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王海永主任醫(yī)師 桂林醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院 心臟大血管外科 臨床上,許多患者和醫(yī)生都會遇到這些問題:機(jī)械瓣膜置換術(shù)后一直服用華法林,但是遇到需要做的外科手術(shù);許多患者擔(dān)心停用華法林后會導(dǎo)致血栓形成卡瓣;醫(yī)生則擔(dān)心不停用華法林會手術(shù)止血困難。根據(jù)2022年版《心臟瓣膜外科抗凝治療中國專家共識》,介紹一下大致的治療原則。1.是否所有手術(shù)圍手術(shù)期都需要停用華法林?機(jī)械瓣膜置換術(shù)后的患者在接受小創(chuàng)傷手術(shù)(如拔牙手術(shù)、皮膚手術(shù)及眼部白內(nèi)障等手術(shù)),出血風(fēng)險低且易控制,可以不停華法林標(biāo)準(zhǔn)劑量使用治療。但是在臨床上,許多醫(yī)生為了規(guī)避風(fēng)險,還是建議患者停用2-3天。?2.如果圍手術(shù)期停用華法林,是否都需要其他藥物替代(抗凝橋接治療)?對于主動脈瓣雙葉機(jī)械瓣膜置換術(shù)后,且無合并存在其他栓塞風(fēng)險者,在接受創(chuàng)傷性手術(shù)時,可在術(shù)前2-4天暫停華法林抗凝,且無需其他橋接抗凝措施;術(shù)前復(fù)查凝血指標(biāo),若凝血酶原時間延長,可在術(shù)前手術(shù)室內(nèi)給予維生素K1進(jìn)行華法林拮抗。同時術(shù)后出血不多,盡早恢復(fù)華法林抗凝。生物瓣置換或瓣膜成形因房顫接受抗凝治療者,綜合評估出血風(fēng)險后,可以在接受創(chuàng)傷性手術(shù)前采取一定的抗凝橋接治療。??對于主動脈瓣機(jī)械瓣膜置換術(shù)后存在其他栓塞風(fēng)險、二尖瓣機(jī)械瓣膜置換患者,在接受創(chuàng)傷性手術(shù)前3-4天可暫停華法林,一般以低分子肝素治療,術(shù)前12小時暫停作為橋接治療,并在手術(shù)前復(fù)查凝血指標(biāo),INR<1.5可以進(jìn)行手術(shù);術(shù)后出血不多時,盡早恢復(fù)華法林抗凝。3.遇到急診手術(shù)怎么辦?當(dāng)心臟瓣膜術(shù)后長期接受華法林抗凝治療患者,需要接受緊急手術(shù)或其他創(chuàng)傷性手術(shù)時,可注射凝血酶原復(fù)合物或者冰凍血漿恢復(fù)正常凝血功能,可以很快見效。必須指出,以上只是總結(jié)一個籠統(tǒng)的的治療原則。在實際工作中,外科、麻醉科、臨床藥師們要進(jìn)行多學(xué)科會診協(xié)商,還需要患者的積極參與和配合。手術(shù)前后需要充分評估準(zhǔn)備進(jìn)行的手術(shù)或操作的出血風(fēng)險、患者的血栓和栓塞風(fēng)險,最終確認(rèn)是否停藥、停藥時機(jī)及橋接方案。2024年04月08日
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王海永主任醫(yī)師 桂林醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院 心臟大血管外科 在門診,我們經(jīng)常會遇到換瓣手術(shù)后的病人咨詢“有醫(yī)生建議我不吃華法林,換成利伐沙班可以嗎?”;“聽說有新型抗凝藥,不用抽血復(fù)查,我能否換用這些藥物?”……目前,心臟瓣膜疾病依然是目前我國心臟外科最為常見的心臟疾病之一。心臟瓣膜疾病的治療方法主要包括人工瓣膜置換及瓣膜成形修復(fù)術(shù)。我國心臟瓣膜病的疾病中,以風(fēng)濕性心臟瓣膜病比例較高,其中許多病人病變程度較重,因此人工瓣膜置換術(shù)占較大比例。。機(jī)械瓣膜從上世紀(jì)50年代開始推廣使用,由于較好的耐久性,在國內(nèi)外得到大量應(yīng)用。但機(jī)械瓣膜畢竟屬于人工異物,有血栓形成的風(fēng)險,所以需要終身服用抗凝藥。近些年來,歐美國家最新指南中關(guān)于人工心臟瓣膜術(shù)后的抗凝治療方案及強(qiáng)度作了相關(guān)的推薦;但鑒于中國人與歐美人群的自身凝血情況存在差異。例如:中國人心臟瓣膜術(shù)后出血并發(fā)癥的發(fā)生率(0.7%-10.4%),明顯高于歐美國家(1.4%-2.4%);而血栓栓塞的發(fā)生率(0.30%-1.48%)低于歐美人群(2.0%-3.8%),所以國內(nèi)推薦使用華法林低強(qiáng)度抗凝治療更適合中國人群。目前,國內(nèi)外指南中,在機(jī)械瓣膜置換術(shù)后基本上都嚴(yán)禁使用新型口服抗凝藥來替代華法林治療,因而華法林依然是心臟瓣膜術(shù)后抗凝治療的首選藥物。所以,2022年版《心臟瓣膜外科抗凝治療中國專家共識》中明確推薦,我國所有機(jī)械瓣膜置換術(shù)后的患者(含主動脈瓣、二尖瓣、三尖瓣及肺動脈瓣)均應(yīng)該終生服用維生素K拮抗劑(華法林)抗凝治療。特別強(qiáng)調(diào)抗凝檢測間隔時間,即便華法林服用期間INR值處于相對穩(wěn)定的情況下,仍建議最長間隔監(jiān)測時間不應(yīng)超過1-2個月。?目前隨著我國近年來風(fēng)濕性瓣膜病的比例在下降,而老年退行性瓣膜病在增加)、生活理念的變化以及介入瓣膜的興起,生物瓣的使用頻率及占比也在逐年增加,但是生物瓣置換術(shù)后早期仍存在一定的血栓栓塞風(fēng)險。雖然目前的臨床研究來看,在靜脈血栓的預(yù)防及治療、房顫的卒中預(yù)防中,新型抗凝藥物(利伐沙班、阿哌沙班、依度沙班、達(dá)比加群等)顯示的療效至少不劣于華法林,而且不像華法林,需要經(jīng)常抽血檢測抗凝指標(biāo),所以受到許多患者的青睞。但是新型抗凝藥物能否適合心臟換瓣術(shù)后患者,依然需要根據(jù)具體病情進(jìn)行分析。生物瓣膜置換手術(shù)后要使用抗凝藥物,要根據(jù)有沒有房顫、高凝狀態(tài)、心衰以及瓣膜置換的位置(主動脈瓣、二尖瓣、三尖瓣等,位置不同,抗凝要求不一樣)等來綜合評估,讓醫(yī)生和臨床藥師來決定最佳的抗凝治療方案。臨床上也經(jīng)常遇到過使用抗凝藥物不當(dāng),導(dǎo)致血栓形成的病例??傊?,接受瓣膜置換手術(shù)后,患者自己萬萬不可因為貪圖不用抽血化驗的便利,隨便換用新型抗凝藥物,以免導(dǎo)致發(fā)生栓塞等并發(fā)癥。參考文獻(xiàn)[1]中華醫(yī)學(xué)會胸心血管外科分會瓣膜病外科學(xué)組.心臟瓣膜外科抗凝治療中國專家共識[J].中華胸心血管外科雜志,2022,38(3):164-174.2024年04月08日
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王海永主任醫(yī)師 桂林醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院 心臟大血管外科 作為一名心臟外科醫(yī)生,經(jīng)常接到這樣的咨詢“我吃華法林,可以吃感冒藥嗎?“心臟瓣膜置換術(shù)患者,特別是機(jī)械瓣膜置換術(shù)后,為了預(yù)防人工瓣膜栓塞,需要使用抗凝藥物,以防瓣膜血栓形成,確保瓣膜的正常功能,而瓣膜置換后口服抗凝藥物目前推薦使用華法林。雖然華法林的療效明確,但由于其劑量范圍(治療窗)窄、個體劑量變異大,容易受藥物、食物等多種因素影響,劑量調(diào)整尤為困難。感冒時會有發(fā)熱,布洛芬(芬必得)是最常用的退燒藥之一。布洛芬屬于非類固醇抗炎藥。它可以刺激和侵蝕胃部的保護(hù)膜,增加胃腸道出血的可能性。和華凡林合用,也可以使血液形成血凝的可能性降低,明顯升高機(jī)體任何部位出血的風(fēng)險。還有一種退燒藥是對乙酰氨基酚(撲熱息痛),也可增強(qiáng)抗凝血作用。有研究表明,對于每天服用對乙酰氨基酚止痛的患者,應(yīng)該在用藥后3-5天時間進(jìn)行INR檢測。而因頭痛或其他原因偶爾服用1g劑量的患者無需測量INR。因此,服用泰諾、白加黑感冒片等感冒藥,服用兩三天后注意復(fù)查INR,最好不要長期服用。有些病友會問:“我吃中藥感冒藥,應(yīng)該安全吧?”其實不然。有研究表明,華法林分別與復(fù)方板藍(lán)根顆粒劑、感冒清熱顆粒及抗病毒顆粒聯(lián)用會產(chǎn)生不同的影響。華法林聯(lián)用感冒清熱顆粒尚不明顯,而與復(fù)方板藍(lán)根顆粒和抗病毒顆粒聯(lián)用時,可導(dǎo)致抗凝指標(biāo)升高,尤其是與抗病毒顆粒聯(lián)用,可明顯導(dǎo)致升高,提示長期口服華法林的患者應(yīng)慎用復(fù)方板藍(lán)根顆粒和抗病毒顆粒。另外,需要說明的是,有些感冒藥,看名字屬于中成藥。但是,仔細(xì)看藥物成分,其實有效成分還是西藥。例如,三九感冒靈顆粒,主要成分為三叉苦、崗梅、金盞銀盤、薄荷油、野菊花、馬來酸氯苯那敏、咖啡因、對乙酰氨基酚。其中,有效成分為馬來酸氯苯那敏、咖啡因、對乙酰氨基酚,均為西藥。馬來酸氯苯那敏和對乙酰氨基酚會增強(qiáng)華法林抗凝作用。特別指出,許多種感冒藥,都含有解熱鎮(zhèn)痛效果的對乙酰氨基酚成分,若是兩種或者多種藥一起吃,過量的對乙酰氨基酚不但影響華法林,還會對人體肝臟造成損害。因此,服用泰諾、白加黑感冒片等感冒藥,或者是中成藥感冒藥,服用兩三天后要注意復(fù)查INR,最好不要長期服用。安全起見,有些醫(yī)生也會建議服用退燒藥、感冒藥期間,華法林臨時減半使用。病友用藥期間,也要特別注意有沒有皮膚瘀斑、大便顏色變黑、牙齦出血等異常征象,及時和醫(yī)生聯(lián)系,到醫(yī)院復(fù)查。參考文獻(xiàn)[1]王連紅.中成感冒藥對心臟機(jī)械瓣膜置換術(shù)后華法林抗凝效果影響的研究[D].遵義醫(yī)學(xué)院,2013.[2]葉佐武,石佳娜,王小軍.華法林與中藥相互作用的用藥監(jiān)護(hù)[J].浙江中西醫(yī)結(jié)合雜志,2014,24(05):465-466+476.[3]WarfarinandOTCs:AnUnrecognizedRiskyCombination.Medscape.January15,20152024年03月20日
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葉東挺主治醫(yī)師 廣州市第一人民醫(yī)院 心臟大血管外科 手術(shù)后的抗凝治療是相當(dāng)重要的事情,關(guān)乎生命,不能把抗凝藥(華法林)和感冒藥同等看待。【抗凝時間】生物瓣抗凝半年,機(jī)械瓣終身抗凝。血液檢查項目:凝血功能。觀察指標(biāo):國際標(biāo)準(zhǔn)化比值(英文名叫“INR”,以下簡稱INR)??诜A法令的劑量根據(jù)INR結(jié)果進(jìn)行調(diào)整:?INR理想范圍:1.8-?2.5,INR<1.8增加1/4片??INR>2.5,減少1/4片??INR>3.0,停藥1天后減少1/4片繼續(xù)服用。??INR>4.0,意味出血風(fēng)險較高,需防止摔倒、減少活動,建議立即聯(lián)系心血管科醫(yī)生,指導(dǎo)糾正華法林過量治療。?【華法林服用不當(dāng)?shù)暮蠊?藥量不足INR過低容易造成瓣膜組織增生、卡瓣、心房血栓、腦中風(fēng)、心肌梗塞等!?藥量過大過高容易造成出血!輕微出血:皮膚小出血點、血尿、便血、牙齦出血、眼結(jié)膜出血、月經(jīng)量過多等。嚴(yán)重出血:腦出血。?【什么時候復(fù)查凝血】出院第一周,每3-4天查一次凝血功能,穩(wěn)定2次后可以變成每周一次。出院的第1月每周復(fù)查1次凝血,出院后第2個月每兩周復(fù)查一次,如INR穩(wěn)定控制在1.8-2.5,第3個月后可每月復(fù)查1次。生活作息改變大,如旅游等時應(yīng)增加復(fù)查頻率。不穩(wěn)定則調(diào)藥后4天復(fù)查,直至穩(wěn)定。如果同時吃利尿劑、氯化鉀緩釋片,在抽血查凝血功能的同時檢查電解質(zhì)鉀離子。?【華法林抗凝的原理】血液會凝固是因為有血液里有許多的凝血因子,凝血因子一旦激活(比如血液接觸了機(jī)械瓣膜),將很快形成肉眼可見的凝血塊。而某些關(guān)鍵凝血因子的合成底料,就是我們平常經(jīng)常聽說的維生素K。華法林的一大作用,就是抑制維生素K轉(zhuǎn)化為凝血因子,從而起到抗凝的作用。所以它起效比較慢,通常需要2-3天才起效,藥效可以持續(xù)5-7天。INR的升高意味著血液沒那么容易凝固,所以即使血液觸碰到機(jī)械瓣膜,不容易形成血栓。但如果INR超過2.5,會讓皮膚、黏膜、甚至器官的血管出血風(fēng)險成正比地增加。?【選購華法林須知】華法林可分為進(jìn)口和國產(chǎn),國內(nèi)能購買的進(jìn)口華法林一般為芬蘭產(chǎn)的3mg/片規(guī)格的華法林。國產(chǎn)華法林則有數(shù)種不同的生產(chǎn)廠家,大多為2.5mg/片的規(guī)格,我院(廣州市第一人民醫(yī)院)提供的國產(chǎn)華法林為上海信誼藥廠生產(chǎn)。一般人無需刻意選擇進(jìn)口華法林,如口服國產(chǎn)華法林藥量過大或者INR控制不穩(wěn)定時,可更換成進(jìn)口華法林。?【生活注意】如果出現(xiàn)皮膚出血點、瘀斑、黑便、牙齦出血、流鼻血等容易出血情況,可能意味著INR值超標(biāo),請及時檢查,調(diào)整華法林劑量。各種食物藥物對藥效有影響,比如富含維生素K的食物如菠菜、胡蘿卜、復(fù)合維生素片等,所以服用藥物前需要問詢醫(yī)生或者查看藥物說明書,避免影響華法林的藥效。天氣的變化(如寒潮天氣)和心功能的變化,會影響到華法林的抗凝效果,造成INR波動較大,如天氣變冷時,會加大心臟的負(fù)擔(dān),讓心功能變差,影響到胃口,導(dǎo)致進(jìn)食量減少,從而導(dǎo)致維生素K的攝入減少,導(dǎo)致了凝血因子的合成減少,所以INR值會超標(biāo)。機(jī)械瓣膜置換手術(shù)的病友必須終身用藥,不要忘記??!如果忘記,不需要補(bǔ)吃前一天的,還按照之前劑量繼續(xù)吃。拔牙前向口腔醫(yī)生詳細(xì)敘述病史及目前服用華法林抗凝,術(shù)前術(shù)后使用抗生素預(yù)防感染性心內(nèi)膜炎。做其它外科手術(shù)前向醫(yī)生詳細(xì)敘述病史,評估是否需要暫停服用華法林幾天。?2024年03月08日
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楊秀濱主任醫(yī)師 北京安貞醫(yī)院 結(jié)構(gòu)性心臟病外科中心 啊,一個19歲的男孩啊,做過這個生物瓣置換了,那問可以做哪些體育運動,一般來講呢,這個心臟瓣膜術(shù)后的病人呢,從理論上講,他做高強(qiáng)度的運動是沒有問題的。 但是我們不建議做這個運動,為什么?因為做高強(qiáng)度運動啊,它會加快瓣膜的這個壞損啊,因為血壓高,心率快,他他這樣,所以建議呢,孩子做一些非對抗性的,呃運動啊,特別是要控制好這個運動強(qiáng)度,比如說可以慢跑啊,游泳啊,啊這個打打太極拳啊,或者做一些類似這樣的運動啊,不要做這個互動性的,比如說跳街舞啊,或者說是打籃球啊,類似的對抗性運動啊,一般不太建議。2022年12月03日
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楊秀濱主任醫(yī)師 北京安貞醫(yī)院 結(jié)構(gòu)性心臟病外科中心 呃,做了基液瓣手術(shù)啊,發(fā)生了這個腦出血,抗凝一般控制在多少合適,呃,首先要明確啊,患者術(shù)后腦出血的原因是什么對吧?是由于動脈瘤啊,還是由于抗凝過度了,如果是動脈瘤,那把腦動脈瘤治好以后啊,你就正??鼓涂梢粤?,但是如果是抗凝過度了,那抗凝在什么情況下出現(xiàn)過度了,對吧,如果是你自身的原因,把抗凝藥吃到了這個。 4.0以上,那就是吃高了嘛,但是不管怎么說,主動脈瓣肌靜脈術(shù)后抗凝一般維持在1.8左右,或者是2.0左右就足夠了,所以可以適當(dāng)控制的偏低一些,但是具體多少,除了我們心外科大夫給的意見以外啊,也建議你們問一問呢,這個神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生他們也會給一些,呃,建議呢,把我們的建議結(jié)合起來就會好一些。 時間科缺損。2022年12月03日
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楊秀濱主任醫(yī)師 北京安貞醫(yī)院 結(jié)構(gòu)性心臟病外科中心 呃,這是。 啊,就是,楊老師你好,主動脈瓣置換術(shù)后。 多久可以拔牙,是這樣的哈,這個一般做完心臟瓣膜手術(shù)以后啊,無論是這個主動脈瓣還是二尖瓣,包括其他瓣膜,做完瓣膜置換以后啊,呃。 它都有一個愈合過程啊,這個一般來講,我們是建議啊,瓣膜置換手術(shù)以后,一年左右再去做這個拔牙的操作,為什么這個拔牙呀,非常,呃,就是當(dāng)你做,當(dāng)你拔牙的時候,它會導(dǎo)致呢,這個細(xì)菌入血特別明顯啊,所以呢,一般我們建議呢,就是主動脈瓣置換術(shù)后呢,一年左右再去拔牙。 呃,拔牙的時候呢,有幾點需要再跟大家強(qiáng)調(diào)一下啊,一個呢,就是,呃,拔牙前后要進(jìn)行抗生素治療啊,可以口服抗生素,具體呢,吃什么抗生素呢?啊,可以問問口腔科醫(yī)生,一般是格蘭斯陰性抗那個那個抗抗趕菌抗生素啊,一般要吃呢,這個術(shù)前一天,手術(shù)當(dāng)天,術(shù)后呢要吃兩到三天啊,這是第一個,第二個事兒呢,就是關(guān)于這個抗凝。 要是拔牙不是特別復(fù)雜呢,實際上不一定需要停華法林啊,把劑量稍微減小就行了,當(dāng)然如果說是拔智齒,甚至需要開刀做手術(shù),那可能需要停兩三天畫法林啊,停完以后呢,最好是用這個低分子肝素過渡一下啊,等到拔完牙以后不出血了啊,再及時把黃仁吃上啊,2022年12月03日
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唐嘉佑副主任醫(yī)師 西京醫(yī)院 心臟大血管外科 呃,換這么問,魚油里面含有鈣? 鈣補(bǔ)啊,瓣膜置換術(shù)后能不能補(bǔ)鈣?其實補(bǔ)鈣對于我們瓣膜置換術(shù)后服用抗凝藥物來說,不是一個太好的呃選擇,如果你沒有明顯的低鈣血癥,單純是因為年老骨質(zhì)疏松的話,不太建議常規(guī)補(bǔ)鈣,另外魚油有的是復(fù)合魚油,有的是這種單純的魚油,所以一定要看一下說明書,它里面會有這個會有說明,所以對于瓣膜置換術(shù)后能不能補(bǔ)鈣這個問題,就是不建議補(bǔ)鈣,當(dāng)然前提是要去查一個啊,血的電解質(zhì),它包括鈉,鉀,鈣,鎂,如果說明顯的低鈣血癥小于一毫毫摩爾的話,那肯定是要補(bǔ)的,那如果說是在正常的范圍內(nèi)的話,就不要常規(guī)去補(bǔ)。2022年12月31日
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邢鈺副主任醫(yī)師 鄭大一附院 心血管內(nèi)科 門診與病房里來找我會診的患者很多均來自外科,他們目前因種種原因(心房顫動,心臟瓣膜置換術(shù)后,深靜脈血栓或慢性血栓栓塞性疾病等等)需要一直口服抗凝藥。而他們近期又需要外科手術(shù),問題來了:“邢醫(yī)生,??鼓幍脑挄嬖谒ㄈL(fēng)險,不??鼓脑拠g(shù)期又存在出血風(fēng)險。我究竟該怎么辦?” 通常,大多數(shù)外科醫(yī)生的做法是讓患者在手術(shù)前幾天??诜鼓?,改為應(yīng)用肝素或低分子肝素作為過渡,也就是橋接治療。 但我們想說的是——越來越多的研究顯示,應(yīng)用肝素橋接治療,出血風(fēng)險持續(xù)增加 2~3 倍,而在降低中風(fēng)和全身性栓塞風(fēng)險方面并沒有益處! 證據(jù)一: 新英格蘭雜志發(fā)表的一項隨機(jī)、雙盲、安慰劑對照試驗,納入 1884 名心房顫動接受華法林治療大于 3 個月的需要手術(shù)的患者,分為未橋接組和橋接組。 關(guān)于栓塞——術(shù)后 30 天隨訪結(jié)果提示,未橋接組動脈血栓栓塞發(fā)生率為 0.4%(918 例患者中有 4 例);橋接組為 0.3%(895 例患者中有 3 例),兩組無統(tǒng)計學(xué)差異。 關(guān)于出血——而未橋接組大出血發(fā)生率為 1.3%(918 例中有 12 例),橋接組大出血發(fā)生率為 3.2%(895 例中有 29 例),表明橋接組大出血發(fā)生率高于非橋接組。 證據(jù)二: 另一項共納入 7 項大型研究的系統(tǒng)綜述(包括 1 項 Meta 分析,3 項觀察或調(diào)查性研究,2 項 RCT 研究)也得出相似結(jié)論:橋接組患者主要出血的總風(fēng)險增加 3~4 倍,而術(shù)后血栓性事件的風(fēng)險并沒有相應(yīng)降低。 那么問題來了,我們究竟應(yīng)該怎么建議患者,都直接停用華法林嗎?都用肝素或低分子肝素橋接嗎?答案一定不是一刀切。大家先看評分標(biāo)準(zhǔn),有兩個: 根據(jù)以上2個評分標(biāo)準(zhǔn),我會將長期患者分為低、中和高栓塞風(fēng)險3個等級,而后制定每一個患者個體化的橋接抗凝策略,如下: 解答一:不橋接?。?! 對于長期口服華法林的中、低危栓塞風(fēng)險患者,圍手術(shù)期的抗凝橋接方案不僅未能減少血栓栓塞的風(fēng)險,反而增加了患者大出血的風(fēng)險。因此不橋接。 解答二:可橋接?。?! 而在高血栓栓塞風(fēng)險患者中,抗凝橋接方案是可行的。低分子肝素(LMWH)可能提供比普通肝素(UFH)更安全、更有效的橋接抗凝治療。 講到現(xiàn)在,你應(yīng)該大概明白了我在寫會診單的時候,對患者問來問去,還不讓家屬插話是什么原因了吧?因為,我得計算患者栓塞與出血的具體得分,然后經(jīng)過判斷給出自己的意見,供外科醫(yī)生參考,協(xié)助他們做好圍術(shù)期的管理,方能共同保障患者安全。 所以下次門診的時候,患者要多說話,家屬要少插話,給醫(yī)生一個安靜思考,獨立判斷的環(huán)境,相信我們醫(yī)患雙方攜手抗擊疾病,比醫(yī)生單打獨斗要好得多。 邢鈺副主任醫(yī)師 門診地點:河醫(yī)院區(qū)門診樓 時間:每周一下午和每周四下午 感謝你們信任!2021年07月27日
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