人工流產(chǎn)后閉經(jīng)的發(fā)生率為0.3%~14.1%。為規(guī)范人工流產(chǎn)后閉經(jīng)的診治，本文就人工流產(chǎn)后閉經(jīng)的常見病因、臨床表現(xiàn)及診治流程概述如下。 病因 1 子宮頸／宮腔粘連 人工流產(chǎn)后閉經(jīng)的主要病因：①反復(fù)宮腔操作、搔刮過度、負(fù)壓過高等原因損傷子宮內(nèi)膜及宮頸管黏膜基底層；②妊娠期母體免疫力低下，極易致子宮內(nèi)膜及宮頸管黏膜繼發(fā)炎癥，致使宮頸和/或?qū)m腔粘連。1.7%的繼發(fā)性閉經(jīng)均有不同程度的子宮頸／宮腔粘連。 2 子宮內(nèi)膜過薄 手術(shù)操作過猛、負(fù)壓過高等破壞了內(nèi)膜基底的正常組織，喪失對性激素的周期性反應(yīng)，致術(shù)后子宮內(nèi)膜修復(fù)遲緩甚至不能增生修復(fù)。 3 HPO軸功能失調(diào) 人工流產(chǎn)后有15%的女性排卵延遲而繼發(fā)閉經(jīng)。功能失調(diào)主要分為兩種：一是中樞神經(jīng)－下丘腦功能失調(diào)。緊張、恐懼加之手術(shù)刺激，造成中樞神經(jīng)和下丘腦之間功能異常，致下丘腦合成和分泌促性腺激素釋放激素（GnRH）缺陷或下降，并通過HPO軸使排卵功能障礙，影響卵泡成熟而致閉經(jīng)。二是卵巢儲備功能減低、卵巢早衰（POF）。人工流產(chǎn)是POF發(fā)生的危險因素，但在臨床工作中罕見，多考慮在人工流產(chǎn)術(shù)前即有卵巢功能減弱。 4 漏吸 因?qū)m內(nèi)孕人工流產(chǎn)術(shù)中胚胎組織未能完全吸出，致妊娠繼續(xù)發(fā)展或胎停育者。漏吸發(fā)生的高危因素包括生殖器畸形及宮腔變形、手術(shù)者操作失誤、妊娠月份過小、胚胎停育、子宮過度傾屈位等。 5 再次妊娠 人工流產(chǎn)后卵巢恢復(fù)排卵時間為2～3周，可早至術(shù)后第11天。另據(jù)統(tǒng)計人工流產(chǎn)后67.4%第1個月經(jīng)周期恢復(fù)排卵，37.0%轉(zhuǎn)經(jīng)前有性生活，2.3%未轉(zhuǎn)經(jīng)前再次妊娠。 臨床表現(xiàn) 患者除有典型的人工流產(chǎn)術(shù)后閉經(jīng)外，因其引起閉經(jīng)原因不同往往伴有不同的臨床表現(xiàn)。 1 子宮粘連 ①宮頸粘連間，因經(jīng)血潴留，周期性下腹墜脹、疼痛、肛門墜痛，嚴(yán)重者經(jīng)血沿輸卵管逆流入腹腔形成血腹，出現(xiàn)腹膜刺激癥狀，臨床癥狀酷似異位妊娠。婦科檢查：子宮增大、壓痛、宮頸舉痛、附件增厚伴壓痛。探針檢查宮頸內(nèi)口有阻力，可見暗紅色血液流出，少數(shù)經(jīng)后穹隆穿刺可抽出不凝血。②宮腔粘連，可有／無周期性腹痛、肛門墜脹等癥狀，探針探查宮腔存在不同程度的阻力。 2 子宮內(nèi)膜過薄 除人工流產(chǎn)后閉經(jīng)外往往無特異性表現(xiàn)，易延誤診治。 3 HPO軸功能失調(diào) 除人工流產(chǎn)后閉經(jīng)外大多數(shù)無特異性表現(xiàn)，少數(shù)高泌乳素血癥者可表現(xiàn)為閉經(jīng)溢乳癥狀。 4 漏吸 除人工流產(chǎn)后閉經(jīng)外早孕反應(yīng)持續(xù)，婦科檢查子宮增大與術(shù)前末次月經(jīng)后停經(jīng)天數(shù)大致相符。 5 再次妊娠 除表現(xiàn)為人工流產(chǎn)后閉經(jīng)外可出現(xiàn)早孕反應(yīng)，婦科檢查子宮增大與人工流產(chǎn)術(shù)后停經(jīng)天數(shù)相符。 診斷流程及檢查 基于文獻(xiàn)研究和對有器質(zhì)性病變的人工流產(chǎn)后閉經(jīng)需早診斷早治療。本文建議在人工流產(chǎn)后停經(jīng)40d以上即可實施干預(yù)，病史、臨床表現(xiàn)及相關(guān)輔助檢查可以協(xié)助診斷。 1 病史 如了解人工流產(chǎn)手術(shù)是否時間長；術(shù)前及術(shù)后有無子宮陰道炎癥、術(shù)后性生活時間等情況。 2 妊娠試驗 人工流產(chǎn)后繼發(fā)閉經(jīng)患者首先行尿妊娠試驗，必要時檢測血β-hCG。 3 超聲檢查 妊娠試驗若陽性，則進(jìn)行超聲檢查，明確漏吸或者再次妊娠。若妊娠試驗陰性，行二維超聲檢查，出現(xiàn)子宮內(nèi)膜薄厚不一，回聲不均勻，局部可見不連續(xù)影；內(nèi)膜回聲增強(qiáng)且表現(xiàn)為粗線狀；內(nèi)膜不均勻增厚，其間可見散在細(xì)小液腔；宮腔內(nèi)發(fā)現(xiàn)液性暗區(qū)則均可考慮存在宮頸粘連。若進(jìn)一步評估子宮粘連特征和嚴(yán)重程度采用三維超聲檢查，其診斷宮腔粘連的敏感度可達(dá)100％。必要時行宮腔鏡檢查，是目前確診宮腔粘連的金標(biāo)準(zhǔn)，可對病變位置、病變性質(zhì)及病變范圍等做出準(zhǔn)確評估，必要時取組織作病理學(xué)檢查。 4 激素檢查 若超聲及宮腔鏡檢查均未發(fā)現(xiàn)宮腔異常，則行性激素檢測，包括雌二醇（E2）、孕酮（P）、促卵泡刺激素（FSH）、促黃體生成激素（LH）及泌乳素（PRL）。①P＞15.9nmol/L提示有排卵，可觀察20d左右，正?？苫謴?fù)月經(jīng)；②E2低于正常值、FSH高于正常值，可2周后再次復(fù)查，若結(jié)果照舊，且抗苗勒氏管激素（AMH）降低、竇卵泡計數(shù)（AFC）＜7個則考慮卵巢儲備功能減低、甚至POF；③PRL＞25μg/L考慮為高泌乳素血癥；④E2降低，F(xiàn)SH及LH正?；蚪档?，可考慮下丘腦性閉經(jīng)；⑤E2正?；蚵陨甙镻不高（E2＞50pg/ml，P＜3.2noml/L），此時可能有以下幾種情況：卵巢功能暫時未恢復(fù)、卵泡正在生長階段、多囊卵巢綜合征（PCOS）、卵巢多囊狀態(tài)等，需監(jiān)測排卵及E2水平做進(jìn)一步處理。 5 其他檢查 子宮輸卵管造影（HSG）為侵入性檢查，同時可了解宮腔形態(tài)及輸卵管通暢情況，但無法顯示子宮內(nèi)膜纖維化和稀疏的粘連帶，易造成假陽性，陽性預(yù)測值僅約50%，目前臨床很少使用。宮腔聲學(xué)造影比單純超聲診斷的敏感度及特異度均提高，其診斷宮腔粘連的敏感度為75.0%，特異度為93.4%，陽性預(yù)測值為42.9%，故臨床也很少應(yīng)用。磁共振顯像（MRI），可分層評估宮頸粘連時的宮腔上部情況，粘連部位在T2加權(quán)像上表現(xiàn)為低信號，但價格昂貴，缺乏敏感的診斷依據(jù)，應(yīng)用不廣泛。 治療 1 器質(zhì)性病變的治療 4.1.1 粘連 ①宮頸粘連：行宮頸擴(kuò)張術(shù)?？稍贐超監(jiān)視下用探針按子宮位置方向稍用力進(jìn)入宮腔，用擴(kuò)宮器逐號擴(kuò)張，溢出暗紅色血液。②宮腔粘連：擴(kuò)宮分離粘連、防止再次粘連及促進(jìn)內(nèi)膜再生修復(fù)。宮腔鏡宮腔粘連分離術(shù)（ TCRA）是治療宮腔粘連的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式。若無宮腔鏡治療條件時，可在B超監(jiān)視下用子宮探針、4~5號擴(kuò)宮器在宮腔內(nèi)做扇形鈍性分離，分離困難者仍需宮腔鏡分離。 4.1.2子宮內(nèi)膜過薄 一般需同時監(jiān)測排卵及E2。若B超監(jiān)測卵泡生長、內(nèi)膜有變化且E2有升高趨勢，則可觀察20d，大多月經(jīng)均可恢復(fù)。若B超監(jiān)測卵泡無明顯生長且E2無明顯升高趨勢，由于考慮當(dāng)子宮內(nèi)膜厚度＜6mm或E2＜40pg/ml時單用孕激素?zé)o效，故此時行雌、孕激素序貫的人工周期治療。 4.1.3漏吸 明確診斷后應(yīng)及早處理，清宮術(shù)是主要方法，可選擇藥物流產(chǎn)，再次手術(shù)前詳細(xì)詢問病史，了解前次手術(shù)經(jīng)過，復(fù)查B超，分析漏吸原因，有針對性地制定解決方法。藥物流產(chǎn)即米非司酮配伍米索前列醇，終止畸形子宮或嚴(yán)重宮腔變形的早期妊娠安全有效且有明顯優(yōu)勢。 4.1.4繼發(fā)妊娠 若考慮繼發(fā)妊娠，則根據(jù)需求做進(jìn)一步處理。 4.1.5預(yù)防再粘連 宮腔粘連術(shù)后再粘連的發(fā)生率為3.1%~23.5%，因此術(shù)后防止再次粘連尤為重要。對于中、重度宮腔粘連術(shù)后建議酌情選擇聯(lián)合預(yù)防措施（推薦等級 C）。目前臨床中應(yīng)用較多的宮內(nèi)節(jié)育器（IUD），雖然在一定程度上可以阻隔宮腔創(chuàng)面貼附，但其作為宮腔異物可能帶來一系列炎癥等并發(fā)癥，故關(guān)于IUD預(yù)防宮腔粘連的價值尚無一定論，而釋放孕激素的IUD，即左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)（IUS）可能對子宮內(nèi)膜產(chǎn)生抑制作用，故不被推薦。宮腔支撐球囊在預(yù)防宮腔粘連中的價值多為臨床所肯定，其形態(tài)還有待進(jìn)一步研發(fā)。此外，生物膠類材料對預(yù)防再粘連形成有一定作用。 4.1.6促進(jìn)內(nèi)膜再生修復(fù) 子宮內(nèi)膜的再生修復(fù)是有效改善患者生理生殖功能的基礎(chǔ)。①激素治療：雌、孕激素序貫治療可改善卵巢血供,使卵巢恢復(fù)正常分泌功能。且人工流產(chǎn)后立即口服避孕藥（復(fù)方口服避孕藥/單純孕激素）可使子宮內(nèi)膜于2~3周得到顯著增長。②抗炎治療：目前尚無證據(jù)支持或反駁宮腔粘連分離手術(shù)抗生素治療的益處與弊端。美國婦產(chǎn)科醫(yī)師協(xié)會（ACOG）不推薦診斷性或治療性宮腔鏡手術(shù)輔助使用抗生素治療。但宮腔手術(shù)是有感染風(fēng)險的操作，宮腔創(chuàng)面的炎性滲出和感染被認(rèn)為是形成粘連的重要風(fēng)險因素，因此，專家共識認(rèn)為術(shù)前應(yīng)排查是否合并生殖道感染并及時治療，合并生殖道感染時不適合進(jìn)行TCRA。③干細(xì)胞移植：為宮腔粘連的治療提供了新的治療思路，但目前的研究證據(jù)仍不足以評估其利弊。④其他：新鮮羊膜或凍干羊膜對于術(shù)后促進(jìn)創(chuàng)面修復(fù)和子宮內(nèi)膜再生的證據(jù)，尚不足以說明其使用價值；藥物和局部物理治療能否改善術(shù)后子宮內(nèi)膜的再生有待進(jìn)一步研究證實。 2 功能性病變的治療 4.2.1 卵巢儲備功能減低、POF 前者予雌、孕激素序貫療法1~3個月，觀察月經(jīng)周期情況；而后者需雌、孕激素序貫的人工周期維持治療。 4.2.2 高催乳素血癥 予溴隱每日2.5~5mg治療。 4.2.3 下丘腦性閉經(jīng) 予人工周期治療3~6個月，若仍不能恢復(fù)月經(jīng)，有生育需求者可予克羅米芬、來曲唑等促排卵治療；無生育需求者予孕激素或雌、孕激素調(diào)節(jié)月經(jīng)周期。 4.2.4 E2正?；蚵陨撸镻不高 需監(jiān)測排卵血E2變化，若考慮有排卵或卵泡生長，則可觀察20d或予孕激素治療；若無卵泡發(fā)育跡象，則予雌、孕激素的人工周期治療。 預(yù)防 據(jù)不完全統(tǒng)計，全球每年約有6000萬例人工流產(chǎn)，而我國約占世界人工流產(chǎn)總數(shù)的1/4。因此預(yù)防人工流產(chǎn)后繼發(fā)閉經(jīng)要從以下幾個方面做起。①做好計劃生育臨床工作，落實避孕措施，降低人工流產(chǎn)率以減少創(chuàng)傷，乃是預(yù)防人工流產(chǎn)后閉經(jīng)的首要環(huán)節(jié)；②規(guī)范術(shù)者人工流產(chǎn)手術(shù)操作，減少子宮內(nèi)膜損傷和宮腔感染，做到嚴(yán)格無菌操作，為避免漏吸人工流產(chǎn)時間最好選在孕7周左右；③提高人工流產(chǎn)術(shù)中監(jiān)測技術(shù)，包括B超引導(dǎo)下手術(shù)及宮腔鏡直視手術(shù)操作系統(tǒng)，以減少盲視手術(shù)帶來的創(chuàng)傷；④術(shù)后進(jìn)行衛(wèi)生宣教，禁止過早性生活等；⑤人工流產(chǎn)后立即實施高效長效避孕措施，降低重復(fù)流產(chǎn)率，減少近遠(yuǎn)期并發(fā)癥包括繼發(fā)閉經(jīng)的發(fā)生。告知患者提高保健意識，如人工流產(chǎn)后出現(xiàn)閉經(jīng)等異常癥狀，應(yīng)盡早到醫(yī)院檢查，以便及時診斷，早期治療，改善術(shù)后療效及生殖預(yù)后。對宮腔粘連患者一般要求術(shù)后3個月隨訪，了解月經(jīng)情況，如未能恢復(fù)正常月經(jīng)并伴有腹痛，可疑療效不滿意或有再次粘連可能時，可再次行宮腔鏡檢查。

門診米非司酮配伍前列腺素終止早期妊娠藥物流產(chǎn)應(yīng)在具備搶救條件，如急診刮宮、給氧、輸液、輸血（如無輸血條件的單位必須有就近轉(zhuǎn)院條件）的區(qū)、縣級及以上醫(yī)療單位或計劃生育服務(wù)機(jī)構(gòu)進(jìn)行。實施藥物流產(chǎn)單位及醫(yī)務(wù)人員，必須依法獲得專項執(zhí)業(yè)許可，方可進(jìn)行。復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院婦科彭靖復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院婦科彭靖【適應(yīng)癥】1.確診為正常宮內(nèi)妊娠，停經(jīng)天數(shù)（從末次月經(jīng)第1天算起）不超過49天，本人自愿要求使用藥物終止妊娠的18-40歲健康婦女。 2.手術(shù)流產(chǎn)的高危對象：生殖道畸形(殘角子宮例外，)嚴(yán)重骨盆畸形、子宮極度傾屈、宮頸發(fā)育不全或堅韌、疤痕子宮、產(chǎn)后哺乳期妊娠、多次人工流產(chǎn)等。3.對手術(shù)流產(chǎn)有顧慮或恐懼心理者?！窘砂Y】1.米非司酮禁忌證：腎上腺疾患、糖尿病等內(nèi)分泌疾患、肝腎功能異常、妊娠期皮膚瘙癢史、血液疾患和血管栓塞病史、與類固醇激素有關(guān)的腫瘤。2.前列腺素禁忌證：心血管系統(tǒng)疾病、高血壓、低血壓、青光眼、胃腸功能紊亂、哮喘。3.過敏體質(zhì)。4.帶器妊娠。5.異位妊娠或可疑異位姓娠。6.妊娠劇吐。7.長期服用下列藥物：利福平、異煙肼、抗癲癇藥、抗抑郁藥、西米替丁、前列腺素生物合成抑制藥(阿司匹林、消炎痛等)、巴比妥類藥物。8.吸煙超過10支/天或酗酒。 9.對象居住地如遠(yuǎn)離醫(yī)療單位或計劃生育服務(wù)機(jī)構(gòu)而不能及時隨訪者?！静僮鞣椒俺绦颉?1.接納程序: （1）醫(yī)生應(yīng)向用藥對象講清用藥方法、流產(chǎn)效果(完全流產(chǎn)率約90%)和可能出現(xiàn)的副反應(yīng)，如對象自愿選用藥物流產(chǎn)并簽署知情同意書后方可用藥。 （2）詢問病史，進(jìn)行體格檢查和婦科檢查，確診是否為宮內(nèi)妊娠，注意子宮大小與停經(jīng)天數(shù)是否相符。 （3）實驗室檢查：查血常規(guī)、尿妊娠試驗，必要時進(jìn)行血HCG測定。取陰道分泌物查陰道清潔度、滴蟲和念珠菌。 （4）須經(jīng)B型超聲檢查證實為宮內(nèi)妊娠方可藥物流產(chǎn)，如胚囊的平均直徑大于25mm，并有胚芽伴有胎心者不宜藥物流產(chǎn)。經(jīng)檢查合格者，應(yīng)予填寫記錄表，確定服藥日期、隨訪日期，告之注意事項，發(fā)給月經(jīng)卡，囑對象記錄陰道出血情況及不良反應(yīng)。2.用藥方法：藥物流產(chǎn)必須聯(lián)合應(yīng)用米非司酮和前列腺素類藥物。 (1)米非司酮：服用方法有兩種：頓服法和分次服法。每次服藥前后各禁食2小時。 頓服法：用藥第1天頓服米非司酮200mg，服藥后36-48小時(第3天上午)加用前列腺素。 分次服法： ①用藥第l天：晨空腹首劑服米非司酮50mg(2片)，間隔8-12小時，禁食2小時后再服25mg(1片)。用藥第2天：早晚各服米非司酮25mg(1片)，服藥前后禁食2小時。 用藥第3天：早上7時左右空腹服米非司酮25mg(1片)，1小時后在原就診單位加用前列腺索。 ②或第2天和第l天同樣服法。 (2)前列腺素：于首次服米非司酮36-48小時(第3天上午)來原就診單位，空腹口服米索前列醇60Oug(陰道用藥尚未注冊故不宜置陰道)，或卡前列甲酯栓(卡孕栓PGO5)lmg置陰道后穹窿。留院觀察6小時。3.用藥后觀察 （1）服用米非司酮后:注意陰道開始出血時間、出血量，如出血量多或有組織物排出，應(yīng)及時來院就診，必要時將組織物送病理檢查。 （2）使用前列腺素類藥物后留院觀察期間：觀察體溫、血壓、脈搏變化及惡心、嘔吐、腹瀉、頭暈、腹痛、手心搔癢、藥物過敏等副反應(yīng)，警惕過敏性休克及喉頭水腫等嚴(yán)重不良反應(yīng)，副反應(yīng)較重者應(yīng)及時對癥處理。密切注意出血和胚囊排出情況。胚囊排出后如有活動性出血，應(yīng)急診處理。胚囊排出后再觀察1小時無多量出血方可離院，并囑過2周左右來院隨診。6小時內(nèi)胚囊未排出且無活動性出血者可離院，并預(yù)約在l周左右來院隨診。 （3）對所有對象需告知離院后注意事項。4.填寫藥物流產(chǎn)記錄表。【隨訪】 1.用藥后1周隨訪：重點了解胚囊未排出者離院后陰道出血和胚囊排出情況。胚囊仍未排出者應(yīng)做超聲檢查。確診為繼續(xù)妊娠或胚胎停止發(fā)育者，應(yīng)作負(fù)壓吸宮術(shù)。胚囊已排出且出血不多者，預(yù)約用藥后2周來診。2.用藥后2周隨訪：如胚囊排出后，至來診時尚未止血、出血如月經(jīng)樣者，應(yīng)作超聲檢查或HCG測定，診斷為不全流產(chǎn)者，應(yīng)行清宮處理，刮宮組織物應(yīng)送病理檢查。如出血不多，根據(jù)臨床情況，可繼續(xù)觀察。觀察期間有活動性出血或持續(xù)性出血，需隨時積極處理。3.用藥后6周隨訪：作流產(chǎn)效果評定和了解月經(jīng)恢復(fù)情況?！靖嬷幷咦⒁馐马棥?1.服藥必須按時，不能漏服，用藥期內(nèi)不可同時服用消炎痛、水楊酸、鎮(zhèn)靜劑及廣譜抗菌素。 2.按期隨訪。 3.用藥者在開始陰道出血后，大小便應(yīng)使用專用便器或用一次杯置于陰道口，以便觀察組織物排出。如有組織物排出，應(yīng)及時送至原就診單位檢查。 4.如胚囊排出后3周仍有陰道流血應(yīng)就診。 5.如突然發(fā)生大量活動性陰道出血、持續(xù)腹痛或發(fā)熱，均需及時急診。 6.藥物流產(chǎn)后，轉(zhuǎn)經(jīng)前應(yīng)禁止性交，轉(zhuǎn)經(jīng)后應(yīng)及時落實避孕措施。7.藥物流產(chǎn)過程中醫(yī)護(hù)人員應(yīng)隨時注意鑒別異位妊娠、葡萄胎及絨毛膜癌等疾病，防止漏診?！舅幜髁鳟a(chǎn)評定標(biāo)準(zhǔn)】 1.完全流產(chǎn)：用藥后胚囊自行完整排出，或未見胚囊完整排出，但經(jīng)超聲檢查宮內(nèi)無妊娠物，未經(jīng)刮宮，出血自行停止，尿HCG轉(zhuǎn)為陰性，子宮恢復(fù)正常大小。 2.不全流產(chǎn)：用藥后胚囊自然排出，在隨診過程中因出血過多或時間過長而施行刮宮術(shù)者。刮出物經(jīng)病理檢查證實為絨毛組織或妊娠蛻膜組織者。3.失?。褐劣盟幍?天未見胚囊排出，經(jīng)B超證實胚胎繼續(xù)發(fā)育或停止發(fā)育，最終采用負(fù)壓吸引術(shù)終止妊娠者，均為藥物流產(chǎn)失敗。流產(chǎn)的危害1.月經(jīng)失調(diào) 2.不孕 3.感染 4.出血多，貧血，甚至休克 5.藥物副作用：惡心嘔吐、下腹痛、乏力

藥流不全，產(chǎn)后胎盤殘留，人流不全，殘留的宮腔內(nèi)組織物體是個棘手的問題。 再次清宮極大可能會損傷內(nèi)膜導(dǎo)致粘連。不及時處理又可能出現(xiàn)出血多，感染，組織機(jī)化質(zhì)地變硬增加日后處理難度。如何把握合理的處理時機(jī)和處理手段是個比較難拿捏的事兒。 為了保全內(nèi)膜，說說老張的心得： 處理原則子宮太大，不急著處理。 hcg還太高，不要急著處理。 出血很多，要馬上處理。 出血不多，可以暫時不處理。 合理的處理時機(jī)hcg比較低，b超提示血運不太豐富，出血不多。子宮已經(jīng)恢復(fù)到正常大小，或略大于正常子宮。 合理的處理辦法首選宮腔鏡下組織刨削技術(shù) 其次選擇宮腔鏡下組織電切技術(shù) 還可以選擇超聲監(jiān)護(hù)下清宮 最不建議或者緊急情況下行刮宮術(shù) 只需要2分鐘，組織刨削后，干凈的宮腔，內(nèi)膜玩好無損

這段時間門診“早孕”需要接受終止妊娠手術(shù)的患者挺多的，幾乎都有這個困惑，“人工流產(chǎn)？藥物流產(chǎn)？”如何選擇呢？趁這個周末就和您聊聊吧？ 人工流產(chǎn)和藥物流產(chǎn)都是避孕失敗的補救措施。人工流產(chǎn)術(shù)包括負(fù)壓吸宮術(shù)（妊娠＜10周）和鉗刮術(shù)（妊娠10~14周）。術(shù)前準(zhǔn)備：血尿HCG、超聲檢查以確定宮內(nèi)妊娠，陰道分泌物常規(guī)排除感染，血常規(guī)、凝血，排空膀胱，測體溫脈搏血壓等。術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥有：子宮穿孔、人工流產(chǎn)綜合癥、吸宮不全、漏吸、術(shù)中出血、術(shù)后感染等。 藥物流產(chǎn)適應(yīng)于：早期宮內(nèi)妊娠≤49天；人工流產(chǎn)術(shù)高危因素者，如瘢痕子宮、哺乳期、宮頸發(fā)育不良、嚴(yán)重骨盆畸形；多次人工流產(chǎn)史，對手術(shù)流產(chǎn)恐懼、顧慮者。服藥方法為：①頓服法：第1天清晨頓服米非司酮200mg，第3天來院后服米索前列醇600ug，或陰道后穹隆放卡列前列醇1mg。②分次服：第1天空腹服米非司酮50mg，8~12h后再服25mg；第2天早晚各口服一次米非司酮25mg；第3日晨口服米非司酮25mg。總量為150mg。來院后口服米索前列醇600ug，或陰道后穹隆放卡列前列醇1mg。服藥前后至少空腹1小時。 藥物流產(chǎn)的機(jī)制：米非司酮類似炔諾酮，有抗孕酮、抗糖皮質(zhì)激素、輕度抗雄激素特性，它對子宮內(nèi)膜孕激素受體的親和力比孕酮高5倍，可阻斷孕酮活性終止妊娠，使子宮妊娠蛻膜壞死，釋放內(nèi)源性前列腺素，促進(jìn)子宮收縮、宮頸軟化。 藥物流產(chǎn)的禁忌癥：①米非司酮的禁忌癥，如腎上腺疾病、妊娠期皮膚瘙癢史、血液病、血管栓塞病史等；②前列腺素類藥物禁忌癥，如青光眼、心血管疾病、哮喘、癲癇、結(jié)腸炎等；③帶器妊娠、異位妊娠；④妊娠劇吐，長期用抗結(jié)核、抗癲癇、抗抑郁藥等。 無論是藥物流產(chǎn)還是人工流產(chǎn)，對女性的生殖健康都有一定的影響。因此，廣大女性朋友及其性伴侶都應(yīng)學(xué)習(xí)并做好避孕，避免或減少意外妊娠帶來的傷害。 說的挺明白了，還是那句話，珍愛身體，科學(xué)避孕。下節(jié)和您聊聊避孕，敬請期待吧！

我國是流產(chǎn)大國。流產(chǎn)者，一半以上未婚，一半以上重復(fù)流產(chǎn)。像一個老主任所說：幫年輕人做了近40年流產(chǎn)，太多年輕人，光著身子，闖江湖。TA們總是很勇（jiao）敢（xing），失敗一次，再來一次。 除了個別挺著大肚子的未成年人，陪同的是父母或者其他監(jiān)護(hù)人，來做流產(chǎn)，讓人無話可說外；我每天都會勤勤懇懇地勸這些勇士們，你這次胎囊發(fā)育很好，應(yīng)該留下，別輕易選擇流產(chǎn)。也許是自己站在道德高點，沒法真正理解那萬千個流產(chǎn)理由，沒傳遞出誠心誠意，沒有任何說服力，而極少成功。 問：大夫，我吃藥了，這孩子沒發(fā)要，想流產(chǎn)！ 答：你吃了什么藥，XX藥是10年前吃的，對這次胎兒發(fā)育沒影響；而且，這藥是孕期能用的。 問：大夫，我拍牙片了，擔(dān)心孩子發(fā)育有問題，想流產(chǎn)！答：現(xiàn)在拍片，接受射線量很小，不對胎兒造成影響。問：大夫，我愛人體檢拍胸片了，想流產(chǎn)！答：現(xiàn)在拍片，接受射線量很小，不對胎兒造成影響；更何況你老公半年前體檢的。問：大夫，我沒吃葉酸，想等吃了3個月葉酸后再考慮要，想流產(chǎn)！ 答：葉酸從現(xiàn)在開始吃，孩子也能上清華北大。 問：大夫，我事業(yè)高峰期，馬上要升職加薪了，不能要，想流產(chǎn)！答：升職機(jī)會難得，是該好好把握。但“有喜”有時比機(jī)會重要。問：大夫，我沒心理準(zhǔn)備，這太意外了，不可能，我都吃緊急避孕藥了，想流產(chǎn)！答：寶寶預(yù)產(chǎn)期在10月后，你有十個月心理準(zhǔn)備和建設(shè)。很多寶寶，出生時手里抓著緊急避孕藥，依然上清華北大。~~~~~~ 以上理由，觸碰專業(yè)知識+道德底線，不得不勸對方三思，雖然知道對方已經(jīng)深思熟慮了三天三夜才來。請給出以下這些理由，讓人覺得你認(rèn)真思考過，如下：●沒有能力撫養(yǎng)小孩●無容納孩子的住所●單身而不想獨自撫養(yǎng)小孩●與丈夫或伴侶存在矛盾●發(fā)現(xiàn)胎兒存在某種問題●存在不適合懷孕的健康問題

服藥時注意事項： (1)遵醫(yī)囑按時服藥； (2)服藥前后兩小時嚴(yán)禁進(jìn)食，以免胃腸道反應(yīng)引起惡心、嘔吐影響藥效。 (3)服藥后會有腹痛，陰道流血現(xiàn)象，上廁所時應(yīng)及時使用便盆，若有肉樣組織物排出，陰道流血量超過平時月經(jīng)量或服藥后4小時無腹痛及時告知醫(yī)護(hù)人員。 流產(chǎn)后注意事項： 流產(chǎn)后宣教： 1.需保持皮膚和會陰部的清潔衛(wèi)生，勤換衛(wèi)生墊，同時，要保持房間的通風(fēng)，清潔。 2.飲食：多食高蛋白、新鮮蔬菜、水果，避免辛辣、刺激食物。 3.注意適當(dāng)休息，頭3天最好臥床休息，若體溫正常，陰道流出的血性分泌物少，無腹痛等不適，可以起床活動活動，并適當(dāng)做些輕微的運動。因為稽留流產(chǎn)后，子宮內(nèi)膜留下了創(chuàng)面，如過早活動則可延長陰道出血時間，一般半月內(nèi)應(yīng)避免參加體力勞動和體育鍛煉。 4.禁性生活及盆浴一個月 5.注意休息加強(qiáng)營養(yǎng) 6.陰道流血多，腹痛隨診，必要時清宮

首先，奉勸各位小姐姐一定要學(xué)會保護(hù)好自己，做好避孕措施?。?！遠(yuǎn)離渣男，男人都是下半身思考的生物，人流傷心又傷身，簡直就是身心和肉體的雙重摧殘，說不痛的都是騙人的，誰做誰知道?？墒?，很多因各種原因懷孕的小姐姐來門診看醫(yī)生，醫(yī)生確告知不能做無痛，只能做有痛；甚至連有痛也不能做，要先吃藥。內(nèi)心百般不愿，確也不可奈何，究竟為何，且聽我細(xì)說。基本上懷孕10周前，無任何并發(fā)癥，都可以選擇做無痛人流，但月份大了，子宮比較軟，加上麻醉藥的作用，子宮就更軟了，人流術(shù)中加上也沒有知覺，極易造成子宮穿孔，損傷周圍臟器。 所以超過10周不能做無痛了，越早手術(shù)對身體的傷害越小，而每個醫(yī)院的規(guī)范也不一樣，對無痛的要求也不痛及麻醉師的人員配備等要求，對無痛的要求也不一樣。開始劃重點下面講講我院的常規(guī)（可能有更新）：B超提示頭臀徑（胚芽長度）<24mm 可約無痛人流以下情況不能約無痛:1. 上次流產(chǎn)距本次月經(jīng)小于3月，近1年內(nèi)2次人流（不包括本次）2. 孕產(chǎn)史≥G53. 順產(chǎn)足月分娩=<3月，剖宮產(chǎn)=<8月，哺乳期（計算至末次月經(jīng)）停哺乳后轉(zhuǎn)經(jīng)≤2次4. 體重≥70Kg5. 血紅蛋白≤80g/l6. 子宮徑線≥90mm7. 子宮畸形（不全縱膈）、子宮肌瘤>5cm、卵巢囊腫>5cm 8. B超提示胚囊距子宮漿膜面<=3mm 9. 長期甾體藥物避孕、類固醇激素類藥物>=2年（停藥后未轉(zhuǎn)經(jīng)或轉(zhuǎn)經(jīng)1次） 10. 早孕合并子宮肌腺癥有嚴(yán)重痛經(jīng)者 11. 早孕合并子宮肌腺癥子宮任一徑線>90mm 12. 外院人流失敗 13. 胎盤粘連大出血史 14. 既往子宮穿孔，陰道撕裂傷史 15. 剖宮產(chǎn)切口妊娠(下緣距切口<=1cm)16. 有合并癥按麻醉科禁忌癥處理：a) 心血管系統(tǒng) i. 高血壓未經(jīng)控制，收縮壓≥160mmHg,舒張壓≥100 mmHg(治療后手術(shù)) ii. 有心衰心梗史的中年以上的冠心病人 iii. 瓣膜性心臟病 iv. 先天性心臟病有心功能下降者 v. 病理性心律失常;頻發(fā)室早,多源性室早,”R ON T”的室早,II度以上的房室傳導(dǎo)阻滯,雙束支傳導(dǎo)阻滯,快速型房顫,阿托品試驗陰性的竇緩b) 呼吸系統(tǒng) i. 急性呼吸系統(tǒng)感染 ii. 老慢支,肺氣腫 iii. 支氣管擴(kuò)張,一年內(nèi)有咯血史 iv. 支氣管哮喘,一年內(nèi)有發(fā)作史c) 內(nèi)分泌系統(tǒng) i. 甲亢或甲減未控制 ii. 長期服用皮質(zhì)激素藥物、類固醇激素d) 其他 i. 肝腎功能不全 ii. 精神疾病 iii. 正在治療的精神系統(tǒng)疾病 iv. 特殊疾患及時與麻醉科聯(lián)系17. 高危妊娠中帶環(huán)妊娠、年齡≤20歲可行靜脈麻醉所以不是所有人都適合做無痛人流的。最后，還是要奉勸大家，做好避孕措施，萬一避孕失敗，要終止妊娠，及時發(fā)現(xiàn)懷孕來醫(yī)院就診很重要，早期（停經(jīng)49天內(nèi)）可以藥流，藥流對身體傷害也更小。

曼月樂，即左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)（LNGIUS），是一種T型宮內(nèi)節(jié)育器，其在中國獲批的適應(yīng)證為避孕和特發(fā)性月經(jīng)過多。同時，已有大量循證醫(yī)學(xué)證據(jù)證實了LNGIUS的諸多非避孕獲益，在臨床上其被廣泛用于有異常子宮出血（AUB）和痛經(jīng)癥狀的相關(guān)婦科疾病的管理，如排卵障礙性AUB（AUBO）、子宮內(nèi)膜增生、子宮內(nèi)膜異位癥（內(nèi)異癥）和子宮腺肌病等。在之前的推送中已經(jīng)詳細(xì)介紹了曼月樂的避孕機(jī)制 [曼月樂環(huán)是什么？為什么除了避孕還能治??？] 和主要適用人群 [哪些病人適合放置曼月樂環(huán)？]，今天我們將簡單介紹放置曼月樂前需要做哪些準(zhǔn)備。01在放置曼月樂之前需要進(jìn)行哪些檢查？（1）在放置曼月樂進(jìn)行避孕之前，首先需要對女性進(jìn)行基本情況評估，詢問是否有高血壓、糖尿病、冠心病或肝、腎等其他系統(tǒng)慢性疾病，是否必要時經(jīng)相關(guān)?？漆t(yī)生評估后再放置。（2）婦科醫(yī)生應(yīng)該詳細(xì)詢問患者是否現(xiàn)患下生殖道感染、宮頸炎、盆腔炎、產(chǎn)后子宮內(nèi)膜炎等生殖系統(tǒng)感染性疾病；是否有孕激素依賴性腫瘤、子宮或?qū)m頸惡性病變、未經(jīng)診治的不明原因的異常子宮出血等不宜放置曼月樂的婦科疾病；是否有宮頸發(fā)育異?；蛳忍煨曰颢@得性子宮異常，包括使宮腔變形的肌瘤等影響曼月樂置入操作的疾?。皇欠駥β聵返挠行С煞只蜉o料過敏。排除使用曼月樂的禁忌癥。（3）由婦科醫(yī)生進(jìn)行婦科檢查以確定子宮的大小和位置，除外急性宮頸炎或其他使用曼月樂的婦科禁忌癥后，應(yīng)同時進(jìn)行尿妊娠試驗除外妊娠狀態(tài)。（4）經(jīng)過上述基本情況評估和婦科檢查，排除曼月樂使用的禁忌癥和妊娠狀態(tài)后，患者需要在合適的時間到醫(yī)院置入曼月樂。02對不同人群,曼月樂應(yīng)該什么時候去醫(yī)院置入?（1）正常情況下育齡婦女，需要放置曼月樂時，必須在月經(jīng)開始的7天以內(nèi)（月經(jīng)第1-7天，從來月經(jīng)的第一天開始算起）放入宮腔。如果是更換新的曼月樂，則可以在月經(jīng)周期的任何時間進(jìn)行。如果沒有在月經(jīng)開始的7天內(nèi)放置，則需要等待下一次月經(jīng)開始的7天內(nèi)至醫(yī)院放置曼月樂，在等待期間應(yīng)注意采用其它避孕措施（如，避孕套）進(jìn)行避孕。（2）早孕人工流產(chǎn)后除外感染，確定完全流產(chǎn)后可立即放置，立即放置與延遲放置發(fā)生并發(fā)癥的風(fēng)險無差別。如果在12個孕周后流產(chǎn)，則必須延遲放置曼月樂，直至子宮完全復(fù)舊。（3）自然流產(chǎn)后女性：自然流產(chǎn)未清宮者1次正常月經(jīng)后放置。（4）藥物流產(chǎn)后女性：藥物流產(chǎn)后大約3周，經(jīng)過超聲檢查無異常后可放置曼月樂。（5）分娩后（包括自然分娩和剖宮產(chǎn)） 女性：WHO對剖宮產(chǎn)與自然分娩產(chǎn)婦放置 LNG-IUS避孕推薦一致?！癫溉楫a(chǎn)婦：產(chǎn)后48小時以內(nèi)的哺乳產(chǎn)婦放置LNG-IUS避孕為2級*推薦，產(chǎn)后≥4 周放置為1級*推薦?！裎床溉楫a(chǎn)婦：產(chǎn)后 48小時以內(nèi)和產(chǎn)后≥4周的未哺乳產(chǎn)婦放置LNG-IUS避孕均為1級*推薦?！褡ⅲ? 1 級推薦：使用該避孕方法沒有任何限制；2級推薦：使用該避孕方法的益處常常超過理論上或被證實的風(fēng)險。曼月樂說明書推薦產(chǎn)后放置應(yīng)推遲至子宮完全復(fù)舊，最早不應(yīng)早于分娩后6周。如果子宮復(fù)舊時間嚴(yán)重后推，應(yīng)考慮等待直至產(chǎn)后 12周再放置。臨床實踐中，可在指南、循證醫(yī)學(xué)證據(jù)和實際經(jīng)驗的基礎(chǔ)上，在臨床獲益（高效避孕避免非意愿妊娠）與風(fēng)險（子宮穿孔、脫落等）之間權(quán)衡決定放置時機(jī)。（6）使用曼月樂治療月經(jīng)過多的女性：通常在月經(jīng)來潮7d內(nèi)，避開月經(jīng)量多時放置。也可以在其他藥物治療減少出血或誘導(dǎo)閉經(jīng)的情況下放置。（7）使用曼月樂治療子宮腺肌癥的女性：宮體大小接近正常的患者，可于月經(jīng)開始7天內(nèi)的月經(jīng)末期常規(guī)放置。對于以下3種情況可在使用促性腺激素釋放激素激動劑（GnRHa）治療3-6個月預(yù)處理后放置：①子宮體積>孕8周，宮腔深度>10cm；②視覺模擬評分法（VAS）評分≥7分的重度疼痛；③月經(jīng)量多引起貧血的患者。對術(shù)中發(fā)現(xiàn)合并深部浸潤性內(nèi)異癥或合并子宮腺肌病但行子宮腺肌病活檢或局部病灶切除而未進(jìn)宮腔的患者，可在術(shù)中放置曼月樂。（8）對于子宮內(nèi)膜息肉患者預(yù)防復(fù)發(fā)：在充分溝通知情同意下，宮腔鏡下子宮內(nèi)膜息肉切除術(shù)中即可放置?？梢员苊舛问中g(shù)操作，且宮腔鏡術(shù)中可直視檢查 LNGIUS的位置，如有異常可即刻在宮腔鏡直視下調(diào)整其位置，減少放置后的脫落、疼痛、出血等不良反應(yīng)的發(fā)生率。但應(yīng)注意不能確定或懷疑子宮內(nèi)膜息肉惡變的情況下，建議延緩放置。（9）使用曼月樂治療子宮內(nèi)膜增生的患者：不伴不典型子宮內(nèi)膜增生（EH）及不典型子宮內(nèi)膜增生（EAH）使用藥物保守治療的患者，一旦確診應(yīng)盡早放置LNGIUS，盡量在月經(jīng)末期放置，對于子宮內(nèi)膜較厚者由于直接放置可能導(dǎo)致子宮內(nèi)膜損傷而異常出血，可酌情考慮給予孕激素撤藥性出血后再放置LNGIUS或診刮（建議行診刮）的同時放置。并注意在放置LNGIUS后，每3-6個月進(jìn)行1次子宮內(nèi)膜活檢病理檢查評估應(yīng)用效果。