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黃偉副主任醫(yī)師 北京大學深圳醫(yī)院 骨關節(jié)科 本指南基于已發(fā)表的關于17歲以上患者膝關節(jié)骨性關節(jié)炎的非膝關節(jié)置換術治療的系統(tǒng)評價（SystematicReview）.旨在評估當前與治療相關的最佳證據(jù)。包括針對有癥狀的膝關節(jié)骨性關節(jié)炎的藥物和非藥物治療，以及創(chuàng)傷小于關節(jié)置換術的手術治療。背景：全世界經(jīng)影像學證實的有癥狀的膝骨關節(jié)炎患病率在3.8%左右，在60歲以上人群，發(fā)病率隨著年齡呈10%左右遞增?；疾★L險隨著年齡增加而增加，尤其是女性。盡管在美國女性人口約占51%，但在診斷為膝骨關節(jié)炎的患者中，女性占78%。遺傳因素、體重、膝關節(jié)創(chuàng)傷等都是相關發(fā)病危險因素。膝關節(jié)骨性關節(jié)炎主要表現(xiàn)為關節(jié)疼痛、僵硬、活動受限。治療的目的為緩解疼痛、改善關節(jié)功能。但是大多數(shù)治療措施伴隨著潛在風險，尤其是侵入性的手術治療。本指南包括27條建議，其中8條高級別建議，8條中等級別建議，11條有限級別建議。如下：1.楔形鞋墊（Lateralwedgeinsoles）：不建議使用外側楔形鞋墊。（推薦級別：強）2.手杖：手杖可用于緩解膝骨性關節(jié)炎患者的疼痛和改善功能。（推薦級別：中等）3.支具治療（Braces）：支具治療可緩解患者疼痛和改善功能，提高生活質量。（推薦級別：中等）4.口服或膳食補充劑：氨基葡萄糖、軟骨素、維生素D、生姜提取物等可能有助緩解輕中度患者癥狀。（推薦級別：有限）5.局部治療：無禁忌癥時，應局部使用非甾體抗炎藥改善關節(jié)功能和提高患者生活質量。（推薦級別：強）6.監(jiān)護下鍛煉:患者應在監(jiān)護或無監(jiān)護下鍛煉，或水上鍛煉來改善功能。（推薦級別：強）7.神經(jīng)肌肉訓練：建議神經(jīng)肌肉訓練（平衡、敏捷和協(xié)調）與鍛煉相結合?？筛纳乒δ?，提高行走速度。（推薦級別：中等）8-9.自我管理與患者宣教：建議對患者宣教。（推薦級別：強）10.減肥：建議持續(xù)性控制患者體重。（推薦級別：中等）11-12.手法治療與按摩：（推薦級別：有限）13.激光治療：FDA批準的激光治療可用于改善膝關節(jié)骨性關節(jié)炎患者的疼痛和功能。（推薦級別：有限）14.針灸：（推薦級別：有限）15-16.經(jīng)皮神經(jīng)電刺激或脈沖治療：（推薦級別：有限）17.體外沖擊波治療:（推薦級別：有限）18.口服非甾體抗炎藥:（推薦級別：強）19.口服對乙酰氨基酚:（推薦級別：強）20.口服強效鎮(zhèn)痛劑：不建議，包括曲馬多在內，不僅對于治療膝關節(jié)骨性關節(jié)炎疼痛和功能無效。且會顯著增加不良事件的風險。（推薦級別：強）21.關節(jié)內透明質酸治療：不建議將透明質酸關節(jié)腔內注射作為膝關節(jié)骨關節(jié)炎常規(guī)治療措施。（推薦級別：中等）22.關節(jié)內皮質類固醇治療：可作為短期緩解癥狀治療方案。（推薦級別：中等）23.富含血小板的血漿（PRP）治療：（推薦級別：有限）24.去神經(jīng)化治療：（推薦級別：有限）25.關節(jié)鏡下清理或沖洗：不建議對初步診斷為膝關節(jié)骨性關節(jié)炎的患者進行關節(jié)鏡檢查并進行清理。（推薦級別：中等）26.部分半月板切除：關節(jié)鏡下部分半月板切除術可用于治療輕度至中度骨關節(jié)炎且物理治療或其他非手術治療失敗的半月板撕裂患者。（推薦級別：中等）27.脛骨高位截骨治療：脛骨高位截骨術被認為可能可以改善單室膝關節(jié)骨性關節(jié)炎患者的疼痛和功能。（推薦級別：有限）2024年01月14日
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唐浩副主任醫(yī)師 北京積水潭醫(yī)院 矯形骨科 您好！我是北京積水潭醫(yī)院唐浩醫(yī)生?！拔业娜斯りP節(jié)到底能用多久？”，“怎樣才能讓人工關節(jié)用的時間更長一些？”，是每一個關節(jié)置換患者都會問我的重要問題。對每一位患者朋友來說，從經(jīng)濟、時間、身體上，關節(jié)置換都是一個重大決策，我們目標是實現(xiàn)可以良好使用幾十年的膝關節(jié)，但是失敗的膝關節(jié)置換就會需要進行二次翻修手術，而翻修術后的效果通常不如初次置換那么令人滿意。然而，對這一問題卻無法給每一個特定患者確切的答案，這是因為人工關節(jié)的壽命受到多方面因素的影響。如果沒有導致關節(jié)早期失敗的因素，例如感染、不穩(wěn)定、脫位、骨折等，人工關節(jié)的遠期壽命主要取決于關節(jié)的磨損速度。這就像汽車輪胎一樣，隨著時間延長、運行公里數(shù)增加，必然會產(chǎn)生輪胎表面的磨損，直至輪胎損壞。人工膝關節(jié)磨損的原因膝關節(jié)假體是由金屬與聚乙烯材料制成，這些在運動中相接觸的材料會不可避免的產(chǎn)生劃痕、氧化、剝脫，進而逐漸磨損。對于患者來說，在正規(guī)醫(yī)院進行初次置換術，獲得良好的初次手術效果，對于延長人工膝關節(jié)的壽命，是非常重要的。大多數(shù)患者都知道膝關節(jié)假體會在使用中產(chǎn)生磨損，但是膝關節(jié)的磨損速度跟很多因素相關，以下我們逐一進行介紹。要向延長假體使用壽命，首要的因素是要避免并發(fā)癥的發(fā)生，因為一旦發(fā)生了嚴重并發(fā)癥，就需要進行二次翻修手術。這就類似買一輛好車，需要避免交通事故才能開的久的道理一樣。我們患者朋友可預防的術后并發(fā)癥，主要包括兩項：假體周圍感染、假體周圍骨折。如何預防假體周圍感染？假體周圍感染是由于在人工關節(jié)表面出現(xiàn)了細菌定植，形成了關節(jié)化膿。術后遠期假體感染的發(fā)生絕大多數(shù)不是關節(jié)外傷引起的創(chuàng)傷性感染，而是由于其他部位的感染，引起了細菌入血，從而使得細菌在全身循環(huán)，由于人工關節(jié)本身沒有免疫力，特別容易導致細菌定植在人工關節(jié)引起假體周圍感染。因此，任何其他部位的感染，都是需要預防的高風險因素。例如，拔牙等口腔科侵入性治療、呼吸道感染、皮膚感染、腳氣、痔瘡等；這些操作或者其他部位感染發(fā)生時，需要使用2-3天抗生素，來預防細菌隨血液循環(huán)進入關節(jié)腔。常選用的抗生素是廣譜殺菌的二代頭孢菌素，例如頭孢呋辛。如何預防假體周圍骨折？首先是避免術后外傷，例如跌倒、車禍、高處墜落、碰撞等外傷的因素。其次是防治骨質疏松。嚴重骨質疏松的患者，在平地跌倒都可能造成骨折。通過日常規(guī)律鍛煉、口服藥物等方法，可以提高骨的強度，并有效減少假體周圍骨折的風險。多少歲對膝關節(jié)置換來說是年輕？我們通常認為＜50歲為膝關節(jié)置換的年輕患者。年輕患者的活動量更大，理論上對于假體造成的磨損更快，小于50歲的患者在未來進行二次翻修手術的可能性會增加。文獻表明，＜50歲患者的全膝關節(jié)置換假體20年生存率約為75%-80%。雖然如此，有絕對適應癥的年輕患者，我們也積極主張進行手術重建，因為大部分年輕患者（70-80%）通過一次手術可獲得20年以上的高質量生活。這20年的健康生活和工作能力，對于個人、家庭、親人來說都是極其寶貴的。如果忍耐20年，不僅會在人生的青壯年關鍵時期生活質量、經(jīng)濟收入都會受到極大損失，您的關節(jié)病變也會變得極其嚴重，導致手術費用成倍上漲，置換手術的效果也常常不理想。研究表明，肥胖患者膝關節(jié)假體的使用壽命越短。多少體重算肥胖呢？世界衛(wèi)生組織用體重指數(shù)（Bodymassindex，BMI）來定義肥胖，BMI=體重（公斤）÷身高（米）的平方。研究表明，當體重指數(shù)超過30時，膝關節(jié)假體的使用壽命會明顯縮短。因此，維持合適的體重對于延長假體的壽命來說至關重要。適量的運動對于維持膝關節(jié)假體的健康非常有幫助。通常推薦患者進行免負重的體育鍛煉，例如游泳、自行車等等，既促進了關節(jié)功能康復，又控制了體重。正常的日常生活，例如走路、上下樓梯，不會影響假體使用壽命。而過度的活動會造成膝關節(jié)假體應力過大，帶來聚乙烯假體的磨損。隨著人們越來越多的重視體育運動，很多患者問術后是否能恢復體育鍛煉？我們的回答是，恢復健康運動生活恰恰是我們進行關節(jié)重建的目的之一，同時，適當運動可以幫我們控制體重，延長假體的使用壽命。因此，適度運動對于維持關節(jié)功能、促進康復是有極大好處的，不需要進行限制。那哪些術后運動是推薦的呢？我們的原則是選擇可以促進關節(jié)活動，同時減少關節(jié)負重的運動，最佳的運動是游泳、騎自行車等。很多患者朋友說我不會游泳、騎車怎么辦？那么其他低強度運動例如跳廣場舞、慢跑、高爾夫球等，對于恢復關節(jié)功能也非常好，不會造成膝關節(jié)假體失敗。而對于高強度體育運動，例如馬拉松長跑、競技性足球、滑雪、籃球比賽等，患者則應聽取手術醫(yī)生的意見進行綜合判斷。醫(yī)生會根據(jù)術中膝關節(jié)的穩(wěn)定性的不同，選擇合適患者的關節(jié)假體。根據(jù)假體結構對膝關節(jié)活動的限制程度，人工膝關節(jié)假體可以分為表面置換假體、半限制性假體以及鉸鏈型膝關節(jié)假體。表面置換型假體根據(jù)是否保留后交叉韌帶，又分為后交叉韌帶保留性、后交叉韌帶替代型兩大主流設計。大多數(shù)初次膝關節(jié)置換術使用表面置換型假體即可完成，半限制性、鉸鏈型假體是在膝關節(jié)周圍韌帶存在嚴重缺損，或關節(jié)存在嚴重畸形，不能實現(xiàn)關節(jié)軟組織平衡的情況下才需要使用。限制程度越高，假體在活動中所承受的應力越大，越容易出現(xiàn)磨損、松動等問題。因此，使用髁限制型假體、鉸鏈型的患者更應該避免增加關節(jié)內應力的劇烈活動。假體的材料、制作工藝是對假體的磨損速度存在顯著影響的。所有人工膝關節(jié)假體都包括股骨假體和脛骨側平臺兩部分，其中股骨側為鈷鉻鉬合金材料，脛骨側為金屬平臺上放置的聚乙烯墊片材料。聚乙烯材料用于人工膝關節(jié)脛骨墊片已有超過40年歷史，成為膝關節(jié)置換的標準工藝。近年來，添加維生素E等抗氧化劑的聚乙烯逐漸應用，具有降低聚乙烯磨損的作用。股骨側的金屬表面拋光度對于磨損有很大影響。盡管陶瓷界面在髖關節(jié)置換中已得到廣泛應用，但在膝關節(jié)置換中，由于股骨假體厚度限制，陶瓷的脆性使其尚不能替代金屬材料。氧化鋯處理的金屬表面是在鈷鉻鉬合金的表面形成一層氧化鋯的硬化層，這樣不僅保持了金屬假體的柔韌性，同時獲得了類似陶瓷材料的耐磨性能，是很有前景的膝關節(jié)假體摩擦界面。2024年01月13日1741
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唐浩副主任醫(yī)師 北京積水潭醫(yī)院 矯形骨科 您好！我是北京積水潭醫(yī)院矯形骨科唐浩醫(yī)生，為了便于您更好的了解關節(jié)置換手術的基本知識，我們將患者的常見問題整理出來，供您參考，祝您就醫(yī)愉快、早日康復！正常的關節(jié)活動時，關節(jié)內的軟骨可以有效減少骨與骨之間的摩擦。當發(fā)生骨性關節(jié)炎等疾病時，軟骨老化、變形，骨與骨之間的摩擦加劇，引起關節(jié)腫脹、疼痛、變形。人工關節(jié)置換術是將損壞的關節(jié)軟骨切除，在經(jīng)過修整的骨表面安裝金屬假體和耐磨的人工材料。這樣，關節(jié)活動時，關節(jié)假體之間的摩擦代替了骨與骨之間的摩擦，從而使患者的下肢畸形得到矯正、癥狀得到緩解，從而關節(jié)功能得到改善、生活質量得到提高。人工髖關節(jié)：根據(jù)是否進行髖臼側置換，分為半髖關節(jié)置換和全髖關節(jié)置換。半髖關節(jié)置換：僅置換股骨頭側，髖臼側正常的骨、軟骨、盂唇等結構保留。主要用于股骨頸移位骨折、股骨頭粉碎骨折等疾病。相對于全髖置換，其優(yōu)缺點如下：優(yōu)點：手術簡單、失血量相對全髖更??；缺點：①長期使用后會導致髖臼側軟骨繼發(fā)磨損、疼痛，可能需要二次翻修為全髖；②對于股骨前傾角異常、髖臼發(fā)育不良、髖臼前傾角異常的患者，半髖置換無法優(yōu)化髖臼側角度和股骨頭的覆蓋，術后脫位的風險比全髖置換要高。全髖關節(jié)置換：對股骨頭、髖臼側都進行置換。優(yōu)點：遠期療效較半髖置換更好；可改變髖臼側的不利因素，降低術后脫位風險；缺點：比半髖置換手術出血量更多。因此，對于髖關節(jié)置換，除非是高齡股骨頸骨折、不能耐受長時間手術的患者，大多數(shù)建議選擇全髖關節(jié)置換。人工膝關節(jié)：根據(jù)置換的部位，分為部分關節(jié)置換術和全膝關節(jié)置換術。膝關節(jié)部分置換術：人體膝關可分為內側間室、外側間室、髕股關節(jié)三個部分，部分置換術僅置換其中1或2部分關節(jié)；又可具體分為膝關節(jié)單髁置換術（UKA）、髕股關節(jié)置換術（PFJ），或聯(lián)合UKA+PFJ的雙間室置換術。優(yōu)點：手術創(chuàng)傷相對全膝置換更小，術后恢復快、功能好。缺點：①不適用于三個間室都病變的患者、內外翻畸形/屈膝畸形嚴重的患者；②存在膝關節(jié)炎繼續(xù)發(fā)展的可能；③單髁置換假體翻修率比全膝關節(jié)置換要高。膝關節(jié)單髁置換術：僅置換膝關節(jié)發(fā)生關節(jié)炎的內側或者外側間室，其他部分保留不動。髕股關節(jié)置換術：僅置換髕股關節(jié)，適用于單獨并髕股關節(jié)退變的患者，其他部分保留不動。雙間室置換術：同時行單髁置換+髕股關節(jié)置換，適用于雙間室關節(jié)炎的患者。全膝關節(jié)置換術：對膝關節(jié)所有三個間室都進行置換。人工關節(jié)采用金屬和高分子塑料，按照人體關節(jié)的形狀制作而成。這些材料經(jīng)過嚴格的實驗檢測，是安全可靠的。以下是權威的國際人工關節(jié)登記中心的隨訪數(shù)據(jù)：全膝關節(jié)置換：在運動量不大的老年人，全膝關節(jié)置換的20年生存率為90%-95%；年輕患者的20年假體生存率為80%左右；膝關節(jié)單髁置換10年假體生存率約為85%~90%。全髖關節(jié)置換術的30年生存率約為85%~90%；關于膝關節(jié)置換、髖關節(jié)置換假體使用壽命，請進一步看我的專題文章《我的人工膝關節(jié)能用多少年？》《我的人工髖關節(jié)能用多少年？》總的來說，大部分髖膝關節(jié)嚴重疾病，都可以采用人工關節(jié)置換術治療，可以有效緩解關節(jié)疼痛，糾正關節(jié)畸形，改善關節(jié)活動度，同時減輕相鄰關節(jié)的癥狀，例如腰痛、對側關節(jié)痛等。典型的疾病種類例如：(1)退行性骨關節(jié)病造成的關節(jié)畸形或關節(jié)破壞；(2)先天性髖關節(jié)脫位繼發(fā)嚴重骨性關節(jié)炎；(3)股骨頭無菌性壞死晚期；(4)類風濕性關節(jié)炎、強直性脊柱炎引起的關節(jié)功能喪失；(5)老年股骨頸骨折或股骨頸骨折不愈合。我們不光要了解關節(jié)置換可以治療哪些疾病，也要知道哪些因素是不適合做關節(jié)置換手術的。當您存在以下情況時，手術失敗的風險非常高，不能做人工關節(jié)置換術：(1)關節(jié)活動化膿性感染(2)慢性骨髓炎(3)皮膚、軟組織缺損且傷口不愈合(4)嚴重免疫缺陷(5)全身狀況差，不能耐受手術麻醉(6)急性心肌梗死＜6個月(7)腦卒中＜6個月住院以后，我們首先做術前檢查，評估您的身體狀況、評價心肺功能、制定手術方案，這大約要2~3天。如果恢復良好，術后約3-5天，您就可以出院到康復中心或在家中進行功能鍛煉。因此，通常關節(jié)置換手術的住院時間為5-7天左右。我們的技術和經(jīng)驗已經(jīng)將手術時間縮短很多。一般單關節(jié)置換的手術時間約60~90分鐘，麻醉準備時間約30分鐘。但如果是關節(jié)嚴重屈曲變形、關節(jié)翻修等復雜手術，手術時間會延長。膝關節(jié)置換的傷口長度大約為10-15cm，髖關節(jié)置換的傷口長度大約為10-12cm。如果關節(jié)以前嚴重變形，可能傷口還會延長幾公分。人工關節(jié)置換術后第1天，患者就要在家屬或護工的幫助下被動的活動關節(jié)。術后第2天拔除傷口引流管后，我們即鼓勵患者在床邊練習，下床以助行器或拐杖練習行走。一般來說，術后1-2個月可逐漸恢復日?；顒?。此后，隨著功能鍛煉的繼續(xù)進行，關節(jié)的活動會越來越好。(1)停止吸煙這會幫助您降低發(fā)生手術并發(fā)癥的風險。(2)保持積極樂觀的心態(tài)關節(jié)置換手術是非常成熟的手術，我們的手術團隊技術全面，熟練掌握各類復雜的關節(jié)置換和翻修手術。所以請您放松心情，不要過度緊張。(3)保證良好的身體狀況，避免發(fā)生感染感染可以使細菌在手術中通過您的身體擴散，感染您新置換的關節(jié)，住院以前要注意避免出現(xiàn)牙齦膿腫、尿路感染、足癬、肺炎和流感等。①如果您患有高血壓、糖尿病等慢性內科疾病，建議您住院之前到相應的門診進行復查，請醫(yī)生為您調整降血壓、降血糖的藥物，使血壓、血糖控制在滿意的水平，這樣手術更加安全。②腦血管病、冠心病患者請分別到神經(jīng)內科、心內科門診復查，評估腦血管、心臟功能。③停用特殊藥物：如果您在家里吃阿司匹林、降壓0號，應停藥1星期后方可住院，因為這些藥物會增加手術出血的風險；如果您在使用治療自身免疫病、結締組織并的生物制劑，例如阿達木單抗、英夫利昔單抗等藥物，應停藥至少1個周期，因為這些藥物可能一直免疫力，造成術后傷口愈合不良甚至感染。術后疼痛是很多患者擔心的問題，讓不少患者朋友對手術治療望而卻步。我要告訴您的好消息是：現(xiàn)在做完人工關節(jié)置換術后，已經(jīng)不怎么疼痛了，很多患者朋友也在術后反饋說，沒有想像的那么疼，這是因為醫(yī)生在圍手術期大大加強了疼痛管理，包括術前、術中、術后3個方面的主要措施：術前鎮(zhèn)痛：在術前，我們會給予關節(jié)周圍神經(jīng)組織麻醉，可大幅減輕術后72小時內的切口疼痛，北京積水潭醫(yī)院麻醉科在這個領域處于全國領先的地位；術中鎮(zhèn)痛：手術中，醫(yī)生會小心操作減少軟組織的創(chuàng)傷，同時會給予術中“雞尾酒”局部鎮(zhèn)痛藥物在關節(jié)周圍注射，可以有效控制術后24-48小時內的疼痛；術后鎮(zhèn)痛：術后，我們通過口服鎮(zhèn)痛藥、靜脈鎮(zhèn)痛藥系列藥物，控制術后48-72小時后的疼痛。因此，患者朋友們不必懼怕手術后疼痛的問題。書接上文，術后良好的疼痛控制是關節(jié)康復鍛煉的基礎，只有實現(xiàn)關節(jié)提供無痛的環(huán)境，才能達到最好的康復效果！由于NSAIDS、阿片類口服鎮(zhèn)痛藥存在一定的副作用，不少患者朋友擔心存在止疼藥上癮、傷害身體等副作用，而自行停止服用術后止疼藥，這對于關節(jié)康復鍛煉是非常不利的。第一，對于阿片類（嗎啡等）藥物，醫(yī)療用止痛是不會引起上癮的；第二，當有以下三種情況不能服用非甾體抗炎藥（NSAIDS）類的止疼藥：存在嚴重的胃食管等消化道潰瘍、胃炎等疾病；存在嚴重腎損傷、腎功能不全等；存在心臟功能不全、冠心病等情況。如果存在以上三類情況，您需要告知醫(yī)生，調整您的術后藥物鎮(zhèn)痛方案。因此，對于沒有以上高危因素的患者，在術后對于醫(yī)生開的口服鎮(zhèn)痛藥，一定要按時、足量服用，才能達到最好的康復鍛煉效果！2024年01月13日1263
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劉岑濤主治醫(yī)師 上海市同濟醫(yī)院 骨關節(jié)外科中心 1、什么是部分膝關節(jié)表面置換手術？部分膝關節(jié)置換手術目前已是非常成熟的治療方法，亦屬于保膝治療的一種。主要包括單髁置換，髕股關節(jié)置換。單髁置換主要把膝關節(jié)內側髁或者外側髁表面已經(jīng)磨損的部分替換成金屬的假體和高分子聚乙烯耐磨墊片。髕股關節(jié)置換主要把髕股關節(jié)表面已經(jīng)磨損的部分替換成金屬的假體。2、部分膝關節(jié)表面置換手術優(yōu)勢部分膝關節(jié)表面置換局限于膝關節(jié)病變部分，盡可能保留剩余健康部分關節(jié)，截骨量少，患者恢復快，損傷更小，完全保留了膝關節(jié)交叉韌帶，本體感受更好。3、哪些人群適合做部分膝關節(jié)表面置換手術？主要為退行性骨關節(jié)炎的患者，病變局限于內側或者外側脛股關節(jié)，可行單髁置換；病變局限于髕股關節(jié)的患者，可行髕股關節(jié)表面置換；同時有髕股關節(jié)及單側髁的病變，可行單髁+髕股關節(jié)表面置換。4、膝關節(jié)假體能用多久？膝關節(jié)假體的壽命不僅與假體本身的質量有關，而且和醫(yī)生的技術、關節(jié)匹配程度、換膝后的生活習慣、有沒有再次受到撞擊以及自身基礎疾病都會影響假體的使用壽命。在沒有什么特殊意外的情況下，一般可使用10-20年的時間。5、部分膝關節(jié)表面置換術后恢復期多久？風險大不大？部分膝關節(jié)置換術后恢復期更快，一般術后第1天就可以借助助行器下地行走。完全康復與自身體質、營養(yǎng)、功能鍛煉等也有很大關系，其中功能鍛煉至關重要，一定不能偷懶。任何手術都存在一定的風險，但醫(yī)生都會做好風險評估，術后通過一系列護理措施及專業(yè)指導，術后并發(fā)癥發(fā)生率比較低。?2023年08月23日68
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