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倪冷主任醫(yī)師 北京協(xié)和醫(yī)院 血管外科中心 什么是搭橋手術(shù)？搭橋手術(shù)就是繞過動(dòng)脈閉塞部位直接建立另一條通路或稱為旁路以解決動(dòng)脈狹窄或閉塞的一種手術(shù)方法。正常情況下，您的動(dòng)脈內(nèi)部是光滑而無阻塞的，當(dāng)在動(dòng)脈粥樣硬化或稱為動(dòng)脈硬化時(shí)，動(dòng)脈內(nèi)部便形成閉塞。隨著年齡的增長，在您的動(dòng)脈內(nèi)壁會(huì)逐漸形成一種堅(jiān)硬的斑塊，它是由膽固醇、鈣鹽及纖維組織組成。隨著斑塊的形成，您的動(dòng)脈將變得狹窄而僵硬。久而久之，隨著病變的進(jìn)展，您的動(dòng)脈將不能提供足夠的氧氣以供給器官或肌肉的需求，此時(shí)便出現(xiàn)了癥狀。在搭橋手術(shù)中，血管外科醫(yī)生將用一根管道建立一條新的血流途徑，這種管道可以是您自體的靜脈也可以是人造血管。通過連接阻塞部位的上下端，使血流繞過閉塞段重新流向遠(yuǎn)端。您可能聽說過心臟搭橋手術(shù)，血管外科醫(yī)生也用類似的方法治療外周血管疾病，搭橋手術(shù)最常用于治療下肢動(dòng)脈疾病，此疾病是由下肢動(dòng)脈硬化導(dǎo)致。醫(yī)生也將搭橋手術(shù)用于治療上肢疾病以及身體任何部位的血管閉塞。術(shù)前需要哪些準(zhǔn)備？首先，醫(yī)生將會(huì)詢問您的一般狀況，病史及癥狀。此外，醫(yī)生將會(huì)對您進(jìn)行查體以及抽血化驗(yàn)。醫(yī)生也將詢問您癥狀出現(xiàn)的時(shí)間以及發(fā)病頻率。接著，醫(yī)生將會(huì)讓您行下面一些檢查以明確閉塞部位，決定搭橋手術(shù)部位：l 彩超，一種無創(chuàng)檢查，通過使用高頻聲波進(jìn)行血流的實(shí)時(shí)監(jiān)測以及檢測閉塞部位及其他異常l 增強(qiáng)核磁（MRA），通過磁場及無線電波來顯示動(dòng)脈閉塞部位l 增強(qiáng)CT（CTA），通過應(yīng)用造影劑及X線顯示動(dòng)脈閉塞部位l 動(dòng)脈造影，通過動(dòng)脈直接注射造影劑之后X線攝片以顯示動(dòng)脈血管形態(tài)如果您患有上肢或下肢動(dòng)脈疾病，你的醫(yī)生將對你的肢體進(jìn)行節(jié)段測壓或脈搏容量描記以判斷動(dòng)脈狹窄或閉塞的部位。如果您既往有心血管疾病或有胸痛，醫(yī)生可能建議您行心臟負(fù)荷試驗(yàn)或冠脈造影。術(shù)前醫(yī)生將向您交待術(shù)前注意事項(xiàng)，比如禁食問題。通常，醫(yī)生將建議你在術(shù)前8小時(shí)禁食禁水。此外，醫(yī)生還會(huì)告知你減量或停用可能增加出血風(fēng)險(xiǎn)及其他并發(fā)癥的藥物。我適合行搭橋手術(shù)嗎？如果你有動(dòng)脈粥樣硬化的癥狀，您就可能需要旁路手術(shù)。癥狀輕者包括活動(dòng)時(shí)肢體疼痛，重者將發(fā)展為不易愈合的潰瘍或壞疽。即便您不適合血管成行或支架植入術(shù)，您可能仍可以行旁路手術(shù)。并發(fā)癥發(fā)生與那些因素有關(guān)呢？以下因素可能增加并發(fā)癥發(fā)生幾率：l 高血壓l 肥胖l 高膽固醇血癥l 冠心病l 慢性阻塞性肺疾病，如肺氣腫l 慢性腎功能不全l 糖尿病l 吸煙手術(shù)過程如何？具體的手術(shù)方式需要根據(jù)您的癥狀，身體的一般情況，血管病變的情況來決定。手術(shù)醫(yī)生將會(huì)和麻醉師共同協(xié)商手術(shù)是采取全麻還是局麻（包括椎管或脊髓麻醉）。盡管手術(shù)的細(xì)節(jié)上千變?nèi)f化，但就搭橋的一般步驟來講，醫(yī)生將首先選擇搭橋材料，如果您的大隱靜脈條件較好，醫(yī)生會(huì)優(yōu)先選擇自體大隱靜脈做為通路，大隱靜脈走形在從足部到腹股溝之間的皮下，搭橋之前要現(xiàn)將其取出。如果您的大隱靜脈條件不好或已經(jīng)不存在大隱靜脈，醫(yī)生則需要選擇其他部位的靜脈或人工血管進(jìn)行搭橋。為了顯露需要搭橋的病變血管，醫(yī)生需要在動(dòng)脈上方的皮膚做切口，當(dāng)顯露處動(dòng)脈后，醫(yī)生將評估無病變部位的動(dòng)脈搏動(dòng)。通過檢查該處的搏動(dòng)，醫(yī)生可以確認(rèn)該處動(dòng)脈能否向遠(yuǎn)端供給足夠的血液。接著，醫(yī)生將解剖出閉塞段遠(yuǎn)端的動(dòng)脈，在這，醫(yī)生將把橋的另一端吻合在此處。吻合完成后，醫(yī)生通過隧道器在皮下做出一段隧道，將橋的另一端通過皮下隧道吻合在近端已解剖出的動(dòng)脈上。兩端吻合完成后，醫(yī)生檢查橋是否通暢以及兩端是否漏血。最后，關(guān)閉皮膚切口。手術(shù)全部完成后，醫(yī)生可能通過行超聲多普勒檢查或其他無創(chuàng)檢查再次確認(rèn)橋的通暢性。術(shù)后要注意什么？您的住院時(shí)間大致在3~10天，醫(yī)生通常在術(shù)后7~14天給您拆除縫線。出院后如果您出現(xiàn)發(fā)熱，患肢發(fā)涼，或切口處紅、腫，或有滲出物，應(yīng)立即聯(lián)系您的手術(shù)醫(yī)生，這可能是感染或出現(xiàn)其他問題的先兆。如果您是下肢缺血的患者，醫(yī)生將推薦您應(yīng)用抗血小板藥物如阿司匹林，可以防止血栓形成。手術(shù)會(huì)出現(xiàn)什么并發(fā)癥？搭橋術(shù)后可能會(huì)出現(xiàn)一些并發(fā)癥，但不常見。一些并發(fā)癥并不嚴(yán)重，包括切口部位腫脹或發(fā)炎。嚴(yán)重的并發(fā)癥包括旁路術(shù)后橋阻塞，吻合口出血、感染等。在手術(shù)前，醫(yī)生將就手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及收益向您做詳細(xì)的解釋。術(shù)后如何保持健康？搭橋手術(shù)并不能控制斑塊形成，但在行搭橋術(shù)后，您應(yīng)盡可能的改變生活方式來保證動(dòng)脈橋的通暢。您應(yīng)當(dāng)注意以下能有助于控制血壓及延緩動(dòng)脈硬化進(jìn)程的因素，包括：l 低脂、低膽固醇、低熱量飲食l 控制血膽固醇及血脂水平l 維持您的理想體重l 規(guī)律做有氧運(yùn)動(dòng)，比如快步行走，每周至少5次，每次20~30分鐘 l 戒煙2011年07月18日
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徐東主任醫(yī)師 北京天壇醫(yī)院 心血管外科 心臟是供應(yīng)全身血液循環(huán)非常重要的器官，心臟本身同樣也需要足夠的血液供應(yīng)，供應(yīng)心臟血運(yùn)的血管叫做冠狀動(dòng)脈，冠狀動(dòng)脈包括左、右冠狀動(dòng)脈，左冠狀動(dòng)脈又分為前降支和旋支。冠心病是在冠狀動(dòng)脈粥樣硬化基礎(chǔ)上形成的，動(dòng)脈粥樣硬化的斑塊，堆積在冠狀動(dòng)脈內(nèi)膜上，久而久之，越積越多，使冠狀動(dòng)脈管腔嚴(yán)重狹窄甚至閉塞，導(dǎo)致供應(yīng)心肌的血流量減少，供氧不足，使心臟的自身的血液供應(yīng)減少而導(dǎo)致的心肌缺血的一種心肌病變，心肌嚴(yán)重缺血會(huì)造成病人“猝死”即突然死亡。 冠心病最常見的癥狀有心慌，心前區(qū)發(fā)悶，憋氣，陣發(fā)性的胸骨后壓榨性的疼痛即心絞痛，左臂或上腹部陣發(fā)性疼痛;有的病人表現(xiàn)為持續(xù)性劇烈的胸痛，這類病人往往伴有急性的心肌梗死，有生命危險(xiǎn);有些人沒有什么癥狀，在體檢或其他疾病就診發(fā)現(xiàn)，稱為隱匿型冠心病或無癥狀型冠心病。心電圖檢查、心臟超聲檢查和EBT檢查有助于診斷冠心病，冠脈造影對于冠心病能提供確診依據(jù)。 冠心病是多種致病因素長期綜合作用的結(jié)果。血膽固醇過高、高血壓和吸煙是冠心病的主要危險(xiǎn)因子。分別具有一、二、三項(xiàng)主要危險(xiǎn)因素的人，與沒有這些因素的人相比，其冠心病發(fā)病率和病死率呈二、四、八倍;體力活動(dòng)過少、缺乏體育鍛煉、體重超重、糖尿病、精神緊張以及冠心病家族史等因素均被列為次要危險(xiǎn)因子。 目前,冠心病的治療主要分內(nèi)科藥物治療、介入支架治療及外科手術(shù)治療，其中外科手術(shù)治療(冠脈搭橋術(shù))適應(yīng)癥更廣，避免了短期再狹窄或阻塞，晚期通暢率高，其治療效果肯定，是國際上公認(rèn)的治療冠心病最有效的方法，遠(yuǎn)期療效優(yōu)于其他治療方法。冠脈搭橋術(shù)是應(yīng)用血管在冠狀動(dòng)脈狹窄的近端和遠(yuǎn)端之間建立一條通道，使血液繞過狹窄部位而到達(dá)遠(yuǎn)端，如一座橋梁使公路跨過山壑江河一樣暢通無阻，從而改善心肌缺血癥狀，達(dá)到治療的目的。所應(yīng)用的血管是患者自己的大隱靜脈、乳內(nèi)動(dòng)脈或橈動(dòng)脈等。2011年07月10日3288
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石踐主任醫(yī)師 陜西省人民醫(yī)院 心血管外科 【更多信息請點(diǎn)擊：冠心病搭橋?qū)I(yè)網(wǎng) http://www.cabg120.com]當(dāng)您的心臟，屢屢心絞痛、甚至心肌梗塞，醫(yī)生告訴您說，心臟支架已經(jīng)不適合你了，您必須做心臟搭橋手術(shù)。此時(shí)，您一定會(huì)很恐懼，心里沒了底：搭橋手術(shù)需要在切開胸部、“肋骨也會(huì)被去掉”，那會(huì)有多痛苦??！但患者朋友，此時(shí)您不得不接受這個(gè)事實(shí)，只有兩條路讓您選擇：第一條是勇敢的邁上手術(shù)臺(tái)，接受心臟搭橋手術(shù)治療，這是目前國際上公認(rèn)的治療冠心病最有效的方法；當(dāng)然，很少的一部分人會(huì)出現(xiàn)一些醫(yī)療意外，不能達(dá)到預(yù)期目的，這也是醫(yī)學(xué)科學(xué)局限而在所難免。 第二條路是保守治療，只吃藥維持，放棄手術(shù)方法，時(shí)刻被動(dòng)的等待著心肌梗塞的再次來臨。雖然依靠吃藥也可能3個(gè)月、或者3年沒有嚴(yán)重的問題，但您日后犯病的機(jī)會(huì)，幾乎是百分之百，如果一旦再次犯病，基本上很難救治---而這樣的兇險(xiǎn)性正是冠心病的一個(gè)最大危害。 我們正常人的心臟冠狀動(dòng)脈是暢通無阻的，而冠心病人則發(fā)生了冠狀血管粥樣硬化，造成管腔狹窄或閉塞，繼而血液無法暢流，導(dǎo)致這段冠狀動(dòng)脈供應(yīng)的心肌缺血、壞死，發(fā)生心絞痛、心肌梗死。正因?yàn)槟墓跔顒?dòng)脈已經(jīng)堵塞嚴(yán)重，病情十分兇險(xiǎn)，所以醫(yī)生才會(huì)建議您做搭橋手術(shù)。隨著一些大家都熟悉的名人成功接受心臟搭橋手術(shù)，如美國前總統(tǒng)克林頓、俄羅斯前總統(tǒng)葉利欽、臺(tái)灣前“總統(tǒng)”李登輝、美國影視明星施瓦辛格等人，如今人們對心臟搭橋手術(shù)這個(gè)名詞，已經(jīng)不陌生了，全球每年已有超過50萬例以上的患者接受了冠狀動(dòng)脈外科手術(shù)，然而冠心病患者對冠心病的預(yù)防和治療的認(rèn)知缺乏卻非常讓人擔(dān)心，由于手術(shù)需要打開胸膛，病人比較害怕手術(shù)的痛苦，家屬也擔(dān)心有一定的風(fēng)險(xiǎn)，所以對心臟搭橋手術(shù)的恐懼感比對任何其它手術(shù)都嚴(yán)重，最終很多病人都不愿意做這種手術(shù)而寧愿接受藥物治療。所謂搭橋（英文簡寫做CABG），就是在供應(yīng)心臟自身血液的管道---冠狀動(dòng)脈血管----發(fā)生堵塞后，醫(yī)生通過手術(shù)把病人其它部分的血管取下一段，接通到心臟上，以保證心臟血液灌注的手術(shù)方法。這種手術(shù)要求外科醫(yī)生必須具備熟練的基本功和更高的外科吻合技術(shù)，他們需要用比頭發(fā)絲還細(xì)的手術(shù)縫線，在幾分鐘內(nèi)把直徑2mm左右的血管精細(xì)縫好,只有少數(shù)專家才能進(jìn)行這種手術(shù)。在整個(gè)手術(shù)過程中，患者處于一個(gè)完全麻醉的狀態(tài)，所以并不會(huì)有任何不適的感覺，醫(yī)生會(huì)切開胸部正中間的一塊骨頭（胸骨），并不需要切除肋骨，然后把心臟暴露出來，在心臟表面完成所有的操作，最后重新固定好切開的胸骨；通常在手術(shù)后6個(gè)小時(shí)就會(huì)清醒，脫離呼吸機(jī)，就可以基本恢復(fù)正常的飲食和語言交流了。當(dāng)度過手術(shù)關(guān)后，從ICU病房、再回到普通病房，一般2天后就可以下床，10天就能出院回家，心臟搭橋術(shù)后1－2個(gè)月能勝任日?；顒?dòng)，3－4個(gè)月基本能復(fù)原，輕松面對生活。根據(jù)大量的醫(yī)學(xué)研究，冠脈搭橋手術(shù)顯示出比單純藥物治療和支架治療更顯著的療效，我們可以用“立竿見影”來形容術(shù)后效果并不過分。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)和設(shè)備的進(jìn)步，國內(nèi)搭橋術(shù)的治療效果和國際無明顯差異，我院冠脈搭橋手術(shù)技術(shù)已達(dá)到國內(nèi)先進(jìn)水平，專家團(tuán)隊(duì)的搭橋手術(shù)總例數(shù)在西北各省中最多，每年都有四分之一左右的是70歲以上的老年患者，總體成功率在98-99%左右；乳內(nèi)動(dòng)脈使用率達(dá)到99%以上，有效的提高了長期的治療效果。心臟搭橋術(shù)并沒有想像中的可怕，廣大冠心病患者朋友們，要想盡早重獲健康，重新獲得正常的生活能力，您就應(yīng)該抱著樂觀和積極向上的心態(tài)去治療疾病，坦然接受醫(yī)生的建議，做好一切手術(shù)前的準(zhǔn)備。祝福天下所有冠心病患者，早日康復(fù)！邁向新生活。2011年05月23日7183
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王永軍副主任醫(yī)師 河北省胸科醫(yī)院 心血管內(nèi)科 心臟搭橋手術(shù)后要服用的藥物：1治療心絞痛藥物：如果術(shù)后仍有心絞痛癥狀，須服用硝酸酯類藥物，每日1次異樂定50mg或欣康緩釋片40mg。2降脂藥：他汀類包括辛伐他汀、洛伐他汀、阿托伐他汀等，中藥有血脂康，選一種長期服用。既使血脂正常也要服用，因?yàn)樗∮熊浕蚋纳苿?dòng)脈硬化斑塊的作用。但對肝功有一定影響，需要每3個(gè)月查一次肝功。3抗血小板藥物：拜阿司匹林或巴米爾100mg，每日1次。 心臟搭橋手術(shù)后要吃什么？ 心臟搭橋手術(shù)后要嚴(yán)格控制脂肪和膽固醇的攝入。盡量不要選用肥肉、動(dòng)物油、巧克力等食物，選用植物油。多食魚肉，內(nèi)含不飽和脂肪酸，有防止動(dòng)脈硬化的作用。另外，甲魚、大蒜、海帶、鮮牛奶、紅辣椒都能降低膽固醇，而動(dòng)物內(nèi)臟、腦、蛋黃、魚籽等要少食用，其膽固醇含量較高。 怎樣做心臟搭橋手術(shù)？ 怎樣做心臟搭橋手術(shù)？很多冠心病的患者都很關(guān)心這個(gè)問題。其實(shí)，心臟搭橋手術(shù)是指的將血管橋一端吻合在主動(dòng)脈，一端吻合在有病變的冠脈遠(yuǎn)端，把主動(dòng)脈血液通過血管橋引至冠狀動(dòng)脈狹窄處的遠(yuǎn)端從而改變?nèi)毖獏^(qū)心肌的血供。心臟搭橋具體是如何進(jìn)行的？適應(yīng)癥又有哪些呢？心臟搭橋術(shù)后如何更快恢復(fù)？ 1.手術(shù)后首先進(jìn)入重癥監(jiān)護(hù)室接呼吸機(jī)，還要檢測心功能、呼吸功能、肝功能、腎功能、凝血功能、引流量及各種電解質(zhì)統(tǒng)統(tǒng)都要檢測。2.手術(shù)后第一天：就可以停呼吸機(jī)然后拔管，拔管后就可以坐起來了，坐起來后可以進(jìn)一點(diǎn)流食。其他的一些還是要監(jiān)測3天左右，沒有問題的就可以把該恢復(fù)的藥都恢復(fù)了比如抗凝的、擴(kuò)血管的、降脂的、降壓的。3.兩天的時(shí)候拔掉胸腔引流管，引流管拔出后就可以下地了。多數(shù)病人恢復(fù)的比較快，大概8、 9天拆了線就可以出院了。心臟搭橋術(shù)后如何進(jìn)行復(fù)查？ 心臟搭橋術(shù)后兩周患者回到門診開藥基調(diào)整藥物、復(fù)查，復(fù)查的主要目的是看患者的狀況怎么樣，復(fù)查的項(xiàng)目包括胸片、心電圖、超聲心動(dòng)圖等。 心臟搭橋術(shù)后3個(gè)月的時(shí)候要全面復(fù)查超聲、心電圖、查血、胸片。但是超聲是不能看到心臟搭橋后的橋血管是否通暢的，建議還是做造影對術(shù)后檢查來說意義更大一點(diǎn)，如果橋血管堵了的話，那么術(shù)前的癥狀就會(huì)很快出來。 冠脈搭橋就是在冠狀動(dòng)脈狹窄的近端和遠(yuǎn)端之間建立一條通道，使血液繞過狹窄部位而達(dá)遠(yuǎn)端。對有冠狀動(dòng)脈多支血管病變、彌漫性病變，以及合并瓣膜病變、室壁瘤的冠心病患者而言，冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)是相當(dāng)有效的治療方法。而冠脈搭橋術(shù)后的一些相關(guān)問題也是非常重要的。冠脈搭橋術(shù)后要控制血壓、血糖、血脂做過冠脈搭橋手術(shù)的人都應(yīng)戒煙限酒，將血壓控制在130/80mmHg以下，適度地控制體重。糖尿病患者應(yīng)將空腹血糖控制在6mmol/L左右，餐后兩小時(shí)血糖要控制在8mmol/L以內(nèi)，糖化血紅蛋白低于7%。還要控制血脂，總膽固醇要低于4.68mmol/L，低密度脂蛋白要低于2.60mmol/L，甘油三酯要低于1.70mmol/L，高密度脂蛋白要高于 1.0mmol/L。 冠脈搭橋術(shù)后應(yīng)適度活動(dòng)患者術(shù)后要適當(dāng)參加戶外的活動(dòng)。術(shù)后第1周：每天應(yīng)散步兩次，每次5分鐘。術(shù)后第2周：每天散步兩次，每次10分鐘。術(shù)后第3周：每天散步兩次，每次20分鐘。術(shù)后第4周：應(yīng)逐漸增加到每次散步30分鐘。這樣可以逐漸改善血液循環(huán)，增強(qiáng)肌肉和骨骼的力量。散步時(shí)如果出現(xiàn)胸痛、氣短、哮喘和疲勞等不適癥狀，應(yīng)立即停止活動(dòng)。 冠脈搭橋術(shù)后應(yīng)堅(jiān)持復(fù)查冠脈搭橋術(shù)后患者必須定期進(jìn)行心臟科門診檢查，若有胸悶、胸痛等癥狀，應(yīng)及時(shí)就診。2011年04月24日4602
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胡振雷副主任醫(yī)師 上海第九人民醫(yī)院 心臟外科 心內(nèi)科轉(zhuǎn)來一位患者，急性心梗后一周，他急切地要求盡早手術(shù)，以解決病痛。我仔細(xì)梳理了這位患者的病史以及評估了其目前情況后，決定暫緩手術(shù)。原因是患者目前存在腎功能不全，肺炎，心功能不全，并且肌鈣蛋白處于高位，此時(shí)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)極大。 這位患者有將近20年的糖尿病病史和高血壓史，血糖，血壓始終控制不理想，導(dǎo)致蛋白尿，慢性腎功能不全，血肌酐水平超出正常。冠狀動(dòng)脈病變比較彌漫，左前降支，回旋支，右冠狀動(dòng)脈多段嚴(yán)重狹窄，心室前壁及心尖部位活動(dòng)幾乎消失，二尖瓣輕度返流。胸部CT顯示雙肺炎癥，胸腔積液。患者的心臟病情況比較重，但通過搭橋手術(shù)可以解決問題，可是肺和腎的問題不是手術(shù)能夠解決的，如果不調(diào)整好，將導(dǎo)致術(shù)后出現(xiàn)呼吸衰竭，腎功能衰竭，手術(shù)失敗。所以在反復(fù)向患者解釋情況之后，我制定了方案：用胰島素將血糖控制住，三聯(lián)降壓藥物將血壓從190mmHg降到130mmHg左右，利尿劑改善心功能，靜脈持續(xù)泵入硝酸酯類藥物，低分子肝素抗凝。經(jīng)過一段時(shí)間后患者能夠夜間躺平熟睡，心功能得到改善。節(jié)后將復(fù)查腎功能及肺部情況，如果有改善，則進(jìn)行搭橋手術(shù)。2011年02月07日3852
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萬峰主任醫(yī)師 上海市東方醫(yī)院 心臟外科 患者提問：右冠狀動(dòng)脈阻塞，在巴州州醫(yī)院做了心臟支架輸入手術(shù)，手術(shù)失敗。 想咨詢，有幾位專家可做心臟搭橋手術(shù)？心臟搭橋手術(shù)效果如何？心臟搭橋手術(shù)費(fèi)用大概什么狀況？北京大學(xué)第三醫(yī)院心臟外科萬峰回復(fù)： 您好。一般來說，冠狀動(dòng)脈搭橋手術(shù)的成功率是很高的，對于復(fù)雜病變來說，安全性甚至高于支架。在我們醫(yī)院，搭橋手術(shù)價(jià)格大概6~8萬元。當(dāng)然，根據(jù)病情的輕重，也會(huì)有所差異。請把冠狀動(dòng)脈造影的結(jié)果發(fā)到網(wǎng)上?；蛘呒慕o我們也行（可以寄給我的助手趙鴻大夫）。2010年07月30日21622
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萬峰主任醫(yī)師 上海市東方醫(yī)院 心臟外科 介入和搭橋，是治療心血管疾病的兩種重要手段。其中支架，尤其是藥物支架，作為后起之秀，以其創(chuàng)傷微小的特點(diǎn)得到了很多患者的青睞。據(jù)《紐約時(shí)報(bào)》2月25日消息稱，美國2006年接受搭橋的患者約有36.5萬，比10年前下降了1/3；而接受介入治療的患者卻一路猛漲，達(dá)到了100萬左右。但該文章也指出：很多心血管病專家呼吁，盡管如此，人們不應(yīng)忽視搭橋手術(shù)的優(yōu)勢，而只看重介入。那么，這二者到底孰輕孰重？在什么情況下，患者應(yīng)該接受外科搭橋手術(shù)呢？現(xiàn)任北京大學(xué)第三醫(yī)院心臟外科主任告訴《生命時(shí)報(bào)》記者，具有以下幾種病變特征的冠心病患者應(yīng)該選擇搭橋。左主干病變：按照國內(nèi)外的指南，外科手術(shù)是左主干病變的首選。因?yàn)樽笾鞲梢坏┌l(fā)生堵塞或再狹窄，可能會(huì)致命。為了縮小風(fēng)險(xiǎn)，最好選擇搭橋。三支病變：病變血管較多，如果選擇介入治療，要放很多支架，這會(huì)使再狹窄、發(fā)生血栓的幾率大大增高。而且，患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)也較重。伴有心功能不全：這類患者需要完全性的血運(yùn)重建以促進(jìn)缺血心肌的恢復(fù)，介入很難做到。伴有糖尿病的患者：普通支架對糖尿病患者的再狹窄率較高，而藥物支架問世時(shí)間還短，還沒有明確證據(jù)表明介入治療會(huì)比搭橋有更好的療效。冠心病心肌梗死后并發(fā)癥患者：心室破裂、室間隔穿孔、二尖瓣關(guān)閉不全等都必須選擇外科搭橋手術(shù)治療。北京大學(xué)第一醫(yī)院心內(nèi)科副主任洪濤則表示，由于支架需要患者服用抗血小板藥物，對此藥物過敏的患者也應(yīng)考慮搭橋手術(shù)?！叭欢绻颊哂泻粑到y(tǒng)的疾病，接受全面麻醉可能會(huì)有危險(xiǎn)，不適合接受常規(guī)體外循環(huán)搭橋，而應(yīng)選擇介入治療?！?心臟搭橋適合那些人？哪些人適合做心臟搭橋？看完這篇文章相信心里也會(huì)有點(diǎn)數(shù)了，有疑問也可以向萬峰主任提問。也可以直接申請找萬峰主任做手術(shù)。 了解萬峰主任更多心臟搭橋方面知識(shí)，歡迎觀看CCTV-10《人物》專訪萬峰教授 不停跳心臟搭橋手術(shù)第一人視頻.2010年07月28日21156
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董超主任醫(yī)師 阜外醫(yī)院 結(jié)構(gòu)性心臟病二病區(qū) 阜外醫(yī)院 外科 董超什么是冠心??？心臟在人體循環(huán)系統(tǒng)中的作用像一個(gè)水泵，把血液從壓力低的靜脈泵到壓力高的動(dòng)脈。如同水泵將水從井里泵入水塔上時(shí)電動(dòng)機(jī)需要消耗電力一樣，使血液的壓力由低到高同樣需要心臟消耗能量。這個(gè)能量從何而來呢？這個(gè)能量從血液中來。血液中的氧氣和葡萄糖進(jìn)入心肌細(xì)胞，發(fā)生氧化反應(yīng)，反應(yīng)過程釋放能量，心臟正是利用這個(gè)能量工作。所以說，心肌的供血如同水泵的供電一樣重要。一旦心肌的供血受阻，哪怕是局部的供血受阻，都會(huì)影響心臟的功能。那么，血液是通過什么途徑流（醫(yī)學(xué)上稱“灌注”）到心肌里的呢？答案是通過冠狀動(dòng)脈。所以冠狀動(dòng)脈就好比人體循環(huán)系統(tǒng)中那個(gè)永遠(yuǎn)不能停止工作的“水泵”的“供電線路”，由此可見其重要性。冠狀動(dòng)脈是主動(dòng)脈的第一對分支，它起自主動(dòng)脈根部，一般情況下分左右兩支，左冠狀動(dòng)脈又分為兩大支。這就是為什么醫(yī)生常說“冠狀動(dòng)脈三支病變”的道理。冠心病的全稱是冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病，其基本的病變就是冠狀動(dòng)脈壁內(nèi)的粥樣斑塊堵塞部分或全部冠狀動(dòng)脈管腔，導(dǎo)致后者狹窄，致使血流受阻。當(dāng)心肌缺血時(shí)，心肌細(xì)胞可能出現(xiàn)的功能損害大致有三種。一是心肌細(xì)胞缺血，導(dǎo)致其收縮力減弱，同時(shí)病人有心絞痛發(fā)作。二是心肌細(xì)胞壞死，導(dǎo)致心肌細(xì)胞失去收縮功能，臨床上稱為心肌梗死。同時(shí)，組織的壞死，可以導(dǎo)致乳頭肌斷裂、室間隔穿孔或心室壁破裂。三是心肌細(xì)胞呈現(xiàn)“冬眠”狀態(tài)，既不壞死，亦無收縮功能。在第一種和第三種情況下，當(dāng)心肌的血液供應(yīng)恢復(fù)時(shí)，心肌的收縮功能可以恢復(fù)。而第二種情況下，心肌的收縮功能就永遠(yuǎn)喪失了。換句話說，發(fā)生心肌缺血時(shí)，如果及時(shí)恢復(fù)缺血心肌的供血，則心臟的功能得以保存和恢復(fù)；如果已經(jīng)發(fā)生心肌梗死，則心臟功能肯定受到無法恢復(fù)的損害。除了冠狀動(dòng)脈，人體上其他血管有類似的病變嗎？有。中、小動(dòng)脈粥樣硬化是一個(gè)系統(tǒng)性疾病，系統(tǒng)中各個(gè)部分的病變程度可能是不均一的，冠狀動(dòng)脈粥樣硬化只是這個(gè)系統(tǒng)疾病當(dāng)中的一部分。類似冠狀動(dòng)脈粥樣硬化的病變在人體其他部位的血管壁上同樣可以發(fā)生，而且有這樣的規(guī)律，即：血流量越大的血管，病變發(fā)生的概率越高，程度也越重。人體的器官，從維持生命的角度看，其重要性往往和器官的代謝率相關(guān)。越是重要的臟器，其代謝率就越高。代謝率高則為其供應(yīng)其血液的血管內(nèi)的血流量大。人體高代謝的器官有大腦、心臟、腎臟和視網(wǎng)膜等。這些部位也是中小動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)生率高的地方。比如大家熟悉的腦梗塞，其病理基礎(chǔ)和心肌梗死幾乎完全相同。臨床上，冠心病人合并腎動(dòng)脈狹窄、頸動(dòng)脈狹窄和腦梗塞的不在少數(shù)。冠心病如何治療？治療冠心病的目的有兩個(gè)，一是延長病人的預(yù)期壽命，二是提高病人的生活質(zhì)量。目前，冠心病的治療有三種方法。第一種是藥物治療，即服藥控制癥狀，要點(diǎn)是擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈、減低心臟負(fù)荷和抑制血小板聚集。第二種是做經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療，就是我們常說的放支架。第三種是冠狀動(dòng)脈旁路移植手術(shù)，即冠狀動(dòng)脈架橋。人類已經(jīng)獲得的經(jīng)驗(yàn)證明，單純藥物治療的近期及遠(yuǎn)期效果明顯劣于支架和冠狀動(dòng)脈架橋。冠狀動(dòng)脈架橋和介入支架各有優(yōu)缺點(diǎn)，適應(yīng)不同的情況?？偟膩碚f，冠狀動(dòng)脈架橋手術(shù)再血管化充分，緩解心肌缺血徹底，術(shù)后效果好，但風(fēng)險(xiǎn)稍大。支架的優(yōu)點(diǎn)是創(chuàng)傷小，可以多次進(jìn)行。但是，其適應(yīng)征窄（尤其不應(yīng)用于左主干分叉處病變、未控制的糖尿病人及合并心內(nèi)其他病變需要手術(shù)治療的病人），術(shù)后需要再干預(yù)（即架橋手術(shù)或再次支架）的概率是架橋手術(shù)的6-7倍。費(fèi)用上，如果置入多個(gè)支架，可能比手術(shù)的花費(fèi)更貴。在美國，2006年冠狀動(dòng)脈搭橋手術(shù)253,000例，冠狀動(dòng)脈支架1,313,000（CABG:PCI=1:5.2）。在中國，2007年冠狀動(dòng)脈搭橋手術(shù)估計(jì)14,000例（心臟手術(shù)14萬例，按冠狀動(dòng)脈搭橋手術(shù)占總量的10%計(jì)算），冠狀動(dòng)脈支架144,673例（CABG:PCI=1:10.3）。并不是中國的病人病情都更適合放支架，也不是中國的醫(yī)生放支架的技術(shù)比外國高。唯一的解釋是，由于冠狀動(dòng)脈手術(shù)的技術(shù)要求高，國內(nèi)很多醫(yī)院達(dá)不到手術(shù)治療的要求，只能放支架了。有大量的支架病人是不應(yīng)該放而放了支架的。不按照病情科學(xué)地選擇治療方法，對病人造成的損失最大。阜外醫(yī)院2009年冠狀動(dòng)脈搭橋手術(shù)2,104例，經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入6,771例（1:3.2）。搭橋手術(shù)的“橋”是用什么做的？冠狀動(dòng)脈架橋手術(shù)中所用的血管“橋”，在醫(yī)學(xué)中被稱為血管旁路移植物。血管如果可以被當(dāng)作冠狀動(dòng)脈血管旁路移植物，應(yīng)該符合幾個(gè)要求：長度足夠，來源廣泛，獲取時(shí)對病人損傷小，血管遠(yuǎn)期通暢率高。來源最廣泛的是人造血管或經(jīng)過處理的異種動(dòng)物的血管，但是遠(yuǎn)期通暢率最低的也是這些血管，所以臨床上不采用。病人自身其他部位的血管被取下后用于冠狀動(dòng)脈血管橋，通暢率是最好的。自體血管不外乎自體靜脈和自體動(dòng)脈。人體上來源最多、長度最長的血管是下肢的表淺靜脈，即大隱靜脈和小隱靜脈。獲取時(shí)對病人創(chuàng)傷最大的是胃網(wǎng)膜動(dòng)脈（開胸搭橋的同時(shí)還需開腹取血管）。遠(yuǎn)期通暢率最高的是胸廓內(nèi)動(dòng)脈（亦稱為乳內(nèi)動(dòng)脈）。因此，如果病人接受的動(dòng)脈橋數(shù)量越多，手術(shù)緩解心肌缺血的療效就持續(xù)得越久。當(dāng)然，用什么橋還要綜合考慮病人的情況。獲取動(dòng)脈橋時(shí)的創(chuàng)傷都比較大，手術(shù)耗時(shí)也比較長。冠狀動(dòng)脈搭橋手術(shù)后應(yīng)注意什么？從前面的內(nèi)容里我們已經(jīng)知道，冠狀動(dòng)脈架橋手術(shù)不能根治冠心病，只能夠緩解由于冠狀動(dòng)脈狹窄導(dǎo)致的心肌缺血。美國心臟病協(xié)會(huì)的指南中指出，接受冠狀動(dòng)脈架橋手術(shù)后的病人，其最終死于冠心病的概率大約為50%。究其原因，不外乎有兩個(gè)，即冠狀動(dòng)脈自身粥樣硬化病變的持續(xù)發(fā)展和新建血管橋上的新發(fā)病變及其發(fā)展。因此，手術(shù)后如何減緩動(dòng)脈粥樣硬化的進(jìn)展就成為術(shù)后治療的主要任務(wù)。降低血脂，控制血糖，控制血壓，戒煙，正確的藥物治療，這些都可以延緩病變的發(fā)展。搭橋手術(shù)后的病人應(yīng)該避免吃的食物大致有：高膽固醇食物，包括：各種動(dòng)物內(nèi)臟，所有蛋黃，魚子，蝦蟹（尤其是蟹黃），貝類，無鱗海魚（帶魚，魷魚）；高脂食物，包括各種油炸食物，避免攝入過多食用油；飽和脂肪酸，主要是各種動(dòng)物脂肪，如豬油，牛油，羊油，黃油；含大量反式脂肪酸的食物，如蛋糕，珍珠奶茶，冰激凌等。糖尿病的一個(gè)重要并發(fā)癥就是中小動(dòng)脈的粥樣硬化，很多病人的冠心病都與此相關(guān)。糖尿病的一個(gè)重要并發(fā)癥就是中小動(dòng)脈的粥樣硬化，很多病人的冠心病都與此相關(guān)。手術(shù)后48小時(shí)以內(nèi)就開始并長期持續(xù)的口服阿司匹林可以明顯提高靜脈橋的遠(yuǎn)期通暢率。氯吡咯雷也有阿司匹林的效果，但長期服用費(fèi)用較高。他汀類降脂藥物是近30年來冠心病藥物治療上最重要的進(jìn)展。與阿司匹林相同，他汀類藥物也可以明顯提高靜脈橋的遠(yuǎn)期通暢率。美國心臟病協(xié)會(huì)的指南中建議，因冠心病接受冠狀動(dòng)脈架橋手術(shù)的病人，如果沒有禁忌癥，無論手術(shù)后血脂是否正常，均需服用他汀類降脂藥物。需要注意的是，他汀類藥物可能會(huì)有肝臟損害的副作用，為了不影響術(shù)后早期的恢復(fù)，阜外醫(yī)院一般建議病人手術(shù)后一個(gè)月開始服用（與對阿司匹林的要求明顯不同）。服藥后一定注意定期化驗(yàn)肝功能，尤其是術(shù)前沒有服用過的病人。我們有過病人服用他汀類藥物后肝功能損害被當(dāng)?shù)蒯t(yī)院誤診為肝炎的病例。2010年01月14日33765
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黃日太主任醫(yī)師 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院（東院） 心血管外科 心血管疾病被稱為“人類健康的殺手”，已成為中國人除癌癥外重要的致死原因，而冠心病就是其中最主要的一種。中國每年死于各種冠心病的人數(shù)估計(jì)超過100萬，冠心病已日益成為威脅人民身心健康和生命安全的一種疾病。由于很多人對冠心病缺乏足夠的認(rèn)識(shí)，只有病變到很嚴(yán)重程度時(shí)才去醫(yī)院就診，貽誤了最佳治療方法和時(shí)間，還有很多病人因此而發(fā)生猝死。那么，什么是冠心病，哪些人易發(fā)冠心病，發(fā)生冠心病時(shí)應(yīng)該如何處理，醫(yī)學(xué)上對治療冠心病有哪些主要的方法，還有，平時(shí)生活中應(yīng)該注意哪些事項(xiàng)呢？冠心病離我們很近冠心病是冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病的簡稱，它是由于供應(yīng)心臟的血管——冠狀動(dòng)脈發(fā)生了粥樣硬化所致，這種粥樣硬化的斑塊堆積在冠狀動(dòng)脈內(nèi)膜上，猶如老化的水管，垃圾越積越多，管腔愈發(fā)狹窄。久而久之，水流終將被阻斷。在冠狀動(dòng)脈上就表現(xiàn)為心肌血流量減少，心臟供氧不足，而產(chǎn)生一系列缺血性表現(xiàn)。如胸悶、憋氣、心絞痛、心肌梗塞甚至猝死。本病多發(fā)生在40歲以后，男性多于女性，腦力勞動(dòng)者多于體力勞動(dòng)者，城市多于農(nóng)村，平均患病率約為6.49‰，而且患病率隨年齡的增長而增高，是老年人最常見的一種心血管疾病。近年來隨著人民生活水平的提高，目前冠心病在我國的患病率呈逐年上升的趨勢，并且患病年齡趨于年輕化。研究資料表明：10-20歲年齡人冠脈粥樣硬化發(fā)生率可達(dá)13.3%，因此可以說，幾乎所有的人都會(huì)產(chǎn)生某種程序的動(dòng)脈粥樣硬化，只不過是有人還沒有發(fā)展到足以表現(xiàn)出臨床癥狀而已。長期吸煙者、肥胖、患有高血壓、糖尿病、高血脂的人易患冠心病。根據(jù)冠心病的這些易發(fā)危險(xiǎn)因素，采取相應(yīng)的防治措施會(huì)收到很好的效果。冠心病并不可怕即使一旦發(fā)現(xiàn)患有冠心病，也不要驚慌失措?，F(xiàn)在的醫(yī)學(xué)水平對治療冠心病有多種方法，很多病人只要及時(shí)就診就可以得到相應(yīng)的治療，而且治療效果確切。很多病人經(jīng)過適當(dāng)?shù)闹委熀?，不僅癥狀完全消失，而且可以重返工作崗位。冠心病的治療方法主要有三種，即藥物治療、介入治療（PTCA和血管內(nèi)支架）和外科搭橋手術(shù)。藥物治療是最基本的治療，任何病人一旦確診，藥物治療要終身維持。但當(dāng)藥物治療效果欠佳或無效時(shí)應(yīng)盡早做冠脈造影，對冠脈病變做出詳細(xì)的評價(jià)，然后根據(jù)病人的冠脈病變情況，結(jié)合病人的經(jīng)濟(jì)狀況決定是否選擇介入治療和/或搭橋手術(shù)。介入治療創(chuàng)傷小、恢復(fù)快，能迅速解決冠狀動(dòng)脈狹窄，緩解心肌缺血，改善生活質(zhì)量，缺點(diǎn)是花費(fèi)大、部分病人不適合做介入治療，也有部分病人會(huì)出現(xiàn)放置的支架內(nèi)再次出現(xiàn)狹窄等情況，遠(yuǎn)期效果不如搭橋手術(shù)。冠脈搭橋：停跳與不停跳冠狀動(dòng)脈搭橋手術(shù)雖然創(chuàng)傷較內(nèi)科治療大，但手術(shù)效果可靠，可以對所有有狹窄的冠狀動(dòng)脈進(jìn)行搭橋，費(fèi)用低，一般手術(shù)總費(fèi)用在5萬元左右。根據(jù)我國及美國冠心病治療指南，冠脈搭橋手術(shù)主要適合于以下幾種情況：⑴.心絞痛，特別是那些即使在休息狀態(tài)下也經(jīng)常發(fā)作的心絞痛（醫(yī)學(xué)上稱為不穩(wěn)定型心絞痛），而用藥物治療無效。⑵.冠狀動(dòng)脈造影證實(shí)主要冠狀動(dòng)脈局限性狹窄，達(dá)50％以上，狹窄遠(yuǎn)端通暢，且冠脈直徑大于1.0毫米。⑶左冠狀動(dòng)脈主干病變或多支病變。血管橋的材料是取病人自身的大隱靜脈或乳內(nèi)動(dòng)脈、橈動(dòng)脈等作為移植材料，一端吻合在主動(dòng)脈，一端吻合在有病變的冠脈遠(yuǎn)端，把主動(dòng)脈血液通過血管橋引至冠狀動(dòng)脈狹窄處的遠(yuǎn)端從而改變?nèi)毖獏^(qū)心肌的血供，對緩解心絞痛有良好效果。目前手術(shù)成功率已達(dá)98％以上，并且遠(yuǎn)期效果優(yōu)良。據(jù)資料統(tǒng)計(jì)，靜脈橋的十年通暢率在80％左右，動(dòng)脈橋的十年通暢率在90％以上，治療效果和生存質(zhì)量改善均比藥物治療、介入治療要好。冠脈搭橋手術(shù)主要有兩種常用的方法，一種是用特殊的藥物使心臟停止跳動(dòng)，全身的血液被引到身體外一專門的機(jī)器里（醫(yī)學(xué)上稱為體外循環(huán)機(jī)），由機(jī)器驅(qū)動(dòng)血液流動(dòng)并在機(jī)器里進(jìn)行血液的氧合，然后在停止跳動(dòng)的心臟上進(jìn)行血管的縫合。這種方法的優(yōu)點(diǎn)是手術(shù)操作方便，可以在一安靜、無血的視野里進(jìn)行手術(shù)，但缺點(diǎn)是創(chuàng)傷大，術(shù)后產(chǎn)生并發(fā)癥較多。另一種方法是不需要使心臟停止跳動(dòng)，借助于一特殊的固定器，直接在跳動(dòng)的心臟上進(jìn)行血管吻合，這種方法被稱為不停跳搭橋。由于是在跳動(dòng)的心臟上進(jìn)行血管的縫合，因此操作難度大，需要很高的手術(shù)技巧，它的優(yōu)點(diǎn)是創(chuàng)傷小、不需要使心跳停止、術(shù)后康復(fù)快，適用于幾乎所有需要搭橋的病人，尤其適用于年紀(jì)大、伴有多種其它疾病的患者。搭橋后更要護(hù)“橋”冠心病病人術(shù)后除了終身服用阿司匹林等抗血小板聚集藥物，控制高血壓、高血糖、高血脂等疾病外，還應(yīng)加強(qiáng)身體鍛煉，吸煙者應(yīng)徹底戒煙。術(shù)后病人在選擇食物時(shí)，應(yīng)注意選擇一些脂肪和膽固醇含量較低，而維生素、食物纖維、有益的無機(jī)鹽和微量元素較多、并有降血脂、抗疑血作用的食物。具體可選擇以下幾類食物。（1）可以隨意進(jìn)食的食物：包括各種谷類（尤其是粗糧）以及豆類制品。多食蔬菜（如洋蔥、大蒜、金花菜、綠豆芽、扁豆等）、菌藻類（如香茹、木耳、海帶、紫菜等）及水果等食品。（2）適當(dāng)進(jìn)食的食物：如瘦肉，包括瘦的豬肉、牛肉和家禽肉（去皮）；魚類，包括多數(shù)河魚和海魚；奶類，包括去脂乳及其制品；雞蛋，包括蛋清、全蛋（每周2~3個(gè)）。烹飪時(shí)以植物油為主。（3）少食或忌食食物：主要有動(dòng)物脂肪，如豬油、黃油、羊油、雞油等；肥肉，包括豬、牛、羊等肥肉；動(dòng)物的腦、骨髓、內(nèi)臟、蛋黃、魚子；軟體動(dòng)物及貝殼類動(dòng)物以及糖、酒、煙、巧克力等。本文系黃日太醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2009年03月30日9796
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