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2021年08月26日
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潘湘斌主任醫(yī)師 阜外醫(yī)院 結(jié)構(gòu)性心臟病中心 什么是華法林中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院結(jié)構(gòu)性心臟病中心潘湘斌華法林是一種口服抗凝劑，用于抑制體內(nèi)維生素K依賴的凝血因子的合成，從而改變血液高凝狀態(tài)，防止血栓的形成。為什么心臟瓣膜術(shù)后吃華法林人工瓣膜或瓣環(huán)植入后，血液內(nèi)一些成分會(huì)粘附聚集形成血栓，導(dǎo)致瓣膜開(kāi)啟不良，嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致猝死，因此嚴(yán)格的抗凝非常重要。如何吃華法林一般建議每天固定一個(gè)習(xí)慣的時(shí)間點(diǎn)服用。機(jī)械瓣置入后需要終身服用華法林；生物瓣置入術(shù)后一般建議服用6個(gè)月；瓣環(huán)置入術(shù)后一般建議服用6個(gè)月。 如何抽血化驗(yàn)監(jiān)測(cè)INR 血漿凝血酶原國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值INR出院后每隔一日抽血化驗(yàn)檢查一次INR，當(dāng)INR穩(wěn)定于1.8-2.5時(shí)，“穩(wěn)定”指連續(xù)3到4次的INR結(jié)果在1.8-2.5之間，不需要增減華法林的口服劑量，可延長(zhǎng)化驗(yàn)間隔時(shí)間，改為每周查兩次。此期間，如果INR仍穩(wěn)定于1.8-2.5，可再次延長(zhǎng)化驗(yàn)間隔，改為每周查一次；然后每?jī)芍懿橐淮蔚阶詈竺吭虏橐淮巍Ｗ⒁猓褐辽倜吭虏橐淮危坏㊣NR出現(xiàn)不穩(wěn)定現(xiàn)象，須重新縮短時(shí)間調(diào)整藥物如何解讀血漿凝血酶原國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）？心臟瓣膜手術(shù)后一般建議INR的治療范圍：1.8-2.5哪些藥物和食物對(duì)華法林產(chǎn)生影響？1、哪些常見(jiàn)的保健品對(duì)華法林有影響魚(yú)油、蔓越莓、葡萄籽、龜苓膏、丹參增加華法林抗凝作用。 2、哪些藥物對(duì)華法林有影響主要有兩大類藥物對(duì)華法林有影響：一類可以增強(qiáng)華法林抗凝的作用，例如常見(jiàn)的乙酰氨基酚包括百服寧，泰諾林等常見(jiàn)的感冒藥。因此服藥期間感冒后，建議到正規(guī)醫(yī)院就診。還有阿司匹林，一些廣譜抗生素會(huì)增加華法林抗凝效果，如果同時(shí)服用，一定要在醫(yī)生的指導(dǎo)下進(jìn)行。第二類藥物是減輕華法林的抗凝作用，例如利巴韋林、利福平、消膽胺、卡馬西平、巴比妥類和美沙拉嗪。在吃華法林期間，如服用此類藥物，須要嚴(yán)格遵循醫(yī)囑。3、哪些食物對(duì)華法林有影響很多含有維生素K豐富的食物會(huì)對(duì)華法林的藥效有一定的影響，例如動(dòng)物的肝臟、菠菜等。但只要均衡飲食，不單獨(dú)進(jìn)入大量單一飲食就不會(huì)對(duì)華法林造成大的影響。注意事項(xiàng)01警惕出血現(xiàn)象如果身上出現(xiàn)紫斑、鼻出血、大便帶血等出血現(xiàn)象應(yīng)停藥及時(shí)就診02避免外傷服藥期間避免跌倒、創(chuàng)傷；如果外傷出血，應(yīng)加壓包扎，及時(shí)就診。03如需牙科治療如果服藥期間，需要拔牙、洗牙、補(bǔ)牙，需要專業(yè)機(jī)構(gòu)就診咨詢。04服藥錯(cuò)誤如果忘記服藥，或者多劑量服用，建議就診咨詢。2021年08月24日3698
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羅天戈副主任醫(yī)師 北京安貞醫(yī)院 瓣膜與房顫外科中心 從1960年代第一個(gè)人工瓣膜應(yīng)用于人體開(kāi)始，心臟瓣膜外科已經(jīng)經(jīng)歷了60余年的發(fā)展。手術(shù)所使用的人工瓣膜，成形環(huán)等植入產(chǎn)品也經(jīng)過(guò)了多次迭代和發(fā)展。這些產(chǎn)品現(xiàn)在已經(jīng)廣泛應(yīng)用于心臟瓣膜外科的手術(shù)當(dāng)中。我們常?？吹胶芏嗷颊吆图覍賹?duì)這么多種類、品牌的人工瓣膜制品感到困惑，不知道都是什么，更不知道該么選。這里就為大家系統(tǒng)的總結(jié)歸納下。 人工機(jī)械瓣人工機(jī)械瓣，最早出現(xiàn)的人工瓣膜產(chǎn)品。主要有金屬支架和高分子合成材料制成，所以在植入人體后需要長(zhǎng)期抗凝，否則容易出現(xiàn)繼發(fā)血栓，而導(dǎo)致卡瓣或血栓脫落栓塞。 相對(duì)優(yōu)勢(shì)： 1.瓣膜置換手術(shù)技術(shù)成熟，相對(duì)簡(jiǎn)單。 2.產(chǎn)品質(zhì)量穩(wěn)定可靠。 3.人工機(jī)械瓣使用是壽命大于40-50年，機(jī)械結(jié)構(gòu)理論上不存在損毀問(wèn)題，減少二次手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)。所以主要應(yīng)用于中青年患者。 相對(duì)劣勢(shì)： 1.患者需要終生服用華法林抗凝，明顯增加遠(yuǎn)期抗凝相關(guān)的出血和血栓等風(fēng)險(xiǎn)，從而縮短患者預(yù)期壽命。 2.嚴(yán)重影響生活質(zhì)量。服用華法林需要終生且定期檢測(cè)凝血值，但凝血值受多種因素的影響經(jīng)常變動(dòng)，所以在術(shù)后的生活中需要頻繁就診于醫(yī)院且調(diào)整華法林劑量。 另外機(jī)械瓣的開(kāi)閉工作是有明顯噪音的，不用聽(tīng)診器，只需要把耳朵貼近胸壁就能聽(tīng)見(jiàn)。少部分病人噪音明顯，安靜環(huán)境下正常對(duì)話距離就能聽(tīng)見(jiàn)，像揣了一個(gè)老式的懷表，甚至影響睡眠引起術(shù)后的焦慮。 3.影響術(shù)后左心室功能。在二尖瓣位，瓣膜置換手術(shù)會(huì)破壞瓣下附屬結(jié)構(gòu)，從而嚴(yán)重影響術(shù)后遠(yuǎn)期左心室的正常功能。最終也會(huì)雖短預(yù)期壽命。 人工機(jī)械瓣早期的應(yīng)用率在臨床上居統(tǒng)治地位，近十年來(lái)，因?yàn)榘昴ば迯?fù)手術(shù)技術(shù)的進(jìn)步和患者對(duì)術(shù)后高水平生活質(zhì)量的追求，機(jī)械瓣應(yīng)用比例已經(jīng)大幅下降。尤其是在二尖瓣位的手術(shù)，應(yīng)用比例更低，以安貞醫(yī)院心臟瓣膜中心為例，風(fēng)濕性病因的二尖瓣位手術(shù)應(yīng)用機(jī)械瓣的比例約為8%，明顯低于修復(fù)，也低于生物瓣。 人工生物瓣膜人工生物瓣膜。主要以金屬或合成材料為支架，以豬、牛、馬等動(dòng)物心包、瓣葉為瓣膜制成。因?yàn)橹饕缮锊牧现瞥?，所以只需要短期術(shù)后抗凝。 相對(duì)優(yōu)勢(shì)： 1.術(shù)后抗凝時(shí)間短，一般為3個(gè)月。因此避免了遠(yuǎn)期華法林相關(guān)的出血和血栓等并發(fā)癥。 2.術(shù)后生活質(zhì)量高，因?yàn)檫h(yuǎn)期不需要檢測(cè)抗凝效果，生物性瓣葉的開(kāi)閉也沒(méi)有機(jī)械噪音，顯著提高了患者生活的便利性和舒適性。 相對(duì)劣勢(shì)： 1.二次手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。生物瓣膜有使用壽命，一般在15年左右，遠(yuǎn)期會(huì)逐漸損毀，出現(xiàn)瓣膜狹窄或關(guān)閉不全，很可能需要二次手術(shù)治療。一般患者越年輕損毀越快，另外某些代謝性疾病也可能縮短瓣膜的使用壽命。 因此，臨床上主要應(yīng)用于60歲以上的老年患者，也就是說(shuō)60+15，大概率覆蓋了患者的預(yù)期壽命，不必再二次手術(shù)。一些有生育要求的年輕女性，為避免華法林的致畸風(fēng)險(xiǎn)也會(huì)選用生物瓣。 2.生物瓣置換在二尖瓣位同樣破壞瓣下結(jié)構(gòu)，影響遠(yuǎn)期左心室功能。 目前，因?yàn)榛颊咂毡橐蟾叩男g(shù)后生活質(zhì)量，生物瓣的應(yīng)用比例有所增加，應(yīng)用年齡也有顯著的下降。以安貞醫(yī)院瓣膜中心為例，風(fēng)濕性病因的二尖瓣位手術(shù)應(yīng)用生物瓣的比例約為12%，50多歲選擇生物瓣的患者也顯著增加。 瓣膜修復(fù)手術(shù)瓣膜修復(fù)手術(shù)，正規(guī)的醫(yī)學(xué)稱謂應(yīng)該是瓣膜成形術(shù)。目前絕大多數(shù)的二尖瓣位的瓣膜修復(fù)手術(shù)都需要植入人工成形環(huán)。由金屬框架外包合成材料而成，術(shù)后只要短期抗凝。主要用于重塑并加強(qiáng)二尖瓣環(huán)(可以理解為門框)。 相對(duì)優(yōu)勢(shì)： 1.術(shù)后生活質(zhì)量高。不需要長(zhǎng)期抗凝，避免了抗凝相關(guān)的并發(fā)生及生活不便。 2.維持左心室功能。修復(fù)手術(shù)保留了二尖瓣的瓣下結(jié)構(gòu)，從而有利于心室功能的保護(hù)，延長(zhǎng)患者的預(yù)期壽命。 3.修復(fù)手術(shù)整體手術(shù)而費(fèi)用包括植入耗材費(fèi)用顯著低于瓣膜置換術(shù)。 相對(duì)劣勢(shì)： 手術(shù)技術(shù)要求較高，醫(yī)生需要承擔(dān)更大的責(zé)任。 由于瓣膜修復(fù)手術(shù)效果更接近正常生理狀態(tài)，有利于心室功能的維護(hù)，是同等條件下瓣膜外科最佳的治療方式?；颊叩墨@益也最大。 所以，瓣膜修復(fù)比例的高低是評(píng)價(jià)一個(gè)瓣膜中心專業(yè)水平的最重要指標(biāo)。以安貞醫(yī)院瓣膜中心為例，二尖瓣位非風(fēng)濕性病變的修復(fù)比例>95%，風(fēng)濕性病變的修復(fù)比例>80%，整體的瓣膜修復(fù)比例>90%。均屬于世界先進(jìn)水平。瓣膜修復(fù)手術(shù)已經(jīng)成為一種常規(guī)術(shù)式。 介入瓣膜置換手術(shù)介入瓣膜置換手術(shù)是近年來(lái)發(fā)展的新技術(shù)。通過(guò)將生物瓣做成可縮放的形態(tài)，將其置于輸送管道中，通過(guò)介入或局部心臟切口的方式在心臟不停跳的狀態(tài)下植入瓣膜。因?yàn)橹踩氲氖巧锇?，也不需要長(zhǎng)期抗凝。 除了生物瓣本身的優(yōu)劣勢(shì)外，相對(duì)優(yōu)勢(shì)： 1.創(chuàng)傷小，適合高危病例。 相對(duì)劣勢(shì)： 1.瓣膜壽命可能較正常人工生物瓣膜更短。 2.原有病變無(wú)法處理，留有隱患。 3.主要應(yīng)用于主動(dòng)脈瓣位。 4.價(jià)格昂貴。 5.臨床隨訪時(shí)間短，遠(yuǎn)期可靠性有待觀察。 所以該類介入瓣膜主要推薦應(yīng)用于年齡>70歲，且主動(dòng)脈瓣位病變的患者?；蛘咝g(shù)前評(píng)價(jià)為高?；颊?，常規(guī)心臟手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高的病例。 總結(jié)最后，具體到個(gè)人，我們應(yīng)該如何選擇呢？ 首先，瓣膜修復(fù)是最佳的選擇，不管任何病變，不管采取何種手術(shù)方案，保證瓣膜修復(fù)的可能性都是最最重要的原則！ 那些表面上新奇好看，但是最終讓你換瓣的治療方案，往往都不是最合理的！ 但是當(dāng)遇到確實(shí)無(wú)法修復(fù)的病例時(shí)， 1.如果患者年齡>60歲，推薦使用生物瓣。 2.如果70歲的高齡病例，介入瓣膜可能是更好的選擇。2021年05月01日4727
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羅天戈副主任醫(yī)師 北京安貞醫(yī)院 瓣膜與房顫外科中心 “醫(yī)生，我做完心臟瓣膜手術(shù)后能恢復(fù)到什么程度？還能…？”這個(gè)問(wèn)題可以說(shuō)是我這十幾年來(lái)最長(zhǎng)聽(tīng)到患者和家屬在術(shù)前問(wèn)到的問(wèn)題之一，如果有常見(jiàn)問(wèn)題排行榜，這個(gè)問(wèn)題絕對(duì)名列前茅。 我們都知道，心臟外科沒(méi)有小手術(shù)，作為人體不可代替的重要器官，心臟瓣膜手術(shù)因?yàn)樾枰?jīng)歷全身麻醉，體外循環(huán)，心臟停跳等過(guò)程，所以手術(shù)本身不可避免對(duì)人體會(huì)造成一定的損傷。因此很多患者和家屬對(duì)手術(shù)的擔(dān)心：除了手術(shù)本身的風(fēng)險(xiǎn)外，瓣膜手術(shù)后是不是身體機(jī)能也會(huì)顯著下降。 其實(shí)，心臟瓣膜手術(shù)后到底術(shù)后能恢復(fù)到什么程度，主要取決于兩個(gè)因素： 第一個(gè)當(dāng)然是心臟手術(shù)本身要滿意，治療過(guò)程順利，畸形矯治滿意。這是恢復(fù)好的前提。 第二個(gè)就取決于患者術(shù)前本身的心臟功能狀態(tài)及儲(chǔ)備了。 這里就涉及到另外三個(gè)問(wèn)題： 1.正常人的心臟功能是有比較多的儲(chǔ)備的。 好比一個(gè)發(fā)動(dòng)機(jī)，平時(shí)并不是在100%的工作，可能有一半都在休息。但當(dāng)人體陷于危機(jī)時(shí)這些潛能就被調(diào)動(dòng)起來(lái)暫時(shí)度過(guò)難關(guān)，我們叫“代償期”。這也是為什么很多患者，尤其是瓣膜病的患者其實(shí)心臟病變已經(jīng)很重了，但是癥狀并不明顯，常常延誤了治療。 不過(guò)這種狀態(tài)是不可持續(xù)的，儲(chǔ)備會(huì)逐漸的衰竭，心臟功能下降，心臟發(fā)生實(shí)質(zhì)性的結(jié)構(gòu)損害和形變，癥狀也會(huì)在短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)。我們叫“失代償期”，也是住院患者最多見(jiàn)的狀態(tài)。 2.心臟手術(shù)本身對(duì)心臟功能和人體都是有損害的。 雖然現(xiàn)在的心臟外科技術(shù)已經(jīng)非常成熟了，但是還是不可避免的產(chǎn)生一定的附帶損傷。比如一個(gè)正常人在經(jīng)過(guò)體外循環(huán)后心臟功能會(huì)下降10-20%，不過(guò)絕大多數(shù)是一過(guò)性的，在術(shù)后的第2-3天就會(huì)恢復(fù)正常。 3.手術(shù)的目的是什么？ 是阻止疾病對(duì)心臟的損害進(jìn)一步的加重，而已經(jīng)產(chǎn)生的損害是不可逆的，也就是說(shuō)從理論上講是不可能完全恢復(fù)到正常人的狀態(tài)的。對(duì)瓣膜手術(shù)來(lái)說(shuō)，好比一個(gè)房子手術(shù)修的是門和窗，但如果你的房子之前就已經(jīng)是危房了，再好的裝修也改變不了這個(gè)問(wèn)題。 那為什么我們看到還是有很多病人術(shù)后恢復(fù)的很好，幾乎和正常人一樣呢？那就是因?yàn)槭中g(shù)比較及時(shí)，疾病對(duì)心臟還沒(méi)有產(chǎn)生實(shí)質(zhì)性的損害或損害較小，心臟功能還有較多的儲(chǔ)備，術(shù)后就可以調(diào)動(dòng)這些儲(chǔ)備來(lái)使整體的心臟功能接近正常水平，同時(shí)應(yīng)對(duì)手術(shù)本身風(fēng)險(xiǎn)的能力也會(huì)顯著提高。 所以通過(guò)上面的分析，回到我們最初的問(wèn)題，“我做完心臟瓣膜手術(shù)后能恢復(fù)到什么程度？還能…？”在手術(shù)滿意的前提下，恢復(fù)到什么程度取決于患者術(shù)前的心功能狀態(tài)，如果受影響小且儲(chǔ)備充足，那么跑步、爬山、游泳都沒(méi)有問(wèn)題。反之，如果術(shù)前儲(chǔ)備就已經(jīng)幾乎耗竭，那么不光術(shù)后很難獲得一個(gè)滿意的效果，住院手術(shù)本身都會(huì)面臨很高的風(fēng)險(xiǎn)。2021年04月19日4318
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駱文宗副主任醫(yī)師 浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院 心臟大血管外科 今天，當(dāng)我們打開(kāi)很多商家的網(wǎng)頁(yè)，都會(huì)不由自主地被放大的字體“只換不修”所吸引，買來(lái)的商品如果有了質(zhì)量問(wèn)題，那么換個(gè)新的當(dāng)然比送去修理要好太多了。然而，對(duì)心臟瓣膜來(lái)說(shuō)，換不比修好么？不是！理由很簡(jiǎn)單，因?yàn)閺S家是商品的制造者，他們給您換的是規(guī)格和標(biāo)準(zhǔn)都一樣，質(zhì)量可能更好的商品。而醫(yī)生不是人體的制造者，上帝才是。我們做不出和上帝一樣規(guī)格和標(biāo)準(zhǔn)的心臟瓣膜。下面就我所掌握的知識(shí)，來(lái)闡述一下對(duì)于心臟瓣膜，為什么修比換好？ 天生的人體瓣膜 人體的心臟里一共有四組瓣膜，分別是主動(dòng)脈瓣，二尖瓣，三尖瓣和肺動(dòng)脈瓣。這些瓣膜雖然形態(tài)各異，但工作的原理大致相似--開(kāi)關(guān)閥門的作用，以保證大量的血液在心臟內(nèi)沿著一個(gè)方向循環(huán)流動(dòng)，而不會(huì)發(fā)生逆流。心臟瓣膜所處的位置決定了其對(duì)于心臟功能來(lái)說(shuō)的重要程度：主動(dòng)脈瓣>二尖瓣>三尖瓣>肺動(dòng)脈瓣。 天然的心臟瓣膜包括幾個(gè)主要結(jié)構(gòu)--瓣環(huán)，瓣葉以及瓣膜周圍附著的連接組織。一個(gè)合格的心臟瓣膜要承受住高壓血流的沖擊，完成引導(dǎo)血液循環(huán)的重任，必須具備幾個(gè)重要的屬性：柔軟菲薄的瓣葉，足夠大的開(kāi)口面積，堅(jiān)固而收縮性的瓣環(huán)和強(qiáng)壯的連接組織。當(dāng)一個(gè)瓣膜的一個(gè)或者幾個(gè)結(jié)構(gòu)發(fā)生異常時(shí)，瓣膜無(wú)法正常工作，損傷心臟功能，進(jìn)而影響壽命。 不完美的人工瓣膜 目前市場(chǎng)上主流的主要是兩種人工瓣膜，其中機(jī)械瓣需要長(zhǎng)期服用抗凝藥物，而生物瓣則壽命較短無(wú)法滿足年輕患者的要求。有關(guān)人工瓣膜的特性駱醫(yī)生在之前寫過(guò)的文章里已經(jīng)有過(guò)闡述，有興趣的朋友請(qǐng)移步公眾號(hào)內(nèi)的另外一篇問(wèn)題。目前市場(chǎng)上主流的人工瓣膜，機(jī)械瓣需要長(zhǎng)期服用抗凝藥物，而生物瓣則壽命無(wú)法滿足年輕患者的要求。 人工瓣膜和天然的人體瓣膜的區(qū)別 盡管更換了人工瓣膜可以恢復(fù)瓣膜的開(kāi)關(guān)功能，但人工瓣膜無(wú)法完全替代自體瓣膜。前面駱醫(yī)生已經(jīng)介紹了人體瓣膜工作并不僅是通過(guò)一個(gè)簡(jiǎn)單的瓣葉開(kāi)關(guān)來(lái)實(shí)現(xiàn)的。因此，除了上述機(jī)械瓣和生物瓣眾所周知的缺陷以外，置換人工瓣膜還存在許多其他問(wèn)題： 病人個(gè)體與瓣膜大小不匹配。這在兒童表現(xiàn)最為明顯，兒童身體尚未發(fā)育完全，若在一個(gè)未成年的心臟瓣膜位置上置換了與年齡合適的瓣膜，則在其成年后，不會(huì)隨著年齡長(zhǎng)大的心臟瓣膜就會(huì)出現(xiàn)相對(duì)的狹小，從而發(fā)生嚴(yán)重的結(jié)構(gòu)性心臟問(wèn)題。在成年人中，尤其是那些個(gè)子不小而心臟瓣環(huán)較小的個(gè)體，如果置換了較小的人工瓣膜，也會(huì)發(fā)生病人個(gè)體和瓣膜大小的不匹配。嚴(yán)重時(shí)，會(huì)導(dǎo)致猝死。 心臟瓣膜工作機(jī)理改變：前面講過(guò)，天然心臟瓣膜的開(kāi)關(guān)是依賴心臟瓣膜的多個(gè)結(jié)構(gòu)協(xié)同工作完成的。而人工瓣膜僅僅是給心臟植入了可以開(kāi)關(guān)的瓣葉結(jié)構(gòu)，為了固定，醫(yī)生們用線將人工瓣膜嚴(yán)絲合縫地纏繞在瓣環(huán)上，有時(shí)為了增加瓣膜的開(kāi)口面積，還會(huì)采用盡量大號(hào)的人工瓣膜。巨大的人工瓣膜卡在生理瓣環(huán)上，使得原本參與瓣膜開(kāi)關(guān)功能的瓣環(huán)收縮功能損失殆盡，從而導(dǎo)致瓣膜周圍連接組織承受的壓力增加。 人工瓣膜對(duì)外來(lái)侵入性感染無(wú)抵抗力。心臟瓣膜是侵入人體血液中的細(xì)菌的最佳寄居場(chǎng)所，細(xì)菌隨著血流到達(dá)心臟瓣膜，一旦細(xì)菌在菲薄的心臟瓣葉上突破一個(gè)口子，局部聚集的血小板和白細(xì)胞組成的團(tuán)塊成為細(xì)菌們的培養(yǎng)皿，細(xì)菌會(huì)以此會(huì)基地快速大量地繁殖，造成嚴(yán)重的感染。人體天然的瓣膜組織對(duì)于一些毒力較低的細(xì)菌是有一定的抵抗能力的，而人工瓣膜則不然。這也是為什么置換過(guò)人工瓣膜的病人在牙科操作后一定要使用抗生素的原因。 說(shuō)了這么多置換人工瓣膜的不足，那么我們來(lái)談?wù)勛泽w瓣膜的修復(fù)吧。 瓣膜修復(fù)怎么做？ 這個(gè)是一個(gè)比較專業(yè)的問(wèn)題。對(duì)于二尖瓣，很早就開(kāi)始有嘗試各種修飾瓣環(huán)來(lái)起到瓣膜功能修復(fù)的作用，但這些手術(shù)的遠(yuǎn)期效果都不能令人滿意，直到法國(guó)的Alain Carpentier發(fā)明了二尖瓣成形環(huán)之后，可復(fù)制和可持久的二尖瓣成形手術(shù)成為了可能。在這以后針對(duì)瓣葉的修飾，發(fā)展出了三角形切除，梯形切除，人工腱索等等富有創(chuàng)造力的手術(shù)方式來(lái)保留瓣膜。而對(duì)于主動(dòng)脈瓣，上個(gè)世紀(jì)90年代，英國(guó)的Magdi Yacoub和加拿大的Tiron David兩位心外科醫(yī)生分別提出了兩種創(chuàng)造性的手術(shù)方式（Yacoub procedure和David procedure），他們不約而同地通過(guò)將人工血管和自體瓣膜進(jìn)行嫁接而實(shí)現(xiàn)了完整保留自體瓣膜的目的。30年來(lái)，他們一直堅(jiān)持跟蹤那些瓣膜得到保留的病人，并不斷對(duì)手術(shù)方式進(jìn)行改進(jìn)。最終通過(guò)事實(shí)和數(shù)據(jù)證明了通過(guò)他們的手術(shù)方式保留下主動(dòng)脈瓣的患者有著較人工瓣膜置換更優(yōu)秀的結(jié)果。 瓣膜修復(fù)的持久性如何？ 很多病人會(huì)有這樣的疑問(wèn)。本來(lái)我的瓣膜就已經(jīng)不正常了，那么你修一下能保證多少年呢？我想上面的曲線圖可以用來(lái)回答您的問(wèn)題。大宗的數(shù)據(jù)顯示瓣膜修復(fù)的優(yōu)勢(shì)。具體到每一個(gè)個(gè)體，修復(fù)的持久性是由您本身瓣膜的病變程度（7分），外科醫(yī)生的修復(fù)技術(shù)（3分）來(lái)決定的。并不能說(shuō)保留了心臟瓣膜就一定不會(huì)需要再次手術(shù)置換瓣膜?，F(xiàn)有的隨訪資料提示，術(shù)后15年時(shí)瓣膜保留的患者因?yàn)榘昴すδ軉?wèn)題再次手術(shù)的比例要略高于機(jī)械瓣但明顯要低于生物瓣。 瓣膜修復(fù)手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)是不是會(huì)增加？ 瓣膜修復(fù)手術(shù)對(duì)醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)和技術(shù)要求很高。在打開(kāi)心臟的第一時(shí)間，外科醫(yī)生必須冷靜仔細(xì)地學(xué)習(xí)瓣膜的形態(tài)，分析瓣膜異常的機(jī)理，然后指定修復(fù)方案，嘗試修復(fù)。有時(shí)還會(huì)經(jīng)歷修復(fù)的失敗。因此手術(shù)的時(shí)間肯定較一個(gè)換瓣手術(shù)要長(zhǎng)。但整體來(lái)說(shuō)，手術(shù)是安全的。大量的數(shù)據(jù)和經(jīng)驗(yàn)也提示我們，盡管瓣膜修復(fù)手術(shù)的時(shí)長(zhǎng)要遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于瓣膜置換手術(shù)，但是在有經(jīng)驗(yàn)的大型心臟中心來(lái)看，其手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)并沒(méi)有增加。 瓣膜修復(fù)可以微創(chuàng)么，術(shù)后的恢復(fù)和換瓣手術(shù)一樣么？ 對(duì)于二尖瓣來(lái)說(shuō)，因?yàn)榘昴さ纳砦恢酶右子诒┞?，瓣膜保留的?shí)現(xiàn)和手術(shù)切口是否微創(chuàng)并無(wú)沖突；而對(duì)于主動(dòng)脈瓣來(lái)說(shuō)，充分地暴露和嚴(yán)密的吻合是保證瓣膜保留和手術(shù)安全的重要基礎(chǔ)，現(xiàn)有條件下，傳統(tǒng)的開(kāi)胸手術(shù)明顯更具有優(yōu)勢(shì)。對(duì)于術(shù)后的恢復(fù)來(lái)說(shuō)，瓣膜修復(fù)和瓣膜置換并沒(méi)有太大的區(qū)別。需要提出的一點(diǎn)是，保留了自體瓣膜的患者術(shù)后如果沒(méi)有其他疾病則無(wú)需服用華法林抗凝。 瓣膜修復(fù)的費(fèi)用如何？ 瓣膜修復(fù)和瓣膜置換住院費(fèi)用大體一樣。但是瓣膜置換由于需要植入一枚或兩枚人工瓣膜，相比瓣膜修復(fù)需要增加一筆可觀的人工材料費(fèi)。 我70歲了，主動(dòng)脈瓣有問(wèn)題，保留自體瓣膜可以么？ 保留自體瓣膜相比較人工瓣膜的置換優(yōu)勢(shì)在上面駱醫(yī)生已經(jīng)講得比較清楚了。在年輕患者來(lái)說(shuō)，保留自體瓣膜的價(jià)值很大，而隨著年齡的增大，對(duì)于70歲以上的患者來(lái)說(shuō)，由于生物瓣的平均壽命可以達(dá)到10-15年，很多人，包括一些心外科醫(yī)生都認(rèn)為，沒(méi)有必要去做復(fù)雜的瓣膜保留手術(shù)。駱醫(yī)生認(rèn)為，自體瓣膜相對(duì)人工瓣膜的優(yōu)點(diǎn)，并不僅限于瓣膜壽命和無(wú)需抗凝，但是由于這部分病人年齡較大，身體基礎(chǔ)疾病較多，因此應(yīng)該全面考慮和評(píng)估患者的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，在不增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的基礎(chǔ)上，能保留的瓣膜還是應(yīng)該更加積極地去爭(zhēng)取。 心臟瓣膜修復(fù)的外科醫(yī)生的素質(zhì) 所有可以獨(dú)立主刀的心臟外科醫(yī)生都會(huì)置換人工瓣膜，但不是所有的心外科醫(yī)生都懂得如何修復(fù)心臟瓣膜。要完成心臟自體瓣膜的保留和功能修復(fù)，心外科醫(yī)生要深入地研究自體瓣膜的形態(tài)和結(jié)構(gòu)，對(duì)心臟瓣膜動(dòng)態(tài)的功能有自己的理解，有耐心仔細(xì)測(cè)量每一個(gè)病變瓣膜的特點(diǎn)和分析瓣膜功能不全的原因和機(jī)理，對(duì)自己的能力有信心但又不盲目自信，有出色的外科技術(shù)以完成設(shè)計(jì)的手術(shù)方案。在一個(gè)從沒(méi)有開(kāi)展過(guò)保留自體心臟瓣膜的手術(shù)中心，僅靠看書或者視頻，再有經(jīng)驗(yàn)的外科醫(yī)生也無(wú)法直接開(kāi)始嘗試保留心臟瓣膜。醫(yī)生們必須在那些具有豐富經(jīng)驗(yàn)的中心培訓(xùn)和學(xué)習(xí)一段時(shí)間后才能獨(dú)立開(kāi)展心臟瓣膜保留手術(shù)。另外， 心臟瓣膜保留手術(shù)需要想象力和創(chuàng)造力，因?yàn)槊總€(gè)心臟瓣膜都是獨(dú)特的，每打開(kāi)一個(gè)心臟，對(duì)心臟外科醫(yī)生都是在積累。這里我想引用Tiron David本人的話：“瓣膜成形手術(shù)，我永遠(yuǎn)在學(xué)習(xí)?！? 浙一醫(yī)院和心臟瓣膜成形 浙一醫(yī)院是浙江省內(nèi)最大的心臟外科中心。也是省內(nèi)最早開(kāi)展二尖瓣修復(fù)成形的單位之一。目前微創(chuàng)切口下的二尖瓣修復(fù)術(shù)已經(jīng)超越瓣膜置換術(shù)成為二尖瓣關(guān)閉不全的主要手術(shù)方式，成形的成功率和遠(yuǎn)期效果都得到了證明。對(duì)于主動(dòng)脈瓣的成形，學(xué)科馬主任帶頭于去年開(kāi)展，駱文宗醫(yī)生在加拿大蒙特利爾心臟病醫(yī)院專門就瓣膜成形進(jìn)行3年的研究和學(xué)習(xí)，參與并主刀了200多臺(tái)主動(dòng)脈瓣保留手術(shù)，能獨(dú)立進(jìn)行Yacoub以及David兩種主流主動(dòng)脈瓣保留手術(shù)。并于日前開(kāi)展浙江省第一例Yacoub手術(shù)，獲得成功。歡迎正在遭遇心臟瓣膜病困擾的您能來(lái)到浙一醫(yī)院咨詢保留瓣膜手術(shù)的相關(guān)問(wèn)題。2021年04月02日1483
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樊紅光主任醫(yī)師 阜外醫(yī)院 血管中心三病區(qū) 大家好，上次說(shuō)到這個(gè)風(fēng)濕病或者是其他的心臟瓣膜病，在做瓣膜病手術(shù)的時(shí)候，如果這個(gè)患者合并房顫的時(shí)候，要不要同時(shí)做防顫的射頻消融這事兒，嗯，說(shuō)到這是如果說(shuō)患者的身體條件允許的話，還是盡量應(yīng)該去做這個(gè)射頻消腫手術(shù)的，否則即使你瓣膜做好了，他的房顫還是持續(xù)存在的。 呃，房顫的存在，會(huì)導(dǎo)致患者覺(jué)得心慌啊，時(shí)間長(zhǎng)了，如果心率持續(xù)快的話，會(huì)引起心功能不全，血栓形成這些東等等一系列的問(wèn)題，呃，這次期呢，就說(shuō)一下這個(gè)手術(shù)怎么做。 以及存在哪些問(wèn)題，如何抉擇。 呃，房顫的腎病消融，這個(gè)手術(shù)呢，是其實(shí)嚴(yán)格來(lái)講，就其應(yīng)該叫房顫的迷宮手術(shù)，這個(gè)手術(shù)呢，相對(duì)來(lái)講是比較復(fù)雜。 他就是把。 呃，在左右心房上啊，做一些電學(xué)的迷宮，讓電信號(hào)要已經(jīng)紊亂的電信號(hào)的傳導(dǎo)，沿著迷宮給你劃定的路線來(lái)走行，從而恢復(fù)正常的這種有節(jié)律的心臟節(jié)律，把原來(lái)紊亂的心臟房顫的時(shí)候，心律是紊亂，把紊亂的節(jié)律進(jìn)行糾正。 嗯，但這個(gè)手術(shù)呢，原理上其實(shí)并不復(fù)雜，但是呢，其實(shí)對(duì)目前對(duì)房顫的電，電學(xué)的認(rèn)識(shí)還沒(méi)有完全了解，呃，所以導(dǎo)致呢，這個(gè)手術(shù)。 到目前來(lái)講成功率。 還達(dá)不到100%。 呃，他們內(nèi)科經(jīng)導(dǎo)管做的話。2021年03月20日779
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樊紅光主任醫(yī)師 阜外醫(yī)院 血管中心三病區(qū) 大家好，近來(lái)在門診上和病人溝通有這么一個(gè)感覺(jué)，就是現(xiàn)在好多病人就是跟你一開(kāi)始交流就是言必稱微創(chuàng)。 我說(shuō)總得問(wèn)我這個(gè)手術(shù)是會(huì)做衛(wèi)生微創(chuàng)手術(shù)嗎？ 其實(shí)這個(gè)都可以理解，大家都覺(jué)得微創(chuàng)手術(shù)啊，創(chuàng)傷小，恢復(fù)快啊，這個(gè)都可以理解，但是并不是所有的心臟手術(shù)都可以做微創(chuàng)。 甚至可以說(shuō)，只有一少部分的病人。 適合做胃腸手術(shù)。 先介紹一下微創(chuàng)手術(shù)吧。 微創(chuàng)手術(shù)呢，可以分為三大類，第一類呢，就是介入手術(shù)，第二類呢，就是胸腔鏡和機(jī)器人手術(shù)。 第三類呢，就是外科的小切口，或者是側(cè)切口手術(shù)。 先說(shuō)第一類介入手術(shù)。介入手術(shù)就是通過(guò)導(dǎo)管，經(jīng)過(guò)血管，經(jīng)過(guò)人體的血管、動(dòng)脈或者靜脈。 用不開(kāi)胸的方法做一些手術(shù)，比如說(shuō)做，呃，房間隔缺損的修，修補(bǔ)啊，基部的時(shí)間隔缺損的修補(bǔ)啊，動(dòng)脈導(dǎo)管胃壁的修補(bǔ)啊。 甚至做一些可以做出脈瓣替換瓣膜的擴(kuò)張都可以。 第二大類就是胸腔鏡機(jī)器人手術(shù)，胸腔鏡機(jī)器人呢，呃，其實(shí)嚴(yán)格來(lái)講，他算一個(gè)開(kāi)胸手術(shù)，只不過(guò)開(kāi)胸，在胸上開(kāi)了個(gè)小小洞洞，用機(jī)械手或者用特殊的器械。 呃，一些光源攝像，攝像頭通過(guò)孔洞伸進(jìn)去，然后手術(shù)者看著電視屏幕來(lái)做手術(shù)，他可以做一些簡(jiǎn)單的心臟2021年03月20日1018
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貢鳴主任醫(yī)師 北京安貞醫(yī)院 心力衰竭與瓣膜外科中心 患者接受瓣膜手術(shù)，無(wú)論是瓣膜成形還是置換，生物瓣膜還是機(jī)械瓣膜，出院后都需繼續(xù)進(jìn)行一段時(shí)間的藥物治療，包括增強(qiáng)心肌收縮力、減輕心臟負(fù)荷、減少心肌耗氧、維持血液中離子（特別是鉀）平衡、控制心律失常、預(yù)防血栓形成以及抗生素等。因此，掌握各種藥物的用法及注意事項(xiàng)，對(duì)于保證手術(shù)效果、延長(zhǎng)術(shù)后生存期和提高術(shù)后生活質(zhì)量至關(guān)重要。強(qiáng)心藥瓣膜手術(shù)后大多數(shù)病人要用洋地黃制劑，如地高辛，醫(yī)生要根據(jù)病人的情況決定服用強(qiáng)心藥的時(shí)間，一般約6～12個(gè)月。服用洋地黃的病人要自己學(xué)會(huì)觀察其副作用，每日早晨清醒未起床前測(cè)定自己的心率，心率小于70次／分應(yīng)考慮洋地黃中毒，并且注意有無(wú)胃腸道不適、黃綠視（看白墻感覺(jué)是紅色綠色的）等癥狀，若有應(yīng)及時(shí)到當(dāng)?shù)馗浇t(yī)院檢查，告訴醫(yī)生你得的是什么病、所服藥物的名稱、劑量、出現(xiàn)哪些癥狀等，以便醫(yī)生能準(zhǔn)確及時(shí)地判斷。利尿藥服用利尿藥病人應(yīng)測(cè)量每日尿量，尿量多時(shí)注意補(bǔ)充氯化鉀，可服用氯化鉀藥片，也可喝一些稍濃的橘汁，吃一些橘子等含鉀豐富的食物，要限制入水量。血液中鉀離子濃度大于5.5mmol/l就偏高了，要減少服用鉀片的次數(shù)和每次的量?？诜浵鄬?duì)安全，一般不會(huì)導(dǎo)致血鉀明顯增高。怕的是鉀低，如果每天吃5次鉀片還不能保證血液中鉀離子濃度大于4mmol/l（須要到醫(yī)院檢測(cè)），可在醫(yī)生的指導(dǎo)下嘗試增加血鉀。術(shù)后早期要控制飲水，以后可以逐漸加量。衡量喝水是否過(guò)度的方法是自己感覺(jué)喝了這么多水后是否覺(jué)得胸悶氣短，有氣短就是飲水過(guò)量了。至于水果術(shù)后早期也不提倡吃太多，特別是西瓜和梨等含水量的水果。抗生素當(dāng)肢體受傷、有傷口感染或出現(xiàn)牙周炎、肺炎、腎炎，必須及時(shí)治療，要及時(shí)足量地應(yīng)用抗生素，避免細(xì)菌侵入血液，造成血行感染而導(dǎo)致細(xì)菌性心內(nèi)膜炎。同時(shí)，要預(yù)防感冒和胃腸炎的發(fā)生。抗凝藥由于人工瓣膜不是人體本身組織，血液容易在人造瓣膜及其周圍發(fā)生凝固，造成血栓。因此，機(jī)械瓣膜置換手術(shù)后要終身使用抗凝藥，以防止血管內(nèi)血凝塊的形成。當(dāng)然，若服用抗凝藥過(guò)量則會(huì)引起身體各部位出血。所以，病人必須遵醫(yī)囑服藥并按以下介紹去做：應(yīng)清楚自己服用藥物的名稱、劑量：根據(jù)醫(yī)囑每日在同一時(shí)間服用，不得隨意改服抗凝藥的品種、劑量及服藥時(shí)間，認(rèn)真填寫抗凝手冊(cè)并在復(fù)查時(shí)攜帶。出院第一年開(kāi)始每1～2周抽血化驗(yàn)?zāi)冈瓡r(shí)間1次，以后應(yīng)每隔1個(gè)月化驗(yàn)1次凝血酶原時(shí)間，第二年可3～6個(gè)月化驗(yàn)1次。凝血酶原時(shí)間就是表示病人的血液需花多長(zhǎng)時(shí)間凝固，其結(jié)果應(yīng)是正常人的1.5～2倍，若低于1倍半或高于2倍半，應(yīng)增減服藥劑量的1／8～1／4，并于3日后再化驗(yàn)，直至接近要求。干擾抗凝治療的藥物因素：苯巴比妥類藥物、阿司匹林、雙嘧達(dá)莫(潘生丁)、吲哚美辛(消炎痛)、氯霉素、新霉素等藥物能增強(qiáng)抗凝作用，維生素K等止血藥則削弱抗凝作用。上述藥物必須應(yīng)用時(shí)，由醫(yī)生指導(dǎo)及觀察使用，并作多次化驗(yàn)查，以調(diào)整抗凝藥的劑量。另外，經(jīng)常吃菠菜、苜菜、白菜、蕃茄、菜花、鮮豌豆等蔬菜量較大者，或經(jīng)常吃較多肉食，如豬肝或水果等，因?yàn)檫@些食品中含維生素K較多，也會(huì)影響抗凝作用。飲酒可以影響華法令的代謝，因此在抗凝期間，就盡量不飲酒，更不能酗酒。影響抗凝治療的疾病：肝炎、心衰、發(fā)熱、甲亢可致口服抗凝藥敏感性升高；腹瀉時(shí)腸道吸收較差，可減弱口服抗凝藥的效果?？鼓委熎陂g應(yīng)避免外傷，以防大出血：若出現(xiàn)牙齦出血、皮膚出血點(diǎn)等應(yīng)及時(shí)檢查，以調(diào)整服藥劑量。并且在應(yīng)用抗凝藥物期間要嚴(yán)密觀察有無(wú)內(nèi)出血的發(fā)生，如有無(wú)黑便、尿、咯血、頭昏、暈厥或突發(fā)性胸悶、偏癱或失語(yǔ)等。若有，應(yīng)攜帶抗凝治療手冊(cè)，立即到醫(yī)院就診，以便及時(shí)診斷、及時(shí)處理；外傷出血可局部壓迫或加壓包扎。已婚育齡婦女應(yīng)避孕：妊娠和分娩對(duì)抗凝病人都是不利的。若希望生育，應(yīng)向醫(yī)生咨詢，以取得保健指導(dǎo)?？鼓委熎陂g病人若有月經(jīng)量異常增多，可減少藥量1／8～1／4，但不可停藥，月經(jīng)過(guò)后即恢復(fù)原劑量服用。其他：若病人需要做其他手術(shù)，應(yīng)咨詢心血管外科醫(yī)生，遵醫(yī)囑執(zhí)行，在術(shù)后36～72小時(shí)要重新開(kāi)始抗凝治療。2021年03月13日2456
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潘湘斌主任醫(yī)師 阜外醫(yī)院 結(jié)構(gòu)性心臟病中心 01什么是微創(chuàng)心臟手術(shù)微創(chuàng)心臟手術(shù)就是借助影像學(xué)工具，應(yīng)用特殊的介入和外科器械設(shè)備，小切口微創(chuàng)化心臟手術(shù)，減少手術(shù)對(duì)機(jī)體的創(chuàng)傷。02微創(chuàng)心臟手術(shù)發(fā)展現(xiàn)狀近年來(lái)隨著影像學(xué)的發(fā)展，微創(chuàng)手術(shù)的視野輔助工具也發(fā)生了很大變化，從以前只能直視，放射線輔助，演變到更清晰，更準(zhǔn)確定位的純超聲引導(dǎo)。同時(shí)手術(shù)場(chǎng)地不在局限于昂貴的混合雜交手術(shù)室，一些先心病門診就可以進(jìn)行治療。外科手術(shù)入口從傳統(tǒng)單一的開(kāi)胸直視，發(fā)展到胸腔鏡，經(jīng)皮介入，經(jīng)胸介入多入口的手術(shù)方式。另一方面外科手術(shù)切口也越來(lái)越小，傳統(tǒng)的心臟外科手術(shù)需開(kāi)胸，切口至少20厘米以上，外加心臟停跳，體外循環(huán)。微創(chuàng)心臟手術(shù)最大切口不超過(guò)10厘米，不需要心臟停跳，不需要體外循環(huán)。有些甚至不需要全麻，僅局麻就可以解決問(wèn)題。03常見(jiàn)心臟手術(shù)方法手術(shù)方式常規(guī)外科手術(shù)放射線引導(dǎo)介入復(fù)合技術(shù)經(jīng)胸介入超聲引導(dǎo)經(jīng)皮介入手術(shù)適應(yīng)癥適合各類患者瓣膜或缺損形態(tài)合適瓣膜或缺損形態(tài)合適瓣膜或缺損形態(tài)合適手術(shù)切口胸部約6-10厘米大腿根部0.5厘米胸部約2厘米大腿根部0.5厘米造影劑無(wú)有無(wú)無(wú)放射線無(wú)有無(wú)無(wú)心臟停跳（體外循環(huán)）有無(wú)無(wú)無(wú)輸血有無(wú)無(wú)無(wú)住院時(shí)間術(shù)后7天術(shù)后3天術(shù)后3天術(shù)后3天住院費(fèi)用約4-8萬(wàn)約4-5萬(wàn)約4-5萬(wàn)約4-5萬(wàn)04常見(jiàn)心臟瓣膜疾病微創(chuàng)介入方法瓣膜疾病導(dǎo)管介入方法手術(shù)入路切口大小住院時(shí)間術(shù)后主動(dòng)脈瓣狹窄TAVI/TAVR股動(dòng)脈/心尖1cm or 5-8cm3/5天肺動(dòng)脈瓣狹窄球囊擴(kuò)張術(shù)股靜脈0.5-1cm1-2天二尖瓣狹窄球囊擴(kuò)張術(shù)股靜脈0。5-1cm1-2天二尖瓣中大量返流人工腱索/二尖瓣鉗夾術(shù)股靜脈/心尖0.5-1cm/5-8cm3/7天三尖瓣中大量返流生物瓣膜置換右側(cè)肋間5-8cm7天二尖瓣腱索脫垂，斷裂人工腱索/二尖瓣鉗夾術(shù)股靜脈/心尖0.5-1cm/5-8cm3/7天瓣膜置換術(shù)后瓣膜周瘺封堵術(shù)經(jīng)皮：股靜脈/股動(dòng)脈0.5-1cm3-5天05微創(chuàng)手術(shù)優(yōu)點(diǎn) 創(chuàng)傷小，感染風(fēng)險(xiǎn)低，恢復(fù)快，住院時(shí)間短，切口美觀，隱蔽，給高年齡，高風(fēng)險(xiǎn)喪失外科手術(shù)機(jī)會(huì)的患者提供了機(jī)會(huì)。06微創(chuàng)手術(shù)缺點(diǎn)術(shù)前需要嚴(yán)格的評(píng)估，具有一定的局限性，不是所有的人群都適用。對(duì)術(shù)者的要求高，部分疾病目前手術(shù)費(fèi)用比傳統(tǒng)的外科開(kāi)胸治療要高些。小結(jié)微創(chuàng)心臟手術(shù)優(yōu)勢(shì)明顯，但由于醫(yī)療器械，技術(shù)發(fā)展的限制性和手術(shù)的適應(yīng)癥要求，并不是每個(gè)患者都可以選擇心臟微創(chuàng)治療。心臟微創(chuàng)手術(shù)之前，需要詳細(xì)系統(tǒng)的評(píng)估，比如年齡、既往病史、手術(shù)史，心臟血管的解剖結(jié)構(gòu)，心臟血流動(dòng)力學(xué)變化，血液檢查等。另一方面微創(chuàng)介入方法對(duì)術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)，技術(shù)水平要求高。選擇一個(gè)經(jīng)驗(yàn)豐富，高水平的治療團(tuán)隊(duì)很重要。如果微創(chuàng)介入方法失敗，團(tuán)隊(duì)可以及時(shí)采用備選方案，確?；颊甙踩?/a>2021年01月05日4661
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朱鵬副主任醫(yī)師 南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院 心血管外科 自我們醫(yī)院引進(jìn)Da vinci 系統(tǒng)后，達(dá)芬奇機(jī)器人已經(jīng)在多個(gè)學(xué)科廣泛開(kāi)展，上周根據(jù)醫(yī)院總體安排，我們一隊(duì)人也去接受達(dá)芬奇機(jī)器人的培訓(xùn)，那么什么是達(dá)芬奇系統(tǒng)及機(jī)器人呢？首先我們這里說(shuō)的達(dá)芬奇機(jī)器人，不是我們看到的美國(guó)大片中的具有獨(dú)立智能的獨(dú)立行走的機(jī)器人，而是擁有四根機(jī)械臂能否輔助外科醫(yī)生手術(shù)的機(jī)器及系統(tǒng)，我為什么把它分成機(jī)器和系統(tǒng)呢，因?yàn)槭中g(shù)過(guò)程中，外科醫(yī)生并沒(méi)有站在手術(shù)臺(tái)上，而是在操作臺(tái)上，外科醫(yī)生的手術(shù)動(dòng)作均通過(guò)達(dá)芬奇機(jī)器系統(tǒng)處理后指示機(jī)械臂進(jìn)行360°的動(dòng)作，因此，理論上應(yīng)該成為達(dá)芬奇機(jī)器人系統(tǒng)。目前達(dá)芬奇機(jī)器人系統(tǒng)已經(jīng)發(fā)展到第四代，國(guó)內(nèi)目前裝機(jī)基本都是第三代或第四臺(tái)系統(tǒng)，廣泛應(yīng)用于泌尿外科、婦產(chǎn)科、普外科，總體來(lái)說(shuō)腹部及盆腔手術(shù)的應(yīng)用最為廣泛，胸部外科、心臟外科應(yīng)用較少。世界上第一例達(dá)芬奇機(jī)器人輔助心臟外科手術(shù)是于2012年英國(guó)中西部沃弗漢普頓郡的新十字醫(yī)院（New Cross Hospital）在兩名外科醫(yī)生“協(xié)助”下首次完成了一項(xiàng)心臟手術(shù)。是為一名25歲的女患者進(jìn)行先天性心臟病方面的手術(shù)。目前達(dá)芬奇機(jī)器人已經(jīng)應(yīng)用各種心臟外科手術(shù)，包括先天性心臟病、瓣膜外科、缺血性心臟病手術(shù)等等。那么達(dá)芬奇機(jī)器人應(yīng)用于心臟外科手術(shù)有什么好處，會(huì)對(duì)患者帶來(lái)多大的獲益呢？1.住院時(shí)間縮短，病人恢復(fù)快2.減少疼痛，減少瘢痕和感染的風(fēng)險(xiǎn)3.出血量明顯減少，也減少了輸血需求4.快速恢復(fù)到正常生活中5.明顯減少術(shù)后心肌梗塞和中風(fēng)發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，明顯減少了需要再次手術(shù)的幾率病人滿意度明顯提高傳統(tǒng)的外科手術(shù)需要正中切開(kāi)胸骨，而達(dá)芬奇系統(tǒng)不需要切開(kāi)胸部，僅在胸部打幾個(gè)洞就可以完成全部手術(shù)。當(dāng)然，作為一名負(fù)責(zé)人的醫(yī)生，我在談到達(dá)芬奇好處同時(shí)，一定會(huì)講為什么國(guó)內(nèi)達(dá)芬奇機(jī)器人在心臟外科沒(méi)有推廣起來(lái)，因?yàn)槭褂盟浅０嘿F，相對(duì)心臟外科而言。因?yàn)榈谝?，所有參加達(dá)芬奇手術(shù)醫(yī)生都需要特殊培訓(xùn)，而且要有非常熟練的常規(guī)心外科手術(shù)技能，所有參與人員必須要參加培訓(xùn)、考試并且拿到證書才具備操作機(jī)器人的資格。第二點(diǎn)是，它本身非常貴，作為全球最先進(jìn)的手術(shù)機(jī)器人，一套達(dá)芬奇外科手術(shù)設(shè)備美國(guó)本土的銷售價(jià)格在60萬(wàn)到250萬(wàn)美元之間，但由于達(dá)芬奇機(jī)器人的技術(shù)和市場(chǎng)被國(guó)外制造廠商壟斷，買到國(guó)內(nèi)的價(jià)格在2000萬(wàn)人民幣左右（機(jī)器貴）。除此之外，機(jī)器人的機(jī)械臂是一種高值耗材，使用時(shí)是臨時(shí)安裝到機(jī)器臂上面，每條機(jī)械臂使用10次后便不能繼續(xù)使用（一些還不到十次就不能用），機(jī)械臂的價(jià)格在美國(guó)從700美元~3200美元不等，國(guó)內(nèi)大概每條10萬(wàn)人民幣。其次，達(dá)芬奇外科手術(shù)設(shè)備每年的服務(wù)協(xié)議在10萬(wàn)美元~17萬(wàn)美元之間。所有的羊毛都出在羊身上，因此采用達(dá)芬奇手術(shù)需要患者及家屬比傳統(tǒng)手術(shù)多準(zhǔn)備2-3萬(wàn)塊錢，這對(duì)很對(duì)患者及家屬又是一筆沉重的負(fù)擔(dān)。這種情況限制達(dá)芬奇在心臟外科的推廣及應(yīng)用。2020年09月06日4054
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