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楊秀濱主任醫(yī)師 北京安貞醫(yī)院 結(jié)構(gòu)性心臟病外科中心 楊秀濱教授作客好大夫在線，為冠心病患者解讀冠脈搭橋手術(shù)。冠心病患者應(yīng)該如何正確認(rèn)識(shí)冠脈搭橋手術(shù)呢？希望這些問(wèn)題能夠讓患者更加了解冠脈搭橋手術(shù)的真正意義。是不是所有患者都適合冠脈搭橋手術(shù)？冠脈搭橋手術(shù)是在病變血管的遠(yuǎn)端找一個(gè)靶點(diǎn)，移植一根新的血管過(guò)去，按照國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)，要求靶點(diǎn)的直徑在1.5mm以上（或2.0mm）。原因有兩點(diǎn)，第一是操作上的需求，血管越細(xì)，把兩根血管吻合在一起的難度越大；第二是術(shù)后的血管通暢程度，由于用來(lái)移植的靜脈或乳內(nèi)動(dòng)脈直徑都偏粗，如果靶點(diǎn)血管太細(xì)，兩者不匹配，血流速度偏慢，久而久之血管里面會(huì)長(zhǎng)血栓或者發(fā)生病變，即使移植上去，遠(yuǎn)期效果也不好。對(duì)于心肌已經(jīng)壞死了的患者，即使進(jìn)行冠脈搭橋手術(shù)使血管再通了，對(duì)患者也沒(méi)有太多意義，這類(lèi)手術(shù)反而是一種創(chuàng)傷。對(duì)于單純因心肌缺血導(dǎo)致心功能很差的患者，如果通過(guò)存活心肌檢查發(fā)現(xiàn)心肌是活的，這類(lèi)患者做了冠脈搭橋手術(shù)后，效果是比較好的。但是，對(duì)于心肌已經(jīng)壞死或纖維化的患者來(lái)說(shuō)，手術(shù)的幫助不大。所以不是所有患者都能做冠脈搭橋手術(shù)。搭橋手術(shù)和放支架都不是為了解除病變的狹窄，主要的目的是改善心肌供血。改善心肌供血的前提條件有兩點(diǎn)，第一，一定是存在心肌缺血；第二，供血的對(duì)象是活的心肌細(xì)胞，如果心肌細(xì)胞已經(jīng)壞死了，這個(gè)操作也沒(méi)有用了。急性心梗以后可以馬上進(jìn)行冠脈搭橋手術(shù)嗎？冠心病分成三類(lèi)。第一類(lèi)是勞累后才發(fā)作，或是藥物能夠控制的穩(wěn)定性心絞痛，這類(lèi)患者適合做冠脈搭橋手術(shù)。第二類(lèi)是急性冠脈綜合征，心電圖發(fā)現(xiàn)ST段沒(méi)有抬高，但是患者有持續(xù)性心絞痛，心肌有一定的壞死，心肌酶檢查有相應(yīng)改變。第三類(lèi)是急性透皮性心肌梗死，心電圖提示ST段抬高，心肌已經(jīng)發(fā)生壞死。過(guò)去認(rèn)為發(fā)生了急性心梗的患者，要盡可能在6小時(shí)以?xún)?nèi)完成搭橋手術(shù)，但是目前并不主張進(jìn)行急診手術(shù)，而是主張穩(wěn)定住病情，擇期手術(shù)，原因有兩點(diǎn)：①這類(lèi)患者能否從冠脈搭橋手術(shù)中受益，并沒(méi)有明確的結(jié)論；②發(fā)生急性透皮性心梗的患者進(jìn)行冠脈搭橋手術(shù)的死亡率非常高。有文獻(xiàn)報(bào)道發(fā)生急性心梗3天內(nèi)手術(shù)死亡率在10%以上，3天后手術(shù)死亡率會(huì)降到10%以下。即使這樣，手術(shù)死亡率仍然很高。但是，如果病情穩(wěn)定4周以后再做手術(shù)，手術(shù)死亡率與常規(guī)手術(shù)相近。有的急性心?；颊咝枰M(jìn)行急診搭橋手術(shù)，比如患者不能放支架、存在持續(xù)性心絞痛、頑固性心律失常，或者心肌缺血壞死導(dǎo)致的室間隔穿孔、二尖瓣乳頭肌斷裂，或是心梗發(fā)生1周左右出現(xiàn)心臟破裂，這些情況會(huì)造成患者血壓無(wú)法維持、血液循環(huán)受到影響，危及患者生命，需要考慮進(jìn)行急診搭橋手術(shù)，挽救患者的生命。70歲以上的患者做冠脈搭橋手術(shù)，獲益是否大于風(fēng)險(xiǎn)？70歲以下的患者手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較小，70歲以上風(fēng)險(xiǎn)顯著增大。對(duì)于需要進(jìn)行冠脈搭橋手術(shù)的70歲以上的患者，我們認(rèn)為只要術(shù)前進(jìn)行全面的篩查，包括腦血管、呼吸功能、胃腸道、腹腔臟器等等，是可以把風(fēng)險(xiǎn)降到合理水平的，即使對(duì)于80歲的患者也一樣。如果沒(méi)有明確的手術(shù)禁忌證，這類(lèi)患者可以很安全地完成手術(shù)。>>>點(diǎn)擊以下鏈接查看系列文章：《冠 心病做搭 橋手術(shù)，就能活得更久嗎？ 》《冠 脈搭 橋手術(shù)方式不同，影響冠 心病患者的壽命嗎？》《冠 心 病搭橋術(shù)后會(huì)復(fù)發(fā)嗎？》>>>點(diǎn)擊以下鏈接查看楊秀濱教授專(zhuān)家訪談：《冠 心病做搭 橋手術(shù)，就能活得更久嗎？》本文系好大夫在線bdsjw.cn原創(chuàng)作品，非經(jīng)授權(quán)不得轉(zhuǎn)載。2016年05月03日
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楊秀濱主任醫(yī)師 北京安貞醫(yī)院 結(jié)構(gòu)性心臟病外科中心 楊秀濱教授作客好大夫在線，為冠心病患者解讀冠脈搭橋手術(shù)。冠心病患者應(yīng)該如何正確認(rèn)識(shí)冠脈搭橋手術(shù)呢？希望這些問(wèn)題能夠讓患者更加了解冠脈搭橋手術(shù)的真正意義。1.冠脈搭橋手術(shù)真的是冠心病患者“最后的選擇”嗎？冠狀動(dòng)脈是心臟表面的血管網(wǎng)絡(luò)，為心臟供應(yīng)能量和氧氣，冠心病的本質(zhì)就是這個(gè)血管網(wǎng)絡(luò)不通暢了，使心肌缺血缺氧，從而出現(xiàn)不適。冠心病不是一天患上的，它是冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊逐漸形成、血管狹窄逐漸加重的過(guò)程。疾病早期（粥樣硬化斑塊小于50%），通過(guò)控制冠心病的危險(xiǎn)因素就能穩(wěn)定住病情。當(dāng)患者的冠狀動(dòng)脈狹窄加重以后，患者會(huì)出現(xiàn)心絞痛、活動(dòng)量下降等相關(guān)癥狀，可能需要吃藥治療。當(dāng)病變繼續(xù)加重，單靠藥物無(wú)法控制了，就需要重新恢復(fù)血管的形態(tài)和功能，也就是“再血管化治療”。再血管化治療的目的是增加心肌供血，方法有兩種。①通過(guò)做介入，放一個(gè)支架進(jìn)去，把狹窄的血管撐開(kāi)（PCI），這種方法創(chuàng)傷比較小；②用一根新的血管把堵住的地方跨過(guò)去，就像是垃圾山把路面堵滿了，那么建一座橋跨過(guò)垃圾山，車(chē)就能通行了，這就是冠脈搭橋手術(shù)。無(wú)論是放支架還是搭橋手術(shù)，都只是治療手段之一。能夠接受冠脈搭橋手術(shù)意味著病變?nèi)栽诳梢钥刂频姆秶鷥?nèi)。搭橋手術(shù)只是整個(gè)治療過(guò)程當(dāng)中的手段而已，它能有效控制疾病、改善癥狀、延長(zhǎng)患者壽命，只不過(guò)跟吃藥和放支架相比，它是創(chuàng)傷偏大的選擇，但結(jié)果并不差。經(jīng)過(guò)近50年的臨床驗(yàn)證，已經(jīng)證實(shí)冠脈搭橋手術(shù)是病變解決最徹底、最可靠、療效非常明確的冠心病治療手段。一個(gè)好的心臟病中心，手術(shù)成功率幾乎在99%以上。我們一個(gè)主刀大夫，一天最多可以做六七臺(tái)心臟搭橋手術(shù)，這樣的工作強(qiáng)度說(shuō)明搭橋手術(shù)很安全。假如患者心功能和血管條件很差，已經(jīng)沒(méi)有冠脈搭橋手術(shù)的機(jī)會(huì)了，就只能選擇吃藥或者試著放支架來(lái)延緩疾病的發(fā)展。冠心病發(fā)展到這個(gè)階段，病情比能夠接受冠脈搭橋手術(shù)更嚴(yán)重，患者的治療效果和預(yù)期壽命也更差。冠心病晚期的患者還可能需要進(jìn)行心臟移植，這類(lèi)患者占心臟移植患者的1/3。因此不難看出，所謂的冠心病患者“最后的選擇”有很多，吃藥、放支架或者心臟移植都可能都是最后的選擇，搭橋手術(shù)反而不是最后的選擇。2.患者提到冠心病手術(shù)都比較抗拒，冠脈搭橋手術(shù)對(duì)患者的健康有危害嗎？搭橋手術(shù)可以緩解患者的癥狀、改善行動(dòng)能力、延長(zhǎng)患者的壽命，并非是“損害健康”。冠脈搭橋手術(shù)只是恢復(fù)時(shí)間稍微長(zhǎng)一點(diǎn)。放支架或吃藥大約三五天就能出院，冠脈搭橋手術(shù)大約需要7天。胸骨完全愈合需要1個(gè)月左右。年齡偏大的患者術(shù)后需要3個(gè)月甚至更長(zhǎng)時(shí)間恢復(fù)，但是出院以后患者可以恢復(fù)得很好。如果把生命局限在3個(gè)月或半年內(nèi)來(lái)看，搭橋手術(shù)對(duì)患者的影響可能很大。但是如果希望活得更長(zhǎng)，這些只是很小的磨難，可以忽略不計(jì)。3.冠心病多支血管病變可以長(zhǎng)期吃藥控制、不手術(shù)嗎？假如一直不手術(shù)，發(fā)生心梗或猝死的可能性有多大？手術(shù)或者不手術(shù)，只是患者的眾多選擇之一。當(dāng)病變能夠用藥物控制時(shí)，就靠藥物去治療；當(dāng)藥物無(wú)法控制，或者是雖然沒(méi)有癥狀，但病變已經(jīng)會(huì)影響患者壽命的時(shí)候，就需要再血管化治療（放支架或是冠脈搭橋手術(shù)）。判斷患者是否需要做冠狀動(dòng)脈搭橋，有兩個(gè)標(biāo)準(zhǔn)：①有明確的心肌缺血癥狀，藥物控制不好；②雖然沒(méi)有嚴(yán)重的癥狀，但是病變位置很特殊（比如斑塊位于左主干或者前降支近端），狹窄大于50%，這類(lèi)患者發(fā)生猝死的可能性很大，需要手術(shù)干預(yù)。冠脈搭橋手術(shù)指征非常明確，左主干病變、前降支近端狹窄性病變、三支血管病變、心功能受影響的病變都需要做搭橋手術(shù)。冠狀動(dòng)脈狹窄堵塞會(huì)讓患者很難受，病情很重，但是不一定突然發(fā)生心梗或猝死。對(duì)于有明確的冠狀動(dòng)脈病變和癥狀的患者來(lái)說(shuō)，每年大概有10%~15%的患者會(huì)發(fā)生心梗或者猝死。進(jìn)行冠脈搭橋手術(shù)后，年死亡率可以降到5%。當(dāng)然了，手術(shù)不能絕對(duì)消除心梗和猝死的發(fā)生。4.假如不做冠脈搭橋手術(shù)，一個(gè)符合手術(shù)適應(yīng)證的冠心病患者預(yù)期壽命有多久？過(guò)去得了冠心病，幾乎等于判了死刑。近年來(lái)藥物治療突飛猛進(jìn)，特別是抗血小板制劑、抗血脂藥物、β受體阻滯劑、ACEI、ARB等藥物的應(yīng)用顯著提高了冠心病患者的壽命。但是，即使出現(xiàn)大量的新型支架和藥物，仍然只有冠脈搭橋手術(shù)可以顯著延長(zhǎng)患者的壽命。最新的權(quán)威研究表明，對(duì)于需要做冠脈搭橋手術(shù)的患者，搭橋手術(shù)比其他方法更能提高患者的壽命和生存質(zhì)量。雖然很難回答患者的壽命能延長(zhǎng)多久，但從概率上講，需要做手術(shù)而不做手術(shù)的患者，年死亡率在10%~15%，按照這個(gè)比例計(jì)算，可能十年左右大多數(shù)患者都會(huì)死亡。所以，如果醫(yī)生建議您做手術(shù)，不妨慎重考慮一下，結(jié)合自身的癥狀和病情來(lái)做出判斷。是否手術(shù)治療，最終的決策者一定是患者本人和患者家屬。5.冠脈搭橋?qū)颊叩膲勖纳朴卸啻螅拷Y(jié)果因人而異，但無(wú)論是臨床研究的客觀指標(biāo)，還是我們的切身體會(huì)都能說(shuō)明，搭橋手術(shù)可以顯著延長(zhǎng)患者的壽命，這個(gè)非常明確。我、甚至我老師那一代人手術(shù)的患者中，有的患者的父母兄弟甚至晚輩都去世了，但患者還活著，說(shuō)明搭橋手術(shù)可以顯著延長(zhǎng)患者壽命。6.冠脈搭橋手術(shù)后，患者能夠恢復(fù)正常活動(dòng)量嗎？冠脈搭橋手術(shù)能夠：1.延長(zhǎng)患者的壽命，也就是保命；2.緩解心肌缺血的狀況。改善了心肌的缺血狀況，就能緩解癥狀，提高患者的活動(dòng)量。所以，冠脈搭橋手術(shù)可以改善患者的活動(dòng)量，但是恢復(fù)程度取決于患者的術(shù)前情況。有的患者血管很細(xì)，不太適合進(jìn)行搭橋手術(shù)，即使做了手術(shù)，術(shù)后血管也不會(huì)通暢，因此術(shù)后可能還會(huì)存在心肌缺血的癥狀，無(wú)法恢復(fù)正常的活動(dòng)量。發(fā)生過(guò)心肌梗死的患者，即使手術(shù)做得非常完美，但是由于心肌細(xì)胞壞死了，不能再參與心臟的正常工作，所以活動(dòng)量恢復(fù)情況可能比較差。>>>點(diǎn)擊以下鏈接查看系列文章：《哪些冠 心病患者可以做心臟搭橋手術(shù)？》《冠脈搭橋手術(shù)方式不同，影響冠 心病患者的壽命嗎？》《冠 心病搭橋手術(shù)后會(huì)復(fù)發(fā)嗎？》>>>點(diǎn)擊以下鏈接查看楊秀濱教授專(zhuān)家訪談：《冠 心病做搭橋手術(shù)，就能活得更久嗎？》本文系好大夫在線bdsjw.cn原創(chuàng)作品，非經(jīng)授權(quán)不得轉(zhuǎn)載。2016年05月03日34338
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周健主任醫(yī)師 上海市第十人民醫(yī)院 胸心血管外科 近20年來(lái)，由于冠脈支架技術(shù)的推廣，其微創(chuàng)性及低風(fēng)險(xiǎn)更容易被患者所接受，并成為目前冠心病治療的主要方法之一，甚至有人認(rèn)為能夠替代“冠脈搭橋術(shù)”。但事實(shí)上，冠脈支架存在于體內(nèi)也是異物的植入。支架植入后的6個(gè)月里，它的再狹窄率為30%左右，即使目前最好的支架，也有相當(dāng)?shù)脑侏M窄率。在已接受冠脈支架植入術(shù)的患者中，如果發(fā)生了支架內(nèi)的再狹窄，那么冠脈搭橋術(shù)將是唯一有效的治療途徑。一般來(lái)說(shuō)，除了簡(jiǎn)單的冠脈病變適合支架治療外，較復(fù)雜的冠狀動(dòng)脈狹窄更適于冠脈搭橋手術(shù)，比如：左主干病變、三支病變、血管的分叉處狹窄、同一支血管有兩處以上狹窄，或者血管完全閉塞等情況，如果選擇支架治療，其手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)會(huì)大大增加。而且，即時(shí)度過(guò)手術(shù)關(guān)，也要植入多根支架，再狹窄、血栓的幾率也會(huì)明顯增高。這些因素都會(huì)加重患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。另外，冠心病造成的并發(fā)癥，如：室壁瘤、室間隔穿孔、二尖瓣關(guān)閉不全等都必須選擇外科手術(shù)來(lái)恢復(fù)心臟的正常結(jié)構(gòu)。因此，以冠脈搭橋手術(shù)為主的冠心病外科治療是不可替代的。在臨床工作中，越來(lái)越多的支架內(nèi)再狹窄的冠心病患者需要接受更有效而徹底的治療。雖然如此，但大多數(shù)患者仍對(duì)外科手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)心存疑慮，以至于冒著風(fēng)險(xiǎn)選擇多次的支架治療。其實(shí)治療冠心病的外科手術(shù)并沒(méi)有那么可怕。首先，隨著科技的發(fā)展，冠脈搭橋手術(shù)的安全性已有了很大的提高。冠脈搭橋手術(shù)的成功率高達(dá)98%。一次冠脈搭橋的手術(shù)可以解決所有冠狀動(dòng)脈的狹窄問(wèn)題，無(wú)需分期手術(shù)。其次，心臟不停跳技術(shù)及微創(chuàng)技術(shù)使得手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)一步降低。這些新技術(shù)完全避免了心臟停搏以及與體外循環(huán)相關(guān)的一系列風(fēng)險(xiǎn)。術(shù)后5-7天即可步出病房。最后，也是最重要的一點(diǎn)，冠脈搭橋使用的材料是患者自身的血管，無(wú)論是動(dòng)脈還是靜脈，其遠(yuǎn)期通暢率均高于目前最先進(jìn)的冠脈支架。即使到術(shù)后的第10個(gè)年頭，仍然有90%以上的橋血管是通暢的。所以，如果術(shù)后規(guī)律服藥、保養(yǎng)得當(dāng)，絕大多數(shù)的患者一生只需要接受一次冠脈搭橋手術(shù)即可保證心臟充足的血液供應(yīng)。近年來(lái)，上海市第十人民醫(yī)院的心血管外科已成為冠心病的外科治療領(lǐng)域的知名團(tuán)隊(duì)。在這里，冠脈外科相關(guān)的新技術(shù)已得到了廣泛的應(yīng)用，90%的患者使用微創(chuàng)不停跳搭橋，同時(shí)加強(qiáng)與心內(nèi)科同行的合作，對(duì)冠脈多支病變采用微創(chuàng)動(dòng)脈搭橋+支架手術(shù)，即“雜交手術(shù)”，以使患者的治療創(chuàng)傷降到最低。由此看來(lái)，如果您是一位已經(jīng)接受過(guò)冠脈支架植入術(shù)的患者，您大可不必為支架還可以用多久而擔(dān)心。因?yàn)椋词构诿}支架出現(xiàn)了問(wèn)題，外科醫(yī)生仍然會(huì)用安全有效的方法來(lái)解決您的后顧之憂。本文系周健醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載2016年04月01日3892
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劉曉君主任醫(yī)師 青島心血管病醫(yī)院 心外科 腿部取血管后為什么會(huì)腫脹？大隱靜脈，是人體最長(zhǎng)的淺靜脈，自腳踝處延伸至大腿根部。由于其彎曲度小，具有足夠的長(zhǎng)度，血管口徑與冠狀動(dòng)脈比較匹配，是冠脈搭橋手術(shù)中最為常用的“橋”血管材料之一。人體的下肢有深靜脈和淺靜脈兩套靜脈回流系統(tǒng)，它們之間有較為豐富的交通側(cè)枝。取除淺靜脈即大隱靜脈，術(shù)后經(jīng)過(guò)足夠長(zhǎng)時(shí)間的恢復(fù)，深、淺靜脈側(cè)枝循環(huán)會(huì)更加豐富，起到代償作用，對(duì)下肢靜脈血的回流不會(huì)有太大影響，也不會(huì)影響下肢的運(yùn)動(dòng)功能。冠脈搭橋時(shí)，大多數(shù)需要使用腿部的大隱靜脈作為橋血管材料，由于腿部去掉了大隱靜脈，原先需經(jīng)大隱靜脈回流的靜脈血需要經(jīng)過(guò)深部靜脈回流，建立新的側(cè)支循環(huán)，這個(gè)過(guò)程需要一段時(shí)間，通常為數(shù)月。在此期間，取血管的下肢會(huì)有不同程度的腫脹。經(jīng)常抬高患肢可以促進(jìn)血液回流消除腫脹。下地行走時(shí)穿戴張力較高的醫(yī)用長(zhǎng)筒彈力襪，可以在一定程度上減輕腫脹，但不要長(zhǎng)時(shí)間穿戴，平臥時(shí)要脫掉。如果您是采用微創(chuàng)小切口取大隱靜脈，腿部也會(huì)有不同程度的腫脹，但是恢復(fù)的時(shí)間相對(duì)于全程切開(kāi)的患者要短。即使有一段時(shí)間的腫脹也不必緊張。但是，如果沒(méi)有取血管的腿也同時(shí)出現(xiàn)腫脹，就一定要注意，還是應(yīng)該到醫(yī)院就診，查找原因。2014年12月16日13751
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徐宏耀主任醫(yī)師 河南省胸科醫(yī)院 心外科 冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)多為老年人，骨質(zhì)疏松，胸骨脆弱，加上術(shù)后用力咳痰，胸骨若僅用常規(guī)的鋼絲固定，有被割裂哆開(kāi)的風(fēng)險(xiǎn)。發(fā)生率約為1-2%。一旦出現(xiàn)胸骨哆開(kāi)治療上很被動(dòng)，及時(shí)再次手術(shù)，部分病人治愈，部分病人會(huì)再次哆開(kāi)。因此該并發(fā)癥應(yīng)以預(yù)防為主。近期我們應(yīng)用鋼絲加用記憶合金接骨器固定胸骨，效果良好。未再發(fā)生胸骨哆開(kāi)情況。達(dá)到了我們預(yù)防胸骨哆開(kāi)的目的。2014年05月25日2730
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何發(fā)明主任醫(yī)師 河南省胸科醫(yī)院 心外科 心臟搭橋手術(shù)搭橋手術(shù)顧名思義，是取病人本身的血管（如乳內(nèi)動(dòng)脈、橈動(dòng)脈、下肢的大隱靜脈等），將狹窄冠狀動(dòng)脈的遠(yuǎn)端和主動(dòng)脈連接起來(lái)，讓血液繞過(guò)狹窄的部分，到達(dá)缺血的部位，改善心肌血液供應(yīng)，從而達(dá)到緩解心絞痛癥狀，改善心臟功能，提高患者生活質(zhì)量及延長(zhǎng)壽命的目的。這種手術(shù)是在充滿動(dòng)脈血的主動(dòng)脈根部和缺血心肌之間建立起一條暢通的路徑，因此，有人形象地將其稱(chēng)為在心臟上架起了“橋梁”，俗稱(chēng)“搭橋術(shù)”，也叫 心臟搭橋手術(shù)移植術(shù)。2014年04月21日4454
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魏來(lái)主任醫(yī)師 上海中山醫(yī)院 心臟外科 近日，中山醫(yī)院心外科成功實(shí)施一例心臟不停跳全機(jī)器人縫線吻合冠脈搭橋手術(shù)。經(jīng)文獻(xiàn)檢索，亞洲及大洋洲地區(qū)尚無(wú)完成該手術(shù)的報(bào)道。據(jù)悉，在跳動(dòng)的心臟上完成全機(jī)器人冠脈吻合難度非常高，全世界有能力常規(guī)開(kāi)展這項(xiàng)技術(shù)的醫(yī)生不超過(guò)10人。 好大夫在線記者采訪了本例手術(shù)的主刀醫(yī)生魏來(lái)副主任醫(yī)師，請(qǐng)他介紹了手術(shù)的“獨(dú)創(chuàng)性”、意義和適應(yīng)人群。 好大夫在線：請(qǐng)您介紹一下手術(shù)的過(guò)程。 魏來(lái)：手術(shù)當(dāng)日，在麻醉、心超、介入超聲專(zhuān)家和護(hù)士的密切配合下，王春生教授和我所在的手術(shù)團(tuán)隊(duì)，為一名69歲冠脈前降支完全閉塞、且介入手術(shù)無(wú)法開(kāi)通的患者，實(shí)施了心臟不停跳全機(jī)器人縫線吻合冠脈搭橋手術(shù)。 首先，我們?cè)诨颊咦笮卮翈讉€(gè)微孔。然后，操控機(jī)器人從患者胸壁上取一段長(zhǎng)約20cm的左乳內(nèi)動(dòng)脈作為橋血管。接著，我們操控機(jī)器人打開(kāi)患者心包，解剖并切開(kāi)閉塞的前降支。最后，在跳動(dòng)的心臟上，用比發(fā)絲還細(xì)的縫線完成直徑不超過(guò)2mm的血管吻合。 手術(shù)進(jìn)行順利，術(shù)中出血不超過(guò)100ml，術(shù)后次日患者即可下床活動(dòng)，第四天滿意出院；復(fù)查冠脈CT顯示橋血管非常通暢，缺血心肌重新恢復(fù)血供。全部傷口僅胸壁幾個(gè)戳創(chuàng)微孔。 好大夫在線：本次手術(shù)的難點(diǎn)和“獨(dú)創(chuàng)性”是什么？ 魏來(lái)：主要有三方面的意義。 1. “完全不開(kāi)胸”機(jī)器人操作。目前，國(guó)內(nèi)外有不少醫(yī)療機(jī)構(gòu)都開(kāi)展了達(dá)芬奇機(jī)器人心臟手術(shù)。2009年以來(lái)，中山醫(yī)院也已成功應(yīng)用達(dá)芬奇機(jī)器人為76例患者完成心臟手術(shù)，屬?lài)?guó)內(nèi)領(lǐng)先水平。絕大多數(shù)醫(yī)院實(shí)施的機(jī)器人搭橋手術(shù)均操控機(jī)器人獲取左乳內(nèi)動(dòng)脈，然后醫(yī)生通過(guò)左側(cè)胸壁一個(gè)5-8cm的小切口在直視下完成橋血管與前降支的吻合。相較于胸骨正中鋸開(kāi)的傳統(tǒng)搭橋手術(shù)，這樣做已經(jīng)大幅降低了手術(shù)創(chuàng)傷，但仍需開(kāi)胸完成。而在本例手術(shù)中，我們團(tuán)隊(duì)只通過(guò)胸壁幾個(gè)戳創(chuàng)微孔便成功實(shí)現(xiàn)了“完全不開(kāi)胸”的全機(jī)器人操作，將搭橋手術(shù)的創(chuàng)傷降至最低。 2. 縫線吻合。國(guó)外開(kāi)展的全機(jī)器人冠脈吻合多采用一種能自動(dòng)扣緊的金屬線“U-CLIP”。這種方法雖然操作相對(duì)簡(jiǎn)便，但術(shù)后金屬線永久留存在血管腔內(nèi)，可能影響血管遠(yuǎn)期通暢性，也存在血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)。我們這次使用超細(xì)的聚丙烯縫線吻合，對(duì)血管組織幾乎沒(méi)有不良刺激，能明顯降低此類(lèi)風(fēng)險(xiǎn)，但對(duì)手術(shù)醫(yī)生技術(shù)要求更高。 3. 心臟不停跳。在跳動(dòng)的心臟上進(jìn)行1-2mm直徑的血管吻合難度可想而知，但對(duì)患者來(lái)說(shuō)可以避免心肌再灌注損傷，有利于保護(hù)心功能，且患者出血少、風(fēng)險(xiǎn)小、恢復(fù)快。借助達(dá)芬奇機(jī)器人10倍放大率和特殊的心臟穩(wěn)定器，醫(yī)生在跳動(dòng)的心臟上完成了比傳統(tǒng)開(kāi)胸手術(shù)更精確的血管吻合。本例患者術(shù)后復(fù)查冠脈CT顯示左乳內(nèi)動(dòng)脈至前降支的血管橋非常通暢。 好大夫在線：達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)是不是微創(chuàng)手術(shù)之一？在心臟外科領(lǐng)域，運(yùn)用微創(chuàng)手術(shù)的情況是怎樣？ 魏來(lái)：就心臟手術(shù)來(lái)說(shuō)，傳統(tǒng)術(shù)式要正中鋸開(kāi)胸骨，切口長(zhǎng)達(dá)20至30cm，創(chuàng)傷大，出血多，恢復(fù)慢?；颊咝枰媾R諸多術(shù)后風(fēng)險(xiǎn)，如呼吸功能受限、上肢活動(dòng)受限、胸廓穩(wěn)定性降低、胸骨愈合不良甚至縱隔感染。而且，切口在胸部正中，影響美觀，對(duì)患者日后的生活和心理會(huì)有負(fù)面影響。 微創(chuàng)技術(shù)是外科發(fā)展史上的重要里程碑。近年來(lái)，復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院心外科微創(chuàng)手術(shù)團(tuán)隊(duì)已成功實(shí)施各種微創(chuàng)心臟手術(shù)1000余例，在國(guó)內(nèi)處于領(lǐng)先地位。中山醫(yī)院也已于2010年成為“衛(wèi)生部微創(chuàng)心血管外科培訓(xùn)中心”。好大夫在線：微創(chuàng)心臟手術(shù)對(duì)患者有什么好處？適合什么樣的人群？ 魏來(lái)：微創(chuàng)心臟手術(shù)給病人帶來(lái)的好處顯而易見(jiàn)，在取得與傳統(tǒng)開(kāi)胸手術(shù)同樣效果的前提下，胸壁切口由正中移至胸壁肋間隙，長(zhǎng)度由20至30厘米縮短到4至8厘米，甚至只通過(guò)幾個(gè)戳孔即可完成，術(shù)后住院時(shí)間由十天左右縮短為四五天。由于手術(shù)無(wú)需鋸開(kāi)胸骨，因此不會(huì)破壞病人胸廓的穩(wěn)定性，更不會(huì)影響患者日后的上肢運(yùn)動(dòng)和體力活動(dòng)，而且避免了胸骨愈合不良的風(fēng)險(xiǎn)。 目前，冠脈搭橋（前降支或?qū)侵а車(chē)?yán)重狹窄）、單純二尖瓣置換或修復(fù)、三尖瓣置換或修復(fù)、主動(dòng)脈瓣置換、房缺修補(bǔ)、心臟粘液瘤切除等心臟手術(shù)，都可以通過(guò)微創(chuàng)或“達(dá)芬奇”機(jī)器人技術(shù)完成。值得注意的是，對(duì)于以往有胸部手術(shù)或胸腔感染史、嚴(yán)重肥胖、嚴(yán)重呼吸功能不全等情況的患者，微創(chuàng)心臟手術(shù)可能并不適合。網(wǎng)頁(yè)鏈接：http://bdsjw.cn/thesis/1462951114.htm2014年04月16日11438
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尚玉強(qiáng)主任醫(yī)師 武漢市中心醫(yī)院 心臟大血管外科 冠心病的手術(shù)治療是治療冠心病最主要，治療效果最好的治療方式。但過(guò)長(zhǎng)的手術(shù)切口卻讓人望而卻步。微創(chuàng)冠狀動(dòng)脈搭橋手術(shù)將常規(guī)胸骨正中切口改為胸骨旁切口或開(kāi)胸切口，切口長(zhǎng)度大大縮短，從而減輕術(shù)后疼痛。史坦福大學(xué)首創(chuàng)經(jīng)股動(dòng)、靜脈穿刺建立體外循環(huán)，然后在胸壁打數(shù)個(gè)小孔，插入胸腔鏡和手術(shù)器械，在電視熒光屏幕上進(jìn)行冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)。為了增加手術(shù)的準(zhǔn)確性，外科醫(yī)生可戴上三維立體眼鏡，好似身臨其境，從而減少手術(shù)失誤。此外，與微創(chuàng)心臟外科相關(guān)的醫(yī)療器械也應(yīng)運(yùn)而生。如為了減少下肢大隱靜脈切口，用內(nèi)鏡剝離大隱靜脈，患者腿上只留下數(shù)個(gè)長(zhǎng)約lcm的切口。各種不同類(lèi)型的胸廓牽開(kāi)器、胸廓內(nèi)動(dòng)脈拉鉤、機(jī)械性。雌穩(wěn)定器也應(yīng)用于臨床。此外尚有各種非穿透性自動(dòng)血管吻合器，Excimer激光血管吻合術(shù)都在研究之中。 2.手術(shù)適應(yīng)證微創(chuàng)搭橋具有減少手術(shù)創(chuàng)傷，縮短住院時(shí)間，降低醫(yī)療費(fèi)用等優(yōu)點(diǎn)。手術(shù)適應(yīng)證包括：①左前降支單支病變，特別是近端嚴(yán)重狹窄，或完全閉塞，不適于冠狀動(dòng)脈氣囊擴(kuò)張術(shù)者。②冠狀動(dòng)脈氣囊擴(kuò)張或支架術(shù)后狹窄復(fù)發(fā)者。③冠狀動(dòng)脈多支病變患者，伴有腎功能衰竭、彌漫性周?chē)懿∽?、高齡、呼吸功能不全患者，體外循環(huán)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較大者，也可考慮在非體外循環(huán)下行冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)。④冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)后血管橋閉塞，需再次搭橋手術(shù)治療者。⑤微創(chuàng)手術(shù)可與PTCA或支架并用，以治療多支血管病變。 在解剖上，較為理想的血管條件為-.血管直徑大于2mm，近端閉塞但遠(yuǎn)端側(cè)支血管良好，無(wú)鈣化，左室功能減退，胸壁較薄，肋間寬，手術(shù)較易進(jìn)行。 相對(duì)禁忌證為前降支走行于心肌內(nèi)，廣泛鈣化，直徑小于1.5mm，嚴(yán)重肺動(dòng)脈高壓，左室極度增大患者。 3.手術(shù)方法微創(chuàng)方法又分為非體外循環(huán)法(off-pump or beating heart)、小切口直視法(mid CABG)、窗口徑路和經(jīng)皮體外循環(huán)法(port—access)，現(xiàn)將各種方法敘述如下。 氣管內(nèi)插管全麻，雙肺或單肺呼吸。冠狀動(dòng)脈阻斷之前，可加深麻醉，同時(shí)靜脈輸入β受體阻滯劑(esmolol，心得安)或鈣通道阻滯劑(硫氮署酮、異搏定)，以減輕左室收縮辦，降低血壓，減慢心率，便于手術(shù)操作。常規(guī)心電圖ST段監(jiān)測(cè)和血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)，食管超聲持續(xù)監(jiān)測(cè)心室壁運(yùn)動(dòng)功能。 (1)非體外循環(huán)下手術(shù)：仰臥位，胸骨正中切口，直視下剝離胸廓內(nèi)動(dòng)脈，從起始部至第6肋間。切斷前肝素化1mg/kg，胸廓內(nèi)動(dòng)脈內(nèi)注入異搏定或罌粟堿，防止血管痙攣。切開(kāi)心包，將心包縫線向胸骨柄和肩胛骨方向牽拉固定，而將心臟拉向切口邊緣，以利于操作。檢查前降支，如有嚴(yán)重鈣化或深藏于心肌內(nèi)，應(yīng)改為體外循環(huán)下手術(shù)。 一切準(zhǔn)備妥后，先行缺血性試驗(yàn)或預(yù)調(diào)。將冠狀動(dòng)脈J臨時(shí)阻斷5分鐘，如果血壓心率變化不大，證明患者能耐受暫時(shí)性缺血。開(kāi)放再灌注5分鐘后，即可正式阻斷冠狀動(dòng)脈血流，進(jìn)行胸廓內(nèi)動(dòng)脈與前降支吻合。 在心臟跳動(dòng)下，進(jìn)行血管吻合十分困難。必須采取-些措施，使跳動(dòng)的心臟相對(duì)固定;方法如下：①使用β受體阻滯劑或鈣通道阻滯劑，減輕心肌收縮力，減慢-心率。②靜脈多次注射大劑量腺苷，使心臟暫處于靜止?fàn)顟B(tài)，便于手術(shù)操作。③用牽引線將冠狀動(dòng)脈周?chē)募〗M織固定于切口邊緣，或?qū)⒆钄喙跔顒?dòng)脈的縫線固定于切口兩邊，均有助于穩(wěn)定冠狀動(dòng)脈。④機(jī)枕I生心臟局部固定：用Utrecht(octopus)器(包括固定吸引裝置)固定冠狀動(dòng)脈周?chē)男耐饽そM織，使心臟處于相對(duì)穩(wěn)定狀態(tài)。冠狀動(dòng)脈穩(wěn)定后即可行缺血性預(yù)試驗(yàn)。切開(kāi)前降支4～5mm，用8-0聚丙烯縫線，將胸廓內(nèi)動(dòng)脈和前降支吻合。如為多支血管病變行序貫吻合，可先端側(cè)吻合回旋支，然后再側(cè)側(cè)吻合斜角支，最后吻合前降支。如將胸廓內(nèi)動(dòng)脈作序貫吻合，應(yīng)先側(cè)側(cè)吻合斜角支，開(kāi)放灌注心肌，然后再端側(cè)吻合前降支。完成遠(yuǎn)端吻合后，先開(kāi)放冠狀動(dòng)脈遠(yuǎn)近端阻斷縫線，然后開(kāi)放胸廓內(nèi)動(dòng)脈阻斷夾。如為多支血管病變或移植大隱靜脈，可將升主動(dòng)脈部分阻斷，打孔后用6-0聚丙烯縫線連續(xù)縫合，從而完成近端吻合。心包腔及胸腔置管引流，常規(guī)止血，關(guān)胸。2013年08月26日8513
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周睿副主任醫(yī)師 上海市胸科醫(yī)院 心外科 冠狀動(dòng)脈搭橋手術(shù)是治療冠心病最有效的方法之一。進(jìn)行搭橋手術(shù)的橋血管材料通常用自身的靜脈或動(dòng)脈。靜脈橋是指使用病人自己的大隱靜脈等作為搭橋材料，動(dòng)脈橋則使用乳內(nèi)動(dòng)脈、橈動(dòng)脈、胃網(wǎng)膜動(dòng)脈等。 在移植橋血管的選擇中，通?？蓡为?dú)使用靜脈橋，或者動(dòng)脈、靜脈混合使用。而“全動(dòng)脈化搭橋”顧名思義就是全部使用動(dòng)脈作為搭橋的血管。 ■全動(dòng)脈化搭橋到底有什么好處呢？ 作為搭橋的移植材料，最常選用大隱靜脈。這是因?yàn)榇箅[靜脈取材容易、有足夠的長(zhǎng)度、口徑大、易吻合。但術(shù)后，隨著時(shí)間推移，靜脈內(nèi)膜發(fā)生病變，管腔變窄，影響手術(shù)效果。根據(jù)國(guó)外大的心臟中心統(tǒng)計(jì)，大隱靜脈5年的通暢率為75%，10年為40%。左乳內(nèi)動(dòng)脈是最常選用的動(dòng)脈搭橋血管，它在搭橋手術(shù)后1年的通暢率為98%，10年也可達(dá)到95%左右。因此，使用動(dòng)脈與靜脈搭橋，兩者的優(yōu)劣顯而易見(jiàn)。另外，其他常用的移植動(dòng)脈，如右乳內(nèi)動(dòng)脈、橈動(dòng)脈、胃網(wǎng)膜動(dòng)脈等也有良好的長(zhǎng)期通暢率。因此，在冠狀動(dòng)脈搭橋手術(shù)中，盡可能多地選用動(dòng)脈作為搭橋材料，是保證手術(shù)遠(yuǎn)期效果的關(guān)鍵，而能達(dá)到全動(dòng)脈化搭橋則是其中最完美的手術(shù)方式。 ■是否每個(gè)冠心病病人都適合全動(dòng)脈化搭橋手術(shù)？ 全動(dòng)脈化搭橋手術(shù)，由于采用了動(dòng)脈作為移植血管，具有良好的遠(yuǎn)期療效，患者的再手術(shù)率降低，生活質(zhì)量大大改善，所以應(yīng)盡可能采用。但由于每個(gè)患者有各自特殊的情況，例如超過(guò)75歲的患者，或依賴(lài)胰島素的糖尿病患者，如采用雙側(cè)乳內(nèi)動(dòng)脈搭橋，術(shù)后胸骨愈合會(huì)受到一定的影響；有些患者，由于外傷或以前進(jìn)行過(guò)手術(shù)等種種原因，可供選擇用于搭橋的動(dòng)脈會(huì)受到很大的限制；“全動(dòng)脈化”還需要有較高的手術(shù)技術(shù)及相應(yīng)的設(shè)備。所以，能否達(dá)到全動(dòng)脈化，既受到患者本身?xiàng)l件的影響，同時(shí)也受到醫(yī)療條件的限制。 ■“全動(dòng)脈化”是不是風(fēng)險(xiǎn)較大？ 全動(dòng)脈化搭橋手術(shù)與傳統(tǒng)大隱靜脈搭橋手術(shù)相比，難度雖有增加，但手術(shù)本身并不增加死亡率和并發(fā)癥。再加上它還可大大提高移植血管遠(yuǎn)期通暢率，降低圍手術(shù)期心梗發(fā)生率，因此總的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)更低。2013年07月17日3931
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馬潤(rùn)偉主任醫(yī)師 云南省阜外心血管病醫(yī)院 血管外科 一、什么是冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù) 心臟的每天每夜的跳動(dòng)是需要能量來(lái)維持的，冠狀動(dòng)脈是輸送心臟血液的血管，它給心臟帶來(lái)氧氣和營(yíng)養(yǎng)以維持心臟的代謝。粥樣斑塊是脂肪、膽固醇及其它物品在動(dòng)脈壁內(nèi)的積聚，當(dāng)你的冠狀動(dòng)脈內(nèi)粥樣斑塊不斷生長(zhǎng)就會(huì)造成冠狀動(dòng)脈的嚴(yán)重狹窄，心臟的血流灌注減少，發(fā)生心絞痛或心肌梗死。冠狀動(dòng)脈旁路移植手術(shù)（冠脈搭橋術(shù)）是一種用以改善心臟的血液灌注的心臟外科手術(shù)，是取一段自身的正常血管，吻合在升主動(dòng)脈和冠狀動(dòng)脈狹窄病變遠(yuǎn)端之間。這樣，主動(dòng)脈的血液就可以通過(guò)移植血管（橋血管）順利到達(dá)冠狀動(dòng)脈狹窄病變遠(yuǎn)端，以恢復(fù)相應(yīng)心肌的血液供應(yīng)，改善心肌缺血、缺氧狀態(tài)，解除心絞痛等癥狀。 二、冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)手術(shù)的意義 1、通過(guò)改善心肌供血，減少心絞痛發(fā)作等可改善患者的生活質(zhì)量，甚至可以讓患者基本恢復(fù)既往的日常生活。 2、可以改善因心肌梗死導(dǎo)致心力衰竭。 3、預(yù)防猝死和增加生存機(jī)會(huì)。 4、避免了支架置入導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈一些分支堵塞的危險(xiǎn) 三、冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)的適應(yīng)證(1)左主干病變：按照國(guó)內(nèi)外的指南，外科手術(shù)是左主干病變的首選。因?yàn)樽笾鞲梢坏┌l(fā)生堵塞或再狹窄，可能會(huì)致命。為了縮小風(fēng)險(xiǎn)，最好選擇搭橋。(2)三支病變：病變血管較多，如果選擇介入治療，要放很多支架，這會(huì)使再狹窄、發(fā)生血栓的幾率大大增高。而且，患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)也較重。(3)伴有心功能不全：這類(lèi)患者需要完全性的血運(yùn)重建以促進(jìn)缺血心肌的恢復(fù)，介入很難做到。(4)伴有糖尿病的患者：普通支架對(duì)糖尿病患者的再狹窄率較高，而藥物支架問(wèn)世時(shí)間還短，還沒(méi)有明確證據(jù)表明介入治療會(huì)比搭橋有更好的療效。(5)冠心病心肌梗死后并發(fā)癥患者：心室破裂、室間隔穿孔、二尖瓣關(guān)閉不全等都必須選擇外科搭橋手術(shù)治療。2013年03月16日4761
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心臟搭橋相關(guān)科普號(hào)
鄭居兵醫(yī)生的科普號(hào)
鄭居兵 主任醫(yī)師
首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院
冠心病外科中心
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田良鑫醫(yī)生的科普號(hào)
田良鑫 主任醫(yī)師
中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院
成人心外科六病區(qū)
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匡榮仁醫(yī)生的科普號(hào)
匡榮仁 副主任醫(yī)師
深圳市中醫(yī)院
心血管內(nèi)科
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