-
王海永主任醫(yī)師 桂林醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院 心臟大血管外科 臨床上，許多患者和醫(yī)生都會遇到這些問題：機械瓣膜置換術(shù)后一直服用華法林，但是遇到需要做的外科手術(shù)；許多患者擔(dān)心停用華法林后會導(dǎo)致血栓形成卡瓣；醫(yī)生則擔(dān)心不停用華法林會手術(shù)止血困難。根據(jù)2022年版《心臟瓣膜外科抗凝治療中國專家共識》，介紹一下大致的治療原則。1.是否所有手術(shù)圍手術(shù)期都需要停用華法林？機械瓣膜置換術(shù)后的患者在接受小創(chuàng)傷手術(shù)(如拔牙手術(shù)、皮膚手術(shù)及眼部白內(nèi)障等手術(shù))，出血風(fēng)險低且易控制，可以不停華法林標準劑量使用治療。但是在臨床上，許多醫(yī)生為了規(guī)避風(fēng)險，還是建議患者停用2-3天。?2.如果圍手術(shù)期停用華法林，是否都需要其他藥物替代（抗凝橋接治療）？對于主動脈瓣雙葉機械瓣膜置換術(shù)后，且無合并存在其他栓塞風(fēng)險者，在接受創(chuàng)傷性手術(shù)時，可在術(shù)前2-4天暫停華法林抗凝，且無需其他橋接抗凝措施；術(shù)前復(fù)查凝血指標，若凝血酶原時間延長，可在術(shù)前手術(shù)室內(nèi)給予維生素K1進行華法林拮抗。同時術(shù)后出血不多，盡早恢復(fù)華法林抗凝。生物瓣置換或瓣膜成形因房顫接受抗凝治療者，綜合評估出血風(fēng)險后，可以在接受創(chuàng)傷性手術(shù)前采取一定的抗凝橋接治療。??對于主動脈瓣機械瓣膜置換術(shù)后存在其他栓塞風(fēng)險、二尖瓣機械瓣膜置換患者，在接受創(chuàng)傷性手術(shù)前3-4天可暫停華法林，一般以低分子肝素治療，術(shù)前12小時暫停作為橋接治療，并在手術(shù)前復(fù)查凝血指標，INR<1.5可以進行手術(shù)；術(shù)后出血不多時，盡早恢復(fù)華法林抗凝。3.遇到急診手術(shù)怎么辦？當(dāng)心臟瓣膜術(shù)后長期接受華法林抗凝治療患者，需要接受緊急手術(shù)或其他創(chuàng)傷性手術(shù)時，可注射凝血酶原復(fù)合物或者冰凍血漿恢復(fù)正常凝血功能，可以很快見效。必須指出，以上只是總結(jié)一個籠統(tǒng)的的治療原則。在實際工作中，外科、麻醉科、臨床藥師們要進行多學(xué)科會診協(xié)商，還需要患者的積極參與和配合。手術(shù)前后需要充分評估準備進行的手術(shù)或操作的出血風(fēng)險、患者的血栓和栓塞風(fēng)險，最終確認是否停藥、停藥時機及橋接方案。2024年04月08日
605
0
0
-
王海永主任醫(yī)師 桂林醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院 心臟大血管外科 在門診，我們經(jīng)常會遇到換瓣手術(shù)后的病人咨詢“有醫(yī)生建議我不吃華法林，換成利伐沙班可以嗎？”；“聽說有新型抗凝藥，不用抽血復(fù)查，我能否換用這些藥物？”……目前，心臟瓣膜疾病依然是目前我國心臟外科最為常見的心臟疾病之一。心臟瓣膜疾病的治療方法主要包括人工瓣膜置換及瓣膜成形修復(fù)術(shù)。我國心臟瓣膜病的疾病中，以風(fēng)濕性心臟瓣膜病比例較高，其中許多病人病變程度較重，因此人工瓣膜置換術(shù)占較大比例。。機械瓣膜從上世紀50年代開始推廣使用，由于較好的耐久性，在國內(nèi)外得到大量應(yīng)用。但機械瓣膜畢竟屬于人工異物，有血栓形成的風(fēng)險，所以需要終身服用抗凝藥。近些年來，歐美國家最新指南中關(guān)于人工心臟瓣膜術(shù)后的抗凝治療方案及強度作了相關(guān)的推薦；但鑒于中國人與歐美人群的自身凝血情況存在差異。例如：中國人心臟瓣膜術(shù)后出血并發(fā)癥的發(fā)生率(0.7%-10.4%)，明顯高于歐美國家(1.4%-2.4%)；而血栓栓塞的發(fā)生率(0.30%-1.48%)低于歐美人群(2.0%-3.8%)，所以國內(nèi)推薦使用華法林低強度抗凝治療更適合中國人群。目前，國內(nèi)外指南中，在機械瓣膜置換術(shù)后基本上都嚴禁使用新型口服抗凝藥來替代華法林治療，因而華法林依然是心臟瓣膜術(shù)后抗凝治療的首選藥物。所以，2022年版《心臟瓣膜外科抗凝治療中國專家共識》中明確推薦，我國所有機械瓣膜置換術(shù)后的患者(含主動脈瓣、二尖瓣、三尖瓣及肺動脈瓣)均應(yīng)該終生服用維生素K拮抗劑(華法林)抗凝治療。特別強調(diào)抗凝檢測間隔時間，即便華法林服用期間INR值處于相對穩(wěn)定的情況下，仍建議最長間隔監(jiān)測時間不應(yīng)超過1-2個月。?目前隨著我國近年來風(fēng)濕性瓣膜病的比例在下降，而老年退行性瓣膜病在增加)、生活理念的變化以及介入瓣膜的興起，生物瓣的使用頻率及占比也在逐年增加，但是生物瓣置換術(shù)后早期仍存在一定的血栓栓塞風(fēng)險。雖然目前的臨床研究來看，在靜脈血栓的預(yù)防及治療、房顫的卒中預(yù)防中，新型抗凝藥物（利伐沙班、阿哌沙班、依度沙班、達比加群等）顯示的療效至少不劣于華法林，而且不像華法林，需要經(jīng)常抽血檢測抗凝指標，所以受到許多患者的青睞。但是新型抗凝藥物能否適合心臟換瓣術(shù)后患者，依然需要根據(jù)具體病情進行分析。生物瓣膜置換手術(shù)后要使用抗凝藥物，要根據(jù)有沒有房顫、高凝狀態(tài)、心衰以及瓣膜置換的位置（主動脈瓣、二尖瓣、三尖瓣等，位置不同，抗凝要求不一樣）等來綜合評估，讓醫(yī)生和臨床藥師來決定最佳的抗凝治療方案。臨床上也經(jīng)常遇到過使用抗凝藥物不當(dāng)，導(dǎo)致血栓形成的病例?？傊?，接受瓣膜置換手術(shù)后，患者自己萬萬不可因為貪圖不用抽血化驗的便利，隨便換用新型抗凝藥物，以免導(dǎo)致發(fā)生栓塞等并發(fā)癥。參考文獻[1]中華醫(yī)學(xué)會胸心血管外科分會瓣膜病外科學(xué)組.心臟瓣膜外科抗凝治療中國專家共識[J].中華胸心血管外科雜志,2022,38(3):164-174.2024年04月08日231
0
0
-
王海永主任醫(yī)師 桂林醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院 心臟大血管外科 作為一名心臟外科醫(yī)生，經(jīng)常接到這樣的咨詢“我吃華法林，可以吃感冒藥嗎？“心臟瓣膜置換術(shù)患者，特別是機械瓣膜置換術(shù)后，為了預(yù)防人工瓣膜栓塞，需要使用抗凝藥物，以防瓣膜血栓形成，確保瓣膜的正常功能，而瓣膜置換后口服抗凝藥物目前推薦使用華法林。雖然華法林的療效明確，但由于其劑量范圍(治療窗)窄、個體劑量變異大，容易受藥物、食物等多種因素影響，劑量調(diào)整尤為困難。感冒時會有發(fā)熱，布洛芬（芬必得）是最常用的退燒藥之一。布洛芬屬于非類固醇抗炎藥。它可以刺激和侵蝕胃部的保護膜,增加胃腸道出血的可能性。和華凡林合用，也可以使血液形成血凝的可能性降低,明顯升高機體任何部位出血的風(fēng)險。還有一種退燒藥是對乙酰氨基酚（撲熱息痛），也可增強抗凝血作用。有研究表明，對于每天服用對乙酰氨基酚止痛的患者，應(yīng)該在用藥后3-5天時間進行INR檢測。而因頭痛或其他原因偶爾服用1g劑量的患者無需測量INR。因此，服用泰諾、白加黑感冒片等感冒藥，服用兩三天后注意復(fù)查INR，最好不要長期服用。有些病友會問：“我吃中藥感冒藥，應(yīng)該安全吧？”其實不然。有研究表明，華法林分別與復(fù)方板藍根顆粒劑、感冒清熱顆粒及抗病毒顆粒聯(lián)用會產(chǎn)生不同的影響。華法林聯(lián)用感冒清熱顆粒尚不明顯，而與復(fù)方板藍根顆粒和抗病毒顆粒聯(lián)用時，可導(dǎo)致抗凝指標升高，尤其是與抗病毒顆粒聯(lián)用，可明顯導(dǎo)致升高，提示長期口服華法林的患者應(yīng)慎用復(fù)方板藍根顆粒和抗病毒顆粒。另外，需要說明的是，有些感冒藥，看名字屬于中成藥。但是，仔細看藥物成分，其實有效成分還是西藥。例如，三九感冒靈顆粒，主要成分為三叉苦、崗梅、金盞銀盤、薄荷油、野菊花、馬來酸氯苯那敏、咖啡因、對乙酰氨基酚。其中，有效成分為馬來酸氯苯那敏、咖啡因、對乙酰氨基酚，均為西藥。馬來酸氯苯那敏和對乙酰氨基酚會增強華法林抗凝作用。特別指出，許多種感冒藥，都含有解熱鎮(zhèn)痛效果的對乙酰氨基酚成分，若是兩種或者多種藥一起吃，過量的對乙酰氨基酚不但影響華法林，還會對人體肝臟造成損害。因此，服用泰諾、白加黑感冒片等感冒藥，或者是中成藥感冒藥，服用兩三天后要注意復(fù)查INR，最好不要長期服用。安全起見，有些醫(yī)生也會建議服用退燒藥、感冒藥期間，華法林臨時減半使用。病友用藥期間，也要特別注意有沒有皮膚瘀斑、大便顏色變黑、牙齦出血等異常征象，及時和醫(yī)生聯(lián)系，到醫(yī)院復(fù)查。參考文獻[1]王連紅.中成感冒藥對心臟機械瓣膜置換術(shù)后華法林抗凝效果影響的研究[D].遵義醫(yī)學(xué)院,2013.[2]葉佐武,石佳娜,王小軍.華法林與中藥相互作用的用藥監(jiān)護[J].浙江中西醫(yī)結(jié)合雜志,2014,24(05):465-466+476.[3]WarfarinandOTCs:AnUnrecognizedRiskyCombination.Medscape.January15,20152024年03月20日1048
0
1
-
葉東挺主治醫(yī)師 廣州市第一人民醫(yī)院 心臟大血管外科 手術(shù)后的抗凝治療是相當(dāng)重要的事情，關(guān)乎生命，不能把抗凝藥（華法林）和感冒藥同等看待?！究鼓龝r間】生物瓣抗凝半年，機械瓣終身抗凝。血液檢查項目：凝血功能。觀察指標：國際標準化比值（英文名叫“INR”，以下簡稱INR）?？诜A法令的劑量根據(jù)INR結(jié)果進行調(diào)整：?INR理想范圍：1.8-?2.5，INR<1.8增加1/4片??INR>2.5，減少1/4片??INR>3.0，停藥1天后減少1/4片繼續(xù)服用。??INR>4.0，意味出血風(fēng)險較高，需防止摔倒、減少活動，建議立即聯(lián)系心血管科醫(yī)生，指導(dǎo)糾正華法林過量治療。?【華法林服用不當(dāng)?shù)暮蠊?藥量不足INR過低容易造成瓣膜組織增生、卡瓣、心房血栓、腦中風(fēng)、心肌梗塞等！?藥量過大過高容易造成出血！輕微出血：皮膚小出血點、血尿、便血、牙齦出血、眼結(jié)膜出血、月經(jīng)量過多等。嚴重出血：腦出血。?【什么時候復(fù)查凝血】出院第一周，每3-4天查一次凝血功能，穩(wěn)定2次后可以變成每周一次。出院的第1月每周復(fù)查1次凝血，出院后第2個月每兩周復(fù)查一次，如INR穩(wěn)定控制在1.8-2.5，第3個月后可每月復(fù)查1次。生活作息改變大，如旅游等時應(yīng)增加復(fù)查頻率。不穩(wěn)定則調(diào)藥后4天復(fù)查，直至穩(wěn)定。如果同時吃利尿劑、氯化鉀緩釋片，在抽血查凝血功能的同時檢查電解質(zhì)鉀離子。?【華法林抗凝的原理】血液會凝固是因為有血液里有許多的凝血因子，凝血因子一旦激活（比如血液接觸了機械瓣膜），將很快形成肉眼可見的凝血塊。而某些關(guān)鍵凝血因子的合成底料，就是我們平常經(jīng)常聽說的維生素K。華法林的一大作用，就是抑制維生素K轉(zhuǎn)化為凝血因子，從而起到抗凝的作用。所以它起效比較慢，通常需要2-3天才起效，藥效可以持續(xù)5-7天。INR的升高意味著血液沒那么容易凝固，所以即使血液觸碰到機械瓣膜，不容易形成血栓。但如果INR超過2.5，會讓皮膚、黏膜、甚至器官的血管出血風(fēng)險成正比地增加。?【選購華法林須知】華法林可分為進口和國產(chǎn)，國內(nèi)能購買的進口華法林一般為芬蘭產(chǎn)的3mg/片規(guī)格的華法林。國產(chǎn)華法林則有數(shù)種不同的生產(chǎn)廠家，大多為2.5mg/片的規(guī)格，我院（廣州市第一人民醫(yī)院）提供的國產(chǎn)華法林為上海信誼藥廠生產(chǎn)。一般人無需刻意選擇進口華法林，如口服國產(chǎn)華法林藥量過大或者INR控制不穩(wěn)定時，可更換成進口華法林。?【生活注意】如果出現(xiàn)皮膚出血點、瘀斑、黑便、牙齦出血、流鼻血等容易出血情況，可能意味著INR值超標，請及時檢查，調(diào)整華法林劑量。各種食物藥物對藥效有影響，比如富含維生素K的食物如菠菜、胡蘿卜、復(fù)合維生素片等，所以服用藥物前需要問詢醫(yī)生或者查看藥物說明書，避免影響華法林的藥效。天氣的變化（如寒潮天氣）和心功能的變化，會影響到華法林的抗凝效果，造成INR波動較大，如天氣變冷時，會加大心臟的負擔(dān)，讓心功能變差，影響到胃口，導(dǎo)致進食量減少，從而導(dǎo)致維生素K的攝入減少，導(dǎo)致了凝血因子的合成減少，所以INR值會超標。機械瓣膜置換手術(shù)的病友必須終身用藥，不要忘記??！如果忘記，不需要補吃前一天的，還按照之前劑量繼續(xù)吃。拔牙前向口腔醫(yī)生詳細敘述病史及目前服用華法林抗凝，術(shù)前術(shù)后使用抗生素預(yù)防感染性心內(nèi)膜炎。做其它外科手術(shù)前向醫(yī)生詳細敘述病史，評估是否需要暫停服用華法林幾天。?2024年03月08日611
0
3
-
2022年12月03日156
0
1
-
楊秀濱主任醫(yī)師 北京安貞醫(yī)院 結(jié)構(gòu)性心臟病外科中心 呃，做了基液瓣手術(shù)啊，發(fā)生了這個腦出血，抗凝一般控制在多少合適，呃，首先要明確啊，患者術(shù)后腦出血的原因是什么對吧？是由于動脈瘤啊，還是由于抗凝過度了，如果是動脈瘤，那把腦動脈瘤治好以后啊，你就正?？鼓涂梢粤?，但是如果是抗凝過度了，那抗凝在什么情況下出現(xiàn)過度了，對吧，如果是你自身的原因，把抗凝藥吃到了這個。 4.0以上，那就是吃高了嘛，但是不管怎么說，主動脈瓣肌靜脈術(shù)后抗凝一般維持在1.8左右，或者是2.0左右就足夠了，所以可以適當(dāng)控制的偏低一些，但是具體多少，除了我們心外科大夫給的意見以外啊，也建議你們問一問呢，這個神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生他們也會給一些，呃，建議呢，把我們的建議結(jié)合起來就會好一些。 時間科缺損。2022年12月03日51
0
2
-
楊秀濱主任醫(yī)師 北京安貞醫(yī)院 結(jié)構(gòu)性心臟病外科中心 呃，這是。 啊，就是，楊老師你好，主動脈瓣置換術(shù)后。 多久可以拔牙，是這樣的哈，這個一般做完心臟瓣膜手術(shù)以后啊，無論是這個主動脈瓣還是二尖瓣，包括其他瓣膜，做完瓣膜置換以后啊，呃。 它都有一個愈合過程啊，這個一般來講，我們是建議啊，瓣膜置換手術(shù)以后，一年左右再去做這個拔牙的操作，為什么這個拔牙呀，非常，呃，就是當(dāng)你做，當(dāng)你拔牙的時候，它會導(dǎo)致呢，這個細菌入血特別明顯啊，所以呢，一般我們建議呢，就是主動脈瓣置換術(shù)后呢，一年左右再去拔牙。 呃，拔牙的時候呢，有幾點需要再跟大家強調(diào)一下啊，一個呢，就是，呃，拔牙前后要進行抗生素治療啊，可以口服抗生素，具體呢，吃什么抗生素呢？啊，可以問問口腔科醫(yī)生，一般是格蘭斯陰性抗那個那個抗抗趕菌抗生素啊，一般要吃呢，這個術(shù)前一天，手術(shù)當(dāng)天，術(shù)后呢要吃兩到三天啊，這是第一個，第二個事兒呢，就是關(guān)于這個抗凝。 要是拔牙不是特別復(fù)雜呢，實際上不一定需要停華法林啊，把劑量稍微減小就行了，當(dāng)然如果說是拔智齒，甚至需要開刀做手術(shù)，那可能需要停兩三天畫法林啊，停完以后呢，最好是用這個低分子肝素過渡一下啊，等到拔完牙以后不出血了啊，再及時把黃仁吃上啊，2022年12月03日278
0
9
-
唐嘉佑副主任醫(yī)師 西京醫(yī)院 心臟大血管外科 呃，換這么問，魚油里面含有鈣？ 鈣補啊，瓣膜置換術(shù)后能不能補鈣？其實補鈣對于我們瓣膜置換術(shù)后服用抗凝藥物來說，不是一個太好的呃選擇，如果你沒有明顯的低鈣血癥，單純是因為年老骨質(zhì)疏松的話，不太建議常規(guī)補鈣，另外魚油有的是復(fù)合魚油，有的是這種單純的魚油，所以一定要看一下說明書，它里面會有這個會有說明，所以對于瓣膜置換術(shù)后能不能補鈣這個問題，就是不建議補鈣，當(dāng)然前提是要去查一個啊，血的電解質(zhì)，它包括鈉，鉀，鈣，鎂，如果說明顯的低鈣血癥小于一毫毫摩爾的話，那肯定是要補的，那如果說是在正常的范圍內(nèi)的話，就不要常規(guī)去補。2022年12月31日725
0
2
-
2021年12月11日586
0
0
-
邢鈺副主任醫(yī)師 鄭大一附院 心血管內(nèi)科 門診與病房里來找我會診的患者很多均來自外科，他們目前因種種原因（心房顫動，心臟瓣膜置換術(shù)后，深靜脈血栓或慢性血栓栓塞性疾病等等）需要一直口服抗凝藥。而他們近期又需要外科手術(shù)，問題來了：“邢醫(yī)生，停抗凝藥的話會存在栓塞風(fēng)險，不?？鼓脑拠g(shù)期又存在出血風(fēng)險。我究竟該怎么辦？” 通常，大多數(shù)外科醫(yī)生的做法是讓患者在手術(shù)前幾天?？诜鼓?，改為應(yīng)用肝素或低分子肝素作為過渡，也就是橋接治療。 但我們想說的是——越來越多的研究顯示，應(yīng)用肝素橋接治療，出血風(fēng)險持續(xù)增加 2～3 倍，而在降低中風(fēng)和全身性栓塞風(fēng)險方面并沒有益處！ 證據(jù)一： 新英格蘭雜志發(fā)表的一項隨機、雙盲、安慰劑對照試驗，納入 1884 名心房顫動接受華法林治療大于 3 個月的需要手術(shù)的患者，分為未橋接組和橋接組。 關(guān)于栓塞——術(shù)后 30 天隨訪結(jié)果提示，未橋接組動脈血栓栓塞發(fā)生率為 0.4%（918 例患者中有 4 例）；橋接組為 0.3%（895 例患者中有 3 例），兩組無統(tǒng)計學(xué)差異。 關(guān)于出血——而未橋接組大出血發(fā)生率為 1.3%（918 例中有 12 例），橋接組大出血發(fā)生率為 3.2%（895 例中有 29 例），表明橋接組大出血發(fā)生率高于非橋接組。 證據(jù)二： 另一項共納入 7 項大型研究的系統(tǒng)綜述（包括 1 項 Meta 分析，3 項觀察或調(diào)查性研究，2 項 RCT 研究）也得出相似結(jié)論：橋接組患者主要出血的總風(fēng)險增加 3～4 倍，而術(shù)后血栓性事件的風(fēng)險并沒有相應(yīng)降低。 那么問題來了，我們究竟應(yīng)該怎么建議患者，都直接停用華法林嗎？都用肝素或低分子肝素橋接嗎？答案一定不是一刀切。大家先看評分標準，有兩個： 根據(jù)以上2個評分標準，我會將長期患者分為低、中和高栓塞風(fēng)險3個等級，而后制定每一個患者個體化的橋接抗凝策略，如下： 解答一：不橋接！?。? 對于長期口服華法林的中、低危栓塞風(fēng)險患者，圍手術(shù)期的抗凝橋接方案不僅未能減少血栓栓塞的風(fēng)險，反而增加了患者大出血的風(fēng)險。因此不橋接。 解答二：可橋接?。。? 而在高血栓栓塞風(fēng)險患者中，抗凝橋接方案是可行的。低分子肝素（LMWH）可能提供比普通肝素（UFH）更安全、更有效的橋接抗凝治療。 講到現(xiàn)在，你應(yīng)該大概明白了我在寫會診單的時候，對患者問來問去，還不讓家屬插話是什么原因了吧？因為，我得計算患者栓塞與出血的具體得分，然后經(jīng)過判斷給出自己的意見，供外科醫(yī)生參考，協(xié)助他們做好圍術(shù)期的管理，方能共同保障患者安全。 所以下次門診的時候，患者要多說話，家屬要少插話，給醫(yī)生一個安靜思考，獨立判斷的環(huán)境，相信我們醫(yī)患雙方攜手抗擊疾病，比醫(yī)生單打獨斗要好得多。 邢鈺副主任醫(yī)師 門診地點：河醫(yī)院區(qū)門診樓 時間：每周一下午和每周四下午 感謝你們信任！2021年07月27日2213
1
11
相關(guān)科普號
邱海波醫(yī)生的科普號
邱海波 主任醫(yī)師
中山大學(xué)腫瘤防治中心
胃外科
5704粉絲22.1萬閱讀
張向輝醫(yī)生的科普號
張向輝 副主任醫(yī)師
河南省胸科醫(yī)院
心外科
181粉絲6987閱讀
楊秀濱醫(yī)生的科普號
楊秀濱 主任醫(yī)師
首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院
結(jié)構(gòu)性心臟病外科中心
1.3萬粉絲76.3萬閱讀