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張步升副主任醫(yī)師 上海市胸科醫(yī)院 心外科 心臟瓣膜病是目前我國最為常見的心臟疾病之一。據(jù)統(tǒng)計(jì)，中國心臟瓣膜手術(shù)量呈持續(xù)增長趨勢，年手術(shù)量7.3萬例，約占所有心臟外科手術(shù)總量的30%。心臟瓣膜疾病的治療方法主要包括瓣膜修復(fù)或置換手術(shù)，術(shù)后為了預(yù)防心臟內(nèi)血栓形成，均需要抗凝治療，而最常用的藥物是華法林。心臟瓣膜術(shù)后規(guī)范的抗凝治療，不僅可以有效預(yù)防血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)，降低抗凝相關(guān)出血并發(fā)癥，同時(shí)也是改善遠(yuǎn)期生存和生活質(zhì)量的關(guān)鍵因素。雖然2020年ACC/AHA最新指南中，關(guān)于人工心臟瓣膜術(shù)后的抗凝治療方案及強(qiáng)度作了相關(guān)的推薦；但鑒于中國人不同于歐美人群的自身凝血情況，國人心臟瓣膜術(shù)后出血并發(fā)癥的發(fā)生率（0.7-10.4%），明顯高于歐美國家（1.4-2.4%）；而血栓栓塞的發(fā)生率（0.3%-1.48%），低于歐美人群（2.0-3.8%），所以國內(nèi)較多的研究機(jī)構(gòu)及學(xué)者推薦的華法林低強(qiáng)度抗凝治療更適合中國人群。然而，目前國內(nèi)對于人工心臟瓣膜術(shù)后的抗凝治療方案及強(qiáng)度尚缺乏統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)?；诂F(xiàn)狀，由中華醫(yī)學(xué)會(huì)胸心血管外科分會(huì)發(fā)起，瓣膜外科學(xué)組負(fù)責(zé)實(shí)施，國內(nèi)眾多心臟瓣膜病領(lǐng)域?qū)＜夜餐套h和深入討論，分析國內(nèi)、外相關(guān)研究成果，結(jié)合國內(nèi)現(xiàn)狀與專家組經(jīng)驗(yàn)，制訂了人工心臟瓣膜術(shù)后抗凝治療中國專家共識(shí)，旨在統(tǒng)一和規(guī)范我國心臟瓣膜術(shù)后的抗凝方案及抗凝強(qiáng)度，以期進(jìn)一步提高我國心臟瓣膜手術(shù)的整體治療效果。共識(shí)要點(diǎn)：1.生物瓣置換術(shù)后的抗凝策略心臟生物瓣置換術(shù)后（主動(dòng)脈瓣/二尖瓣），可給予華法林（INR1.8-2.5）抗凝治療3-6個(gè)月；其后可改為阿司匹林（100mg/天）長期服用（ClassIIa，B-NR）。如存在血栓高危因素，INR目標(biāo)值為2.0-3.0。2.經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣植入術(shù)（TAVI）后的抗凝策略對于TAVI術(shù)后，低出血風(fēng)險(xiǎn)者，建議給予華法林抗凝治療3~6個(gè)月（INR1.8~2.5）；其后可給予阿司匹林（100mg/天）或氯吡格雷（75mg/天，在不耐受阿司匹林胃腸道副作用的情況下）長期維持（ClassⅡb，B-NR）。?3.機(jī)械瓣置換術(shù)后的抗凝策略心臟機(jī)械瓣置換術(shù)后（主動(dòng)脈瓣/二尖瓣），建議華法林終身抗凝INR1.8-2.5（ClassI，B-NR。如存在血栓高危因素，INR目標(biāo)值為2.0-3.0。4.心臟瓣膜修復(fù)術(shù)后的抗凝策略二尖瓣修復(fù)術(shù)后，若為竇性心律，建議給予華法林抗凝治療3~6個(gè)月（INR1.5~2.5）；或可以給予阿司匹林100mg/天治療3~6個(gè)月(ClassⅡa，C)。2023年09月29日
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姜?jiǎng)倮?i class="i-d-grade">主任醫(yī)師 中國人民解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心 心血管外科 本周已完成了7臺(tái)全胸腔鏡微創(chuàng)瓣膜手術(shù)，其中4臺(tái)是再次瓣膜手術(shù)。圖1為71歲阿姨，2018年在當(dāng)?shù)刂脫Q主動(dòng)脈瓣，周一下午低溫室顫下行全胸腔鏡二、三尖瓣成形，分別植入成形環(huán)；圖2為57歲男性，2016年行二尖瓣置換，周二下午低溫室顫下行全胸腔鏡二尖瓣瓣周漏修補(bǔ)并三尖瓣成形；圖3為35歲男性，2004年置換二尖瓣，本次二尖瓣機(jī)械瓣卡瓣入院，周三下午低溫室顫下全胸腔鏡二尖瓣血栓及血管翳切除，并三尖瓣成形；今天上午是一23歲少女，2歲時(shí)因復(fù)雜先心在沈陽行上腔靜脈-肺動(dòng)脈吻合并三尖瓣27mm機(jī)械瓣置換術(shù)，此次因三尖瓣嚴(yán)重失工入院，今天上午全胸腔鏡心臟跳動(dòng)下行再次三尖瓣置換術(shù)，重新植入29mm生物瓣！所有手術(shù)都通過小于3cm的主操作孔完成！對于再次心臟瓣膜手術(shù)，解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心心臟大血管外科有能力化繁為簡，化"危"為"微"，為你帶來安全有效的全胸腔鏡微創(chuàng)心臟手術(shù)！2023年07月27日341
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張林副主任醫(yī)師 中國人民解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心 心血管外科 最近我們前后2天完成的兩例有意義的手術(shù)。兩位老人，一位84歲，行經(jīng)心尖部主動(dòng)脈瓣TAVI，順利康復(fù)，在病房調(diào)整，準(zhǔn)備分期行全胸腔鏡微創(chuàng)二尖瓣成形、三尖瓣成形；另一位80歲行全胸腔鏡微創(chuàng)主動(dòng)脈瓣置換手術(shù)，植入23mm生物瓣，順利康復(fù)，術(shù)后5天出院。術(shù)前兩位老爺子狀態(tài)差不多，因?yàn)槭窍群笞龅氖中g(shù)，術(shù)后放在了一個(gè)病房，恢復(fù)過程沒有看出明顯的不同。以目前的技術(shù)，體外循環(huán)的副作用可能被夸大了。2023年07月26日113
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謝涌泉主任醫(yī)師 阜外醫(yī)院 結(jié)構(gòu)性心臟病二病區(qū) 介入手術(shù)具體的這個(gè)過程已經(jīng)能做到怎樣的程度，能幫我們把這個(gè)瓣膜做一些修復(fù)，還是說也能通過介入置換瓣膜？咱們舉個(gè)例子，就比如說二尖瓣啊，二尖瓣的介入手術(shù)呢，其實(shí)就是兩大類。 一類就是修復(fù)，一類就是介入置換，現(xiàn)在來看有兩種，一種呢是二尖瓣球囊擴(kuò)張術(shù)。 那就是風(fēng)濕性心臟病，那因?yàn)樗绻M窄了，它這個(gè)門打不開的時(shí)候，我用一個(gè)球囊把它撐開。 這個(gè)叫二尖瓣球囊擴(kuò)張術(shù)啊，這也是一種修復(fù)技術(shù)，另外一種修復(fù)技術(shù)是什么？就是關(guān)閉不全的，那么呢，就是我們提到的二階曼前加數(shù)，叫做clip啊，Clip英文叫c Li，什么意思呢？Clip就是我們女士，女士頭上那個(gè)發(fā)卡，那就是啊，她這個(gè)很形象，她就是個(gè)夾子，把二尖瓣的前后葉加到一起。 是一種介入的修復(fù)技術(shù)。 啊，那么另外一種呢，就是什么置換，就是我這個(gè)瓣膜壞了以后啊，我不修了，我直接換一個(gè)人工的。 啊，這個(gè)，但是這個(gè)換怎么換呢？外科室把心臟切開，把原來的瓣膜給切掉，把一個(gè)新的人工瓣膜放上去以后，然后周圍一針針給它縫上去。 介入呢，就是原來的瓣膜還在，我只是把一個(gè)新的瓣膜給它卡在里邊啊，形象來講卡在里邊怎么卡呢？我通過導(dǎo)管把它送到心臟里邊2023年07月03日361
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謝涌泉主任醫(yī)師 阜外醫(yī)院 結(jié)構(gòu)性心臟病二病區(qū) 假設(shè)這個(gè)病人65歲吧，那么他有二尖瓣重度冠病不全，那么如果這個(gè)病人呢，他合并很多危險(xiǎn)因素，如果又是高血壓，又糖尿病，又肺氣腫啊，往往有這樣的，對于這樣的病人，如果做傳統(tǒng)的外科手術(shù)，那怎么做呢？鄭州開胸，一開胸這個(gè)肺肺功能就受損了啊，然后要體外循環(huán)，體外循環(huán)對全身的這個(gè)器官短時(shí)間之內(nèi)都是有一個(gè)打擊，還有就是要心臟停跳啊，如果這個(gè)病人本身心功能就不好，心臟停跳了，我們把手把瓣膜做完了，心臟重新跳起來很困難，如果是這種情況，那么做傳統(tǒng)的外科手術(shù)，那就屬于外科高風(fēng)險(xiǎn)，那么這樣的病人，那我們就要考慮了，那我們能怎么能夠避免讓他別開胸，不去破壞他的肺功能。 怎么能夠不用體外循環(huán)，減少他身體的損傷，怎么能夠讓心臟不停跳，這樣你心臟不停跳，對心臟的損傷就少了，那么就是介入，介入就能滿足這三個(gè)條件。 啊，也不需要開胸，我我通過血管就進(jìn)去了。 是吧，也不要體外循環(huán)，心臟還在跳著的時(shí)候，我這個(gè)導(dǎo)管就進(jìn)到心臟里邊，就把這手術(shù)做完了，那么對于這樣的病人，那么介入手術(shù)就非常合適了，您說這心臟停跳就是體外循環(huán)，這個(gè)時(shí)候身體的這個(gè)循環(huán)是交給機(jī)器是的，醫(yī)生就是在這個(gè)心臟上邊直接做手術(shù)，然后關(guān)鍵的是還得做完手2023年07月03日272
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2023年04月24日59
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姜?jiǎng)倮?i class="i-d-grade">主任醫(yī)師 中國人民解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心 心血管外科 今天做了兩臺(tái)比較特別的手術(shù)，第一臺(tái)外院介入三尖瓣鉗夾術(shù)后再次極重度關(guān)閉不全的70歲老先生，行全胸腔鏡再次三尖瓣成形手術(shù)，植入28mmMC3成形環(huán)，成形效果理想，只是遺憾沒有能把2枚夾子取出；第二臺(tái)接臺(tái)手術(shù)是我的老師33年前做過的手術(shù)，病人第一次手術(shù)后正常地生活了30多年，今年出現(xiàn)癥狀，再次手術(shù)，重新置換了二尖瓣，并同時(shí)置換了主動(dòng)脈瓣，修復(fù)了三尖瓣，折疊了巨大的左心房和右心房！微創(chuàng)和危重心臟瓣膜手術(shù)，已經(jīng)成為解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心心臟大血管外科的手術(shù)特色！2023年04月14日279
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張步升副主任醫(yī)師 上海市胸科醫(yī)院 心外科 隨著我國人口老齡化加重，老年性心臟瓣膜病變的越來越普遍，尤其是主動(dòng)脈瓣狹窄。俗話說，七十不留宿，八十不留飯。像患有心臟瓣膜病的老年人，還有可能接受心臟瓣膜手術(shù)嗎？近期，來自江蘇省昆山市的俞奶奶（剛好80周歲），就順利接受了微創(chuàng)經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣植入術(shù)（TAVR），徹底治愈了影響多年的主動(dòng)脈瓣疾病。俞奶奶，多年前即出現(xiàn)了活動(dòng)后胸悶氣短，伴反復(fù)頭暈。曾在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，因醫(yī)療條件所限，一直沒有得到有效治療。最后抱著試試看的心理，來到我們醫(yī)院就診。住院后，經(jīng)過詳細(xì)評(píng)估，認(rèn)為俞奶奶主要問題是主動(dòng)脈瓣狹窄合并關(guān)閉不全，而增強(qiáng)CT評(píng)估發(fā)現(xiàn)，兩個(gè)瓣葉的長度，要高于冠脈開口的高度。這提示，該病例非常適合經(jīng)心尖途徑的杰成J-valve介入瓣。經(jīng)過仔細(xì)的術(shù)前準(zhǔn)備，手術(shù)如期進(jìn)行，在心超和DSA的監(jiān)測下，順利植入J-valve23號(hào)介入瓣，術(shù)后恢復(fù)順利，康復(fù)出院。特別說明的是，介入瓣在2022年6月進(jìn)入上海醫(yī)保報(bào)銷范圍，外地患者只要是經(jīng)過在當(dāng)?shù)蒯t(yī)保備案，就可以直接在上海報(bào)銷。俞奶奶出院結(jié)賬后，自付只有5萬多，不光俞奶奶高興，她的子女也非常高興。隨著介入瓣技術(shù)的發(fā)展，越來越多的高齡或外科手術(shù)高危的患者，獲益于這項(xiàng)技術(shù)。2023年03月31日450
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2022年12月03日153
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張步升副主任醫(yī)師 上海市胸科醫(yī)院 心外科 ?對于嚴(yán)重的心臟瓣膜病變患者，瓣膜置換是常采用的手術(shù)方式。對于年輕患者，尤其是50歲以下，大部分選擇的是機(jī)械瓣，這也意味著需要終身服用華法林，來預(yù)防血栓形成。當(dāng)這些患者需要接受其他操作或手術(shù)時(shí)，比如拔牙，胃腸鏡檢查等，常被要求短期停用華法林，多數(shù)是5天。這種情況下，有的患者會(huì)到心臟科門診咨詢，而有的患者則不會(huì)咨詢，直接按照其他科醫(yī)生要求停藥。如果直接停藥5天，到底有沒有風(fēng)險(xiǎn)呢？下面我介紹一個(gè)今年的真實(shí)案例。黃女士（化名），72歲，20年前因“風(fēng)濕性心臟瓣膜病”做了二尖瓣、主動(dòng)脈瓣機(jī)械瓣置換術(shù)，術(shù)后一直華法林抗凝治療。2020年3月患者門診復(fù)查，日?；顒?dòng)能力正常，二尖瓣平均壓差7mmHg，主動(dòng)脈瓣峰值壓差57mmHg，繼續(xù)隨訪。2022年3月，患者因需要拔牙，被要求停華法林5天，拔牙后恢復(fù)華法林。但2天后，突然出現(xiàn)胸悶氣短，不能平臥，少尿，來急診查心超提示，二尖瓣平均壓差8mmHg，主動(dòng)脈瓣峰值壓差61mmHg，平均32mmHg，中度主動(dòng)脈瓣反流，中度三尖瓣反流?？紤]急性血栓形成，導(dǎo)致機(jī)械瓣卡瓣，安排急診手術(shù)。術(shù)中經(jīng)食道心超即發(fā)現(xiàn)二尖瓣、主動(dòng)脈瓣上有血栓形成。打開心臟后，證實(shí)機(jī)械瓣上血栓形成，影響瓣膜的正常運(yùn)動(dòng)，不得不重新?lián)Q瓣處理。雖然手術(shù)成功，但是患者所承擔(dān)的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)和經(jīng)濟(jì)花費(fèi)，是很大的。在現(xiàn)實(shí)世界中，確實(shí)有些機(jī)械瓣患者，沒有咨詢心臟科醫(yī)生，短期停了華法林，沒有發(fā)生危險(xiǎn)，但并不代表這種做法是安全的。我的體會(huì)是，這類患者尤其需要注意：1.????換瓣時(shí)間比較長，比如黃女士，換瓣已經(jīng)20年了；2.????機(jī)械瓣已經(jīng)出現(xiàn)功能障礙的表現(xiàn)，比如黃女士，2020年的心超就提示機(jī)械瓣的壓差升高，說明瓣膜運(yùn)動(dòng)已經(jīng)不靈活，在這個(gè)基礎(chǔ)上，再有血栓形成，就成了壓垮駱駝的最后一根稻草了。?總結(jié)：心臟機(jī)械瓣患者，遇到小手術(shù)，需要停華法林時(shí)，需到心臟科和其他科室的聯(lián)合會(huì)診，來決定華法林的抗凝方案。2022年11月05日1317
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