上一期講了自體脂肪隆乳的腫瘤安全性。這期和大家來(lái)聊一聊自體脂肪在乳房再造中的腫瘤安全性問(wèn)題。什么是乳房再造呢？對(duì)于乳房部分切除的患者，自體脂肪可以用來(lái)恢復(fù)乳房的容量，增加雙側(cè)乳房的對(duì)稱(chēng)性。對(duì)于乳房全切的患者，自體脂肪甚至可以完全再造乳房。并且，和傳統(tǒng)的假體在或自體組織瓣再造相比，自體脂肪乳房再造的手術(shù)創(chuàng)傷要小很多，也不會(huì)遺留明顯的瘢痕，再造后的乳房形態(tài)和觸感更加自然。如果合并有放療相關(guān)皮膚損傷，自體脂肪移植后通常對(duì)乳房的皮膚也有一定的改善作用。另外，脂肪移植還能作為輔助手段，對(duì)采用假體再造或自體組織瓣再造后的乳房進(jìn)行修飾，改善乳房的形態(tài)。李發(fā)成教授案例李發(fā)成教授案例相比隆乳而言，自體脂肪在乳房再造的腫瘤安全性是一個(gè)更加復(fù)雜的話題。除了上一期已經(jīng)提到的是否會(huì)干擾乳腺癌的檢出，是否會(huì)增加乳腺癌發(fā)病率之外，還需要擔(dān)心的是，自體脂肪是否增加乳腺癌復(fù)發(fā)的可能性。從實(shí)驗(yàn)室研究來(lái)說(shuō)，脂肪細(xì)胞與脂肪干細(xì)胞似乎能夠通過(guò)多種機(jī)制促進(jìn)腫瘤的生長(zhǎng)甚至轉(zhuǎn)移。然而，這一結(jié)論并沒(méi)有在臨床研究中得到印證，因?yàn)閷?shí)驗(yàn)條件下所采用的腫瘤細(xì)胞的狀態(tài)和脂肪干細(xì)胞的濃度與實(shí)際生理狀態(tài)都是不同的。雖然如此，但臨床研究想要得出確切的結(jié)論也不是一件易事。脂肪示意圖乳腺癌的復(fù)發(fā)本身就是一個(gè)復(fù)雜的問(wèn)題，與患者的年齡、乳腺癌的病理類(lèi)型、是否攜帶易感基因、治療時(shí)所選擇的方案等因素都相關(guān)。因此，想要證明脂肪移植不會(huì)增加復(fù)發(fā)率也需要大量的臨床數(shù)據(jù)、嚴(yán)苛的實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)，以及長(zhǎng)期的隨訪觀察。其中，實(shí)驗(yàn)條件最嚴(yán)苛，同時(shí)能提供最高級(jí)別證據(jù)的研究就是配對(duì)隊(duì)列研究（MCH），其次則分別為非配對(duì)隊(duì)列研究、病例系列報(bào)道。配對(duì)隊(duì)列研究要求實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組的患者具有相似的年齡、病理類(lèi)型等臨床特征，采用了相同的治療方案，并且在相同的時(shí)間段內(nèi)（時(shí)間段A）都沒(méi)有局部復(fù)發(fā)，然后對(duì)比進(jìn)行脂肪移植和沒(méi)有進(jìn)行脂肪移植的患者中乳腺癌復(fù)發(fā)率是否不同。只要實(shí)驗(yàn)組中的復(fù)發(fā)率不高于對(duì)照組，就可以說(shuō)明脂肪移植不會(huì)增加乳腺?gòu)?fù)發(fā)率。換句話說(shuō)，在進(jìn)行了脂肪移植之后，即使不幸出現(xiàn)了復(fù)發(fā)，這種復(fù)發(fā)也不是脂肪移植引起的，因?yàn)槿橄侔┍旧砭陀幸欢ǖ膹?fù)發(fā)率。研究類(lèi)型示意圖關(guān)于自體脂肪乳房再造腫瘤安全性的研究一直在進(jìn)行，迄今為止全球范圍內(nèi)已有約60項(xiàng)。總體而言，絕大多數(shù)臨床研究，特別是MCH都表明，沒(méi)有發(fā)現(xiàn)脂肪移植會(huì)增加乳腺癌復(fù)發(fā)的可能性。不過(guò)，在不同類(lèi)型的患者中偶爾也會(huì)出現(xiàn)一些有爭(zhēng)議的結(jié)論。2013年發(fā)表的一項(xiàng)MCH研究曾提出，脂肪移植在原位癌的患者中似乎會(huì)增加腫瘤的復(fù)發(fā)率。不過(guò)，當(dāng)時(shí)這項(xiàng)研究隨訪的時(shí)間并不是很長(zhǎng)。到了2017年，研究者在經(jīng)過(guò)了更長(zhǎng)時(shí)間的隨訪后得出，原位癌的局部復(fù)發(fā)率并沒(méi)有因?yàn)橹疽浦捕黾印?016美國(guó)發(fā)表的一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，在接受內(nèi)分泌治療的患者中，脂肪移植可能會(huì)增加腫瘤復(fù)發(fā)率。無(wú)獨(dú)有偶，2019年意大利發(fā)表的一項(xiàng)研究中提出，在Lumina A型（雌激素受體、孕激素受體陽(yáng)性，HER2受體陰性，Ki67<14%）乳腺癌患者中，脂肪移植可能會(huì)增加遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)率。不過(guò)，研究者也指出，由于患者數(shù)量較少，這一結(jié)論還需要更大樣本的研究來(lái)證實(shí)。因此，到目前為止，臨床研究的結(jié)果是支持脂肪移植用于乳房再造的。不過(guò)，幾乎所有的研究都提到，患者的篩選仍然是一個(gè)再怎么強(qiáng)調(diào)都不為過(guò)的問(wèn)題，尤其具有復(fù)發(fā)高危因素的患者。當(dāng)然，并不是說(shuō)具有高危因素的患者就沒(méi)有選擇乳房再造的權(quán)利。在經(jīng)過(guò)嚴(yán)格隨訪后，還是有機(jī)會(huì)進(jìn)行乳房再造的。（由于篇幅所限，這方面內(nèi)容將在下一期中繼續(xù)為大家介紹）不論是乳房部分切除或是完全切除，都會(huì)對(duì)女性的生理和心理產(chǎn)生巨大的影響。傳統(tǒng)的乳房再造會(huì)采用假體置入或是自體組織瓣的手術(shù)方法。而隨著脂肪移植技術(shù)的成熟，自體脂肪憑借其無(wú)排異、無(wú)明顯瘢痕、手術(shù)創(chuàng)傷小的特點(diǎn)，已然成為了另一大乳房再造方式的選擇。雖然乳腺癌無(wú)情地摧毀女性的健康和美麗，但令人欣慰的是，整形外科的技術(shù)已經(jīng)能夠在一定程度上填補(bǔ)這一缺憾了。而更讓我們欣慰的是，越來(lái)越多的女性開(kāi)始關(guān)注并選擇乳房再造，因?yàn)?，她們已?jīng)做好準(zhǔn)備，迎接新的生活了。參考文獻(xiàn)：1. Gennari R,Griguolo G, Dieci MV, et al.Fat grafting for breast cancer patients: From basic scienceto clinical studies.EurJ Surg Oncol. 2016;42:1088-1102.2.Krastev TK,Schop SJ,Hommes J, et al.Meta-analysis of the oncological safety ofautologous fat transfer after breast cancer.Br J Surg.2018;105(9):1082-1097.3.PetitJY, Rietjens M, Botteri E, et al.Evaluationoffatgraftingsafetyinpatientswith intraepithelialneoplasia: amatched-cohortstudy. Ann Oncol. 2013;24(6):1479-1484.4. Petit JY, Maisonneuve P, Rotmensz N, et al.Fat grafting after invasive breast cancer: A matched case-control study.Plast Reconstr Surg. 2017;139(6):1292-1296.5.Kronowitz SJ, Mandujano CC, Liu J,et al. Lipofilling of the breast does not increase the risk of recurrence of breast cancer:A matched controlled study.Plast Reconstr Surg. 2016;137(2):385-393.6.SorrentinoL, Regolo L, Scoccia E, et al.Autologous fat transfer after breastcancer surgery: An exact-matchinng study on the long-term oncological safety. EurJSurgOncol. 2019;45(10):1827-1834.

乳房重建不僅有外觀上的改變，更可以減少乳腺癌患者乳房缺失的痛苦，提高了術(shù)后患者的生活質(zhì)量及心理滿(mǎn)意度。隨著時(shí)間的推移，乳房重建患者的滿(mǎn)意度、幸福感、性健康程度逐漸提高。乳房重建已經(jīng)越來(lái)越受到全社會(huì)的廣泛關(guān)注，國(guó)內(nèi)患者對(duì)乳房重建的需求不斷增長(zhǎng)。為此，通過(guò)一些問(wèn)答來(lái)為廣大患者提供一些參考和幫助。 （一）哪些人適合乳房重建呢？ 乳房重建也稱(chēng)為乳房再造，主要是針對(duì)乳房缺失的患者。換言之，乳房缺失的患者都是潛在的乳房重建的人群。隨著醫(yī)療水平的提高，不管選擇了哪種乳房切除手術(shù)，胸部肌肉是否保留，都可以根據(jù)個(gè)人的具體情況選擇適合的乳房重建術(shù)式，年齡不是影響乳房重建的主要因素。曾有報(bào)道為96歲高齡的女性施行了乳房再造手術(shù)。 （二）哪些人不適合乳房重建手術(shù)呢？ 盡管前面提到了，凡是切除乳房的患者都是潛在的乳房重建的人群，可是有些人是不適合進(jìn)行乳房重建的，患者意愿就是其中之一。 如果患者接受了乳房重建的宣教和咨詢(xún)后，不原意進(jìn)行乳房重建，醫(yī)生及家屬要尊重患者本人的選擇。 如果患者全身一般情況差，不能耐受常規(guī)手術(shù)者也不適合乳房重建。 另外患者的腫瘤學(xué)情況對(duì)乳房重建的時(shí)機(jī)和方法均有十分重要的作用。導(dǎo)管原位癌、Pagets病、大部分IIIA期以?xún)?nèi)的浸潤(rùn)性乳腺癌、保乳術(shù)后局部復(fù)發(fā)但沒(méi)有轉(zhuǎn)移的乳腺癌患者都是適宜乳房再造的人群。出現(xiàn)內(nèi)乳淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、分葉狀腫瘤等情況時(shí)需要相對(duì)慎重選擇乳房再造。IV期浸潤(rùn)性乳腺癌、復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移性乳腺癌是乳房重建的禁忌。 通常認(rèn)為放、化療期間，放療后半年內(nèi)禁行乳房再造，對(duì)于接受過(guò)放療或準(zhǔn)備進(jìn)行放療的患者，應(yīng)謹(jǐn)慎選擇乳房再造的時(shí)機(jī)和手術(shù)方式。 （三）有幾種乳房重建方法？ 乳房再造的方法簡(jiǎn)單講可以分為假體、自體組織和假體聯(lián)合自體組織三種方法。乳房再造的基本內(nèi)容包括皮膚覆蓋的再造和乳房體積的再造。皮膚覆蓋的再造方法包括組織擴(kuò)張和自體皮瓣移植等，乳房體積的再造方法包括應(yīng)用假體、皮瓣移植、游離自體脂肪移植等。 假體乳房再造的優(yōu)點(diǎn)是相對(duì)創(chuàng)傷小、手術(shù)操作相對(duì)簡(jiǎn)便，如果不需要皮膚覆蓋重建的話，沒(méi)有供區(qū)的創(chuàng)傷和風(fēng)險(xiǎn)。 自體組織常用的皮瓣包括：背闊肌肌皮瓣、腹直肌肌皮瓣、腹壁下動(dòng)脈穿支皮瓣等。自體皮瓣相當(dāng)技術(shù)要求更高，需要管控合并癥的風(fēng)險(xiǎn)，遠(yuǎn)期效果往往優(yōu)于假體，耐受放療的能力優(yōu)于假體再造。 （四）手術(shù)時(shí)機(jī)如何選擇呢？ 根據(jù)手術(shù)的時(shí)間可分為即刻乳房再造、延期乳房再造和即刻-延期乳房再造三種情況，即刻乳房再造又稱(chēng)一期乳房再造，是在乳腺癌切除的同時(shí)進(jìn)行乳房再造，有很多的優(yōu)點(diǎn)。一次麻醉、一次手術(shù)、一次住院等可以為患者節(jié)省醫(yī)療費(fèi)用和時(shí)間。切除乳腺癌的同時(shí)，沒(méi)有瘢痕粘連及放療的影響，組織結(jié)構(gòu)正常，皮膚彈性和松動(dòng)度良好，是乳房再造的最佳時(shí)機(jī)。另外患者一次手術(shù)完成，在治療疾病的同時(shí)，塑造一個(gè)新的“乳房”，患者不需要經(jīng)受缺失乳房的心理創(chuàng)傷，可更有效的減低焦慮和自卑。隨著醫(yī)療技術(shù)的提高和相關(guān)重建材料的豐富，一期重建已經(jīng)越來(lái)越受到廣大醫(yī)患的歡迎和接受。 二期乳房再造也稱(chēng)為延期乳房再造，是指在乳腺癌切除術(shù)與放療結(jié)束后，經(jīng)過(guò)一定時(shí)間的恢復(fù)期后，在擇期進(jìn)行乳房再造。先前乳腺癌的局部治療會(huì)造成局部組織的瘢痕粘連、正常解剖結(jié)構(gòu)的改變，皮膚彈性回縮，血管的硬化或移位等均不如即刻乳房再造好。心理上患者需要經(jīng)歷失去乳房的心理過(guò)程。另外會(huì)增加二次住院、麻醉、手術(shù)等醫(yī)療費(fèi)用和時(shí)間成本。從現(xiàn)實(shí)的臨床經(jīng)驗(yàn)來(lái)看，由于受到多方面的負(fù)面影響和考慮，選擇二期乳房重建的患者較少。 還有一種是即刻-延期乳房再造，通過(guò)即刻和延期兩個(gè)階段完成乳房再造。在術(shù)中無(wú)法確定術(shù)后需要放療的情況下，可在乳腺癌切除的同時(shí)，于胸部受區(qū)置入臨時(shí)組織擴(kuò)張器。術(shù)后如果不需要放療，可直接在適當(dāng)時(shí)機(jī)完成再造，一般病理結(jié)果回報(bào)后就可以做出決定，往往在第一次手術(shù)后1-2周即可完成。如術(shù)后需要放療，則盡快完成組織擴(kuò)張，并進(jìn)行放療，待二期再通過(guò)轉(zhuǎn)移皮瓣或假體置換來(lái)完成乳房再造。即刻-延期乳房再造解決了放療不確定時(shí)乳房再造的決策問(wèn)題，為選擇最佳再造方式提供了決斷的時(shí)間，簡(jiǎn)化了乳腺癌切除即刻再造的手術(shù)，縮短了手術(shù)時(shí)間，降低了對(duì)患者手術(shù)耐受能力的要求，同時(shí)最大限度的保留了再造所需要的局部皮膚等組織條件，避免了胸部出現(xiàn)“補(bǔ)丁樣”外觀。但是需要至少兩次手術(shù)來(lái)完成，需要提前與患者及家屬做好交流和溝通，方可在臨床開(kāi)展。 （五）乳房再造會(huì)影響乳腺癌的治療嗎？ 首先乳房再造不會(huì)限制乳腺癌手術(shù)的類(lèi)型。自體組織完成的乳房再造，不會(huì)影響放療、化療和內(nèi)分泌的治療，不影響術(shù)后復(fù)查，與未接受乳房重建的患者一樣，通過(guò)定期的體格檢查、乳房X線檢查、超聲、MRI等輔助手段可以及時(shí)發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)的腫瘤，不會(huì)影響腫瘤的治療和導(dǎo)致診斷延遲。假體乳房重建的患者有可能因?yàn)榉暖煻绊懲庑危话泐A(yù)計(jì)需要術(shù)后放療的患者選擇自體或二期假體乳房再造。 2016年我國(guó)中華醫(yī)學(xué)會(huì)發(fā)布權(quán)威指南中強(qiáng)調(diào)，乳腺癌術(shù)后行乳房再造的腫瘤學(xué)安全性肯定的，乳房再造不影響腫瘤的演變，不增加復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)。大量研究表明，腫瘤是否局部復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移與疾病的分期、組織學(xué)分級(jí)、生物學(xué)類(lèi)型、術(shù)后輔助治療以及患者依從性等因素有關(guān)，與是否行乳房再造、再造的時(shí)機(jī)和再造的方式無(wú)關(guān)。 山西白求恩醫(yī)院乳房疾病診療中心緊跟國(guó)際趨勢(shì)，在率先開(kāi)展乳腺癌整形保乳術(shù)的基礎(chǔ)上，學(xué)習(xí)先進(jìn)的乳房重建技術(shù)，2015年開(kāi)始通過(guò)到天津市腫瘤醫(yī)院、上海復(fù)旦腫瘤醫(yī)院、湖南省腫瘤醫(yī)院等地進(jìn)修學(xué)習(xí)，已經(jīng)熟練掌握了乳房重建技術(shù)。從2016年開(kāi)始率先開(kāi)展自體組織乳房重建，已經(jīng)積累了大量的病例，為廣大患者帶來(lái)了幫助。 醫(yī)生溫馨寄語(yǔ) 罹患乳腺癌是不幸的，切除乳房更是不幸的，真誠(chéng)希望廣大婦女提高健康體檢意識(shí)，定期通過(guò)超聲和/或鉬靶檢查，早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療，取得腫瘤治療最好療效。真誠(chéng)希望在山西省醫(yī)學(xué)會(huì)乳腺外科專(zhuān)業(yè)委員會(huì)的領(lǐng)導(dǎo)下，把我省乳房重建工作做好，為患者提供適合的咨詢(xún)和宣教，在治愈疾病的同時(shí)，擁有一對(duì)乳房，改善患者的生存質(zhì)量和幸福感。

大家好，我是劉醫(yī)生。前面的文章中已經(jīng)討論過(guò)“什么是乳房再造”和“什么時(shí)候可以做乳房再造”，今天我來(lái)和大家分享一下“乳房再造有幾種方法？，各有什么利弊？如何選擇適合我的方法？”。如果大家希望看一些真實(shí)的乳房再造案例，可以參看原創(chuàng)文章乳房再造效果如何？用肚子上的肉肉還原一個(gè)有血有肉有感覺(jué)的乳房，乳房再造案例分享。一、乳房再造大體可以分為兩大類(lèi)別：假體乳房再造：植入假體，有點(diǎn)類(lèi)似于隆胸手術(shù)。自體組織乳房再造：比如使用下腹部、背部、臀部、大腿后內(nèi)側(cè)的皮膚和脂肪。這兩大類(lèi)談不上哪一個(gè)更好，各有各的優(yōu)點(diǎn)、缺點(diǎn)、適合條件和不適合條件，這些將在下面詳細(xì)講解。您需要和醫(yī)生共同商討決定哪種是最適合的。選擇乳房再造的方案取決于很多因素，其中包括：l您的體形:腹部、背部、臀部、大腿是否有足夠的脂肪？健側(cè)乳房的大小，是否有下垂？l既往手術(shù)史：乳腺癌切除的方式？（改良根治？還是保留皮膚？還是保留乳頭？還是保乳？）l健康狀況：是否有復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移？心臟??？高血壓？糖尿?。磕I臟、肝臟問(wèn)題……?l乳癌術(shù)后輔助治療:是否做過(guò)化療？放療？l您個(gè)人的偏好和目標(biāo)：選擇長(zhǎng)期安全性、乳房的自然和柔軟程度最好的方案？還是選擇創(chuàng)傷最小，恢復(fù)最快的方案？能否接受自體組織？能否接受假體？這有點(diǎn)像挑衣服，沒(méi)有一件衣服是完美的，有的穿上很大，有的太小了根本穿不上，有的穿在別人身上是“賣(mài)家秀”，但穿在自己身上卻是“買(mǎi)家秀”，有的穿起來(lái)很合身但是料子卻不是你的菜……。想想自己最在意什么，最不能接受什么，心里排好順序，這對(duì)于醫(yī)生幫助你選擇適合的手術(shù)方案非常重要。（這里做一個(gè)提示：找一個(gè)“衣服”樣式比較多的商店，選擇的余地也就更大，挑到“好衣服”的可能性也就更大。所以，最好找既做假體也做自體組織的醫(yī)生咨詢(xún)。）上面這些內(nèi)容非常重要，請(qǐng)一定要提前準(zhǔn)備好病歷材料，并且好好思考一下個(gè)人的偏好和目標(biāo)，然后再看乳房再造醫(yī)生的門(mén)診進(jìn)行詳細(xì)的交流，醫(yī)生會(huì)結(jié)合所有這些因素幫您選擇最適合的方案。二、假體乳房再造假體乳房再造僅通過(guò)植入來(lái)再造乳房。假體只能替代乳房的內(nèi)容物，但是解決不了皮膚缺損的問(wèn)題。皮膚的問(wèn)題怎么解決呢？乳房切除術(shù)后，乳房再造醫(yī)生將在乳房切除術(shù)后剩余的“皮膚口袋”中植入組織擴(kuò)張器--一個(gè)充無(wú)菌生理鹽水的硅膠氣囊。 擴(kuò)張器植入手術(shù)后，醫(yī)生會(huì)把鹽水逐漸注射到組織擴(kuò)張器中，被稱(chēng)作注水?dāng)U張，大概1-2周注水?dāng)U張一次。注水?dāng)U張的目的是為了幫助肌肉和皮膚拉伸至所需的乳房大小。等到擴(kuò)展器完全擴(kuò)張后，就該做第二次手術(shù)了，取出擴(kuò)張器，植入永久性的硅凝膠假體。永久性硅凝膠乳房假體要比組織擴(kuò)張器摸起來(lái)軟得多。永久性硅凝膠假體既可以用于隆胸手術(shù)，也可用于乳房再造，是安全成熟的技術(shù)。在某些情況下，可以在乳房切除術(shù)的同時(shí)放置永久性乳房假體，而不是組織擴(kuò)張器，這需要詢(xún)問(wèn)乳房再造的醫(yī)生。圖1.擴(kuò)張器/假體再造示意圖1. 假體乳房再造的優(yōu)點(diǎn)有哪些？除了胸部外沒(méi)有額外的創(chuàng)傷。使用前次乳腺癌切除術(shù)的切口作為本次乳房再造手術(shù)的切口，不增加新的切口瘢痕。手術(shù)過(guò)程相對(duì)短。2.假體乳房再造的缺點(diǎn)有哪些？能夠再造的乳房體積偏小。無(wú)法作出自然的下垂感。手感偏硬。假體相關(guān)并發(fā)癥（包膜攣縮、移位、感染、ALCL等）的可能性是終身存在的。3. 什么樣的人適合假體乳房再造呢？健側(cè)乳房體積比較小A-B之間，無(wú)明顯下垂。沒(méi)有做過(guò)放療；或者放療結(jié)束6個(gè)月以上，胸部皮膚沒(méi)有明顯的放射性損傷。4. 什么樣的人不適合假體乳房再造？心理上接受不了假體。健側(cè)乳房體積比較大，C罩杯以上，或伴有明顯下垂。胸部皮膚很薄，瘢痕粘連嚴(yán)重，或者存在明顯的放射性損傷，或者有皮膚傷口。這種情況下擴(kuò)張器無(wú)法擴(kuò)張，假體也無(wú)法植入。三、 自體組織乳房再造自體組織乳房再造指的是使用身體其他部位的皮瓣（皮瓣可以理解為皮膚、加上脂肪、或者再加上肌肉）再造乳房，因此既可以修復(fù)乳房的皮膚缺損，也可以修復(fù)內(nèi)容物缺損。常用于乳房再造的皮瓣位于背部，腹部，大腿或臀部。因此，手術(shù)包括兩個(gè)部位，一個(gè)是供區(qū)獲取皮瓣，并縫合傷口，另一個(gè)是將皮瓣移植到胸部再造乳房。為什么會(huì)選這些部位來(lái)再造乳房呢？原因有兩點(diǎn)：1）這些都是皮膚脂肪比較富余的部位，本來(lái)就多，拿走一些沒(méi)什么影響，某些情況下反而可能會(huì)更好看，比如下腹部多余的肉肉(DIEP皮瓣)；2）這些都是相對(duì)隱蔽的部位，手術(shù)后的切口瘢痕也會(huì)比較隱蔽腹壁下動(dòng)脈穿支皮瓣乳房再造示意圖背闊肌肌皮瓣乳房再造示意圖股深動(dòng)脈穿支皮瓣乳房再造示意圖臀部皮瓣乳房再造示意圖自體皮瓣乳房再造手術(shù)的最重要原則就是要保證皮瓣的成活，這依賴(lài)于一套血管（通常由一根動(dòng)脈和一根靜脈構(gòu)成）。如果供血血管出現(xiàn)了阻塞，那么皮瓣就會(huì)出現(xiàn)缺血壞死，這樣可能性很低，只有1-2%左右。1. 自體組織乳房再造的優(yōu)點(diǎn)在于：安全性：皮瓣只要存活好后，以后幾乎不會(huì)再出現(xiàn)問(wèn)題，這一點(diǎn)完勝假體。真實(shí)性：形態(tài)自然，手感柔軟，最接近真實(shí)的乳房，這一點(diǎn)也是完勝假體。組織量充足，既可以再造比較大的乳房（C罩杯以上），也可以再造比較小的乳房（A-B）。2. 自體組織乳房再造的缺點(diǎn)，都是和供區(qū)相關(guān)的：供區(qū)肌肉運(yùn)動(dòng)功能受到影響：皮瓣中如果有肌肉，那么會(huì)影響到運(yùn)動(dòng)功能，這并不代表著某些動(dòng)作不能做，而是力量變?nèi)趿?。例如TRAM皮瓣手術(shù)后，做仰臥起坐時(shí)的力量會(huì)變?nèi)?，LD皮瓣手術(shù)后引體向上的力量會(huì)變?nèi)?。從這一點(diǎn)上講，DIEP、S/IGAP、PAP皮瓣中沒(méi)有肌肉，因此對(duì)運(yùn)動(dòng)功能幾乎沒(méi)有影響。供區(qū)瘢痕：供區(qū)皮瓣移植后，遺留的傷口需要縫合，因此會(huì)留下切口瘢痕。都是在相對(duì)隱蔽的部位，LDM在胸罩橫行背帶處，TRAM和DIEP在下腹部陰毛上方，S/IGAP在臀上或臀溝處，PAP在大腿后側(cè)臀溝下面。皮瓣存在壞死的風(fēng)險(xiǎn)：發(fā)生的概率非常低，1-2%左右。3. 什么樣的人適合自體組織乳房再造？身材相對(duì)胖一些，腹部、背部、臀部、大腿有足夠多余的皮膚和脂肪量。胸部皮膚組織很薄、瘢痕粘連嚴(yán)重、或者放療后皮膚損傷嚴(yán)重時(shí)只能選擇自體組織。4. 什么樣的人不適合自體組織乳房再造？身材太瘦，沒(méi)有足夠的組織量。接受不了供區(qū)的損傷和瘢痕。以上是對(duì)假體再造和自體組織再造兩類(lèi)方法的總結(jié)，今后我會(huì)對(duì)每一種乳房再造的方法分別進(jìn)行詳細(xì)介紹，如背部皮瓣、腹部皮瓣、 臀部皮瓣、大腿皮瓣和假體再造，敬請(qǐng)期待。

一、現(xiàn)階段我國(guó)乳房重建的發(fā)展背景 目前我國(guó)乳腺癌仍是女性發(fā)病率最高的惡性腫瘤，每年發(fā)病約為 30.4 萬(wàn)，占女性全部惡性腫瘤發(fā)病的17.1％。且發(fā)病率以3%～4%的增長(zhǎng)率急劇上升。針對(duì)具有適應(yīng)癥的早期乳腺癌實(shí)施保留乳房手術(shù)聯(lián)合放療替代全乳切除、前哨淋巴結(jié)活檢陰性豁免腋窩淋巴結(jié)清掃的理念已經(jīng)獲得廣泛共識(shí)。但我國(guó)現(xiàn)階段乳腺癌患者保乳手術(shù)率總體仍然明顯低于國(guó)際水平，乳房切除仍是乳腺癌治療的主要手段，2019年，中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)乳腺外科學(xué)組針對(duì)2018年本學(xué)組36家醫(yī)院新發(fā)乳腺癌數(shù)據(jù)的回顧性分析顯示保乳比例＜20%。因此，隨著乳腺癌原發(fā)疾病治療效果的不斷改善，醫(yī)生和患者開(kāi)始逐漸關(guān)注術(shù)后形體狀態(tài)。研究顯示行乳房全切術(shù)后的乳房缺失使患者存在一定的心理波動(dòng)[1]，部分患者術(shù)后無(wú)法融入社會(huì)，甚至無(wú)法融入家庭，乳房重建術(shù)可使患者術(shù)后心理波動(dòng)減少，改善術(shù)后心理狀態(tài)，促進(jìn)術(shù)后心理恢復(fù)，提高術(shù)后生活質(zhì)量[2]。因此，乳房重建已經(jīng)成為乳腺癌完整治療方案中不可或缺的重要組成部分。乳腺外科醫(yī)生越來(lái)越多的認(rèn)識(shí)到乳腺癌手術(shù)的模式對(duì)于乳腺癌總體治療的地位，外科治療模式也逐漸由“可耐受的最大治療”向“最小有效治療”轉(zhuǎn)變，保乳手術(shù)和乳房重建術(shù)的安全性逐漸在臨床實(shí)踐中被證實(shí)。盡管乳腺癌手術(shù)治療方式發(fā)生了較大的優(yōu)化與演進(jìn)，但乳腺癌術(shù)后的相關(guān)整形手術(shù)作為腫瘤學(xué)相關(guān)整形的一部分，其遵循的基本原則是不干擾腫瘤學(xué)相關(guān)治療以及不影響原發(fā)疾病的預(yù)后為前提，同時(shí)能夠改善外觀達(dá)到良好的美學(xué)效果的目的。理論上，只要符合乳腺癌的手術(shù)條件，術(shù)后有明顯乳房不對(duì)稱(chēng)并且有乳房重建要求的患者都是即時(shí)乳房重建的適應(yīng)證。但由于即時(shí)乳房重建會(huì)影響術(shù)后放療靶區(qū)的設(shè)置射線分布的均勻性和增加心肺并發(fā)癥的危險(xiǎn)，同時(shí)術(shù)后放療又會(huì)影響乳房重建的美容效果，因此一些醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)需要術(shù)后放療的患者不施行即時(shí)乳房重建，常于輔助治療結(jié)束后再施行后期乳房重建。此外，對(duì)于還未完全接受乳腺癌診斷或希望完成輔助治療后再延期重建的患者，不建議施行即時(shí)乳房重建。相比前者，后期乳房重建適用于乳腺癌根治術(shù)后數(shù)月至數(shù)年，經(jīng)過(guò)系統(tǒng)的放療和化療等輔助治療后部無(wú)復(fù)發(fā)癥狀及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者?；颊呓?jīng)歷了長(zhǎng)時(shí)間乳房缺失的痛苦后，在心理上容易對(duì)重建乳房產(chǎn)生滿(mǎn)足感但效果沒(méi)有即時(shí)乳房重建好，治療費(fèi)用比較高還需承受兩次手術(shù)的痛苦。因此，醫(yī)生與患者充分溝通并讓患者充分了解手術(shù)方式，由患者與醫(yī)生共同選擇手術(shù)方案，術(shù)后患者滿(mǎn)意度較高。二、乳房重建的方法乳房重建的方法有多種，根據(jù)材料的不同，乳房重建可分為：①植入物乳房重建，包括硅凝膠或鹽水充填假體植人、組織擴(kuò)張器植入；②自體組織乳房重建，主要有背闊肌乳房重建（LDP）、橫行腹直肌肌皮瓣（TRAMP/MS-TRAMP）、帶蒂大網(wǎng)膜瓣（pedicled omental flap）填充乳房重建；腹壁下深血管穿支皮瓣（DIEP）、腹壁下淺血管皮瓣（SIEA）、臀上血管穿支皮瓣（SGAP）、股深血管穿支皮瓣（PAP）、髂腰部游離皮瓣、游離自體脂肪移植等。③自體組織聯(lián)合假體重建，其中以背闊肌肌皮瓣和假體聯(lián)合重建最多見(jiàn)。但尚無(wú)一種手術(shù)方法可以適用于所有需要乳房重建的患者。三、乳房重建的選擇1、植入物重建方法主要包括I期假體植入（即刻植入假體一步法）和Ⅱ期假體植入（擴(kuò)張器→永久假體置換兩步法）兩種。植入物一般放置在胸大肌后方。在完成全乳切除術(shù)后，使用單極電刀分離胸大、小肌間隙，假體聯(lián)合補(bǔ)片可加強(qiáng)對(duì)假體的覆蓋和保護(hù)，將補(bǔ)片與胸大肌下緣、乳房下皺褶間斷縫合，改進(jìn)重建乳房的輪廓和美觀度。圍術(shù)期應(yīng)預(yù)防性使用抗生素，以降低感染發(fā)生機(jī)會(huì)。一般而言，假體型號(hào)的選擇以對(duì)側(cè)乳房作為參考，盡可能做到兩側(cè)對(duì)稱(chēng)，以期達(dá)到令人滿(mǎn)意的美容效果。然而，當(dāng)存在局部組織量不足，行即刻重建會(huì)導(dǎo)致肌肉或皮瓣張力過(guò)大，增加皮瓣壞死、假體暴露及移位等并發(fā)癥發(fā)生時(shí)，不建議行Ⅰ期假體乳房重建，通常改用擴(kuò)張器＋假體置換法行Ⅱ期重建。2、自體肌皮瓣的供區(qū)主要包括腹部、背部等部位，選擇不同肌皮瓣移植取決于醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)的能力、經(jīng)驗(yàn)和患者意愿。在形態(tài)與質(zhì)地方面，自體肌皮瓣重建的乳房輪廓自然、質(zhì)地柔軟，而且對(duì)于術(shù)后放療的耐受性?xún)?yōu)于植入物。自體組織乳房重建術(shù)前需綜合性評(píng)估腫瘤級(jí)別及分期、治療策略、患者體型、個(gè)體心理及家屬的要求，全身情況包括合并的疾病、有無(wú)吸煙史等，供受區(qū)的血管條件，放療、化療及內(nèi)分泌治療等因素，選擇合適的手術(shù)技術(shù)和時(shí)機(jī)來(lái)降低重建手術(shù)的并發(fā)癥和失敗風(fēng)險(xiǎn)。自體肌皮瓣乳房重建手術(shù)主要有以下3種技術(shù)：①帶蒂組織瓣技術(shù)，包括背闊肌肌皮瓣、單蒂或雙蒂游離的腹直肌肌皮瓣、胸背動(dòng)脈穿支皮瓣、肋間動(dòng)脈穿支皮瓣、胸外側(cè)動(dòng)脈穿支皮瓣等；②游離組織瓣技術(shù)，包括游離腹壁下動(dòng)脈穿支皮瓣、腹壁淺動(dòng)脈皮瓣、游離腹直肌肌皮瓣、臀上動(dòng)脈穿支皮瓣和股深動(dòng)脈穿支皮瓣等；③自體組織瓣移植結(jié)合假體植入技術(shù)或保乳整形術(shù)，主要以背闊肌肌皮瓣或迷你背闊肌脂肪瓣聯(lián)合假體植入技術(shù)或聯(lián)合保乳整形術(shù)為主。對(duì)于需要放療的患者，自體肌皮瓣重建的并發(fā)癥發(fā)生率低于擴(kuò)張器或假體，可作為較好的選擇。對(duì)側(cè)乳房體積較大并伴有下垂的患者，假體重建往往難以做到雙側(cè)對(duì)稱(chēng)，因此自體重建能比植入物帶來(lái)更高的滿(mǎn)意度。單純背闊肌重建適合于乳房體積較小的患者，對(duì)于乳房體積較大者，腹部肌皮瓣可以作為首選供區(qū)，也可考慮行背闊肌聯(lián)合假體植入。由于腹直肌肌皮瓣轉(zhuǎn)移后會(huì)造成腹壁強(qiáng)度減弱，對(duì)于有懷孕生育意愿的年輕乳腺癌患者不宜采用該方法進(jìn)行乳房重建。3、自體脂肪移植技術(shù)在乳腺腫瘤整形領(lǐng)域逐漸得到廣泛應(yīng)用，對(duì)于乳房腫物切除術(shù)后的凹陷畸形、部分缺損，可通過(guò)自體脂肪移植技術(shù)得到有效修復(fù)。絕大多數(shù)的臨床觀察結(jié)果并未發(fā)現(xiàn)脂肪移植治療會(huì)增加乳腺癌患者腫瘤復(fù)發(fā)或者轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)。無(wú)論是美容范疇還是修復(fù)重建范疇，自體脂肪移植已成為越來(lái)越流行和有效的方法。脂肪組織通常從腹部或腰部獲取，通過(guò)洗滌、過(guò)濾、離心，然后重新注射到乳房缺損處來(lái)增加容積，糾正外形的不足。移植脂肪的成活取決于很多因素，其中包括供區(qū)和受區(qū)組織的質(zhì)量、移植物與受床良好的接觸、新生血管的形成、炎癥、轉(zhuǎn)移脂肪細(xì)胞或前體細(xì)胞的活性。綜上所述，要提高患者對(duì)乳房重建的滿(mǎn)意度，乳腺科醫(yī)生首先應(yīng)把基于乳腺癌本身的治療效果及患者的生命安全放在第一位，計(jì)劃與設(shè)計(jì)乳腺癌治療及術(shù)后乳房重建的全程管理，這是不容置疑的，決不能本末倒置。再根據(jù)患者的綜合治療計(jì)劃、自身愿望、身體條件、心理狀態(tài)及經(jīng)濟(jì)情況等對(duì)每個(gè)病患進(jìn)行個(gè)體化分析，挑選出針對(duì)每位患者各自最合適的乳房重建方式。

對(duì)很多女性來(lái)說(shuō)，乳房當(dāng)然屬于自己身為女性身份的最有力象征，近年來(lái)，乳癌發(fā)病率持續(xù)上升，尤其是這一類(lèi)因?yàn)槿榘┲委熥詈蠼邮苋榍谐呐?。不少人因?yàn)槭ト榉慷鴥?nèi)心自卑痛苦，但隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)達(dá)，現(xiàn)已有乳房重建手術(shù)來(lái)成全女性對(duì)「美胸」的渴望。到底有乳房重建手術(shù)其實(shí)是怎樣進(jìn)行？重建的乳房又有什么限制？今天為大家詳解乳房重建手術(shù)。治療乳癌其實(shí)相當(dāng)個(gè)人化，病人可因應(yīng)實(shí)際情況與醫(yī)生溝通治療方案。有些或需考慮全乳切除的病人，可能會(huì)擔(dān)心術(shù)后生活，其實(shí)病人亦可同時(shí)進(jìn)行乳房重建手術(shù)，盡量維持術(shù)前外觀。有時(shí)病人或會(huì)問(wèn)：「醫(yī)生，乳房重建手術(shù)是否等于隆胸嗎？」重建難度高于「隆胸」隆胸，顧名思義就是將乳房增大的手術(shù)，一般是由整形外科醫(yī)生進(jìn)行，而手術(shù)接受者本身有完好的乳房，手術(shù)必定會(huì)在兩邊乳房上施行。現(xiàn)代外科手術(shù)上有多種方法可以達(dá)致將乳房增大的效果，但常用方依然是置入自體脂肪或假體，因此隆胸手術(shù)的技術(shù)要求會(huì)較乳房重建手術(shù)低。乳房重建手術(shù)則是針對(duì)因健康問(wèn)題而需要切除整個(gè)乳房，但又希望可以盡量維持乳房原本形狀及外觀的病人所進(jìn)行的手術(shù)。在技術(shù)層面而言，乳房重建手術(shù)是一個(gè)「由無(wú)到有」的過(guò)程，比隆胸復(fù)雜得多。乳房重建手術(shù)主要可以分成兩類(lèi)型——置入假體以及自身皮瓣移植（按圖了解）：1.置入假體：難度低但有感染風(fēng)險(xiǎn)置入假體與隆胸的概念類(lèi)似，醫(yī)生會(huì)在手術(shù)期間將假體置于乳房切除后的皮瓣下或胸肌下。統(tǒng)計(jì)上，較多病人會(huì)用此方法重建乳房，好處是手術(shù)上難度相對(duì)較低，亦無(wú)需在其他部位多開(kāi)傷口來(lái)取走皮瓣。然而，礙于置入的始終是外來(lái)物，有機(jī)會(huì)出現(xiàn)排斥及感染；本身都沒(méi)有固定形狀，術(shù)前胸部較大的病人難以通過(guò)置入這些類(lèi)型的外來(lái)物恢復(fù)并維持原本胸部的外觀。2.自身皮瓣重造乳房：像真度高至于自身皮瓣移植，做法是將病人身體別處的皮瓣組織移植到乳房之內(nèi)，較常用作轉(zhuǎn)移的位置是腹部肚腩位置或背部背闊肌皮瓣。這個(gè)手術(shù)難度高，亦無(wú)可避免地會(huì)在皮瓣取出處留有疤痕，但優(yōu)點(diǎn)在于術(shù)后的乳房依然是「有血有肉」的組織。醫(yī)生可因應(yīng)原本乳房的外觀，利用皮瓣重塑形狀，尤其對(duì)于本身乳房較大的病人來(lái)說(shuō)，在外觀及觸感上會(huì)較置入假體優(yōu)勝，術(shù)后的乳房形狀甚至?xí)S身體狀況而改變，例如體重增加、年齡漸長(zhǎng)等。自身皮瓣移植的像真度之高，就算是穿上三點(diǎn)式泳衣，旁人亦未必會(huì)看得出曾經(jīng)動(dòng)過(guò)手術(shù)！術(shù)后能否洗澡、游泳？有病人會(huì)擔(dān)心接受乳房重建手術(shù)后或不能進(jìn)行某些活動(dòng)，如游水、蒸桑拿、泡溫泉等，其實(shí)不論是用置入假體或者自身皮瓣移植，上述的活動(dòng)都可以進(jìn)行。反而在能否哺乳的問(wèn)題上，要考慮癌細(xì)胞的位置，評(píng)價(jià)是否需要切除乳腺，但由于乳癌與雌激素有關(guān)，一般不會(huì)建議乳癌病康復(fù)者在短期內(nèi)懷孕。