Cameron等研究了Crowe分型對先天性發(fā)育不良患者全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)(THA)結(jié)果的影響[2]。他們得出結(jié)論，并發(fā)癥發(fā)生率隨著Crowe分型的增加而增加，驗(yàn)證了其預(yù)后意義。Crowe分型的局限性Crowe分型系統(tǒng)的主要局限性是評級系統(tǒng)與手術(shù)暴露期間所見的解剖結(jié)構(gòu)缺乏相關(guān)性。這是因?yàn)镃rowe的分型是對3-D問題的2-D評估。Hartofilakidis分型系統(tǒng)解決了這一局限（表2）[10]。他們使用3-DCT來研究髖臼解剖學(xué)的四個(gè)參數(shù)：(1)髖臼邊緣上、前和后的節(jié)段性缺陷；(2)前傾量及深度和開口，即真髖臼前后緣的距離；(3)上、前、后方的髖臼骨量；(4)真假髖臼區(qū)域存在骨贅(解剖相關(guān)性如表2所示)。結(jié)論Crowe髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良分型系統(tǒng)可靠、可重復(fù)，并且與患有發(fā)育性髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良的全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)(THA)患者的預(yù)后相關(guān)[2]。它被全世界的骨科成人重建外科醫(yī)生廣泛接受并廣泛用于分型。然而，Hartofilakidis分型系統(tǒng)同樣可靠，兩種分型系統(tǒng)的組合可能對臨床決策最有用。?Inbrief:Crowe'sclassification:arthroplastyindevelopmentaldysplasiaofthehipAbstractHistoryTHAwasdescribedas“Theoperationofthecentury”[13].Despitesuccessoftheprocedureforpatientswithidiopathicortraumaticdegenerativearthritis,hipreplacementforcongenitaldislocationorsubluxationwascontroversialaslateasthe1970s[3,6,8,13].DifferentanatomiccharacteristicsobservedonAPradiographsofthepelvishistoricallywereusedtoassessthedegreeofacetabulardysplasia.TheseincludedacetabularangleofSharp,centeredgeangleofWiberg,acetabularindexofdepthtowidthasdescribedbyHeymanandHerndon[11],acetabularroofobliquitydescribedbyMassieandHoworth[14],femoralheadextrusionindex,lateralsubluxation,andpeaktoedgedistance[15].Croweetal.describedarelativelysimplemethodtodeterminedegreeofhipdysplasiain1979[4].PurposeThecontroversysurroundingtheindicationsandtechniquesforhiparthroplastyinadultpatientswithdevelopmentaldysplasiaofthehiphighlightedtheneedforasystemtogaugethedegreeofdysplasia.Afaircomparisonamongtheoutcomesfordifferentoperativetechniqueswaspossibleonlywithaclassificationsystemforpreoperativeassessmentofthedegreeofdysplasia.Anidealstagingsystemshouldbepractical,reproducible,andprovideprognosticestimation.Asthenormalanatomyofthehipisdistortedinapatientwithdevelopmentalhipdysplasia,apracticalstagingsystemshouldbebasedonreadilyidentifiablelandmarksthatwillbeaffectedminimallybythedisordertoensuremeasurementscanbemadeinaconsistentandreliablemannerforpatientswithdiseasesacrossthespectrum.Crowe’sClassificationCrowe’sclassificationisbasedonthreeeasilyidentifiableanatomiclandmarks:(1)theheightofthepelvis;(2)themedialhead-neckjunctionintheaffectedhip;and(3)theinferiormarginoftheacetabulum(theteardrop).ThemeasurementsaremadeonAPradiographsofthepelvis.Thereferencelineisdrawnjoiningtheinferiormarginsofeachteardrop.Themedialhead-neckjunctionisidentifiedanditsdistancefromthereferencelineisnoted.Intheabsenceofsubluxationthisdistanceisclosetozero.ThisdistancewasdescribedasameasureofthedegreeofdysplasiabyCroweetal.[4].Accordingtotheoriginalinvestigation,theheightofthepelvisismeasuredastheverticaldistancefromthehighestpointontheiliaccresttotheinferiormarginoftheischialtuberosity.Thenormalratioofverticaldiameterofthefemoralheadtotheheightofthepelviswasapproximately1:5[4].Ahipwasconsideredsubluxated50%orgreateronlyifthemedialhead-neckjunctionwassituatedabovethereferencelinebyatleast10%ofthemeasuredheightofthepelvis.Takingintoaccounttheserelativemeasurements,dysplastichipsareclassifiedbasedontheamountofsubluxation:Group1,<50%subluxation;Group2,50%–75%subluxation;Group3,75%–100%,andGroup4,>100%subluxation(Table1)[4].Thisisthemostcommonlyusedclassificationsystemfordysplastichipsinadultpatients.Table1Crowe’sclassificationGroup??DescriptionI??????????Subluxation<50%orproximaldislocation<0.1%ofthepelvicheightII?????????Subluxation50%–75%orproximaldislocationof0.1%to0.15%ofpelvicheightIII???????Subluxation75%–100%orproximaldislocationof0.15%to0.20%ofpelvicheightIV???????Subluxation>100%orproximaldislocationof>0.20%ofpelvicheightAnothercommonlyusedclassificationsystemfordevelopmentaldysplastichipsinadultsisthatdescribedbyHartofilakidisetal.in1988[9],whoclassifieddysplasiainthreegroupsbasedonanatomiccorrelations(Table2).Inthissystemahipeitherisconsideredasdysplasticorasdislocated.Ahipisclassifiedasdysplasticwhenthefemoralheadiscontainedintheoriginalacetabulumdespitethedegreeofsubluxation.Fordislocatedhipstwodistinctpatternsofdislocationswereoutlined.Ahipisclassifiedasalowdislocationwhenthefemoralheadarticulateswithafalseacetabulumwhichpartiallycoversthetrueacetabulumtoavaryingdegree.Ahighdislocationwasdefinedasthefemoralheadthatiscompletelyoutofthetrueacetabulumandmigratedsuperiorlyandposteriorlytoavaryingdegree.Table2HartofilakidisclassificationType????Description??????AnatomiccorrelationasverifiedduringsurgeryDysplasia?????????Thefemoralheadisnotdislocatedoutoftheacetabulumdespitethedegreeofsubluxation?????Segmentaldeficiencyofthesuperiorwall,secondaryshallownessattributabletofossa-coveringosteophytesLowdislocationThefemoralheadisdislocatedandarticulateswithafalseacetabulumwhichpartiallycoversthetrueacetabulumtoavaryingdegree?Completeabsenceofthesuperior,anterior,andposteriorsegmentaldeficiency,narrowopening,andinadequatedepthofthetrueacetabulumHighdislocation???????????Thefemoralheadisdislocatedandhasmigratedsuperiorlyandposteriorlywithnoarticulationwithanypartofthetrueacetabulum???????Segmentaldeficiencyoftheentireacetabulumwithnarrowopening,inadequatedepth,excessiveanteversion,abnormaldistributionofbonestock,mainlylocatedanteroposteriorlyinrelationtothetrueacetabulumInadditiontothesetwocommonlyusedclassificationsystems,otherclassificationsystemshavebeenproposed[7,12].Eftekharclassifieddysplastichipsinfourtypes:AthroughD[7].TypeAisaslightlyelongateddysplasticacetabulumaccommodatingaflattenedmushroom-shapedfemoralhead,TypeBisintermediatedislocation,TypeCishighdislocation,andTypeDisanold,unreduceddislocation.Kerbouletal.[12]classifieddysplastichipsinthreecategories:TypeA,anteriordislocation;TypeB,intermediatedislocation;andTypeC,posteriordislocation.ReliabilityHighlevelsofinterobserverandintraobserverreliabilityhavebeenreportedusingCrowe’sclassification.Yiannakopoulosetal.reportedkappacoefficientsashighas0.92and0.95forinterobserverandintraobserverreliabilities,respectively[16],andDeckingetal.reportedkappacoefficientsof0.82and0.86forinterobserverandintraobserverreliabilities,respectively[5].ThesetwoinvestigationscomparedtheclassificationsofCroweetal.andHartofilakidisetal.fordysplasiaforreliability.AlthoughCrowe’sclassificationhadhigherkappacoefficientsforreliabilityinbothinvestigations,thedifferencewasnotclinicallymeaningful.Bothinvestigationsconcludedthatbothclassificationsystemsarereliable.OthershaveexaminedthereliabilityoftheclassificationsystemsofEftekharandKerbouletal.[1].Althoughbothclassificationsystemsshowedsufficientreliability,theywerelessreliablewhencomparedwithCrowe’sclassificationsystem.Brunneretal.recommendedusingtheclassificationsystemsofCroweetal.orHartofilakidisetal.toassesstheseverityofhipdysplasia[1].Validityforclassificationsystemsreferstotheinherentabilityoftheproposedsystemtomeasurewhatitissupposedtomeasure.ValidityhasnotbeenformallyinvestigatedforCrowe’sclassification,asitmeasuresradiographicfindingspathognomonicanduniquetodysplastichips.However,theinfluenceofCrowe’sratingontheoutcomeofTHAforpatientswithcongenitaldysplasiawasinvestigatedbyCameronetal.[2].TheyconcludedthatthecomplicationrateincreasedwithanincreaseinCrowe’srating,validatingitsprognosticsignificance.LimitationsThemainlimitationofCrowe’sclassificationsystemisthelackofcorrelationoftheratingsystemwithanatomyasseenduringsurgicalexposure.ThisarisesbecauseCrowe’sclassificationisa2-Dassessmentofa3-Dproblem.ThislimitationwasaddressedbyHartofilakidisetal.withtheirclassificationsystem(Table2)[10].Theyused3-DCTtoinvestigatefourparametersofacetabularanatomy:(1)segmentaldeficienciesintherimoftheacetabulumsuperiorly,anteriorly,andposteriorly;(2)theamountofanteversionandthedepthandopening,ie,thedistancebetweentheanteriorandposteriorrimofthetrueacetabulum;(3)theamountofacetabularbonestocksuperiorly,anteriorly,andposteriorly;and(4)thepresenceofosteophytesintheareaofthetrueandfalseacetabula.AnatomiccorrelationsareshowninTable2.Conclusions/UsesCrowe’sclassificationsystemfordysplastichipsisreliable,reproducible,andrelatedtoprognosisofpatientswithTHAwhohavedevelopmentalhipdysplasia[2].Itiswellacceptedandwidelyusedforclassificationbyorthopaedicadultreconstructionsurgeonsworldwide.However,theclassificationsystemofHartofilakidisetal.issimilarlyreliableandacombinationofbothclassificationsystemsprobablywouldbemostusefulforclinicaldecision-making.Fig4Preoperativeanterior–posteriorX-rayhighlightingabilateralDDH(righthipasCroweIVandlefthipasCroweIII)ina49-year-oldfemalepatient(a).PostoperativeX-rayshowinganasymmetricalreconstructionoftheCroweIIIhipwithhighhipcenterandtheCroweIVhipattheanatomicalposition(b).SSTOwasperformedintheCroweIVhip,andtheosteotomylengthwas3.5cm.Atfinalfollow-up,radiographicevaluationafter3.5yearsshowingnoloosening(c).Full-lengthstandinganteroposteriorradiographshowingthatbothlowerlimbswereofequallength(d).Fig5Preoperativeanterior–posteriorX-rayshowingabilateralDDH(righthipasCroweIIIandlefthipasCroweIV)ina51-year-oldfemalepatient(a).PostoperativeX-rayshowingbilateralanatomicalreconstruction(b).SSTOwasperformedintheCroweIVhip,andtheosteotomylengthwas2.0cm.Atfinalfollow-up,radiographicevaluationafter1.8yearsshowingnoloosening(c).Full-lengthstandinganteroposteriorradiographshowingthattherightlegwas1.3cmlongerthantheleftleg(d).（原文https://jorthoptraumatol.springeropen.com/articles/10.1186/s10195-021-00576-w）?References1.BrunnerA,UlmarB,ReichelH,DeckingR.TheEftekharandKerboulclassificationsinassessmentofdevelopmentaldysplasiaofthehipinadultpatients:measurementofinter-andintraobserverreliability.HSSJ.2008;4:25–31.doi:10.1007/s11420-007-9066-z.[PMCfreearticle][PubMed][CrossRef][GoogleScholar]2.CameronHU,BotsfordDJ,ParkYS.InfluenceoftheCroweratingontheoutcomeoftotalhiparthroplastyincongenitalhipdysplasia.JArthroplasty.1996;11(5):582–587.doi:10.1016/S0883-5403(96)80113-6.[PubMed][CrossRef][GoogleScholar]3.CharnleyJ,FeaginJA.Low-frictionarthroplastyincongenitalsubluxationofthehip.ClinOrthopRelatRes.1973;91:98–113.doi:10.1097/00003086-197303000-00015.[PubMed][CrossRef][GoogleScholar]4.CroweJF,ManiVJ,RanawatCS.Totalhipreplacementincongenitaldislocationanddysplasiaofthehip.JBoneJointSurgAm.1979;61:15–23.[PubMed][GoogleScholar]5.DeckingR,BrunnerA,DeckingJ,PuhlW,GuntherKP.ReliabilityoftheCroweundHartofilakidisclassificationsusedintheassessmentoftheadultdysplastichip.SkeletalRadiol.2006;35:282–287.doi:10.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劉萬軍主任醫(yī)師 上海市第六人民醫(yī)院 骨科-關(guān)節(jié)外科 髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)的年齡限制不是絕對。對于一些特殊原因引起的髖關(guān)節(jié)炎，如類風(fēng)濕性髖關(guān)節(jié)或激素引起的髖關(guān)節(jié)，患者較為年輕但已經(jīng)出現(xiàn)嚴(yán)重的臨床癥狀。影響人體的正常生活，生活質(zhì)量大大減低。在上述情況下，可以進(jìn)行全髖關(guān)節(jié)置換。除此之外，老年性骨性髖關(guān)節(jié)炎，年齡在65歲以上，伴有嚴(yán)重的髖關(guān)節(jié)疼痛，影響生活質(zhì)量，不能夠行走，也可以采取全髖關(guān)節(jié)置換?？偠灾?，對髖關(guān)節(jié)置換的年齡也因人而異，具體情況具體分析。2022年11月12日569
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上杭縣中醫(yī)院
骨傷科
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包洪衛(wèi)醫(yī)生的科普號
包洪衛(wèi) 主任醫(yī)師
靖江市人民醫(yī)院
骨科
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