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徐長(zhǎng)憲主任醫(yī)師 山東大學(xué)第二醫(yī)院 心臟外科 冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)是取一段自身的正常血管，吻合在升主動(dòng)脈和冠狀動(dòng)脈狹窄病變遠(yuǎn)端之間，使缺血區(qū)（冠狀動(dòng)脈狹窄病變遠(yuǎn)端供應(yīng)區(qū)）心肌血液直接由升主動(dòng)脈供給，形似堵塞路段的天橋。這樣，主動(dòng)脈的血液既可以通過(guò)移植血管順利到達(dá)冠狀動(dòng)脈狹窄病變遠(yuǎn)端，恢復(fù)心肌正常供血，達(dá)到解除心絞痛，防止急性心機(jī)梗塞、猝死等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生的目的。自從1967年favaloro首先用大隱靜脈行狹窄冠狀動(dòng)脈搭橋以來(lái)，這一術(shù)式無(wú)與倫比地改善了心肌供血的效果，近30年來(lái)，在西方發(fā)達(dá)國(guó)家冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)已成為治療冠心病的常規(guī)手術(shù)，僅美國(guó)一年的手術(shù)量就超過(guò)20萬(wàn)例，占心臟手術(shù)總數(shù)量的80%以上。在我國(guó)70年代已開(kāi)展次類(lèi)手術(shù)，但由于受社會(huì)觀(guān)念、經(jīng)濟(jì)條件和醫(yī)療技術(shù)等方面原因的影向和制約，搭橋手術(shù)在我國(guó)發(fā)展十分緩慢。據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)，至1992年以前全國(guó)累計(jì)搭橋手術(shù)不超過(guò)500例。但隨著我國(guó)人民生活水平的提高、社會(huì)競(jìng)爭(zhēng)的加劇及人均壽命的延長(zhǎng)，冠心病不僅發(fā)病率逐年提高，而且發(fā)病年齡提前。冠心病已成為嚴(yán)重威脅我國(guó)中、老年生命的主要疾病之一，其死亡率僅次于腫瘤。該手術(shù)近幾年也有了較快的發(fā)展，且手術(shù)成功率愈來(lái)愈高，并發(fā)癥逐年降低。并相繼開(kāi)展了冠狀動(dòng)脈搭橋加換瓣等高難度手術(shù)，取得了令人滿(mǎn)意的效果，因此，冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)已成為世界范圍內(nèi)治療冠心病的最有效措施之一。那些病人應(yīng)該接受冠狀動(dòng)脈搭橋手術(shù)呢?一般地說(shuō)內(nèi)科治療不能滿(mǎn)意控制的嚴(yán)重心絞痛，都是外科治療的指征。另外心血管醫(yī)生尚有一個(gè)更直觀(guān)的標(biāo)準(zhǔn)，即冠狀動(dòng)造影檢查結(jié)果，它能直接顯示出冠狀動(dòng)脈狹窄病變程度和部位。William總結(jié)的手術(shù)適應(yīng)癥為：1.左冠狀動(dòng)脈主干狹窄大于50%；2.伴前降支近端病變的大多數(shù)三支病變，無(wú)論有無(wú)心絞痛或心功能不全，都應(yīng)該選擇冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)；3.伴有其他心臟畸形者--瓣膜心臟病、先心病等的兩支或單支血管病變；4.內(nèi)科介入治療失敗者，也應(yīng)該接受冠狀動(dòng)脈搭橋治療；5.急性心肌梗塞可行急癥冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)，以挽救頻死心肌；6.陳舊性心肌梗塞后出現(xiàn)心絞痛，或出現(xiàn)室壁瘤、二尖瓣關(guān)閉不全、室間隔穿孔等并發(fā)癥時(shí)，外科在治療并發(fā)癥的同時(shí)，應(yīng)該行冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)；7即使是冠心病所致的心功能不全，搭橋手術(shù)多能取得滿(mǎn)意的療效。雖然冠狀動(dòng)脈搭橋手術(shù)是心外科的大手術(shù)，但其手術(shù)成功率已達(dá)99%，大多數(shù)病人術(shù)后3天能下床，10天可出院，一個(gè)月以后可恢復(fù)工作。搭橋手術(shù)的效果是非常滿(mǎn)意的，可使病人的心絞痛消失；避免急性心肌梗塞、猝死等嚴(yán)重并發(fā)癥；使缺血冬眠心肌蘇醒，頻死心肌復(fù)活，心功能改善，生活質(zhì)量提高；可以恢復(fù)正常的生活和工作。但康復(fù)和預(yù)防仍是十分重要的，提倡戒煙控酒、清淡飲食、精神樂(lè)觀(guān)的生活方式；控制高血壓、糖尿病、高脂血癥等誘因；適度參加室外體力勞動(dòng)。冠狀動(dòng)脈搭橋手術(shù)一般是在體外循環(huán)下，經(jīng)胸部正中切口完成的。隨著心外科技術(shù)飛速發(fā)展和日趨成熟，微創(chuàng)不停跳冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)開(kāi)始應(yīng)用于臨床，其方法是不用體外循環(huán)，直接在跳動(dòng)的心臟上搭橋。這種微創(chuàng)搭橋術(shù)具有對(duì)機(jī)體損傷小、病人痛苦小、恢復(fù)快、住院時(shí)間短、并發(fā)癥少、住院費(fèi)用低的優(yōu)點(diǎn)。隨著社會(huì)的進(jìn)步和心外科技術(shù)的發(fā)展，冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)將成為心外科一種普通、基本手術(shù)，其手術(shù)安全性會(huì)越來(lái)越高，手術(shù)遠(yuǎn)期效果也越來(lái)越好。在醫(yī)學(xué)高度發(fā)達(dá)的美國(guó)，總統(tǒng)克林頓接受了冠狀動(dòng)脈搭橋手術(shù)，俄羅斯總統(tǒng)葉利欽也接受搭橋手術(shù)。值得一提的是，由于受傳統(tǒng)思想的約束，國(guó)內(nèi)大多數(shù)病人仍不愿意接受外科搭橋手術(shù)治療，即使是不適合放支架的左主干病變，也一味的要求介入支架治療，遠(yuǎn)期效果自然不理想，也增加了手術(shù)危險(xiǎn)性，待出現(xiàn)危險(xiǎn)時(shí)，有不少病人已痛失手術(shù)時(shí)機(jī)。因此，早發(fā)現(xiàn)、早治療，并選擇適合、正確的治療方式是提高療效、減輕痛苦、預(yù)防心源性猝死、加快患者康復(fù)的必要條件。2012年02月17日
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黃福華主任醫(yī)師 南京市第一醫(yī)院 心胸血管外科 在發(fā)達(dá)到西方國(guó)家中冠心病成為致死的首要原因，雖然我國(guó)冠心病發(fā)病率較國(guó)外低，但隨著近些年我國(guó)人民生活水平的提高，冠心病的發(fā)病率逐年增加，已達(dá)154/10萬(wàn)/年，男性高于女性，城市高于農(nóng)村，北方高于南方，總數(shù)約4300萬(wàn)，已經(jīng)成為威脅人民生命健康的最嚴(yán)重的疾病。有關(guān)研究發(fā)現(xiàn)未行搭橋手術(shù)治療的患者中發(fā)生心絞痛、心律失常和心肌梗死等心臟事件達(dá)40%以上，而經(jīng)過(guò)手術(shù)治療的患者心臟的發(fā)生率要低于2％。經(jīng)過(guò)藥物治療40個(gè)月后的患者有23％的死亡，而手術(shù)后的患者40個(gè)月內(nèi)死亡率為0%。因此有必要對(duì)冠心病增加了解，預(yù)防冠心病的發(fā)生，或者爭(zhēng)取及早診斷及早治療冠心病。心臟和血管在人體內(nèi)形成一套密閉的脈管系統(tǒng)，血液在這一系統(tǒng)中不停的循環(huán)流動(dòng)，給人體各器官帶去營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)和氧氣，維持人體的存活和正常活動(dòng)。其中心臟是驅(qū)動(dòng)系統(tǒng)，即動(dòng)力泵，血管是管道系統(tǒng)，即運(yùn)輸通道。當(dāng)然心臟也需要營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)和氧氣來(lái)維持正常的工作。供應(yīng)心臟自身的運(yùn)輸通道稱(chēng)之為冠狀動(dòng)脈。所謂冠心病由于各種原因?qū)е滦呐K本身的運(yùn)輸通道發(fā)生擁擠或堵塞，即冠狀動(dòng)脈發(fā)生狹窄或閉塞而引起心臟本身供血不足的一類(lèi)疾病，所以亦稱(chēng)缺血性心臟病。通常導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈狹窄或閉塞是由人體內(nèi)脂質(zhì)代謝障礙等原因使得脂質(zhì)在動(dòng)脈內(nèi)膜沉積形成斑塊，而導(dǎo)致動(dòng)脈壁增厚、硬化、彈性降低造成的。根據(jù)冠狀動(dòng)脈狹窄閉塞的程度，可將冠心臟病分為四級(jí)：由于冠狀動(dòng)脈狹窄導(dǎo)致血管管腔直徑減少達(dá)到1/4者為輕度；減少1/4～1/2為中度；減少達(dá)到1/2～3/4為重度；管腔狹窄超過(guò)3/4為超重度。一般輕、中度的病變并不引起明顯的冠狀動(dòng)脈血流減少，臨床上常無(wú)明顯表現(xiàn)。重度以上的狹窄與冠心病的發(fā)作常有直接關(guān)系。但也有冠狀動(dòng)脈病變輕度的患者由于發(fā)生脂質(zhì)斑塊破裂、出血、血栓形成堵塞冠狀動(dòng)脈，導(dǎo)致嚴(yán)重的心肌缺血或梗死，甚至病人發(fā)生猝死。供應(yīng)心臟血液的冠狀動(dòng)脈分為左、右兩支，而左冠狀動(dòng)脈又分為前降支和旋支。心臟的血液供應(yīng)主要依賴(lài)于前降支、旋支和右冠狀動(dòng)脈這三支血管。一旦這三支血管均發(fā)生狹窄，即臨床上常說(shuō)的三支病變，通常需要行冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)，簡(jiǎn)稱(chēng)搭橋術(shù)治療。目前，對(duì)冠心病常用的治療方法有三種，藥物治療，介入治療，和搭橋手術(shù)治療。前兩種治療方法屬于內(nèi)科治療的范疇。冠心病心絞痛藥物治療的目的為終止和預(yù)防心絞痛發(fā)作。藥物治療的途徑：增加心肌血流量。包括擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈，促進(jìn)側(cè)支循環(huán)，減慢心率而延長(zhǎng)舒張時(shí)間使冠狀動(dòng)脈灌注時(shí)間增加。減低心肌耗氧量。包括減低心肌收縮力，降低心率，降低收縮的前后負(fù)荷。冠狀動(dòng)脈固定狹窄和心肌耗氧量增加為主要原因引發(fā)的心絞痛，治療以減少心肌耗氧量為主；冠狀動(dòng)脈痙攣基礎(chǔ)上發(fā)生的心絞痛，治療則以增加冠脈血流量為主。藥物治療只能緩解心絞痛，難以提高病人生活質(zhì)量，對(duì)嚴(yán)重的冠心病患者治療難以奏效。介入治療就是我們常常說(shuō)的支架手術(shù)方法，優(yōu)點(diǎn)是不需要開(kāi)胸，只要從大腿的股動(dòng)脈穿刺即可以完成(見(jiàn)圖1)。缺點(diǎn)是許多嚴(yán)重的冠狀動(dòng)脈病變采用介入治療效果不佳，甚至不能進(jìn)行，這就需要進(jìn)行冠狀動(dòng)脈旁路移植手術(shù)，俗稱(chēng)心臟搭橋手術(shù)。 (圖1)心臟冠心病的冠狀動(dòng)脈狹窄多呈節(jié)段性分布且主要位于冠狀動(dòng)脈的近中段，遠(yuǎn)段血管大多正常，搭橋手術(shù)就是利用病人本身的大隱靜脈或者乳內(nèi)動(dòng)脈在主動(dòng)脈與冠狀動(dòng)脈之間跨過(guò)狹窄的冠脈段搭一血管橋，使得血液通過(guò)這座“橋”運(yùn)輸?shù)饺毖男募〗M織部位猶如一座橋梁使公路跨過(guò)山壑江河暢通無(wú)阻一樣(見(jiàn)圖2)。不過(guò)所用的材料不是鋼筋水泥，而是自身的血管，這些血管可以是大隱靜脈、乳內(nèi)動(dòng)脈、胃網(wǎng)膜右動(dòng)脈、橈動(dòng)脈、腹壁下動(dòng)脈等，一般比較常用的是大隱靜脈，乳內(nèi)動(dòng)脈和橈動(dòng)脈。用大隱靜脈搭橋，是將上腿或大腿上的大隱靜脈取下，一端與冠狀動(dòng)脈狹窄遠(yuǎn)端吻合，一端與升主動(dòng)脈吻合，也可同時(shí)在一根靜脈上開(kāi)幾個(gè)側(cè)孔分別與幾支冠狀動(dòng)脈側(cè)側(cè)吻合，這就是所謂的序貫搭橋或蛇形橋。用大隱靜脈搭橋，遠(yuǎn)期效果比動(dòng)脈搭橋差，但操作相對(duì)簡(jiǎn)單，損傷較小，因此，適用于年齡大的病人，用動(dòng)脈搭橋損傷大，技術(shù)要求高，手術(shù)困難一些，但遠(yuǎn)期效果較大隱靜脈好，適用于年輕病人。一般情況下，80歲以上老人可單獨(dú)使用大隱靜脈搭橋，55歲以上可考慮全用動(dòng)脈搭橋，其他年齡可用一根乳內(nèi)動(dòng)脈加大隱靜脈。此外，如果在急性心肌梗死病人需要急診進(jìn)行搭橋手術(shù)時(shí)，由于目的在于盡快使梗死區(qū)心肌恢復(fù)供血，多采用靜脈橋。 (圖2)手術(shù)通常在全身麻醉低溫，體外循環(huán)，心臟停止跳動(dòng)的情況下進(jìn)行。一般需要2-3小時(shí)。不能耐受體外循環(huán)的病人，或者條件適合的病人也可以不用體外循環(huán)，在心臟跳動(dòng)的情況下進(jìn)行不停跳搭橋手術(shù)。不停跳手術(shù)和停跳手術(shù)相比，雖然理論上前者有很大優(yōu)勢(shì)，但是國(guó)內(nèi)外臨床試驗(yàn)結(jié)果沒(méi)有顯示兩者在預(yù)后方面有很大差別。搭橋手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)是橋血管遠(yuǎn)期通暢率高，長(zhǎng)期存活率高；缺點(diǎn)是手術(shù)創(chuàng)傷大，住院時(shí)間稍長(zhǎng)，有一定的并發(fā)癥發(fā)生和死亡的風(fēng)險(xiǎn)。2012年01月28日10454
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任偉副主任醫(yī)師 武漢大學(xué)人民醫(yī)院 心血管外科 冠狀動(dòng)脈旁路移植手術(shù)作為外科治療冠心病的主要方法，其技術(shù)日趨成熟。從20世紀(jì)90年代中期橈動(dòng)脈材料被廣泛應(yīng)用于臨床，人們對(duì)其作為橋血管的應(yīng)用寄于很大的希望。在過(guò)去的20年，非體外循環(huán)下冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)和全動(dòng)脈化旁路移植的優(yōu)越性已被肯定[2-4]。橈動(dòng)脈在全動(dòng)脈化冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)中已作為僅次于胸廓內(nèi)動(dòng)脈的優(yōu)選動(dòng)脈橋血管，而且其療效也已被肯定。但冠心病患者橈動(dòng)脈和尺動(dòng)脈的粥樣硬化可能性也同樣增大，所以我們?cè)趹?yīng)用Allen’s試驗(yàn)的基礎(chǔ)上同時(shí)加用改良Allen’s試驗(yàn)、無(wú)創(chuàng)血氧飽和度測(cè)量和血管多普勒超聲檢查，全面準(zhǔn)確地了解前臂橈、尺動(dòng)脈和側(cè)支循環(huán)的情況。本組術(shù)前、術(shù)后尺動(dòng)脈內(nèi)徑及血流速度明顯高于對(duì)側(cè)，且手術(shù)前后的末梢血氧飽和度均無(wú)顯著差異，這說(shuō)明尺動(dòng)脈的代償作用能滿(mǎn)足術(shù)側(cè)前臂供血、供氧的基本需求。本研究有3例早期患者在橈動(dòng)脈切除后出現(xiàn)大魚(yú)際區(qū)域和拇指皮膚感覺(jué)異常,考慮為術(shù)中操作不熟練，電刀熱力損傷或過(guò)度牽拉前臂外側(cè)皮神經(jīng)及橈神經(jīng)淺支所致,但全部患者均在術(shù)后2周內(nèi)恢復(fù)，后期熟練操作后均未出現(xiàn)術(shù)側(cè)前臂皮膚感覺(jué)異常。 術(shù)后移植血管橋痙攣是冠脈旁路移植患者圍手術(shù)期死亡的主要原因[6]。因此我們術(shù)前嚴(yán)格篩選病例，熟悉前臂的解剖，選擇正確的解剖層次，采用不接觸技術(shù)，操作輕柔，避免暴力牽拉血管，以減少對(duì)橈動(dòng)脈血管的侵?jǐn)_；同時(shí)我們采用含有異搏定的保護(hù)液，并于術(shù)中和術(shù)后早期應(yīng)用鈣離子拮抗劑，從而有效地預(yù)防了術(shù)后動(dòng)脈橋痙攣的發(fā)生。綜上所述，通過(guò)熟悉橈動(dòng)脈解剖、完善的術(shù)前評(píng)估、術(shù)中使用不接觸技術(shù)、及時(shí)應(yīng)用含異搏定的保護(hù)液及鈣離子拮抗劑，使得在冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)中應(yīng)用橈動(dòng)脈作為血管橋可以獲得很好的臨床效果。2011年12月17日3780
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張松林主任醫(yī)師 宜昌市中心人民醫(yī)院 胸心外科 1 什么是冠心?。?冠心病的全稱(chēng)是“冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病”，其基本的病變就是冠狀動(dòng)脈壁內(nèi)的粥樣斑塊堵塞部分或全部冠狀動(dòng)脈管腔，導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈狹窄，致使血流受阻，發(fā)生心肌缺血。其后果有：（1）心肌細(xì)胞缺血，導(dǎo)致其收縮力減弱，這時(shí)病人有心絞痛發(fā)作。（2）心肌細(xì)胞壞死，導(dǎo)致心肌細(xì)胞失去收縮功能，臨床上稱(chēng)為心肌梗死（“心?！保?。心肌細(xì)胞的壞死，可以導(dǎo)致乳頭肌斷裂、室間隔穿孔或心室壁破裂。（3）心肌細(xì)胞既不壞死，也沒(méi)有收縮功能，可以形成“室壁瘤”，嚴(yán)重影響心功能。2 冠心病有哪些癥狀？冠心病的癥狀很多，常見(jiàn)的有：（1）勞累或精神緊張時(shí)出現(xiàn)胸骨后或心前區(qū)悶痛，或緊縮樣疼痛，并向左肩、左上臂放射。（2）活動(dòng)后出現(xiàn)胸悶、心悸、氣短，休息時(shí)自行緩解者。（3）活動(dòng)后出現(xiàn)頭痛、牙痛、腿痛等。（4）飽餐、寒冷或受驚嚇時(shí)出現(xiàn)胸痛、心悸者。（5）夜間睡覺(jué)不能平臥。（6）性生活或用力排便時(shí)出現(xiàn)心慌、胸悶、氣急或胸痛不適。（7）聽(tīng)到周?chē)蔫尮穆暬蚱渌肼暠阋鹦幕?、胸悶者。?）不明原因心跳過(guò)速或過(guò)緩者、脈搏跳得不整齊等。（9）有高血壓、糖尿病患者要警惕冠心病?？傊谛牟∈侵欣夏耆说某Ｒ?jiàn)病和多發(fā)病，處于這個(gè)年齡階段的人，如果出現(xiàn)上述癥狀，要及時(shí)就醫(yī)，盡早發(fā)現(xiàn)冠心病，以免延誤病情。3 冠心病的治療策略是什么？ 目前，冠心病的治療有三種方法。（1）藥物治療：口服藥物控制癥狀，其目的是擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈、減低心臟負(fù)荷和抑制血小板聚集。（2) 經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療，就是內(nèi)科醫(yī)生說(shuō)的放支架。（3）狀動(dòng)脈旁路移植手術(shù)，即冠狀動(dòng)脈架橋手術(shù)。不管哪種方法，其目的都是延長(zhǎng)病人的壽命和提高病人的生活質(zhì)量。4 哪些情況下需要做冠狀動(dòng)脈搭橋手術(shù)？ 一般來(lái)說(shuō)，下列情況需要做搭橋手術(shù)：（1）冠狀動(dòng)脈3支病變（包括前降支、回旋支、右冠狀動(dòng)脈），遠(yuǎn)端血管通暢；（2）左主干病變或左主干分叉處病變；（3）粗大冠狀動(dòng)脈分叉處的病變，這種病變?nèi)绻Ъ芙槿胫委煏?huì)閉塞其中一支血管；（4）冠心病合并有室壁瘤、室間隔穿孔、二尖瓣關(guān)閉不全，或者合并其他的心內(nèi)結(jié)構(gòu)異常（如瓣膜病或先心病合并冠心病等）；（5）內(nèi)科放支架后再次狹窄等等。當(dāng)然這些情況不是絕對(duì)的，根據(jù)病人情況和醫(yī)生水平稍有變動(dòng)。5 冠狀動(dòng)脈搭橋手術(shù)中的“橋”是哪里來(lái)的？ 冠狀動(dòng)脈架橋手術(shù)中所用的血管“橋”，應(yīng)該符合幾個(gè)要求：長(zhǎng)度足夠，來(lái)源廣泛，獲取時(shí)對(duì)病人損傷小，血管遠(yuǎn)期通暢率高。臨床中所用的橋都是來(lái)自自體血管，包括動(dòng)脈（如胸廓內(nèi)動(dòng)脈、橈動(dòng)脈、胃網(wǎng)膜動(dòng)脈、肋間動(dòng)脈等）和靜脈（大隱靜脈、小隱靜脈、頭靜脈等）。所有血管中遠(yuǎn)期通暢率最高的是動(dòng)脈橋。因此，如果病人接受的動(dòng)脈橋數(shù)量越多，手術(shù)緩解心肌缺血的療效就持續(xù)得越久。當(dāng)然，并不是每根橋都要用動(dòng)脈，因獲取動(dòng)脈橋時(shí)的創(chuàng)傷都比較大，手術(shù)耗時(shí)也比較長(zhǎng)。所以臨床上多半用胸廓內(nèi)動(dòng)脈搭橋至前降支（最重要的一支），大隱靜脈搭橋至其他冠狀動(dòng)脈。6冠狀動(dòng)脈搭橋手術(shù)的效果怎么樣？是不是比內(nèi)科放支架好？ 冠狀動(dòng)脈架橋和介入支架各有優(yōu)缺點(diǎn)，適應(yīng)不同的情況，兩種方法不能根治冠心病，只能夠緩解由于冠狀動(dòng)脈狹窄導(dǎo)致的心肌缺血?？偟膩?lái)說(shuō)，冠狀動(dòng)脈架橋手術(shù)再血管化充分，緩解心肌缺血徹底，術(shù)后效果好，但風(fēng)險(xiǎn)稍大。支架的優(yōu)點(diǎn)是創(chuàng)傷小，可以多次進(jìn)行。但是，其適應(yīng)癥較窄，術(shù)后需要再干預(yù)（即架橋手術(shù)或再次支架）的概率是搭橋手術(shù)的6-7倍。費(fèi)用上，如果置入多個(gè)支架，可能比手術(shù)的花費(fèi)更貴。目前國(guó)內(nèi)放支架的例數(shù)約是搭橋手術(shù)例數(shù)的十幾倍（國(guó)外為4-5倍），這是不正常的現(xiàn)象，并不是中國(guó)的病人更適合放支架，更不是中國(guó)的醫(yī)生放支架的水平比外國(guó)高。這是中國(guó)的國(guó)情決定的，由于冠狀動(dòng)脈手術(shù)的技術(shù)要求高，很多醫(yī)院達(dá)不到手術(shù)治療的要求，只能放支架了。其實(shí)很多放了支架的病人是不適合放支架的。7 冠狀動(dòng)脈搭橋手術(shù)后需要注意什么？ 同支架治療一樣，冠狀動(dòng)脈架橋手術(shù)不能根治冠心病，只能夠緩解由于冠狀動(dòng)脈狹窄導(dǎo)致的心肌缺血。很多病人在原來(lái)病變基礎(chǔ)上的繼續(xù)發(fā)展以及在新建血管橋上的新發(fā)病變。因此，手術(shù)后如何減緩動(dòng)脈粥樣硬化的進(jìn)展就成為術(shù)后治療的主要任務(wù)。降低血脂，控制血糖，控制血壓，正確的藥物治療，這些都可以延緩病變的發(fā)展。術(shù)后一般要求終身服用拜阿司匹林，氯吡咯雷（波立維）也有阿司匹林的效果，但長(zhǎng)期服用費(fèi)用較高。建議服用降脂藥物，對(duì)控制病情進(jìn)展有益。此外“勤動(dòng)手腳，管住口”也很重要，這是告訴您多參加身體鍛煉，切忌大吃大喝，高脂飲食，不要抽煙、喝酒。2011年11月27日5484
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薛松主任醫(yī)師 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院（東院） 心血管外科 目前外科治療冠心病的方法有“支架植入”和“搭橋”兩種。對(duì)冠狀動(dòng)脈單支、局限性病變，可選擇支架植入，該方法創(chuàng)傷小、恢復(fù)快。對(duì)有冠狀動(dòng)脈多支血管病變、彌漫性病變，以及合并瓣膜病變、室壁瘤的冠心病患者而言，冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)是相當(dāng)有效的治療方法。然而，不少心外科醫(yī)生也遺憾地看到，由于對(duì)搭橋手術(shù)的不了解和心存恐懼，不少患者選擇放棄手術(shù)，非常可惜。實(shí)際上，除去麻醉、體外循環(huán)等術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)間，醫(yī)生搭一個(gè)“橋”通常只需6～7分鐘。手術(shù)前必須做冠狀動(dòng)脈造影檢查，以明確冠狀動(dòng)脈狹窄的部位和程度，據(jù)此決定搭橋的數(shù)目和位置。還要做超聲心動(dòng)圖、心電圖、肺功能、肝功能、腎功能、大小便常規(guī)等檢查，以了解全身各臟器的功能狀況。此外，術(shù)前還要嚴(yán)格控制感染，停用阿司匹林等藥物，練習(xí)腹式呼吸，避免精神過(guò)度緊張等。冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)是取一段位于腿部的自體大隱靜脈或其他血管，在主動(dòng)脈和冠狀動(dòng)脈堵塞病變的遠(yuǎn)端之間搭橋，使主動(dòng)脈的血液通過(guò)移植的血管供應(yīng)到冠狀動(dòng)脈的遠(yuǎn)端，以恢復(fù)相應(yīng)心肌的血液供應(yīng)，改善心肌缺血狀態(tài)，解除心絞痛癥狀。簡(jiǎn)單地說(shuō)，就是在冠狀動(dòng)脈狹窄的近端和遠(yuǎn)端之間建立一條通道，使血液繞過(guò)狹窄部位而達(dá)遠(yuǎn)端。凡兩支以上冠狀動(dòng)脈狹窄大于50％，需行冠狀動(dòng)脈搭橋手術(shù)。接受過(guò)冠脈成形治療并在冠狀動(dòng)脈內(nèi)安裝支架的患者，若再發(fā)生心絞痛，也需及時(shí)行搭橋手術(shù)。這樣做不但可消除心絞痛，使患者能夠正常生活和工作，而且還可以預(yù)防心肌梗死和猝死。冠脈搭橋術(shù)對(duì)緩解心絞痛有“立竿見(jiàn)影”的效果。許多患者在接受冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)后幾天，便能上下樓梯。若恢復(fù)良好，一周后便能上街。術(shù)后1～2個(gè)月，能勝任輕便工作。術(shù)后3～4個(gè)月，基本復(fù)原。需要提醒的是，影響冠脈搭橋術(shù)效果的一個(gè)重要因素是術(shù)前的心功能狀況。有心絞痛的冠心病患者應(yīng)盡早去醫(yī)院就診，千萬(wàn)不要等到發(fā)生了心肌梗死才想到要“搭橋”，因?yàn)槟菚r(shí)已有太多的心肌細(xì)胞壞死，會(huì)給手術(shù)后的恢復(fù)帶來(lái)困難。2011年11月08日10393
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石踐主任醫(yī)師 陜西省人民醫(yī)院 心血管外科 【更多信息請(qǐng)點(diǎn)擊：冠心病搭橋?qū)I(yè)網(wǎng)站，http://www.cabg120.com】 治療冠心病主要有藥物治療、心臟支架介入和冠脈搭橋手術(shù)三種方式，這三種治療方法各有千秋：藥物治療雖不能改變血管狹窄狀況，但它是冠心病治療的基礎(chǔ)及重要手段；放支架創(chuàng)傷小，可以讓狹窄的血管變得更通暢，但支架放入后血管再狹窄的風(fēng)險(xiǎn)很大；搭橋手術(shù)效果最好，但過(guò)程要麻煩得多，還要有一個(gè)很大的手術(shù)疤痕，也給患者產(chǎn)生一種風(fēng)險(xiǎn)大的假象。正是由于這類(lèi)擔(dān)心，所以雖然支架技術(shù)的出現(xiàn)晚于搭橋手術(shù)，但由于創(chuàng)傷小等優(yōu)勢(shì)，目前已經(jīng)成為大多數(shù)心臟病患者的首選，據(jù)美國(guó)國(guó)家衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)中心數(shù)據(jù)，美國(guó)每年有近200萬(wàn)冠心病患者需要接受搭橋或者支架治療，其中進(jìn)行搭橋手術(shù)的僅為三分之一左右。 所以有人聲稱(chēng)“心臟搭橋”手術(shù)即將退出歷史舞臺(tái)。 其實(shí)，搭橋手術(shù)的優(yōu)勢(shì)是不可替代的。 首先，長(zhǎng)期效果的優(yōu)勢(shì)。再狹窄率一直是介入(支架)治療無(wú)法回避的最大問(wèn)題，心臟支架后半年大約30%左右的患者會(huì)再次出現(xiàn)嚴(yán)重的狹窄，即使使用藥物涂層支架，再狹窄率也在5%左右，不得不重新接受支架或者搭橋手術(shù)。對(duì)于嚴(yán)重冠心病患者的治療，無(wú)論是支架還是搭橋手術(shù)，對(duì)治療效果影響最大的關(guān)鍵所在就是要盡可能的保證術(shù)后的血管通暢性和解除血管狹窄的完全程度。冠脈搭橋手術(shù)的最大優(yōu)勢(shì)正是在于此，搭橋手術(shù)可以很好的避免了短期再狹窄或阻塞，5年乃至10年之后的遠(yuǎn)期通暢率仍然較高，需要再次血運(yùn)重建者較少------“時(shí)間越久，搭橋手術(shù)的優(yōu)勢(shì)就越能體現(xiàn)?！边@兩點(diǎn)正是搭橋手術(shù)最大的優(yōu)勢(shì)，是目前任何治療都達(dá)不到的。 第二，適應(yīng)病情的優(yōu)勢(shì)。不是所有冠心病患者都適合做支架治療，比如糖尿病的患者中，冠狀動(dòng)脈病變一般都是彌漫性，放支架就比較困難，風(fēng)險(xiǎn)大，而且非常容易發(fā)生再次的狹窄。外科手術(shù)治療(冠脈搭橋術(shù))適應(yīng)癥更廣，對(duì)于復(fù)雜病變，外科心臟冠狀動(dòng)脈搭橋手術(shù)仍是最佳選擇；外科搭橋手術(shù)另外一個(gè)突出的優(yōu)點(diǎn)是能夠徹底治療100%閉塞的冠脈病變。 第三，醫(yī)療花費(fèi)的優(yōu)勢(shì)。支架置入后，需要很多藥物來(lái)保持支架的通暢，藥物費(fèi)用很高。而心臟搭橋手術(shù)用的是自身的血管，就不用過(guò)多擔(dān)心再狹窄的問(wèn)題，只需要普通的藥物就可以。另外由于支架本身的費(fèi)用仍然很高昂，置入兩、三個(gè)支架的費(fèi)用就肯定會(huì)高于搭橋手術(shù)的費(fèi)用；更不用說(shuō)反復(fù)治療的花費(fèi)了。 目前國(guó)際上一個(gè)里程碑式的研究結(jié)果也再次證實(shí)了搭橋手術(shù)的無(wú)可替代性，這個(gè)大型臨床試驗(yàn)叫著SYNTAX,由歐洲和美國(guó)的85個(gè)心臟中心共同合作進(jìn)行，在這個(gè)研究中所有的病人的病情都一致，可以采用支架治療，也可以采用搭橋手術(shù)，患者隨機(jī)采用其中的一種方法進(jìn)行治療，然后嚴(yán)密觀(guān)察治療后病人的恢復(fù)情況。 通過(guò)三年的臨床研究，科學(xué)家發(fā)現(xiàn)在那些接受支架治療的病人中，有28%會(huì)發(fā)生心?；蚰X卒中等主要心腦血管事件，在某些高危病人中這一比率甚至高達(dá)34.1%。而接受冠脈搭橋治療的患者中這個(gè)概率僅有20.2%。另外，三年內(nèi)接受支架治療的死亡率比接受搭橋手術(shù)的高出22%，發(fā)生心肌梗死的概率約高出一倍；并有五分之一的病人需要再次接受手術(shù)治療，而冠脈搭橋組僅有十分之一。 該研究認(rèn)為，對(duì)于左主干病變、三支冠狀動(dòng)脈病變、合并糖尿病、長(zhǎng)病變、復(fù)雜病變的冠心病患者，冠脈搭橋手術(shù)是更適合的治療方法。對(duì)于心功能不好，除冠心病之外還合并其他心臟外科疾病的患者，如室壁瘤、二尖瓣反流等，冠脈搭橋手術(shù)也是唯一的選擇。 隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展，雜交技術(shù)、不停跳搭橋、小切口、胸腔鏡搭橋等技術(shù)已經(jīng)開(kāi)始在實(shí)踐中使用，搭橋手術(shù)的創(chuàng)傷程度已大大減輕。包括PCI術(shù)和“搭橋”手術(shù)都各有其優(yōu)勢(shì)，臨床中應(yīng)針對(duì)具體病情來(lái)選擇一個(gè)最適合患者的治療方式，不應(yīng)只關(guān)注支架治療的微創(chuàng)效果，而忽視了其較高的再狹窄率、以及需要反復(fù)治療而帶來(lái)的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，而更應(yīng)注重于患者的具體情況，選擇最有利于遠(yuǎn)期預(yù)后的方式。2011年10月10日3327
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孟磊主任醫(yī)師 徐州市中心醫(yī)院 心臟外科 心血管疾病是危害人類(lèi)健康的主要疾病，一些病人需通過(guò)外科手術(shù)獲得治療。但是由于心臟和血液循環(huán)的特殊性，需開(kāi)胸和體外循環(huán)進(jìn)行手術(shù)，手術(shù)的創(chuàng)傷主要與體外循環(huán)有關(guān)，其次是切口的大小。微創(chuàng)心臟手術(shù)通過(guò)避免體外循環(huán)，或減小、避免手術(shù)切口，降低手術(shù)創(chuàng)傷和并發(fā)癥，促進(jìn)患者術(shù)后康復(fù)。隨著手術(shù)技術(shù)的提高，微創(chuàng)技術(shù)被應(yīng)用于許多心臟病的心臟外科治療，包括冠心病、瓣膜病、先天性心臟病、心律失常等。瑞金醫(yī)院心臟外科近年開(kāi)展了微創(chuàng)心臟手術(shù)數(shù)千例，尤其在微創(chuàng)冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)方面，獲得滿(mǎn)意療效。 冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)是治療冠心病的主要方法之一，微創(chuàng)冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)是在不用體外循環(huán)心臟跳動(dòng)下在主動(dòng)脈和狹窄的冠狀動(dòng)脈遠(yuǎn)端之間用自體的血管建立一個(gè)新的血管通道，被比喻成“在跳動(dòng)的心臟上架起生命的彩虹”。由于不用體外循環(huán)，避免了體外循環(huán)導(dǎo)致的對(duì)心、腦、腎、凝血系統(tǒng)等重要器官的損傷，大大降低了搭橋術(shù)的手術(shù)死亡率和術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率?，F(xiàn)在微創(chuàng)冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)的成功率可達(dá)98％以上，術(shù)后一周就能康復(fù)出院。通過(guò)大量病例的長(zhǎng)期隨訪(fǎng)，其遠(yuǎn)期療效包括生長(zhǎng)率和橋血管通暢率也非常滿(mǎn)意。微創(chuàng)冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)幾乎可適用于所有的冠心病患者，尤其適用于高齡、心功能低下、肝腎功能不良、慢性阻塞性肺病、升主動(dòng)脈鈣化、有出血傾向、中風(fēng)后遺癥、再次手術(shù)等體外循環(huán)高危患者。針對(duì)不同的血管病變和病人特點(diǎn)，主要有微創(chuàng)非體外循環(huán)心臟不停跳冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)、微創(chuàng)小切口冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)、機(jī)器人輔助冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)、雜交技術(shù)。由于多數(shù)冠心病患者均有多支血管?chē)?yán)重病變，累及心臟左右側(cè)的冠狀動(dòng)脈，平均需搭3～4根橋，多的可能需要搭5～6根橋，這就需要胸部正中切口，醫(yī)生才能完成血管吻合，但是可以采用微創(chuàng)非體外循環(huán)心臟不停跳冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)，絕大多數(shù)冠心病患者能耐受該手術(shù)。對(duì)于單支冠狀動(dòng)脈病變或再次心臟手術(shù)，僅需搭1～2支橋的患者，可采用微創(chuàng)小切口冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)，在胸部開(kāi)5公分長(zhǎng)的小切口，完成搭橋手術(shù)，病人3～4天即可出院。隨著外科技術(shù)的提高和設(shè)備的改進(jìn)，近年機(jī)器人輔助冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)因運(yùn)而生，只需在胸部打四個(gè)小孔，利用機(jī)械臂代替外科醫(yī)生的手，在胸腔內(nèi)進(jìn)行手術(shù)操作，將手術(shù)創(chuàng)傷降低到最低程度，稱(chēng)之為“鑰匙孔”手術(shù)。對(duì)于一些外科手術(shù)和內(nèi)科支架術(shù)均為高風(fēng)險(xiǎn)的冠心病患者，如嚴(yán)重左主干病變、全身器官功能不良、體質(zhì)虛弱者，可以采用內(nèi)外科技術(shù)相結(jié)合適用的血管重建方法，即雜交技術(shù)，先由外科醫(yī)生完成微創(chuàng)小切口冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)，用胸廓內(nèi)動(dòng)脈搭橋至冠狀動(dòng)脈左前降支，3～7天后再由內(nèi)科醫(yī)生對(duì)其余的冠狀動(dòng)脈放置藥物支架，這樣既充分發(fā)揮了動(dòng)脈橋血管和藥物支架遠(yuǎn)期效果好的優(yōu)點(diǎn)，又體現(xiàn)了小切口手術(shù)和支架術(shù)的微創(chuàng)傷優(yōu)點(diǎn)，既達(dá)到了徹底改善心臟血供的目的，又保證了治療過(guò)程的安全。其他應(yīng)用于微創(chuàng)搭橋術(shù)的輔助技術(shù)有內(nèi)窺鏡取大隱靜脈、血管吻合裝置等。隨著微創(chuàng)技術(shù)在心血管外科領(lǐng)域的進(jìn)一步開(kāi)展，將使越來(lái)越多的心臟病患者獲益。2011年10月01日2326
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王永軍副主任醫(yī)師 河北省胸科醫(yī)院 心血管內(nèi)科 冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)俗稱(chēng)“搭橋手術(shù)”，是治療較重冠心病的一種治療方法。經(jīng)冠脈造影證實(shí)的左主干病變、多支病變等已不適合冠脈介入的患者可考慮行冠脈搭橋術(shù)。屬心外科手術(shù)，目前在綜合性三甲醫(yī)院手術(shù)技術(shù)已比較成熟。手術(shù)過(guò)程就是打開(kāi)胸腔，將患者自身的一段腿部靜脈血管或動(dòng)脈血管（如乳內(nèi)動(dòng)脈、橈動(dòng)脈）以“搭橋”的方式移植到閉塞血管的上游，使血液可以繞道而行，使心肌得到充足的血供。術(shù)后仍應(yīng)規(guī)律服藥，定期隨診。2011年09月28日1814
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劉沙副主任醫(yī)師 上海仁濟(jì)醫(yī)院心胸外科劉沙：您好,這是一個(gè)比較困難的問(wèn)題。搭橋手術(shù)簡(jiǎn)單地說(shuō)就是通過(guò)橋血管繞過(guò)狹窄的血管段重建充足的血液供應(yīng)。這只是暫時(shí)改變了冠心病造成的結(jié)果；并沒(méi)有去除病因。所以，會(huì)有新的狹窄發(fā)生，已有的狹窄會(huì)加重，橋血管本身也會(huì)發(fā)生病變而狹窄。以往的經(jīng)驗(yàn)表明，如果短期內(nèi)血管沒(méi)有堵塞，那么，遠(yuǎn)期靜脈血管橋5年時(shí)有一半左右發(fā)生部分或者全部堵塞；乳內(nèi)動(dòng)脈橋10年時(shí)90%是通暢的。如果手術(shù)以后能夠：改變不良生活方式(包括戒煙、限酒、控制體重、適當(dāng)鍛煉、心情愉快等等)；控制血壓、控制血糖、控制血脂等；堅(jiān)持口服藥物；那么會(huì)有比較好的遠(yuǎn)期療效。我們碰到過(guò)一次手術(shù)后將近20年才做再次手術(shù)的病例。2011年09月12日8331
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李樹(shù)斌副主任醫(yī)師 新鄉(xiāng)市中心醫(yī)院 心胸外科 術(shù)前準(zhǔn)備： 1.冠狀動(dòng)脈造影明確梗阻部位、程度及范圍。 2.高血壓者患者需經(jīng)藥物治療，使血壓下降至正常范圍。 3.糖尿病患者術(shù)前應(yīng)該用藥物控制后方可考慮手術(shù)。 4.高血脂癥患者給予低脂飲食和抗高脂癥藥物。 5.如已用洋地黃、奎尼盯β受體阻滯劑、利尿劑、抗凝劑等患者，應(yīng)于術(shù)前3～5日停 藥，阿司匹林等抗凝劑需停藥5-7天。 6.準(zhǔn)備大隱靜脈移植術(shù)患者，要了解其下肢過(guò)去有無(wú)手術(shù)、潰瘍、靜脈曲張及皮膚病病 史。術(shù)后注意：去除冠心病的危險(xiǎn)因素如戒煙，戒酒，減肥，適度運(yùn)動(dòng)。降血脂，控制血壓和血糖。規(guī)律服用抗冠心病藥物。冠脈擴(kuò)張藥物（消心痛、魯南欣康）等仍需繼續(xù)定期服用，在術(shù)后6個(gè)月左右可酌情減量。終身服用小劑量腸溶阿司匹林抗凝保護(hù)橋血管和自身血管。2011年08月03日5556
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心臟搭橋相關(guān)科普號(hào)
董超醫(yī)生的科普號(hào)
董超 主任醫(yī)師
中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院
結(jié)構(gòu)性心臟病二病區(qū)
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聶毛曉醫(yī)生的科普號(hào)
聶毛曉 副主任醫(yī)師
首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院
冠心病中心
769粉絲6萬(wàn)閱讀
田良鑫醫(yī)生的科普號(hào)
田良鑫 主任醫(yī)師
中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院
成人心外科六病區(qū)
4095粉絲29.2萬(wàn)閱讀