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2022年11月09日
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胡躍主任醫(yī)師 浙江大學醫(yī)學院附屬第二醫(yī)院 乳腺外科 前切植入假體，假體能用多久？這個我們一般乳腺癌，這就涉及到一個乳腺癌手術以后的一個一個一個假體重建的問題，一般來說，我們這種假體都是永久性假體，除非你出現(xiàn)了非常明顯的并發(fā)癥，或者說有明顯的排異這種情況，那么這個假體一般都是不會去換它的，不會去換它的，當然有相當一部分病人，我們通常是分兩步走，因為為了這個這個這個手術的保險系數(shù)能夠高一些，我們通常會先放一個擴張器。 擴張器放起來，放進去以后呢，讓皮膚，讓擴張器把他的皮膚撐起來，撐起來以后過幾個月，呃，再放進一個永久性的家庭，這個就一直放著，就不用拿出來了啊，這個嗯，我們可以認為是一個永久性可以使用。2022年10月27日140
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2022年10月20日43
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許揚濱主任醫(yī)師 中山一院 整形外科 最近門診接到一位因確診乳腺癌在外院進行乳房切除術的年輕姑娘，并且未婚她對生活感到絕望；她最擔心的是乳房缺失問題；她對后半輩子的生活失去了信心。在充分評估了她的病情后，毅然選擇了乳房皮下腺體切除聯(lián)合假體重建術，術后患者恢復很順利，傷口愈合良好；再造的乳房外形對稱性良好，她對生活重新燃起自信和希望。今天讓我來跟大家聊聊，乳房再造的那些事兒。。。1、乳房缺失對患者生活質量的影響有多大？來自一項問卷調查顯示，70%以上的乳腺癌患者選擇乳房全切除，93.3%患者在乳房切除后自卑感增強。當一個患者確診為乳腺癌時候，為了生存，她首先想到是如何才能生存，但對于女性來說，乳房缺失對其心理帶來嚴重打擊。乳房全切除術后的茫然、失落及焦慮等情緒可能成為她一輩子的心理負擔?，F(xiàn)實生活中，因乳房缺失導致婚姻關系破裂，夫妻關系不和及抑郁癥的情況等常發(fā)生。來自一位患者訪談記錄如下：劉女士因確診乳腺癌曾經(jīng)擬行乳房全切除術，在進入手術室前她改變了主意，要求行乳房再造術，手術順利完成了。術后她說道，如果我當初選擇乳房全切除，我不知道該如何面對手術后乳房缺失，還能不能回歸正常工作？因為我覺得人要活著，就要活得漂亮，我不允許自己作為一個不完整的人活著。手術后患者整個內心也發(fā)生了戲劇性變化，她幾乎都把自己患癌的事情給忘了，出院后雙側乳房更挺拔了，自信心更強了。事實上，對于乳腺癌患者來說，乳房的再造也是她們內心世界的重塑。2、乳房再造的現(xiàn)狀世界衛(wèi)生組織國際癌癥機構(IARC)調查報告（見圖1），2020年全球乳腺癌新增人數(shù)達226萬，超過肺癌成為全球發(fā)病率第一惡性腫瘤。中國2020年女性乳腺癌新發(fā)病例42萬，為中國女性新發(fā)癌癥病例數(shù)之首。數(shù)據(jù)顯示，70%以上乳腺癌患者選擇乳房全切除，僅有11.69%進行乳房再造，93.3%的患者因失去乳房而自卑，嚴重影響患者的生活質量。我國乳房重建率不足的主要原因，一方面因為醫(yī)生對乳房再造理念和技術掌握不夠，其次患者對乳房再造認知欠缺導致。3、何為乳房再造？乳房再造又稱“乳房重建”，指的是通過人工硅膠假體或者自體組織（腹直肌肌皮瓣、背闊肌肌皮瓣或臀大肌肌皮瓣）移植方法進行乳房重建或對乳房形態(tài)進行重塑的過程，從而達到雙側乳房對稱目的。乳房重建不僅能夠幫助患者恢復乳房形態(tài)完整性，還能改善患者心理狀態(tài)，提高患者生存質量。隨著醫(yī)學技術及人工材料的不斷進步，對于不適合行保乳術的早期乳腺癌患者可以行即刻或延期乳房再造，這樣在患者根治腫瘤的同時可以獲得一個對稱的乳房，也不影響患者后續(xù)綜合治療。目前國外及國內指南及專家共識，均將乳房再造作為乳腺癌綜合治療的一個重要組成部分。4、乳房再造方法有哪些？（1）、假體乳房再造：人工硅膠假體是最為常用的乳房再造的人工材料。硅凝膠假體可植入胸大肌前或胸大肌之后。近年，隨著鈦網(wǎng)補片的出現(xiàn)，胸肌前假體重建逐步應用更廣泛（見圖2）。（2）自體組織乳房再造自體組織乳房再造包括背闊肌肌皮瓣（LDF）、帶蒂橫行腹直肌肌皮瓣（TRAM）及游離腹壁下動脈穿支皮瓣（DIEP）等，即利用背部或腹部多余脂肪組織填充乳房缺損。由于背闊肌容量相對較小，一般需要聯(lián)合假體或脂肪注射達到相應效果，而腹直肌皮瓣含有更多脂肪組織能夠再造更大乳房且腹壁達到減脂塑形目的。因此，患者更多的選擇腹直肌皮瓣進行乳房再造（見圖3和圖4）。5、假體與自體組織乳房再造優(yōu)缺點（1）假體乳房再造優(yōu)點：手術相對簡單，創(chuàng)傷性小，對身體影響小，大部分病人都能夠承受。缺點：假體形狀固定，呈圓形或水滴形，無法補全腋窩組織缺損，主要適合乳房皮下腺體切除術聯(lián)合前哨淋巴結活檢患者。（2）自體組織乳房再造優(yōu)點：再造乳房手感更接近與自體乳腺組織，與健側乳房更對稱，患者心理上較能較快適應，遠期效果好，皮瓣供區(qū)也能達到塑形效果。缺點：手術相對復雜，手術時間長，創(chuàng)傷較大，背闊肌皮瓣需要聯(lián)合假體或脂肪注射才能達到理想乳房容量，DIEP皮瓣乳房再造需要應用顯微外科技術。（3）自體組織皮瓣+假體再造優(yōu)點：對于身材瘦小患者，在單純背闊肌容量不夠情況下，聯(lián)合假體進行乳房再造可以達到一個理想外形。缺點：背闊肌皮瓣失功能化后造成翼狀肩畸形可能，故LDF通常用于腹部皮瓣乳房再造術出二次修復。6、乳房再造對腫瘤復發(fā)及轉移產(chǎn)生影響嗎？大量研究表明，乳房再造手術不會影響腫瘤安全性，即乳房再造既不會影響腫瘤的正常演變過程，也不會增加腫瘤復發(fā)及轉移風險。研究表明，腫瘤復發(fā)及注意主要與乳腺癌臨床分期及術后是否綜合治療相關，而與是否進行了乳房再造及再造時機及方式無關系。因此，乳房重建不影響術后輔助治療，不影響疾病轉歸，不影響復查隨訪。7、乳房再造會對術后治療及復查會產(chǎn)生影響嗎？乳腺癌術后，大部分患者需要接受輔助化療及放療，內分泌及靶向治療。既往數(shù)據(jù)表明，乳腺癌術后6月內開始放療和2月內開始化療對患者預后無明顯影響。乳腺癌術后復查也不會因為乳房再造而失去檢測敏感性及特異性，乳腺MRI被認為是乳房再造復查的首選，有經(jīng)驗影像醫(yī)師能夠分辨出復發(fā)病灶并及提出有效的治療建議。8、乳房再造手術并發(fā)癥多嗎？（1）、首先大家需要知道任何手術都有風險，乳房再造手術也不例外，但經(jīng)過大量臨床數(shù)據(jù)表明乳房再造手術并無嚴重或明顯的副作用。（2）、采用人工假體進行乳房再造，避免銳氣刺傷，定期進行影像學檢查（彩超及MRI），一般不行鉬靶檢查，評估假體有無移位畸形，有無破損及滲漏。（3）、自體組織乳房再造，定期進行復查排除局部復發(fā)，必要時可以行穿刺活檢確診。術后3-6月也可進行乳頭乳暈重建或疤痕修復，或者進行脂肪注射填充局部缺損，達到雙側乳房更加對稱目的。2022年08月04日709
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劉春軍主任醫(yī)師 中國醫(yī)學科學院整形外科醫(yī)院 乳腺綜合整形科 嗯，啊，這個問題沒聽到，剛上來什么可以醫(yī)保乳腺癌切除同期即刻乳房再造，這個是在醫(yī)保的范圍之內，而且也我們醫(yī)院也進入到醫(yī)保范圍之內啊，而且呢，就是說，呃，當然，呃很快啊，應該說是很快。 嗯，醫(yī)保的工作在我們醫(yī)院已經(jīng)正式開展了，但是它需要一個逐步的一個有有序的一個開展，嗯，應該很快吧，我覺得可能在一兩個月之內就可以了，就實這是一件非常好的事，就是在乳腺癌切除的同時，我們做這種即刻的再造啊，非常這是還是非常非常好的一件事情事情，因為現(xiàn)在的即刻再造我知道，據(jù)我所知啊，很多醫(yī)院都是乳腺外科醫(yī)生在做，他們相對來說呢，就是他們在整形再造這方面不是他們的專長，所以他們第一呢，他手術的方式的選擇方法很少。 比如說很多呢，只會做假體，那有些人不適合做假體，沒法做假體了，那可能效果就不好，就或者就沒法做，或者有些呢其他方式，他因為畢竟不是專業(yè)的嘛，對吧？嗯，專業(yè)的人干專業(yè)的事，所以嗯，在我們這里做一個即刻切除，同時做即刻再造，我覺得還是非常好的，嗯。2022年07月21日218
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劉春軍主任醫(yī)師 中國醫(yī)學科學院整形外科醫(yī)院 乳腺綜合整形科 DIEP乳房再造+淋巴結移植治療淋巴水腫【基本信息】女，48歲【疾病類型】乳房缺失?右側?乳腺癌改良根治術后；上肢淋巴水腫?右側；乳房下垂左側【就診時間】2021年12月【治療醫(yī)院】中國醫(yī)學科學院整形外科醫(yī)院（三甲）【治療方案】腹壁下動脈穿支（DIEP）皮瓣乳房再造+腹股溝淋巴結移植【治療周期】1?周【治療效果】重建了缺失的乳房，恢復了女性身心的完整，有效改善了上肢淋巴水腫?！痉窒砝碛伞炕颊呓邮苓^乳腺癌改良根治術和放療，乳房完全缺失，胸部瘢痕明顯，合并典型的腋窩凹陷畸形及上肢淋巴水腫，且健側乳房很大。非常典型且具有挑戰(zhàn)性的病例。?一、初識患者????一次乳房再造公益講座讓我結識了劉女士，“6年了，雖然乳腺癌沒有復發(fā)，我也還活著，但是我覺得自己是不完整的，我想再做一個乳房”。當年分期是pT1cN3M0，Ⅲc期，切除了大量的皮膚和全部乳腺組織，清掃了腋窩淋巴結，8程化療和25程放療。手術和放療帶來的結果是她右側乳房完全缺失、嚴重的皮膚瘢痕，不夸張的說，右側胸部除了前一次切除手術留下來疙疙瘩瘩發(fā)白的刀口瘢痕增生，其他地方薄的能直接看到一條一條的肋骨。除此之外，手術一側腋窩有一大塊兒明顯的凹陷，右側胳膊也要比左邊正常一側粗3cm，這些都是由于淋巴結清掃造成的。158cm70kg偏胖的她健側乳房D罩杯有下垂。長達6年的左右不平衡，她的脊柱已有了側彎。身體上的變化是客觀檢查能夠發(fā)現(xiàn)的，但是她內心的焦慮和不自信，外人只能體會其中一二。二、患者的治療過程????重建出接近正常形態(tài)的乳房和胸壁、同時改善胳膊的淋巴水腫，這是她和我共同的目標。這條道路上，我們需要共同面對三個棘手的問題：皮膚缺損多：腫瘤手術不僅切除了乳腺，還有表面的皮膚。大劑量放療過后遺留不健康的瘢痕性皮膚。如果再和她對側又大又垂的胸部相比，那皮膚缺損量就是雪上加霜了。乳房再造，首要點在于皮膚量的補充；組織量缺損大：腫瘤手術切除了乳房和腋窩組織，對側乳房又很大，必須再造一個大乳房、且同時補充腋窩容量缺損才能實現(xiàn)整個胸部和乳房形態(tài)的對稱；右上肢有淋巴水腫：這是腋窩淋巴結清掃繼發(fā)的，治療是也是國際難題，將血管化的淋巴結移植至腋窩，簡單說就是把切除掉的淋巴結及其功能給補回來，才能有效改善。?????現(xiàn)有的皮膚缺損和瘢痕的存在，直接排除了采用脂肪注射和假體植入的可能。肚子上的皮瓣因為皮膚量和組織量最大，無疑是最適合這位患者的。傳統(tǒng)的腹直肌肌皮瓣（TRAM）破壞腹直肌的連續(xù)性，可能引發(fā)腹壁疝，并非首選。????最新的技術是腹壁下動脈穿支（DIEP）皮瓣，若延伸皮瓣切取范圍，帶上腹股溝淋巴結轉移至腋窩、建上肢受損傷的淋巴系統(tǒng)，無疑是最適合這位患者的手術方式。?????最終，手術方式確定為雙蒂腹壁下動脈穿支（DIEP）皮瓣乳房再造+腹股溝淋巴結移植。體形偏胖的她，小肚子上“多余”的這一塊兒組織被用來進行乳房再造，皮膚彌補皮膚缺損，脂肪填充容量缺損，手術不會進入腹腔或者盆腔，不會影響到內臟器官。手術沒有采用簡單的單蒂，而是選擇吻合兩套動靜脈，因為這能帶上更多的皮膚和組織量，更有效的改善現(xiàn)在有不對稱。DIEP手術同時有腹壁整形的效果，給肚子做個拉皮，緊致后肚子平了、腰形也會改善。（圖1）?圖1.DIEP乳房再造+淋巴結移植手術示意圖?????手術前進行了必要的CT血管造影、淋巴核素顯像、胸三維掃描，提前預判手術關鍵點、模擬術后效果。術中在SPY熒光皮瓣造影和激光多普勒血流顯像技術的輔助下，在保證血供的前提下，轉移的皮瓣長約41cm，寬約15cm，范圍相當大，總重量達到了970g。（圖2，3，4）術中吻合接通了兩組動脈和靜脈，二維平面的肚皮肉肉塑形后趨于正常乳房半球形的三維形態(tài)，腋窩在瘢痕松解和皮瓣填充后，凹陷明顯改善。?圖2.術前應用CTA三維重建技術確定穿支血管位置，提高手術操作的精準性???圖3.術中使用ICG造影技術判斷皮瓣血供良好??圖4.應用三維掃描技術對皮瓣的塑形進行三維數(shù)字化設計，實現(xiàn)再造乳房的對稱性?三、患者的治療效果????手術后第2天，患者就能夠下地活動了，術后第3天、第5天拔除引流管，術后1周順利出院。此時，再造的乳房形態(tài)很不錯，D罩杯容量，但會整體偏上，因為重力作用，恢復過程中還有一定的下垂變得更加自然。目前術后半年，已經(jīng)完成了乳頭的再造手術和乳頭乳暈的紋色，用劉女士自己的話說“不管是穿上胸罩還是脫下胸罩，再造的乳房就像真的一樣，新的乳房已經(jīng)開始有感覺了，越來越像一個真實的乳房了。自己終于又完整了”。右側胳膊已經(jīng)逐漸消腫，目前周長減少了2cm，酸脹麻木感也減輕了。肚子相當于做了腹壁整形，比之前平了，腰也瘦了。刀口還有一些發(fā)紅，還在繼續(xù)使用抗瘢痕貼膜。（圖5）??圖5.乳房再造術前和術后對比：再造的乳房在形態(tài)和大小上和健側乳房的對稱性良好，右側上肢的維度明顯減少，說明淋巴水腫得到了有效的緩解。腰部的維度縮小，腹壁皮膚變得更加平坦緊致。切口的瘢痕還處于增生期，需要繼續(xù)使用抗瘢痕藥物待其自然變淡。??四、患者在日常生活中的注意事項?（1）胸部護理1個月內睡覺時避免長時間擠壓到皮瓣。2個月內穿好合適的不帶鋼圈的運動型胸罩，最好有輕度均勻的壓力，同時避免讓胸罩邊緣直接壓在皮瓣上。??（2）腹部護理術后早期要保持適當彎腰曲腹的體位，睡覺躺下時適當屈膝，腘窩處可以用枕頭墊起來，減少張力，防止腹部切口裂開。2周逐漸直腰和平躺睡覺。l2個月內穿彈力塑身衣和腰封，避免出現(xiàn)皮下積液，也有利于刀口的愈合。（3）刀口護理肚臍3周拆線，其他位置無需拆線。1個月內免縫膠布垂直方向貼于刀口線上，減小張力。1個月后痂皮脫落的地方，連續(xù)使用美皮護貼膜6個月，減輕瘢痕增生。（4）上肢淋巴水腫護理1個月內睡覺時墊高患側上肢，有利于淋巴回流，術后1個月開始穿彈力加壓袖套、恢復間歇性沖壓加壓康復。（5）日常問題1月內避免患側上肢做過度用力的動作，術后2-3個月后可以逐漸恢復活動量。出院后第2天就可以淋浴，所有敷料、免縫膠布都摘掉，沐浴露或者香皂正常用，避免用力揉搓。時間控制在10分鐘之內，結束后擦干、吹風機吹干傷口，擦拭酒精或者碘伏后，重新貼好免縫膠布。術后洗澡對于清潔皮膚、減輕瘢痕、增加舒適性有極大的益處，也不會增加傷口感染的風險。?五、醫(yī)生感悟????乳腺癌切除術后的乳房缺失給女性帶來了巨大的生理和心理痛苦。在我國，乳房再造的知曉率和普及程度非常低。作為醫(yī)生我們不僅要治療患者，而且還要做科普宣傳，讓更多的普通大眾能夠了解到正確的乳房再造知識，劉女士就是科普講座上的一位聽眾，哪怕失去乳房那么多年仍然想要進行再造，恢復完整的自己，足可見這份痛苦并不會隨著時間的流逝而慢慢淡化。這位患者的經(jīng)歷也堅定了我繼續(xù)做科普的信心。?????乳房再造的術式有很多種，每一種各有利弊，沒有哪種是完美無瑕的，這就要求醫(yī)生必須熟練所有的方法，而非只掌握簡單的、風險小的手術方式，只有如此，才能撇開偏倚、站在患者的角度上，分析并選擇最適合她的，而非醫(yī)生自己最擅長的。對于這個病例來說，最適合她的方案：DIEP皮瓣+淋巴結移植，一次性解決了乳房再造、腋窩填充和淋巴水腫治療的三大問題。DIEP皮瓣在國際上被稱為乳房再造的金標準技術，醫(yī)生不僅僅是要讓皮瓣成活，終極的目標是實現(xiàn)再造乳房和健側乳房的對稱，符合美學的標準。為此，醫(yī)生不僅需要有顯微外科技術的功底，還要有一雙辨識美的慧眼，所以乳房再造是一項科學和藝術結合的極有挑戰(zhàn)性的工作，這也是整形外科和其他外科最大的不同之處。DIEP乳房再造技術門檻高、手術時間長、需要團隊密切合作，但是用我們一時的辛苦工作，換來患者身心的恢復和自信的重建，一切都是值得的。???2022年07月17日2908
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趙建國主任醫(yī)師 武漢市中西醫(yī)結合醫(yī)院 甲狀腺乳腺外科 近日在武漢市第一醫(yī)院甲乳外科，年僅31歲的陸小姐完成了八個周期新輔助化療后，接受了乳腺癌皮下腺體切除+I期乳房假體植入重建手術。術后陸小姐恢復非常順利，第一次手術切口換藥當她看到鏡子里的自己時，不由得緊緊握住身邊醫(yī)生的手，激動得連聲道謝：“多謝您給我制定了這么好的治療方案！連我自己都不敢相信能有這么好的手術效果！太感謝了！”看著陸小姐興奮得發(fā)紅的臉龐，醫(yī)生的思緒回到了半年前……12020年7月，陸小姐感到右側乳房隱隱不適，摸起來有一大塊硬結，她到某部級三甲醫(yī)院就診，彩超提示右乳外下象限可見大片低回聲病灶（4.15cmX2.85cm），懷疑乳腺腺病或是炎性疾病，醫(yī)生建議她穿刺確診。陸小姐對穿刺有著本能的恐懼，隨即又來到武漢市第一醫(yī)院甲乳外科就診。在門診，醫(yī)生仔細詢問陸小姐病史、進行細致查體后，結合乳腺彩超報告圖像，向陸小姐詳細解釋了穿刺活檢的必要性，并特別指出：雖然陸小姐年僅31歲，未婚未育，但是根據(jù)影像學檢查結果，乳腺惡性腫瘤仍不能排除，穿刺活檢是目前出來手術外確診的最經(jīng)典手段，痛苦小，準確率高，對明確診斷和制定后續(xù)治療方案有著重要的作用。經(jīng)過醫(yī)生反復解釋和勸說，陸小姐終于同意接受腫塊穿刺活檢。穿刺1天后病理報告顯示：乳腺浸潤癌。陸小姐懵了，她萬萬沒想到自己居然真的會是乳腺癌，她還那么年輕……醫(yī)生安慰她：“別著急，乳腺癌目前有較先進的手術技術和科學的治療方案?！苯又t(yī)生向陸小姐介紹了乳腺癌的基本發(fā)病情況，又詳細介紹了目前主要治療手段及治療效果。醫(yī)生溫柔堅定的聲音、坦誠務實的話語、耐心聽取病人意見、處處為病人著想的態(tài)度給了陸小姐莫大的安慰，她經(jīng)過慎重考慮，同意按醫(yī)生制定的方案來進行治療。陸小姐非常年輕，未婚未育，有著強烈保留乳房外形的愿望，但與此同時，腫瘤體積較大（4.15cmX2.85cm），離乳頭非常近，不適合做保乳手術；即使是做乳房重建手術也很可能需要切除乳頭乳暈。醫(yī)生決定先進行新輔助化療，目標是縮小腫瘤，增加重建或保乳手術成功的幾率。醫(yī)生提示：1.穿刺在腫瘤的診斷方面有著不可替代的作用。民間說“穿刺會引起腫瘤轉移”是沒有科學依據(jù)的。2.年輕人也可能患惡性腫瘤！定期體檢和及時就醫(yī)非常重要！3.乳腺癌目前的治療早已不是“一切了之”，而是包含手術、化療、放療、靶向治療、內分泌治療等多種治療方法的綜合治療。2確定治療方案后，陸小姐開始了手術前的新輔助化療，同時使用卵巢保護劑保護呂小姐的生育功能。第一個周期化療打完，她開始掉頭發(fā)；第二個周期打完，面部長出了許多斑。陸小姐哭著對醫(yī)生說：“我再也不想化療了！我要出院！”醫(yī)生向她解釋，化療確實會引起一系列副反應，除了掉頭發(fā)、長色斑以外，還包括過敏反應、胃腸道反應、肝腎功能損害、骨髓抑制等等，大部分副反應經(jīng)過對癥治療都能得到有效控制。醫(yī)生見陸小姐還在掉眼淚，風趣的說：“別看現(xiàn)在掉頭發(fā)，等化療完了還能長回來，新長的頭發(fā)發(fā)質能比現(xiàn)在還好，真的，不信的話跟你打個賭，要是化療完了頭發(fā)沒長出來，我就陪你剃光頭！到時候，色斑也會慢慢好轉的！”陸小姐這才放下心，堅持打完了化療。醫(yī)生提示：1.化療并不可怕，完全不必“談之色變”。絕大多數(shù)患者都能順利接受全程化療。2.化療的副反應絕大部分是可控的。通過使用對癥輔助治療，預防使用護胃、護肝、抗過敏、升白細胞等手段，可以幫助患者安全、舒適地度過化療周期。3.化療期間的飲食宜清淡易消化，富含優(yōu)質蛋白、多種維生素和膳食纖維，忌辛辣、少油膩。盡量避免吃一些“生僻”食物，以免引起過敏反應，更不應輕信偏方，吃一些奇奇怪怪的東西，不但對身體無益，反而可能有害。3八個周期的化療打完，陸小姐的腫瘤已經(jīng)從最初的4.15cm縮小到0.90cm，乳房觸診已經(jīng)摸不到任何腫塊，效果非常好。下一步就是決定手術方案了。經(jīng)過醫(yī)生和陸小姐及其家人反復溝通，最終陸小姐決定行醫(yī)生建議的乳房皮下腺體切除術+I期乳房假體植入重建手術。手術前，醫(yī)生為陸小姐勾畫了體表標記，測量了胸部和乳房的主要徑線，準備好了多個規(guī)格的假體以供手術選擇。術中，通過乳房下皺襞切口切除全部乳腺腺體后，醫(yī)生將腺體的底部、靠近腫瘤的乳頭乳暈后方組織以及靠近腫瘤的皮下脂肪組織、前哨淋巴結送術中快速病檢，確認沒有殘留腫瘤組織，再選擇合適的假體型號，成功進行了乳房重建。醫(yī)生提示：1.乳房重建手術就是切除患有乳腺癌的全部乳腺腺體，然后利用假體或自身組織重建乳房外形。其中，使用最廣泛的是硅凝膠假體，具有創(chuàng)傷小、恢復快的優(yōu)點，假體尺寸和形狀有多種類型，可根據(jù)患者的喜好、對側乳房形態(tài)來靈活選擇。自體組織重建需要使用患者自身其他部位的皮膚、肌肉和脂肪組織，“拆了東墻補西墻”，雖然能夠修復乳房形態(tài)，但是不可避免會導致供區(qū)部位的組織或功能損失，創(chuàng)傷較大，手術難度和風險更高，患者可以根據(jù)個人情況和醫(yī)生建議合理選擇。2.目前，我國乳腺癌術后乳房重建的比例并不高，僅占所有乳腺癌患者的1%，遠遠低于歐美發(fā)達國家水平（40%），也低于一些亞洲國家，如日本（17%）。原因可能有以下幾個方面：①欠缺人文關懷：全社會對乳房重建的意義不夠重視，相對保守的社會文化背景下，對失去乳房的女性追求形體美的主觀愿望產(chǎn)生潛在壓力，患者往往羞于啟齒，家屬也沒有給予足夠的支持，嚴重的忽視患者的心理需求。②經(jīng)濟條件限制：目前乳房重建手術費用尚未納入醫(yī)保報銷范圍，屬于自費項目。我國乳房重建手術的費用約為2-5萬元，僅為歐美國家的五分之一，性價比其實非常之高。4陸小姐手術后恢復良好，很快就能出院，以健康的身體和心態(tài)回歸生活和工作。后期，她只需要按時服用內分泌治療藥物，定期門診復查就可以了。結語武漢市第一醫(yī)院甲乳外科擁有優(yōu)秀的醫(yī)療團隊，底蘊深厚、銳意進取，在湖北省內較早開展乳腺癌I期重建手術，以規(guī)范的綜合治療保證腫瘤治療效果的同時，時刻關注女性心理健康和需求，為廣大乳腺癌患者帶來福音——重塑曲線之美，重獲健康人生。2022年05月04日881
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趙建國主任醫(yī)師 武漢市中西醫(yī)結合醫(yī)院 甲狀腺乳腺外科 乳腺癌是公認的紅顏殺手。不管是全世界還是我國，乳腺癌都是女性發(fā)病率最高的惡性腫瘤，而且，發(fā)病率的增長速度也很快，在大城市尤為顯著。近年來，乳腺癌發(fā)病年齡也趨于年輕化，發(fā)病年齡普遍較歐美國家早5-10年。在我國，由于疾病科普相對滯后，很多患者對乳腺癌這一疾病缺乏全面的認識，總感覺乳房全切才能根治腫瘤，才能獲得“更大”的治愈機會，或是“更安全”的治療效果，因此在很多患者心里，患乳腺癌和切除乳房畫上了等號，甚至部分醫(yī)生也有同樣的想法。在這種認識水平的主導下，國內大部分地區(qū)對于乳腺癌的手術治療，還是以乳房全切術作為主要手術方式，即使是在一些發(fā)達地區(qū)，乳腺癌保乳手術率也僅能達到20%左右。失去乳房的痛苦，無論哪位女性都不應該被迫承受，哪怕是迫于疾病。乳房是女性重要的美學器官，切除乳房，意味著美好曲線的喪失，意味著軀體的殘缺，更意味著內心的消極狀態(tài)和抑郁。有一位乳房全切后的患者敘述“自從手術后，我再也不敢看自己的身體了”。對一個女人來說，這是一種煎熬，也是一種無奈。事實上，切除乳房的女性，有悲觀、抑郁、焦慮、自卑情緒甚至自殺傾向的，占84%，并且這個傷痛不會隨著時間的推移而消失。其實，得了乳腺癌，乳房可以重建。這就是乳房重建手術。乳房重建術的原理是這樣的，切除自身患有乳腺癌的乳房，使用自身其他部位的組織或者人造組織，在胸前重建一個乳房的外觀，恢復胸壁完整性，恢復雙側乳房的對稱性。下面這兩張示意圖，就是使用自身的腹部組織和背部肌肉（背闊肌）來重建乳房。自體組織重建充分利用患者的自體組織，無排異反應，可耐受放療，還可以避免因假體植入可能帶來的假體破裂、移位及包膜攣縮等一系列并發(fā)癥。應用自體組織重建后的乳房，質地及觸感更接近于正常乳房。當然自體組織移植術也有自己的局限性，例如自體組織移植手術操作復雜、難度大、創(chuàng)傷大、費用高，有時移植的組織不能存活，并且受移植物的量的限制，有時難以取得足夠的組織用于重建。此外，切取自體組織去重建乳房，那么切取組織的部位，就難免會帶來一定的損傷。因此，目前國際上使用最多的是使用人造材料重建乳房，即假體重建。下圖就是假體重建乳房的示意圖。假體重建有諸多優(yōu)點，手術創(chuàng)傷小、時間短，恢復快，不造成身體其他部位的損傷，價格較低。重建乳房的材料叫做硅凝膠乳房假體，是使用醫(yī)用級別的硅凝膠制作的，可以終身放置在體內，無毒無害，不過敏，乳腺癌乳房重建、隆胸手術均可使用。硅凝膠假體有多種大小、型號，可以根據(jù)需要進行選擇。因為每個人的身材、高矮、胖瘦都不一樣，乳房的大小、挺拔度、外形也不盡相同，為了制造出最對稱的乳房，術前，醫(yī)生會使用專業(yè)的工具，為患者進行精確的測量，測量乳房各個徑線的數(shù)據(jù)，再根據(jù)測得的數(shù)據(jù)，選用大小、形狀合適的假體，從而達到雙側對稱的術后效果。如果患者對自己的原本乳房外觀不滿意，也可以重建成標準的乳房形態(tài)，并且把對側乳房形態(tài)加以調整，使雙側都達到標準且對稱的形態(tài)。手術中，通常采用乳房下皺襞切口、腋窩切口等設計在隱蔽部位的切口，切除全部腺體，然后根據(jù)患者自身皮瓣厚度等條件，選擇在胸肌前或者胸肌后安置假體，恢復乳房外觀。手術后，切口隱蔽不易看到，乳房外觀自然、對稱。通常術后7天左右拔除引流管，不會延遲后期化療等全身治療的開始。乳房重建是乳腺癌手術方式的一種，既保證乳房腺體全切的徹底性，又兼顧乳房美觀的需求。對乳腺癌后期治療方案的選擇，如化療、放療、內分泌治療、靶向治療等，沒有影響，也不會對乳腺癌的預后有不利影響。但是由于重建了乳房，患者的體態(tài)還是完整的，對患者的心理、穿衣、社交等有著重要的意義，明顯可以改善乳腺癌患者的生活質量。從這方面講，重建的不只是乳房，還是新生活的希望。2022年05月04日1008
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劉勸副主任醫(yī)師 江南大學附屬醫(yī)院 腫瘤內科 什么是乳房重建？乳房重建是指在因治療或預防癌癥而切除乳房后進行手術重建，可采用人造材料(稱為“植入物”)或取自身體其他部位的組織(稱為“皮瓣”)。如果您計劃實施乳房切除術，請在術前與外科醫(yī)生討論重建事宜，以便其選擇有利于術后重建的切除方式。乳房切除術后必需進行乳房重建嗎？不，這完全取決于您。部分女性認為乳房切除術后接受重建可改善自我感覺。選擇權在于您自己。某些女性需要接受雙側乳房切除術，如雙側乳腺癌，或預防高危女性發(fā)生乳腺癌。此時可選擇雙側乳房重建。部分女性能夠接受沒有乳房，從而選擇不進行重建。如果我不打算接受重建呢？如果您決定不重建，可穿戴“乳房切除術后文胸”，它在切除側有一個袋子，可容納柔軟的塑料乳房，以幫您恢復對稱的外觀，穿衣也會更合身。我何時可進行乳房重建？乳房重建可在乳房切除術同時或之后進行，具體時機取決于您的癌癥分期和您需要哪些其他治療。此外，如果您因個人原因而想要延遲重建，可向醫(yī)生咨詢。早期乳腺癌患者或接受了預防性切除的患者可在切除術同時進行重建，即“即刻乳房重建”。癌癥處于較晚期或癌灶較大者有時需要在術后接受放療(一種殺滅癌細胞或阻斷其生長的治療)，可能需等到放療結束后再進行重建，即“推遲重建”，因為放療可損傷重建的乳房，且植入物可能會阻擋射線。外科醫(yī)生重建乳房有哪些不同方式？有植入物或皮瓣2大方式，皮瓣有多種。最佳重建方法取決于：●剩余的乳房組織有多少●如有超重，是否影響健康？皮瓣選擇將取決于超重多少以及哪些部位脂肪較多。●是否有其他健康問題？糖尿病、有心臟或肺部問題等等的患者不推薦進行某些重建手術?！褚郧笆欠褡鲞^手術？手術后的疤痕組織可能影響選擇，如疤痕位于可取皮瓣的部位。●是否計劃放療？某些乳房重建很可能存在放療相關問題。●患者偏好，某些人可能看重手術時間和恢復時間更短，并據(jù)此選擇植入物。部分患者不愿意體內留有人造材料，而選擇皮瓣。植入物重建如何進行？乳房植入物一般是充滿鹽水或果凍狀物質(即“硅膠”)的乳房形容器，可部分或完全嵌入胸部肌層下方。植入物的放置一般需2步：第1步，插入“擴張器”，然后通常用另一塊被稱為“脫細胞真皮基質(acellulardermalmatrices,ADM)”的材料來支撐擴張器，日后還會用來支撐植入物。擴張器可牽伸胸部的皮膚和肌肉。醫(yī)生會慢慢增加擴張器內的液體，直到皮膚和肌肉被牽伸到足以容納植入物。第2步，用植入物替換擴張器。植入物最適用于乳房較小而不易下垂的女性。皮瓣重建如何進行？皮瓣重建是利用患者其他身體部位的組織建立新的乳房。組織分為帶蒂皮瓣或游離皮瓣。操作的復雜程度以及風險取決于所使用的組織類型。皮瓣來源包括：●穿支皮瓣?–最常用，通常取自腹部，其中一種稱為深部腹壁下動脈穿支皮瓣(簡稱DIEP皮瓣)，由皮膚和脂肪構成，不含肌肉，術后，腹部會像“腹壁整形術”后一樣變得平坦些，由于移除的皮瓣不含肌肉，腹壁并不會變弱。如果腹部脂肪不夠，也可選擇其他穿支皮瓣?！馮RAM皮瓣–TRAM皮瓣也是取自腹部，但由皮膚、脂肪和肌肉構成，由于移除了肌肉，腹壁會變弱。移除處還可能看見凸出，尤其是雙側乳房都需要使用TRAM皮瓣時，●LD皮瓣–取自背部，由皮膚、脂肪和肌肉構成，患者背部文胸線下方會留下一條瘢痕。由于背部脂肪含量不足以建立新乳房，往往還會放進植入物。LD皮瓣更常用于以下兩種情況：一是沒有其他選擇時，二是以往重建受損時。乳頭可以重建嗎？可以，一般在乳房重建完成后數(shù)月進行。外科醫(yī)生可重組該處的組織或采用身體其他部位的組織來創(chuàng)建新乳頭；還可給新乳頭及其周圍區(qū)域(即乳暈)紋身，以使兩側顏色匹配。我的新乳房會和另一個乳房匹配嗎？醫(yī)生會讓它們盡可能匹配，但新乳房永遠無法和先前的乳房或另一側乳房完全相同，還會給您帶來異樣感覺。如果您不喜歡兩側的差異，醫(yī)生也許能通過改變重建側乳房或另一側乳房而縮小之。我能選擇重建術嗎？也許可以。僅有部分類型的重建術適合您，但若您偏愛某一種，請詢問外科醫(yī)生它是否適合您，醫(yī)生會告訴您并向您解釋不適合的原因。術后我應該留意哪些問題？多數(shù)女性在乳房重建后不會出現(xiàn)嚴重問題，但還是會發(fā)生一些短期或遠期問題：●如果您接受的是植入物或皮瓣型乳房重建–可能發(fā)生感染、手術部位流出血液/其他液體或持續(xù)疼痛?！袢绻褂玫氖侵踩胛铷C最常見的問題是“包膜攣縮”，即植入物周圍的瘢痕組織變硬和緊繃，使得乳房觸感硬實、疼痛或變形。還可能發(fā)生植入體內容物漏出、爆炸或移位。極少數(shù)有植入物的女性會在數(shù)年后發(fā)生某種淋巴瘤[淋巴系統(tǒng)屬于機體免疫(抗感染)系統(tǒng)，淋巴瘤即為該系統(tǒng)的癌癥]，因此接受植入后，務必定期隨診，以便醫(yī)生能及時發(fā)現(xiàn)和治療您出現(xiàn)的問題?！袢绻邮艿氖瞧ぐ曛亟èC有時，皮瓣在術后或更晚些時候會出現(xiàn)供血不足，此時可能需要移除部分或全部皮瓣，并需再次實施手術來修補重建，或改用另一種重建術。部分女性的皮瓣采集區(qū)會發(fā)生膨出或疝。如果您認為自己出現(xiàn)上述問題，請聯(lián)系醫(yī)護人員，有的問題需要立即治療。2022年03月25日729
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胡震主任醫(yī)師 復旦大學附屬腫瘤醫(yī)院 乳腺外科 她曾是學校的叛逆學生如今被稱為好萊塢性感女神她為預防乳腺癌切除了雙側乳腺但她還是6個孩子的母親她就是安吉麗娜.朱莉很多人會有所困惑，為什么切除雙側乳腺后的朱莉頻頻在公開場合現(xiàn)身，還有如此傲人的身材呢？秘密在于切除雙側乳腺后，她還進行了乳房重建！與朱莉情況不同的是，在中國有95%的乳腺癌患者沒有選擇乳房重建術，究其原因在于對癌癥恐懼的情況下不了解什么是乳房重建。什么叫做乳房重建？隨著醫(yī)療技術的發(fā)展，女性患者為治療乳腺癌進行乳房切除術后，可以通過乳房重建恢復曾經(jīng)的風采，重獲自信。那什么是乳房重建呢？用一個形象的比喻：如果把乳房比作一棟房子，那乳房表面的皮膚和皮下脂肪就是外墻，乳腺組織就是房子里的家具，而乳房重建就是把被乳腺癌侵蝕、破損的墻與家具進行整修。而選擇家具的類型就是“自體重建”和“假體重建”。自體重建自體重建是乳房重建的方法之一。它是使用自身組織進行重建，因為自體組織和乳房的質地非常相似，所以重建成功后乳房的外觀、輪廓、手感都會非常的自然。同時隨著患者體重的變化，重建乳房也會隨之變化，患者的滿意度會隨著時間的延長越來越高。另外，自體組織還能提供大片的皮膚，這對于因為乳房切除術而損失大量皮膚的患者是非常重要的，也就是說，自體組織既可以做“家具”，也可以補“外墻”。更重要的一點是自體重建對于因乳房切除術而損失大量皮膚的中年女性患者，還有個很大好處就是可以取腹部的表皮和脂肪進行重建，既去除了腹部的贅肉又可以重建自然、美觀的乳房，可謂是一舉兩得。但自體組織的缺點在于手術創(chuàng)傷大，由于需要從身體其它部位取組織而要“多開一刀”，術后恢復相對較慢，而且手術難度相對比較大。假體重建假體乳房重建是運用人造材料作用填充物對切除后的乳房進行填充。因為不需要進行自體組織的遷移手術，所以它的術后恢復快。但是由于假體的形狀較為固定，所以為了做到雙側乳房的對照，一定要進行對側乳房的矯正性手術，讓雙乳更為對稱、美觀。而且假體只能作為填充物，也就是說只能做為“家具”來用，如果術側皮膚缺損太多，也就是“外墻”損毀太嚴重時，房間會變得很小而喪失原來的形狀。這種時候就不適合直接進行假體重建，往往需要帶有皮膚的自體組織重建，或者先用擴張器把皮膚——“外墻”擴張到足夠大時再換假體。時機也是乳房重建術的重要因素如何選擇正確的重建術時機也十分關鍵，影響乳房重建術時機的重要因素取決于患者是否需要進行術后放療，放療會引起皮膚的僵硬，會加重乳房假體的包囊攣縮等不良因素。一些患者不需要進行術后放療，在手術同時就可即刻重建，稱為一期重建。在患者乳房切除時或者保乳時，進行一些修復或者乳房重建手術。此時可以盡可能完整地保留乳房原來的皮膚和外形，使重建效果更好。一期重建既可以用自體組織重建，也可以用假體重建。而針對需要放療的患者需要延期重建，也稱為二期重建，在患者放療結束后至少半年以上，此時切除因放療而僵硬的皮膚再進行重建效果最好。二期重建更多應用自體組織重建的方法。另外對于一些在乳房切除術時并沒有做好心理準備的患者也適用于二期重建。很多年前乳房重建手術并不普及，當時只能單純把乳房切除了，現(xiàn)在醫(yī)療水平發(fā)展了，這些患者同樣有條件接受二期重建手術。結語雖說自體重建與假體重建各有優(yōu)缺點，重建乳房的時機也各不相同，但它們都不能被互相取代。應該在專業(yè)醫(yī)生的指導下，在治好腫瘤的前提下恢復乳房形體的美觀，快速回歸到生活和工作中，繼續(xù)挺挺的做一個自信的女人。本文轉載自復旦大學附屬腫瘤醫(yī)院公眾微信號，專業(yè)文字部分為胡震醫(yī)生原創(chuàng)。如果需要閱讀原文以及相關視頻，可以點擊以下鏈接，訪問復旦大學附屬腫瘤醫(yī)院公眾微信號相關頁面：https://mp.weixin.qq.com/s/bT6z2E7GXPfq_tMpMxsCgw2022年03月12日1154
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