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張浩副主任醫(yī)師 廣州市第一人民醫(yī)院 婦產(chǎn)科 藥流不全，產(chǎn)后胎盤殘留，人流不全，殘留的宮腔內(nèi)組織物體是個棘手的問題。 再次清宮極大可能會損傷內(nèi)膜導致粘連。不及時處理又可能出現(xiàn)出血多，感染，組織機化質(zhì)地變硬增加日后處理難度。如何把握合理的處理時機和處理手段是個比較難拿捏的事兒。 為了保全內(nèi)膜，說說老張的心得： 處理原則子宮太大，不急著處理。 hcg還太高，不要急著處理。 出血很多，要馬上處理。 出血不多，可以暫時不處理。 合理的處理時機hcg比較低，b超提示血運不太豐富，出血不多。子宮已經(jīng)恢復到正常大小，或略大于正常子宮。 合理的處理辦法首選宮腔鏡下組織刨削技術(shù) 其次選擇宮腔鏡下組織電切技術(shù) 還可以選擇超聲監(jiān)護下清宮 最不建議或者緊急情況下行刮宮術(shù) 只需要2分鐘，組織刨削后，干凈的宮腔，內(nèi)膜玩好無損2020年06月08日
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李玉華主任醫(yī)師 廣東省生殖醫(yī)院 婦科 這段時間門診“早孕”需要接受終止妊娠手術(shù)的患者挺多的，幾乎都有這個困惑，“人工流產(chǎn)？藥物流產(chǎn)？”如何選擇呢？趁這個周末就和您聊聊吧？ 人工流產(chǎn)和藥物流產(chǎn)都是避孕失敗的補救措施。人工流產(chǎn)術(shù)包括負壓吸宮術(shù)（妊娠＜10周）和鉗刮術(shù)（妊娠10~14周）。術(shù)前準備：血尿HCG、超聲檢查以確定宮內(nèi)妊娠，陰道分泌物常規(guī)排除感染，血常規(guī)、凝血，排空膀胱，測體溫脈搏血壓等。術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥有：子宮穿孔、人工流產(chǎn)綜合癥、吸宮不全、漏吸、術(shù)中出血、術(shù)后感染等。 藥物流產(chǎn)適應(yīng)于：早期宮內(nèi)妊娠≤49天；人工流產(chǎn)術(shù)高危因素者，如瘢痕子宮、哺乳期、宮頸發(fā)育不良、嚴重骨盆畸形；多次人工流產(chǎn)史，對手術(shù)流產(chǎn)恐懼、顧慮者。服藥方法為：①頓服法：第1天清晨頓服米非司酮200mg，第3天來院后服米索前列醇600ug，或陰道后穹隆放卡列前列醇1mg。②分次服：第1天空腹服米非司酮50mg，8~12h后再服25mg；第2天早晚各口服一次米非司酮25mg；第3日晨口服米非司酮25mg?？偭繛?50mg。來院后口服米索前列醇600ug，或陰道后穹隆放卡列前列醇1mg。服藥前后至少空腹1小時。 藥物流產(chǎn)的機制：米非司酮類似炔諾酮，有抗孕酮、抗糖皮質(zhì)激素、輕度抗雄激素特性，它對子宮內(nèi)膜孕激素受體的親和力比孕酮高5倍，可阻斷孕酮活性終止妊娠，使子宮妊娠蛻膜壞死，釋放內(nèi)源性前列腺素，促進子宮收縮、宮頸軟化。 藥物流產(chǎn)的禁忌癥：①米非司酮的禁忌癥，如腎上腺疾病、妊娠期皮膚瘙癢史、血液病、血管栓塞病史等；②前列腺素類藥物禁忌癥，如青光眼、心血管疾病、哮喘、癲癇、結(jié)腸炎等；③帶器妊娠、異位妊娠；④妊娠劇吐，長期用抗結(jié)核、抗癲癇、抗抑郁藥等。 無論是藥物流產(chǎn)還是人工流產(chǎn)，對女性的生殖健康都有一定的影響。因此，廣大女性朋友及其性伴侶都應(yīng)學習并做好避孕，避免或減少意外妊娠帶來的傷害。 說的挺明白了，還是那句話，珍愛身體，科學避孕。下節(jié)和您聊聊避孕，敬請期待吧！2020年05月31日2392
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張媛媛副主任醫(yī)師 北京婦產(chǎn)醫(yī)院 計劃生育科 我國是流產(chǎn)大國。流產(chǎn)者，一半以上未婚，一半以上重復流產(chǎn)。像一個老主任所說：幫年輕人做了近40年流產(chǎn)，太多年輕人，光著身子，闖江湖。TA們總是很勇（jiao）敢（xing），失敗一次，再來一次。 除了個別挺著大肚子的未成年人，陪同的是父母或者其他監(jiān)護人，來做流產(chǎn)，讓人無話可說外；我每天都會勤勤懇懇地勸這些勇士們，你這次胎囊發(fā)育很好，應(yīng)該留下，別輕易選擇流產(chǎn)。也許是自己站在道德高點，沒法真正理解那萬千個流產(chǎn)理由，沒傳遞出誠心誠意，沒有任何說服力，而極少成功。 問：大夫，我吃藥了，這孩子沒發(fā)要，想流產(chǎn)！ 答：你吃了什么藥，XX藥是10年前吃的，對這次胎兒發(fā)育沒影響；而且，這藥是孕期能用的。 問：大夫，我拍牙片了，擔心孩子發(fā)育有問題，想流產(chǎn)！答：現(xiàn)在拍片，接受射線量很小，不對胎兒造成影響。問：大夫，我愛人體檢拍胸片了，想流產(chǎn)！答：現(xiàn)在拍片，接受射線量很小，不對胎兒造成影響；更何況你老公半年前體檢的。問：大夫，我沒吃葉酸，想等吃了3個月葉酸后再考慮要，想流產(chǎn)！ 答：葉酸從現(xiàn)在開始吃，孩子也能上清華北大。 問：大夫，我事業(yè)高峰期，馬上要升職加薪了，不能要，想流產(chǎn)！答：升職機會難得，是該好好把握。但“有喜”有時比機會重要。問：大夫，我沒心理準備，這太意外了，不可能，我都吃緊急避孕藥了，想流產(chǎn)！答：寶寶預產(chǎn)期在10月后，你有十個月心理準備和建設(shè)。很多寶寶，出生時手里抓著緊急避孕藥，依然上清華北大。~~~~~~ 以上理由，觸碰專業(yè)知識+道德底線，不得不勸對方三思，雖然知道對方已經(jīng)深思熟慮了三天三夜才來。請給出以下這些理由，讓人覺得你認真思考過，如下：●沒有能力撫養(yǎng)小孩●無容納孩子的住所●單身而不想獨自撫養(yǎng)小孩●與丈夫或伴侶存在矛盾●發(fā)現(xiàn)胎兒存在某種問題●存在不適合懷孕的健康問題2020年05月12日1518
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彭靖主治醫(yī)師 復旦大學附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院 婦科 首先，奉勸各位小姐姐一定要學會保護好自己，做好避孕措施！??！遠離渣男，男人都是下半身思考的生物，人流傷心又傷身，簡直就是身心和肉體的雙重摧殘，說不痛的都是騙人的，誰做誰知道。可是，很多因各種原因懷孕的小姐姐來門診看醫(yī)生，醫(yī)生確告知不能做無痛，只能做有痛；甚至連有痛也不能做，要先吃藥。內(nèi)心百般不愿，確也不可奈何，究竟為何，且聽我細說。基本上懷孕10周前，無任何并發(fā)癥，都可以選擇做無痛人流，但月份大了，子宮比較軟，加上麻醉藥的作用，子宮就更軟了，人流術(shù)中加上也沒有知覺，極易造成子宮穿孔，損傷周圍臟器。 所以超過10周不能做無痛了，越早手術(shù)對身體的傷害越小，而每個醫(yī)院的規(guī)范也不一樣，對無痛的要求也不痛及麻醉師的人員配備等要求，對無痛的要求也不一樣。開始劃重點下面講講我院的常規(guī)（可能有更新）：B超提示頭臀徑（胚芽長度）<24mm 可約無痛人流以下情況不能約無痛:1. 上次流產(chǎn)距本次月經(jīng)小于3月，近1年內(nèi)2次人流（不包括本次）2. 孕產(chǎn)史≥G53. 順產(chǎn)足月分娩=<3月，剖宮產(chǎn)=<8月，哺乳期（計算至末次月經(jīng)）停哺乳后轉(zhuǎn)經(jīng)≤2次4. 體重≥70Kg5. 血紅蛋白≤80g/l6. 子宮徑線≥90mm7. 子宮畸形（不全縱膈）、子宮肌瘤>5cm、卵巢囊腫>5cm 8. B超提示胚囊距子宮漿膜面<=3mm 9. 長期甾體藥物避孕、類固醇激素類藥物>=2年（停藥后未轉(zhuǎn)經(jīng)或轉(zhuǎn)經(jīng)1次） 10. 早孕合并子宮肌腺癥有嚴重痛經(jīng)者 11. 早孕合并子宮肌腺癥子宮任一徑線>90mm 12. 外院人流失敗 13. 胎盤粘連大出血史 14. 既往子宮穿孔，陰道撕裂傷史 15. 剖宮產(chǎn)切口妊娠(下緣距切口<=1cm)16. 有合并癥按麻醉科禁忌癥處理：a) 心血管系統(tǒng) i. 高血壓未經(jīng)控制，收縮壓≥160mmHg,舒張壓≥100 mmHg(治療后手術(shù)) ii. 有心衰心梗史的中年以上的冠心病人 iii. 瓣膜性心臟病 iv. 先天性心臟病有心功能下降者 v. 病理性心律失常;頻發(fā)室早,多源性室早,”R ON T”的室早,II度以上的房室傳導阻滯,雙束支傳導阻滯,快速型房顫,阿托品試驗陰性的竇緩b) 呼吸系統(tǒng) i. 急性呼吸系統(tǒng)感染 ii. 老慢支,肺氣腫 iii. 支氣管擴張,一年內(nèi)有咯血史 iv. 支氣管哮喘,一年內(nèi)有發(fā)作史c) 內(nèi)分泌系統(tǒng) i. 甲亢或甲減未控制 ii. 長期服用皮質(zhì)激素藥物、類固醇激素d) 其他 i. 肝腎功能不全 ii. 精神疾病 iii. 正在治療的精神系統(tǒng)疾病 iv. 特殊疾患及時與麻醉科聯(lián)系17. 高危妊娠中帶環(huán)妊娠、年齡≤20歲可行靜脈麻醉所以不是所有人都適合做無痛人流的。最后，還是要奉勸大家，做好避孕措施，萬一避孕失敗，要終止妊娠，及時發(fā)現(xiàn)懷孕來醫(yī)院就診很重要，早期（停經(jīng)49天內(nèi)）可以藥流，藥流對身體傷害也更小。2020年05月01日3292
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王姝主任醫(yī)師 北京協(xié)和醫(yī)院 婦科 曼月樂，即左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)（LNGIUS），是一種T型宮內(nèi)節(jié)育器，其在中國獲批的適應(yīng)證為避孕和特發(fā)性月經(jīng)過多。同時，已有大量循證醫(yī)學證據(jù)證實了LNGIUS的諸多非避孕獲益，在臨床上其被廣泛用于有異常子宮出血（AUB）和痛經(jīng)癥狀的相關(guān)婦科疾病的管理，如排卵障礙性AUB（AUBO）、子宮內(nèi)膜增生、子宮內(nèi)膜異位癥（內(nèi)異癥）和子宮腺肌病等。在之前的推送中已經(jīng)詳細介紹了曼月樂的避孕機制 [曼月樂環(huán)是什么？為什么除了避孕還能治??？] 和主要適用人群 [哪些病人適合放置曼月樂環(huán)？]，今天我們將簡單介紹放置曼月樂前需要做哪些準備。01在放置曼月樂之前需要進行哪些檢查？（1）在放置曼月樂進行避孕之前，首先需要對女性進行基本情況評估，詢問是否有高血壓、糖尿病、冠心病或肝、腎等其他系統(tǒng)慢性疾病，是否必要時經(jīng)相關(guān)?？漆t(yī)生評估后再放置。（2）婦科醫(yī)生應(yīng)該詳細詢問患者是否現(xiàn)患下生殖道感染、宮頸炎、盆腔炎、產(chǎn)后子宮內(nèi)膜炎等生殖系統(tǒng)感染性疾??；是否有孕激素依賴性腫瘤、子宮或?qū)m頸惡性病變、未經(jīng)診治的不明原因的異常子宮出血等不宜放置曼月樂的婦科疾?。皇欠裼袑m頸發(fā)育異?；蛳忍煨曰颢@得性子宮異常，包括使宮腔變形的肌瘤等影響曼月樂置入操作的疾??；是否對曼月樂的有效成分或輔料過敏。排除使用曼月樂的禁忌癥。（3）由婦科醫(yī)生進行婦科檢查以確定子宮的大小和位置，除外急性宮頸炎或其他使用曼月樂的婦科禁忌癥后，應(yīng)同時進行尿妊娠試驗除外妊娠狀態(tài)。（4）經(jīng)過上述基本情況評估和婦科檢查，排除曼月樂使用的禁忌癥和妊娠狀態(tài)后，患者需要在合適的時間到醫(yī)院置入曼月樂。02對不同人群,曼月樂應(yīng)該什么時候去醫(yī)院置入?（1）正常情況下育齡婦女，需要放置曼月樂時，必須在月經(jīng)開始的7天以內(nèi)（月經(jīng)第1-7天，從來月經(jīng)的第一天開始算起）放入宮腔。如果是更換新的曼月樂，則可以在月經(jīng)周期的任何時間進行。如果沒有在月經(jīng)開始的7天內(nèi)放置，則需要等待下一次月經(jīng)開始的7天內(nèi)至醫(yī)院放置曼月樂，在等待期間應(yīng)注意采用其它避孕措施（如，避孕套）進行避孕。（2）早孕人工流產(chǎn)后除外感染，確定完全流產(chǎn)后可立即放置，立即放置與延遲放置發(fā)生并發(fā)癥的風險無差別。如果在12個孕周后流產(chǎn)，則必須延遲放置曼月樂，直至子宮完全復舊。（3）自然流產(chǎn)后女性：自然流產(chǎn)未清宮者1次正常月經(jīng)后放置。（4）藥物流產(chǎn)后女性：藥物流產(chǎn)后大約3周，經(jīng)過超聲檢查無異常后可放置曼月樂。（5）分娩后（包括自然分娩和剖宮產(chǎn)） 女性：WHO對剖宮產(chǎn)與自然分娩產(chǎn)婦放置 LNG-IUS避孕推薦一致?！癫溉楫a(chǎn)婦：產(chǎn)后48小時以內(nèi)的哺乳產(chǎn)婦放置LNG-IUS避孕為2級*推薦，產(chǎn)后≥4 周放置為1級*推薦?！裎床溉楫a(chǎn)婦：產(chǎn)后 48小時以內(nèi)和產(chǎn)后≥4周的未哺乳產(chǎn)婦放置LNG-IUS避孕均為1級*推薦?！褡ⅲ? 1 級推薦：使用該避孕方法沒有任何限制；2級推薦：使用該避孕方法的益處常常超過理論上或被證實的風險。曼月樂說明書推薦產(chǎn)后放置應(yīng)推遲至子宮完全復舊，最早不應(yīng)早于分娩后6周。如果子宮復舊時間嚴重后推，應(yīng)考慮等待直至產(chǎn)后 12周再放置。臨床實踐中，可在指南、循證醫(yī)學證據(jù)和實際經(jīng)驗的基礎(chǔ)上，在臨床獲益（高效避孕避免非意愿妊娠）與風險（子宮穿孔、脫落等）之間權(quán)衡決定放置時機。（6）使用曼月樂治療月經(jīng)過多的女性：通常在月經(jīng)來潮7d內(nèi)，避開月經(jīng)量多時放置。也可以在其他藥物治療減少出血或誘導閉經(jīng)的情況下放置。（7）使用曼月樂治療子宮腺肌癥的女性：宮體大小接近正常的患者，可于月經(jīng)開始7天內(nèi)的月經(jīng)末期常規(guī)放置。對于以下3種情況可在使用促性腺激素釋放激素激動劑（GnRHa）治療3-6個月預處理后放置：①子宮體積>孕8周，宮腔深度>10cm；②視覺模擬評分法（VAS）評分≥7分的重度疼痛；③月經(jīng)量多引起貧血的患者。對術(shù)中發(fā)現(xiàn)合并深部浸潤性內(nèi)異癥或合并子宮腺肌病但行子宮腺肌病活檢或局部病灶切除而未進宮腔的患者，可在術(shù)中放置曼月樂。（8）對于子宮內(nèi)膜息肉患者預防復發(fā)：在充分溝通知情同意下，宮腔鏡下子宮內(nèi)膜息肉切除術(shù)中即可放置?？梢员苊舛问中g(shù)操作，且宮腔鏡術(shù)中可直視檢查 LNGIUS的位置，如有異?？杉纯淘趯m腔鏡直視下調(diào)整其位置，減少放置后的脫落、疼痛、出血等不良反應(yīng)的發(fā)生率。但應(yīng)注意不能確定或懷疑子宮內(nèi)膜息肉惡變的情況下，建議延緩放置。（9）使用曼月樂治療子宮內(nèi)膜增生的患者：不伴不典型子宮內(nèi)膜增生（EH）及不典型子宮內(nèi)膜增生（EAH）使用藥物保守治療的患者，一旦確診應(yīng)盡早放置LNGIUS，盡量在月經(jīng)末期放置，對于子宮內(nèi)膜較厚者由于直接放置可能導致子宮內(nèi)膜損傷而異常出血，可酌情考慮給予孕激素撤藥性出血后再放置LNGIUS或診刮（建議行診刮）的同時放置。并注意在放置LNGIUS后，每3-6個月進行1次子宮內(nèi)膜活檢病理檢查評估應(yīng)用效果。2020年05月01日17779
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朱洪磊主任醫(yī)師 南方醫(yī)科大學珠江醫(yī)院 婦產(chǎn)科 傷害都不小！ 既然是為自己當初沖動犯下的錯誤買單，那么肯定要為此付出代價！無論人流藥流，都是傷害自己??！ 懷孕7周以內(nèi)，可門診藥流或人流；選擇藥流可以即時避免手術(shù)操作，減少感染、子宮穿孔與宮腔粘連的風險。但藥流有10-20%失敗的風險，這部分人還是需要清宮。如果你有藥物禁忌（青光眼、癲癇）、帶環(huán)妊娠，那別糾結(jié)哪個傷害小了，你只能人流！而人流，即負壓吸引術(shù)，有出血、穿孔、漏吸、吸宮不全、感染、人流綜合癥等風險。 都不選的話就繼續(xù)懷孕吧…… 懷孕超過7周小于10周，則只能人流；選擇人流的成功率更大，還可以選擇無痛人流。如果你有手術(shù)禁忌癥，如生殖道炎癥期、各種疾病急性期或其他不耐受手術(shù)的情況。那么你只能等待過了急性期或者選擇藥流加清宮?。〈笥?周的藥流失敗率大大增高，如果月份更大那么還要住院引產(chǎn)。千萬別信什么上午做手術(shù)，下午去上班之類的無痛人流小廣告，因為對于子宮來說，無論是有痛還是無痛，操作都是一樣的，傷害也都是一樣的！ 人流和藥流只有說哪個更適合自己，沒有說哪個傷害更小，傷害最小的就是在你不打算生育的時候，做好避孕措施?。∩\可貴，駕駛要小心?。?！2020年04月06日2078
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