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張步升副主任醫(yī)師 上海市胸科醫(yī)院 心外科 冠脈搭橋、瓣膜修復(fù)/置換、主動(dòng)脈夾層等心臟手術(shù)，往往是通過(guò)胸部正中切口進(jìn)行。在心臟操作結(jié)束后，應(yīng)用鋼絲將胸骨固定，然后縫合胸部肌肉和皮膚。對(duì)于留在體內(nèi)的鋼絲，絕大部分患者終身不需要處理，除非是鋼絲刺破或磨破皮膚、局部感染等，才需要手術(shù)拔除鋼絲。而留存體內(nèi)的鋼絲，對(duì)身體影響包括：一是不能做胸部磁共振（因?yàn)闀?huì)影響圖像質(zhì)量），但可以做頭部和腹部的磁共振；二是部分患者有胸部刺痛感，程度因人而異。劉先生，41歲，上海市人，2020年在我院做了心臟瓣膜修復(fù)手術(shù)。近期劉先生來(lái)到我的門(mén)診，表達(dá)了想要拔除鋼絲的想法。我查看了胸部傷口，發(fā)現(xiàn)愈合良好，問(wèn)其有什么不舒服嗎。劉先生自訴理由有二，一是胸部偶有不適，但程度較輕；二是去除鋼絲后，以后做胸部磁共振就不受限制了。我考慮后，認(rèn)為這么想也是有道理的，遂安排時(shí)間為其做這個(gè)小手術(shù)。因?yàn)槭中g(shù)已有3年，傷口愈合良好，從表面是看不到鋼絲的。為了定位鋼絲的準(zhǔn)確位置，拍胸片時(shí)，把一個(gè)金屬曲別針?lè)旁谛夭總谂?。有了這個(gè)定位，通過(guò)幾個(gè)很小的切口，將鋼絲完全拔除，然后仔細(xì)縫合。手術(shù)過(guò)程大概20分鐘。術(shù)后1個(gè)月隨訪，劉先生自訴胸部比之前舒服多了，傷口愈合良好，從傷口的照片，很難看出第二次手術(shù)的痕跡。通過(guò)劉先生這個(gè)案例，讓我們認(rèn)識(shí)到，手術(shù)取除胸口的鋼絲，對(duì)部分患者是有益的。2023年11月11日
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楊研主任醫(yī)師 阜外醫(yī)院 成人心外科七病區(qū) ?心臟搭橋手術(shù)是冠狀動(dòng)脈搭橋手術(shù)（Coronaryarterybypassgrafting，CABG）的簡(jiǎn)稱(chēng)，又稱(chēng)為冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)，是指當(dāng)一條或多條冠狀動(dòng)脈由于動(dòng)脈粥樣硬化等因素發(fā)生狹窄、阻塞導(dǎo)致心肌供血不足時(shí)，取患者自身其他部位的血管，如乳內(nèi)動(dòng)脈，大隱靜脈或橈動(dòng)脈等，做為“橋”材料將狹窄冠狀動(dòng)脈的遠(yuǎn)端和主動(dòng)脈連接起來(lái)，從而在冠狀動(dòng)脈狹窄的近端和遠(yuǎn)端之間建立一座橋梁，使主動(dòng)脈內(nèi)富含氧和營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的血液繞過(guò)狹窄部位到達(dá)缺血的部位，使缺血的心肌重新得到血液供應(yīng)，解決心肌缺血的問(wèn)題。?藥物治療、心臟支架和心臟搭橋手術(shù)是冠心病的3種主要的治療方式，后兩種是可以直接增加心肌供血的積極治療方式。其中心臟支架(簡(jiǎn)稱(chēng)PCI)由心內(nèi)科或放射介入科完成，手術(shù)方式是經(jīng)手臂的橈動(dòng)脈或大腿的股動(dòng)脈，使用一根細(xì)長(zhǎng)的導(dǎo)管，在X線透視下，從外周動(dòng)脈直達(dá)心臟表面的冠狀動(dòng)脈，將支架放置到狹窄的部位，撐開(kāi)血管狹窄部位。而心臟搭橋手術(shù)(簡(jiǎn)稱(chēng)CABG)由心外科或心胸外科完成，具體方法是胸部正中切口顯露心臟，將橋血管一端縫在主動(dòng)脈上，另一端縫在狹窄部位的遠(yuǎn)端。大部分醫(yī)院進(jìn)行心臟停跳手術(shù)（術(shù)中使用體外循環(huán)機(jī)代替心臟功能，手術(shù)完成后再使心臟恢復(fù)跳動(dòng)），一些技術(shù)條件較好的醫(yī)院和醫(yī)生可以在心臟保持跳動(dòng)的同時(shí)進(jìn)行搭橋手術(shù)。國(guó)外數(shù)據(jù)顯示，在三支/左主干病變治療中，特別是高?；颊撸h(yuǎn)期MACCE(不良心腦血管事件)發(fā)生率顯著低于PCI，但遠(yuǎn)期死亡無(wú)差異。而阜外醫(yī)院2009年數(shù)據(jù)顯示，3年內(nèi)CABG1886例，PCI1834例，CABG遠(yuǎn)期生存率顯著高于PCI。三支病變CABG遠(yuǎn)期無(wú)心梗生存率高于PCI，腦卒中無(wú)顯著差異。經(jīng)過(guò)風(fēng)險(xiǎn)矯正、傾向性匹配后，CABG遠(yuǎn)期死亡率、心肌梗死發(fā)生率、二次再血管化發(fā)生率仍顯著低于PCI。對(duì)于左主干病變，我國(guó)一項(xiàng)研究數(shù)據(jù)顯示，術(shù)后30天CABG優(yōu)于PCI，術(shù)后3年CABG在死亡、心肌梗死、腦卒中、二次再血管化發(fā)生率方面顯著低于PCI，在高危亞組中，CABG死亡率顯著低于PCI，CABG復(fù)合終點(diǎn)（死亡/心肌梗死/卒中）發(fā)生率顯著低于PCI；在非糖尿病亞組中，CABG復(fù)合終點(diǎn)發(fā)生率顯著低于PCI。?心臟搭橋手術(shù)通過(guò)有效的改善心肌血液供應(yīng)，達(dá)到緩解病人心絞痛，提高病人的活動(dòng)能力，改善生活質(zhì)量，并且減少心肌梗死、惡性心律失常和猝死的發(fā)生，延長(zhǎng)病人的壽命。是目前國(guó)際上公認(rèn)的外科治療冠心病最有效、最可靠的方法，手術(shù)成功率在很多大的心臟中心可以達(dá)到99%以上。2023年07月04日797
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胡連龍主治醫(yī)師 煙臺(tái)毓璜頂醫(yī)院 心外科 冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)CoronaryArteryBypassGraftSurgery(CABG)，即心臟搭橋，始于1964年，至今已近60年的歷史，是治療嚴(yán)重冠心病最有效的方法。因此，心外科算是相對(duì)年輕的外科科室，但手術(shù)技術(shù)已經(jīng)很成熟，已作為常規(guī)手術(shù)開(kāi)展，成功率在98%以上。這種手術(shù)可在心臟停搏下進(jìn)行，也可以在心臟不停跳的狀態(tài)下操作。兩種手術(shù)方式各有各的優(yōu)缺點(diǎn)，具體根據(jù)患者自身的病情進(jìn)行選擇。哪些冠心病患者需要做搭橋呢？我們來(lái)看一下手術(shù)適應(yīng)癥：????1.左主干嚴(yán)重狹窄（直徑狹窄≥50%）。首選搭橋手術(shù)，因?yàn)樽笾鞲梢坏┌l(fā)生堵塞或再狹窄可能隨時(shí)猝死。????????2.三支主要血管?chē)?yán)重狹窄（直徑狹窄≥70%），累及或未累及前降支近段。????????3.前降支近段病變加另一支主要血管病變（直徑狹窄≥70%）。????????4.心肌梗塞并發(fā)癥：心源性休克、心肌破裂、心包填塞、室間隔穿孔、乳頭肌斷裂引起二尖瓣嚴(yán)重關(guān)閉不全的患者，應(yīng)急診手術(shù)或在全身情況穩(wěn)定后再手術(shù)。????????5.介入治療失敗或搭橋術(shù)后發(fā)生再狹窄的患者。????????6.合并糖尿病的患者，普通支架對(duì)糖尿病患者的再狹窄率較高。2023年06月29日378
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冀永春副主任醫(yī)師 西安市第三醫(yī)院 心血管內(nèi)科 呃，心臟。 心臟搭橋啊，這個(gè)手術(shù)啊，它屬于這個(gè)心臟外科啊，屬于心臟外科，這現(xiàn)在目前呢，嗯，多數(shù)都是這種微搭橋，這個(gè)時(shí)候要看你的衣服啊。 你這醫(yī)保的話(huà)下來(lái)之后，呃，是什么醫(yī)保，如果是職工醫(yī)保呢，可能是報(bào)的更多一些啊，如果是這種居民醫(yī)保吧，嗯，可能會(huì)這個(gè)百分之五六十的這種報(bào)銷(xiāo)比例。 嗯，總共下來(lái)也就是個(gè)。 幾千塊錢(qián)啊，幾千塊錢(qián)那個(gè)樣子。2023年06月15日17
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邵峻主任醫(yī)師 南京醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院 心血管外科 冠心病的治療有藥物治療，支架治療和搭橋手術(shù)。不同階段應(yīng)該采用不同的治療方法。早期一般可以用藥物治療，達(dá)到一定程度以后，70%以上的狹窄，就需要放支架或者做搭橋手術(shù)。支架治療因?yàn)槲?chuàng)，是疾病在中期的首選方法。但到了晚期，多根血管病變，或者一些特殊位置的病變，搭橋手術(shù)的效果要明顯優(yōu)于支架。對(duì)于原來(lái)放過(guò)支架，但是支架內(nèi)又狹窄，或者效果不好的，我們還需要做搭橋手術(shù)。搭橋手術(shù)，血管通暢的時(shí)間更長(zhǎng)，效果更徹底。2023年05月29日96
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郭志鵬主任醫(yī)師 泰達(dá)國(guó)際心血管病醫(yī)院 心血管外科 在臨床上可以見(jiàn)到至少有90%的冠脈搭橋患者術(shù)后會(huì)出現(xiàn)下肢水腫，門(mén)診時(shí)也多次向病人和家屬解釋了這類(lèi)問(wèn)題。今天看知乎，見(jiàn)到了一些對(duì)搭橋術(shù)后下肢水腫的錯(cuò)誤解釋?zhuān)缓脤?xiě)這一段文字，難以正式聽(tīng)了。沒(méi)辦法，我們知道下肢的靜脈是可以簡(jiǎn)單分為深靜脈系統(tǒng)和淺靜脈系統(tǒng)的，兩大系統(tǒng)之間又通過(guò)大量的交通靜脈相連接，這是深靜脈系統(tǒng)的樣子。作為冠脈搭橋手術(shù)最常用的橋血管，大隱靜脈就屬于淺靜脈系統(tǒng)，紅色箭頭所指的這條最粗最長(zhǎng)的靜脈就是大隱靜脈了。大隱靜脈位置表淺，走形相對(duì)較為規(guī)律，便于獲取，而且有越來(lái)越多的研究表明，只要獲取手法得當(dāng)，盡量保護(hù)大隱靜脈不受損傷，遠(yuǎn)期通暢率也可以非常滿(mǎn)意，取下來(lái)的大隱靜脈是這樣的。當(dāng)然。 也有遇到質(zhì)量不算太好的大隱靜脈的時(shí)候，比如像這種局部留樣擴(kuò)張的大隱靜脈，這一段就不能使用了，雖然不能用來(lái)搭橋，但是看上去還是蠻特別的。當(dāng)然最糟糕的是患者有大隱靜脈曲張，這樣的血管即使能將就使用，也難以保證遠(yuǎn)期通暢率。大隱靜脈搭橋是這樣子的，圖中藍(lán)色的橋血管為大隱靜脈。了解了大隱靜脈，我們?cè)倩剡^(guò)頭來(lái)說(shuō)下肢水腫的問(wèn)題。搭橋手術(shù)以后下肢水腫是因?yàn)樾墓δ懿缓玫脑騿?？冠心病患者如果沒(méi)有心肌梗死的話(huà)，心臟功2023年03月24日57
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楊秀濱主任醫(yī)師 北京安貞醫(yī)院 結(jié)構(gòu)性心臟病外科中心 患者是一位76歲的高齡女性，20余年來(lái)因?yàn)樾呐K瓣膜病被反復(fù)發(fā)作的活動(dòng)后胸悶、氣喘影響著生活，近3年來(lái)上述癥狀明顯加重，輾轉(zhuǎn)的多家當(dāng)?shù)蒯t(yī)院均因患者心功能差、病情重而給予行保守治療的建議，但經(jīng)過(guò)治療后患者癥狀并無(wú)明顯改善。最近，家屬通過(guò)好大夫網(wǎng)站與楊秀濱主任團(tuán)隊(duì)取得了聯(lián)系，楊主任在評(píng)估完患者上傳的資料后，認(rèn)為只有手術(shù)才能解除患者的病痛。入院后行心臟超聲心動(dòng)圖檢查顯示，病人患有風(fēng)濕性心臟病，二尖瓣重度關(guān)閉不全合并狹窄，主動(dòng)脈瓣重度狹窄合并關(guān)閉不全，三尖瓣關(guān)閉不全，左室壁運(yùn)動(dòng)普遍減低，左室射血分?jǐn)?shù)僅有30%；冠狀動(dòng)脈造影檢查顯示冠狀動(dòng)脈前降支、回旋支、對(duì)角支均有明顯狹窄，是一位心功能極差的嚴(yán)重瓣膜病合并冠心病三支病變的高齡、危重癥患者。在完善相關(guān)檢查后，楊主任認(rèn)為患者心功能雖然極差，但并未及手術(shù)禁忌癥的程度。同時(shí)解決患者瓣膜病跟冠心病應(yīng)該可以使患者大大受益，解除癥狀。同時(shí)針對(duì)患者高齡、合并癥多等危險(xiǎn)因素，楊主任率領(lǐng)團(tuán)隊(duì)成員仔細(xì)分析患者病情，充分討論手術(shù)方案的每個(gè)細(xì)節(jié)，在與家屬耐心溝通治療方案并爭(zhēng)得家屬積極配合后，楊主任于2022年12月30日為患者同期進(jìn)行了主動(dòng)脈瓣、二尖瓣置換術(shù)、三尖瓣成形術(shù)和冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)，這是代表著心臟外科手術(shù)的最高水準(zhǔn)的手術(shù)，在楊主任精湛的技術(shù)下，手術(shù)過(guò)程進(jìn)展非常順利！在楊主任團(tuán)隊(duì)的嚴(yán)密監(jiān)護(hù)和悉心照料下，患者術(shù)后循環(huán)穩(wěn)定，第3天順利拔除氣管插管。轉(zhuǎn)回普通病房后患者恢復(fù)良好，術(shù)后第5天楊主任查房時(shí)，患者的不適癥狀及心功能已得到明顯改善，精神狀態(tài)佳，手術(shù)取得了預(yù)期結(jié)果，患者瓣膜嚴(yán)重的反流和冠心病都得到了成功的矯治?？紤]到患者術(shù)前心功能差，術(shù)后恢復(fù)還需要一定的過(guò)程，楊主任團(tuán)隊(duì)將持續(xù)跟蹤與關(guān)注患者的病情演變，為患者后續(xù)的抗心衰和抗冠心病治療全程保駕護(hù)航。此次對(duì)這位患者的成功救治也體現(xiàn)了楊主任團(tuán)隊(duì)對(duì)危重心臟心臟病患者的治療能力！附楊主任查房視頻：2023年01月05日570
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張步升副主任醫(yī)師 上海市胸科醫(yī)院 心外科 楊先生，68歲，前兩天精神矍鑠地來(lái)門(mén)診復(fù)查，高興得對(duì)我說(shuō)，現(xiàn)在家里基本什么活都能干，蹲下擦地板也不會(huì)覺(jué)得氣短了。這讓我不由得想起兩年前，剛接診楊先生的情形，當(dāng)時(shí)他心絞痛，心梗，心衰都很?chē)?yán)重，用“命懸一線”來(lái)形容，毫不過(guò)分。楊先生的病情是這樣的。2009年因“急性心梗，前降支閉塞”在外院急診行冠脈支架術(shù)，2014年因“急性心梗，心源性休克”在外院冠脈造影，發(fā)現(xiàn)支架內(nèi)再狹窄，再次植入支架，2018年因“反復(fù)心絞痛”在外院造影發(fā)現(xiàn)支架內(nèi)狹窄，做了球囊擴(kuò)張術(shù)。2019年因“反復(fù)心絞痛”在外院再次行球囊擴(kuò)張術(shù)。2020年因“反復(fù)胸痛，端坐呼吸”再次行冠脈介入術(shù)。據(jù)楊先生自己統(tǒng)計(jì)，在11年內(nèi)，他共接受了16次冠脈造影，3次冠冕支架植入，7次球囊擴(kuò)張，并且手術(shù)效果一次比一次差，發(fā)病間隔一次比一次短，病情逐漸惡化。在此期間，楊先生和家人都沒(méi)有想到還有冠脈搭橋這一治療方案。楊先生在輾轉(zhuǎn)多家醫(yī)院后，最后來(lái)到了上海市胸科醫(yī)院，當(dāng)時(shí)吃飯等輕微活動(dòng)都會(huì)引起心絞痛，并且很難平臥，稍躺平就會(huì)出現(xiàn)呼吸困難。經(jīng)冠脈造影檢查，發(fā)現(xiàn)前降支內(nèi)支架狹窄95%，回旋支內(nèi)支架完全閉塞。心臟彩超提示，左心室明顯擴(kuò)大（70/59mm），射血分?jǐn)?shù)明顯下降（30%）。在完善術(shù)前準(zhǔn)備后，很快就為楊先生安排了冠脈搭橋術(shù)，為減輕創(chuàng)傷，手術(shù)在避免體外循環(huán)下進(jìn)行。在麻醉醫(yī)生和器械護(hù)士的配合下，我們?yōu)槠浯盍藘筛鶚?，分別向前降支和回旋支供血，術(shù)中測(cè)橋血管流量滿(mǎn)意（分別為30ml/分鐘和90ml/分鐘）。術(shù)后楊先生恢復(fù)很順利，出院后繼續(xù)遵醫(yī)囑服藥治療。這次復(fù)查心超，左心室較前明顯縮小，射血分?jǐn)?shù)也明顯改善。在2021年美國(guó)ACC/AHA冠脈血運(yùn)重建指南中，在有癥狀的復(fù)發(fā)彌漫性支架內(nèi)再狹窄，且有血運(yùn)重建指征的患者中，冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)比再次冠脈介入術(shù)（PCI）更有助于減少?gòu)?fù)發(fā)事件（2a類(lèi)推薦）。像楊先生，冠脈支架內(nèi)出現(xiàn)再狹窄，反復(fù)冠脈介入治療，耽誤了很多時(shí)間，以至于心臟情況逐漸惡化，所幸最后選擇了冠脈搭橋，及時(shí)扭轉(zhuǎn)了病情的發(fā)展，獲得了良好的治療效果。2022年10月21日993
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張銘主任醫(yī)師 北京安貞醫(yī)院 冠心病中心 在我國(guó)心血管病人已經(jīng)超過(guò)1億，冠心病是其中最常見(jiàn)的一種，病人多達(dá)4300萬(wàn)，以中老年人多見(jiàn)，其發(fā)病率逐漸攀升，并且呈現(xiàn)出年輕化的趨勢(shì)。因其發(fā)病率高、死亡率高，因此被稱(chēng)作是“人類(lèi)的第一殺手”。不是所有的冠心病都需要手術(shù)治療，但對(duì)于嚴(yán)重的心血管狹窄，藥物治療有時(shí)候如果很難控制心絞痛的癥狀，最后不得不需要手術(shù)治療。為了解決心血管狹窄，目前使用的方法大體分為心臟內(nèi)科介入治療（球囊和支架）和心臟外科手術(shù)治療，也就是：心臟搭橋。那么球囊、藥物球囊、支架、搭橋，這些方法有什么區(qū)別呢？一、心臟搭橋和心臟支架方法和適應(yīng)癥不同如果用道路來(lái)比喻血管，那么心臟支架手術(shù)無(wú)疑是一項(xiàng)疏通工程：穿刺血管，使導(dǎo)管在血管中前行，到達(dá)冠狀動(dòng)脈開(kāi)口處，用特殊的傳送系統(tǒng)將支架輸送到需要安放的部位，將堵塞或即將堵塞的血管支撐開(kāi)、疏通，從而改善病人心臟供血，使瀕危病人維持生命正常，支架創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，見(jiàn)圖-1。而心臟搭橋術(shù)則是放棄擁堵不堪的老路，搭一座新的橋梁：在冠狀動(dòng)脈狹窄的近端和遠(yuǎn)端之間建立一條通道，使血液繞過(guò)狹窄部位而到達(dá)遠(yuǎn)端，猶如一座橋梁使公路跨過(guò)山壑江河暢通無(wú)阻一樣。不過(guò)所用的材料不是鋼筋水泥，也不是人造血管，而是自身的大隱靜脈、乳內(nèi)動(dòng)脈等。搭橋需要開(kāi)胸，創(chuàng)傷大，恢復(fù)時(shí)間長(zhǎng)。盡管創(chuàng)傷大，不等于危險(xiǎn)，不等于預(yù)后差，恰恰相反是在冠脈病變嚴(yán)重復(fù)雜的患者，是更穩(wěn)妥更安全的選擇，見(jiàn)圖-2。心臟支架手術(shù)看似簡(jiǎn)單，微創(chuàng)，但并非說(shuō)沒(méi)有風(fēng)險(xiǎn)，預(yù)后就好，要看具體情況。對(duì)于冠狀動(dòng)脈病變復(fù)雜，如冠狀動(dòng)脈多支多處、迂曲、鈣化、分叉多及慢性閉塞病變患者，支架手術(shù)不僅難度大，手術(shù)并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)也會(huì)明顯增高，術(shù)后出現(xiàn)支架血栓，再狹窄的概率也高，尤其合并糖尿病患者,從長(zhǎng)期預(yù)后看選擇心臟支架不如選擇搭橋手術(shù)。所以能做支架盡量做支架，但也千萬(wàn)別勉強(qiáng)做支架，這樣更危險(xiǎn)，預(yù)后也差。即使做不了支架，我們還可以選擇搭橋。冠狀動(dòng)脈搭橋也是一項(xiàng)成熟安全的技術(shù)，臨床應(yīng)用時(shí)間也遠(yuǎn)遠(yuǎn)早于支架，而且一直為支架技術(shù)保駕護(hù)航，做支架手術(shù)過(guò)程中患者一旦出現(xiàn)生命危險(xiǎn)，往往求助心外科醫(yī)生來(lái)解決保命。關(guān)于冠狀動(dòng)脈搭橋和心臟支架孰優(yōu)孰劣詳見(jiàn)好大夫科普系列（究竟選擇心臟支架還是搭橋，我們?cè)摵稳ズ螐模?。二、科室不同：冠心病介入屬于?nèi)科，搭橋手術(shù)屬于心臟外科。簡(jiǎn)單地說(shuō)球囊、藥物球囊和支架都屬于心血管內(nèi)科介入治療，需要在導(dǎo)管室進(jìn)行，是由心臟介入醫(yī)生完成的，也就是一部分心血管內(nèi)科醫(yī)生經(jīng)過(guò)培訓(xùn)考試后，獲得了介入資格證才能進(jìn)行心臟介入手術(shù)。導(dǎo)管室是一個(gè)有X線機(jī)器（大C或中C）的封閉手術(shù)室，除了介入醫(yī)生，還需要有放射科醫(yī)技人員及護(hù)士共同完成介入手術(shù)。介入手術(shù)的整個(gè)過(guò)程，患者是完全清醒的，只需要局部手腕或大腿根部麻醉即可，不需要專(zhuān)門(mén)麻醉師，由介入醫(yī)生完成；患者在整個(gè)手術(shù)過(guò)程中，可以感受到醫(yī)生的操作過(guò)程，也能看到顯示上自己心臟血管的影像，圖-3。而搭橋手術(shù)屬于心臟外科。這個(gè)手術(shù)是由心臟外科醫(yī)生完成的，在外科手術(shù)室完成的。除了心臟外科醫(yī)生，還需要麻醉師、體外循環(huán)師、護(hù)士等共同完成手術(shù)。心臟搭橋，需要全麻醉，需要專(zhuān)業(yè)麻醉師完成，整個(gè)過(guò)程患者是麻醉狀態(tài)不會(huì)覺(jué)察手術(shù)過(guò)程。而且心臟搭橋手術(shù)大部分在麻醉后，需要心臟停跳，需要體外循環(huán)醫(yī)生，使用體外循環(huán)來(lái)代替心臟工作，以提供全身的供血。患者術(shù)后會(huì)被送入重癥監(jiān)護(hù)室，也就是ICU，需要一個(gè)蘇醒的過(guò)程。所以心臟外科手術(shù)的開(kāi)展需要條件和設(shè)備及配備人員很高，需要一個(gè)相當(dāng)專(zhuān)業(yè)的團(tuán)隊(duì)完成，這也是目前這項(xiàng)手術(shù)只能在大型三甲醫(yī)院開(kāi)展，見(jiàn)圖-4三、普通球囊擴(kuò)張技術(shù)、藥物球囊擴(kuò)張技術(shù)、心臟支架技術(shù)有什么區(qū)別1、普通球囊擴(kuò)張技術(shù)：球囊，就好比一個(gè)微型的小氣球，通過(guò)一根導(dǎo)管，經(jīng)過(guò)我們的血管進(jìn)入到心臟血管狹窄的部位。球囊送到狹窄的血管部位后，導(dǎo)管一頭在介入醫(yī)生的手里，另一頭在患者心臟血管的狹窄部位。醫(yī)生通過(guò)壓力泵，給球囊打壓力，就像用一個(gè)氣管子給氣球打氣一樣，見(jiàn)圖--5。球囊就會(huì)膨脹起來(lái)，就好比氣球經(jīng)過(guò)充氣就會(huì)變大一樣。球囊膨脹后就會(huì)把心臟血管狹窄的斑塊擠壓，斑塊經(jīng)過(guò)擠壓后，就會(huì)更加貼合在血管內(nèi)壁，那么這時(shí)候心臟血管本來(lái)狹窄的管腔，就會(huì)變得不那么狹窄了，即刻效果確實(shí)立竿見(jiàn)影，見(jiàn)圖-6，這是解決心臟血管?chē)?yán)重狹窄的最基礎(chǔ)的技術(shù)。但是到后來(lái)發(fā)現(xiàn)血管再堵塞的發(fā)生率很高，過(guò)幾個(gè)月該疼的還是疼，該缺血的還是缺血。最后就有人想了新辦法：用個(gè)金屬架子撐起來(lái)不就可以嗎？有人敢想，就有人敢做，接著支架就問(wèn)世了。2、心臟支架術(shù)，見(jiàn)圖-1最早科學(xué)家們就是使用球囊的方法，把狹窄的血管撐起了。但球囊擴(kuò)張后再狹窄率達(dá)到30%-50%，于是科學(xué)家們發(fā)明了支架。支架就是套在球囊外科的一個(gè)金屬柱狀網(wǎng)子，每一個(gè)支架都會(huì)套在一個(gè)球囊上面，也就是每一個(gè)支架都搭配了一個(gè)球囊。就是第一代的裸支架，也就是沒(méi)有藥物的支架，但是后來(lái)發(fā)現(xiàn)雖然支架能降低血管再次狹窄的風(fēng)險(xiǎn)，但最初的支架叫裸支架，再狹窄率仍然高達(dá)10%-20%。醫(yī)學(xué)家們繼續(xù)開(kāi)動(dòng)腦筋，支架再狹窄主要機(jī)理是內(nèi)膜增生，在支架上涂上抑制內(nèi)膜增生的抗腫瘤藥物如雷帕霉素、紫杉醇藥物涂到支架上，這些藥物慢慢釋放，顯著抑制血管平滑肌細(xì)胞增生，這樣大大減少血管再堵塞的發(fā)生。也就是現(xiàn)在使用最多的藥物涂層支架,目前的血管內(nèi)再狹窄率已經(jīng)降到5%以下。3、藥物球囊技術(shù)藥物球囊，簡(jiǎn)單理解就是在上述那個(gè)球囊上面涂上一層藥物。之前大部分球囊是沒(méi)有藥物的，就是一個(gè)光禿禿的氣球，可是單純通過(guò)普通球囊，擴(kuò)張狹窄病變后，經(jīng)過(guò)擴(kuò)張的這部分血管容易發(fā)生增生，容易出現(xiàn)再次狹窄。隨后就把給支架涂的那些藥物，涂在球囊上，目的就是為了預(yù)防血管再狹窄。“藥物球囊”于2009年歐洲首先應(yīng)用，球囊本體全身均覆蓋有藥物。在折疊狀態(tài)下，一部分藥物被折疊在內(nèi)不與血管壁接觸；在充盈狀態(tài)下，被折疊在內(nèi)的藥物展露出來(lái)與血管壁接觸。藥物球囊發(fā)揮作用主要與其表面覆蓋的藥物有關(guān)。這種藥物基本上都是“紫杉醇”，可以迅速被吸收、具有持續(xù)的抑制細(xì)胞生長(zhǎng)作用，來(lái)抑制血管內(nèi)新生內(nèi)膜的生長(zhǎng)，從而減少了再狹窄的發(fā)生，見(jiàn)圖-7。藥物球囊的優(yōu)點(diǎn)：實(shí)現(xiàn)介入無(wú)植入的理念，沒(méi)有支架的金屬結(jié)構(gòu)植入人體，這是介入心臟病學(xué)家和患者共同追求的理想，但不是所有的病變都適合，對(duì)一些較硬的狹窄病變擴(kuò)張效果差，殘余狹窄比例高,血管再狹窄發(fā)生率高。藥物球囊更適合支架再狹窄病變、小血管疾病、分叉疾病。對(duì)于直徑較粗，供血范圍大的主血管最好使用藥物涂層支架。關(guān)于藥物球囊的詳細(xì)內(nèi)容見(jiàn)好大夫科普系列：藥物球囊可以替代支架嗎。綜合以上，對(duì)于任何一位嚴(yán)重的心血管狹窄的患者，到底是選擇支架，還是選擇藥物球囊，還是選擇心臟搭橋手術(shù)，這需要根據(jù)具體的病變復(fù)雜程度決定。2022年10月08日4710
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張步升副主任醫(yī)師 上海市胸科醫(yī)院 心外科 王女士，75歲，黑龍江省人，半月前因活動(dòng)后胸悶，查冠脈造影提示：前降支近段狹窄85%，右冠主干中段狹窄80%。因?yàn)樾夭緾T還發(fā)現(xiàn)右上肺癌可能，如果行冠脈支架治療，可能會(huì)影響后續(xù)肺癌的治療，所以王女士輾轉(zhuǎn)來(lái)到了上海市胸科醫(yī)院就診。到院后，經(jīng)過(guò)心外科張步升副主任醫(yī)師和胸外科郭旭峰副主任醫(yī)師會(huì)診，認(rèn)為王女士冠心病和肺癌診斷明確，兩種病都有外科手術(shù)指征，考慮到王女士75歲，如果同期行冠脈搭橋聯(lián)合右上肺葉切除，淋巴結(jié)清掃，手術(shù)過(guò)程復(fù)雜，時(shí)間長(zhǎng)，風(fēng)險(xiǎn)較高，身體很難承受。因此決定分期手術(shù)，先處理冠心病，后限期處理肺癌。冠心病的處理，包括冠脈支架和搭橋兩種方式。而冠脈支架術(shù)后6個(gè)月內(nèi)進(jìn)行肺部手術(shù)，停用抗血小板藥物的話(huà)，支架內(nèi)再狹窄風(fēng)險(xiǎn)很高。所以我們決定為王女士進(jìn)行冠脈搭橋手術(shù)，這樣的話(huà)，身體恢復(fù)后可以盡快接受肺部手術(shù)治療。那么，為了讓王女士既能夠擺脫冠脈缺血的問(wèn)題，又可以盡快康復(fù)，盡早具備接受肺部手術(shù)的條件，如何制定冠脈手術(shù)方案的問(wèn)題，就擺在了面前。是胸部正中切口，還是左胸小切口？是用體外循環(huán)，還是非體外循環(huán)？是用動(dòng)脈橋，還是靜脈橋？是需要搭1根橋，還是2-3根橋？這些都是需要張步升主任仔細(xì)考慮的問(wèn)題。臨床醫(yī)生一般是通過(guò)目測(cè)冠脈造影來(lái)判斷解剖學(xué)狹窄。近年來(lái)，隨著影像分析技術(shù)的發(fā)展，更傾向于用功能學(xué)狹窄（而不是解剖學(xué)狹窄），來(lái)指導(dǎo)冠脈血運(yùn)重建策略，而定量血流分?jǐn)?shù)（QFR）是一種評(píng)估冠狀動(dòng)脈狹窄功能學(xué)意義的新方法，通過(guò)冠脈造影三維重建與血流動(dòng)力學(xué)分析，便可以獲得血流儲(chǔ)備分?jǐn)?shù)值，具有無(wú)創(chuàng)、不增加患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的優(yōu)勢(shì)。經(jīng)過(guò)分析發(fā)現(xiàn)，王女士前降支的最大面積狹窄率88%，QFR0.38，右冠脈的最大面積狹窄率66%，QFR0.93。根據(jù)這個(gè)分析結(jié)果，可以得出結(jié)論，前降支需要搭橋，而右冠不需要（一般認(rèn)為QFR<0.80，需要搭橋）。左乳內(nèi)動(dòng)脈至前降支搭橋，具有20年通暢率>90%的優(yōu)勢(shì)，所以決定采用左乳內(nèi)動(dòng)脈作為橋血管。而為了減少創(chuàng)傷，優(yōu)選選擇左胸小切口和非體外循環(huán)下搭橋的方案。手術(shù)策略制定后，很快安排住進(jìn)了心外科病房。經(jīng)過(guò)簡(jiǎn)單細(xì)致的術(shù)前準(zhǔn)備，手術(shù)如期進(jìn)行。全麻后，切口定位，劃皮，進(jìn)胸，游離左乳內(nèi)動(dòng)脈，搭橋，關(guān)胸，整個(gè)過(guò)程很順利，手術(shù)切口跟醫(yī)療就診卡的長(zhǎng)度相仿。術(shù)后當(dāng)天脫離呼吸機(jī)，術(shù)后第1天轉(zhuǎn)出重癥監(jiān)護(hù)室，術(shù)后第4天出院，從入院到出院不足7天。左乳內(nèi)動(dòng)脈搭橋，解決冠脈缺血的核心問(wèn)題，微創(chuàng)左胸小切口，促進(jìn)快速康復(fù)，無(wú)對(duì)右側(cè)胸腔影響的風(fēng)險(xiǎn)，更有利于后續(xù)肺部腫瘤的治療。?1967年，前蘇聯(lián)Kolessov教授最先報(bào)道了經(jīng)左胸切口心臟不停跳下行左乳內(nèi)動(dòng)脈與冠狀動(dòng)脈前降支搭橋術(shù)，治療冠心病。但由于當(dāng)時(shí)的手術(shù)器械相對(duì)落后，導(dǎo)致這項(xiàng)技術(shù)很難推廣。隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，1996年阿根廷BenettiF教授等報(bào)道了44例冠心病患者進(jìn)行微創(chuàng)左胸小切口行冠脈搭橋的經(jīng)驗(yàn)，此后該技術(shù)引起了人們的重視，逐漸得到推廣。2007年，美國(guó)Vassiliades教授等報(bào)道了607例微創(chuàng)冠脈搭橋術(shù)的早期LIMA-LAD橋通暢率為98.5%，5年無(wú)事件生存率為92%，其臨床效果得到大樣本病例的證明。2022年10月02日923
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心臟搭橋相關(guān)科普號(hào)
董超醫(yī)生的科普號(hào)
董超 主任醫(yī)師
中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院
結(jié)構(gòu)性心臟病二病區(qū)
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鄭居兵醫(yī)生的科普號(hào)
鄭居兵 主任醫(yī)師
首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院
冠心病外科中心
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姜偉峰醫(yī)生的科普號(hào)
姜偉峰 副主任醫(yī)師
上海市胸科醫(yī)院
心內(nèi)科
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