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李明洲主任醫(yī)師 北京醫(yī)院 心內(nèi)科 冠狀動脈搭橋術(shù)后，如果再次出現(xiàn)狹窄怎么辦？ 對于冠心病患者在做完了外科搭橋手術(shù)之后，如果出現(xiàn)了冠狀動脈血管的再次狹窄怎么辦？一般來講，因為是冠心病患者，冠心病造成血管動脈粥樣硬化和狹窄的這些因素，如果不能夠完全去除，血管再次出現(xiàn)動脈粥樣硬化的進(jìn)展和狹窄在所難免，不論是搭上去的橋血管，還是本身的冠狀動脈血管，都容易再次出現(xiàn)狹窄。 如果再次出現(xiàn)狹窄，我們采取的措施是分門別類的。 1. 如果出現(xiàn)的冠脈狹窄程度并不嚴(yán)重，并沒有引起嚴(yán)重的心肌缺血，仍然用藥物治療。當(dāng)然，我們藥物治療的力度要加強(qiáng)。特別強(qiáng)調(diào)的是，抗血小板藥物和他汀類藥物的使用要足量，而且要達(dá)標(biāo)，使史低密度脂蛋白的水平達(dá)到1.8mmol/L以下。針對這種情況，還要使用一些對癥治療的藥物，比如說改善心肌缺血的藥物，倍他受體阻滯劑，硝酸酯類藥物以及心肌的某些營養(yǎng)藥物包括曲美他嗪等等。同時，還要注意血壓，血糖，生活方式的改變等等，比如說戒煙，適當(dāng)運(yùn)動等等措施。這是1.種情況。 2.種情況，如果我們的狹窄部位和特點，通過冠狀動脈造影的時候，發(fā)現(xiàn)比較容易用內(nèi)科介入的方法進(jìn)行處理，我們可以在狹窄的部位進(jìn)行疏通治療，包括單純的球囊擴(kuò)張、金屬支架的植入以及藥物球囊擴(kuò)張等等方法，使狹窄的血管再通，這是2.種情況。 3.種情況，如果狹窄的部位比較不容易用內(nèi)科介入的方法進(jìn)行處理，進(jìn)行內(nèi)科血管重建，我們可以考慮使用再次外科開胸搭橋的辦法進(jìn)行處理。使用外科再次開胸搭橋的辦法，在這類患者當(dāng)中還是有一定比例的。在200幾年，有一項國外的觀察性研究發(fā)現(xiàn)，在冠脈搭橋后的患者當(dāng)中，搭橋后5年再次外科冠脈搭橋的患者占3%，10年的時候再次進(jìn)行外科冠脈搭橋的患者占10%，20年的時候，外科開胸再次搭橋的患者，占25%。表明，再次需要進(jìn)行外科搭橋的患者是有一定比例的。這個比例不算太高。不過，這還是200幾年的一項外科搭橋手術(shù)患者的觀察性研究。近幾年內(nèi)科介入手術(shù)的技術(shù)進(jìn)步，又將需要外科再次搭橋的患者當(dāng)中，使用內(nèi)科介入的手段進(jìn)行有效的血管重建。所以，近幾年，這類患者當(dāng)中需要再次外科搭橋的患者相關(guān)的比例應(yīng)該有一定程度的下降。 所以，綜上所述，外科開胸搭橋手術(shù)的患者，如果冠狀動脈血管再次出現(xiàn)狹窄，我們可以使用的辦法有：加強(qiáng)的藥物治療，或者是內(nèi)科介入性手術(shù)進(jìn)行血管重建，或者是再次外科開胸進(jìn)行冠狀動脈搭橋手術(shù)，根據(jù)具體不同情況進(jìn)行分門別類進(jìn)行處理。需要指出的是，需要再次外科開胸搭橋的患者比例不是太高。2019年07月17日
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田美策副主任醫(yī)師 阜外醫(yī)院 成人心外科五病區(qū) 1968年，美國克利夫蘭醫(yī)院（世界心臟外科排名第一）的Favaloro醫(yī)生做完世界上首例用大隱靜脈的冠狀動脈搭橋手術(shù)后，在隨后的文章中明確記載：靜脈獲取的過程中要盡可能剔除靜脈外膜而保證最終的血運(yùn)重建效果，這一操作成為后續(xù)搭橋手術(shù)獲取靜脈的經(jīng)典范本…… 隨后的幾十年里，搭橋手術(shù)的細(xì)節(jié)不斷革新，各國的醫(yī)院、各大器械公司都在不斷探索新的方式、更好的效果，而直至今天，世界上80%的搭橋手術(shù)都是采用左側(cè)乳內(nèi)動脈-左冠狀動脈前降支、主動脈-大隱靜脈-回旋支或右冠狀動脈的手術(shù)方式，有的人探索出了肋骨間小切口的微創(chuàng)搭橋手術(shù)，采用胸腔鏡或者借助機(jī)器人手臂進(jìn)行，切口雖然小于常規(guī)手術(shù)，但是存在諸多問題：僅適用于部分患者人群、血管吻合技術(shù)難度更高、以及一旦發(fā)生術(shù)中意外必須立即開胸進(jìn)行止血或其他處理，同時，高昂的耗材帶來的花費(fèi)增加也是顯著的，因此微創(chuàng)搭橋手術(shù)在世界上應(yīng)用只占很小的比例。在血管的獲取方面，有的醫(yī)院為了避免大隱靜脈的腿部長切口，采用內(nèi)窺鏡獲取靜脈，這一器械同樣會使手術(shù)花費(fèi)增加，而世界最頂尖的醫(yī)學(xué)雜志——新英格蘭雜志已經(jīng)通過研究明確證實：內(nèi)窺鏡取大隱靜脈會對靜脈造成不可避免的損傷，導(dǎo)致遠(yuǎn)期的橋血管通暢率更低。因此這一技術(shù)也僅在很少的醫(yī)院采用。在全世界范圍內(nèi)，目前搭橋術(shù)后能夠達(dá)到的最好效果，左側(cè)乳內(nèi)動脈-左冠狀動脈前降支20年通暢率可達(dá)90%以上，而主動脈-大隱靜脈-回旋支或右冠狀動脈20年通暢率已經(jīng)不到50%，這是心臟外科不得不承認(rèn)的事實，也是搭橋手術(shù)比介入支架而言的一種劣勢。為了提高通暢率，新的嘗試開始了，目前有一種潮流是采用左側(cè)+右側(cè)乳內(nèi)動脈，以及手臂上的橈動脈（即數(shù)脈搏時摸到的動脈）作為血管材料，正所謂全動脈化搭橋，但是去年在新英格蘭雜志的研究結(jié)果已經(jīng)證實，全動脈搭橋10年的患者生存率、心肌梗死、再次入院以及其他心臟并發(fā)癥的發(fā)生率與常規(guī)搭橋并沒有明顯差別，這是牛津大學(xué)在數(shù)十家醫(yī)院進(jìn)行的數(shù)千例前瞻性、隨機(jī)、對照患者人群中的結(jié)果，這一證據(jù)令全動脈搭橋手術(shù)爭議頻頻。此外，雙側(cè)乳內(nèi)動脈的獲取容易導(dǎo)致胸骨血供變差，從而加重傷口愈合不良以及嚴(yán)重的胸骨感染概率，而橈動脈的獲取非常依賴于患者本身的手臂血管情況，可供獲取橈動脈的患者比例遠(yuǎn)低于大隱靜脈。而且全動脈搭橋明顯延長了手術(shù)時間和操作難度，外科醫(yī)師需要更長的學(xué)習(xí)才能掌握?？傊@一技術(shù)的證據(jù)仍然在繼續(xù)搜集，尚無最終定論。1996年，瑞典的心臟外科醫(yī)師Souza首次采用帶脂肪組織連同內(nèi)部的大隱靜脈一起取下的方式，將這種改良后的大隱靜脈獲取技術(shù)用于搭橋，稱之為No-Touch（不接觸技術(shù)），理論上這一技術(shù)能夠更好的保護(hù)大隱靜脈，而傳統(tǒng)的方式是將大隱靜脈完完整整剝離干凈后，將比較細(xì)的靜脈注水?dāng)U張成大約直徑5毫米，他在自己的患者群體中進(jìn)行了長達(dá)25年的隨訪，發(fā)現(xiàn)大隱靜脈橋的通暢率竟然達(dá)到了80%以上，這一結(jié)果振奮人心，但是他的研究只有二十余例患者，從統(tǒng)計學(xué)上結(jié)論效力很有限，因此這一結(jié)果只能作為既往參考。No-Touch技術(shù)本身非常簡單，心臟外科醫(yī)生稍加練習(xí)便可掌握，但是它也有自己的問題，那便是獲取過程中靜脈不進(jìn)行擴(kuò)張，因為擴(kuò)張即是損傷的開始，因此靜脈在偏細(xì)的狀態(tài)下直接用于血管吻合，理論上有可能造成血流量減少，但實際上手術(shù)中發(fā)現(xiàn)流量完全不亞于傳統(tǒng)方式。中國人自己的No-Touch靜脈獲取技術(shù)的效果研究，在中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院胡盛壽院長帶領(lǐng)下正在開展，究其根本，則是探討用更少的花費(fèi)，更便捷的技術(shù)，使廣大冠心病患者長久獲益。每個醫(yī)生的追求可能不同，有的人愿意為卓越而嘗遍甘苦，有的人滿足于波瀾不驚，有的人在帝都已經(jīng)衣食無憂，有的人可能房貸壓身生活清苦，但是在所有的外部因素之下，唯有為患者負(fù)責(zé)的核心追求是一致的。明代的裴一中在《言醫(yī)·序》中說：“學(xué)不貫今古，識不通天人，才不近仙，心不近佛者，寧耕田織布取衣食耳，斷不可作醫(yī)以誤世”。衷心希望每位患者以及家屬免于再次冠心病復(fù)發(fā)之苦，人生本就艱難，我們必生死相依。2019年07月11日4735
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吳乃石主任醫(yī)師 天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院 心血管外科 冠心?。╟oronary atherosclerotic heart disease）簡稱冠狀動脈性心臟病或冠狀動脈粥樣硬化性心臟?。╟oronary heart disease,CHD），有時又被稱為冠狀動脈?。╟oronary artery disease,CAD）或缺血性心臟?。╥schemic heart disease）指由于冠狀動脈粥樣硬化使管腔狹窄或阻塞導(dǎo)致心肌缺血、缺氧而引起的心臟病，為動脈粥樣硬化導(dǎo)致器官病變的最常見類型。由于冠狀動脈的完全阻塞為血栓形成所致，近年又被稱為冠狀動脈粥樣硬化血栓性心臟?。╟oronary atherothrombotic heart disease）。冠心病已成為威脅人類健康最嚴(yán)重的疾病之一，美國人稱冠心病為“時代的瘟疫”，是心源性猝死的主要原因。隨著人口老齡化的加劇及生活水平的不斷提高，冠心病在國內(nèi)平均患病率也逐年增高，而且發(fā)病年齡也逐漸年輕化。冠心病的治療主要分為藥物治療，內(nèi)科介入治療（冠狀動脈球囊擴(kuò)張即PTCA及冠狀動脈內(nèi)支架植入PCI）和外科手術(shù)治療。冠心病的外科治療冠狀動脈旁路移植術(shù)即冠狀動脈搭橋術(shù)，簡稱冠脈搭橋術(shù)，英文Coronary Artery Bypass Grafting縮寫CABG，是國際上公認(rèn)的治療冠心病最有效的方法。冠狀動脈搭橋術(shù)始于1964年，是一項用于替換梗阻的冠狀動脈以改善心肌血供，緩解心絞痛，提高生活質(zhì)量和減少冠心病死亡風(fēng)險的手術(shù)。其方法為用移植的血管即橋血管（常為大隱靜脈及帶蒂的乳內(nèi)動脈，也有用橈動脈，帶蒂胃網(wǎng)膜動脈和其它肢體動靜脈）在升主動脈根部與病變冠狀動脈梗阻遠(yuǎn)端建立一條血管通路，使心臟搏出的血從主動脈經(jīng)過所架的血管橋，繞過冠狀動脈病變部位，流向冠狀動脈狹窄或梗阻處的遠(yuǎn)端，到達(dá)缺血的心肌，從而提高冠脈灌注，增加心肌氧供，帶蒂動脈不必與升主動脈根部相接。哪些患者需要接受冠脈搭橋手術(shù)？1.左主干病變；2.多支血管病變；3.急性心肌梗死6小時內(nèi)；4.合并需要手術(shù)治療的心肌梗死后并發(fā)癥，如室壁瘤、腱索斷裂等；5.經(jīng)內(nèi)科介入治療失敗者或介入治療后再狹窄者；6.搭橋術(shù)后新發(fā)的冠狀動脈狹窄或橋血管阻塞；7.心臟瓣膜手術(shù)的患者有主要分支血管的狹窄，可在瓣膜手術(shù)同時實施搭橋手術(shù)。搭橋手術(shù)可在心臟停搏下進(jìn)行，需使用體外循環(huán)，也就是傳統(tǒng)的冠狀動脈搭橋術(shù)，通過體外循環(huán)機(jī)臨時代替心肺功能。術(shù)中心臟是停止跳動的，無血術(shù)野便于手術(shù)操作。這種手術(shù)對技術(shù)要求相對較低，但使用體外循環(huán)對人體可能會造成損傷，術(shù)后并發(fā)癥較多。而不停跳非體外循環(huán)下搭橋術(shù)是指在心臟跳動的情況下，通過特制的心肌固定器固定部分心臟來進(jìn)行手術(shù)。手術(shù)不使用體外循環(huán)輔助，在跳動心臟上完成搭橋手術(shù)，需要很高的外科技術(shù)水平，該技術(shù)減少了體外循環(huán)引起的相關(guān)并發(fā)癥，縮短了手術(shù)時間，患者不需要侵入性插管，減少了手術(shù)損傷，同時凝血功能紊亂的風(fēng)險液大大降低，術(shù)后出血明顯減少，術(shù)后恢復(fù)也比傳統(tǒng)的冠脈搭橋術(shù)快。哈醫(yī)大二院心外科吳乃石團(tuán)隊非體外循環(huán)不停跳搭橋技術(shù)已經(jīng)達(dá)到國際頂級水平，引領(lǐng)國內(nèi)潮流，手術(shù)成功率100%。通過近年來的努力，應(yīng)用不停跳冠狀動脈搭橋術(shù)可以延長病人生命已是不爭的事實。分析結(jié)果認(rèn)為：單支病變者手術(shù)治療的效果與內(nèi)科治療者無明顯差別，多支病變和左冠狀動脈主干病變者，外科治療者壽命較內(nèi)科治療者明顯延長。由于冠心病是內(nèi)科代謝性疾病，手術(shù)并非根治，而是僅僅緩解了心臟的缺血，冠脈搭橋術(shù)后的幾個月至幾年，血管橋會病變且可能阻塞，冠心病的術(shù)后治療亦非常重要，術(shù)后需要長期服用藥物抗凝，降血脂，控制血壓等藥物治療，同時患者因戒煙、戒酒，低鹽低脂飲食，避免暴飲暴食等不良刺激，規(guī)律生活作息，并盡可能實施心臟康復(fù)計劃。2019年06月13日4601
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匡榮仁副主任醫(yī)師 深圳市中醫(yī)院 心血管內(nèi)科 01支架必須要放嗎？臨床上，冠心病的特點是一個慢性發(fā)展，急性發(fā)病的過程。輕者可以無任何癥狀，由體檢發(fā)現(xiàn)；重者可以瞬間要命。不到支架治療或外科搭橋（我們叫做血運(yùn)重建）的程度，當(dāng)然不能過激的放支架或開刀；但如果到了必須支架或開刀的程度，而你又過度抵觸，不愿去支架或開刀，過度迷信藥物保守，甚至食療、秘方、偏方等，那你就會錯失很好的治療時機(jī)，并有很大的風(fēng)險存在。所以，醫(yī)生支架或搭橋的建議，都是給你做了全面的評估后才提出的，具有一定的道理的。02心臟支架放了到底是好，還是壞？心臟支架治療是把雙刃劍，既有好處，也有壞處，這就要具體到每個病人而言了。但凡是醫(yī)生建議支架治療的病人，肯定是支架治療給他（她）帶來的好處要遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于壞處，這就是我們經(jīng)常談到的收益和風(fēng)險比。支架治療的好處是救命，改善心肌缺血受損，消除胸痛癥狀，改善心臟功能，提高生活質(zhì)量；壞處是增加血管內(nèi)膜增生和血栓的風(fēng)險。但是由于近年來一代一代新的科技出現(xiàn)，例如藥物支架、生物可降解支架、高效抗血栓藥物、抗增生藥物等的應(yīng)用，只要病人能夠按醫(yī)生要求規(guī)范用藥，規(guī)范一級預(yù)防，這種支架帶來壞處的幾率只有3-5%。03冠脈到底狹窄多少要放支架？多少不放？這要看病人冠狀動脈的具體情況，網(wǎng)傳狹窄70%也好，75%也好，都是很片面的。原來指南要求，冠狀動脈狹窄達(dá)到70-75%以上，有癥狀的冠心病可以放支架?，F(xiàn)在又有研究提出穩(wěn)定型心絞痛狹窄達(dá)90%以上可以放支架，但是這都是模式化的理論。我們要根據(jù)病人冠狀動脈的具體情況來決定是否干預(yù)。我們常說“優(yōu)勢血管、重要血管、重要部位要偏積極些，非優(yōu)勢血管、非重要血管、非重要部位要偏消極些”。比如左主干血管（相當(dāng)于樹根部分）狹窄50%就可以放支架，前降支或右冠脈近中段（相當(dāng)于主要樹干部分）狹窄75%可以放支架，回旋支遠(yuǎn)端（相當(dāng)于次要樹干的樹梢部分）即使100%閉塞了也不一定要放支架。所以，是否放支架不能一概而論，要具體問題具體分析。04放了支架，冠心病能好嗎？冠心病是個可防可控，但不能治愈的進(jìn)展性疾病。支架起不到治好冠心病的作用，支架只是解決冠脈局部管腔狹窄最有效的方法之一。而且沒有放支架的血管，仍然會發(fā)展到放支架的程度。所以，積極的進(jìn)行藥物治療和改善生活方式才是最基本的。如果診斷了冠心病，無論放不放支架，都需長期服藥。05支架術(shù)后，能做磁共振嗎？第一代支架是不銹鋼的，核磁共振的強(qiáng)磁可能會有一定的影響，但目前更多的支架是鈷鉻合金、鎳槔合金、高分子可降解材料等，核磁不會對其造成影響。所以目前推薦，市面的支架可以在1.5T磁共振場強(qiáng)下進(jìn)行檢查，不受影響。06支架會移位嗎？支架植入是用高壓球囊（16-26個大氣壓）把金屬支架絲擠壓嵌入血管內(nèi)膜斑塊組織內(nèi)的。剛剛植入時，支架金屬絲的血管一面是暴露的，一般3個月后就可以完全包埋在血管壁內(nèi)，即使劇烈活動、突然的體位變化、劇烈咳嗽等都不可能會引起支架移位。07冠脈支架有壽命嗎？支架沒有壽命。如果支架植入成功，病人又預(yù)防控制做得好，也不是容易增生的特殊體質(zhì)，也就是說支架不發(fā)生血栓或再狹窄的副作用，那可能一輩子就是暢通的；但如果放完支架了，癥狀好了，你就什么也不在乎了，胡吃海喝，不吃藥了，那有可能隨時就會發(fā)生血栓事件，出現(xiàn)心梗，支架也就廢了。08聽說支架成本很低，為何賣那么貴？單從一個支架的結(jié)構(gòu)上看，一根金屬絲的價值肯定不貴。但一個支架的研發(fā)、制作、改進(jìn)、動物實驗、一、二、三、四期臨床試驗、技術(shù)培訓(xùn)，到醫(yī)生用專業(yè)技術(shù)、專業(yè)工具植入體內(nèi)，這期間產(chǎn)生的價值絕不是那些謠言說的成本很低。最早的支架全是進(jìn)口的，裸支架2萬、藥物支架4萬，但后來價格已經(jīng)一降再降，而且大量的國產(chǎn)的各種支架上市，療效很可靠，價格很低了。目前市售國產(chǎn)的藥物支架6000-7000元，進(jìn)口藥物支架13000-14000元。某品牌進(jìn)口支架目前在美國本土也賣1500-1600美元。09支架保質(zhì)期多久？支架生產(chǎn)包裝后嚴(yán)格消毒，這個消毒后的支架是有有效期的，一般金屬支架是1.5年。但生物可降解支架要求低溫保存，效期更短一些，是一年。支架植入體內(nèi)后就不存在保質(zhì)期的問題了，因為隨著時間推遲，血管內(nèi)皮增生，會覆蓋支架。10金屬支架在體內(nèi)會發(fā)生排異、過敏嗎？早期支架的材料以不銹鋼為主，目前更多的支架材料是鈷、鉻、鎳、槔等合金，這些金屬的組織相容性都非常好，很多的醫(yī)療植入物都采用這些材料，比如骨科常用的固定板、關(guān)節(jié)等，幾乎不會發(fā)生排異。所謂的支架后過敏，最多的是支架后必須用的藥物過敏，比如阿司匹林、他汀等，并不是金屬過敏。真正的金屬過敏的發(fā)生率只有百萬分之一。11放了支架就需要終生吃藥？因為冠心病是個治不好的、慢性發(fā)展的、老齡性疾病，所以本身需要終生預(yù)防和控制，包括生活習(xí)慣和藥物控制。放支架只是一種緩解癥狀，提高生活質(zhì)量，關(guān)鍵時救命的一種措施，終生吃藥并不是因為放了支架，而是因為你體內(nèi)的環(huán)境指標(biāo)本身需要終生控制達(dá)標(biāo)。但需強(qiáng)調(diào)的是，放了支架就一定要在一定期限內(nèi)（目前指南要求一年）吃“堅決不能少”的三種藥，即阿司匹林、氯吡格雷、他汀，在這個期限內(nèi)“吃藥比吃飯重要”，不可漏服。12支架術(shù)后多久需要復(fù)查？支架術(shù)后復(fù)查有三個目的：一是有沒有吃藥后的副作用發(fā)生，比如吃他汀后肝臟、腎臟功能損傷；二是有沒有出現(xiàn)支架帶來的副作用，比如血栓、再狹窄等；三是有沒有吃錯藥、少吃藥、或不吃藥的糊涂病人、或依從性不好的病人。所以我們一般要求，如果術(shù)后沒有出現(xiàn)任何不適癥狀，一個月、三個月來看一下醫(yī)生，必要時復(fù)查一下一般的檢查項目，6到9個月左右進(jìn)行一次造影復(fù)查，看一下支架有沒有出現(xiàn)再狹窄的情況。不管什么原因，如果出現(xiàn)胸痛胸悶等可疑心臟癥狀，就要隨時復(fù)查。13為何手術(shù)前需要做一系列的檢查？做支架前我們要對病人的冠心病做一個分型、分期的評估，同時也要有個全面客觀的全身狀態(tài)評估，包括心肺功能、肝腎功能、冠心病到什么程度了，適不適宜做支架等。一般檢查心肌酶譜、凝血常規(guī)、血常規(guī)、肝功、腎功等。每一項檢查都是有特殊意義的。像做心肌酶譜的檢查目的是為了確定是否發(fā)生心梗，如果發(fā)生心梗但患者來院檢查不及時，錯過黃金救治時間，那就需要重新制定患者的治療方案。14是支架？搭橋？還是藥物治療好？目前冠心病的治療主要有三個方面，即保守治療、支架治療和外科搭橋治療。藥物治療始終貫穿于每項治療的全程。單純的藥物治療、或者復(fù)合一些氧療、理療等均可視為保守治療。那么到底是哪一項治療好呢？絕不能一概而論，支架治療和搭橋治療都是不得已的辦法，具體病人具體分析。比如一個藥物已經(jīng)控制不了的心絞痛病人，必需要進(jìn)行血運(yùn)重建治療，冠脈造影顯示的是單支血管病變，那么支架治療就省時、省錢、恢復(fù)又快又好，當(dāng)然要支架治療；但如果冠脈病變很重、鈣化、又是多支血管病變（指南上有個SENTAIX評分超過33分），支架的風(fēng)險就會很大，效果也不一定好，那就要外科搭橋治療。但還有一類特重的病人，藥物保守?zé)o效，又合并全身其他疾病、比如肝病、腎病、肺病等，外科也不能開刀搭橋，冠脈病變也很復(fù)雜，支架風(fēng)險也很大，但是不進(jìn)行血運(yùn)重建癥狀又不能緩解、也不能降低猝死的幾率，那就仍有必要“姑息支架治療”。就是支架只解決最容易解決的、沒有風(fēng)險的、引起癥狀的血管狹窄，越簡單處理越好?？傊谛牟〔捎檬裁礃拥闹委熞欢ㄒ蛉硕?、因病而異，方案個體化，絕不能一概而論。15支架技術(shù)是國外淘汰的技術(shù)？用數(shù)字說話：我國心臟支架手術(shù)在 1988 年時只有52 例，2000 年突破 10 萬例，2016 年67 萬例；我國是14億人口！美國支架例數(shù)每年高達(dá)100萬例；而美國的人口為3億！16支架技術(shù)被濫用了？2017年8月15日，國家衛(wèi)生計生委強(qiáng)勢辟謠：對“心臟支架被濫用”的說法給予了回應(yīng)，稱我國單個患者平均支架使用數(shù)實為1.5枚，并且每個接受介入治療的患者都在國家級質(zhì)控體系之下，不存在心臟支架濫用。17有了新技術(shù)，不需要支架了？有人問現(xiàn)在有了更新的融化血栓、取出血栓技術(shù)，也有了旋磨、激光、超聲消融等打通血管技術(shù)，就再也不需要支架了？網(wǎng)傳很多溶栓、取栓、旋磨、激光、超聲等新的冠狀動脈開通技術(shù)的動畫，而且大多還夸張地說“再也不需要支架了，支架大夫要失業(yè)了”。這些所謂“新技術(shù)”，其實早就有了。首先說溶栓藥物是上世紀(jì)中葉就有的，比如尿激酶。只是近些年確有效果更好、副作用更少的新型溶栓藥，而且已經(jīng)很廣泛的應(yīng)用于臨床了。但溶栓是有條件的，必須是急性心肌梗死發(fā)生6小時以內(nèi)才有效，而且溶的必須是“血栓”，冠脈內(nèi)膜的“斑塊”是溶不開的。取栓、抽栓技術(shù)也早就應(yīng)用于臨床，但對象也必須是“血栓”，不能是“斑塊”。急性心梗往往是血管內(nèi)膜斑塊造成狹窄的基礎(chǔ)上，斑塊又破裂誘發(fā)血栓。所以即使溶掉或取出了血栓，也仍然需要支架解決冠脈狹窄的問題。旋磨、激光、超聲消融技術(shù)等確實是消除斑塊的技術(shù)，這些新的技術(shù)可以把血管內(nèi)膜的斑塊碎化分解成比血細(xì)胞還小的顆粒碎片（一般小于10微米），隨血流沖走或被吞噬細(xì)胞吞噬，或者使斑塊氣化消失。但是這些技術(shù)的實施，仍不能使血管達(dá)到原有的血管直徑，也不能使血管內(nèi)膜光滑如初，而且這些操作都是通過瓦解內(nèi)膜來完成的。也就是說仍然有血管內(nèi)膜的損傷和殘余的狹窄，這就仍然需要支架來完成最后的任務(wù)。所以這些新技術(shù)是針對冠脈病變的復(fù)雜程度應(yīng)運(yùn)而生的，是開通血管的不同利器，它們并不能代替支架。18植入幾個支架合適，超過三個必須搭橋？不知從何時開始就有這么一種說法，超過三個支架就不好了，而且很多地方的醫(yī)保審核也以三個為界，其實這是不科學(xué)的。無容置疑，支架放的越多（嚴(yán)格來說應(yīng)該是支架覆蓋越長），血栓和再狹窄的發(fā)生幾率就越大。但是，我們還必須針對個體病人，全面權(quán)衡支架、搭橋和保守治療到底哪個給他（她）帶來的好處最大、風(fēng)險最小。一般情況下，多支血管需要放支架，數(shù)量在三個以上，又沒有外科手術(shù)的禁忌癥，我們常規(guī)會建議去做搭橋。但是如果一支血管需放三個支架，我們一般不會建議去搭橋。因為為了解決一支血管的問題，支架很容易達(dá)到目的，而且創(chuàng)傷小、花費(fèi)又少、風(fēng)險又小、效果又好，沒必要大動干戈去搭橋。所以，必要的支架幾個都不多，不必要的支架一個也多，我們不能以支架的數(shù)量來衡量手術(shù)的合理性。19支架還能取出來嗎？很多病人會說，“我冠心病好了，支架還能取出來嗎？”。不能！支架是高壓嵌入到血管內(nèi)壁的，而且一段時間后完全被血管內(nèi)膜所包埋，和血管形成了一個整體，所以這種金屬絲是永久遺留到體內(nèi)的。不過，目前有一種生物可降解支架上市，是一種高分子材料做成的，一段時間后可以完全降解吸收成血管結(jié)構(gòu)，體內(nèi)不會存留任何異物。20“裝上心臟支架，等于生命進(jìn)入了倒計時？”我們已經(jīng)反復(fù)強(qiáng)調(diào)過了，心臟支架僅僅是一種治療冠心病的有效手段。對于急性心肌梗死是一種特別有效而又救命的措施，對于慢性的心絞痛可以緩解癥狀，改善因為心肌缺血所造成的心律失常和心臟功能，提高生活質(zhì)量，降低猝死的風(fēng)險。是否可以延長或影響壽命？目前的大數(shù)據(jù)資料尚沒見到定論。至于支架帶來的副作用跟它帶給病人的收益來比，遠(yuǎn)遠(yuǎn)可以忽略。任何醫(yī)療行為和措施都是雙刃劍，我們不能無限放大這種副作用，來抵觸這種技術(shù)的進(jìn)步。所以這種“倒計時”的說法特別荒唐。再者，任何一個人一出生不就進(jìn)入生命倒計時了嗎？跟支架有什么關(guān)系呢？2019年05月04日3325
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方方主治醫(yī)師 阜外醫(yī)院 血管中心二病區(qū) 在臨床工作中，經(jīng)常會遇到合并小腿靜脈曲張的搭橋患者，此類患者會提出疑問，是否因為自身外周靜脈血管病變影響手術(shù)，在此我給大家普及一下相關(guān)知識： 首先，我們要明確一點，心臟外科搭橋手術(shù)最常選取的靜脈是大隱靜脈，走行位于小腿內(nèi)側(cè)，有些患者提到的小腿靜脈曲張可能僅僅涉及皮下淺靜脈的擴(kuò)張，不影響手術(shù)，這點還需專科醫(yī)生評估才能確定；其次，如果確實是大隱靜脈曲張的患者，我們還可以選取其他血管材料進(jìn)行搭橋手術(shù)，下面要一一介紹，第一種是橈動脈，手術(shù)中經(jīng)常選取上臂部位的橈動脈作為搭橋材料，此血管在術(shù)前需進(jìn)行評估，凡是左利手患者，也就是“左撇子”，一般不推薦使用，如果經(jīng)常使用左手行精細(xì)操作的患者，例如精細(xì)維修，雕刻，繪畫等，建議不使用橈動脈。一般來說，在術(shù)前我們會對患者進(jìn)行同側(cè)剩余動脈通暢性的檢測，這是為了保證橈動脈摘除后手部仍然保留足夠的血液供應(yīng)。第二種是腿部小隱靜脈，位于小腿后外側(cè)，尺寸和冠狀動脈接近，也是很好的一種血管材料，但是走行長度比大隱靜脈短一些，一般來說對于身高腿長的患者比較適合；第三種是位于胸廓內(nèi)的右側(cè)乳內(nèi)動脈，此血管的優(yōu)勢在于遠(yuǎn)期通暢率較高，但是使用中有一定局限性，只能用于某些特定冠脈病變部位的搭橋手術(shù)，不能做到心表血管全覆蓋，另外，如果左右兩側(cè)乳內(nèi)動脈都獲取的話，不除外對傷口愈合有一定影響，這一點存在其他危險因素的患者應(yīng)該注意。 綜上所述，隨著醫(yī)療水平的提高和臨床經(jīng)驗的積累，任何搭橋患者在術(shù)前經(jīng)過仔細(xì)評估，都可以找到一種到多種手術(shù)方式，患者及家屬應(yīng)該打消顧慮，積極面對，和醫(yī)生一起共同戰(zhàn)勝疾病。2019年04月20日3638
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王小文副主任醫(yī)師 重醫(yī)大附一院 胸外科/心臟大血管外科 前言：術(shù)后怎么吃？吃什么？一直都是患者及其家屬關(guān)心的重點問題，也是醫(yī)生被問及最多的問題之一。中國飲食文化豐富多彩、源遠(yuǎn)流長、博大精深，自古就有“食療”的概念，這也是中華民族歷經(jīng)千年的探索和積累而形成的一門應(yīng)用科學(xué)。其特點是根據(jù)食藥同源、醫(yī)養(yǎng)同理的原則，充分發(fā)揮各類食物的功效，達(dá)到防病治病、養(yǎng)生康復(fù)、延年益壽等目的。現(xiàn)代社會隨著人民對生活水平的追求和對健康越來越多的關(guān)注，對飲食的追求不僅僅是美味、新鮮，更是健康、養(yǎng)生。本人不是營養(yǎng)學(xué)專業(yè)出生，更不是中醫(yī)專業(yè)，但又逃避不了患者對這類問題耿耿于懷的疑問，而我們經(jīng)常又不能給一個滿意而準(zhǔn)確的答復(fù)。因此，我查閱了一些相關(guān)文獻(xiàn)書籍，現(xiàn)總結(jié)如下，內(nèi)容均較膚淺，略有參考作用，希望對廣大患者有一定的參考作用。一、幾個經(jīng)常被問及的概念1. 食療：所謂食療，即通過食物防治疾病、保養(yǎng)身體、促進(jìn)康復(fù)，達(dá)到健康的目的，中國古代既有“食醫(yī)”，相當(dāng)于現(xiàn)代的“營養(yǎng)醫(yī)師”概念。2. 體質(zhì)：這是我們經(jīng)常聽到的一個名詞，正確理解應(yīng)該指人體健康水平以及抵抗致病因素侵襲和適應(yīng)外環(huán)境的能力。個人體質(zhì)的好壞主要受父母先天之氣、后天生長發(fā)育和調(diào)養(yǎng)、外界環(huán)境和致病因素等綜合作用。3. 虛證：這是中醫(yī)以及大家提及最多的一個名詞，正確理解應(yīng)該指人體的防御能力、代償能力、修復(fù)能力不足而產(chǎn)生的病理生理變化。4. 藥食同源：應(yīng)理解為“藥”和“食”源于同一發(fā)現(xiàn)過程，而不是食就是藥，藥就是食，“藥”的特點是有毒的，否則不能治愈疾病，在此意義上“食”不是“藥”，但食與藥可以相輔相成，共同治療和保養(yǎng)身體。5. 四性五味：傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)認(rèn)為食物同藥物一樣，都有四性五味之特性。四性，即溫、熱、寒、涼四種屬性；五味即酸、甘（甜）、苦、辛（辣）、咸五種食物滋味。寒、熱、溫、涼四性與疾病寒、熱相對，在常見食物中，平性食物居多，溫?zé)嵝允澄锎沃?，而寒涼性食物則較少。其中辛辣食物是大家困惑比較多的，所謂辛辣食物是指吃后嘴里有刺激，胃里有燥熱感，感到發(fā)熱，甚至出汗等體會，如蔥、生姜、辣椒、胡椒、大蒜、酒類等。6. 發(fā)物：這是病人比較關(guān)心的一個名詞，在古醫(yī)書籍上描述的也比較生動、形象，但缺乏準(zhǔn)確具體的定義；所謂的發(fā)指發(fā)作、誘發(fā)、激發(fā)、復(fù)發(fā)之意，通常是食用后可有誘發(fā)某些疾病或加重已患疾病，但值得注意的是所謂的發(fā)物，通常情況下對大多數(shù)人并不產(chǎn)生副作用或產(chǎn)生不適，只對某些特殊體質(zhì)及某些特殊疾病可能有影響，發(fā)物是否對疾病有影響在于患者的體質(zhì)、年齡、身體狀況、所患疾病、季節(jié)環(huán)境等都有關(guān)系。為何發(fā)物能影響疾??？從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)角度來考慮，多因為有些食物具有激素樣作用、致敏作用、刺激性作用及不易消化等（詳細(xì)見后）。7. 忌口：中國老百姓都比較重視的一個名詞，主要指患病期間對某些食物的禁忌，如中醫(yī)有所謂的“五禁”，即肝病禁辛，心病禁咸，脾病禁酸，肺病禁苦，腎病禁甘。西醫(yī)主要在于有些食物會影響藥物的效果（詳見后）。需注意患病期間，所謂忌口不必過于嚴(yán)格，畢竟食物不同于藥物，偶爾吃些 “忌口 ”的食物不會發(fā)生嚴(yán)重問題。相反，如果長期忌食某些食物，加之術(shù)后康復(fù)英語需求增多，反而容易引起體內(nèi)某些必要元素的缺乏。8. 優(yōu)質(zhì)蛋白：指食物蛋白中所含氨基酸中必需氨基酸種類齊全，數(shù)量合適，氨基酸模式與人體較接近，在體內(nèi)利用率較高，如動物蛋白中的瘦肉、魚、蝦，蛋（尤其是蛋清）、奶以及植物蛋白中的大豆蛋白質(zhì)等，注意高蛋白并不等同于優(yōu)質(zhì)蛋白。二、飲食指導(dǎo)的基本原理縱觀中華上下五千年，“食療”真正成為一門學(xué)問，從一般的藥食共治中分離出來，要感謝兩位中國古代著名的醫(yī)學(xué)家，就是孫思邈的“食治”理念和孟詵的《食療本草》，其中孟詵被譽(yù)為世界食療學(xué)的鼻祖。關(guān)于食物對防病治病的作用機(jī)理及基礎(chǔ)理論，中醫(yī)有許多學(xué)說，因?qū)I(yè)能力所限，不能準(zhǔn)確參悟其中奧秘，只能從西醫(yī)角度粗略解釋，個人認(rèn)為其理論基礎(chǔ)可能主要為調(diào)節(jié)機(jī)體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定、調(diào)整新陳代謝、促進(jìn)或抑制免疫系統(tǒng)功能、對體溫滲透壓等調(diào)節(jié)作用等作用，類似于目前臨床的營養(yǎng)治療學(xué)的概念，其中對于惡性腫瘤患者的營養(yǎng)治療已成為惡性腫瘤多學(xué)科綜合治療的重要組成部分。三、常見食物的選擇參考食物的四氣五味，在歷代醫(yī)家名著中多已指明，其中溫?zé)崾澄锒嘤袦亟?jīng)、散寒、助陽、補(bǔ)虛、活血、通絡(luò)等食療作用，適合寒證、平素體質(zhì)偏寒之人；寒涼食物多有滋陰、清熱、解毒、瀉火、涼血等食療作用，適宜熱證、平素體質(zhì)偏熱之人；平性食物適合于所有體質(zhì)、寒涼、熱性病癥的人都可選用，可作為主食長期食用。1. 辛味食物：如生蔥、姜、辣椒、胡椒、大蒜、蘿卜、川椒、桂皮、丁香等，具有發(fā)表、宣散、行氣、活血等作用，適用于表證及氣血阻滯等病癥。2. 甘味食物：如糯米、飴糖、大棗、南瓜、荔枝、龍眼以及魚、肉、動物內(nèi)臟，具有補(bǔ)益、和氣，緩急作用，適合虛損性疾病或筋急疼痛之癥。3. 酸味食物：如番茄、檸檬、草莓、烏梅、葡萄、山楂、菠蘿、芒果、獼猴桃，具有收斂、固澀、止汗、止瀉、祛濕，預(yù)防流汗過多而耗氣傷陰，適用于虛汗、泄瀉、尿頻，且能生津解渴，清熱解暑、健胃消食等，所以夏天可以多吃點酸味食物。注意酸味食物不等于酸性食物，酸味指的是味道，所謂食物的酸性還是堿性是根據(jù)不同食物在人體消化吸收代謝后的產(chǎn)物是酸性還是堿性物質(zhì)來判斷，酸性食物主要是脂肪、肉類、魚類、蛋類、啤酒等，堿性食物主要是素菜、水果及牛乳等。4. 苦味食物：如苦瓜、葫蘆、苦菜、茶葉、柚子、蓮子、萵苣、黃花菜、柑桔、咖啡、蕎麥等，具有有清熱、瀉火、通泄、燥濕、調(diào)節(jié)消化及內(nèi)環(huán)境酸堿平衡等作用，適合夏天多吃，清熱清火、利尿解毒等。5. 咸味食物：多為海產(chǎn)品及一些肉類，主要由食鹽產(chǎn)生，是人體新陳代謝不可缺少的重要物質(zhì)，可協(xié)助消化食物，刺激味覺，增加口腔唾液分泌，從而增進(jìn)食欲和提高食物消化能力，但不易過量，中醫(yī)認(rèn)為，味過咸則傷肌，致使皮膚變黑、粗糙。此外，吃得過咸還易傷腎，造成頭暈耳鳴和精神疲乏，還會加重心、腎疾病及高血壓。西醫(yī)也認(rèn)為過量攝入食鹽等咸味食物，增加高血壓、心腦血管疾病、腎病和水腫等疾病風(fēng)險。如何根據(jù)季節(jié)調(diào)整飲食？可參考史書《周禮》和《內(nèi)經(jīng)》記載說法：“春多酸，夏多苦，秋多辛，冬多咸”；“春宜涼、夏宜寒、秋宜溫、冬宜熱，此時之宜，不可不順”。四、術(shù)后病人飲食指導(dǎo)祖國醫(yī)學(xué)在辯證論治的基礎(chǔ)上提倡飲食禁忌、營養(yǎng)調(diào)理，對于外科手術(shù)病人，尤其是消化道手術(shù)后的病人，正確有效的適當(dāng)飲食，可以調(diào)整陰陽、補(bǔ)益精氣、扶正固本，可以滿足術(shù)后機(jī)體營養(yǎng)需求、促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)。因此，通過前一部分論述，不管從中醫(yī)還是西醫(yī)角度來說，并不明確存在術(shù)后患者什么能吃、什么不能吃，并不明確存在術(shù)后吃了什么導(dǎo)致了治療的失敗、術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，甚至術(shù)后復(fù)發(fā)等影響，但術(shù)后飲食也確實需注意的一些問題：1. 術(shù)后飲食要適量適時術(shù)后病人脾胃消化功能減弱，消化道手術(shù)更是損傷消化功能，若飲食過早、過量飲食，反傷脾胃，使?fàn)I血不和，不利術(shù)后恢復(fù)。正如古代醫(yī)著《景岳全書》中說道：“不欲食之，不可強(qiáng)食，強(qiáng)食則助邪；新愈之后，胃氣初醒，尤不可縱食”。意思就是術(shù)后早期病人脾胃運(yùn)化功能由于麻醉、手術(shù)及疾病本身的影響而受到障礙，不能很好的消化及運(yùn)輸水谷精華，因此不可操之過急，正如現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對術(shù)后早期患者所謂的“手術(shù)后低氮、低熱量營養(yǎng)支持”理念。一般非消化道手術(shù)大多在術(shù)后3~6小時根據(jù)患者的需求即可開始進(jìn)食，消化道手術(shù)要看具體的手術(shù)種類與腸蠕動恢復(fù)情況來決定。開始進(jìn)食時，宜少量，以后逐漸增加，每餐以八分飽為宜，不饑也不過，饑則是機(jī)體氣血得不到足夠的補(bǔ)充，延緩機(jī)體修復(fù)，過則超過了脾胃運(yùn)化能力，反而加重消化道負(fù)擔(dān)。因此循序漸進(jìn)、把握時機(jī)、適時適量是術(shù)后飲食指導(dǎo)的第一要義。2. 術(shù)后飲食要因人而異術(shù)后經(jīng)常聽到指導(dǎo)病人飲食要營養(yǎng)豐富、易消化，何為營養(yǎng)豐富和易消化？標(biāo)準(zhǔn)是什么？其實是因人而異的，比如，牛奶營養(yǎng)豐富，也屬于流質(zhì)飲食，比較易消化，但其性質(zhì)屬于寒，易致腸脹氣，甚至有些人對其過敏，若給脾胃虛寒，腸蠕動不佳的病人飲用，不但不易消化吸收，反而使其脾胃陽氣更虛、腹脹不適，達(dá)不到術(shù)后補(bǔ)益目的，甚至增加老年人返流誤吸風(fēng)險。這類病人可以給予適量米湯，不但腹中舒適，更能助陽祛寒增進(jìn)食欲，待一兩天后再給于滋補(bǔ)之品便能消受。老年體弱患者，可以適當(dāng)延長流食、半流食時間，以利于消化，而對年輕患者，病情穩(wěn)定好轉(zhuǎn)即可普通飲食，如果食物過軟，反而影響術(shù)后食欲。術(shù)后恢復(fù)以后，應(yīng)該鼓勵患者回歸生活，調(diào)整飲食習(xí)慣，而不是一味的讓病人清單飲食，曾經(jīng)我有一患者，重慶人，本身偏愛辛辣味飲食，但術(shù)后數(shù)年來一直遵照醫(yī)師所謂的清談飲食，連自己最忠愛的火鍋再也沒有碰過，食欲逐漸下降，最后味覺甚至喪失。五、具體指導(dǎo)意見1. 術(shù)后飲食一般要求：具體根據(jù)手術(shù)部位、大小及麻醉和病人反應(yīng)來共同決定，具體如下，（1）非腹部手術(shù)：小手術(shù)無全身反應(yīng)，術(shù)后即可進(jìn)食；大手術(shù)全身反應(yīng)重，可術(shù)后1~2天后在進(jìn)食；局麻患者術(shù)后，可按照病人需要即可進(jìn)食；腰麻及全麻患者清醒后，無不良反應(yīng)即可進(jìn)食，注意葷素搭配，多吃水果、蔬菜，以防便秘。（2）腹部手術(shù)：特別是胃腸道手術(shù)，由于術(shù)后腸麻痹，一般2~3天后（老年患者3~5天），待肛門排氣或排便后，可考慮拔除胃管，當(dāng)天可每隔1~2小時飲水20~30ml，若無不適第二日開始少量流質(zhì)飲食，如米湯、菜湯或果汁等50~80ml，沒兩小時一次，每日6~7次，進(jìn)食后無腹脹、腹痛，第三日可改進(jìn)流食，以藕粉、蛋湯、肉湯、魚湯為宜，每次100~150ml，后可逐漸增加全流食量，注意不要進(jìn)食牛奶、豆?jié){及大量蔗糖飲食等，以防脹氣；再改為半流食，如大米粥、棗泥粥、碎菜粥、蛋花粥、面條、豆花等；根據(jù)個體情況1~2周后恢復(fù)普通飲食。2. 術(shù)后常見飲食注意：術(shù)后少食滋膩燥熱之品，如肥肉、酒、糯米、咸魚、臘肉、香腸、胡椒、辣椒等。少食高脂肪、高膽固醇飲食，如動物內(nèi)臟、肥肉、魚籽等，不利消化且加快動脈硬化。注意生冷或不潔食品，可引起術(shù)后腹痛、腹瀉等。少食辛辣、煎炸及熱性食物，如辣椒、胡椒、茴香、花椒、洋蔥、油條、羊肉、狗肉的名號，這類食物屬于熱性食物，燥而生火，術(shù)后食用可能會加重炎癥反應(yīng)，還可引起充血，尤其四婦科術(shù)后病人，加重癥狀。應(yīng)忌煙、酒、濃茶、咖啡及暴飲暴食等，術(shù)后患者需要靜心怡養(yǎng)，減少過多消耗，不易飲用酒、咖啡、濃茶及興奮性飲料。3. 特殊患者術(shù)后飲食注意事項（1）癌癥術(shù)后患者：避免攝入過多的脂肪，可導(dǎo)致術(shù)后機(jī)體激素發(fā)生變化，限制機(jī)體免疫功能，影響細(xì)胞代謝，增加體內(nèi)鎂的排除，這些因素都會助長腫瘤的發(fā)生發(fā)展。（2）高胃酸患者：應(yīng)減少肉、蛋類等酸性食物的攝入，適當(dāng)增加堿性食物，如海帶、黃豆、豆?jié){、甘薯、土豆、蘿卜等。此外，胃酸過多者可以以面食為主，面食能稀釋胃酸，其中的堿還能中和胃酸，豆?jié){、粥類等既能稀釋胃酸亦能保護(hù)胃粘膜，還可以多吃饅頭、包子及面條等堿性面食，讓胃酸酸堿達(dá)到平衡。（3）糖尿病患者：術(shù)后因機(jī)體對糖的代謝功能減退，必須按照機(jī)體利用糖的能力來限制飲食中的糖，待胃腸功能恢復(fù)后可選用無蔗糖低脂普通飲食，忌用各種甜食、馬鈴薯、蜂蜜、淀粉等，多吃素菜，慎吃水果，注意檢測血糖，調(diào)整降糖藥物劑量。（4）高血壓腎病患者：應(yīng)限制鹽和蛋白質(zhì)的食物，因為鹽及蛋白質(zhì)代謝產(chǎn)物主要通過腎臟排出，功能不全時應(yīng)減少攝入。六、服藥期間飲食忌口在服藥某些藥物期間需要注意避免攝入某些事物，有些食物與藥物同服，會增強(qiáng)或減弱藥物的作用，有些甚至?xí)撬幬锏亩拘栽鰪?qiáng)或產(chǎn)生毒性，具體匯總?cè)缦拢海?）服用異煙肼時，忌食魚類，因為魚類含有大量的組氨酸，在肝臟組織脫氫酶作用下變成組組織胺，組織胺又在二胺化酶作用下生成醛 ，而異煙阱能抑制二胺氧化 酶，使組織胺不能生成醛而在體內(nèi)堆積發(fā)生中毒 , 出現(xiàn)頭痛 、頭暈、結(jié)膜充血、皮膚潮紅、心悸 、面部麻脹等癥狀；此外，注意不能飲酒 。（2）服安體舒通、氨苯喋啶和補(bǔ)鉀時，忌過多攝入香蕉、香菜、香椿 、紅糖 、菠菜憊菜、海帶、花生、土豆、橘子、葡萄干、魚等此類食物含鉀 高 , 易引起高鉀血癥 , 出現(xiàn)胃腸痙攣、腹 脹、腹瀉及心律失常。（3）服降糖靈、鎮(zhèn) 靜藥、催眠藥和痢特靈時、忌飲酒。否則，會出現(xiàn)低血糖性休克或抑制中樞神經(jīng)而導(dǎo)致死亡。（4）服藥華法林，避免攝入富含維生素K的食物，如許多綠葉蔬菜、蛋黃、豬肝、綠茶等，可使華法林抗凝作用減弱；鱷梨、豆奶、黃豆、黃豆油、柑欖油、油菜籽油、海藻可通過改變?nèi)A法林的代謝或影響其吸收，減弱華法林的抗凝作用。（5）服氨茶堿等某堿類藥物時，忌食肉、雞 蛋、奶制品等高蛋白食物 , 否則降低療效 。（6）服左旋多巴時，忌食動物肝、腎、肉類、蛋 類、魚 、豆類 、 奶制 品 、 酵母 、 谷麥胚芽及其它高蛋白食物和含維生素 B6的食物，否則降低療效或加重毒副反應(yīng)。（7）服多酶片、胃蛋白酶、胰酶、淀粉酶 等消化酶類 時 , 忌食豬肝和飲濃茶。豬肝可使酶制劑變性而失去活性。（8）服維生素C時 , 忌食豬 肝，豬肝中含有豐富的銅，銅的存在會使 維生素C氧化為去氫抗壞血酸 , 使維生素C失效。（9）服硫酸亞鐵等鐵劑時，忌茶、花生、葵花 子、核 桃；這是因為它們中的鞣酸可與鐵劑結(jié)合成不易溶解的物質(zhì)，使鐵的吸收顯著減少。（10）服保泰松時，忌鹽，因為保泰松能抑制鈉離子和氯離子從腎臟排出，忌鹽可防止血鈉過高。（11）服用阿莫西林，攝入過多的植物纖維，如芹菜、韭菜，會被食物的纖維吸收，從而降低其在胃腸道的濃度，使藥效下降；酸性飲料及食品中含有機(jī)成分，有機(jī)酸可以減少慶大霉素的吸收，破壞紅霉素的化學(xué)結(jié)構(gòu)，降低其抗菌活性，從而使療效下降。2019年02月20日2106
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趙舟副主任醫(yī)師 北京大學(xué)人民醫(yī)院 心外科 1、 第一次復(fù)查（出院后1個月）： 完善項目包括： 生化（抽血化驗）----提示肝腎功能、血糖、血脂（必查） 胸片（檢查）----提示是否合并肺部感染或肺不張（如果有胸悶、喘憋等癥狀時強(qiáng)烈建議） 心電圖（檢查）-----提示有無心律失常（如果有早搏或者心悸以及胸悶等不適時強(qiáng)烈建議） 超聲心動圖（檢查）----提示心功能情況以及有無心包積液（患者術(shù)前心功能不佳、下肢水腫者強(qiáng)烈建議） 提供資料時需將報告單及影像學(xué)片子一同發(fā)給我 2、 第二次復(fù)查（出院后3個月至6個月期間）： 完善項目包括： 生化（抽血化驗）----進(jìn)一步提示長期服藥后對肝腎功能影響以及血糖、血脂控制情況（必查） 心肌損傷標(biāo)志物/心肌酶（抽血化驗）----提示近期是否存在心肌梗死或者心絞痛（如果患者近期出現(xiàn)不適，且性質(zhì)和原來相同強(qiáng)烈建議，同時加做心電圖） 超聲心動圖/心電圖（檢查）----患者無特殊情況可以暫時不做； 3、 第三次復(fù)查（出院后一年）： 完善項目包括： 冠狀動脈CT檢查（需要打造影劑的檢查）---建議返回我院進(jìn)行CT檢查，明確橋血管通暢情況 生化（抽血化驗）----肝腎功能影響以及血糖、血脂控制情況（必查） 其他依據(jù)情況 4、第四次復(fù)查（建議出院后每半年至少一次抽血化驗）2019年01月05日6060
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王星副主任醫(yī)師 醫(yī)生集團(tuán)-陜西 心血管內(nèi)科 70歲，搭橋術(shù)后20年，真心話保養(yǎng)的不錯，因為大部分搭橋術(shù)后10年都或多或少血管再次出現(xiàn)問題。 我們先說這個血壓99/64: 1、按照血壓標(biāo)準(zhǔn)來說，這個血壓肯定是正常血壓，不屬于低血壓。 正常血壓90-140/60-90，很明顯99/64在這個正常血壓范圍內(nèi)，自然不屬于低血壓。 2、也可能屬于低血壓 但這里面需要參考患者本身平時的血壓，如果平時血壓在120-130/60-80之間，突然出現(xiàn)99/64的血壓，那確實還是稍微偏低。 或者因為這個血壓直接引起了一些癥狀也屬于低血壓。 如果合并腦供血不足，那肯定也屬于低血壓。 3、怎么治療？ 首先必須找到血壓偏低的原因，比如說:降壓藥作用、脫水、出血、過敏、心肌缺血、發(fā)燒等等，去除這些病因血壓就能恢復(fù)。 但如果沒有任何原因，就是隨著年齡增加及病情的慢性改變，血壓逐漸偏低，那也沒有很好辦法，因為沒有升壓藥。 最好把長期服用的會影響血壓的藥物減量，比如說:單硝酸、倍他樂克、普利、沙坦等等。 4、搭橋術(shù)后注意事項？ 20年前搭橋說明心臟血管20年前，血管狹窄比較嚴(yán)重，而且屬于多支血管都有問題，即使經(jīng)過搭橋手術(shù)，也不能保證長久安全，必須堅持健康生活方式，規(guī)律服藥。 所以，搭橋術(shù)后20年，現(xiàn)在血壓99/64，按照血壓標(biāo)準(zhǔn)并不屬于低血壓，但也需要結(jié)合患者具體情況。2018年12月05日3882
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王春主任醫(yī)師 中國醫(yī)大一院 心臟外科 因為各省各地區(qū)的收費(fèi)有一定差別，具體手術(shù)費(fèi)用以就診醫(yī)院執(zhí)行的政策為準(zhǔn)。以下僅供粗略比對參考。（1）冠脈旁路移植術(shù)/冠脈搭橋手術(shù)：總費(fèi)用6-10萬左右，與搭幾根橋關(guān)系不大，費(fèi)用主要包括：術(shù)前檢查、手術(shù)費(fèi)、麻醉費(fèi)、術(shù)后監(jiān)護(hù)費(fèi)以及術(shù)后治療費(fèi)。（不像冠脈支架的數(shù)量與總費(fèi)用直接相關(guān)，其他費(fèi)用相對少）（2）瓣膜手術(shù)：瓣膜置換或瓣膜成形手術(shù)瓣膜置換手術(shù)：單機(jī)械瓣置換手術(shù)總費(fèi)用7-9萬元左右，單生物瓣置換手術(shù)總費(fèi)用8-15萬元左右。機(jī)械瓣膜一般1.5萬元-2萬元一個，生物瓣因不同品牌、型號，價格區(qū)間較大，一般在2.5萬元-7萬元一個。如果同時換兩個瓣膜，械瓣置換手術(shù)總費(fèi)用9-12萬元左右，生物瓣置換手術(shù)總費(fèi)用10-20萬元左右。如果同時再做三尖瓣成形、房顫射頻消融術(shù)，可能總費(fèi)用又會增加2-5萬元不等。瓣膜成形手術(shù)：瓣膜成形手術(shù)一般總費(fèi)用在7-9萬元左右。瓣膜成形環(huán)每個在1萬-2萬元左右。（3）先心病手術(shù)簡單先心病手術(shù)總費(fèi)用在4-6萬元左右，復(fù)雜先心病手術(shù)總費(fèi)用在10萬-15萬左右。（4）大血管手術(shù)A型主動脈夾層：總手術(shù)費(fèi)用18-30萬元不等。B型主動脈夾層：總手術(shù)費(fèi)用15-20萬元不等。主動脈根部替換手術(shù)：總手術(shù)費(fèi)用10-15萬元左右。全弓替換手術(shù)：總手術(shù)費(fèi)用18-20萬元左右。全主動脈替換手術(shù)：總手術(shù)費(fèi)用30-40萬元左右。（5）心臟移植心臟移植手術(shù)的總費(fèi)用在30-50萬元左右，每年免疫抑制治療費(fèi)用在6萬-10萬元左右。（6）其他心臟手術(shù)心包炎手術(shù)費(fèi)用4-6萬元左右，心臟粘液瘤手術(shù)費(fèi)用6-8萬元左右等。心臟手術(shù)涉及全身，影響因素很多，所以手術(shù)費(fèi)用因人而異，有時差別會很大，70-80%的患者費(fèi)用是接近的。本文系王春醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2018年07月05日45121
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任世銀主任醫(yī)師 大豐市人民醫(yī)院 中西醫(yī)結(jié)合科 冠心病是心臟營養(yǎng)血管——冠狀動脈因斑塊和血栓形成而造成血管狹窄、堵塞，心臟組織供血障礙引起的心臟病?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)常用的治療方法是：一、輕中度狹窄（狹窄小于70%）者，以藥物治療為主，多數(shù)針對以下病變用藥。1、防止血栓形成：抗血小板聚集藥——阿司匹林、氫氯吡格雷等；2、防止斑塊形成：降脂藥阿托伐他汀、瑞舒伐他汀等；3、預(yù)防血管痙攣：單硝酸異山梨酯片、硝苯地平、麝香保心丸等。4、治療血管痙攣：硝酸甘油、亞硝酸異戊酯、速效救心丸等。但是，由于上述藥物對于斑塊、血栓的形成和發(fā)展阻止作用還是有限的，所以有相當(dāng)比例的病人，僅管正常、規(guī)范使用上述藥物，病變?nèi)栽诎l(fā)展，以致達(dá)到重度狹窄的程度。二、重度狹窄（狹窄70%及其以上）者可以植入支架或開胸血管搭橋，使血流再通。但是實際臨床實踐中，并不是所有符合裝支架者都能順利進(jìn)行支架植入，如遇以下幾種情況則不宜進(jìn)行支架植入術(shù)。1、血管堵塞或鈣化嚴(yán)重，支架無法植入。2、血管交叉堵塞，支架無法兼顧交叉處的血管“雙通”。3、因前已植入支架，而在支架處后方再次嚴(yán)重狹窄，新支架無法穿過舊支架到達(dá)病變部位。4、血管行走路經(jīng)特殊，拐彎較徒，支架難于到達(dá)病灶處。5、狹窄嚴(yán)重偏心，導(dǎo)致一倒血管壁過薄，支架植入過程中易造成血管破裂風(fēng)險。6、血管擴(kuò)張嚴(yán)重或易生血管瘤。7，同一根血管需裝多根（三根以上）支架，且有一定難度和/或風(fēng)險者。8、血凝狀態(tài)特殊，遇異物敏感易生血栓者。9、血管內(nèi)布滿嚴(yán)重、彌漫性斑塊，血管大部嚴(yán)重狹窄者。10、因體質(zhì)因素不能實施支架植入術(shù)者。對以上十種不宜植入支架者，可考慮搭橋手術(shù)，如果病情不緊急，或病人因各種原因（如麻醉過敏、心肺功能不全等）不適宜行搭橋術(shù)，或患者不愿意行搭橋術(shù)，可考慮用中藥消除斑塊和血栓，使狹窄減輕或消失，達(dá)到疏通血管、使血流再通之目的，此類病例臨床上也屢見不鮮。2018年06月18日2259
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心臟搭橋相關(guān)科普號
趙棟醫(yī)生的科普號
趙棟 副主任醫(yī)師
中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院
血管中心二病區(qū)
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鄭居兵醫(yī)生的科普號
鄭居兵 主任醫(yī)師
首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院
冠心病外科中心
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侯劍峰醫(yī)生的科普號
侯劍峰 主任醫(yī)師
中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院
成人心外科三病區(qū)
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