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王海永主任醫(yī)師 桂林醫(yī)學院附屬醫(yī)院 心臟大血管外科 華法林是一種抗凝藥。在臨床上常常用于防止血栓的形成以及發(fā)展。因為抗凝效果確切，所以在心臟外科瓣膜置換術后有著廣泛的應用。由于華法林是抗凝藥，常見的不良反應就是出血。一般會有皮膚出血，比如瘀斑、紫癜。如果僅僅是少量的皮膚青紫，瘀斑，不繼續(xù)擴大、明顯增多，近期化驗凝血指標在安全范圍內，倒不必緊張，繼續(xù)觀察即可，待其自行慢慢消退。如果有明顯的大塊血腫、皮膚青紫（如下圖），通常是華法林藥物過量引起的出血，比較嚴重，需要立即到醫(yī)院檢查，明確原因，及時進行治療。另外，華法林也可能會導致牙齦出血、鼻部出血以及傷口出血的久治不愈，甚至會導致月經量的增多。還有，華法林造成的出血會發(fā)生在任何部位，比如泌尿道和消化道，造成黑便、血尿等。出現這些情況，一般需要盡快到醫(yī)院復查凝血功能，和醫(yī)生說明情況，及時減量或者停服華法林。2024年03月16日
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謝涌泉主任醫(yī)師 阜外醫(yī)院 結構性心臟病二病區(qū) 假設這個病人65歲吧，那么他有二尖瓣重度冠病不全，那么如果這個病人呢，他合并很多危險因素，如果又是高血壓，又糖尿病，又肺氣腫啊，往往有這樣的，對于這樣的病人，如果做傳統的外科手術，那怎么做呢？正中開胸，一開胸這個肺肺功能就受損了啊，然后要體外循環(huán)，體外循環(huán)對全身的這個器官短時間之內都是有一個打擊，還有就是要心臟停跳啊，如果這個病人本身心功能就不好，心臟停跳了，我們把手把瓣膜做完了，心臟重新跳起來很困難，如果是這種情況，那么做傳統的外科手術，那就屬于外科高風險，那么這樣的病人，那我們就要考慮了，那我們能怎么能夠避免讓他別開胸，不去破壞他的肺功能，怎么能夠不用體外循環(huán)，減少他身體的損傷，怎么能夠讓心臟不停跳，這樣你心臟不停跳，對心臟的損傷就少了。 那么就是介入，介入就能滿足這三個條件。 啊，也不需要開胸，我我通過血管就進去了。 是吧，也不要體外循環(huán)，心臟還在跳著的時候，我這個導管就進到心臟里邊，就把這手術做完了，那么對于這樣的病人，那么介入手術就非常合適了，您說這心臟停跳就是體外循環(huán)，這個時候身體的這個循環(huán)是交給機器是的，醫(yī)生就是在這個心臟上邊直接做手術，然后關鍵的是還得做完手2023年07月03日207
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楊明烽副主任醫(yī)師 東陽市人民醫(yī)院 心臟外科 1.機械瓣，最常用，瓣葉由熱解碳制作，目前各品牌從耐久性來說都差不多，就是說植入以后其本身不會壞，都是第四代雙葉瓣，不同品牌價格差別也不大，1萬左右。2.生物瓣，瓣葉由豬主動脈瓣、牛心包等材料制成，最主要的是價格差別，2-6萬甚至更貴，一般來說敢定高價的瓣膜，廠家宣稱其耐久性更佳，但目前也沒有太有說服力的依據，畢竟貴的瓣膜，都是新上市的。3.TAVI瓣，介入植入，瓣葉也是生物材料，分為三大類，按結構設計原理，分為球擴瓣（愛德華等廠家）、自展瓣（啟明等廠家）、杰成瓣（目前唯一適合單純返流病人的介入瓣），重點是貴，一般要二十幾萬。4.免縫合瓣，目前就一個廠家Perceval瓣，好處就是植入方便一點，也貴，從性價比來說，只適合少部分特殊病例，個人認為主要是兩類，一是小切口手術，能簡化操作，二是白塞病等瓣環(huán)存在病變者。以上是已經上市的，還有臨床研究中的。5.高分子瓣，即其瓣葉是由高分子材料制成，目前有2款進展相對快。還有特殊的換瓣。6.OZAKI瓣葉置換術。7.ROSS術.2023年06月14日482
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賈鈺華主任醫(yī)師 南方醫(yī)科大學南方醫(yī)院 中醫(yī)內科 1.心臟是我們賴以生存的重要器官，是維持正常生命活動的動力系統。心臟每分每秒都在不停跳動，為全身的血液循環(huán)提供動力，將養(yǎng)分和廢物迎來送往。心臟的跳動不受自主神經系統的控制，哪怕在我們不去注意時，心臟也會自行按照一定的節(jié)律跳動。2.心臟周圍有著眾多的大血管，其中的血液流向是固定的，有入心和出心兩種方向。為了更好的使血液有序循環(huán)，心臟內部分為了4個空間，血液在其中有序出入這些房間，從而使得循環(huán)更加高效。3.心臟有兩室兩廳的結構，分別為左右心房和左右心室。全身的血液經由各級靜脈匯集至上下腔靜脈，最終流入右心房，血液按照右心房→右心室→肺動脈→左心房→左心室→主動脈的順序，完成在心臟中的循環(huán)，最終被泵入外周血管中，在全身形成大循環(huán)。4.心臟瓣膜就像是每個房間的門或是閘機，保證每個房間相對獨立的同時，也會對房間中血液的流動起到一定的引導和控制作用，避免血液存在逆向流動或是提前進入下一個房間的情況。5.右心房和右心室之間的分隔為三尖瓣，左側的則叫做二尖瓣，左心室和主動脈之間隔著主動脈瓣，右心室和肺動脈則同理稱為肺動脈瓣。6.心臟射血離不開心室和心房的收縮與舒張，因此心臟的四個房間在不同的收縮和舒張周期中存在壓力差；如果某個房間的門關不上或是太過狹窄，就會使得血液的流動出現異常。7.如果二尖瓣或三尖瓣這扇門關閉不全，那么在心室向主動脈或肺動脈射血時，心室的壓力會急劇變化，高壓會推著部分血液順著門縫逆流至心房，就像是氣球破了一個洞，吹氣的時候一定會從這個小口向外漏氣。血液透過關閉不全的瓣膜向循環(huán)的反方向逆流就是我們所謂的返流。2023年05月06日366
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朱鵬副主任醫(yī)師 南方醫(yī)科大學南方醫(yī)院 心血管外科 不懂嗎？他說做完心臟置換手術能多久像正常人一樣生活，我跟你說句實話啊，這個人和人之間之間之間的差異真的太大了，我們以前有的賣那個他自己家里面做酒，他自己家里面做酒去賣的就是那種擱糧食直接釀的那個白酒啊，他是真的是跟糧食釀的，不是勾兌的，他自己家做的啊，都是些老顧客啊，他跟我還跟我說，他說我多久呢，我告訴他一個月啊，一個月，然后我給他做完手術了呢，他一個星期他就回家了，又回去，哎，第二個星期他就去賣酒了，他說絕對沒有問題，他說我現在感覺非常好，非常好啊，不啊，這個完全沒有問題，也有的病人的話，我以前有一個病人啊，是一個這個房地產公司的一個老板啊，一個老板做完手術之后呢，他就一星期左右就出院了嘛，他跑到這個我們白云山那專門找了一個。 這個別墅住了一個月啊，住了一個月，感覺自己啊還是很不舒服，他說朱醫(yī)生，我怎么恢復的這么慢，我說你不要抬在白云山了，你趕緊下來，下來跟我們這些凡夫俗子們一起，對吧，每天上上班對吧，每天去運動啊，每天走一走8000步啊你就好了，他一天連80步他都不不走，你知道嗎？那你說你恢復的肯定慢嘛，人和人之間啊，差距真的是太大了啊，太大了。 高血壓引起的。2023年02月21日86
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彭戰(zhàn)醫(yī)師 北京安貞醫(yī)院 結構性心臟病外科中心 1.首先是抗凝的影響因素這么多，我們應該怎么辦？我的建議是以不變應萬變。所謂不變就是華法林的劑量始終要依據INR值的檢查結果來調控。我們都知道，換瓣術后INR值要求控制在1.8-2.5之間，低于1.8要增加藥物劑量，高于2.5要減少藥物劑量，這就是我們調控華法林的總則。因此，當你服用了所謂“可能會影響抗凝的食物和藥物”后怎么辦，就是復查INR，根據結果決定華法林的用量。2.有哪些食物會影響抗凝？富含維生素K的食物會使華法林的抗凝作用下降，這類食物主要有：波菜、卷心菜、薺菜（地菜）、甘藍、胡蘿卜、蛋黃、豬肝、綠茶等。其中綠葉蔬菜維生素K含量較高，如：菠菜、韭菜、油菜高達236～436μg/100g，大白菜中等為89μg/100g，芹菜莖、蘿卜、菜花、黃瓜含量較少為30～40μg/100g（黃瓜皮含量高，應去皮后食用），而西紅柿最少僅5μg/100g。另外，納豆中含有的納豆桿菌，可以在腸道中產生大量維生素K，使華法林抗凝作用降低。還有些食物通過其他途徑減低華法林的抗凝效果。鱷梨可誘導肝臟相關藥物代謝酶活性，促進華法林代謝，同時干擾腸道對華法林的吸收，從而減弱華法林的抗凝作用。豆奶、海藻等通過改變華法林代謝，并影響其吸收，減弱華法林抗凝作用。有些食物能增強華法林的抗凝作用。如大蒜、生姜與華法林合用可使華法林抗凝作用增強。葡萄柚中含有香豆素類化合物，同時可抑制肝臟有關藥物代謝酶的活性，減少華法林的代謝，增強其抗凝作用。芒果中含有維生素A、C、B1、B6等，與華法林合用也可增強其抗凝作用。魚油因抑制血小板聚集，降低凝血相關血栓素和維生素K依賴性凝血因子的水平，從而增強華法林的抗凝作用。雖然有這么多食物會影響抗凝，不過研究表明，偶爾攝入大量富含維生素K的食物并不能明顯影響華法林的抗凝效果，只有連續(xù)服用大量相關食物一周以上（如天天吃菠菜，每天半斤，持續(xù)一周以上），才可以明顯降低華法林的抗凝作用。因此，我們可以得出這樣的結論：1、相關食物是可以吃的，不過不要大量天天食用；2、被迫天天食用相關食物，就需要勤查INR，及時調整華法林劑量。3.哪些藥物會影響抗凝？對抗凝有影響的藥物非常多，我們先泛泛地點一下它們的名字。首先是可以增強抗凝的藥物：阿司匹林、乙酰氨基酚（撲熱息痛）、胺碘酮、保泰松、甲滅酸、氯貝丁脂(安妥明)、四環(huán)素、磺胺類藥、丙磺舒、氯霉素、別嘌呤醇、單氨氧化酶抑制藥、甲硝唑(滅滴靈)、氟康唑、咪康唑、伊曲康唑、奧美拉唑、吲哚美辛、西咪替丁、阿奇霉素、紅霉素、克拉霉素(甲紅霉素)、強力霉素、頭孢類、萘啶酸、環(huán)丙沙星、諾氟沙星、氧氟沙星、異煙肼、洛代他丁、吉非貝齊、氯貝丁酯、普羅帕酮、液體石蠟、奎尼丁、左旋甲狀腺素、苯乙雙胍、水楊酸類、氯丙嗪、苯海拉明、鏈激酶、尿激酶、肝素等。其次是減弱抗凝的藥物：制酸藥、導瀉藥、灰黃霉素、新青霉素Ⅲ、安替比林、卡馬西平、巴比妥、戊巴比妥、苯巴比妥、異戊巴比妥、異丁巴比妥、利福平、格魯米特(導眠能)、甲丙氨酯(安寧，眠爾通)、消膽胺、硫糖鋁、硫唑嘌呤、環(huán)孢霉素、曲唑酮、維生素K、口服避孕藥、雌激素等?？梢栽鰪娍鼓Ч闹兴幱校旱?、川芎、紅花、桃仁、益母草、姜黃、莪術、水蛭、肉桂、乳香、延胡索、郁金、虎杖、荊三棱、雞血藤、赤芍、王不留行等?？梢詼p弱抗凝效果的中藥物有：人參、西洋參、地榆、蒲黃、白芨、血余炭、藕節(jié)、小薊、側柏、龍牙草、仙鶴草、棕櫚、茜草、苧麻、白茅根、槐角、刺兒菜等。雖然介紹了這么多，大家最常關心的是：是否可以吃感冒藥？感冒藥中常常含有乙酰氨基酚，也就是大家熟知的撲熱息痛，如百服寧和泰諾林中就含有這種成分，大量長時間服用會對抗凝有一定的影響；另外感冒本身也可以通過改變身體對華法林代謝而影響抗凝；因此，感冒時可以小劑量服用感冒藥，同時關注藥物對抗凝的影響，適當增加INR的檢測次數，必要時調整華法林用量。另外，部分“補藥”中含有豐富的維生素K，如善存和施爾康，可以降低抗凝效果，這一點也值得大家注意。4.INR檢測值顯著增高怎么辦？目前對于國人換瓣術后，我們建議的抗凝標準是：INR值維持在1.8-2.5之間。當INR大于2.5時，可以根據具體數值做出相應的調整。調整方法包括：停用華法林，或者給予維生素K1，或者輸注新鮮血漿以及濃縮的凝血酶原制劑三種方法。一般停用華法林4～5天后，INR值可以顯著下降。而給維生素K1可以使INR值在24小時內顯著下降。一般來講，只有當INR值大于4時，出血危險性才會增加，當INR值大于5時，出血危險性明顯增加。即使INR值過度延長，出血的絕對危險仍然很低，所以許多醫(yī)生常通過停用華法林來處理INR值高達5～10的病人，除非患者具有出血的高危險素質或者已經有了出血癥狀。因此，對于INR值大于2.5，小于3的患者，不要有任何緊張情緒，通過停藥一次，隔日復查INR值，適當調整藥物劑量就可以了。不過，對于INR值過高的患者還要認真對待，下面轉述一下美國胸科醫(yī)師學會（ACCP）出版的抗凝指南中，對于INR增高的處理原則。（1）當INR值超出治療范圍但是小于5，患者沒有出現臨床重要部位出血或進行手術而需要快速逆轉INR值時，華法林可以減量，或者停用。在INR值接近期望范圍時再以較小的劑量重新給予。（2）如果INR值在5到9之間，患者沒有出血，也沒有導致出血的危險因素，可以停用華法林1～2天，當INR值降至治療范圍時再以較小的劑量重新給予。對于出血危險性較高的患者給予口服維生素K1（1～2.5mg）并停用華法林。（3）急診手術或者拔牙需要快速逆轉INR值并期望INR值在24小時內下降時，可以給予口服維生素K12～5mg，如果INR值在24小時后仍然較高，可額外再給1～2mg維生素K1。（4）如果INR值大于9，但是不伴有臨床重要部位出血，應該給予口服維生素K13～5mg并期望INR值在24～48小時內下降，密切監(jiān)測INR值如果有必要可重復給予口服維生素K1。（5）如果因為嚴重的出血或華法林過量（INR>20）而需要快速逆轉抗凝，應該靜脈緩慢注射10mg維生素K1，并依據情況緊急程度補充新鮮血漿或凝血酶原復合濃縮劑。必要時可每12小時給一次額外劑量的維生素K1。（6）如果發(fā)生威脅生命的出血或者華法林嚴重過量，凝血酶原復合濃縮劑替代治療是必要的，靜脈緩慢注射10mg維生素K1作補充治療，根據INR值可重復使用。給予大劑量的維生素K1后如果要重新應用華法林，應該給予肝素直到維生素K1的作用被反轉而且患者恢復華法林敏感性。5.抗凝過程中發(fā)生出血怎么辦？根據患者的出血程度可以分為小出血和大出血。對于小出血，常見的如口腔(牙齦)出血、鼻出血、皮下淤斑或者血腫、眼球結膜下出血、鏡下或肉眼血尿、呼吸道出血、月經增多或黑便等，絕大多數經短期減量或暫停服藥1～2次后出血得以控制并逐漸吸收，出血控制后可恢復治療劑量的INR值水平，這種出血多不影響繼續(xù)治療或導致嚴重后果。另外，部分患者反映雙下肢小腿易出現紫斑，可能與毛細血管破裂有關，我常建議患者少量服用維生素C，以提高毛細血管壁的柔韌性，療效有待進一步觀察。對于大出血，如腦出血或嚴重的內臟出血，需要到醫(yī)院就診，快速用藥終止華法林的抗凝作用。對于INR值超出治療范圍時發(fā)生的出血，一旦出血停止或者出血原因被糾正即可開始重新應用華法林。對于INR值維持在治療范圍內即存在出血危險的患者，應將INR值降低到1.5～2.0之間，使抗凝效果減弱但不至于消失。6.換瓣術后想做其他手術怎么辦？首先，根據手術大小決定相應的對策。如果是拔牙或身體表面的淺表手術，可以適當減少華法林劑量，將INR值維持在1.8左右就可以手術了，術后注意適度增加壓迫止血時間就可以避免出血，必要時可以應用氨甲環(huán)酸或氨基乙酸沖洗口腔幫助止血。如果是較大的手術或急診手術，應盡可能在手術時將INR值降至1．0～1．5水平；由于病人是不允許出現抗凝的“真空”狀態(tài)的，所以必須輔以低分子肝素或肝素治療。一般手術前停華法林4-5日，并加用低劑量肝素(5000U皮下注射)或低分子肝素至手術當日的凌晨。其次，手術后當晚開始恢復華法林用藥，同時加用低劑量肝素或低分子肝素至少4-5天，因為華法林口服后需經3-7天才出現抗凝作用，通過監(jiān)測INR，達到目標INR值后，停用肝素或低分子肝素。7.最后介紹一下華法林的抗凝機理。華法林是一種雙香豆素衍生物，通過干擾維生素K與2、3環(huán)氧化維生素K之間的轉化循環(huán)而產生抗凝效應。維生素K是凝血因子II、VII、IX及X的輔因子，能促使維生素K依賴性蛋白的氨基末端谷氨酸羧基化轉變成γ-羧基谷氨酸，這些蛋白包括凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ和Ⅹ需要通過維生素K參與其γ-羧基化而具有生物活性。華法林通過抑制維生素K轉化環(huán)路，誘導肝源性部分脫羧基蛋白的產生從而降低凝血活性。羧基化能夠促進維生素K依賴性凝血因子結合到磷脂表面，因此可以加速血液凝固。γ-羧基化需要還原型維生素K（維生素KH2）的參與。雙香豆素通過抑制維生素K環(huán)氧化物還原酶的活性從而阻斷維生素KH2的生成，進而抑制維生素K依賴性凝血因子的γ-羧基化作用。此外，維生素K拮抗劑可以抑制抗凝蛋白C和S的羧基化。雙香豆素的抗凝效應能被小劑量維生素K1（植物甲萘醌）所拮抗，因為維生素K1可以通過旁路被還原。大劑量維生素K1（通常大于5mg）可以抵抗華法林的作用達一周以上,因為聚集在肝臟的維生素K1可以通過旁路而被維生素K環(huán)氧化物還原酶所還原。本文是楊秀濱醫(yī)生團隊版權所有，未經授權請勿轉載。2023年02月01日506
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