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王海永主任醫(yī)師 桂林醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院 心臟大血管外科 華法林是一種抗凝藥。在臨床上常常用于防止血栓的形成以及發(fā)展。因?yàn)榭鼓Ч_切,所以在心臟外科瓣膜置換術(shù)后有著廣泛的應(yīng)用。由于華法林是抗凝藥,常見的不良反應(yīng)就是出血。一般會有皮膚出血,比如瘀斑、紫癜。如果僅僅是少量的皮膚青紫,瘀斑,不繼續(xù)擴(kuò)大、明顯增多,近期化驗(yàn)?zāi)笜?biāo)在安全范圍內(nèi),倒不必緊張,繼續(xù)觀察即可,待其自行慢慢消退。如果有明顯的大塊血腫、皮膚青紫(如下圖),通常是華法林藥物過量引起的出血,比較嚴(yán)重,需要立即到醫(yī)院檢查,明確原因,及時進(jìn)行治療。另外,華法林也可能會導(dǎo)致牙齦出血、鼻部出血以及傷口出血的久治不愈,甚至?xí)?dǎo)致月經(jīng)量的增多。還有,華法林造成的出血會發(fā)生在任何部位,比如泌尿道和消化道,造成黑便、血尿等。出現(xiàn)這些情況,一般需要盡快到醫(yī)院復(fù)查凝血功能,和醫(yī)生說明情況,及時減量或者停服華法林。2024年03月16日
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謝涌泉主任醫(yī)師 阜外醫(yī)院 結(jié)構(gòu)性心臟病二病區(qū) 假設(shè)這個病人65歲吧,那么他有二尖瓣重度冠病不全,那么如果這個病人呢,他合并很多危險(xiǎn)因素,如果又是高血壓,又糖尿病,又肺氣腫啊,往往有這樣的,對于這樣的病人,如果做傳統(tǒng)的外科手術(shù),那怎么做呢?正中開胸,一開胸這個肺肺功能就受損了啊,然后要體外循環(huán),體外循環(huán)對全身的這個器官短時間之內(nèi)都是有一個打擊,還有就是要心臟停跳啊,如果這個病人本身心功能就不好,心臟停跳了,我們把手把瓣膜做完了,心臟重新跳起來很困難,如果是這種情況,那么做傳統(tǒng)的外科手術(shù),那就屬于外科高風(fēng)險(xiǎn),那么這樣的病人,那我們就要考慮了,那我們能怎么能夠避免讓他別開胸,不去破壞他的肺功能,怎么能夠不用體外循環(huán),減少他身體的損傷,怎么能夠讓心臟不停跳,這樣你心臟不停跳,對心臟的損傷就少了。 那么就是介入,介入就能滿足這三個條件。 啊,也不需要開胸,我我通過血管就進(jìn)去了。 是吧,也不要體外循環(huán),心臟還在跳著的時候,我這個導(dǎo)管就進(jìn)到心臟里邊,就把這手術(shù)做完了,那么對于這樣的病人,那么介入手術(shù)就非常合適了,您說這心臟停跳就是體外循環(huán),這個時候身體的這個循環(huán)是交給機(jī)器是的,醫(yī)生就是在這個心臟上邊直接做手術(shù),然后關(guān)鍵的是還得做完手2023年07月03日
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楊明烽副主任醫(yī)師 東陽市人民醫(yī)院 心臟外科 1.機(jī)械瓣,最常用,瓣葉由熱解碳制作,目前各品牌從耐久性來說都差不多,就是說植入以后其本身不會壞,都是第四代雙葉瓣,不同品牌價(jià)格差別也不大,1萬左右。2.生物瓣,瓣葉由豬主動脈瓣、牛心包等材料制成,最主要的是價(jià)格差別,2-6萬甚至更貴,一般來說敢定高價(jià)的瓣膜,廠家宣稱其耐久性更佳,但目前也沒有太有說服力的依據(jù),畢竟貴的瓣膜,都是新上市的。3.TAVI瓣,介入植入,瓣葉也是生物材料,分為三大類,按結(jié)構(gòu)設(shè)計(jì)原理,分為球擴(kuò)瓣(愛德華等廠家)、自展瓣(啟明等廠家)、杰成瓣(目前唯一適合單純返流病人的介入瓣),重點(diǎn)是貴,一般要二十幾萬。4.免縫合瓣,目前就一個廠家Perceval瓣,好處就是植入方便一點(diǎn),也貴,從性價(jià)比來說,只適合少部分特殊病例,個人認(rèn)為主要是兩類,一是小切口手術(shù),能簡化操作,二是白塞病等瓣環(huán)存在病變者。以上是已經(jīng)上市的,還有臨床研究中的。5.高分子瓣,即其瓣葉是由高分子材料制成,目前有2款進(jìn)展相對快。還有特殊的換瓣。6.OZAKI瓣葉置換術(shù)。7.ROSS術(shù).2023年06月14日
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2023年05月09日
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賈鈺華主任醫(yī)師 南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院 中醫(yī)內(nèi)科 1.心臟是我們賴以生存的重要器官,是維持正常生命活動的動力系統(tǒng)。心臟每分每秒都在不停跳動,為全身的血液循環(huán)提供動力,將養(yǎng)分和廢物迎來送往。心臟的跳動不受自主神經(jīng)系統(tǒng)的控制,哪怕在我們不去注意時,心臟也會自行按照一定的節(jié)律跳動。2.心臟周圍有著眾多的大血管,其中的血液流向是固定的,有入心和出心兩種方向。為了更好的使血液有序循環(huán),心臟內(nèi)部分為了4個空間,血液在其中有序出入這些房間,從而使得循環(huán)更加高效。3.心臟有兩室兩廳的結(jié)構(gòu),分別為左右心房和左右心室。全身的血液經(jīng)由各級靜脈匯集至上下腔靜脈,最終流入右心房,血液按照右心房→右心室→肺動脈→左心房→左心室→主動脈的順序,完成在心臟中的循環(huán),最終被泵入外周血管中,在全身形成大循環(huán)。4.心臟瓣膜就像是每個房間的門或是閘機(jī),保證每個房間相對獨(dú)立的同時,也會對房間中血液的流動起到一定的引導(dǎo)和控制作用,避免血液存在逆向流動或是提前進(jìn)入下一個房間的情況。5.右心房和右心室之間的分隔為三尖瓣,左側(cè)的則叫做二尖瓣,左心室和主動脈之間隔著主動脈瓣,右心室和肺動脈則同理稱為肺動脈瓣。6.心臟射血離不開心室和心房的收縮與舒張,因此心臟的四個房間在不同的收縮和舒張周期中存在壓力差;如果某個房間的門關(guān)不上或是太過狹窄,就會使得血液的流動出現(xiàn)異常。7.如果二尖瓣或三尖瓣這扇門關(guān)閉不全,那么在心室向主動脈或肺動脈射血時,心室的壓力會急劇變化,高壓會推著部分血液順著門縫逆流至心房,就像是氣球破了一個洞,吹氣的時候一定會從這個小口向外漏氣。血液透過關(guān)閉不全的瓣膜向循環(huán)的反方向逆流就是我們所謂的返流。2023年05月06日
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2023年04月06日
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朱鵬副主任醫(yī)師 南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院 心血管外科 不懂嗎?他說做完心臟置換手術(shù)能多久像正常人一樣生活,我跟你說句實(shí)話啊,這個人和人之間之間之間的差異真的太大了,我們以前有的賣那個他自己家里面做酒,他自己家里面做酒去賣的就是那種擱糧食直接釀的那個白酒啊,他是真的是跟糧食釀的,不是勾兌的,他自己家做的啊,都是些老顧客啊,他跟我還跟我說,他說我多久呢,我告訴他一個月啊,一個月,然后我給他做完手術(shù)了呢,他一個星期他就回家了,又回去,哎,第二個星期他就去賣酒了,他說絕對沒有問題,他說我現(xiàn)在感覺非常好,非常好啊,不啊,這個完全沒有問題,也有的病人的話,我以前有一個病人啊,是一個這個房地產(chǎn)公司的一個老板啊,一個老板做完手術(shù)之后呢,他就一星期左右就出院了嘛,他跑到這個我們白云山那專門找了一個。 這個別墅住了一個月啊,住了一個月,感覺自己啊還是很不舒服,他說朱醫(yī)生,我怎么恢復(fù)的這么慢,我說你不要抬在白云山了,你趕緊下來,下來跟我們這些凡夫俗子們一起,對吧,每天上上班對吧,每天去運(yùn)動啊,每天走一走8000步啊你就好了,他一天連80步他都不不走,你知道嗎?那你說你恢復(fù)的肯定慢嘛,人和人之間啊,差距真的是太大了啊,太大了。 高血壓引起的。2023年02月21日
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彭戰(zhàn)醫(yī)師 北京安貞醫(yī)院 結(jié)構(gòu)性心臟病外科中心 1.首先是抗凝的影響因素這么多,我們應(yīng)該怎么辦?我的建議是以不變應(yīng)萬變。所謂不變就是華法林的劑量始終要依據(jù)INR值的檢查結(jié)果來調(diào)控。我們都知道,換瓣術(shù)后INR值要求控制在1.8-2.5之間,低于1.8要增加藥物劑量,高于2.5要減少藥物劑量,這就是我們調(diào)控華法林的總則。因此,當(dāng)你服用了所謂“可能會影響抗凝的食物和藥物”后怎么辦,就是復(fù)查INR,根據(jù)結(jié)果決定華法林的用量。2.有哪些食物會影響抗凝?富含維生素K的食物會使華法林的抗凝作用下降,這類食物主要有:波菜、卷心菜、薺菜(地菜)、甘藍(lán)、胡蘿卜、蛋黃、豬肝、綠茶等。其中綠葉蔬菜維生素K含量較高,如:菠菜、韭菜、油菜高達(dá)236~436μg/100g,大白菜中等為89μg/100g,芹菜莖、蘿卜、菜花、黃瓜含量較少為30~40μg/100g(黃瓜皮含量高,應(yīng)去皮后食用),而西紅柿最少僅5μg/100g。另外,納豆中含有的納豆桿菌,可以在腸道中產(chǎn)生大量維生素K,使華法林抗凝作用降低。還有些食物通過其他途徑減低華法林的抗凝效果。鱷梨可誘導(dǎo)肝臟相關(guān)藥物代謝酶活性,促進(jìn)華法林代謝,同時干擾腸道對華法林的吸收,從而減弱華法林的抗凝作用。豆奶、海藻等通過改變?nèi)A法林代謝,并影響其吸收,減弱華法林抗凝作用。有些食物能增強(qiáng)華法林的抗凝作用。如大蒜、生姜與華法林合用可使華法林抗凝作用增強(qiáng)。葡萄柚中含有香豆素類化合物,同時可抑制肝臟有關(guān)藥物代謝酶的活性,減少華法林的代謝,增強(qiáng)其抗凝作用。芒果中含有維生素A、C、B1、B6等,與華法林合用也可增強(qiáng)其抗凝作用。魚油因抑制血小板聚集,降低凝血相關(guān)血栓素和維生素K依賴性凝血因子的水平,從而增強(qiáng)華法林的抗凝作用。雖然有這么多食物會影響抗凝,不過研究表明,偶爾攝入大量富含維生素K的食物并不能明顯影響華法林的抗凝效果,只有連續(xù)服用大量相關(guān)食物一周以上(如天天吃菠菜,每天半斤,持續(xù)一周以上),才可以明顯降低華法林的抗凝作用。因此,我們可以得出這樣的結(jié)論:1、相關(guān)食物是可以吃的,不過不要大量天天食用;2、被迫天天食用相關(guān)食物,就需要勤查INR,及時調(diào)整華法林劑量。3.哪些藥物會影響抗凝?對抗凝有影響的藥物非常多,我們先泛泛地點(diǎn)一下它們的名字。首先是可以增強(qiáng)抗凝的藥物:阿司匹林、乙酰氨基酚(撲熱息痛)、胺碘酮、保泰松、甲滅酸、氯貝丁脂(安妥明)、四環(huán)素、磺胺類藥、丙磺舒、氯霉素、別嘌呤醇、單氨氧化酶抑制藥、甲硝唑(滅滴靈)、氟康唑、咪康唑、伊曲康唑、奧美拉唑、吲哚美辛、西咪替丁、阿奇霉素、紅霉素、克拉霉素(甲紅霉素)、強(qiáng)力霉素、頭孢類、萘啶酸、環(huán)丙沙星、諾氟沙星、氧氟沙星、異煙肼、洛代他丁、吉非貝齊、氯貝丁酯、普羅帕酮、液體石蠟、奎尼丁、左旋甲狀腺素、苯乙雙胍、水楊酸類、氯丙嗪、苯海拉明、鏈激酶、尿激酶、肝素等。其次是減弱抗凝的藥物:制酸藥、導(dǎo)瀉藥、灰黃霉素、新青霉素Ⅲ、安替比林、卡馬西平、巴比妥、戊巴比妥、苯巴比妥、異戊巴比妥、異丁巴比妥、利福平、格魯米特(導(dǎo)眠能)、甲丙氨酯(安寧,眠爾通)、消膽胺、硫糖鋁、硫唑嘌呤、環(huán)孢霉素、曲唑酮、維生素K、口服避孕藥、雌激素等??梢栽鰪?qiáng)抗凝效果的中藥有:丹參、川芎、紅花、桃仁、益母草、姜黃、莪術(shù)、水蛭、肉桂、乳香、延胡索、郁金、虎杖、荊三棱、雞血藤、赤芍、王不留行等??梢詼p弱抗凝效果的中藥物有:人參、西洋參、地榆、蒲黃、白芨、血余炭、藕節(jié)、小薊、側(cè)柏、龍牙草、仙鶴草、棕櫚、茜草、苧麻、白茅根、槐角、刺兒菜等。雖然介紹了這么多,大家最常關(guān)心的是:是否可以吃感冒藥?感冒藥中常常含有乙酰氨基酚,也就是大家熟知的撲熱息痛,如百服寧和泰諾林中就含有這種成分,大量長時間服用會對抗凝有一定的影響;另外感冒本身也可以通過改變身體對華法林代謝而影響抗凝;因此,感冒時可以小劑量服用感冒藥,同時關(guān)注藥物對抗凝的影響,適當(dāng)增加INR的檢測次數(shù),必要時調(diào)整華法林用量。另外,部分“補(bǔ)藥”中含有豐富的維生素K,如善存和施爾康,可以降低抗凝效果,這一點(diǎn)也值得大家注意。4.INR檢測值顯著增高怎么辦?目前對于國人換瓣術(shù)后,我們建議的抗凝標(biāo)準(zhǔn)是:INR值維持在1.8-2.5之間。當(dāng)INR大于2.5時,可以根據(jù)具體數(shù)值做出相應(yīng)的調(diào)整。調(diào)整方法包括:停用華法林,或者給予維生素K1,或者輸注新鮮血漿以及濃縮的凝血酶原制劑三種方法。一般停用華法林4~5天后,INR值可以顯著下降。而給維生素K1可以使INR值在24小時內(nèi)顯著下降。一般來講,只有當(dāng)INR值大于4時,出血危險(xiǎn)性才會增加,當(dāng)INR值大于5時,出血危險(xiǎn)性明顯增加。即使INR值過度延長,出血的絕對危險(xiǎn)仍然很低,所以許多醫(yī)生常通過停用華法林來處理INR值高達(dá)5~10的病人,除非患者具有出血的高危險(xiǎn)素質(zhì)或者已經(jīng)有了出血癥狀。因此,對于INR值大于2.5,小于3的患者,不要有任何緊張情緒,通過停藥一次,隔日復(fù)查INR值,適當(dāng)調(diào)整藥物劑量就可以了。不過,對于INR值過高的患者還要認(rèn)真對待,下面轉(zhuǎn)述一下美國胸科醫(yī)師學(xué)會(ACCP)出版的抗凝指南中,對于INR增高的處理原則。(1)當(dāng)INR值超出治療范圍但是小于5,患者沒有出現(xiàn)臨床重要部位出血或進(jìn)行手術(shù)而需要快速逆轉(zhuǎn)INR值時,華法林可以減量,或者停用。在INR值接近期望范圍時再以較小的劑量重新給予。(2)如果INR值在5到9之間,患者沒有出血,也沒有導(dǎo)致出血的危險(xiǎn)因素,可以停用華法林1~2天,當(dāng)INR值降至治療范圍時再以較小的劑量重新給予。對于出血危險(xiǎn)性較高的患者給予口服維生素K1(1~2.5mg)并停用華法林。(3)急診手術(shù)或者拔牙需要快速逆轉(zhuǎn)INR值并期望INR值在24小時內(nèi)下降時,可以給予口服維生素K12~5mg,如果INR值在24小時后仍然較高,可額外再給1~2mg維生素K1。(4)如果INR值大于9,但是不伴有臨床重要部位出血,應(yīng)該給予口服維生素K13~5mg并期望INR值在24~48小時內(nèi)下降,密切監(jiān)測INR值如果有必要可重復(fù)給予口服維生素K1。(5)如果因?yàn)閲?yán)重的出血或華法林過量(INR>20)而需要快速逆轉(zhuǎn)抗凝,應(yīng)該靜脈緩慢注射10mg維生素K1,并依據(jù)情況緊急程度補(bǔ)充新鮮血漿或凝血酶原復(fù)合濃縮劑。必要時可每12小時給一次額外劑量的維生素K1。(6)如果發(fā)生威脅生命的出血或者華法林嚴(yán)重過量,凝血酶原復(fù)合濃縮劑替代治療是必要的,靜脈緩慢注射10mg維生素K1作補(bǔ)充治療,根據(jù)INR值可重復(fù)使用。給予大劑量的維生素K1后如果要重新應(yīng)用華法林,應(yīng)該給予肝素直到維生素K1的作用被反轉(zhuǎn)而且患者恢復(fù)華法林敏感性。5.抗凝過程中發(fā)生出血怎么辦?根據(jù)患者的出血程度可以分為小出血和大出血。對于小出血,常見的如口腔(牙齦)出血、鼻出血、皮下淤斑或者血腫、眼球結(jié)膜下出血、鏡下或肉眼血尿、呼吸道出血、月經(jīng)增多或黑便等,絕大多數(shù)經(jīng)短期減量或暫停服藥1~2次后出血得以控制并逐漸吸收,出血控制后可恢復(fù)治療劑量的INR值水平,這種出血多不影響繼續(xù)治療或?qū)е聡?yán)重后果。另外,部分患者反映雙下肢小腿易出現(xiàn)紫斑,可能與毛細(xì)血管破裂有關(guān),我常建議患者少量服用維生素C,以提高毛細(xì)血管壁的柔韌性,療效有待進(jìn)一步觀察。對于大出血,如腦出血或嚴(yán)重的內(nèi)臟出血,需要到醫(yī)院就診,快速用藥終止華法林的抗凝作用。對于INR值超出治療范圍時發(fā)生的出血,一旦出血停止或者出血原因被糾正即可開始重新應(yīng)用華法林。對于INR值維持在治療范圍內(nèi)即存在出血危險(xiǎn)的患者,應(yīng)將INR值降低到1.5~2.0之間,使抗凝效果減弱但不至于消失。6.換瓣術(shù)后想做其他手術(shù)怎么辦?首先,根據(jù)手術(shù)大小決定相應(yīng)的對策。如果是拔牙或身體表面的淺表手術(shù),可以適當(dāng)減少華法林劑量,將INR值維持在1.8左右就可以手術(shù)了,術(shù)后注意適度增加壓迫止血時間就可以避免出血,必要時可以應(yīng)用氨甲環(huán)酸或氨基乙酸沖洗口腔幫助止血。如果是較大的手術(shù)或急診手術(shù),應(yīng)盡可能在手術(shù)時將INR值降至1.0~1.5水平;由于病人是不允許出現(xiàn)抗凝的“真空”狀態(tài)的,所以必須輔以低分子肝素或肝素治療。一般手術(shù)前停華法林4-5日,并加用低劑量肝素(5000U皮下注射)或低分子肝素至手術(shù)當(dāng)日的凌晨。其次,手術(shù)后當(dāng)晚開始恢復(fù)華法林用藥,同時加用低劑量肝素或低分子肝素至少4-5天,因?yàn)槿A法林口服后需經(jīng)3-7天才出現(xiàn)抗凝作用,通過監(jiān)測INR,達(dá)到目標(biāo)INR值后,停用肝素或低分子肝素。7.最后介紹一下華法林的抗凝機(jī)理。華法林是一種雙香豆素衍生物,通過干擾維生素K與2、3環(huán)氧化維生素K之間的轉(zhuǎn)化循環(huán)而產(chǎn)生抗凝效應(yīng)。維生素K是凝血因子II、VII、IX及X的輔因子,能促使維生素K依賴性蛋白的氨基末端谷氨酸羧基化轉(zhuǎn)變成γ-羧基谷氨酸,這些蛋白包括凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ和Ⅹ需要通過維生素K參與其γ-羧基化而具有生物活性。華法林通過抑制維生素K轉(zhuǎn)化環(huán)路,誘導(dǎo)肝源性部分脫羧基蛋白的產(chǎn)生從而降低凝血活性。羧基化能夠促進(jìn)維生素K依賴性凝血因子結(jié)合到磷脂表面,因此可以加速血液凝固。γ-羧基化需要還原型維生素K(維生素KH2)的參與。雙香豆素通過抑制維生素K環(huán)氧化物還原酶的活性從而阻斷維生素KH2的生成,進(jìn)而抑制維生素K依賴性凝血因子的γ-羧基化作用。此外,維生素K拮抗劑可以抑制抗凝蛋白C和S的羧基化。雙香豆素的抗凝效應(yīng)能被小劑量維生素K1(植物甲萘醌)所拮抗,因?yàn)榫S生素K1可以通過旁路被還原。大劑量維生素K1(通常大于5mg)可以抵抗華法林的作用達(dá)一周以上,因?yàn)榫奂诟闻K的維生素K1可以通過旁路而被維生素K環(huán)氧化物還原酶所還原。本文是楊秀濱醫(yī)生團(tuán)隊(duì)版權(quán)所有,未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2023年02月01日
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楊秀濱主任醫(yī)師 北京安貞醫(yī)院 結(jié)構(gòu)性心臟病外科中心 啊,對于右冠開口偏低做換瓣手術(shù)影響大嗎?應(yīng)該說有一定的影響,但影響真的不是很大,為什么這么說呢?這個完全取決于外科大夫的經(jīng)驗(yàn),對于我們來講,做了那么多的瓣膜手術(shù),從來不認(rèn)為,呃,右冠開口高低是一個危險(xiǎn)因素啊,但是對于一個年輕的醫(yī)生,我也遇到過,他們做完之后沒有重視這個問題,術(shù)后啊,停機(jī)費(fèi)勁,病人出問題的,但是只要是有足夠經(jīng)驗(yàn)的,應(yīng)該說不算問題,不算是個危險(xiǎn)因素。2022年12月03日
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