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孫勝副主任醫(yī)師 北京朝陽(yáng)醫(yī)院石景山院區(qū) 骨科 操作步驟：骨水泥固定的髖臼假體分兩大類，帶金屬外殼的聚乙烯假體和全聚乙烯假體，目前認(rèn)為帶金屬外殼的假體沒有必要，也無(wú)任何優(yōu)越性。植入骨水泥前，在髖臼頂?shù)镊墓?、坐骨、恥骨上鉆數(shù)個(gè)直徑6mm的骨孔，以利于骨水泥的填充（圖7）。圖7 髖臼骨水泥填充孔的位置。擦干骨面，將濕砂期骨水泥用骨水泥槍注入骨孔，再將面團(tuán)期骨水泥充填髖臼骨面，可用加壓器保持骨水泥均勻（圖8）。圖8 髖臼骨水泥的加壓充填。（1）水泥槍加壓充填；（2）手工加壓充填。用定位器將髖臼假體植入，假體邊緣應(yīng)正好與髖臼骨緣吻合，不能過分加壓，以免髖臼假體過度陷入造成骨水泥分布不均（圖9），維持壓力至水泥完全固化。圖9 適當(dāng)加壓。（1）錯(cuò)誤，過度加壓，導(dǎo)致臼頂骨水泥菲?。唬?）正確。固定后假體周圍與骨面間應(yīng)有2～3mm厚的均勻骨水泥。最好能預(yù)置2～3mm厚的骨水泥釘或采用帶突起的假體（圖10），以保證水泥充填厚度的均勻一致。清除周圍溢出的骨水泥。圖10 假體表面預(yù)制珠狀突起以保證骨水泥厚度均勻。2022年11月12日
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孫勝副主任醫(yī)師 北京朝陽(yáng)醫(yī)院石景山院區(qū) 骨科 操作步驟：術(shù)前以假體試模測(cè)量假體的型號(hào)及植入方向。一般假體的直徑較所用的對(duì)應(yīng)髖臼銼大1mm，這樣可保證假體有較好的初始穩(wěn)定性。髖臼假體的正確定位為外展40°±10°、前傾角15°±10°，直柄假體前傾角宜稍大些。植入假體前將手術(shù)床位置歸零，并檢查患者體位是否仍牢靠地固定于90°側(cè)臥位，以獲得準(zhǔn)確定位。圖4 髖臼假體的正確安放位置和角度。（1）外展35°～45°；（2）前傾10°～20°；（3）防脫位內(nèi)襯的高邊位于外側(cè)或外后側(cè)。植入過程中，如假體已接觸髖臼底，敲擊時(shí)會(huì)有明顯的音調(diào)變化，此時(shí)可經(jīng)假體底部小孔檢查假體與臼底骨面的貼合情況。如有必要可加用螺釘固定。在螺釘固定時(shí)需避免傷及周圍血管神經(jīng)。目前一般采用Wasielewski的四象限法，即以髂前上棘和髖臼中點(diǎn)連線及與它垂直的線將髖臼分成前上、前下、后上、后下四象限（圖5）。圖5 Wasielewski四象限A線為髂前上棘和髖臼中點(diǎn)連線；B線為A線的垂直線。前上象限和前下象限應(yīng)盡量避免安放螺釘，因可能傷及髂外動(dòng)靜脈和閉孔血管神經(jīng)。后上象限最安全，如在后下象限鉆孔及擰入螺釘，術(shù)者以示指插入坐骨大切跡附近，以防傷及坐骨神經(jīng)和臀上血管（圖6）。一般采用直徑6.5mm的自攻螺釘，長(zhǎng)度應(yīng)使用測(cè)深器確定，一般安放2～3枚螺釘。螺釘頭部應(yīng)完全埋入假體上的螺釘孔，否則可導(dǎo)致聚乙烯內(nèi)襯安放困難。沖洗后安裝聚乙烯內(nèi)襯（圖4（3））。圖6 后下方鉆孔和置入螺釘時(shí)，應(yīng)以手指伸入坐骨切跡，保護(hù)坐骨神經(jīng)和臀上血管。2022年11月11日611
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孫勝副主任醫(yī)師 北京朝陽(yáng)醫(yī)院石景山院區(qū) 骨科 臨床評(píng)估直到今天，由美國(guó)Harris醫(yī)師在1969年提出的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)系統(tǒng)仍是目前國(guó)內(nèi)外最為常用的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)。歐洲的骨科醫(yī)師傾向Charnley評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)。X線評(píng)估重要參數(shù)術(shù)后X線片需要達(dá)到的要求Harris評(píng)分內(nèi)容分為疼痛、功能和活動(dòng)范圍，主要強(qiáng)調(diào)疼痛和功能的重要性評(píng)價(jià)效果：滿分100分，總分≥90分，為優(yōu)；總分80-90分，為較好；總分70-90分，為良；總分＜70分，為差。Charnley將患者分為三類：A類：患者僅單側(cè)髖關(guān)節(jié)受累，無(wú)影響行走能力的伴發(fā)疾病B類：雙側(cè)關(guān)節(jié)均受累C類：患者有其他影響行走能力的疾病A、B類適于三項(xiàng)指標(biāo)的全面考評(píng)，僅單側(cè)髖關(guān)節(jié)置換的B類和所有C類，只適合疼痛和活動(dòng)范圍的評(píng)估髖關(guān)節(jié)X線評(píng)估：X-rays骨盆前后位蛙式位Cross–table位在拍攝X線片前須確保合適的技術(shù)放大率術(shù)后評(píng)估內(nèi)容：1、髖臼假體：淚滴、沈通氏線、外展角、前傾角、髖臼旋轉(zhuǎn)中心。2、股骨假體：頸干角、前傾角、柄-髓腔比3、假體-骨界面；假體-骨水泥界面；骨水泥-骨界面4、雙下肢等長(zhǎng)髖臼假體：1外展角：45°±10°2沈通氏線連續(xù)3髖臼窩應(yīng)將假體包容?（≥70%）4下肢實(shí)際長(zhǎng)度最好維持10mm以內(nèi)。前傾角：15°±10°正位片上不能區(qū)分出前傾或后傾．必須根據(jù)側(cè)位片決定。Pradhan法測(cè)量在X線片上標(biāo)記髖臼杯口形成橢圓的最大直徑D，在最大直徑的1/5處標(biāo)記點(diǎn)M，經(jīng)過點(diǎn)M做最大直徑的垂線并與橢圓相交于兩點(diǎn)A、B。測(cè)量最大直徑D和點(diǎn)M到點(diǎn)A或B的距離P，則髖臼前傾角為arcsin[P/(0.4D)]Hubard法在X線上兩側(cè)閉孔上緣連線與通過髖臼外上角垂線的焦點(diǎn)為A，點(diǎn)A向上1/4骨盆高度處為B，再在閉孔連線上作點(diǎn)C，使AC=AB。以A為中心，以AB為半徑作圓弧BC。正常髖臼應(yīng)在此等腰三角扇形內(nèi)。股骨假體：柄-髓腔軸線夾角通過正位X線片上測(cè)量假體柄長(zhǎng)軸與股骨長(zhǎng)軸間夾角來確定,夾角≤3°為中心固定。超出3°為內(nèi)翻或外翻固定：遠(yuǎn)端尖端在外側(cè)-內(nèi)翻；遠(yuǎn)端尖端在內(nèi)側(cè)-外翻柄-髓腔比分別在正位和側(cè)位X線片上,在三個(gè)水平(小轉(zhuǎn)子上緣、柄的中部、柄尖端近側(cè)1cm)檢測(cè)假體寬度與髓腔寬度之比(B/A×100%)來確定。正位片上>80%,側(cè)位片>70%為匹配滿意。前傾角：10°-15°必須由側(cè)位片評(píng)估。注意：部分假體自帶前傾角，術(shù)中應(yīng)予注意，以免術(shù)中再前傾放置引起前傾過度。假體的理想位置髖臼外展角在40°-55°之間前傾角在10°-20°之間盡可能將髖臼假體放置于髖臼的解剖的位置上術(shù)中應(yīng)沖減或適當(dāng)增大股骨偏心距盡量將股骨柄假體置于中立位骨水泥：X線評(píng)估Grune的股骨側(cè)7分法、髖臼3分法Harris提出分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)骨-骨水泥界面存在連續(xù)的透亮線定位很可能松動(dòng)透亮線不完整占50%-99%定為可能松動(dòng)100%透亮線，松動(dòng)Barrack將骨水泥質(zhì)量分為4型A骨-骨水泥界面“白視”（骨皮質(zhì)和骨水泥之間沒有界限）B骨-骨水泥界面有輕度透亮線C骨水泥套缺損或不完整（孔隙、缺損、透亮線＞50%）D不良的骨水泥固定未填充髓腔，尖端沒有骨水泥或100%透亮影2022年11月11日1660
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孫勝副主任醫(yī)師 北京朝陽(yáng)醫(yī)院石景山院區(qū) 骨科 骨水泥不是膠水或粘合劑，強(qiáng)度有賴于骨和水泥間的機(jī)械內(nèi)鎖定。常見的錯(cuò)誤是盡可能銼到最大號(hào)，這樣做對(duì)非骨水泥假體是對(duì)的，要達(dá)到皮質(zhì)接觸；但對(duì)骨水泥柄非常重要的是保留較強(qiáng)的骨松質(zhì)緣（至少3mm內(nèi)側(cè)和前方骨松質(zhì)）。骨水泥塞以增強(qiáng)在髓腔內(nèi)注入骨水泥的壓力，深度在假體柄尖端以遠(yuǎn)1.5-2cm，以使遠(yuǎn)端有2cm的骨水泥。手術(shù)難點(diǎn)：手術(shù)視野判斷臼杯位置股骨頸骨折---與原髖臼相對(duì)應(yīng)（卵圓窩上方1cm為旋轉(zhuǎn)中心）其它臼杯下緣在髖臼橫韌帶處且就被下緣與髖臼橫韌帶呈5°夾角。磨銼髖臼安裝臼杯后，前緣仍有大約5mm露出。前傾角檢查L(zhǎng)ewinnek等研究認(rèn)為，髖臼假體安放的“安全位置”為外翻角30°-50°，前傾角5°-25°，在安全范圍不穩(wěn)定發(fā)生率1.5%，而超出這一范圍6%。Dorr聯(lián)合前傾角（髖臼前傾角+股骨前傾角）的安全標(biāo)準(zhǔn)：25°-50°或37°±12°，女性略大、男性略小。準(zhǔn)備近端髓腔時(shí)，應(yīng)當(dāng)使銼的方向與股骨頸的軸線一致。頸的方向參考股骨內(nèi)外髁線向下旋轉(zhuǎn)15°（后外側(cè)入路）當(dāng)近端髓腔銼達(dá)到軸向穩(wěn)定，再錘擊不能前進(jìn)，錘擊聲變實(shí)即停止。下肢長(zhǎng)度的檢查：腿腿比較試驗(yàn)：術(shù)中雙下肢屈髖30°，屈膝90°術(shù)中標(biāo)記X線片比較小轉(zhuǎn)子與坐骨切線的距離股骨大粗隆與股骨頭旋轉(zhuǎn)中心的位置2022年11月11日271
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孫勝副主任醫(yī)師 北京朝陽(yáng)醫(yī)院石景山院區(qū) 骨科 髖臼準(zhǔn)備和髖臼假體的置入技術(shù)要點(diǎn)：2.1應(yīng)用壓配技術(shù)、螺釘?shù)氖褂脙H限于用壓配技術(shù)無(wú)法實(shí)現(xiàn)初始穩(wěn)定2.2髖臼清理后，選擇比預(yù)計(jì)將要使用的髖臼假體小6-10mm的髖臼銼開始銼磨髖臼。2.3先垂直水平面磨銼到顯露髖臼的內(nèi)側(cè)壁。2.4在沿髖臼方向用逐漸增大的髖臼銼進(jìn)行磨銼，角度外展35°-40°并前傾15°-30°2.5磨銼髖臼銼與髖臼的前后壁以及髖臼頂部和外緣緊密接觸應(yīng)磨銼到馬蹄窩被磨平，呈現(xiàn)“腮紅征”。2.6?術(shù)者握住位于髖臼內(nèi)的髖臼銼時(shí)就應(yīng)當(dāng)能夠前后晃動(dòng)整個(gè)骨盆-----緊密匹配。2.7?選擇比最后一把髖臼銼大1mm或2mm的髖臼假體。如果存在移動(dòng)的跡象，在后上象限打入螺釘增強(qiáng)固定。2.8最后放入內(nèi)襯，注意內(nèi)襯是否與金屬臼杯充分“坐實(shí)”、鎖緊。3股骨準(zhǔn)備技術(shù)要點(diǎn)：3.1?在預(yù)先設(shè)計(jì)的截骨平面進(jìn)行截骨，一般在小轉(zhuǎn)子上方5mm-10mm，女性短一些，男性長(zhǎng)一些。3.2?正確的導(dǎo)向孔應(yīng)恰位于梨狀窩的前緣，此處與真正的股骨髓腔最接近于一條直線。3.3?導(dǎo)向孔應(yīng)該足夠靠近外側(cè)髓腔內(nèi)表面自干骺端至骨干的過度光滑—靠近外側(cè)持續(xù)存在干骺端內(nèi)面的骨嵴—開口外置不足3.4?為適應(yīng)股骨的前弓和外側(cè)弓，最好對(duì)髓腔鉆施加向后向外方向的力4?試模復(fù)位，術(shù)中測(cè)試Shuck試驗(yàn)（牽開試驗(yàn)）：軟組織張力（關(guān)節(jié)間隙5mm合適或50%股骨頭半徑）伸直位／外旋位檢查：前脫位屈曲位／內(nèi)旋位檢查：后脫位Drop-Kick試驗(yàn):固定屈髖畸形多數(shù)情況下，髖關(guān)節(jié)屈曲90°、內(nèi)收20°及內(nèi)旋50°時(shí)都應(yīng)當(dāng)是穩(wěn)定的5?安裝假體，關(guān)閉切口2022年11月11日290
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孫勝副主任醫(yī)師 北京朝陽(yáng)醫(yī)院石景山院區(qū) 骨科 麻醉:蛛網(wǎng)膜下腔麻醉、硬膜外麻醉、氣管插管全麻手術(shù)具體操作1、切口與顯露:與全髖關(guān)節(jié)置換相同，但需要更廣泛的顯露2、股骨頭初削與預(yù)判尺寸:修整股骨頭，剔除死骨，測(cè)量尺寸，與髖臼杯相對(duì)應(yīng)3、髖臼置換:髖臼打磨擴(kuò)大，將髖臼假體。置入髖臼窩4、股骨頭杯置換:在股骨頭上鉆數(shù)個(gè)孔道，沖洗后將股骨假體插入，骨水泥固定5、復(fù)位髖關(guān)節(jié)，確認(rèn)關(guān)節(jié)穩(wěn)定和活動(dòng)范圍正常6、逐層縫閉切口2022年11月11日99
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孫勝副主任醫(yī)師 北京朝陽(yáng)醫(yī)院石景山院區(qū) 骨科 一?、前?言人工髖、膝關(guān)節(jié)置換是治療各種原因?qū)е碌年P(guān)節(jié)終末?期疾病的最有效方法，??目前在世界范圍內(nèi)廣泛開展。我國(guó)?髖關(guān)節(jié)置換術(shù)和膝關(guān)節(jié)置換術(shù)分別起步于?20世紀(jì)70年代?初和?80年代末期，發(fā)展較快。特別是?20世紀(jì)90年代中期?以后，我國(guó)人工關(guān)節(jié)事業(yè)進(jìn)入了蓬勃發(fā)展階段。據(jù)統(tǒng)計(jì)顯?示截至?2019年，全國(guó)髖、膝關(guān)節(jié)置換年手術(shù)量逾?90萬(wàn)臺(tái)，?國(guó)產(chǎn)假體構(gòu)成比例逐年上升。2011年，原國(guó)家衛(wèi)生部委托中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科分會(huì)，組?織編寫了《臨床技術(shù)操作規(guī)范?——骨科學(xué)分冊(cè)》。同年12?月，《中華人民共和國(guó)衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)?——人工髖、膝關(guān)節(jié)?置換術(shù)》發(fā)布實(shí)施，??自此對(duì)人工髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的基本?操作有了全國(guó)統(tǒng)一的規(guī)范。?目前，我國(guó)人工髖、膝關(guān)節(jié)置?換所用耗材得到了進(jìn)一步發(fā)展，在種類、產(chǎn)品特點(diǎn)及適用?范圍等方面尚缺乏全國(guó)性指南或共識(shí)，?同時(shí)伴隨著機(jī)器人?等數(shù)字化設(shè)備的引入，相關(guān)技術(shù)有所更新，手術(shù)并發(fā)癥及?其處理、注意事項(xiàng)等亟待進(jìn)一步規(guī)范和統(tǒng)一。二、髖關(guān)節(jié)置換術(shù)(?一?)髖關(guān)節(jié)置換術(shù)目標(biāo)。緩解疼痛、?改善步態(tài)、改善穩(wěn)定性、恢復(fù)下肢長(zhǎng)度，?獲得日?；顒?dòng)能力等；如條件允許，手術(shù)應(yīng)盡可能達(dá)到患?者更多的個(gè)體預(yù)期目標(biāo)。(二)手術(shù)適應(yīng)證和禁忌證。1.適應(yīng)證。(1)股骨頭置換：股骨頭置換術(shù)，主要用于髖臼狀況?尚好的下列情況：?①高齡移位股骨頸骨折，且傷前患髖無(wú)?骨關(guān)節(jié)炎表現(xiàn)；?②單純股骨頭頸粉碎性骨折；?③高齡股骨?頭缺血性壞死?Ficat或?ARCOⅢ期，髖臼無(wú)受累；④高?齡陳舊性股骨頸骨折不愈合，髖臼側(cè)軟骨無(wú)明顯受損者；?⑤某些股骨頭頸部良惡性腫瘤無(wú)法保留股骨頭頸者；?⑥不?穩(wěn)定的高齡股骨轉(zhuǎn)子間骨折，不適合內(nèi)固定者。(2)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)：適用于各種原因引起的終末期?髖關(guān)節(jié)疾患，具體包括：?①原發(fā)性或繼發(fā)性髖關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)?炎；②股骨頭缺血性壞死?(Ficat或ARCO?Ⅲ?、?Ⅳ期)；③?類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎累及髖關(guān)節(jié)。?④強(qiáng)直性脊柱炎累及髖關(guān)節(jié)；?⑤有移位的老年股骨頸頭下型或?Garden?Ⅳ型骨折，或不適?宜行內(nèi)固定治療的股骨頸骨折和粗隆間骨折；?⑥股骨近端或髖臼腫瘤；⑦血友病性關(guān)節(jié)炎等多種疾患；⑧化膿性或?結(jié)核性髖關(guān)節(jié)炎靜止期；⑨髖關(guān)節(jié)強(qiáng)直，特別是強(qiáng)直于非功能位時(shí)，或髖融合術(shù)失敗者。此外，應(yīng)綜合考慮患者的年齡、對(duì)活動(dòng)量需求、職業(yè)?特點(diǎn)以及對(duì)手術(shù)的期望等。2.禁忌證。(?1)絕對(duì)禁忌證：髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的絕對(duì)禁忌證包括：?髖關(guān)節(jié)或其他任何部位難以控制的感染，全身情況不能耐?受手術(shù)者。(2)相對(duì)禁忌證：患有嚴(yán)重內(nèi)科疾病而可能導(dǎo)致死亡?率顯著增高的患者；沙爾科關(guān)節(jié)、各種原因?qū)е碌捏y關(guān)節(jié)?周圍肌力不佳的患者，可視為髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的相對(duì)禁忌證；?股骨上段嚴(yán)重畸形，髓腔硬化性疾病，?以致假體柄難以插?入股骨髓腔者，行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)時(shí)應(yīng)慎重，須術(shù)前對(duì)手術(shù)?可行性進(jìn)行充分評(píng)估。3.股骨頸骨折手術(shù)治療方式選擇。目前，對(duì)于老年股骨頸骨折患者的治療，應(yīng)根據(jù)具體?情況采取相應(yīng)的治療方式：(1)對(duì)于無(wú)移位型股骨頸骨折(GardenⅠ/Ⅱ型)：?可選擇閉合或切開復(fù)位內(nèi)固定，根據(jù)患者具體情況，也可以選擇髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)治療。(2)對(duì)于移位型股骨頸骨折?(GardenⅢ/Ⅳ型)：推?薦髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)治療。其中，對(duì)于預(yù)期壽命長(zhǎng)、傷前活?動(dòng)量大或術(shù)后功能要求高、合并髖關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎或其他本?來就需要關(guān)節(jié)置換手術(shù)的患者，推薦采取全髖關(guān)節(jié)置換；?而對(duì)于活動(dòng)要求低、身體情況欠佳、預(yù)計(jì)術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生?率高的患者則適合選擇股骨頭置換術(shù)。(三)人工髖關(guān)節(jié)假體的選擇。假體的選擇應(yīng)基于患者本身的具體情況和假體設(shè)計(jì)特點(diǎn)，同時(shí)兼顧手術(shù)醫(yī)師本人臨床經(jīng)驗(yàn)，必要時(shí)可術(shù)前準(zhǔn)備多種?假體。1.固定方式。根據(jù)固定方式不同，分為生物固定型和骨水泥固定型?兩大類。選擇時(shí)應(yīng)綜合考慮患者年齡、髖臼狀況和股骨近?端形態(tài)、骨質(zhì)情況、?骨缺損程度、醫(yī)師操作習(xí)慣等各個(gè)方?面。(1)生物固定型假體：生物固定型假體的初始穩(wěn)定性?由假體的形態(tài)、表面處理等與髓腔和髖臼形成物理固定，?長(zhǎng)期穩(wěn)定性則依靠骨長(zhǎng)入或骨長(zhǎng)上后形成生物固定。生物固定型假體根據(jù)表面涂層可以分為微孔型、噴砂?型和羥基磷灰石型等。不同類型的生物型假體，如果手術(shù)?技術(shù)掌握得當(dāng)，均可獲得良好的臨床療效。?生物固定型假體適合于絕大多數(shù)髖關(guān)節(jié)置換的患者，?尤其適用于骨質(zhì)條件較好的患者。生物固定型假體的優(yōu)點(diǎn)包括手術(shù)時(shí)間短，避免了骨水?泥本身可能導(dǎo)致的并發(fā)癥。缺點(diǎn)是對(duì)手術(shù)技術(shù)要求較高，?尤其是假體的大小型號(hào)要選擇得當(dāng)，否則會(huì)影響術(shù)后效果，?另外，發(fā)生術(shù)中及術(shù)后假體周圍骨折的可能性較骨水泥型?假體稍高。(?2)骨水泥固定型假體：骨水泥固定型假體的假體穩(wěn)?定性由骨水泥固化后與松質(zhì)骨之間形成微交鎖而提供，?因?此該類型假體可以提供即刻的穩(wěn)定性，術(shù)后患者即可以完?全負(fù)重活動(dòng)。?骨水泥型假體尤其是骨水泥型股骨柄可以適?用于大部分髖關(guān)節(jié)置換的患者，尤其適用于骨質(zhì)疏松重、?骨質(zhì)條件差、合并癥多的高齡患者，使用骨水泥人工髖關(guān)?節(jié)利于早期負(fù)重活動(dòng)。骨水泥固定型假體的優(yōu)點(diǎn)包括：?①獲得即刻的穩(wěn)定性，?患者可以術(shù)后完全負(fù)重鍛煉；?②術(shù)中可以根據(jù)患者的具體?情況調(diào)整假體的角度。缺點(diǎn)包括：?①由于需要等待骨水泥?固化，?因此手術(shù)時(shí)間較生物型假體更長(zhǎng)；②骨水泥固化過?程中有可能導(dǎo)致一過性血壓、心率等變化；?③一旦假體失?敗后翻修時(shí)取出骨水泥困難；使用骨水泥型假體需要掌握?骨水泥技術(shù)。2.摩擦界面。(1?)陶瓷頭-陶瓷內(nèi)襯：陶瓷對(duì)陶瓷摩擦界面的最大?優(yōu)勢(shì)，在于其耐磨性在目前所有摩擦界面中最高。不足之?處包括陶瓷碎裂的風(fēng)險(xiǎn)、異響、脫位率相對(duì)較高等。由于陶瓷對(duì)陶瓷摩擦界面具有高耐磨性，因此尤其適?用于活動(dòng)要求高、相對(duì)年輕的患者使用。(?2)陶瓷頭-超高分子聚乙烯內(nèi)襯：對(duì)于超高分子聚?乙烯內(nèi)襯，強(qiáng)烈建議使用高交聯(lián)聚乙烯。?陶瓷與高交聯(lián)聚?乙烯配伍的摩擦界面耐磨性好、碎裂率低、脫位率低。陶瓷對(duì)高交聯(lián)聚乙烯的摩擦界面，適合于所有行全髖?關(guān)節(jié)置換的患者，可以根據(jù)患者的具體情況和手術(shù)醫(yī)師的?臨床判斷加以使用。(?3)金屬頭-超高分子聚乙烯內(nèi)襯：金屬對(duì)超高分子?聚乙烯是經(jīng)典的摩擦界面組合。?聚乙烯的磨損顆粒有可能?導(dǎo)致骨溶解，從而影響假體的遠(yuǎn)期使用壽命。金屬對(duì)高交?聯(lián)聚乙烯的摩擦界面，磨損率顯著低于金屬對(duì)超高分子聚?乙烯。?因此，如果選擇金屬對(duì)聚乙烯的摩擦界面，則強(qiáng)烈?建議選用高交聯(lián)聚乙烯。金屬對(duì)高交聯(lián)聚乙烯的磨損率要?高于陶瓷對(duì)高交聯(lián)聚乙烯。金屬對(duì)高交聯(lián)聚乙烯的摩擦界?面可用于所有全髖關(guān)節(jié)置換的患者，高齡全髖關(guān)節(jié)置換患?者更為適合。3.生物型股骨柄類型及選擇。生物固定型股骨柄根據(jù)固定部位可以分為近端固定型、?遠(yuǎn)端固定型和混合固定型，各有優(yōu)勢(shì)。對(duì)于初次置換的患?者，盡量選用近端固定型，盡量減少對(duì)遠(yuǎn)端髓腔的干擾，?這樣會(huì)有利于翻修。根據(jù)假體的幾何外形，生物型股骨柄?可以分為錐形柄、楔形柄、柱形柄等，初次全髖關(guān)節(jié)置換?盡量選用錐形柄或楔形柄。?生物型股骨柄根據(jù)表面涂層分?為微孔型、羥基磷灰石型、噴砂型等。建議手術(shù)醫(yī)師根據(jù)?患者的具體情況和自己的經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行選擇。4.骨水泥型股骨柄及其選擇。骨水泥型股骨柄根據(jù)表面處理方式分為拋光型和噴砂型；根據(jù)解剖形態(tài)分為解剖型柄、直柄和弧形柄；根據(jù)是?否有頸領(lǐng)分為無(wú)領(lǐng)型和有領(lǐng)型；根據(jù)假體錐度分為雙錐型?和三錐型等。建議手術(shù)醫(yī)師根據(jù)患者的具體情況和自己的?經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行選擇。(?四?)手術(shù)操作。1.體位要求。手術(shù)時(shí)，可采用側(cè)臥或仰臥位，無(wú)論采取何種體位，?均要求患者骨盆固定可靠。2.手術(shù)入路。手術(shù)入路有多種，如前側(cè)入路、外側(cè)入路、后外側(cè)入?路等。對(duì)入路的選擇應(yīng)遵循盡量減少組織損傷的原則，其很大程度上取決于手術(shù)醫(yī)師本人的臨床經(jīng)驗(yàn)，而對(duì)于某些?特殊病例要視情況選擇特定的入路。(1)后外側(cè)入路：健側(cè)臥位，固定骨盆，以軟墊等措?施避免骨突部位壓瘡。會(huì)陰區(qū)以護(hù)皮膜等防水貼膜保護(hù)。?消毒鋪無(wú)菌巾單。切?口起自大粗隆后上方，經(jīng)大粗隆外側(cè)向股骨外側(cè)弧?形切?口，長(zhǎng)度依手術(shù)需要決定。切開臀大肌肌膜，沿臀大?肌纖維方向鈍性分開，經(jīng)大粗隆外側(cè)切開闊筋膜，再沿股?骨干縱軸向遠(yuǎn)端切開闊筋膜。?沿大粗隆后緣切斷外旋短肌?群，注意保護(hù)外展肌群。切開關(guān)節(jié)囊，顯露髖關(guān)節(jié)。(2)直接外側(cè)入路：體位擺放及消毒鋪單同后外側(cè)入?路。?以大轉(zhuǎn)子為中心做外側(cè)正中縱切口，依據(jù)患者情況選?取約合適長(zhǎng)度，依次切開皮膚、皮下及髂脛束，在臀中肌?前上?1/3處鈍性分離肌間隙(應(yīng)避免過度向近段顯露而損?傷臀上神經(jīng)?)，切開臀中肌、臀小肌和股外側(cè)肌。伸髖位?外旋下肢，切開或切除的前、外側(cè)關(guān)節(jié)囊，?即可顯露髖關(guān)?節(jié)。(3)直接前方入路：直接前方入路通過肌間隙顯露至?髖關(guān)節(jié)，松解時(shí)應(yīng)避免損傷短外旋肌群，有利于患者術(shù)后?快速康復(fù)，一般采取平臥位，術(shù)中更容易評(píng)估髖關(guān)節(jié)的穩(wěn)?定性和下肢長(zhǎng)度差異。?可根據(jù)術(shù)者經(jīng)驗(yàn)使用或不使用牽引?床，假體植入前建議進(jìn)行透視確認(rèn)。該入路對(duì)髖臼側(cè)處理及假體植入比較直觀，顯露股骨相對(duì)困難，建議選擇專用手術(shù)工具及短柄。直接前方入路易損傷股外側(cè)皮神經(jīng)損傷，且不適宜術(shù)?中向近遠(yuǎn)端延長(zhǎng)切?口。同時(shí)還需要注意患者選擇，腹部肥?胖、腹股溝皺褶易合并皮炎及慢性細(xì)菌感染會(huì)導(dǎo)致切口愈?合問題。?一般對(duì)于?BMI>30kg/m2?或股骨側(cè)需行轉(zhuǎn)子下截骨或?髖關(guān)節(jié)融合病例，不推薦常規(guī)使用該入路。具體操作見?“二、髖關(guān)節(jié)置換術(shù)-(四)手術(shù)操作-5.?操作范例-(3)?全髖關(guān)節(jié)置換?(直接前方入路)”部分。3.髖臼假體植入手術(shù)操作步驟。(1)生物型髖臼假體植入：術(shù)前以模板測(cè)量或人工智?能預(yù)估假體型號(hào)及安放位置。?經(jīng)典觀點(diǎn)認(rèn)為，髖臼假體的?定位以外展?40°±10°、前傾角15°±10°為宜；需注意，?安放角度要結(jié)合手術(shù)入路、假體選擇、患者情況等進(jìn)行調(diào)?整。安放試模測(cè)試，取出試模，沖洗干燥髖臼骨床，安放?髖臼假體，錘擊至假體與髖臼骨床貼合緊密，根據(jù)穩(wěn)定性?及術(shù)者經(jīng)驗(yàn)，確定是否加用螺釘固定。(2)骨水泥型髖臼假體植入：充填骨水泥前，可以在髖臼頂?shù)镊墓?、坐骨、恥骨上鉆數(shù)個(gè)直徑?3~6mm?的骨孔。干燥骨面，將工作期骨水泥用骨水泥槍注入并充填髖臼骨面，用加壓器加壓后用髖臼把持器將髖臼假體植入，清除?周圍溢出的骨水泥，維持壓力至水泥完全固化。應(yīng)保持假體周圍與骨面應(yīng)有2?~3mm?厚的均勻骨水泥殼。建議采用臼?杯表面帶突起的假體，?以保證骨水泥充填厚度的均勻一致，水泥加壓時(shí)需監(jiān)測(cè)患者生命體征變化。4.股骨假體植入。(1)生物型股骨假體的植入：暴露股骨近端，開槽器?緊貼大轉(zhuǎn)子梨狀窩開槽，髓腔探針插入髓腔。?擴(kuò)髓鉆擴(kuò)髓?后，用髓腔銼從小到大磨銼，最后的試模不取出，僅取出?手柄，安裝合適的頭、頸試模，檢查肢體長(zhǎng)度和患髖各個(gè)?方向活動(dòng)的穩(wěn)定性，直到滿意。脫出關(guān)節(jié)，取出試模，安?裝假體柄、股骨頭假體，關(guān)節(jié)復(fù)位，再次檢查長(zhǎng)度及穩(wěn)定?性。(2)骨水泥型股骨假體的植入：不同大小的髓腔鉆依?次擴(kuò)髓，注意保留致密層松質(zhì)骨。髓腔準(zhǔn)備好后，首先脈?沖沖洗髓腔，清除骨屑、血凝塊及脂肪組織，用聚乙烯髓腔栓填塞髓腔遠(yuǎn)端,位置應(yīng)距假體遠(yuǎn)端?2cm?左右。用雙氧水紗布繃帶填塞髓腔止血并接負(fù)壓吸引。調(diào)和骨水泥，取?出雙氧水紗布，將骨水泥槍伸入髓腔，至槍頭接近髓腔栓?后注入骨水泥，邊注邊退，情況允許時(shí)盡量使用排氣管。?骨水泥注滿髓腔后，應(yīng)封閉髓腔并再加壓注入部分骨水泥，?然后插入假體柄，保持合適的前傾角。清理溢出的骨水泥，維持假體位置至骨水泥固化。使用帶領(lǐng)假體時(shí)，領(lǐng)部應(yīng)完全坐于股骨頸內(nèi)側(cè)截骨面上。安裝股骨頭假體，關(guān)節(jié)復(fù)位，?再次檢查長(zhǎng)度及穩(wěn)定性。常規(guī)置換手術(shù)參考上述操作，但具體操作、步驟需根?據(jù)患者情況、醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)及不同產(chǎn)品的設(shè)計(jì)要求而進(jìn)行調(diào)整?和實(shí)施。5.操作范例。(1)人工股骨頭置換?(后外側(cè)入路)：1)體位及切口：參見“二、髖關(guān)節(jié)置換術(shù)-(四)?手?術(shù)操作-2.手術(shù)入路-(1)后外側(cè)入路”部分；2)股骨顯?露及股骨頭尺寸測(cè)量：根據(jù)術(shù)前規(guī)劃和術(shù)中具體情況行股?骨頸截骨，保留合適長(zhǎng)度的股骨矩。取出股骨頭后，測(cè)量?股骨頭直徑大小，選用最接近生理股骨頭直徑的股骨頭試?件植入髖臼，再次確認(rèn)假體尺寸，切除髖臼窩內(nèi)的圓韌帶。?盡量保護(hù)好髖臼盂唇，?以增加關(guān)節(jié)穩(wěn)定性。如果髖臼盂唇?有明顯損傷，可切除；?3)股骨髓腔準(zhǔn)備及假體安裝：非骨?水泥型/骨水泥股骨假體的植入同“二、髖關(guān)節(jié)置換-(四)?手術(shù)操作-4.股骨假體植入-(1)生物型股骨假體的植入和?(2)骨水泥型股骨假體的植入”；4)關(guān)閉傷口：可根據(jù)?情況放置或不放置引流管，盡可能修復(fù)關(guān)節(jié)囊，重建外旋?肌群，逐層關(guān)閉切?口，無(wú)菌敷料覆蓋切口；5)注意事項(xiàng)：①術(shù)前需進(jìn)行手術(shù)規(guī)劃；?②根據(jù)患者特點(diǎn)選擇合適的假體；③手術(shù)全程需要注意保護(hù)神經(jīng)、血管和外展?。虎苁中g(shù)結(jié)?束或離開手術(shù)室前建議有影像學(xué)資料確認(rèn)假體位置。(2)全髖關(guān)節(jié)置換?(后外側(cè)入路)：1)體位及切口：參見“二、髖關(guān)節(jié)置換術(shù)-(四)?手?術(shù)操作-2.手術(shù)入路-(1)后外側(cè)入路”部分；2)股骨頸?截骨+髖臼處理：根據(jù)術(shù)前計(jì)劃確定股骨頸截骨平面，可用?電刀或骨刀標(biāo)記截骨線。?清理髖臼窩內(nèi)軟組織，切除臼唇?軟骨，暴露髖臼骨性邊緣；?3)髖臼側(cè)：可根據(jù)術(shù)者習(xí)慣及?術(shù)中具體情況選擇不同類型的假體。?髖臼假體是否進(jìn)行壓?配打入，要根據(jù)骨質(zhì)、磨銼后骨床及假體情況具體作出判?斷，?以保證假體植入后穩(wěn)定為前提。?如假體內(nèi)襯帶有防脫?緣，應(yīng)安放至術(shù)中檢查容易脫位的方向；?4)股骨側(cè)：見?“二、髖關(guān)節(jié)置換-(四)手術(shù)操作-4.股骨假體植入-(1)?生物型股骨假體的植入”部分；5)關(guān)閉傷口：沖洗，止血，?重建關(guān)節(jié)囊、梨狀肌及其他外旋短肌群，縫合髂脛束，依?次關(guān)閉傷?口；6)?注意事項(xiàng)：?①根據(jù)患者特點(diǎn)選擇合適的假?體；?②取側(cè)臥位時(shí)，盡量保持身體縱軸與手術(shù)臺(tái)、地面平?行，骨盆垂直于手術(shù)臺(tái)，?以利術(shù)中定位；③手術(shù)醫(yī)師可根?據(jù)術(shù)中情況合理地調(diào)整操作順序，可先完成髖臼側(cè)，也可?先完成股骨側(cè)?(部分股骨優(yōu)先設(shè)計(jì)的假體，便于操作)，?但操作時(shí)須密切與術(shù)前設(shè)計(jì)相結(jié)合；?④髖臼顯露時(shí)，拉鉤?應(yīng)置于髖臼緣骨皮質(zhì)，避免神經(jīng)、血管損傷。?髖臼銼擴(kuò)大髖臼時(shí)應(yīng)深達(dá)窩底，一般不建議超過窩底骨板；⑤在髖臼?加用螺釘固定時(shí)，避免傷及周圍血管、神經(jīng)；⑥骨水泥型?股骨假體植入時(shí)，若不采用骨水泥槍充填骨水泥，需在工?作期植入。(3)全髖關(guān)節(jié)置換?(直接前方入路)：1?)體位：患者仰臥于常規(guī)手術(shù)臺(tái)上，臀部稍墊高，髂?前上棘正對(duì)手術(shù)床折疊處?(手術(shù)床適度反折可使髖關(guān)節(jié)處?于過伸狀態(tài)，這有助于股骨側(cè)的顯露與操作)；2)切口與?顯露：切?口起自髂前上棘遠(yuǎn)端約?1cm?并向外?3cm?處，遠(yuǎn)端?指向腓骨小頭延伸，切口長(zhǎng)度大約在?8~12cm，必要時(shí)可以?延長(zhǎng)切?口：遠(yuǎn)端延長(zhǎng)可增加股骨顯露，近端延長(zhǎng)可使得髖?臼顯露更徹底。逐層切開皮膚、皮下組織，切開闊筋膜張?肌表面的筋膜層。避免損傷縫匠肌淺層的股外側(cè)皮神經(jīng)，?縱向切開位于闊筋膜張肌和縫匠肌間隙外側(cè)約?1cm?的闊筋?膜，沿著闊筋膜張肌纖維向下鈍性分離，?向外側(cè)牽開闊筋?膜肌纖維，?向內(nèi)側(cè)牽開縫匠肌，顯露覆蓋于股直肌和股內(nèi)?側(cè)肌之間的深層筋膜，仔細(xì)清除關(guān)節(jié)囊周圍的脂肪組織，?顯露至前方關(guān)節(jié)囊。切開關(guān)節(jié)囊，或直接切除。注意旋股?外側(cè)血管分支的保護(hù)與結(jié)扎。松解下方關(guān)節(jié)囊至小轉(zhuǎn)子水?平；?3)股骨頸截骨：將股骨頸上下的牽開器置于囊內(nèi)以充?分顯露股骨頸。根據(jù)術(shù)前模板測(cè)量原位股骨頸截骨。?測(cè)量?小轉(zhuǎn)子上截骨量或者利用術(shù)中透視。截骨時(shí)股骨適當(dāng)內(nèi)旋已抵消股骨前傾，以免誤傷大轉(zhuǎn)子?？赡苄枰^下二次平?行截骨，用取頭器將股骨頭旋出。取出股骨頭時(shí)注意保護(hù)?闊筋膜張肌。再次檢查截骨高度，注意股骨距不要保留過?長(zhǎng)，會(huì)增加髖臼顯露及股骨側(cè)處理難度，造成股骨劈裂骨?折、假體位置不良；4)髖臼側(cè)：于前方、后方及下方顯露?髖臼并清理髖周及臼底軟組織，使用標(biāo)準(zhǔn)的髖臼銼對(duì)髖臼?進(jìn)行銼磨和處理，可以用自帶偏心距的髖臼銼和髖臼杯位?置導(dǎo)向器。銼臼深度和髖臼杯位置可以通過術(shù)中透視來確?定。平臥位時(shí)髖臼杯外展角及前傾角容易做大。根據(jù)術(shù)前?模板測(cè)量結(jié)果，一般按照外展40°及髖臼自然前傾植入髖?臼假體試模及髖臼杯(具體角度根據(jù)術(shù)中實(shí)際情況由術(shù)者?而定)。根據(jù)髖臼杯類型(有無(wú)釘孔)、髖臼杯初始穩(wěn)定?性和術(shù)者習(xí)慣，植入0至多枚不同長(zhǎng)度的髖臼螺釘。確認(rèn)?螺釘?shù)轿缓螅踩胩沾苫蚓垡蚁﹥?nèi)襯，并確保內(nèi)襯與髖臼?杯之間壓配良好；5)股骨側(cè)：平臥位手術(shù)最困難的是抬高?股骨。為了顯露股骨近端，將患肢呈4字置于對(duì)側(cè)肢體下方。髖關(guān)節(jié)外旋90°。避免膝關(guān)節(jié)過度屈曲，否則會(huì)造成?股直肌緊張，升高股骨更加困難。用骨鉤置于股骨髓腔或?股骨外側(cè)將股骨向外上牽拉。注意勿將股骨置于髖臼下方，?否則升高股骨異常困難或者發(fā)生股骨大轉(zhuǎn)子骨折。股骨頸?中后部下放置彎扳鉤以抵抗內(nèi)側(cè)軟組織。大轉(zhuǎn)子尖部放置?長(zhǎng)扳鉤以保護(hù)外展肌群及前移股骨。必要時(shí)松解梨狀肌及聯(lián)合肌腱。股骨外旋，松解股骨內(nèi)側(cè)及下方，將手術(shù)床向?下折疊20°~30°，使髖關(guān)節(jié)過伸，外旋并同時(shí)內(nèi)收股骨。?在無(wú)明顯抵抗的前提下，邊松解邊將股骨近端向上抬起，?確保股骨近端抬高足夠距離，以滿足股骨髓腔挫及假體植入。開口后使用髓腔探棒明確髓腔方向，按照股骨自然前?傾角度逐一擴(kuò)髓。一般選用帶偏心距的擴(kuò)髓工具和植入工?具，以減少對(duì)軟組織的損傷和簡(jiǎn)化手術(shù)步驟。植入股骨假?體試模及股骨頭試模，復(fù)位髖關(guān)節(jié)。測(cè)試髖關(guān)節(jié)前方及后?方穩(wěn)定性，判斷雙下肢長(zhǎng)度差異。常規(guī)透視判斷股骨假體?試模的力線與充填率、偏心距及肢體長(zhǎng)度。試模滿意后植?入相應(yīng)假體。股骨側(cè)一般選用短柄假體。使用普通錐型柄?或長(zhǎng)柄假體，對(duì)股骨側(cè)顯露要求更高，會(huì)在一定程度上增?加手術(shù)難度及骨折發(fā)生率；6)其他事項(xiàng)：①部分術(shù)者使用?下肢骨折牽引床完成直接前方手術(shù)。雙腳縛于固定靴中，控制牽引、旋轉(zhuǎn)及各方向活動(dòng)。一體化骨鉤用于輔助升高股骨,并且術(shù)中透視方便。但是，由于雙腳縛于固定靴中，評(píng)估髖關(guān)節(jié)穩(wěn)定性和直接比較下肢長(zhǎng)度更加困難。較強(qiáng)牽引和旋轉(zhuǎn)力可能導(dǎo)致術(shù)中神經(jīng)牽拉損傷及骨折風(fēng)險(xiǎn)增加；?②側(cè)臥位直接前方手術(shù)同傳統(tǒng)后外側(cè)入路體位基本相同，其優(yōu)勢(shì)主要包括不需要特殊手術(shù)床，不依賴特殊假體及特殊器械，使用普通假體可以完成手術(shù)。技術(shù)難點(diǎn)同樣是股骨近端的松解與顯露。(?五?)并發(fā)癥及其處理。1.假體周圍感染。感染是髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，發(fā)生率?一般為?1%~2%。綜合患者的臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查(血常?規(guī)、紅細(xì)胞沉降率、C?反應(yīng)蛋白等)以及影像學(xué)資料有助于?明確診斷。?必要時(shí)行關(guān)節(jié)腔穿刺，關(guān)節(jié)液白細(xì)胞計(jì)數(shù)及培?養(yǎng)檢查，?明確診斷并獲取感染病原體，行藥敏試驗(yàn)以指導(dǎo)?抗菌藥物的應(yīng)用。術(shù)前應(yīng)排除活動(dòng)感染，并積極治療患者存在的各部位?可能的隱匿感染，術(shù)中嚴(yán)格遵循無(wú)菌原則并精細(xì)操作，預(yù)?防性應(yīng)用抗菌藥物等均為必要的預(yù)防措施。假體周圍感染治療選擇包括：?jiǎn)渭兛咕幬镏委?、?創(chuàng)+更換部件、清創(chuàng)+一期翻修、清創(chuàng)+分期翻修、關(guān)節(jié)曠置、?關(guān)節(jié)融合、截肢等。手術(shù)治療時(shí)，正確使用抗菌藥物和徹?底清創(chuàng)是關(guān)鍵。清創(chuàng)術(shù)時(shí)可考慮一期或二期假體置換。若?患者體質(zhì)和病情不允許，也可考慮單純?nèi)〕黾袤w行關(guān)節(jié)曠置。2.深靜脈血栓及肺栓塞。深靜脈血栓的發(fā)生通常與高凝狀態(tài)、靜脈血流緩慢和?血管壁內(nèi)膜受損有關(guān)。?髖部骨折術(shù)前建議篩查下肢深靜脈?超聲，且術(shù)前及早開始抗凝治療。術(shù)后不必常規(guī)檢查超聲，?但若出現(xiàn)明顯下肢腫脹等表現(xiàn)，可行下肢深靜脈超聲檢查。術(shù)后應(yīng)采取措施預(yù)防深靜脈血栓。根據(jù)《中國(guó)骨科大?手術(shù)靜脈血栓栓塞癥預(yù)防指南》結(jié)合患者具體情況，選用?單純物理康復(fù)方法或藥物+物理康復(fù)預(yù)防方案。藥物可選用?抗凝藥物，需注意預(yù)防血栓藥物均有增加出血的風(fēng)險(xiǎn)。建?議藥物預(yù)防同時(shí)，采取機(jī)械性輔助措施，可包括肢體抬高、?穿彈力襪、下肢主?(被)動(dòng)活動(dòng)以及使用間歇性充氣脈沖?泵等。術(shù)后應(yīng)嚴(yán)密觀察，一旦發(fā)生深靜脈血栓或由此而引起?的肺栓塞等嚴(yán)重并發(fā)癥，應(yīng)請(qǐng)相關(guān)科室協(xié)助采取積極治療。3.肢體不等長(zhǎng)。髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后肢體不等長(zhǎng)比較常見。?髖關(guān)節(jié)置換術(shù)?后應(yīng)盡可能縮小雙下肢長(zhǎng)度差異，但不應(yīng)以造成術(shù)后髖關(guān)?節(jié)不穩(wěn)定為代價(jià)。通過仔細(xì)的術(shù)前設(shè)計(jì)和恰當(dāng)?shù)氖中g(shù)操作，?能夠降低術(shù)?后肢體被過度延長(zhǎng)的風(fēng)險(xiǎn)。4.髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后不穩(wěn)定。患者本身某些情況可導(dǎo)致術(shù)后發(fā)生假體脫位風(fēng)險(xiǎn)增加，?術(shù)前應(yīng)關(guān)注的高危因素包括高齡、女性、肥胖、關(guān)節(jié)松弛、?肌力不足、腰椎活動(dòng)受限、術(shù)前關(guān)節(jié)脫位等，?向患者交代?風(fēng)險(xiǎn)及術(shù)后注意事項(xiàng)。術(shù)前規(guī)劃、術(shù)中合理安置髖臼假體和股骨假體的位置，?調(diào)節(jié)軟組織平衡等均可減少術(shù)后髖關(guān)節(jié)不穩(wěn)定的發(fā)生率。建議術(shù)后盡早安排?X?線片檢查，如發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)處理。?早期發(fā)現(xiàn)髖關(guān)節(jié)脫位可施行手法復(fù)位加局部制動(dòng)治療。?由?于假體位置的異?；驈?fù)發(fā)性脫位則需要再次手術(shù)治療，除?調(diào)整假體位置外，股骨大粗隆下移、關(guān)節(jié)囊等軟組織修復(fù)?以及選擇帶高裙邊的聚乙烯襯墊或雙動(dòng)全髖界面等亦是備?選的手術(shù)技術(shù)。5.假體周圍骨折。假體周圍骨折可發(fā)生于手術(shù)中或手術(shù)之后。操作準(zhǔn)確?并避免暴力，術(shù)后囑咐避免外傷等有利于減少假體周圍骨?折發(fā)生。特殊高風(fēng)險(xiǎn)病例，術(shù)中可預(yù)防性應(yīng)用鋼絲或金屬?纜等固定；術(shù)中發(fā)現(xiàn)假體周圍骨折應(yīng)根據(jù)骨折范圍和穩(wěn)定?性選擇固定方式或囑咐患者術(shù)后康復(fù)方案相應(yīng)調(diào)整。術(shù)后?假體周圍骨折可采取保守治療或手術(shù)方法。6.血管神經(jīng)損傷。常見的此類并發(fā)癥有坐骨神經(jīng)損傷、股神經(jīng)損傷、髂?血管損傷和股血管損傷等。?手術(shù)醫(yī)師應(yīng)熟悉髖關(guān)節(jié)周圍的?解剖結(jié)構(gòu)，手術(shù)嚴(yán)格按操作程序進(jìn)行并謹(jǐn)慎操作。?下肢延?長(zhǎng)?4cm?以上坐骨神經(jīng)麻痹的風(fēng)險(xiǎn)大大增加，故術(shù)前應(yīng)充分?估計(jì)術(shù)中可能延長(zhǎng)肢體的程度。?一旦發(fā)生此類并發(fā)癥，應(yīng)?首先分析病因，及時(shí)采取有效的治療措施。7.骨溶解和金屬離子病。骨溶解的發(fā)生多與關(guān)節(jié)內(nèi)產(chǎn)生的磨損碎屑有關(guān)，包括?骨水泥顆粒、聚乙烯顆粒、金屬顆粒等。金屬離子病常因?為不銹鋼或鈷合金假體因?yàn)樗蓜?dòng)磨損或腐蝕導(dǎo)致有害金屬?離子釋放，導(dǎo)致局部或全身毒性損害。術(shù)后囑咐患者定期?隨訪，有助于早期發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)處理。8.假體松動(dòng)。松動(dòng)的診斷應(yīng)根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查以及?系列?X?線片或其他影像學(xué)檢查做出。?系列?X?線片和數(shù)字減?偽影斷層掃描成像等技術(shù)可提高診斷準(zhǔn)確性。確定假體松?動(dòng)后應(yīng)首先區(qū)分感染和無(wú)菌性松動(dòng)。?髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后應(yīng)建?立嚴(yán)格的隨訪制度，早期發(fā)現(xiàn)問題爭(zhēng)取早期處理。確診假?體松動(dòng)后應(yīng)及時(shí)行髖關(guān)節(jié)翻修術(shù)。9.其他并發(fā)癥。褥瘡、肺部感染、泌尿系感染、心臟疾患、?胃腸道出?血、脂肪栓塞綜合征、假體斷裂等。?可根據(jù)不同情況采取?必要的預(yù)防和處理措施，并請(qǐng)相關(guān)?？茀f(xié)助診治。三、單髁膝關(guān)節(jié)置換術(shù)單髁膝關(guān)節(jié)置換術(shù)主要適用于膝關(guān)節(jié)單一間室嚴(yán)重病?變而引起疼痛的患者，可以用于內(nèi)側(cè)或外側(cè)間室病變。其?優(yōu)勢(shì)在于能夠保留交叉韌帶，軟組織損傷小，失血量少，?康復(fù)快，術(shù)后膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度好。(一)適應(yīng)證。?膝關(guān)節(jié)單間室病變，關(guān)節(jié)軟骨嚴(yán)重?fù)p傷或磨損，?出現(xiàn)?嚴(yán)重疼痛和功能障礙，經(jīng)保守治療無(wú)效或效果不顯著即可?考慮行單髁置換術(shù)。適合單髁置換的單間室病變主要包括：1.非炎癥性脛股關(guān)節(jié)單間室病變，包括骨性關(guān)節(jié)炎、?創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等。2.局限性剝脫性骨軟骨炎或局限性骨壞死(累及單間室，壞死深度不影響假體固定)。3.患膝應(yīng)同時(shí)符合如下要求：?內(nèi)外翻畸形＜15°，應(yīng)?力下可被動(dòng)矯正；屈?曲畸形＜10°；屈曲活動(dòng)度＞90°；?膝關(guān)節(jié)韌帶功能正常。臨床醫(yī)師應(yīng)全面和系統(tǒng)評(píng)估患者臨床癥狀和輔助檢查?結(jié)果，?明確膝關(guān)節(jié)疼痛范圍局限于單一間室，而且與輔助?檢查相吻合。?需確認(rèn)前后交叉韌帶以及內(nèi)外側(cè)副韌帶的功?能狀態(tài)，?以及其余間室無(wú)嚴(yán)重病變。(二)禁忌證。單髁膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的禁忌證包括：1.累及多間室的關(guān)節(jié)病變，包括類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、血?友病性關(guān)節(jié)炎等炎性關(guān)節(jié)病，對(duì)側(cè)間室存在骨關(guān)節(jié)炎的患?者等。2.嚴(yán)重膝關(guān)節(jié)內(nèi)外翻畸形，??＞15°，且無(wú)法被動(dòng)矯正；?嚴(yán)重活動(dòng)受限，屈曲畸形＞?10°，或屈曲活動(dòng)度＜90°。?此外，對(duì)于前后交叉韌帶功能喪失，髕股關(guān)節(jié)嚴(yán)重磨損，嚴(yán)重骨質(zhì)疏松或骨缺損較大影響假體固定，預(yù)計(jì)術(shù)后?肢體力線、關(guān)節(jié)穩(wěn)定性不能取得滿意效果，BMI＞30kg/m2?者，?可被視為相對(duì)禁忌證，應(yīng)慎行單髁膝關(guān)節(jié)置換術(shù)。(?三?)手術(shù)操作。1．麻醉。全身麻醉或連續(xù)硬膜外麻醉或腰硬聯(lián)合麻醉。2．體位。平臥，患肢可平放于手術(shù)床上，或置于大腿托架上，?髖關(guān)節(jié)處于屈曲外展位，小腿懸垂。3.內(nèi)側(cè)單髁置換?(活動(dòng)墊片假體)。(1)切口入路：仰臥位，前內(nèi)側(cè)切口入路，上起髕骨?上緣，下至脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)緣，依次切開皮膚、皮下組織。?經(jīng)?股四頭肌肌腱、髕骨內(nèi)側(cè)緣至脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)弧形切開髕上?囊及膝關(guān)節(jié)囊。(2)手術(shù)操作：外翻或牽開髕骨，屈曲膝關(guān)節(jié)，切除?增生的滑膜組織、?內(nèi)側(cè)殘留半月板，清理髁間窩和股骨內(nèi)?髁邊緣骨贅。適當(dāng)進(jìn)行骨膜下內(nèi)側(cè)副韌帶淺層前束剝離，?而不進(jìn)行軟組織松解。仔細(xì)檢查各間室關(guān)節(jié)面軟骨，?以判?斷能否行內(nèi)側(cè)單髁置換。?測(cè)量股骨髁遠(yuǎn)端象牙樣改變骨和?完整的滑車軟骨交界處至股骨后髁的距離，?以決定股骨假?體大小，需注意考慮到缺損軟骨的厚度。(3)脛骨側(cè)處理：安裝脛骨髓外定位架，連接對(duì)應(yīng)型?號(hào)脛骨截骨導(dǎo)板，截骨面與脛骨軸線垂直，屈膝位安裝截?骨模塊，并設(shè)定后傾。?以脛骨棘內(nèi)側(cè)斜坡中點(diǎn)為截骨外側(cè)?界。?截骨后測(cè)量間隙(應(yīng)能滿足植入所選假體的最薄墊?片?)，并再次確定脛骨平臺(tái)假體型號(hào)。(?4)截骨處理：在股骨髁間后交叉韌帶止點(diǎn)上方約?5mm?處插入髓內(nèi)定位系統(tǒng)的定位針，髓內(nèi)定位，安裝截骨模?板進(jìn)行截骨；脛骨側(cè)多采用髓外定位，進(jìn)行截骨。(5)伸屈位調(diào)整評(píng)估關(guān)節(jié)間隙：膝關(guān)節(jié)伸直位并適當(dāng)?外翻，應(yīng)獲得足夠的伸直間隙，將測(cè)試模塊插入脛骨截骨?面和未截骨的股骨后髁之間，檢查屈曲間隙，應(yīng)避免膝關(guān)?節(jié)屈曲過緊。屈伸間隙平衡后，做股骨后髁及斜面解剖截?骨。(6)假體大小檢測(cè)及安裝試模：安裝股骨和脛骨假體?試模，選擇在前后位和內(nèi)外側(cè)都能最佳覆蓋截骨面的型號(hào)，?插入合適的活動(dòng)試體墊片，伸曲位穩(wěn)定，活動(dòng)墊片無(wú)撞擊，?軟組織無(wú)過緊或松弛。(7)固定假體：如采用骨水泥型假體，沖洗后干燥骨?面，調(diào)和骨水泥，可先固定脛骨假體，后固定股骨假體，?植入活動(dòng)墊片試模，清理邊緣溢出的骨水泥，維持膝關(guān)節(jié)?屈?曲40°~45°至骨水泥完全凝固，植入活動(dòng)墊片后，再次檢測(cè)膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性及軟組織情況。如選擇生物固定型假?體，可直接打擊植入。(?8)閉合切口：沖洗關(guān)節(jié)腔，徹底止血，逐層縫合股?四頭肌肌腱和髕韌帶擴(kuò)張部、皮下組織、皮膚，傷口加壓?包扎，松止血帶。4.外側(cè)單髁置換(固定墊片假體)?。(1)切口入路：可取膝關(guān)節(jié)前正中入路或者髕旁外側(cè)入路。(?2)手術(shù)操作：以髕旁外側(cè)入路為例，切口自髕骨上極近端延長(zhǎng)至脛骨結(jié)節(jié)外側(cè)緣，切開皮膚及皮下脂肪，沿?髕腱外側(cè)緣切開外側(cè)支持帶。止于髂脛束前方。?自脛骨結(jié)?節(jié)附著點(diǎn)處松解髂脛束。去除部分髕下脂肪墊，以利于顯?露，并利于判斷脛骨活動(dòng)。脛骨平臺(tái)外側(cè)緣充分暴露，拉?鉤放于脛骨?Gerdy?結(jié)節(jié)上方拉開髂脛束。屈伸膝關(guān)節(jié)，觀?察內(nèi)側(cè)間室及髕股間室的關(guān)節(jié)炎退變及前交叉韌帶完整性。?去除股骨和脛骨外側(cè)骨贅。(3)脛骨截骨：①確定力線。安裝脛骨近端截骨導(dǎo)向裝置，使其位于脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)并與髁間嵴中心在同一直線?上。?矢狀位伸縮桿與脛骨干前面平行，調(diào)整力線;②確定截?骨平面后，先行垂直?(矢狀面)截骨，再行水平截骨。矢?狀面垂直截骨時(shí)，鋸片垂直于截骨模塊。鋸片應(yīng)沿股骨外?側(cè)髁的內(nèi)緣，輕度內(nèi)旋。避免損傷前交叉韌帶脛骨附著點(diǎn)。(4)股骨截骨：伸直膝關(guān)節(jié)，實(shí)施股骨遠(yuǎn)端截骨，檢查屈伸間隙合適后，?固定股骨導(dǎo)向器，行后髁截骨及后斜?截骨。(?5)假體安裝/傷口關(guān)閉：測(cè)量脛骨大小，選擇在前后位和內(nèi)外側(cè)都能最佳覆蓋被切除近端脛骨的脛骨假體試?模，鉆樁孔位置。安裝股骨和脛骨假體，最大限度屈伸膝?關(guān)節(jié)，測(cè)試假體的穩(wěn)定性、評(píng)價(jià)屈伸位軟組織張力合適。?調(diào)和骨水泥，安裝假體，清理邊緣溢出的骨水泥，?骨水泥?凝固后再次檢測(cè)膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性。?如選擇生物固定型假體，?可直接打擊植入。?沖洗關(guān)節(jié)腔，徹底止血，逐層縫合，包?扎傷?口。(?四?)注意事項(xiàng)。1.膝內(nèi)翻并伴有脛骨向外側(cè)半脫位者，術(shù)中發(fā)現(xiàn)股骨外側(cè)髁的內(nèi)側(cè)部分軟骨面損害范圍大而深、髕骨和滑車面?存在大面積象牙樣軟骨改變、滑膜增生明顯者，均不適合?做單髁置換;2.內(nèi)側(cè)單髁置換，活動(dòng)墊片或固定墊片假體均?可選擇；所選假體不同，具體操作有所不同，應(yīng)根據(jù)具體?假體確定詳細(xì)操作步驟;3.外側(cè)單髁置換，建議使用固定墊?片假體或特殊活動(dòng)墊片假體;4.對(duì)于內(nèi)、外翻畸形，不必完?全糾正畸形，可保留適當(dāng)內(nèi)或外翻;5.根據(jù)具體情況，可放?置或不放置引流管。四、全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)(一)適應(yīng)證。全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)主要適用于因膝關(guān)節(jié)終末期病變而引?起疼痛的患者，此類患者可能伴有膝關(guān)節(jié)的畸形、不穩(wěn)以?及?日常生活活動(dòng)的嚴(yán)重障礙等，經(jīng)保守治療無(wú)效或效果不?顯著。臨床上適應(yīng)證主要包括：1.膝關(guān)節(jié)各種類型關(guān)節(jié)炎，如骨性關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)濕性?關(guān)節(jié)炎、血友病性關(guān)節(jié)炎等;2.膝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎;3.感?染性關(guān)節(jié)炎感染控制后;4.原發(fā)性或繼發(fā)性骨壞死性疾患?等;5.非功能位膝關(guān)節(jié)融合。臨床醫(yī)師應(yīng)全面考慮可能會(huì)引起下肢及膝關(guān)節(jié)疼痛的?其他原因，并逐一加以排除。其中包括源于脊椎疾病的神?經(jīng)根性疼痛、?同側(cè)髖關(guān)節(jié)疾病的牽涉痛、外周血管疾病、?半月板病變及膝關(guān)節(jié)軟組織炎癥等。?必須明確膝關(guān)節(jié)疼痛?與輔助檢查吻合。對(duì)于仍然存在膝關(guān)節(jié)間隙?(關(guān)節(jié)軟骨?)?的患者，應(yīng)當(dāng)積極采取保守治療，如減輕體重、?改變活動(dòng)?方式、康復(fù)治療、使用助行工具、非甾體類消炎鎮(zhèn)痛藥物、?氨基葡萄糖類藥物、關(guān)節(jié)內(nèi)注射藥物等。?臨床醫(yī)師應(yīng)同時(shí)?熟悉脛骨高位截骨術(shù)、關(guān)節(jié)鏡手術(shù)、膝關(guān)節(jié)部分置換術(shù)、?膝關(guān)節(jié)融合術(shù)等其他術(shù)式，根據(jù)患者的具體情況加以選擇，?不宜將膝關(guān)節(jié)置換術(shù)視為解決所有痛性膝關(guān)節(jié)疾患的唯一?選擇。(二)禁忌證。全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的絕對(duì)禁忌證為：全身或局部存在難?以控制的感染。此外，伸膝裝置不連續(xù)或嚴(yán)重功能喪失，無(wú)痛的膝關(guān)?節(jié)融合，沙爾科關(guān)節(jié)炎，患者手術(shù)耐受力差，精神異常，?以及其他可能對(duì)手術(shù)預(yù)后有不良影響的情況，可被視為相?對(duì)禁忌證，應(yīng)慎行人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)。(?三?)全膝關(guān)節(jié)假體選擇。全膝關(guān)節(jié)假體根據(jù)不同的設(shè)計(jì)特點(diǎn)有多種分類方式。1.根據(jù)后交叉韌帶是否保留。根據(jù)是否保留后交叉韌帶，初次人工膝關(guān)節(jié)置換假體?可分為后交叉韌帶替代型?(Posterior?Stabilized，PS?)、?后交叉韌帶保留型?(?Cruciate?Retention，CR)。近年來，?這兩類假體的脛骨墊片又根據(jù)關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，韌帶功能和?術(shù)者的理念，設(shè)計(jì)成不同的形合度和中柱寬度，?以提高關(guān)?節(jié)穩(wěn)定和改善運(yùn)動(dòng)學(xué)性能。?如高形合度假體特別是前唇加?高的假體可匹配?CR?假體，用于后叉韌帶松弛或斷裂的患者，?以減輕關(guān)節(jié)活動(dòng)中的反常前移。這類墊片在不同廠家可能?有不同的名稱，包括前穩(wěn)定假體?(?Anterior?Stabilized，?AS?)?、?深盤型假體(DeepDish，DD)和超形合假體?(?Ultra?Congruency，UC?)等。?有些PS假體的墊片內(nèi)側(cè)?增加形合度，提高穩(wěn)定性，外側(cè)較為平整，增加活動(dòng)性，?形成仿生的內(nèi)軸運(yùn)動(dòng)模式。還有股骨假體改良髁間凸輪和墊片中柱結(jié)構(gòu)，形成部分替代前后交叉韌帶功能的“BS?假?體”。此外，為應(yīng)對(duì)術(shù)中對(duì)內(nèi)外穩(wěn)定性加強(qiáng)的需求，多數(shù)?廠家提供?PS?假體時(shí)，也備有中柱加寬的墊片。在臨床使用上，醫(yī)師可以根據(jù)患者膝關(guān)節(jié)后交叉韌帶的功能、自身技術(shù)情況以及患者膝關(guān)節(jié)自身運(yùn)動(dòng)特點(diǎn)進(jìn)行相應(yīng)的選擇。(?1)?CR及PS假體特點(diǎn)：CR?假體保留了膝關(guān)節(jié)的后交叉韌帶，減少了手術(shù)操作?步驟；避免了股骨髁間的進(jìn)一步切除，保留了骨量；理論?上可以增加屈曲穩(wěn)定性，減少反常前移，實(shí)現(xiàn)后滾，有助?于保留本體感覺。PS?假體在設(shè)計(jì)中使用了凸輪-立柱結(jié)構(gòu)來代替后交叉的?功能，在屈曲活動(dòng)時(shí)實(shí)現(xiàn)股骨假體后滾，在手術(shù)操作時(shí)，?需要股骨髁間截骨操作。?由于去除了后交叉韌帶，屈曲間?隙較大，易于后方操作，韌帶平衡更為簡(jiǎn)單直接。(2)CR及PS?假體相對(duì)適應(yīng)證：多數(shù)行初次全膝關(guān)節(jié)置換的患者既可使用?CR?假體也可?采用?PS?假體，此時(shí)假體選擇主要取決于患者情況和醫(yī)師的?經(jīng)驗(yàn)。但?CR?假體更適合用于后交叉韌帶功能相對(duì)正常、關(guān)?節(jié)增生程度相對(duì)較輕、關(guān)節(jié)畸形不太嚴(yán)重的患者。PS?假體?可廣泛用于絕大多數(shù)初次全膝關(guān)節(jié)置換，包括重度增生和?畸形的患者，在嚴(yán)重骨質(zhì)疏松或骨缺損患者可能需要加髓內(nèi)延長(zhǎng)桿，側(cè)副韌帶功能不良時(shí)可能需要使用限制性墊?片。(?3)注意事項(xiàng)：PS?假體股骨髁骨折的處理：使用?PS?假體時(shí)，患者骨骼?較小，處理股骨髁間時(shí)偶爾會(huì)發(fā)生股骨髁的骨折。部分穩(wěn)?定的骨折可使用螺釘加強(qiáng)固定，骨折嚴(yán)重時(shí)可改用限制型?假體。CR?假體手術(shù)時(shí)損傷后交叉韌帶的處理：膝關(guān)節(jié)置換術(shù)?如果采用?CR?假體，需要很好地保留后交叉韌帶以及其在股?骨和脛骨的止點(diǎn)，從而減少對(duì)后交叉韌帶功能的影響。?如?手術(shù)時(shí)損傷了后交叉韌帶或者其止點(diǎn)，可以更換為?PS?假體?或者?AS假體。根據(jù)患者情況，決定是否加用延長(zhǎng)桿或墊塊。(?4)總結(jié)：初次膝關(guān)節(jié)置換假體?(?PS、CR、AS?)類型的選擇并沒?有絕對(duì)的界限，應(yīng)綜合考慮患者膝關(guān)節(jié)尤其是后交叉韌帶?的功能，?以及手術(shù)醫(yī)師對(duì)各假體的熟悉程度做出選擇。2.固定平臺(tái)與活動(dòng)平臺(tái)假體。人工膝關(guān)節(jié)假體根據(jù)聚乙烯墊片與金屬脛骨托的連接?方式，可分為固定平臺(tái)和活動(dòng)平臺(tái)。?固定平臺(tái)假體是將聚?乙烯部件通過鎖定機(jī)制固定在脛骨平臺(tái)上。?活動(dòng)平臺(tái)假體?聚乙烯部件可在脛骨平臺(tái)上活動(dòng)，除了和股骨假體形成活動(dòng)關(guān)節(jié)，同時(shí)聚乙烯墊片也與脛骨平臺(tái)之間容許一定程度?的活動(dòng)。固定平臺(tái)假體墊片鎖定在金屬托上，?固定牢固可靠，?使用更為廣泛。不同的廠家固定墊片的幾何形狀可能有較?大不同，?以匹配其獨(dú)特的股骨假體，提高所需的運(yùn)動(dòng)學(xué)性?能。在需要時(shí)也可方便地更改為限制性墊片。文獻(xiàn)提示，?固定平臺(tái)與活動(dòng)平臺(tái)在長(zhǎng)期假體存活率、?關(guān)節(jié)功能恢復(fù)、臨床評(píng)分等方面無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。相對(duì)?于假體選擇，對(duì)膝關(guān)節(jié)置換療效來說，更為重要的是韌帶?及間隙平衡技術(shù)和良好的骨水泥技術(shù)?(包括加壓脈沖去除?殘余骨質(zhì)、血漬、脂肪、?骨水泥加壓等)，以及患者自身?狀態(tài)和術(shù)后積極的康復(fù)訓(xùn)練。(?四?)手術(shù)操作。1.PS?型全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)?(髕旁內(nèi)側(cè)入路)?。(1)入路：初次施行全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)，最常采用髕旁?內(nèi)側(cè)入路。平臥位，可使用或不使用止血帶，?常規(guī)消毒鋪巾。沿?膝前正中皮膚切?口，由髕骨近端4~6cm至脛骨結(jié)節(jié)，經(jīng)股?四頭肌腱腹交界區(qū)、髕骨內(nèi)側(cè)緣至髕腱內(nèi)緣內(nèi)側(cè)至脛骨結(jié)?節(jié)內(nèi)側(cè)弧形切開髕上囊及膝關(guān)節(jié)囊，外推髕骨或翻轉(zhuǎn)髕骨，?充分顯露股骨下端和脛骨平臺(tái)。(2)軟組織處理：部分切除髕骨上下脂肪墊及滑膜，?屈?曲膝關(guān)節(jié)，切除前交叉韌帶、后交叉韌帶、半月板以及?增生的滑膜組織和骨贅，進(jìn)行緊張側(cè)軟組織松解。?如果膝?內(nèi)翻較重，則?內(nèi)側(cè)進(jìn)行更廣泛松解，松解時(shí)需保持側(cè)副韌?帶連續(xù)性，也可適當(dāng)進(jìn)行脛骨平臺(tái)縮容截骨。?如果外翻較?重，則松解外側(cè)關(guān)節(jié)囊、髂脛束和腘肌腱等結(jié)構(gòu)，并保護(hù)?內(nèi)側(cè)副韌帶。(?3)股骨截骨：于后交叉韌帶股骨止點(diǎn)前方約1cm?處?鉆孔，?向股骨髓腔插入髓內(nèi)定位桿，按術(shù)前計(jì)劃設(shè)定外翻?角，行股骨遠(yuǎn)端截骨，厚度應(yīng)為假體金屬部件的厚度；測(cè)?量確定股骨髁大小，選用相應(yīng)截骨模具后，參考通髁線或?后髁連線或脛骨切骨面放置模具或使用模具橫軸與股骨內(nèi)?外上髁連線大致平行等方法確定股骨外旋截骨的度數(shù)，行?股骨髁前、后方及前后斜面截骨；居中或以股骨外側(cè)為參?照放置同型號(hào)的股骨髁間截骨模板，在其引導(dǎo)下行髁間截?骨。(?4)脛骨截骨：屈膝位，使用骨撬向前方脫位/半脫?位脛骨平臺(tái)，脛骨髓外定位，定位桿下方位于踝關(guān)節(jié)中央?(內(nèi)外踝前方中點(diǎn)內(nèi)移?3~6mm)，近端位于脛骨脊的延長(zhǎng)?線或脛骨結(jié)節(jié)中內(nèi)?1/3。截骨板在前后方向上與脛骨結(jié)節(jié)至?后交叉韌帶切跡的軸線平行。調(diào)整好截骨量和后傾角度，然后完成脛骨截骨。截骨過程中注意保護(hù)髕腱，側(cè)副韌帶，?腘肌腱及后方的神經(jīng)血管。(5)髕骨：翻轉(zhuǎn)髕骨(或拉鉤牽開而不翻轉(zhuǎn))，去除?邊緣滑膜組織及增生的骨贅。是否置換髕骨，可根據(jù)患者?癥狀、髕骨軌跡、厚度、髕骨磨損程度及術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)習(xí)慣?等因素綜合決定。髕骨置換后的厚度應(yīng)盡可能接近原始髕?骨厚度。(6)安裝試模及軟組織平衡：截骨完成后安裝試模，?選用適當(dāng)厚度的間隙墊測(cè)定伸膝和屈膝位關(guān)節(jié)間隙。?為獲?得平衡間隙，可松解內(nèi)、外側(cè)軟組織結(jié)構(gòu)或適當(dāng)調(diào)整切骨?方案再次切骨。檢查下肢的力線、膝關(guān)節(jié)屈伸平衡和內(nèi)外?側(cè)平衡、髕骨軌跡、膝關(guān)節(jié)的活動(dòng)范圍等，直至滿意。(7)假體的固定：脈沖式?jīng)_洗，干燥骨面，調(diào)和骨水?泥，依次安放脛骨平臺(tái)及股骨的假體，若置換髕骨，髕骨?假體可以同時(shí)安裝，安放假體過程中，清除溢出的骨水泥。?安放脛骨假體墊片試模，膝關(guān)節(jié)復(fù)位伸直，保持一定壓力，?待骨水泥完全固化后，再次檢測(cè)膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性后，安裝合?適厚度的脛骨假體墊片。(?8)閉合切口：沖洗關(guān)節(jié)腔，徹底止血。是否在縫合?前松止血帶以及是否放置引流管尚無(wú)共識(shí)。逐層縫合股四?頭肌肌腱和髕腱擴(kuò)張部、皮下組織、皮膚，無(wú)菌敷料覆蓋，?傷口適當(dāng)加壓包扎，并松止血帶。?(9?)?注意事項(xiàng)：?①皮膚切口設(shè)計(jì)應(yīng)根據(jù)患者自身特點(diǎn)、?局部皮膚情況?(有無(wú)瘢痕)等進(jìn)行調(diào)整；術(shù)中暴露時(shí)應(yīng)避?免發(fā)生髕韌帶脛骨結(jié)節(jié)處撕脫；?②可根據(jù)術(shù)者習(xí)慣先行股?骨側(cè)或是脛骨側(cè)截骨；?③股骨活動(dòng)軸通常要和通髁線平行，?應(yīng)特別注意避免股骨假體內(nèi)旋放置；?④髕骨截骨太多易發(fā)?生術(shù)后骨折，截骨太少將影響膝關(guān)節(jié)的屈曲。髕骨假體應(yīng)?盡可能置于居中或內(nèi)側(cè)，避免置于外側(cè)；?⑤術(shù)中檢測(cè)下肢?力線應(yīng)位于股骨頭中心髕骨中心踝穴中心，避免術(shù)后發(fā)生?下肢對(duì)線不良；?⑥骨缺損的修復(fù)，對(duì)于包容性骨缺損，可?采用顆粒骨進(jìn)行移植修復(fù)，也可采用骨水泥充填骨缺損；?如果缺損較大，可以行結(jié)構(gòu)性植骨修復(fù)；對(duì)于非包容性骨?缺損，可以根據(jù)缺損范圍，采用骨水泥修補(bǔ)、螺釘加強(qiáng)、?金屬補(bǔ)塊修補(bǔ)、?骨移植、定制假體等方法；⑦有嚴(yán)重內(nèi)外?翻畸形行膝關(guān)節(jié)置換時(shí)，在充分的膝內(nèi)側(cè)軟組織松解的基?礎(chǔ)上，可行松弛側(cè)的側(cè)副韌帶緊縮縫合術(shù)或滑移截骨內(nèi)固?定術(shù)，或緊張側(cè)滑移截骨內(nèi)固定術(shù)等；?同時(shí)可選擇限制性?假體以提高關(guān)節(jié)穩(wěn)定性；?⑧骨質(zhì)疏松或存在大量骨缺損時(shí)?可采用延長(zhǎng)桿等部件增加假體穩(wěn)定性；?⑨關(guān)節(jié)周圍“雞尾?酒”藥物注射：外科醫(yī)師在術(shù)中實(shí)施的關(guān)節(jié)周圍注射，被?證明可以減輕疼痛并減少麻醉藥物的使用劑量。?已有多項(xiàng)?研究證明不同配比的有效性，并能有效減少術(shù)后阿片類藥?物的使用劑量。?常用的“雞尾酒”藥物包括：羅哌卡因、酮洛酸和腎上腺素。根據(jù)需要決定是否加入嗎啡、皮質(zhì)類?固醇激素等。注射重點(diǎn)部位包括后關(guān)節(jié)囊、截骨面周圍、?脛骨內(nèi)緣剝離區(qū)以及伸膝裝置內(nèi)。2.CR?型全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)?(髕旁內(nèi)側(cè)入路)。(1)入路：?同?PS?型全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)?(髕旁內(nèi)側(cè)入?路)。(2)軟組織處理：操作同?PS?假體置換，但不切除后?交叉韌帶，而是認(rèn)真評(píng)估其功能，予以完整保留，仔細(xì)清?除髁間窩骨贅，防止與韌帶撞擊。(?3)股骨截骨：不進(jìn)行髁間截骨，因而保留了更多的?骨量，截骨后形成的屈曲間隙也略小。其余與?PS?假體置換?無(wú)異。(4)脛骨截骨：CR?假體置換脛骨截骨須盡可能完整保?留后交叉韌帶，有主張?jiān)诮毓菚r(shí)韌帶前方插入骨刀或骨針?等阻擋鋸片以更好控制截骨界限，保護(hù)韌帶的完整性。其?他操作同PS?假體置換。(5)安裝試模及軟組織平衡：截骨完成后裝上試模，?用適當(dāng)厚度間隙模塊測(cè)定伸膝和屈膝位關(guān)節(jié)間隙，平衡兩?個(gè)間隙。?然后安裝試模，測(cè)試關(guān)節(jié)力線、平衡及穩(wěn)定性，?必要時(shí)進(jìn)一步通過截骨、剝離或拉花等手段，?改善軟組織?平衡，或進(jìn)行力線調(diào)整。?由于保留的后交叉韌帶，軟組織平衡更為復(fù)雜，如韌帶攣縮或過緊，則可通過止點(diǎn)分離或?拉花方法進(jìn)行松解。(?6)髕骨處理：與?PS?假體置換相同，可以進(jìn)行髕骨?成型或置換，可同時(shí)進(jìn)行去神經(jīng)化處理，?以減少術(shù)后疼痛。(7)假體的固定：操作步驟與PS?假體安裝基本相同，?但出于保護(hù)后交叉韌帶考慮，可以先安裝脛骨墊片，后安?裝股骨假體，這樣可避免安裝股骨假體后安裝墊片時(shí)脛骨?前脫位造成后交叉韌帶損傷。先裝墊片后裝股骨時(shí)需要注?意后髁不要添加過多的骨水泥，?以免擠出后殘留。(8?)閉合切口：同PS型全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)(髕旁內(nèi)側(cè)?入路)。3.其他入路。除了經(jīng)典的髕旁內(nèi)側(cè)入路以外，顯露膝關(guān)節(jié)還可以使?用股內(nèi)側(cè)肌下、經(jīng)股內(nèi)側(cè)肌以及髕旁外側(cè)入路等。?前兩者?旨在減少對(duì)伸膝裝置的干擾，促進(jìn)股四頭肌功能康復(fù)和減?少髕股關(guān)節(jié)并發(fā)癥。?經(jīng)髕旁外側(cè)入路更多用于膝外翻患者?的手術(shù)處理。相比于傳統(tǒng)的髕旁內(nèi)側(cè)入路，使用這些入路的顯露都更為局限，尤其對(duì)于肥胖、膝關(guān)節(jié)僵硬的患者更?難以實(shí)施。(?五?)并發(fā)癥及其處理。1.假體周圍感染。感染是人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一。?綜?合患者的臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查?(血常規(guī)、紅細(xì)胞沉降率、?C?反應(yīng)蛋白等)以及影像學(xué)資料有助于明確診斷。必要時(shí)行?關(guān)節(jié)穿刺，關(guān)節(jié)液白細(xì)胞計(jì)數(shù)及培養(yǎng)檢查，?明確診斷并獲?取感染病原體，行藥敏試驗(yàn)以指導(dǎo)抗菌藥物的應(yīng)用。術(shù)前應(yīng)排除活動(dòng)感染，并積極治療患者存在的各部位?可能的隱匿感染，術(shù)中嚴(yán)格遵循無(wú)菌原則并精細(xì)操作，預(yù)?防性應(yīng)用抗菌藥物等均為必要的預(yù)防措施。假體周圍感染治療選擇包括：?jiǎn)渭兛咕幬镏委?、?創(chuàng)+更換部件、清創(chuàng)+一期翻修、清創(chuàng)+分期翻修、關(guān)節(jié)融合、?截肢等。?手術(shù)治療時(shí)，正確使用抗菌藥物和徹底清創(chuàng)是關(guān)?鍵。?清創(chuàng)術(shù)時(shí)可考慮一期或二期假體置換。有關(guān)假體周圍?感染診治具體方法可參考假體周圍感染相關(guān)共識(shí)。2.深靜脈血栓及肺栓塞。深靜脈血栓的發(fā)生通常與高凝狀態(tài)、靜脈血流緩慢和?血管壁內(nèi)膜受損有關(guān)。術(shù)后不必常規(guī)檢查超聲，但若出現(xiàn)?明顯下肢腫脹等表現(xiàn)，可行下肢深靜脈超聲檢查。術(shù)后應(yīng)采取措施預(yù)防深靜脈血栓。根據(jù)《中國(guó)骨科大?手術(shù)靜脈血栓栓塞癥預(yù)防指南》結(jié)合患者具體情況，選用?單純物理康復(fù)方法或藥物+物理康復(fù)預(yù)防方案。藥物可選用?抗凝藥物，需注意預(yù)防血栓藥物均有增加出血的風(fēng)險(xiǎn)。建?議藥物預(yù)防同時(shí)，采取機(jī)械性輔助措施，可包括肢體抬高、穿彈力襪、下肢主(被)動(dòng)活動(dòng)以及使用間歇性充氣脈沖?泵等。術(shù)后應(yīng)嚴(yán)密觀察，一旦發(fā)生深靜脈血栓或由此而引起?的肺栓塞等嚴(yán)重并發(fā)癥，應(yīng)請(qǐng)相關(guān)科室協(xié)助采取積極治療。3.切口愈合不良。表現(xiàn)為切口脂肪液化、拆線后切口裂開等。切口愈合不良與患者自身健康狀況、局部情況及手術(shù)操作有關(guān)，其?高危因素包括：?類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、貧血、糖尿病、肥胖、?長(zhǎng)期服用激素、吸煙飲酒等，術(shù)前應(yīng)充分評(píng)估并預(yù)防。?此?外，手術(shù)或止血帶使用時(shí)間過長(zhǎng)、切?口周圍軟組織損傷過?重、手術(shù)器械牽拉過度等，都將增加切口愈合不良發(fā)生率。4.神經(jīng)損傷。全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中最容易損傷的神經(jīng)是腓總神經(jīng)，損?傷后，足下垂通常在術(shù)后即刻出現(xiàn)，也可能會(huì)延遲出現(xiàn)。?其發(fā)生原因可能與多個(gè)因素相關(guān)：??(1)拉鉤放置不當(dāng)，鉤?尖部分劃傷腓總神經(jīng)；??(2)術(shù)中為糾正殘余屈曲角度或外?翻畸形導(dǎo)致拉伸傷害；??(3)術(shù)后血腫壓迫腓總神經(jīng)或體位?壓迫；??(4)膝關(guān)節(jié)周圍“雞尾酒”注射損傷神經(jīng)；?(5)?術(shù)中止血帶使用時(shí)間過長(zhǎng)；??(6)術(shù)后包扎過緊等。因此術(shù)?中應(yīng)輕柔操作，假體植入前沖洗時(shí)也應(yīng)注意防止膝過伸，?防止損傷神經(jīng)可能。當(dāng)出現(xiàn)足下垂后，應(yīng)立即移除加壓性?敷料并將膝關(guān)節(jié)屈曲?20°~30°，局部冷敷同時(shí)給予神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥物和激素。如果處理后足下垂依然存在，可以進(jìn)行?超聲檢查神經(jīng)連續(xù)性，核磁掃描以評(píng)估是否存在血腫等，?必要時(shí)行神經(jīng)電測(cè)試。保守治療方案還包括物理治療和使?用輔助支具(避免長(zhǎng)期足下垂導(dǎo)致跟腱攣縮)等。5.血管損傷。全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)血管損傷有四個(gè)主要原因：??(1)患者?有基礎(chǔ)血管疾病，如動(dòng)脈粥樣硬化、糖尿病、下肢動(dòng)脈閉?塞等，在此基礎(chǔ)上發(fā)生血管并發(fā)癥；??(2)應(yīng)用止血帶引起?栓塞和供血不足，主要發(fā)生在股淺動(dòng)脈；止血帶放松時(shí)可?導(dǎo)致動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫，?引起血流緩慢，繼發(fā)血栓導(dǎo)致供血不?足加重；??(3)存在嚴(yán)重屈曲畸形，后關(guān)節(jié)囊及腘血管攣縮，?畸形矯正后牽拉腘動(dòng)脈，導(dǎo)致內(nèi)膜損傷；??(4)手術(shù)時(shí)擺鋸、?手術(shù)刀、拉鉤或骨水泥塊直接刺破或切斷血管。應(yīng)重視術(shù)前采集病史和體格檢查，發(fā)現(xiàn)血管損傷的危?險(xiǎn)因素并進(jìn)行積極預(yù)防，對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)患者可在術(shù)前行多普勒?超聲或血管造影檢查。?此外，止血帶與膝關(guān)節(jié)置換術(shù)血管?損傷有關(guān)，?當(dāng)患者存在外周動(dòng)脈疾病?(如動(dòng)脈閉塞)時(shí)建?議盡可能避免使用止血帶。6.假體周圍骨折。全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后假體周圍骨折發(fā)生率為?0.1%~2.5%，?而股骨髁上骨折是最常見的類型。相關(guān)的風(fēng)險(xiǎn)因素有：??(1)?患者骨質(zhì)疏松、高齡、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、長(zhǎng)期服用糖皮質(zhì)激素等；(2)術(shù)中假體位置不當(dāng)或內(nèi)植物造成應(yīng)力遮擋；?(3?)術(shù)后活動(dòng)量較大；?(4)外傷等。治療方案應(yīng)綜合考?慮患者一般情況、假體穩(wěn)定性、骨折類型和骨質(zhì)疏松程度?等，可采取保守治療或手術(shù)。7.關(guān)節(jié)不穩(wěn)定。膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后不穩(wěn)定分為冠狀位不穩(wěn)定、?矢狀面不?穩(wěn)定和全方位不穩(wěn)定。膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)可表現(xiàn)為局部疼痛、膝?關(guān)節(jié)反復(fù)腫脹積液、步態(tài)不穩(wěn)等。發(fā)生的主要原因是術(shù)中?軟組織未能獲得良好平衡，韌帶損傷，截骨量過大，假體?過小，墊片太薄等。治療上可首先采取股四頭肌功能鍛煉，?支具固定等方法，對(duì)保守治療無(wú)效者可進(jìn)行翻修手術(shù)。8.術(shù)后膝關(guān)節(jié)活動(dòng)受限。膝關(guān)節(jié)術(shù)后活動(dòng)受限與多種因素有關(guān)，包括術(shù)前膝關(guān)?節(jié)活動(dòng)狀態(tài)、手術(shù)操作、假體選擇及術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練情況等。?術(shù)前膝關(guān)節(jié)僵直狀態(tài)是術(shù)后發(fā)生屈曲受限的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。?術(shù)中應(yīng)注意軟組織適當(dāng)松解及假體的正確安放，同時(shí)術(shù)后應(yīng)予以患者良好的鎮(zhèn)痛，從而支持患者進(jìn)行積極、合理的?康復(fù)鍛煉。9.髕股關(guān)節(jié)并發(fā)癥。常見情況有：膝前痛、彈響或摩擦音、髕骨軌跡不良等，發(fā)生因素包括：??(1)股骨假體外旋對(duì)位不良；?(2)?脛骨平臺(tái)內(nèi)旋；??(3)術(shù)前髕骨半脫位，外側(cè)支持帶攣縮；(4?)膝外翻；?(5)假體設(shè)計(jì)因素(需行髕骨置換以實(shí)現(xiàn)?良好的髕股匹配)等。應(yīng)根據(jù)具體情況進(jìn)行相應(yīng)的處理。五、髖膝關(guān)節(jié)置換輔助技術(shù)目前，髖膝關(guān)節(jié)置換術(shù)向著微創(chuàng)化、個(gè)性化、精準(zhǔn)化?和智能化發(fā)展，計(jì)算機(jī)等數(shù)字化工具可幫助手術(shù)醫(yī)師精準(zhǔn)?植入假體，提高治療效果，?改善患者滿意度，降低醫(yī)源性?創(chuàng)傷及并發(fā)癥率，在有條件的情況下可以使用。?現(xiàn)有的輔?助技術(shù)包括：術(shù)前數(shù)字化規(guī)劃，個(gè)性化截骨導(dǎo)板，壓力感?應(yīng)墊片，計(jì)算機(jī)導(dǎo)航、機(jī)器人輔助手術(shù)等。(?一?)術(shù)前數(shù)字化規(guī)劃。傳統(tǒng)的術(shù)前規(guī)劃方式依賴術(shù)者的主觀臨床經(jīng)驗(yàn)，術(shù)前?數(shù)字化規(guī)劃可在術(shù)前利用患者的影像資料?(?X?線?、CT?或?MRI?)，模擬術(shù)中操作，自動(dòng)確定關(guān)節(jié)假體的大小和位置，?有助于降低手術(shù)操作的盲目性,減少器械的額外準(zhǔn)備費(fèi)用，?提高手術(shù)效率，降低圍術(shù)期并發(fā)癥，同時(shí)對(duì)基層醫(yī)院醫(yī)師?和初級(jí)臨床醫(yī)師手術(shù)技術(shù)的培養(yǎng)具有教學(xué)意義，建議有條?件時(shí)使用。(二)個(gè)性化截骨導(dǎo)板。個(gè)?性?化?截骨導(dǎo)板(Patient-SpecificInstrument，?PSI?)可以通過有效的術(shù)前規(guī)劃制定截骨方案和假體選擇，?避免髓內(nèi)定位，簡(jiǎn)化手術(shù)步驟。通過髖、膝、踝三關(guān)節(jié)?CT?制備?PSI?是較為常見的方案，基于?MRI?數(shù)據(jù)制備的?PSI(?MRI-PSI?)能將軟骨情況一并考慮，術(shù)中減少處理軟骨的?操作。單純膝關(guān)節(jié)CT?復(fù)合下肢長(zhǎng)X線片也是PSI制備的另?一種方式，有減少患者所受輻射劑量、降低醫(yī)療成本的優(yōu)?勢(shì)。PSI?適用于所有可進(jìn)行髖膝關(guān)節(jié)置換的病例中，尤其適?于導(dǎo)致術(shù)中定位困難的病因，包括：股骨過度前弓，創(chuàng)傷?后骨折畸形愈合，膝關(guān)節(jié)股骨/脛骨發(fā)育不良，脛骨截骨術(shù)?后，骨髓炎/石骨癥等疾病導(dǎo)致骨髓腔閉合，或曾行股骨手?術(shù)如髖關(guān)節(jié)置換、股骨內(nèi)固定術(shù)等。?因此，建議有條件時(shí)?使用。(三)膝關(guān)節(jié)置換壓力感應(yīng)墊片。軟組織平衡是膝關(guān)節(jié)置換成功的關(guān)鍵因素，目前，膝關(guān)節(jié)置換術(shù)主要依靠術(shù)者經(jīng)驗(yàn)主觀判斷軟組織平衡狀態(tài)。膝關(guān)節(jié)置換壓力感應(yīng)墊片應(yīng)用于單髁或全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中，?能夠直觀量化膝關(guān)節(jié)軟組織張力，幫助術(shù)者精準(zhǔn)調(diào)整軟組?織平衡。?因此，建議有條件時(shí)使用。(四)計(jì)算機(jī)導(dǎo)航輔助髖膝關(guān)節(jié)置換術(shù)。目前在髖膝關(guān)節(jié)置換領(lǐng)域應(yīng)用的計(jì)算機(jī)輔助導(dǎo)航系統(tǒng)，?主要有?2種：影像依賴型和非影像依賴型。其中非影像依?賴型的優(yōu)勢(shì)在于術(shù)前不需要進(jìn)行影像學(xué)掃描?(如?CT?)。影?像依賴型系統(tǒng)，一般以術(shù)前?CT?圖像作為基礎(chǔ)，?同時(shí)需要在?術(shù)中測(cè)量解剖標(biāo)志來完成注冊(cè)。所有適合做全膝關(guān)節(jié)置換的病例均可考慮計(jì)算機(jī)導(dǎo)航?輔助下實(shí)施手術(shù)，研究顯示導(dǎo)航技術(shù)可以提高手術(shù)的精確?性。計(jì)算機(jī)導(dǎo)航尤其適用于存在關(guān)節(jié)外畸形、?既往骨折留?存內(nèi)置物、股骨髓腔封閉不宜實(shí)施開髓操作的病例。?因此，?建議有條件時(shí)使用。對(duì)于嚴(yán)重骨質(zhì)疏松的病例，實(shí)施計(jì)算機(jī)導(dǎo)航輔助手術(shù)?需特別謹(jǐn)慎。(五)機(jī)器人輔助髖膝關(guān)節(jié)置換術(shù)。關(guān)節(jié)置換機(jī)器人分為主動(dòng)式、半主動(dòng)式和被動(dòng)式，??目?前臨床常用的是半主動(dòng)式的機(jī)器人。根據(jù)機(jī)器人與假體的?關(guān)系，分為閉合式?(單一產(chǎn)品專用)和開放式(支持多廠?家假體?)?。?手術(shù)機(jī)器人由計(jì)算機(jī)主機(jī)、導(dǎo)航和機(jī)械臂?3個(gè)?部分組成。幾乎所有可行傳統(tǒng)髖膝關(guān)節(jié)置換的手術(shù)均可使用機(jī)器?人輔助完成。?關(guān)節(jié)置換機(jī)器人有助于精準(zhǔn)植入假體、輔助?軟組織平衡、?改善關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)學(xué)等，有助于進(jìn)一步提高手術(shù)?質(zhì)量和安全，故建議有條件時(shí)使用。?附錄?1髖膝關(guān)節(jié)置換術(shù)操作規(guī)范編寫專家委員會(huì)指導(dǎo)專家：王坤正牽頭單位及專家：北京大學(xué)第三醫(yī)院??田華?編者?(按姓氏筆畫排序)：田華、史占軍、?呂松岑、楊佩、張先龍、周一新、周宗科、?柴偉、錢齊榮、翁習(xí)生、黃偉、曹力秘書組：趙旻暐、楊德金、馮賓、王琦、陳虹、王程、趙然、王浩洋、李海峰2022年11月11日481
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孫勝副主任醫(yī)師 北京朝陽(yáng)醫(yī)院石景山院區(qū) 骨科 髖關(guān)節(jié)側(cè)方入路Watson-Jones入路由Watson和Jones倡用。由于闊筋膜張肌和臀中肌間隙有臀上神經(jīng)支配，采用該入路時(shí)須注意保護(hù)。病人仰臥，臀下墊枕。以大轉(zhuǎn)子為中心，做一直切口，跨大轉(zhuǎn)子后部，切口略偏后。經(jīng)闊筋膜張肌和臀中肌之間隙，切開闊筋膜，向前、后牽開闊筋膜，結(jié)扎切斷間隙內(nèi)的血管，用Homann拉鉤向近端及外側(cè)拉開臀肌，暴露前關(guān)節(jié)囊。切口入路示意圖（Watson-Jones）外旋髖關(guān)節(jié)，松解股外側(cè)肌止點(diǎn)，用骨膜起子游離前關(guān)節(jié)囊。切斷臀中肌大轉(zhuǎn)子止點(diǎn)前部（亦可截下大轉(zhuǎn)子前部）。髖臼上緣上一拉鉤，自關(guān)節(jié)囊掀起股直肌，在髖臼前緣上一Homann拉鉤（注意保護(hù)髖臼前上緣的神經(jīng)血管束），以髖臼緣為基底，T形切開關(guān)節(jié)囊，外旋外展髖關(guān)節(jié)，使之脫位。如需改善暴露，可沿股骨方向向遠(yuǎn)端繼續(xù)切開闊筋膜，劈開股外側(cè)筋膜和股外側(cè)肌，自股骨游離股外側(cè)肌。顯露股骨頭2022年11月11日504
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孫勝副主任醫(yī)師 北京朝陽(yáng)醫(yī)院石景山院區(qū) 骨科 髖關(guān)節(jié)外側(cè)入路施行人工髖關(guān)節(jié)外科僅限于少數(shù)幾種情況，應(yīng)用的頻率顯著低于髖關(guān)節(jié)前外側(cè)、后外側(cè)入路。髖部外側(cè)切口入路與其他髖關(guān)節(jié)切口示意圖【適應(yīng)證】1.人工股骨頭置換術(shù)；2.人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)；3.髖關(guān)節(jié)融合術(shù)；4.髖關(guān)節(jié)脫位并髖臼骨折；5.化膿性髖關(guān)節(jié)炎切開引流術(shù)；6.髖關(guān)節(jié)結(jié)核病灶清除術(shù)；7.髖關(guān)節(jié)髖骨或（和）大轉(zhuǎn)子部良惡性腫瘤截除術(shù)；8.大轉(zhuǎn)子部結(jié)核病灶清除術(shù)；9.髖關(guān)節(jié)成形術(shù)等?！韭樽砗腕w位】全身麻醉或硬膜外神經(jīng)阻滯。置病人于健側(cè)臥位，或略向背側(cè)傾斜，背與床面成45°位。健側(cè)肋部、髂部、大轉(zhuǎn)子、膝外側(cè)和外踝部均須置軟墊，頭部墊高與軀體中軸平。胸前、胸背和恥骨聯(lián)合和骶部置骨盆托，維持上述體位于穩(wěn)定狀態(tài)。兩膝之間置一厚軟墊（若可以放進(jìn)），最宜達(dá)到患肢與體軸近于平行，消毒后，患肢嚴(yán)密包扎并留在無(wú)菌洞巾外，以便于術(shù)中做被動(dòng)運(yùn)動(dòng)?！撅@露步驟】1.皮膚切口：切口起自股骨大轉(zhuǎn)子下方8cm處，沿股骨外側(cè)緣向上經(jīng)大轉(zhuǎn)子頂端轉(zhuǎn)向后上方10cm止。切口（Moore）2.按皮膚切口切開并向前后牽開闊筋膜，同時(shí)將闊筋膜張肌拉向前，臀中肌牽向后方，顯露臀中肌深部結(jié)構(gòu)和遠(yuǎn)側(cè)切口深面的股外側(cè)?。▓D23）。圖23 切斷臀中肌在大粗隆前部止點(diǎn)，顯露關(guān)節(jié)囊3.將臀中肌在股骨大轉(zhuǎn)子部的止腱前部用電刀切斷向后分離，縱切并分離股外側(cè)肌，牽開后顯露股骨大轉(zhuǎn)子、股骨和上方的股骨轉(zhuǎn)子間窩附著的髖關(guān)節(jié)外旋短肌群。4.距止腱0.5～1.0cm處，一一切斷髖關(guān)節(jié)外旋短肌群，縫扎止血后，將外旋短肌群近斷端向后翻起，稍作分離即可見髖關(guān)節(jié)囊，并捫及股骨頭。用被動(dòng)屈伸髖關(guān)節(jié)可證明這一判斷。深層的臀小肌的止腱在大轉(zhuǎn)子前方和髂股韌帶相連，限制股骨外移，用電刀切斷臀小肌起腱和髂股韌帶，同時(shí)在轉(zhuǎn)子間嵴處切斷股外側(cè)肌起腱。此時(shí)可使患肢內(nèi)收和屈伸，進(jìn)一步顯露髖關(guān)節(jié)囊的前、后部，T形切開、切除關(guān)節(jié)囊，被動(dòng)極度內(nèi)收、外旋，將股骨頭脫出髖臼（圖24）。用3只Homann牽開髖臼周圍組織，顯露髖臼。圖24 顯露股骨頭并將其脫出髖臼5.切除股骨頭，銼擴(kuò)髖臼和股骨髓腔。外側(cè)入路比較常用的有Henry入路及Ollier入路。2022年11月11日548
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