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2012年11月13日
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徐一君副主任醫(yī)師 山西省心血管病醫(yī)院 心血管外科 一、冠狀動脈搭橋術簡介：冠狀動脈搭橋術（CABG）專業(yè)上稱之為冠狀動脈旁路移植術，手術的方法是把從患者身上取下的一段正常血管，一端與升主動脈相連，另一端與冠狀動脈狹窄部位的遠端側相連，因為這種手術方法如同架橋，所以形象地稱之為冠狀動脈搭橋術。使主動脈內的動脈血繞過了冠狀動脈原來的狹窄血管段，直接通過“橋梁血管”到達狹窄遠端的冠狀動脈，使狹窄遠端的冠脈血流恢復正常血流供血。常用的移植動脈血管橋是胸廓內動脈（ITA）（或稱內乳動脈，IMA）、橈動脈（RA）、胃網膜右動脈（GEA），常用的移植靜脈血管橋是下肢的大隱靜脈（LSV）。早期，冠狀動脈搭橋術是利用下肢的大隱靜脈血管作橋梁，由于靜脈血管橋的通暢時間比動脈血管橋短，影響患者的預后。因而，目前多趨向于采用乳內動脈或前臂的橈動脈作為血管橋，這樣血管橋發(fā)生再狹窄或閉塞的幾率小，暢通時間長。如果患者需要搭橋的血管橋數量較多，應聯(lián)合應用動脈和靜脈橋。冠狀動脈搭橋術的最顯著療效是使心絞痛癥狀明顯減輕或完全消失，體力明顯或完全恢復。冠狀動脈搭橋術是治療冠心病的最好的方法之一，其近期療效和遠期效果均較理想，而且經過最長的時間考驗，搭橋術后5年生存率為92%，10年生存率為81%；5年的心絞痛癥狀緩解率為83%，10年為63%。早在1962年，人們就開始了冠狀動脈搭橋手術的臨床實踐，在20世紀七、八十年代，冠狀動脈搭橋手術是治療冠心病的重要方法。即使在今天，雖然再手術率約為每年5%，冠脈搭橋手術仍然是治療冠心病最確切、最有效的方法，通過冠脈搭橋手術治療的冠心病患者所獲得的長期效果至今仍優(yōu)于任何其他辦法。二、搭橋手術的目的：冠狀動脈搭橋手術的目的是通過手術的方法改善心臟供血。由于心臟在運動時的血量需求增加，已經狹窄的冠狀動脈血管不能提供必需的血量，出現心絞痛和心肌缺血。接受搭橋手術之后增加了心臟的供血，直接解決了心肌的供求矛盾，使心臟在運動時血量增加，不再出現心肌缺血的情況，達到緩解心絞痛癥狀的目的，使心絞痛的發(fā)作在80%以上的患者中可以完全消失，運動試驗轉為陰性。個別患者仍有癥狀，但也明顯減少、減輕，患者不再憋氣、乏力。臨床循證醫(yī)學證實冠心病患者的壽命延長，猝死率減少。長期還有冠狀動脈狹窄的患者必然發(fā)展成為缺血性心肌病，使心臟的收縮能力明顯下降，表現為低收縮狀態(tài)。由于及時改善了心肌的供血，搭橋手術使心室的功能受到保護。手術治療的好處同時還在于恢復患者的生活質量，能夠充分享受生活，恢復工作能力，也使老年患者的退休生活充滿活力。三、冠脈搭橋手術的適應癥：接受搭橋手術有一定的手術適應癥，當病情發(fā)展到需要搭橋手術治療時，應該盡早手術，最好避免發(fā)生心肌梗死，因為一旦心肌梗死發(fā)生，局部的心肌發(fā)生壞死，喪失了心肌收縮功能，在這樣的區(qū)域不但已失去搭橋的意義，而且任何其他的治療也都不能取得效果。其次避免術前心肌缺血的時間過長，長時間的心肌缺血、心絞痛發(fā)作使局部的心肌得不到足夠的氧和營養(yǎng)物質，即使沒有發(fā)生心肌梗死，這部分心肌的細胞活力和收縮功能也會下降，嚴重的可發(fā)展成缺血性心肌病。這如同用一個帶子勒住你的一個上肢，如果能及時松開，上肢的功能不會收到影響，如果上肢被勒住一年，上肢會出現萎縮，即使松開了帶子，上肢也不能具有同對側肢體一樣的功能。自1967年世界上第一個開始采用冠狀動脈搭橋術治療冠心病以來，冠狀動脈搭橋手術已成為治療冠心病的主要方法。其近期和遠期效果已經獲得世界范圍內大量病例和長時間隨訪的證實。無論你是一支血管病變還是三支血管病變都可以通過手術得到滿意的治療。搭橋手術主要的原則示最大可能的改善心肌缺血，減少患者的風險。在選擇治療時要考慮到病變情況。目前冠狀動脈搭橋手術的主要適應征:（1）左主干病變，狹窄病變大于50％。手術治療后的平均生存年限為13.3年，藥物治療為6.6年。（2）對等同于左主干病變，即左前降支近段及左回旋支近段明顯狹窄（≥70％以上）應選擇搭橋手術。搭橋手術和藥物治療的平均年限分別為13.1年和6.4年。（3）合并糖尿病的兩支以上血管病變，尤其是兩支血管病變伴有前降支近段狹窄。（4）三支或多支血管彌漫性病變，伴有左心功能減退，應行搭橋手術。（5）單支血管病變尤其是前降支或右冠狀動脈近段長段病變。（6）急性心肌梗死伴有心源性休克。（7）合并需要外科手術治療的心臟機械并發(fā)癥如腱索斷裂二尖瓣返流、室間隔穿孔或合并室壁瘤者。（8）穩(wěn)定型心絞痛內科治療無效，不穩(wěn)定性心絞痛；心梗后心絞痛；無Q波型心肌梗死。（9）部分介入治療失敗或出現肋急性并發(fā)癥者，如嚴重的冠脈損傷等。（10）搭橋術后心絞痛復發(fā)再次搭橋手術。總之：搭橋手術基本適應證是心肌缺血癥狀內科治療未能控制的患者，一般而言病人癥狀嚴重缺血范圍越大，狹窄程度越重，搭橋效果越好。若冠狀動脈病變呈彌漫性遠端冠狀動脈無法搭橋手術，嚴重的心腦肺肝腎功能不全不能耐受手術創(chuàng)傷打擊者為手術禁忌癥。四、搭橋手術的方式種類：冠狀動脈手術發(fā)展很快，目前一年的冠狀動脈搭橋手術量比過去十余年還多，而且技術水平多樣化，具體表現在:體外循環(huán)下阻斷循環(huán)與不阻斷循環(huán)跳動或室顫下的搭橋手術；非體外循環(huán)下搭橋數量的日益增多，激光心肌打孔技術的臨床應用；小切口微創(chuàng)冠脈搭橋術；心肌干細胞移植術；使用聲控或手控智能機器人在非體外循環(huán)下行冠脈搭橋術等。傳統(tǒng)的搭橋手術需要用體外循環(huán)在心臟停跳的狀態(tài)下完成搭橋手術。目的是外科醫(yī)生獲得一個無血安靜的手術條件來完成在心臟血管上準確的吻合手術，但是使用體外循環(huán)本身具有一定的危險性，并可能增加手術的風險。手術的死亡和術后的并發(fā)癥主要與體外循環(huán)有關，另外麻醉和手術過程復雜，一次性耗材使用較多。近十年來，隨著醫(yī)學發(fā)展和技術的進步，開展了通過心臟不停跳和不需要體外循環(huán)的方法來完成搭橋手術，即非體外循環(huán)心臟跳動下搭橋手術（OPCAB）。這也是心臟穩(wěn)定裝置的不斷改進與心臟外科手術完美結合的結果。它使心臟需要搭橋的一小部分保持極小的運動狀態(tài)，而整個心臟的絕大部分在正常跳動和持續(xù)工作為全身供血，減少了心肌再灌注損傷，成功的減少了手術并發(fā)癥和促進早期康復。非體外循環(huán)心臟跳動下搭橋手術拓寬了冠脈搭橋手術的適應證。對于高危病人，尤其是伴有肺、腎、神經系統(tǒng)以及嚴重左心功能不全的病人更適合于非體外循環(huán)心臟跳動下搭橋。使原本復雜的手術變得簡單化，但對麻醉和外科醫(yī)生的技術要求更高。這種方法使手術后的恢復過程更平穩(wěn)順利。較少使用正性肌力藥物，更早的脫離呼吸機，縮短ICU病房和住院時間減少二次開胸止血的可能性。手術輸血少。術后發(fā)生重要臟器功能衰竭的發(fā)生率減少。降低了神經系統(tǒng)，腎、肺等并發(fā)癥，摒除了許多與心臟停跳和體外循環(huán)有關的并發(fā)癥，降低了治療費用。五、搭橋手術的血管移植物的選擇選擇心臟搭橋手術的血管橋材料，多數是根據手術醫(yī)生對不同搭橋材料的認識程度來決定。采用靜脈血管作為搭橋材料，其優(yōu)點是取材容易，手術迅速，靜脈內徑較大，易于吻合，手術死亡率低，血流通暢，近期手術效果好。但是原來承受低壓的靜脈壁在充當搭橋手術中的移植血管橋需長期承受到動脈壓力。血管壁易于變性，內膜增生，形成粥樣硬化，管徑狹窄，遠期通暢率差。采用自身靜脈血管作為移植血管材料，一般首選大隱靜脈小腿部分，然后是大腿部分。如果大隱靜脈過于粗大或嚴重靜脈曲張應該棄而不用，否則容易產生渦流易形成血栓，此時可選用小隱靜脈或上肢的貴要經脈。移植靜脈血管橋的狹窄和閉塞與年齡、高血壓、吸煙、糖尿病、高脂血癥、靜脈壁的厚度、用作續(xù)貫橋吻合、靜脈與冠脈直徑比等有重要關系。采用動脈血管作為搭橋手術的移植血管材料，其最大的優(yōu)勢是遠期通暢率高。術后十年血管通暢率仍在90％左右，遠遠優(yōu)于靜脈血管橋，所以越來越多的外科醫(yī)生更熱衷于使用動脈血管作為血管橋，尤其使用左乳內動脈與前降支吻合作為常規(guī)，固定術式。外科醫(yī)生對于較年輕的患者使用全動脈化搭橋，以保證較理想的通暢率。采用乳內動脈作為移植血管橋的優(yōu)點：乳內動脈和冠狀動脈性質相同，均屬于動脈壓條件的動脈，是帶蒂的活動血管，有血供保證，很少發(fā)生遠期內膜增生或退行性病變。乳內動脈的內徑與冠狀動脈相近，比大隱靜脈細，管壁有彈性，其腔內血流速度比大隱靜脈高，特別是乳內動脈舒張壓高，對心肌供血有利。另外乳內動脈的內皮可分泌前列腺素E，內皮舒張松弛因子，具有擴張血管、抗血小板聚集的功能，可以簡化手術，少做一個近段吻合口，尤其對升主動脈嚴重鈣化或搭多支大隱靜脈橋近心端吻合有困難者更有優(yōu)勢。但是使用乳內動脈也有缺點：首先游離和吻合乳內動脈費時，操作要求比較高。其次動脈壁厚、內腔細、容易痙攣，而且長度有限。所以乳內動脈在臨床使用時主要用于無明顯心臟擴大者，而且冠狀動脈病變位于前降支，左回旋支的近1/3處，無左主干病變，要求乳內動脈直徑在2mm以上。使用乳內動脈的條件是患者沒有胸壁外傷史，沒有胸壁放療史，鎖骨下動脈無狹窄，無嚴重肺部疾病。動脈移植物還包括橈動脈（RA）、胃網膜右動脈（GEA）、腹壁下動脈(IEA)、脾動脈等。由于解剖的特點和在圍手術期的處理不同，還存在近期和遠期不同的影響因素，但長期通暢率介于乳內動脈和大隱靜脈之間。六、搭橋手術的高危因素：影響冠脈搭橋手術預后的危險因素主要取決于兩個方面：一方面是病人的全身健康狀況和全身主要臟器功能狀況；另一方面是手術再血管化的完全程度。冠脈搭橋術的術后早期死亡率目前為1％－2％左右。外科醫(yī)生對手術適應征的掌握和對病例的選擇將直接影響住院期間病死率的高低。術后早期的危險因素主要是心臟本身因素，如既往心臟手術史、心絞痛分級Ⅲ－Ⅳ級、既往的心肌梗死病史、急癥手術以及左心室功能狀況。而非心臟因素對術后中遠期的影響更大，包括慢性阻塞性肺病、腎功能衰竭以及術前左心功能嚴重受損等。以下是影響術后早期死亡的相關因素：1.年齡是搭橋手術后死亡的強危險因素。高齡患者術后的死亡率顯然更高。70歲以下患者死亡率2％－3％，而70歲以上患者為8％。2.女性在搭橋術后早期病死率高于男性。這主要和女性患者體表面積及冠狀動脈口徑較小，發(fā)病年齡偏大、并發(fā)癥發(fā)病率高、心功能Ⅲ－Ⅳ級比率高有關。3.既往有心臟手術病史再次搭橋手術術后早期病死率高。在遠期療效方面，二次或多次手術效果也不如首次冠脈搭橋的效果。4.急癥搭橋手術危險性較高。5.術前左室射血分數低下，左室舒張末內徑增大。左心室功能影響術后病死率的主要因素。6.術前心絞痛分級為Ⅲ－Ⅳ級。手術風險加大。7.患者術前合并肥胖、糖尿病、肺、肝、腎等重要臟器功能不全，合并有腦血管疾病。術后并發(fā)癥幾率高。影響搭橋術后的生存率。8.搭橋手術同時配合做其他心臟手術，如換瓣手術。心肌梗死的嚴重并發(fā)癥室壁瘤，室間隔穿孔等配合手術增加手術風險。9.手術再血管化不完全。10.左主干病變狹窄程度超過70％的病變的支數影響術后病死率。術前合并心源性休克可使用ＩＡＢＰ。七、冠狀動脈搭橋出院后用藥：搭橋手術給心臟建立了新的供血血管。使心絞痛發(fā)作消失或明顯減少，運動能力增加，生活質量得以改善，使患者的壽命延長。冠狀動脈搭橋術后是否應該繼續(xù)服用什么藥物是冠心病患者術后所關注的問題，有些患者或家屬認為花幾萬元錢做了搭橋手術就可以免去再吃藥的痛苦及藥費的花銷，這是一種極其錯誤和危險的想法。冠狀動脈搭橋手術治療的是冠心病的結果，只是緩解心絞痛、延長壽命，但無法控制動脈粥樣硬化疾病的進程。通俗地說，冠狀動脈搭橋手術不是一種“去根的手術”，只是一種減輕心肌缺血的手術。因為冠心病有許多高危因素，如高血壓、糖尿病、高血脂、吸煙、肥胖、缺乏運動、不良的飲食習慣，以及過度緊張壓抑的生活方式等是手術不能去除消滅的。冠心病的得病過程并非一朝一夕，所以防治冠心病也是一個長期的過程。雖然手術很成功，但這些危險因素如果不能繼續(xù)加以有效控制和預防，原來正常的冠狀動脈可能會出現新的病變，高危因素控制不好，新搭上的血管橋也會逐漸出現新的病變。再者，你可能曾經患過心肌梗死，那么手術后的短時間內心臟功能還需要精心維護。冠脈搭橋術后的遠期療效，遠期生存率問題仍有待于醫(yī)生正確的指導和調整用藥。那么，冠脈搭橋術后服藥應掌握什么樣的原則呢？搭橋手術服用藥物較手術前會明顯減少。術后需要服用的藥物一方面是為了預防和治療如冠心病有關的高危因素，即冠心病的二級預防。另一方面要提高移植血管橋的通暢性，需要終生服用阿司匹林。所以搭橋術后仍要重視冠心病的二級預防，改變生活方式，制定康復計劃。在服用藥物時要注意個體化差異，特別是老年人服藥的特點。1.血小板抑制劑 腸溶阿司匹林：冠心病患者血液粘稠度高，使冠脈循環(huán)減慢，容易發(fā)生血小板聚集、血栓形成，抗血小板藥物是冠狀動脈搭橋術后需長期堅持服用的一類藥。阿司匹林可以抑制血小板的粘附、聚集和釋放，從而防止血栓形成，防止動脈粥樣硬化和心肌梗死、腦血栓形成。保持大隱靜脈血管橋的長期通暢性，術后早期應用阿司匹林可以預防和減少心肌梗死、心絞痛、腦卒中等的發(fā)生，預防心源性猝死。臨床統(tǒng)計可以降低上述事件發(fā)生率約30%。常用的藥物有：腸溶阿司匹林、巴米爾、氯吡格雷（波立維）等。2.抗心絞痛抗心肌缺血硝酸酯類藥物：大部分患者冠狀動脈搭橋術前硝酸酯類藥物用量很大，對術后是否應該繼續(xù)長期應用的問題仍有爭論。有的專家認為術后3-6個月后可以停用硝酸酯類藥物，因為橋血管已經可以使心肌血供恢復正常；有的專家則認為搭橋只能改善冠狀動脈大血管供血，遠端中小血管供血是否充足不能證明，仍需服用硝酸酯類藥物擴張冠脈動脈，以使心肌供血良好。我們主張術后一般情況下服用單硝酸異山梨酯控釋膠囊50mg，每日一次，也可以使用國產的欣康10-20mg/次，每日二次。一般需持續(xù)服用一年左右，以后根據患者病情、活動量要求來決定是否繼續(xù)服用。另外，冠脈搭橋術后只是降低了心絞痛及心肌梗死的發(fā)生率，不等于不再發(fā)生心絞痛或心肌梗死。因此冠心病搭橋術后的患者如遇天氣寒冷、劇烈活動時，仍有可能心絞痛發(fā)作，一些應急藥物仍必須隨身攜帶，以防萬一心絞痛發(fā)作時急救。如硝酸甘油含片或噴霧劑。硝酸酯類的不良反應是其血管舒張作用可繼發(fā)的：面頰潮紅、搏動性頭痛、直立性低血壓、暈厥、眼壓升高、反射性的交感神經興奮、心率加快等，青光眼患者禁用。3.β受體阻滯劑可以降低心率，降低血壓及心肌收縮力，從而降低心肌耗氧量?？梢苑乐惯\動或情緒激動誘發(fā)的心絞痛，但對冠脈痙攣有關的心絞痛無效，β受體阻滯劑是目前唯一比較肯定的急性心肌梗死后的預防用藥，可降低急性心肌梗死后的死亡率和猝死率。在一定范圍內β受體阻滯劑的療效是劑量依賴性的。每一個患者的劑量必須個體化，從小劑量開始，逐漸增量使安靜狀態(tài)下心率保持在60次/分以上。直到療效滿意為止。在中度活動后（約以正常速度上二樓的運動量）使心率保持在90次/分左右。老年人用藥劑量較中年人小，心臟明顯擴大，心臟功能差者對藥物耐受性差。此藥術后要長期服用至少2年以上。常用的β受體阻滯劑有美托洛爾（倍他樂克）、阿替洛爾（氨酰心安）、索他洛爾（施太可）、比索洛爾（博蘇、康可）等。β受體阻滯劑的不良反應有兩類：一類是與其藥理作用有關。因劑量過大而出現的反應，如心力衰竭、低血壓、竇房結功能紊亂、心動過緩、傳導阻滯等。另一類與受體阻滯無關的反應，如失眠、腹瀉、影響血脂和血糖代謝，有嚴重外周血管病和跛行者應用本藥可加重癥狀。長期服用β受體阻滯劑不可驟停，否則可引起“反跳”，加重心肌缺血，甚至發(fā)生急性心肌梗死或不穩(wěn)定心絞痛，即停藥綜合征。以美托洛爾為例，在心率、血壓平穩(wěn)的前提下，可以每次增加或減少6.25mg-12.5mg，調劑量間隔時間應大于5天。β受體阻滯劑使用的禁忌證：心率<60次/分，血壓收縮壓<100mmHg，中重度左心衰竭，二三度房室傳導阻滯；P-R間期>0.24秒，嚴重慢性阻塞性肺病或哮喘，末梢循環(huán)灌注不良。4.鈣通道阻滯劑（CCB）：鈣拮抗劑適用于搭橋術后合并高血壓、心律失常者，它可以松弛血管平滑肌、擴張冠狀動脈、解除冠狀動脈痙攣，改善冠脈痙攣引起的心肌缺血，降低心肌耗氧量，改善血流動力學，降低循環(huán)阻力，并有不同程度的抗血小板聚集作用，長期服用可阻止新的冠脈損傷而阻止冠脈病變發(fā)展。鈣通道阻滯劑主要有硝苯地平（心痛定）、硝苯地平控釋片（拜心同）、氨氯地平（絡活喜）、地爾硫卓（合心爽、合貝爽）、維拉帕米（異博定）等。各種鈣拮抗劑均有擴張冠狀動脈血管的作用，但對降血壓和降心率作用各有不同。如硝苯地平控釋片（拜心同）氨氯地平（絡活喜）硝苯地平（心痛定）降血壓作用強，而地爾硫卓（合心爽、合貝爽）降低心率作用突出些。急性心肌梗死后心肌缺血不適合使用硝苯地平（心痛定）。伴竇房結功能不全、返室傳導阻滯、心功能不全者，不適合用維拉帕米（異博定）。用橈動脈作移植血管橋材料者常規(guī)用地爾硫卓（合心爽）30mg/次，每日2-3次。如合并有高血壓者可使用氨氯地平（絡活喜）5mg/次，每日1次。術后應用鈣拮抗劑可以預防移植動脈血管橋痙攣，術后使用至少半年。5.調血脂藥要堅持長期服用，因為冠心病的高危因素之一是高脂血癥，它是冠狀動脈粥樣硬化的元兇之一。動脈粥樣硬化可引起心肌血供障礙，也是影響搭橋術后血管橋遠期通暢率的主要原因。山西省心血管病醫(yī)院三病區(qū)2012年09月20日8176
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張永主任醫(yī)師 北京友誼醫(yī)院 心血管外科 （Conventional On-pupm Coronary Artery Bypass , COPCAB）1 .手術指征：①冠狀動脈三支病變宜首選冠脈搭橋②左主干病變宜首選搭橋③單支或雙支冠狀動脈病變，但病變復雜或彌漫，不適宜內科介入治療④支架后再狹窄⑤如果合并有左室室壁瘤需手術切除，則冠狀動脈病變同時搭橋處理，不宜考慮做內科介入治療⑥如果有心內手術如瓣膜成形或置換，或其它心內操作，冠狀動脈病變宜同時做搭橋處理，不宜考慮做內科介入治療⑦冠心病合并冠狀動脈瘺，如果該瘺分流明顯且應用介入方法不能解決時，宜選擇外科手術并同時行冠脈搭橋2 .手術反指征：①冠狀動脈病變彌漫或纖細，無可選擇的被搭橋血管。做出這個結論需要豐富的冠脈外科經驗，特別是對于遠端纖細者要考慮冠狀動脈灌注不足的影響，要結合正、逆向灌注綜合考慮②無可選擇的搭橋材料血管。完全沒有材料血管非常少見，一般情況下，我們有雙側乳內動脈、雙側橈動脈、雙側大隱靜脈可以選擇，以上血管不行還有胃網膜動脈，雙側小隱靜脈可以選擇，同時不能用的機率非常少。如果以上血管均不可用，或總橋數不夠用，可選擇多做序貫吻合和Y形吻合。另外可考慮應用腹壁上動脈、上肢的靜脈。理論上可以取前臂任一動脈，如果Allen試驗陽性，可以應用人造血管代替之。③病人一般情況差。有一部分冠心病病人病程長，血管病變重，病人已有較長時間臥床，一般情況較差，無力坐起和下地活動。這類病人需要良好的藥物調整和適當體力鍛煉，經過一段時間恢復性鍛煉再給病人下結論。④其它臟器器官功能損害嚴重。腦中風后偏癱不是手術禁忌癥，但如為新鮮中風，宜待神經系統(tǒng)癥狀穩(wěn)定后，一般應一個月以上，最好三個月以上再做冠脈搭橋手術。一過性腦缺血發(fā)作（TIA）一般影響不大，數天后即可安排手術?；杳允鞘中g禁忌癥。腎功能衰竭、尿毒癥病人應與腎內科一起商量，如果病人透析情況穩(wěn)定，可以做搭橋手術，術前透析一次。如病人已做腎移植，腎功能穩(wěn)定，不為手術禁忌癥。呼吸功能搭橋目前我們主要看Po2和Pco2及病人有無呼吸系統(tǒng)癥狀。呼吸系統(tǒng)已存在衰竭是手術絕對禁忌癥。如果病人無呼吸系統(tǒng)癥狀，我們一般要求Po2要在60mmHg以上，Pco2小于45mmHg。Po2的極限范圍我個人定在55mmHg，為個人經驗，無統(tǒng)一標準，Pco2較低的病人要觀察病人是否有良好的耐受。如果沒有職業(yè)病史，Pco2不能大于45mmHg，這是一個較為敏感的指標。個別煤礦工人我們也做過Pco2到55mmHg，但總之如果Pco2增高需慎重考慮，50mmHg以上我們一般不考慮手術，必要時可結合肺功能檢查綜合考慮。對于肝臟功能損害到多大程度禁忌手術沒有標準，一般需要咨詢肝臟科醫(yī)師一起討論。⑤伴有其它更為嚴重疾病，如惡性腫瘤晚期，愛滋病晚期，或其它各種疾病已危及病人生命者。⑥病人和家屬不同意手術者。3. 手術方法常規(guī)體外循環(huán)CABG目前仍常規(guī)應用胸骨正中切口。胸骨下段第二肋間下切口雖然在部分病人可以采用，但大大增加了手術難度。切口由胸骨上窩下約1cm至劍突下約2-4cm，切開皮膚，用電凝刀切開皮膚組織、胸壁筋膜。以劍突和胸骨連接處凹陷做為下標志點，以胸骨上凹陷做上標志點，以兩者連線做為鋸開胸骨的標志線，則胸骨切口很少向兩側偏斜。胸骨切開后仔細止血，骨髓用骨臘或止血紗布止血。此時宜放置小胸骨牽開器，解剖胸腺組織，充分顯露升主動脈前心包，向上分離至無名靜脈。如果胸腺組織過多，影響手術顯露，可做部分切除。我們常規(guī)在取乳內動脈前切開心包做冠狀動脈探查，特別是前降支。如果術前造影某支血管顯影不好，術前很難確定該支血管是否能做搭橋，此時應做適當探查，以確定需要搭幾根橋，取多長血管。探查原則是不明顯影響病人血壓，不造成病人缺血等急性事件出現，基本確定搭橋支數。手術開始時宜橈動脈、大隱靜脈獲取同時進行。切開心包后冠脈血管探查完畢即開始取乳內動脈。體外循環(huán)管道宜盡早上手術臺，如果灌注師與手術者在同側，開胸前常規(guī)上體外循環(huán)管道，如果灌注師在手術者對側，取左側橈動脈者體外循環(huán)管道在取橈動脈后上臺，不取橈動脈者在開胸前即上臺。做為常規(guī)準備，心內除顫器也宜在開胸前連接，并固定第一助手的右側無菌手術單上。在左乳內動脈近端游離基本完成時靜脈注射肝素3mg/kg，5分鐘測ACT，在體外循環(huán)轉流前要使ACT值達到480秒以上（抽血前已靜脈應用抑肽酶的病人要根據所用儀器、方法不同調節(jié)轉流所需要的ACT值）。取完乳內動脈后更換大胸骨牽開器，懸吊上側和右側心包，以便顯露主動脈根部和右心房，左側心包多不需要懸吊。主動脈根部盡量靠上部做雙荷包，靠近根部做單荷包，在右心耳外側右心房面做一較大荷包，分別插入主動脈管、主動脈根部停跳液灌注管和靜脈回腔房管。在轉機之前檢查所取橈動脈長度、質量，檢查有無出血點，分支予以結扎，撕裂處用7/0Prolene做荷包縫合。檢查左乳內動脈血流是否充足，理想乳內動脈血流要達到直線噴出，如果血流速度不夠滿意，有三種處理方法：第一，于體外循環(huán)轉流后再觀察其血流情況。第二，血流不滿意確定其中遠端血管沒有問題，做游離乳內動脈。第三，不能確定血管本身有無問題或確定有問題均棄用。如果乳內動脈質量完好，應在靠近LAD處心包開槽，并向上沿左側胸膜分離至左乳內動脈上端，從而能使左乳內動脈能平直地通過左側胸膜外至LAD。開始體外循環(huán)，保持溫度在32-34℃，全流量后停呼吸機，排空心臟，做心表面探查。一般探查順序為RCA系統(tǒng)，LCX系統(tǒng)和LAD。結合術前冠狀動脈造影情況探查予搭血管的粗細程度，局部有無板塊、鈣化，其遠端血管外觀如何，選擇合適吻合位置，與術前冠脈造影做對比，并在局部用15號圓刀切開局部血管表面心外膜做為標記；經過探查還要確定搭橋支數，同時估計所取血管長度是否足夠。血管探查一般應在心臟停跳前完成，心臟停挑后冠狀動脈癟陷，顏色也變得蒼白，不利于探查，如沒有經驗還容易把冠狀靜脈誤認為動脈，造成嚴重后果。升主動脈阻斷前我個人常規(guī)分離出主-肺動脈間隙，放置阻斷鉗。心臟體表不放置冰屑或冰水，主動脈根部灌心停跳液，灌注完畢后開始做第一根部橋血管吻合。常規(guī)搭橋順序一般先做RCA系統(tǒng)，最常選擇部分是PDA。于心底部墊2-3塊濕紗布，使心膈面向上反轉，平行于PDA上部，靠近預吻合部位放置一塊濕紗布，由第一助手右手四指壓住紗布，指端貼近紗布下緣即可得到良好顯露。術前和第一助手各夾住血管兩側心外膜，用15＃圓刀劃開心外膜直至血管表面，顯露血管只需要顯露前壁，不要游離出側壁，容易造成損傷，而且過多游離還易造成吻合口扭曲，如圖示。游離完畢后用冠脈尖刀于其前壁切一小口（注意勿刺到冠脈后壁，尤其對于細小的冠脈），用Portts鉗向上、下剪開擴切口至4-6mm，把移植血管用小紋鉗固定于胸部切口下端邊緣的濕紗布上，開始吻合。吻合方法是應用反針于移植血管端（暫定為RA）。由腳跟部右側由外向內縫入，于冠狀動脈切口近端之左側邊由內向外縫出；第二針于RA端腳跟處由外向內縫入和在對應冠狀動脈切口近端切口尖部由內向外縫出；第三針在RA腳跟部左側和冠狀動脈切口之右側，縫合方法同時上。縫合完前三針后收緊逢線，下置RA于冠狀動脈血管上。 仍延用原吻合線的右側端，于RA由外向內，于冠狀動脈端由內向外連續(xù)縫合，最后剩余數針可用另一端反向縫合，打結前腔內應用肝素鹽水或肝素化血液注入排氣，最后檢查有無出血，完成PDA之吻合。 回旋支的吻合關鍵在于良好顯露。于心底部要墊足夠的濕紗布，使心尖部向上翹起，在以濕紗布向術者側壓心臟可較好顯露鈍緣支，甚至左房室溝處。解剖和切開冠狀動脈方法同做PDA支處，吻合針的順序亦與PDA支相同，但由于顯露相對較差，容易出現縫到后壁，血管壁撕裂等錯誤操作，宜注意避免。中間支、對角支和前降支吻合有許多相似之處，在此一并敘述。橋血管和冠狀動脈頭三針之進針方法與PDA和OM相同，但接下來吻合是換吻合線另一端，先由冠狀動脈側由外向內，橋血管側由內向外，轉彎過腳尖處后由另一支縫合完成余下吻合。 應用乳內動脈做LAD之吻合我的方法為LIMA吻合口剖開較長血管，多余之末端剖開血管面部分析疊于吻合口遠側端，吻合完畢分別于吻合口遠端和近端兩側做3針固定縫合。這是我的吻合方法中比較特殊的部分。這種吻合方法有許多優(yōu)點，可以在應用中慢慢體會。一般在開始吻合LIMA到LAD時即可復溫，LIMA至LAD吻合完成后即可開放升主動脈，使心臟復跳。 心臟復跳后在主動脈根部上側壁鉗，做近端吻合，近端吻合完畢，即可恢復呼吸，逐漸停體外循環(huán)，并中和肝素。 4. 止血關胸 檢查完吻合口及橋血管口，可部分關閉心包。關閉心包從上端開始，向下逐漸關閉至右心室中部。一般上端第一針應該心包緣縫合，向下根據情況是對合心包還是對合心包外疏松組織，做到可以部分關閉心包，保護橋血管，又不影響心臟充盈為恰當。 止血要徹底，特別是乳內動脈床，止血完畢，于心前放兩根縱隔引流管（如果一側胸膜已破，可一根放在縱隔，一根放在胸腔）?？煞判耐饽て鸩珜Ь€。 關閉成人胸骨我奉行至少應用六根鋼絲的政策，然后再根據病人體重，1根/10kg；胸骨角上方置兩根，余在下方，好的固定可以減少切口并發(fā)癥。 胸骨前肌肉及筋膜以及皮下組織應用可吸收線縫兩層（2/0），皮內可吸收縫線一層（4/0）。手術結束。2012年09月09日7289
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張永主任醫(yī)師 北京友誼醫(yī)院 心血管外科 冠心病是目前威脅人類健康的第一大殺手，為了恢復重建由于被粥樣斑塊堵塞而導致的心肌缺血，人類進行了不懈的探索。冠狀動脈旁路移植（coronary artery bypass grafting, CABG）或稱冠狀動脈搭橋（簡稱搭橋）是人類心臟外科發(fā)展歷史的偉大發(fā)明，具有里程碑式的意義。今天該術式已經成為治療冠心病最為常用、最有效的方法。1946年，加拿大醫(yī)生Vineberg將游離下來的乳內動脈埋入心肌，期望乳內動脈的血流能與缺血的心肌形成側枝循環(huán)從而緩解心肌缺血。當時引起了極大爭議。直到1953年Cleveland醫(yī)學中心的Sones醫(yī)生發(fā)明了冠狀動脈造影術，發(fā)現接受Vineberg手術的病人中確實存在著乳內動脈與心肌的側枝循環(huán)。從而證實，心肌血運重建可以使缺血心肌恢復供血，標志著冠心病的外科治療的開始。1962年Sabiston和1964年Garrett在很偶然的情況下分別用大隱靜脈在升主動脈與右冠狀動脈和左冠前降支動脈進行了吻合，后者7年后給患者做了造影，發(fā)現移植的大隱靜脈仍然通暢。但是兩人均未意識到自己的發(fā)明是革命性的，為后來的冠脈外科發(fā)展打下了基礎?，F代第一例搭橋手術是1967年阿根廷醫(yī)生Favaloro完成的，他將大隱靜脈一端吻合于升主動脈，另一端與冠狀動脈狹窄段以遠進行端側吻合，從而使搭橋手術正式走向臨床應用階段。 1964年前蘇聯(lián)醫(yī)生Kolessov首次應用乳內動脈作為移植血管進行搭橋手術。目前使用左側乳內動脈對前降支動脈進行再血管化已經成為搭橋手術的標準術式，事實證明，使用動脈作為移植材料，遠期效果遠遠優(yōu)于靜脈，10年通暢率可以達到90%以上，在選擇血管材料時盡量多的使用動脈已經成為搭橋手術的趨勢。但是動脈材料來源有限，尚不能完全替代大隱靜脈在搭橋手術中的應用。由于大隱靜脈來源廣泛、取材容易，目前仍然是使用最多的移植血管。但靜脈血管作為移植材料最大的缺點是遠期通暢率較動脈低，5年通暢率不到50%。同時傳統(tǒng)的取材方式是沿大隱靜脈全程切開，創(chuàng)傷較大。近年興起的腔鏡輔助下采集大隱靜脈最大限度地解決了這一項難題，由于使用了不接觸技術，保證采集的血管的完整性，同時在膝關節(jié)附近切開2厘米大小的切口即可采集全程血管，使腿部的創(chuàng)傷降到最低，有效避免了傳統(tǒng)方法帶來的不良反應。 上世紀70年代開始，搭橋手術經歷了體外循環(huán)低溫室顫下間斷阻斷升主動脈、體外循環(huán)下阻斷升主動脈心臟停跳，到現在的常溫下非體外循環(huán)心臟不停跳搭橋、小切口不停跳搭橋、胸腔鏡、機器人輔助下搭橋等微創(chuàng)手術方式。手術方式的不斷改進，使手術變得更加安全，創(chuàng)傷更小，恢復更快。最終使廣大冠心病患者得到最為穩(wěn)妥、有效的治療。2012年09月09日6188
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張永主任醫(yī)師 北京友誼醫(yī)院 心血管外科 動脈橋是指在搭橋中的所用血管材料取自于動脈，如乳內動脈、橈動脈和胃網膜動脈等；靜脈橋是指手術中所用搭橋材料為靜脈，最常用的為大隱靜脈等。 很多研究都表明，大隱靜脈橋在遠期通暢率方面遠遠遜色于動脈橋。搭橋手術后1月內大約有10%的靜脈橋即閉塞，1年內有20%閉塞，此后5年內每年以2%的比例增加，術后10年，大約只有50%的靜脈橋保持通暢。而作為最常用的乳內動脈橋，術后10年保持95%~98%左右的通暢率。乳內動脈和橈動脈是最常用的動脈材料，由于取材方便，口徑與冠脈幾乎相同，遠期效果好，應用越來越普遍；大隱靜脈來源廣泛，取材方便，是最為常用的靜脈血管移植材料。靜脈橋閉塞的機制主要是早期以血栓形成為主，后期逐漸出現內膜增厚和纖維化，晚期主要是粥樣硬化。動脈橋的優(yōu)點是較少發(fā)生粥樣硬化，其直徑可以根據血流量進行自身調節(jié)，遠期通暢率高。 當然對每個病人選擇動靜脈材料搭橋要根據具體情況而定，一般我們盡量多用動脈橋，以保持良好的長期通暢率，提高病人的遠期治療效果。2012年09月09日11325
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張永主任醫(yī)師 北京友誼醫(yī)院 心血管外科 搭橋手術需要全麻，氣管插管并開胸，對身體有一定創(chuàng)傷，手術后有一些適感，但多數情況屬于機體對手術的正常反應，有不適感需要及時向醫(yī)師反映，聽取醫(yī)師的解釋或處理。以下幾種情況在搭橋手術后較為常見。1、 疼痛：切口部位的疼痛最為常見，普通病人均可以理解。但由于胸部切口疼痛容易導致病人術后不敢深呼吸、咳嗽，引起肺不張、肺部感染、胸腔積液等并發(fā)癥。需要醫(yī)生耐心解釋和鼓勵，多數病人可以渡過這一難關。個別病人需要使用鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛劑，但原則上盡量少用。胸部切口疼痛一般在術后4-5天后逐漸好轉。還有一種胸部疼痛比較常見如左胸、雙肩甚至后背，每個病人的表現不盡相同，醫(yī)生需要與心絞痛相鑒別，同時接受手術的患者多為高齡，骨質疏松、變脆引起的胸廓損傷，一般疼痛不會太劇烈，對疼痛耐受強的病人可以不做處理，個別病人需要服用鎮(zhèn)痛劑。2、 麻木：左胸和采集血管的肢體麻木比較常見。多由手術引起，采集乳內動脈時，游離創(chuàng)面容易導致胸壁神經受損。另外四肢采集移植血管時可能會傷及表淺的皮神經，造成局部皮膚麻木盡量如取橈動脈時損傷皮神經可引起手術后手掌大魚際部位麻木，取下肢靜脈血管可以引起相應區(qū)域的皮膚麻木，但這種麻木一般不用處理，囑病人加強做相應的鍛煉即。3、 腫脹：多指下肢取血管后引起的水腫。肢體腫脹需要引起醫(yī)師的注意，鑒別是何種性質病變，排除深靜脈血栓形成、心衰的原因導致。一般在采集血管的肢體常見，由于手術后組織水腫導致，多數為輕度腫脹。個別由于縫合時止血不嚴密，肌肉間隙大量積血，遠端血供受影響，需要嚴密觀察，需要及時治療。多數病人輕度水腫會在一到三個月內好轉，個別病人患肢腫脹可能會遷延數月或一年以上，平時多抬高下肢，或穿彈力襪有助于減輕水腫，近幾年我們中心應用腔鏡獲取大隱靜脈，手術后很少有病人會出現下肢水腫。4、 咳嗽：手術后的咳嗽有主動和被動之分，醫(yī)師建議術后早期病人要主動的咳嗽，使肺部功能盡早恢復，改善機體氧和狀態(tài)。被動的咳嗽需要引起醫(yī)師重視，區(qū)分是由于心功能不全、肺部感染、還是肺不張、胸腔積液導致。術后早期由于限制晶體入量、利尿，病人常有口渴的感覺。肺部感染在高齡、長期臥床、吸煙的病人較為多見，需要在術前充分做好呼吸道準備，手術后早期加強呼吸道管理，使用敏感抗生素。肺不張、胸腔積液的發(fā)生率較高，除上述原因外，不敢咳嗽、痰液粘稠不易咳出、活動量小、胸腔引流管不通暢、滲出較多都是導致肺不張、胸腔積液的原因，需要盡早作出診斷和處理。5、 易疲勞：搭橋手術對身體有一定創(chuàng)傷，機體完全恢復需要一定時間，這是機體正常的反應，為防止并發(fā)癥的發(fā)生，促進機體早日康復，一般情況下臨床醫(yī)師建議病人早下床、早活動。但要根據病人的年齡、手術前狀態(tài)、心功能情況決定?；顒有枰蛉硕悺⒀驖u進，感覺疲勞則需要休息。切不可盲目加大活動量出現意外。一般在出院前醫(yī)生會給您一個恢復鍛煉的建議，如果沒有其它方面的影響，經過適當鍛煉后隨著體力的恢復，活動量的增加，疲勞的感覺會逐漸消失。6、 其他：比較常見的還有睡眠障礙、食欲差等等，一般經過調整，應可在較短時間內恢復正常。7、 精神行為方面的異常：某些病人在手術后會出現精神行為方面的異常，有的與腦血管硬化有關，有的與頸動脈斑塊有關，有的與手術對病人的影響有關，有的與病人的精神行為能力有關。故某些因素是可以預防的，手術前要充分做好病人的思想工作，要讓病人減輕思想壓力，手術后也要做減壓工作，放松心情，多于病人交流，放下包袱，有利于病人的早期恢復。2012年09月09日16124
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張永主任醫(yī)師 北京友誼醫(yī)院 心血管外科 冠心病是常見病，在我國有逐年增加趨勢，已嚴重威脅人民健康和生命。但是冠心病有很多治療方法，目前公認有效的如藥物控制、介入治療和搭橋手術。冠脈搭橋是一種治療嚴重冠心病的成熟技術，國際上每年有百萬的病人接受該手術，國際上總死亡率為1%～3%,手術后病人可以恢復到正?；顒雍腕w力狀態(tài)。我國自上世紀90年代后期開始，接受搭橋手術的病人逐漸增多，手術技術日臻成熟。目前年手術例數逾萬例，擇期手術死亡率低于3%，個別單位可以達到1～2%以下，與國際水平持平或更低。盡管支架介入治療可以解決許多病人的問題，但血管病變到一定程度后，支架介入治療不能解決病人的問題， 許多患者病變復雜，只能選擇搭橋手術。如果醫(yī)生建議你或你的家人選擇搭橋手術，您要科學的去面對，可以與您的主管醫(yī)生做進一步交流，多了解病人的病情，了解治療的必要性，理性的分析，不要一味的想手術的風險和危險，也不要過分的認為手術會100%成功，如果是常規(guī)手術，風險程度比較容易預測，如果是急診手術，可能手術風險的預測就變得困難的多了，家屬在面對急診手術時要多了解病人的情況，沉著冷靜的做決定。多項研究表明，同樣病變情況下，多支病變搭橋的遠期效果遠遠好于支架，糖尿病的病人搭橋的效果優(yōu)于支架；血管病變嚴重者宜選擇搭橋。支架植入后再狹窄同樣可以搭橋，只要遠端有適合搭橋的“橋墩”即可。2012年09月09日2723
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張永主任醫(yī)師 北京友誼醫(yī)院 心血管外科 醫(yī)生的職責就是看病，要適應社會環(huán)境和發(fā)展的需要，開展新技術，發(fā)展新技術，發(fā)展醫(yī)療事業(yè)，更好的為更多的病人治病。當醫(yī)生面對死亡時比一般人更為痛苦，痛苦的原因不但但是由于看到了自己的同類中一個死去的自然反應，還有做為一個醫(yī)生面對死亡而無法救助的無奈，無奈是痛苦中最大的痛苦。在醫(yī)療實踐中，不斷的探索以求減少病人的死亡和并發(fā)癥率的努力從來沒有間斷過，其努力的動力來源于多個方面，有面對困難勇于抗爭的生物原動力，有社會發(fā)展技術進步的社會動力（之所以稱作社會動力因為我們的社會在不斷發(fā)展變化）；另外一個很重要的動力則來源于痛苦。痛苦可以讓人做出任何超乎尋常的事情，甚至會超出生理或心里的極限。痛苦可以使您彷徨，也可以令您奮進。而面對自己熱愛的事業(yè)，當您把您做的工作當作事業(yè)來做的時候，死亡的痛苦只能催您奮進，去尋找減輕痛苦的出路，這個出路同時為您的事業(yè)和病人帶來福音。 1998年我開始做搭橋手術，那時國內能做冠脈搭橋的單位還不多，當時我還在北京朝陽醫(yī)院工作。剛從國外回來，當時的心臟中心主任胡大一教授給我定下了硬性規(guī)定，開展搭橋，且頭50例不能有死亡。國內搭橋剛剛起步，各方面工作都需要完善，想做到這點不是件容易的事，我做到了。但是要做到這點，不光會做手術就可以了，還要了解病人的各種風險因素，同時了解各種風險因素的權重，對策；知道如何面對這些風險，如何盡可能的避免風險和減少風險，由于早期的嚴格要求以及之后不斷用風險意識提醒自己，手術死亡率才能一直保持在低水平，這得感謝胡大一教授和我的同事們對我的嚴格要求和不斷的鼓勵和鞭策。目前國際上常規(guī)搭橋手術死亡率為1～3%，呈多年比較穩(wěn)定的趨勢，但是如何把死亡率控制在1%以下，就需要我們多方面的探討。下面就如何降低常規(guī)冠脈搭橋的死亡率與大家共同做探討（中間會涉及到急診冠脈搭橋部分內容）。 1. 首先我們要充分理解冠脈搭橋手術。冠脈搭橋術是一個常規(guī)手術中伴有著不常規(guī)的血管定位、病變判斷、搭橋組合。對于每個醫(yī)生血管吻合的方法是固定的，心肌保護和暴露技術也是相對固定的，但是每個病人的血管分布是變化的，狹窄的程度、血管閉塞的部位是不同的，還有其它危險因素如既往心梗病史、近期心梗、心功能、呼吸功能、腎功能、腦中風病史、周圍血管病變、病人體力和心理狀況、肥胖、高血壓、糖尿病、小體重、血管彌漫性病變、左主干病變、急性心梗、心絞痛分級、冠脈狹窄類型和分布、血管粗細程度、能否完全血管化，有無瓣膜問題，還有是否有伴隨其它疾病等諸多因素，具體到每個病人，何種因素為主，何種因素為輔，要具體分析具體解決，才能給病人制定出合適的治療方案。 2. 掌握病人一般情況：對病人總體的認知和評價是心臟外科手術中規(guī)避風險最為重要的一部分，對冠脈搭橋病人尤其重要，由于冠脈搭橋病人年齡較大，部分病人為高齡病人，對手術的整體耐受程度比年輕病人減低明顯，有的病人之臟器功能已經在代償邊緣，但是臨床輔助檢查并不能完全體現各臟器功能狀況，這就需要您根據病人的整體狀況做出綜合分析、判斷，結合輔助檢查的結果得出合理的結論。要觀察病人的步態(tài)、體型、意識反應、體力、飲食、睡眠，治療配合程度。在您看到您的病人時，要對病人的外在情況和病人總體狀況有一個明確的認識。 若病人原有腦中風病史，現在有偏癱，但是頭腦清楚，飲食、體力較好，增加的風險較少；反之，病人頭腦不清，反應事物遲鈍，咳嗽排痰費力，手術風險明顯增加。從體力判斷，如果病人可以下床活動，能夠活動的量的大小將影響手術后早期恢復，活動量接近正常，恢復會比較順利，是因為體力的關系活動量較小，手術后恢復易出現并發(fā)癥，特別是呼吸道并發(fā)癥。如果活動量小是因為心臟原因，分析起來比較復雜，將在心臟相關風險中討論。病人如果手術前已經不能下地活動，甚至沒有力量在床上久坐，手術風險是巨大的，要評價要不要做，部分病人需要經過一個體力鍛煉的過程后再做評價和決定。個別病人持續(xù)心絞痛發(fā)作，或已植入IABP，但發(fā)病時間短，雖然不能下床，但體力沒有喪失；還有在急診手術中的病人評價，不能依照前面所述的方法評定 。 3. 心臟: 冠脈搭橋手術的風險，心臟是整體情況以外最優(yōu)先考慮的部分。 A. 首先看冠脈血管，嚴重左主干病變、嚴重三支病變、血管彌漫病變、血管口徑小、遠端狹窄等是影響手術的風險因素。嚴重左主干病變、嚴重近端狹窄血管病變，手術中易發(fā)生缺血事件，應做好應急準備，做非體外循環(huán)心臟不停跳搭橋時時刻做好轉機準備；做轉機心臟停跳手術時時刻做好應急搶救準備。 血管病變嚴重并且遠端血管較細是一個重要的危險評估指標，由于臨床很難做出標準，在許多文獻中都沒有被分析，做風險評估時也較難計算其系數。但手術前對血管病變和其分布情況的認識不能僅存在造影片上，要根據病人各方面的 情況來綜合分析病人到底血管有多細。有的血管細是假象，另外一部分則是真正細，在手術前完全正確判斷很難。在單存從血管造影中很難判斷病人病人血管是否可以做或者做手術相關血管病變的風險時，要看心臟中其它方面，心臟大小、形態(tài)、結構、運動、瓣膜、功能，結合胸片。如果其它方較好，能夠手術的可能性就比較大，手術風險也減去很多。 大部分病人的冠脈血管閉塞后能看到側支循環(huán)，如果有側支循環(huán)而且顯影滿意，就會較容易判斷該血管能否搭橋；但是有一部分病人冠脈血管閉塞后在血管造影上看不到側支循環(huán)情況，或者顯影非常差，不能夠從造影中判斷該血管是否能夠搭橋。如果病人冠脈血管真正細，手術會非常風險或效果不好，如果實際上并不細，但因為血管造影顯示細而放棄手術，對病人的預后是災難性的。 B. CCS分級：心絞痛分級與手術風險的關系有許多文獻證明，但在臨床工作中如何掌握并沒有嚴格解釋。根據我個人經驗，如果病人CCS分級為III級以上的，病情不穩(wěn)定，容易出現突發(fā)事件，特別是IV級，病人有持續(xù)心絞痛或間隔時間較短，其隨時都可能出現突發(fā)事件，導致心?；蛐脑孕菘?，應該按急診處理。心絞痛的發(fā)作也與手術前用藥是否充分有關，血壓和心率是否已調到理想值，病人有無感染、甲狀腺功能亢進或其它因素的影響。 C. 心功能：心功能的好壞不但對圍手術期產生影響，而且影響病人遠期效果和生存。同時考慮的有心室大小、LVEF、左室收縮末容積、和其它房室大小。手術前要整體評價心功能，對于心臟功能較差的病人，手術前要有充分評價和準備。如果病人反復發(fā)作心衰，要判斷是缺血引起的心衰還是心功能本身較差所造成的，有沒有瓣膜的問題，有無室壁瘤，是否有缺血性心肌病等。多數病人可以通過臨床癥狀和胸片以及心臟超聲進行評定，部分病人需要做心臟負荷試驗。如果心臟大小正常，冠脈血管病變重度狹窄，冠狀動脈沒有彌漫性病變或者彌漫性變細，沒有瓣膜等其它方面的問題，多考慮是缺血為主。如果心臟明顯擴大，甚至呈球形，絕大部分心室壁運動均較差，部分病人甚至已出現了二尖瓣的關閉不全，這些病人是高危，要慎重考慮有無手術指征，充分評估手術的風險，明確設計手術方案。 D. 陳舊性心肌梗塞病史：陳舊性心梗有時成為一個獨立的危險因素，有時則不能。問題在于原有的心梗對心臟的遺留損害有多大？要回答這個問題不太容易。首先心梗后你血管再通情況，如果心梗后血管即時再通，心臟功能得到保護，對以后的影響甚微，如果心梗后造成不可逆性損害，導致了心臟形態(tài)血方面的明顯改變，進而就會影響心功能，對手術造成風險因素。其次是心梗的部位，前壁心?？赡軐π呐K功能影響最大，下壁可能次之，側壁可能會影響最小。但這種排序不是絕對的，有時按這個排序來研究病人的風險會誤入歧途，同時要考慮梗塞的面積，有無梗塞并發(fā)癥等。第三就是剛剛談過的梗塞并發(fā)癥，如果梗塞以后出現穿孔，二尖瓣返流（有臨床意義者）和室壁瘤等，梗塞并發(fā)癥將對手術的結果產生明顯影響。 F. 近期心梗病史：近期心梗對手術的結果的影響方面的研究頗多，但是至今并沒有定論性的結果供臨床使用。被多數認可的理論是在心梗早期，如果24小時以內手術將會明顯增加手術風險，超過一周后，手術風險降至接近常規(guī)手術。在臨床上較常用的方法為在病人穩(wěn)定的前提下，下壁或非ST段抬高性心梗2周后手術，前壁或廣泛前壁心梗4周后手術，如病人有梗塞后心絞痛或其它需要急診手術或提前手術的情況，則根據病人個體具體而定。 G. 室壁瘤：最常見的室壁瘤的部位位于左室前壁靠近心尖部，其它部位有下壁室壁瘤，左室前壁中部室壁瘤和側壁室壁瘤等。原則上室壁瘤均應該手術處理，但是并不是每個室壁瘤的手術的方法都是一樣的，對手術結果的影響也不盡相同。心尖部小的室壁瘤手術簡單，對手術結果影響甚??；下壁室壁瘤和側壁室壁瘤突出不明顯者，手術中可以不予處理或僅做簡單處理，對手術影響也較小。任何部位的室壁瘤，如果面積較大，對心功能影響明顯者，對手術的結果影響會較明顯。但一般來說，室壁瘤與正常心室壁有比較明確的分界，手術中會較好處理，其結果要比沒有明顯分界或左心室廣泛擴大者效果要好的多。 F. 心律失常：心律失常包括多種，常見的是室性早搏、房性早搏、房顫、室速、室顫。室性早搏和房性早搏一般不會對結果產生實質性影響，特別多發(fā)的房早和室早應用藥物一般能夠控制滿意，個別藥物控制不滿意，對血流動力學有影響者會對圍手術期產生影響，對遠期結果是否有影響目前尚不明了。 圍手術期房顫的發(fā)生率在7%至25%之間，對圍手術期會產生影響，會延緩病人的恢復過程，一般不會造成惡性后果。在手術中房顫尤其會對OPCAB的手術過程產生影響，造成手術中血流動力學不穩(wěn)定。房顫對OPCAB的影響主要體現在病人血壓不穩(wěn)，另外，由于心律的不穩(wěn)改變了在OPCAB中手術者養(yǎng)成的在節(jié)奏心律下操作的習慣，術者會感覺不舒適，影響術者的心理。房速是需要及時處理的心律失常，持續(xù)房速會明顯影響病人血流動力學，明顯影響手術進程和圍手術期預后。及時有效的處理后絕大多數病人能夠恢復竇性心律，除非有房顫史或其它因素影響。 手術前反復發(fā)作的室速或/和室顫是最危險的心律失常，其發(fā)生原因很多，即使進行心律失常分析甚至心電生理標測，目前還沒有好的方法能夠準確定位其起源部位，而且治療方面也比較困難，搭橋后或者形室壁瘤切除后，或即使病人同時做消融治療，手術后復發(fā)機率很高，死亡率很高。 4. 肺功能：在心血管疾病的臨床實踐中可能大家都會體會到沒有任何一個器官比肺與心臟的相互關聯(lián)和呼應更為密切了。所以在評價肺功能的同時要注意心臟功能的影響，在評價心臟功能的同時也要關切肺功能的狀況。具體到肺功能到什么程度為手術指征或反指征，臨床上沒有明確的界限。另外我們也不主張每個冠脈搭橋術的病人手術前都做肺功能檢查，因為比分病人可能會在做肺功能檢查中誘發(fā)心絞痛或者更嚴重的結果。評價的發(fā)法有：觀察病人一般狀況和呼吸次數和深度、胸片、血氣分析，部分病人需要做肺功能檢查、胸部CT等?？梢悦鞔_的說肺功能是一個影響手術結果的明確風險因素，手術前要加以注意。 5. 腎功能：腎功能對搭橋的影響是顯而易見的，而且許多冠心病的病人手術前有腎臟的損害，或是高血壓引起，或糖尿病導致，或腎臟本身病變等。手術前仔細評價腎功能對每個搭橋病人都是必要的，對于嚴重腎功能損害的病人必要是可以與內科醫(yī)生共同評價判斷。 6. 腦中風病史：冠脈搭橋術圍手術期腦中風的發(fā)生率約為0.5～3%，有腦中風病史者會增加圍手術期腦血管并發(fā)癥的發(fā)生率可達1～7倍，文獻上報道很多。如何規(guī)避減少這方面的風險，包括許多方面。首先要評價前次或前幾次腦中風的范圍和后遺癥以及后遺癥的程度，如果腦中風范圍較小，沒有后遺癥，對手術影響較?。蝗绻忻黠@的后遺癥，明顯影響病人的肌力甚至意識能力，對手術的影響會較大。有后遺癥的病人同時要評價對呼吸肌的影響，對咳嗽排痰的影響，對治療配合的影響。 在腦中風的預防中還要了解腦血管有無病變。方法有頸動脈和腦血管超聲檢查、頭顱CT、頭顱MRI，腦血管造影或CT三維成像評價頸動脈、顱內血管、椎動脈和鎖骨下動脈有無明顯狹窄。還有其它神經科特有的檢查，必要是可以與相關人員共同討論。 另外，有腦中風病史的部分病人其對外界及身體的適應能力會變差，手術后這些病人比較容易出現精神癥狀，手術前充分的評價和心理治療有利于手術后精神癥狀的減輕和治療。 對于有明確頸動脈狹窄的病人是否同期形頸動脈內膜剝脫仍有爭議，但我們傾向于同期手術，同一手術中先行頸動脈內膜剝脫，再形冠脈搭橋術，取得了滿意的效果。 7. 糖尿病和高血壓 在多數文獻的冠脈搭橋風險分析中這兩個都有可能會被列為危險因素之一，但是臨床工作中很難判定其與手術后并發(fā)癥的直接關系。糖尿病的病人如果血糖控制不滿意會影響切口愈合，嚴重者可能會導致內環(huán)境紊亂，所以在圍手術期控制好血糖很重要，在病人出院前堅持應用胰島素而不是口服降糖藥控制血糖能夠明顯減輕血糖對病人的影響。在ICU期間胰島素持續(xù)微量泵泵入可以比較容易保持比較平穩(wěn)的血糖水平，另外嚴密的血糖檢測從手術前開始，貫穿手術中、后，到病人出院。 如果病人手術后以高血壓的表現為主，控制血壓到理想水平可以起到對心臟的適當保護作用，這種保護作用對于心功能不全者會比較重要。 8. 小體重和女性 這兩個因素也是經常在風險因素的討論中被提及的，但多數討論中并沒有深入討論為什么把這兩個因素放進去。根據我個人的分析認為小體重的結果多為血管細，當然也有伴隨其它疾病造成的，小體重中也以女性居多。女性形體方面的關系，也有體力方面的關系。當然女性體型和男性體型對手術后恢復，特別是對呼吸功能的影響值得關注和進一步分析。 9. 高齡 我們中心把年齡≥80歲做為高齡處理，做為高齡年齡組的病人手術前的評價和要求比其它年齡組者更為嚴格和謹慎。從我個人經驗，80歲及以上的病人絕大多數可以較好的耐受冠脈搭橋手術，經我手術的100余例病人中，僅死亡一例（該例為急診搭橋，手術前病人出現過心原性休克）。 在病人的選擇上需要執(zhí)行更嚴格的程序和標準。要檢查每個可疑的器官，做相關的評價，除了注重心臟外，其它各個器官系統(tǒng)的功能都要認真評價。 如果高齡病人有腎臟、呼吸系統(tǒng)或神經系統(tǒng)方面的問題，要分析看這些問題能夠影響病人的程度，同時應該有相關的專業(yè)人員協(xié)助評價。 滿意的血管是手術成功的關鍵，如果在普通年齡組中你看到一個病人的血管造影，認為其血管病變屬于常規(guī)手術類，在高齡這組中一般就可以做了，反之，你要慎重考慮，還要看個人經驗，有多大把握。 注：轉載請注明出處。2012年09月09日8326
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刁力為副主任醫(yī)師 深圳市光明區(qū)人民醫(yī)院 心胸血管外科 冠狀動脈旁路移植術，俗稱冠脈搭橋術，是國際上公認的治療冠心病最有效的方法，已有三十多年的歷史，美國前總統(tǒng)克林頓、俄羅斯前總統(tǒng)葉利欽都選擇了該手術。不過目前大多數國人對該手術不十分了解，對手術存有或多或少的畏懼心理。哪些病人需要行冠脈搭橋手術？一般來說，冠狀動脈管狹窄低于50%時，對血流的影響不大，狹窄達到75%時就會明顯影響血流的通暢而產生心絞痛癥狀。因此，凡是單支冠狀動脈狹窄達75%，或兩支以上狹窄大于50%時，均需行冠狀動脈搭橋手術，許多接受過冠脈成形治療并在冠狀動脈內安裝支架的病人，一旦再發(fā)生心絞痛，也需及時行搭橋手術。這樣不但可以消除心絞痛，使病人能夠正常生活和工作，而且還可以預防心肌梗死和猝死。心肌梗塞后形成的室壁瘤，因可嚴重影響心功能，產生嚴重心率失?；蜓ㄋㄈ仨毿惺中g切除，在切除室壁瘤的同時行冠狀動脈搭橋手術，效果較好。什么是搭橋手術？冠心病的冠狀動脈狹窄多呈節(jié)段性分布且主要位于冠狀動脈的近中段，遠段大多正常，冠狀動脈搭橋術就是在冠狀動脈狹窄的近端和遠端之間建立一條通道，使血液繞過狹窄部位而到達遠端，猶如一座橋梁使公路跨過山壑江河暢通無阻一樣。不過所用的材料不是鋼筋水泥，而是自身的大隱靜脈、乳內動脈、胃網膜右動脈、橈動脈、腹壁下動脈等。用大隱靜脈搭橋，是將上腿或大腿上的大隱靜脈取下，一端與冠狀動脈狹窄遠端吻合，一端與升主動脈吻合，也可同時在一根靜脈上開幾個側孔分別與幾支冠狀動脈側側吻合，這就是所謂的序貫搭橋或蛇形橋。用大隱靜脈搭橋，手術損傷小些，簡單一些，但遠期效果比動脈搭橋差些，因此，適用于年齡大的病人，用動脈搭橋損傷大，技術要求高，手術困難一些，但遠期效果較大隱靜脈好，適用于年輕病人。一般情況下，80歲以上老人可單獨使用大隱靜脈搭橋，55歲以下可考慮全用動脈搭橋，其他年齡可用一根乳內動脈加大隱靜脈。手術通常在全身麻醉低溫，體外循環(huán)，心臟停止跳動的情況下進行。一般需要2-3小時。簡單的病例也可不用體外循環(huán)，在心臟跳動的情況下進行冠狀動脈搭橋手術。冠脈搭橋手術前要做哪些準備？冠狀動脈搭橋手術是一種非常復雜，技術要求高，病人損傷大的高難度手術。手術前必須做冠狀動脈，左心室和乳內動脈造影檢查，以明確冠狀動脈狹窄的部位和程度，據此決定搭橋的數目和準確的位置。同時還需要做超聲心動圖、心電圖、血生化；肺、肝、腎功能及大小便常規(guī)等檢查，了解全身各臟器的功能狀況。手術前要嚴格控制感染。病人要練習腹式呼吸，停止使用阿斯匹林等藥物，樂觀開朗，心情舒暢，避免精神過度緊張，因精神太過緊張容易引起冠狀動脈痙攣，產生心肌梗死而增加手術危險性。立竿見影的效果三十年的冠脈搭橋史已證實其對緩解心絞痛癥狀的有效性。用“立竿見影”四個字來形容術后效果是最為恰當的。許多患者在接受冠狀動脈搭橋術后幾天便能上下樓梯。若恢復良好，一周后便能上街。一些患者形容說，術后胸悶胸痛的感覺消失了，就象冬天發(fā)悶的屋子突然開了一扇窗，連吮吸到的空氣都格外清新。術后1-2個月一般能勝任輕便工作。3-4個月后基本能恢復原工作。有位68歲的離休干部，術前需要靜脈注硝酸甘油，并且一翻身仍然有胸痛。手術為他搭了5根橋后，一周便能到處走動。生活完全自理。然而并非所有患者的恢復都那樣順利。影響術后恢復好壞的一個重要因素是術前的心功能狀況。冠心病患者只要有心絞痛癥狀就應盡早到醫(yī)院就診，以免因廣泛心肌梗塞、太多的心肌細胞壞死以后給手術后的恢復帶來困難。在心臟上搭的橋能挺多少年？這是許多患者關心的問題。一般認為用靜脈作為搭橋材料，其十年的通暢率約為60-70%。而用動脈橋的遠期通暢率會更好。但由于人體的動脈材料有限，而且有些動脈材料容易痙攣，或者管腔太細，甚至于動脈本身也有病變或狹窄，因此，不是所有患者都適合采用動脈橋?！皹颉睍r刻需要保護冠狀動脈搭橋術后若不注意飲食結構的改善、不注意生活習慣的調整、不注意長期合理的用藥，那么所搭的橋時刻會面臨再堵的危險。術后早期以及后續(xù)恢復期應適應活動?；顒訉τ谌眢w力的恢復以及“橋”的通暢都是有益的。在飲食上應減少膽固醇攝入。術后長期合理用藥對保證“橋”的通暢至關重要。術后應保持平穩(wěn)的血壓。血壓過高會增加心臟的負擔，而血壓偏低又不得橋內血液的通暢。若沒有抗凝禁忌，應盡可能的延長服用阿司匹林和潘生丁的時間。一般認為至少要服一年，這樣可不同程度地防止“橋”內血栓形成，從而防止“橋”的堵塞?！皹颉钡耐〞承陨行璞O(jiān)測。術后應定期到醫(yī)院復查，如作心電圖、同位素甚至于冠狀動脈造影，以便盡早發(fā)現可能出現的問題。總之，“橋”的通暢性同患者自己的精心、用心和大夫的關心是密不可分的?！按顦颉钡陌踩匀绾?？冠狀動脈搭橋術在幫助冠心病患者重新獲得正常生活方面具有其它方法不能比擬的作用，其本身的發(fā)展經歷了三十多年。但在我國具有質的飛躍不過才用了6—7年。這個大踏步的發(fā)展主要來自于一批年輕醫(yī)學專家的奉獻和推動。他們除了能順利開展常規(guī)的冠狀動脈搭橋術外，還可采用心臟跳動下搭橋、冠狀動脈內膜剝脫加搭橋、全動脈化搭橋、室壁瘤切除加搭橋、小切口搭橋、換瓣加搭橋等特殊的高難度手術，并且具有極高的成功率。手術成功率達98%。這里的“搭橋”專家們只想把精湛的醫(yī)術奉獻給最需要得到救治的廣大冠心病患者。2012年09月02日14490
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孫曉寧主任醫(yī)師 上海中山醫(yī)院 心臟外科 1精神、思想準備 冠心病病人一旦住進醫(yī)院準備接受冠狀動脈旁路移植手術，首先要對自己的病情有所了解，對外科手術治療的必要性、手術方法、手術創(chuàng)傷、手術結果以及手術前后的注意事項等了解清楚和有一個正確的認識，放下思想包袱，不要懼怕手術，更需避免精神緊張和焦慮不安，積極主動的配合醫(yī)生的治療。有一些病人一看到長長的刀口就害怕劇烈疼痛和擔心刀口愈合不良，一聽說要鋸開胸骨，就認為是“開膛剖肚”，極度緊張，萬分恐懼，夜不能寐，食不甘味。常常因過度緊張而引發(fā)心絞痛甚至心肌梗死，極其嚴重者甚至在進入手術室后誘發(fā)室顫而死亡。其實刀口再長也只不過是皮肉之傷，鋸開的胸骨當即就固定良好，比外傷骨折的創(chuàng)傷要小得多。況且現代麻醉技術基本上能消除術后疼痛。因此，手術前后不必緊張，也無須焦慮，保持開郎樂觀的精神狀態(tài)和輕松愉快的心情不僅能減少心絞痛的發(fā)生且有利于術后的康復。2 一般生活物品的準備 雖說現在醫(yī)院基本上能提供日常生活用品也不需要家屬陪護，但自備一些平常自己慣用的物品如牙膏、牙刷、毛巾、梳子等不但有利于自己的習慣，同時更有利于衛(wèi)生。帶一個小小的收錄機聽聽音樂不僅有助于身心健康也能幫助你隨時了解時事新聞。同時提醒你最好帶上硝酸甘油類的急救藥品以備緊急自救。3 術前用藥及其他準備 冠心病患者術前一般服用有抗血小板類藥物如阿司匹林、巴米爾等。如果病情穩(wěn)定，抗血小板類藥物應于術前一周停用，以減少手術中出血。若心絞痛不穩(wěn)定，可改用低分子肝素。手術前一天晚上10時后禁食，若為下午手術，最少術前應禁食6小時。手術前應用抗菌肥皂洗澡可以減少刀口感染的機會。若有吸煙史或慢性阻塞性肺病患者，術前應練習深呼吸、咳嗽、咳痰，以避免術后肺部感染。若合并有糖尿病，術前應盡可能的將血糖控制在正常水平，以降低術后胸骨和縱隔及腿部切口感染。若合并高血壓，術前也應盡可能的將血壓控制在正常水平，以預防和避免術中和術后腦血管意外的發(fā)生。手術前夜可口服安定5mg或肌肉注射安定10mg，有利于術前精神緊張的消除和充分休息。所有這些治療均應在有經驗的醫(yī)生指導下進行，按醫(yī)囑正確用藥，不要自行增減藥物，否者會引起不良的后果。2012年06月11日13541
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