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田白羽副主任醫(yī)師 北京安貞醫(yī)院 瓣膜與房顫外科中心 最近接觸了很多咨詢病情的患者，其中一些患者的病情已經(jīng)到了需要手術的程度。但都一個共性，猶豫不決。作為一名心外科醫(yī)生，對于這種猶豫我也非常理解。猶豫的根源在于恐懼：l?對疾病本身的恐懼l?對手術的恐懼l?…恐懼是因為l?對疾病的不了解l?對手術不了解l?對后續(xù)的發(fā)展的不確定l?…?瓣膜病，是一個慢性發(fā)展過程，也會急性發(fā)作。瓣膜是一個單向閥門：打開，血液通過；關閉，阻止血流返回。瓣膜病，就是閥門出問題了。帶來的結(jié)果要么是打不開，血流不暢；要么關不上，血流返回。流不出去和血流返流，這種心腔內(nèi)異常的血流，造成的結(jié)果，是對心臟肌肉的損傷。時間久了，心肌受損導致心臟泵血功能受影響，表現(xiàn)為心臟擴大，心肌變薄，肺部瘀血，下肢水腫，心律失常等等心功能不全，最終心衰。還會因為心臟內(nèi)異常的血流，造成心內(nèi)膜炎，血栓等情況。所以閥門出問題，吃藥是解決不了根本問題的。這也就是瓣膜病為什么要手術的必要性。疾病是一個過程，選擇一個時間打斷疾病的進展非常關鍵。這也就是為什么我會跟病人說，有些可以觀察，有些需要手術。是否需要手術不是我一個人決定的，所有這些，我們醫(yī)生都會遵循治療指南，而后綜合評估，給患者一個治療方案。接下來說手術，瓣膜病，以修復最先考慮，能修復盡量不換瓣。這句話也不是我說的，是循證醫(yī)學的結(jié)論。畢竟修復保留自身瓣葉，尤其對于二尖瓣，三尖瓣，修復對于心室功能的保留起到了很大作用。但目前對于二尖瓣的修復，國內(nèi)修復率還是很低的，50%？很多中心都宣揚修復，但依然沒能改善目前修復比例低的現(xiàn)狀。我王婆賣瓜一下，也做個廣告。我所在這個中心，在瓣膜修復方面有大量的經(jīng)驗。退行性二尖瓣病變修復比例能在95%，包括粘液樣變（Barlow）。對于簡單的腱索斷裂，修復率接近100%。風濕性修復做到了全國最大組的數(shù)據(jù)，風濕有70%的病人可能修復。三尖瓣的修復接近100%。主動脈瓣很難修復，是全球公認的，以為瓣膜位置、血流壓力等等因素影響，即使修復效果也不及二尖瓣修復。但是日本人有個主動脈瓣重建技術，10年免于再手術的比例僅1%。我們這里也做了近6年來也做了50例，效果很好。但這個技術并不適用于所有主動脈瓣病變。因此也就很少才做。不論修復還是換瓣，都會糾正之前異常的血流，恢復閥門的功能，打斷異常血流對心臟功能的影響。但均存在再手術的可能。瓣膜手術不像其他科室的手術，比如甲狀腺切除，沒有甲狀腺修復或置換；比如闌尾切除，沒有闌尾修復或置換；比如肺占位切除，只能使肺葉或肺段的切除，而沒有修復或置換；等等。所以縱觀外科手術，器官手術很少有修復的手術。修復手術都存在再手術可能，比如輸尿管修補，遠期還存在輸尿管狹窄。瓣膜修復有兩個觀念，解剖矯正和功能矯正。解剖矯正是完全恢復正常的解剖結(jié)構，是外科大夫的追求，但幾乎不可能達到；功能矯正是恢復瓣膜閥門的功能，但形態(tài)上和正常的不太一樣，幾乎所有的修復都是這種結(jié)果。換言之，不可能把一個病變的瓣膜修成跟健康人的一樣，幾乎做不到。因此未來瓣膜就有可能再出現(xiàn)問題。接著說換瓣，目前兩種瓣膜，機械瓣，生物瓣。機械瓣要終身抗凝，監(jiān)測凝血，不然會出現(xiàn)血栓或者嚴重的出血；生物瓣會衰敗，越年輕代謝越快，衰敗越快。所謂衰敗，就是生物瓣鈣化，導致瓣膜功能故障。因此，指南建議沒有抗凝禁忌的患者，50歲以下選機械瓣（育齡女性有妊娠要求可選擇生物瓣）;50-60歲患者兩種瓣膜均可；60歲以上建議生物瓣。年齡越大，生物瓣指征約明確。所以目前沒有最好的瓣膜?；颊邥m結(jié)的幾個問題：①?修復也好，換瓣也罷的瓣膜壽命，也就是能用多久。②?其次是手術風險的問題。其實我想說，這種概率問題，對于患者的意義并不大。把病治了才是關鍵。對于①前面也說了，不論修復，還是換瓣都有再手術可能。但修復就是比置換好。對于風濕修復也是，至少給患者爭取5年？10年？再換瓣的時間。對于②，沒有無風險的手術。手術必然存在風險。風險高低取決于手術難度，比如重度鈣化很難分離；比如手術內(nèi)容的多少，手術的時間；還有最關鍵的，患者的狀態(tài)。心功能保留時手術包括術后恢復就快。心功能查了，心衰了，有可能手術都做不了了。至于術后恢復的程度，打個比方，心臟就像松緊帶，長時間把松緊帶拉伸，松緊帶就沒彈性了，于心臟就是心功能下降，心衰。在心臟擴大，手術后心臟會有所回縮。能否回縮到正常，那就取決于手術的時間了。一直拖著，心臟擴大太嚴重了，自然手術完也恢復不到正常。最后，?；颊咴缛湛祻汀?/a>2022年07月01日
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錢永軍主任醫(yī)師 華西醫(yī)院 心臟大血管外科 【我為什么要給病人做微創(chuàng)手術？】微創(chuàng)手術是醫(yī)生通過微小的切口給病人做心臟手術，手術時間更長，對醫(yī)生要求更高，業(yè)內(nèi)常說的是微創(chuàng)手術是將病人的痛苦轉(zhuǎn)嫁到醫(yī)生身上。但最近的研究表明：微創(chuàng)主動脈瓣的患者會會活得更久！除此之外還有，輸血少、疼痛輕、感染少、生活質(zhì)量高、更短時間回歸工作?？吹竭@個消息我也就滿足了，我會努力讓我的病人生活更美好，五月份我們微創(chuàng)團隊完成14例微創(chuàng)手術，包括：微創(chuàng)主動脈瓣、微創(chuàng)二尖瓣、微創(chuàng)三尖瓣、微創(chuàng)房顫、微創(chuàng)房缺修補、微創(chuàng)心臟腫瘤摘除、微創(chuàng)乏氏竇瘤修補等。除了急診需要緊急搶救外，我們團隊基本實現(xiàn)全部腔鏡微創(chuàng)治療心臟疾病，但我們還有很大的進步空間，我們會繼續(xù)努力！2022年05月28日1369
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朱耀斌主任醫(yī)師 北京兒童醫(yī)院 小兒心外科 哈嘍，大家好，給大家介紹一個小病例吧，這是一個四川的一個家長，他一直找我隨訪，其實手術是在其他醫(yī)院做的，也是全國頂級頂級的專家，他是本身是一個，呃，二尖瓣冠閉不全，做完手術以后早期啊，其實隨訪挺好的，嗯，關閉挺好，二尖瓣前向流速就是說也不狹窄，但是這后來這兩年第二年第三年二尖瓣就出現(xiàn)一個前向流速增增快就是狹窄，那肯定就是環(huán)縮太厲害，嗯，還縮以后心臟啊，不，那個瓣膜不能隨著心臟增大而增大，就產(chǎn)生了一種相對的狹窄，只會隨著孩子的年齡增大，這個狹窄是會只會越來越重，但是二弟面狹窄肯定也不是好事兒，又會引起右房的右左心房的增大呀什么呀，也也會帶來一系列問題，但是目前孩子沒有什么癥狀，我建議他先觀察，這也就是為為啥想告訴家長說有些手術啊，你像防區(qū)室缺。 完全大動脈轉(zhuǎn)位，這些都是固定手術，做完手術以后啊，幾乎和正常孩子一樣，但是瓣膜手術真的是不是固，不是定時手術，就說誰也不能說把這個瓣膜修的很好，我說修完，修完瓣膜以后沒有反流，這是狹扯，或者就是說以后會不會狹窄，誰也不好說，你看這個小朋友就出現(xiàn)了一個瓣膜狹窄，所以有些有些手術啊，能不做就不做，或者就是說。 呃，能不碰就不碰，但是有些時候該2022年05月21日355
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張濤副主任醫(yī)師 山東省立醫(yī)院 心外科 1、抗凝藥應用持續(xù)時間:生物瓣替換術后抗凝3-6個月，如有房顫，巨大左房可適當延長抗凝時間，機械瓣替換術后終生抗凝。2、抗凝標準及監(jiān)測:抗凝藥用量不足，有致血栓形成、栓塞的危險，抗凝藥物過量，有致出血的危險，正確抗凝非常重要?？鼓蛔慊蜻^量都會威脅您的健康和生命！正常值:凝血酶原時間(pt)12-14秒;活動度(pi)在80％以上?？鼓_的標準為pt為正常值的1.5-2倍(18-28秒)。活動度在35-50％之間。國際比值(inr)在1.5-3.0。主動脈瓣替換者1.5～2.0，二尖瓣及雙瓣替換者2.0～2.5，三尖瓣置換者2.5～3.0。為了正確抗凝，要經(jīng)常采血作化驗，以調(diào)整用藥量。在摸索合適藥量期間(即找出用藥規(guī)律期間)，一般開始口服華法林2～3天后即應查PT/INR，每2～3天監(jiān)測一次，劑量調(diào)整期約需2周左右；等抗凝強度控制在上述標準內(nèi)并穩(wěn)定后可改為每周監(jiān)測一次，1月后改為每月一次，如連續(xù)2～3次監(jiān)測穩(wěn)定，可改為每3個月一次，1年后如無異常，可適當延長至每6個月一次。3、用藥劑量的調(diào)整:(1)一般首次劑量華法林3-5mg，以后根據(jù)化驗結(jié)果和有無出血征象調(diào)整。(2)抗凝不足:如凝血酶原時間低于正常值的1.5倍或活動度〉60％，可酌情加服維持量的1/4-1/8，如凝血酶原時間接近正常要查找原因，重新抗凝。(3)抗凝過量:如凝血酶原時間超過正常的2.5倍或活動度低于25％，可減少用量1/4一1/8，如活動度低于20％，可停用一次，第二天化驗后再調(diào)整，如誤服(或重復服藥)，無出血傾向可密切觀察，有出血傾向就立即注射維生素k1對抗。并立即與醫(yī)院聯(lián)系。(4)注意有無出血傾向，常表現(xiàn)為鼻衄、牙齦出血、尿血，腹內(nèi)出血表現(xiàn)為腹痛，顱內(nèi)出血表現(xiàn)為昏迷等。如有出血征象，即使化驗在適當范圍，也應減量或暫停。并立即與醫(yī)院聯(lián)系。(5)注意有無血栓形成和栓塞:血栓形成的原因除抗凝不足外尚與瓣膜材料、結(jié)構有關，血栓形成表現(xiàn)為瓣膜音響改變，出現(xiàn)心衰，如腦血管栓塞出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀:神志不清、偏癱等。肢體動脈栓塞出現(xiàn)肢體疼痛。4、抗凝藥維持劑量:一般維持量華法林在3mg/日左右，但由于個體差異，所需劑量不同，臨床觀察最多需7mg/日，最少只需0.5mg/日。一定按心外科醫(yī)生吩咐定期化驗。5、影響藥物用量及監(jiān)測結(jié)果的因素:(1)藥物影響:增強抗凝作用的藥物如下:a。使腸道產(chǎn)生的維生素k減少;廣譜抗菌素。b。競爭血漿蛋白結(jié)合點，使末與蛋白結(jié)合的藥物比例增加、阿司匹林、安妥明、磺胺、丙磺舒。c。使維生素k吸收減少;液體石臘等。d。抑制降解化法林的酶類:氯霉素、甲硝唑、甲氰咪呱、雙硫醒、酒精。e。競爭相同的代射途徑:苯妥英納、甲苯磺丁脲。f。在藥物使用部位加強其作用或改變其它凝血素:奎尼丁、安妥明、甲狀腺素、苯乙雙胍。g。協(xié)同抗凝作用:阿斯匹林、醋氨酚。h。影響血小板功能:水楊酸類、保泰松、氯丙嗪、苯海拉明。降低抗凝作用的藥物如下:a。的腸道與抗凝藥物結(jié)全:消膽胺。b。促進肝微粒體酶活性，加快華法林的肝內(nèi)代謝:催眠藥、利福平、灰黃霉素。c。使血中并列血因子含量升高:雌激素、口服避孕藥。(2)食物的影響:含維生素k豐富的食物能減低藥效。每100g干燥食物中維生素k的含量(mg):菠菜(4.40)、白菜(3.20)、菜花(3.00)、豌豆(2.80)、胡羅卜(0.80)、蕃茄(0.40-0.80)、馬鈴薯(0.16)、豬肝(0.80)、蛋(0.80)、牛乳(微量)。長期大量進食上述食品應及時化驗調(diào)整法林用量。(3)疾病的影響腹瀉、嘔吐可影響藥物吸收，心衰時肝淤血及肝病均使v-k合成減少，使華法林用量減少。(4)華法林藥物:注意藥物失效日期、每片劑量(有3mg、5mg兩種劑型)，藥物有無潮解、發(fā)霉、變質(zhì)。(5)采血時間:服藥后是否達到高峰時間(服藥后)。(6)化驗誤差:化驗存在誤差，必要時可重復采血化驗?；蛲瑫r抽正常人血對照。如化驗結(jié)果出現(xiàn)變化時應想到上述因素影響，反之在應用藥物、改變飲食種類時也應想到其對抗凝的影響。及時向醫(yī)生咨詢。6、出血并發(fā)癥的處理:(1)較輕出血:如牙齦出血、皮膚淤點可根據(jù)化驗結(jié)果減少華法林用量1/4-1/8.(2)明顯出血:如鼻衄、血尿可停用華法林1一2天。(3)嚴重出血:如咯血、嘔血、顱內(nèi)出血、立即靜注維生素k120mg，待出血停止后觀察1-2天，重新抗凝。(4)危重病例應使用新鮮冰凍血漿或凝血因子濃縮劑，以補充凝血因子。(5)勿忘與手術醫(yī)院聯(lián)系。7、月經(jīng)期間抗凝:多數(shù)人的月經(jīng)量不多，抗凝藥用量不變;如出血量增多，可減少華法林用量，如出血量很多，可注射維生素k止血，如經(jīng)血失調(diào)，出血持續(xù)不斷，應服用調(diào)經(jīng)藥物;極少數(shù)大量出血，需做子宮切除。8、抗凝期間手術的處理:以手術不引起過度失血為目的，可采用以下方法:(1)不?？鼓?出血少或可通過壓迫止血的小手術可不?？鼓?，如體表小腫物切除、清創(chuàng)。(2)維持抗凝:手術后近期尚末開始抗凝者需作急癥手術時可推遲抗凝時間，如氣管切開，急癥手術后無繼續(xù)出血傾向，應盡早開始抗凝。(3)中止抗凝:需作急癥手術時，立即采血測凝血酶原時間和活動度，同時靜注維生素k120mg，4小時后復查凝血酶原時間正常后即可手術，如時間緊迫，可不待化驗結(jié)果，靜注維生素k1后開始手術，術中仔細止血，出血停止后24-48小時開始抗凝。(4)暫?？鼓?術前3-5天停華法林，化驗正常后手術，或術前5天停華法林。注射肝素，術前4-6小時停肝素。9、妊娠期:華法林能進入胎盤，的妊娠前三個月服華法林有致胎兒畸形的危險，肝素不能透過胎盤，妊娠頭三個月停華法林，肝素皮下注射。但文獻有服華法林產(chǎn)正常嬰兒的報道。如不適于繼續(xù)妊娠，可行人工流產(chǎn)，術前后處理見8.10、圍產(chǎn)期的抗凝:(1)預產(chǎn)期前1-2周改華法林為肝素，產(chǎn)后如出血多用魚精蛋白對抗，胎兒娩出后24-48小時無出血征象，開始口服華法林。(2)不停用華法林，宮縮開始后靜注維生素k1，胎兒娩出后24-48小時無出血征象開始抗凝。(3)剖腹產(chǎn)手術。2022年05月09日853
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程蕾蕾主任醫(yī)師 上海中山醫(yī)院 心臟超聲診斷科 大家好，我是復旦大學附屬中山醫(yī)院的陳人李醫(yī)生，我有一位老病人小王姑娘，今年19歲了，來自南京，小王姑娘每次都是她爸爸陪著一起來看病，可以看得出爸爸非常非常寶貝這個女兒。小王為什么要來看病呢？因為她有心臟瓣膜的問題，是一個巴洛氏綜合癥，二斤半中重度反流，我們知道啊，心臟呢，像個小房子啊，那么小王姑娘呢，心臟這個小房子呢，她有一扇門，在應該關閉的時候，一直有很大的門縫，所以時間長了以后呢，心臟會逐漸增大，心臟功能也會慢慢的減低啊，最終呢，我們還是要考慮手術治療，小王和他的爸爸都能夠接受這個事實，但是他們非常非常糾結(jié)的是什么時候該做這個手術，畢竟這么年輕的小姑娘，花朵一樣的年紀啊，作為老爸來講，一走不忍心，二則呢，也擔心女兒萬一做了心臟手術，可能會對以后的學習啊，工作啊，婚戀啊，生活啊，都產(chǎn)生影響，所以呢，每次檢查完心臟超聲，小王的。 爸爸都會問我，程醫(yī)生，我女兒還能拖多久，我呢，也每次都跟他解釋啊，那我們一個心臟瓣膜疾病到底要不要手術，什么時候是最佳的手術時機？除了看心臟超聲，心臟大不大，反流程度有沒有進行一個變化之外呢，我們同時也要關注其他的一些啊檢測，比如說心電圖啊，心肌標志物啊等2022年01月20日684
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楊秀濱主任醫(yī)師 北京安貞醫(yī)院 結(jié)構性心臟病外科中心 二次三尖瓣手術是一類既簡單又復雜的外科治療，簡單的是三尖瓣修復或者三尖瓣置換手術操作本身，復雜的是手術實現(xiàn)過程和術后恢復過程。大家知道需要二次三尖瓣手術的患者，之前常常進行過二尖瓣、主動脈瓣、三尖瓣或者其他心臟病手術，最常見的是風心病二尖瓣置換術后患者；若干年后由于各種原因患者的三尖瓣逐漸出現(xiàn)了關閉不全的表現(xiàn)，因為右心系統(tǒng)是低壓系統(tǒng)，即使是三尖瓣大量返流，最開始患者的耐受性也很好，臨床癥狀出現(xiàn)的比較晚，但這并不等于這個問題不嚴重，恰恰相反，這種癥狀的早期隱匿常常耽誤對病情的發(fā)現(xiàn)和治療，結(jié)果患者發(fā)展成右心衰竭并出現(xiàn)典型癥狀，如胸悶憋氣、呼吸困難、消化道淤血導致食欲減退、腹脹噯氣、下肢腫脹，此時患者的全身狀況也會變得很差，對再次手術的打擊難以耐受。對于這部分患者，醫(yī)生和患者都清楚最佳的治療手段就是再次外科手術，治療病變的三尖瓣。但是，絕大多數(shù)心臟外科醫(yī)生都不愿意觸碰這類手術，三尖瓣的外科治療并不復雜，那么到底是什么原因讓心臟外科大夫?qū)@種疾病望而卻步，使得患者病情逐漸加重最后失去手術機會呢？其實主要是因為心臟再次開胸手術的時候，術區(qū)組織之間黏連的十分嚴重，解剖位置非常不清晰、術后粘連的游離處會嚴重滲血，導致手術時間顯著延長，把簡單手術變得異常復雜；其次是因為這部分患者通常病程較長，心臟的代償能力基本被消耗殆盡，這種長期消耗導致患者體質(zhì)虛弱，術后恢復起來比較困難。因而就成了心外科醫(yī)生既愛又恨的手術。 如何破解這種手術本身簡單，實現(xiàn)過程復雜，無效操作較多，對患者創(chuàng)傷較大，術后恢復困難的困局？如何使二次三尖瓣手術變得簡單高效一直是我們思考的方向。 現(xiàn)在，有一種手術技術在這部分患者的應用中取得了令人驚艷的治療效果——微創(chuàng)腔鏡下二次三尖瓣手術。2020年開始，我們嘗試把微創(chuàng)腔鏡技術引進到二次三尖瓣手術當中，成功的發(fā)現(xiàn)腔鏡技術是破解二次三尖瓣手術的法寶；我們最初的四名患者，三例是二尖瓣機械瓣置換術后，三尖瓣出現(xiàn)大量返流，一例主動脈瓣和二尖瓣機械瓣置換術，三尖瓣成形術后，三尖瓣又出現(xiàn)大量返流，下肢浮腫，整天吃不下飯，生活質(zhì)量嚴重受影響，輾轉(zhuǎn)多地醫(yī)院，四處求醫(yī)問藥，都因為風險太大建議回去保守治療，其實患者和家屬也知道保守治療意味著什么，整個家庭都被絕望壓抑的氛圍籠罩，心理和生活飽受折磨。最后通過好大夫找到了楊主任，經(jīng)歷了這么多的拒絕與安慰，一開始也沒報太大希望，但是楊主任仔細查閱分析患者的各項檢查，評估患者的身體狀況后，認為雖然手術風險高，難度大，是可以應用腔鏡微創(chuàng)治療既往心臟術后出現(xiàn)三尖瓣返流，可以收治入院手術治療。入院后經(jīng)過楊主任團隊規(guī)范經(jīng)驗的術前調(diào)整，對患者資料的全面分析，以及楊主任高超的手術技術成功施行了腔鏡微創(chuàng)心臟再次手術三尖瓣修復和三尖瓣置換術，手術均取得圓滿成功。四例患者在術中均順利心臟復跳、術中經(jīng)食管心臟超聲提示三尖瓣返流少微量，術后3小時內(nèi)全麻清醒、12小時內(nèi)脫離呼吸機，術后兩天轉(zhuǎn)出心臟外科監(jiān)護室，術后無需輸血治療。術后經(jīng)過充分的調(diào)理，心功能好轉(zhuǎn)，身體狀況改善，生活質(zhì)量明顯提升而治愈出院。那么為什么腔鏡微創(chuàng)技術會起到這么驚人的療效呢？ 主要是因為微創(chuàng)腔鏡手術在繞路、顯露和保護等方面有突破性優(yōu)勢；首先是繞路方面，大家都知道二次手術的難點之一就是二次開胸游離出粘連的心臟，而胸腔鏡借助電視影像，僅需經(jīng)右側(cè)胸壁小切口進入胸腔顯露右心房，成功繞開了初次正中切口手術留下的廣泛粘連組織，因為不再需要游離粘連組織，顯著縮短了手術時間；顯露方面，右房單一切口能夠為三尖瓣手術提供了良好顯露，特別是二次手術時，三尖瓣結(jié)構被抬高到所謂的“術野的房頂上”常規(guī)直視不能看到三尖瓣全貌，只有在胸腔鏡的幫助下才能獲得良好顯露；保護方面，由于采用心臟不停跳技術，手術過程中心臟始終處于跳動狀態(tài)，持續(xù)的冠脈供血為患者提供了最佳的心肌保護；另外手術只在胸壁肋間切開小口即可完成，極大地保全了呼吸系統(tǒng)骨性胸廓的完整性，有利于術后肺功能的恢復；手術切口的縮小，不但減少了機體的手術創(chuàng)傷，更緩解了對患者心理造成的創(chuàng)傷和影響，提高患者的依從性，照顧患者對美觀的要求，患者術后疼痛輕，恢復快，住院時間短，極大提高了術后的社會適應能力。 由于技術上的突破，之前需要開胸進行再次三尖瓣手術的治療方式已經(jīng)被改寫，過去望而卻步的外科醫(yī)生也因為該技術的掌握，而變得非常期待為這部分患者解決病痛。因此非常歡迎這部分患者及家屬對未來重拾信心，有需要可以隨時與我們聯(lián)系，我們愿意為每位患者提供最先進、最微創(chuàng)的治療。2022年01月06日5030
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陳彥主任醫(yī)師 江蘇省人民醫(yī)院 心血管內(nèi)科 對于外科手術植入機械瓣膜的患者來說，術后面臨的最大的問題就是需要終生進行一定強度的抗凝，近日發(fā)表于美國心臟病學會雜志（JACC）的一項研究提出，植入機械瓣膜的患者在術后3個月后可以安全的降低華法林的劑量，即可在降低抗凝強度的同時并不增加血栓事件的風險。然而現(xiàn)實中瓣膜置換術患者常常原來就患有高血壓，或者術后因多種原因?qū)е赂哐獕?，此時的抗凝藥就像一把雙刃劍，一方面換瓣術后患者需要抗凝，另一方面抗凝藥又會增加高血壓患者腦出血的風險，這使得患者常常處于進退兩難的境地。就此，專家表示機械瓣植入術后能進行適合強度的抗凝具有重要的臨床意義，且華法林仍然是機械瓣患者的有效抗凝藥物。那么究竟如何服用抗凝藥和降壓藥才能平衡這兩者的關系？哪些患者更可能在抗凝治療中獲益，又有哪些患者是慎用抗凝治療的高風險人群呢？且聽小編慢慢道來： 1. 首先，我們需要了解目前臨床上常用的抗凝藥物有：注射制劑如普通肝素、低分子肝素制劑（包括依諾肝素、那曲肝素、達肝素等）、維生素K拮抗劑如華法林、Xa因子抑制劑（包括磺達肝癸鈉、利伐沙班、阿哌沙班等）、直接凝血酶抑制劑（包括達比加群酯、阿加曲班、比伐盧定等）。其中，達比加群酯、利伐沙班、阿哌沙班又被稱為新型口服抗凝藥（New Oral Anticoagulant，NOAC）。 對于瓣膜性房顫和換瓣術后的患者，只要無抗凝禁忌即可啟動抗凝治療，關于非瓣膜性房顫患者的抗凝治療，是否啟動抗凝治療則根據(jù)CHA2DS2-VASc進行血栓栓塞危險因素評估。CHA2DS2-VASc評分男性≥2分，女性≥3分應進行長期抗凝。且所有類型房顫（陣發(fā)性、持續(xù)性、永久性）抗凝治療原則相同。 那么對于行不同瓣膜置換手術的患者，所選擇的藥物也有所不同，詳見下表： 高血壓患者的抗栓治療尤其要注意，因為當患者血壓水平越高時，發(fā)生房顫的幾率就越高。因為當血壓升高→左心室、左心房壓力負荷增加→心肌細胞肥大——心臟間質(zhì)纖維化→左房增大——心房纖維化→心房顫動。 2.那么哪些高血壓患者易發(fā)生房顫呢？ 高血壓合并左心室肥厚（價值最大）或左房增大或心功能不全。后期發(fā)生房顫的概率大，且檢測患者收縮壓的預測效果更佳。 3.高血壓患者合并房顫降壓藥的選擇 高血壓患者還沒有發(fā)生房顫或者出現(xiàn)左心室肥厚的高血壓患者，首選ACEI（卡托普利、馬來酸依那普利等）/ARB（厄貝沙坦、纈沙坦、奧美沙坦等）。 但是如果已經(jīng)發(fā)生房顫的高血壓患者，那么使用ACEI/ARB+β受體阻滯劑（美托洛爾、比索洛爾等）是最好的，可以預防心房結(jié)構重構、控制心室率。 如果高血壓患者要對房顫患者進行心室率控制，則推薦β受體阻滯劑和非二氫吡啶類CCB（地爾硫卓、維拉帕米）作為一線藥物。 4.高血壓合并房顫血壓控制目標值？心率目標值？ 現(xiàn)在缺少預防房顫、血壓控制的最佳水平的相關研究，目前推薦控制血壓低于130/80mmHg。心率目標值：活動時心室率110次/分左右；靜息時心室率70次/分左右。2021年12月16日1244
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陳星權副主任醫(yī)師 廣東省人民醫(yī)院 心外科 經(jīng)常有患者及家屬對我提問：病人這么大年齡，還能做手術嗎？”“如果做手術的話，風險會很大嗎？”“能不能不做手術，用藥物保守治療？”……。 隨著人類壽命延長進入高齡化，社會高齡心臟瓣膜病已明顯增多。同時目前心臟外科手術技術和圍術期醫(yī)療水平也不斷提高。 高齡患者最常見的心臟瓣膜病有以下情況： 主動脈瓣狹窄：老年主動脈瓣狹窄多為先天性主動脈瓣二瓣化畸形的基礎上鈣化所致。通常應實施心臟瓣膜置換術。 主動脈瓣關閉不全：主動脈瓣關閉不全可由瓣環(huán)擴大、瓣葉撕裂穿孔、卷曲或脫垂等引起。通常應實施心臟瓣膜置換術。 嚴重主動脈瓣病變患者由于年齡過高、身體虛弱或其他原因無法接受外科開胸手術治療或手術風險過高?？刹扇。航?jīng)導管或經(jīng)心尖介入主動脈瓣置換（TAVI），具有手術創(chuàng)傷小，治療效果好，術后恢復快的優(yōu)勢。 二尖瓣關閉不全：二尖瓣瓣環(huán)擴大或腱索斷裂瓣葉脫垂，可以爭取實施直視或胸腔鏡瓣膜成形修復手術。 二尖瓣狹窄或合并二尖瓣關閉不全：大多數(shù)需要瓣膜置換。 三尖瓣損壞：通常三尖瓣不做換瓣手術,只有病變嚴重時才實施瓣膜置換手術。 心臟是人體的重要器官，在心臟上動刀，多少是有一定風險的。由于是進行心臟手術，不少老年性心臟瓣膜病患者對手術產(chǎn)生了一種恐懼感，害怕手術，從而遲遲得不到有效的治療。老年性心臟瓣膜病進展緩慢，相當長時間內(nèi)可無明顯癥狀。當心臟瓣膜狹窄和關閉不全嚴重時，可出現(xiàn)勞累時胸悶、氣急、下肢水腫，甚至不能平臥。心臟瓣膜病是老年人心力衰竭、心律失常、暈厥、心絞痛及猝死的重要原因之一。 患者患了心臟瓣膜病要及時治療，隨著醫(yī)療技術的不斷發(fā)展，多數(shù)心臟病的手術治療還是比較安全的，也能取得較好的效果。目前我們手術組瓣膜手術成功率在99%左右，國內(nèi)領先。 做完心臟瓣膜后，一般情況下，病人需休養(yǎng)3~6個月。術后3個月內(nèi)是恢復手術創(chuàng)傷、穩(wěn)定各系統(tǒng)和器官功能的重要階段。病人在此期間應充分休息，避免感冒。生活要有規(guī)律，不宜過度疲勞和過度興奮，可適當活動。 若恢復順利、無并發(fā)癥發(fā)生，病人可于術后3個月起，循序漸進地增加活動量（以“無心慌、氣短”為度），直至逐漸恢復到正常的工作、生活狀態(tài)?？祻瓦^程中，病人應時刻保持愉快的心情和樂觀、積極的心態(tài)，不要急躁，也不要過分擔憂。 出院后，病人可根據(jù)個人的飲食習慣逐步恢復正常飲食，適當加強營養(yǎng)，以促進傷口愈合。要多吃有營養(yǎng)、易消化的食品，如瘦肉、魚、雞蛋、水果和時令蔬菜等。絕對不能酗酒和吸煙。心功能較差的病人還應限制飲水量，不要進食大量稀飯和湯類。 為保護和改善心功能，病人在術后不能驟然停藥，應嚴格按照醫(yī)囑服藥，絕不能擅自停藥。病人應定期去醫(yī)院復查，以便醫(yī)生及時了解恢復情況，調(diào)整治療方案。2021年10月01日3321
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陳海生主任醫(yī)師 廣州市第一人民醫(yī)院 心臟大血管外科 鑒于不少心臟瓣膜手術病友在出院后的1、2個月內(nèi)，出現(xiàn)有凝血國際比值（INR）的明顯升高、胃口不好、顏面浮腫、雙腳浮腫等心功能不全的表現(xiàn)，現(xiàn)特把出院后怎樣維護好心功能給各位病友們說說。首先解釋一下，在出院之前，醫(yī)生都會把凝血國際比值（INR）給調(diào)整到目標范圍（1.8-2.5），才讓病友出院的。但為什么有的病友在出院后的復查會嚴重超標呢？這要從這個INR的根源講起，INR是反應一個人血液凝固時間快慢的指標，當INR高時，血液不容易凝固，也就是容易出血。反之，當INR低時，血液很快凝固，很容易形成血栓。當我們吃上華法林之后，為什么INR會增高呢？因為華法林的藥理作用是抑制胃腸道吸收維生素，而維生素是凝血物質(zhì)的重要合成原料，當我們吃了華法林后→ 腸道吸收維生素減少→凝血物質(zhì)合成減少→血液凝固時間延長，所以INR就高上去了。那這跟心功能不全有什么關系呢？因為心臟瓣膜手術之后，心臟需要半年左右的恢復才能達到100%的最佳狀態(tài)，當手術后的一兩個月內(nèi)，心臟功能還是相對脆弱的，很容易因為天氣的變化、食物水分的攝入增多、勞動量的增大等導致心功能變差，引發(fā)：胃腸道淤血，消化能力降低 →吃得少、吸收也少 →維生素攝入減少 →凝血物質(zhì)合成減少 →凝血國際比值（INR）過高。另外，心功能不好還會引發(fā)顏面或者雙下肢浮腫，這是由于血液回流不到心臟，瘀滯在靜脈里，導致靜脈壓力升高，水分從血管血液滲出到血管外的組織里。所以，看明白了吧，這都是心功能不好引發(fā)的結(jié)果，胃口不好、INR升高和顏面下肢浮腫只是表象。此外，還有一種常見原因會引起胃口不好，就是電解質(zhì)紊亂（一般是低鉀或低鈉），服用利尿藥后，人體內(nèi)的電解質(zhì)如鉀、鈉會隨尿液排出，當尿液量過多或腎臟的排鉀排鈉功能過強時，會導致血鉀、血鈉的降低，引起胃腸蠕動減弱，胃口不好。所以，如果出院后覺得胃口不好，請在復查凝血國際比值（INR）的時候，多驗一個血電解質(zhì)（主要是血鉀和血鈉）。2021年09月08日1756
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