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田穎主任醫(yī)師 醫(yī)生集團(tuán)-山東 心血管內(nèi)科 一、支完架，血管還會(huì)再狹窄嗎？心絞痛還會(huì)再犯嗎？首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽(yáng)醫(yī)院心臟中心田穎首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽(yáng)醫(yī)院心臟中心田穎首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽(yáng)醫(yī)院心臟中心田穎是的，支架不代表一勞永逸。事實(shí)上，支架內(nèi)再狹窄問(wèn)題始終令人困擾。從早年的金屬裸支架，到現(xiàn)在常用的藥物涂層支架，再狹窄率已從30%左右降至10%，血管條件相對(duì)較好者可以達(dá)到5%。然而這一概率其實(shí)很大程度取決于患者的服藥以及生活方式改善情況！再狹窄發(fā)生的高峰期通常在術(shù)后1年內(nèi)，所以一定要定期復(fù)查，而且一旦發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，及時(shí)處理！一年后也不代表就絕對(duì)安全，依然要堅(jiān)持遵醫(yī)囑服藥，堅(jiān)持健康的生活方式。二、搭完橋，血管還會(huì)再狹窄嗎？心絞痛還會(huì)再犯嗎？心臟搭橋術(shù)可以通過(guò)一次手術(shù)同時(shí)解決多根血管狹窄問(wèn)題，但搭上“橋血管”也同樣并非一勞永逸。心臟搭橋術(shù)通常使用乳內(nèi)動(dòng)脈，術(shù)后保持相對(duì)健康生活狀態(tài)，合理規(guī)律服藥，其10年通暢率可在90%以上，一般可以保持12~15年；若采用大隱靜脈，5年通暢率為80%~90%，10年通暢率為60%~70%，一般6~8年后，血管條件會(huì)出現(xiàn)衰退跡象。換句話(huà)說(shuō)，如果良好控制，10年內(nèi)不會(huì)出現(xiàn)再狹窄，更不會(huì)再次梗塞。但畢竟人類(lèi)患病及疾病進(jìn)展和結(jié)局的影響因素有很多，比如每個(gè)人的遺傳問(wèn)題、飲食習(xí)慣、合并其他疾病、術(shù)者水平以及術(shù)后用藥等等，所以具體還是要看個(gè)人情況——一定要遵從醫(yī)囑按時(shí)服藥，建立健康生活模式！三、發(fā)生再狹窄怎么辦？術(shù)后都需要定期復(fù)查，如果再次出現(xiàn)較為嚴(yán)重心臟不適，根據(jù)醫(yī)生建議復(fù)查冠脈CT或冠脈造影再次評(píng)估，確定下一步方案。方案通常包括：強(qiáng)化或調(diào)整藥物治療，對(duì)橋血管或自身冠脈的病變部位進(jìn)行介入治療（球囊擴(kuò)張或再次植入支架）；少數(shù)患者若情況允許（年紀(jì)比較輕、靶血管條件好、心臟功能允許、橋血管材料足夠多）可考慮開(kāi)胸搭橋（已搭橋的患者需更謹(jǐn)慎評(píng)估是否需要二次開(kāi)學(xué)搭橋）。四、最后再次強(qiáng)調(diào)預(yù)防為先：記住，任何的治療方法都是暫時(shí)緩解，還要繼續(xù)服藥，好好生活！不要因?yàn)槭中g(shù)住院飲食不習(xí)慣，出院后就因?yàn)椤笆中g(shù)損傷”大補(bǔ)特補(bǔ)，要適度，依然要控制“低動(dòng)物脂肪、低膽固醇、低熱能、維生素豐富”的食物為宜，營(yíng)養(yǎng)成分合理配比。血管2020年08月13日
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朱鵬副主任醫(yī)師 南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院 心血管外科 作為一個(gè)普通人，其實(shí)都非常怕疼痛，會(huì)有恐懼的感覺(jué)，因?yàn)檫@是一種動(dòng)物最基本的本能，就是對(duì)未知的恐懼。所有，任何人在手術(shù)之前都會(huì)有恐懼的感覺(jué)，哪怕是最簡(jiǎn)單的拔出指甲的手術(shù)。對(duì)于冠心病患者來(lái)說(shuō)，目前的治療方式主要包括三種1.藥物保守治療2.冠脈支架治療3.外科開(kāi)刀治療那么絕大部分患者都會(huì)選擇藥物保守治療，因?yàn)橹Ъ苤委熞彩且环N手術(shù)，能吃藥大家都想吃藥控制。而且目前最新的指南認(rèn)為對(duì)于穩(wěn)定型心絞痛，就是那種只有干活干得多的人才會(huì)有胸悶的癥狀患者，藥物支架治療并不能改善遠(yuǎn)期生存其實(shí)支架更適合于急診手術(shù)，如果一個(gè)人冠心病急性發(fā)作，在30分鐘內(nèi)口服包括硝酸甘油在內(nèi)藥物如果癥狀仍然無(wú)法緩解，那么說(shuō)明可能冠脈痙攣非常厲害或者已經(jīng)完全堵塞，每一分鐘都有心肌細(xì)胞在死亡，因此盡快趕到醫(yī)院，進(jìn)行介入治療，打通堵塞血管是非常重要的。因此，這種情況下，支架治療是最合適的。那么什么樣病人適合搭橋呢既往指南提出三支血管病變的患者，什么叫三支血管病變？人心臟的心肌主要由三根主要冠狀動(dòng)脈來(lái)供應(yīng)，分別是左前降支、左回旋支、右冠狀動(dòng)脈，其中左前降支對(duì)人體非常重要，因?yàn)檫@個(gè)血管負(fù)責(zé)心臟超過(guò)60%的血液供應(yīng)。如果這三跟都有問(wèn)題，推薦冠脈搭橋，因?yàn)檫x擇治療，則植入支架數(shù)量非常多，每根血管一條支架又不能很好解決問(wèn)題，就會(huì)出現(xiàn)一個(gè)小心臟，放了7/8個(gè)支架的現(xiàn)在，形成所謂“鋼鐵長(zhǎng)城”。為后面治療埋下隱患。目前歐美大規(guī)模研究提示，同樣接受手術(shù)，支架一般7年后再手術(shù)率及死亡率明顯升高，而搭橋手術(shù)變化不大。也就是說(shuō)，因?yàn)橹Ъ苁窃谠瓉?lái)狹窄血管內(nèi)再放一個(gè)血管，這個(gè)支架的外徑就是原來(lái)血管的內(nèi)徑，支架內(nèi)徑更小，近期還可以，遠(yuǎn)期又會(huì)堵塞。年輕患者需要慎重。單支前降支的病人，如果我前降支堵塞，我肯定做微創(chuàng)搭橋，這種技術(shù)現(xiàn)在已經(jīng)非常成熟，口子也非常小，而且這種采用乳內(nèi)動(dòng)脈搭前降支的手術(shù)方式，這條血管橋十年在98%以上，遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于支架，主要是創(chuàng)傷小，恢復(fù)快。遠(yuǎn)期效果好。碰到一個(gè)十三年前進(jìn)行搭橋患者，做了CTA檢查，血管橋還非常通暢，老爺子目前已經(jīng)88歲了，準(zhǔn)備進(jìn)行泌尿外科手術(shù)，強(qiáng)大的心臟功能是保證泌尿外科能夠順利進(jìn)行膀胱手術(shù)的前提，再次用實(shí)踐證明冠脈搭橋手術(shù)其良好的遠(yuǎn)期效果。最有還有一個(gè)情況，現(xiàn)在比較流行的就是心外科、心內(nèi)科聯(lián)合給患者手術(shù)，避免正中切開(kāi)胸骨的問(wèn)題，左前降支采用小切口搭橋，然后左回懸支和右冠狀動(dòng)脈植入支架，這種手術(shù)方式的額好處在于，總體來(lái)說(shuō)微創(chuàng)，術(shù)后疼痛程度明顯降低，保留胸腔的穩(wěn)定性，關(guān)鍵是發(fā)揮的外科搭橋和內(nèi)科介入支架的優(yōu)點(diǎn)，避免其缺點(diǎn)，希望更多冠心病患者能夠了解2020年08月01日2029
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張偉主治醫(yī)師 鄭大五附院 心外科 冠脈搭橋手術(shù)只是解決了病人當(dāng)前心臟缺血的問(wèn)題，緩解了心絞痛，并沒(méi)有改變冠心病的致病因素。因此，搭橋術(shù)后仍需要長(zhǎng)期規(guī)律服藥，例如終生服用阿司匹林等抗血小板藥物；根據(jù)血脂控制情況需要長(zhǎng)期服用降脂藥；控制好血壓、血糖；硝酸酯類(lèi)需要服用3個(gè)月，根據(jù)術(shù)后癥狀恢復(fù)情況繼續(xù)服用或停藥；倍他樂(lè)克有時(shí)也需要長(zhǎng)期服用（服用期間需要注意心率，低于60次／分需要減量或停用，建議咨詢(xún)醫(yī)生）等等。這些藥的調(diào)整劑量或者停藥時(shí)間需要到醫(yī)院復(fù)查，由醫(yī)生為您調(diào)整，切勿自行停藥。有的藥物之間有配伍禁忌或相互作用，再加服其他藥物時(shí)，也建議您到醫(yī)院就診，在醫(yī)生的指導(dǎo)下用藥。 藥物治療是冠心病的基礎(chǔ)治療，需要長(zhǎng)期堅(jiān)持。對(duì)于出院時(shí)帶的某些藥物，只是針對(duì)出院早期的3個(gè)月以?xún)?nèi)，不一定都要長(zhǎng)期服用。另外有一些控制心率和血壓的藥物，需要根據(jù)病人的心率血壓變化定期調(diào)整，最好是每天都有監(jiān)測(cè)，即自己數(shù)一下心率，量一下血壓，出現(xiàn)明顯的過(guò)高或過(guò)低，需要及時(shí)復(fù)診。2020年07月14日1466
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張偉主治醫(yī)師 鄭大五附院 心外科 搭橋手術(shù)只是解決了病人當(dāng)前心肌缺血的問(wèn)題，并沒(méi)有完全治愈引起冠心病的病因，因此也就不能阻止冠狀動(dòng)脈粥樣硬化的進(jìn)一步發(fā)展，也就是說(shuō)，搭橋手術(shù)以后，原先沒(méi)有發(fā)生狹窄的血管以及所搭的橋血管都有再次發(fā)生狹窄或者堵塞的可能，從而導(dǎo)致心絞痛復(fù)發(fā)。發(fā)生再狹窄的時(shí)間間隔因人而異，主要與病人自身冠脈血管的條件和病變程度、做為橋材料的大隱靜脈的質(zhì)量、是否合并其他基礎(chǔ)疾病以及術(shù)后針對(duì)引起冠心病的病因治療的效果（是否嚴(yán)格戒煙？是否控制了體重？知否飲食控制？是否很好的控制了高血壓、高血糖、高血脂）等有關(guān)。更有最新的研究指出，有相當(dāng)數(shù)量的病人，對(duì)阿司匹林和波立維等抗血小板藥物是抵抗的，換句話(huà)說(shuō)，就是這兩種對(duì)維持橋血管遠(yuǎn)期通常率最為關(guān)鍵的藥物在某些病人體內(nèi)是不起作用的。因此，極少數(shù)病人術(shù)后數(shù)月就可能發(fā)生沒(méi)有搭橋的血管病變加重以及橋血管狹窄甚至閉塞。因此，冠脈搭橋手術(shù)后不能有徹底松懈的態(tài)度，覺(jué)得自己的病治好了，沒(méi)問(wèn)題了，想怎么樣就怎么樣，甚至連藥物都不堅(jiān)持服用。我們經(jīng)常跟病人講，搭橋就像我?guī)湍依锸柰讼滤?，如果您以后不注意，還是不斷的往里扔臟東西，那我們就會(huì)很快再次見(jiàn)面的。希望病人引起足夠的重視，能認(rèn)識(shí)到搭橋的遠(yuǎn)期效果跟您出院后是否能積極配合治療以及治療效果有很大的關(guān)系。 出院后仍然需要長(zhǎng)期服藥，針對(duì)冠心病的易患因素，例如吸煙、過(guò)量飲酒、肥胖、高血壓、高血脂、高血糖等進(jìn)行積極的治療和控制，可以有效預(yù)防冠心病的進(jìn)一步發(fā)展，避免心絞痛復(fù)發(fā)。如果能夠做到積極治療，絕大多數(shù)病人可以沒(méi)有癥狀高質(zhì)量的生活相當(dāng)長(zhǎng)的時(shí)間，甚至數(shù)十年。 一般認(rèn)為，靜脈橋的10年通暢率為50％，動(dòng)脈橋通暢率會(huì)高，乳內(nèi)動(dòng)脈橋的遠(yuǎn)期通暢率甚至可以達(dá)到95%以上。為什么不都用動(dòng)脈材料搭橋呢？由于人體可用于搭橋的動(dòng)脈數(shù)量有限，且有些動(dòng)脈因容易痙攣、管腔太細(xì)、取材困難損傷大或有病變，不適合搭橋等。2020年07月14日1100
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宋雷主任醫(yī)師 阜外醫(yī)院 冠心病一病區(qū) 然后我現(xiàn)在給大家總結(jié)了一下呢，目前治療觀(guān)察動(dòng)脈嚴(yán)重的我所謂的嚴(yán)重狹窄，至少是超過(guò)80%以上的這種狹窄啊，嚴(yán)重的冠狀動(dòng)脈狹窄的方法，目前主流的兩種啊，一種介入一種外科，所謂介入就是咱們所謂的常規(guī)的放支架啊，微創(chuàng)的一種介入的手術(shù)啊，另外一種呢，就是搭橋，也就是我們學(xué)名叫冠動(dòng)脈旁路移植術(shù)，大家老百姓管它叫大橋，它主要是針對(duì)這種多支病變，尤其是左主干病變和病種多好多根血管都有病變，這種支架我放了很多，他遠(yuǎn)期效果就不好啊，今天呢搭橋的問(wèn)題，我們時(shí)間有限不多講主要講這種介入治療接我，我們的問(wèn)題啊，就是說(shuō)什么樣的人，我們就不做支架去做搭橋了，呃呃，就像是多了多多少，這個(gè)時(shí)候呢，這個(gè)我們其實(shí)從我們學(xué)術(shù)上講呢，有一個(gè)評(píng)分啊，我們管它叫清tax評(píng)分這個(gè)評(píng)分呢，是這個(gè)根據(jù)這個(gè)病人病人的血管的解剖特點(diǎn)來(lái)評(píng)分的，比如說(shuō)這個(gè)病人主干的。 積多少分前降支的病變積多少分一個(gè)病變積多少分兩個(gè)面積多少分或者病變，有沒(méi)有鈣化有沒(méi)有成交有沒(méi)有鼻塞，這種各種特殊的解剖特點(diǎn)，去給這個(gè)病人整體的這個(gè)血管病變的情況評(píng)一個(gè)分啊，一般它分這個(gè)低分的中分的高分的啊，高分的搭橋更好的分的支架更好，中等程度評(píng)分，兩者都可以，我們要還要權(quán)衡2020年07月06日1996
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梁德剛主任醫(yī)師 天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院 心血管外科 從1962年世界上第一例冠脈搭橋術(shù)開(kāi)始，迄今已經(jīng)近60年時(shí)間。期間，數(shù)百萬(wàn)嚴(yán)重的冠心病患者被冠脈搭橋手術(shù)救治，延長(zhǎng)了生命，改善了生活質(zhì)量?，F(xiàn)在，全球每年超過(guò)20萬(wàn)患者需要搭橋手術(shù)，其中，中國(guó)每年近4萬(wàn)例。 隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)的進(jìn)步，現(xiàn)在的冠脈搭橋手術(shù)越來(lái)越安全，也越來(lái)越能夠被廣大患者接受?；颊邆兺鶕?dān)心開(kāi)胸創(chuàng)傷，其實(shí)在現(xiàn)今的麻醉和康復(fù)技術(shù)支持下，幾乎不存在難以忍受的痛苦和風(fēng)險(xiǎn)，很多患者在術(shù)后是完全不記得疼痛的。對(duì)于單只前降支血管病變，還可以采用左側(cè)肋間小切口完成手術(shù)，避免骨性損傷，恢復(fù)得更加迅速。還有很多患者擔(dān)心體外循環(huán)，需要心臟停跳。其實(shí)也完全沒(méi)必要擔(dān)心。在國(guó)內(nèi)，包括天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院的心血管外科團(tuán)隊(duì)，一直堅(jiān)持采取非體外循環(huán)下心臟不停跳冠脈搭橋術(shù)，避免了體外循環(huán)的風(fēng)險(xiǎn)和并發(fā)癥，獲得滿(mǎn)意療效。 還有患者可能會(huì)擔(dān)心冠脈搭橋手術(shù)會(huì)有很多失血而不得不大量輸血，實(shí)際情況是，隨著手術(shù)技術(shù)的提高和洗血機(jī)的應(yīng)用，80-90%的搭橋手術(shù)患者，完全不需要輸注異體血液制品。也就避免了輸血所帶來(lái)的病毒感染、臟器功能損害等風(fēng)險(xiǎn)。另外，糖尿病能做搭橋么。答案是非?？隙ǖ?。糖尿病是冠心病的基礎(chǔ)病因之一，而且較嚴(yán)重的糖尿病，從遠(yuǎn)期療效來(lái)看，冠脈搭橋的獲益要好于冠脈支架，這是國(guó)內(nèi)外專(zhuān)家們的共識(shí)。大家也會(huì)關(guān)心，心肌梗死后多久搭橋合適呢。國(guó)內(nèi)外的經(jīng)驗(yàn)和科研證實(shí)，心梗后1周行冠脈搭橋手術(shù)是很安全的，完全不必要冒著風(fēng)險(xiǎn)再等待2-3月那么久。大家最關(guān)心的，冠脈搭橋安全么，有多大的風(fēng)險(xiǎn)呢。很確切的數(shù)據(jù)是，國(guó)內(nèi)外能夠大量開(kāi)展冠脈搭橋手術(shù)的心血管中心，冠脈搭橋的死亡率都可以控制在1%以下。常見(jiàn)的風(fēng)險(xiǎn)主要還是由患者術(shù)前的身體基礎(chǔ)條件來(lái)決定，比如腦梗病史、慢阻肺病史等，這些會(huì)增加一些術(shù)后風(fēng)險(xiǎn)?？傊?，經(jīng)過(guò)幾十年的醫(yī)學(xué)進(jìn)步，在這個(gè)時(shí)代，冠脈搭橋手術(shù)，已經(jīng)是一種廣泛開(kāi)展的常規(guī)手術(shù)，安全有效，能夠挽救患者生命，不能因?yàn)椴涣私舛鴳峙?，因?yàn)閼峙露艞壥中g(shù)。2020年06月14日2899
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韓杰主任醫(yī)師 北京安貞醫(yī)院 心力衰竭與瓣膜外科中心 冠狀動(dòng)脈系統(tǒng)，是給心臟自身供血和供氧的動(dòng)脈叢。冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟?。ü谛牟。鋵?shí)就是這個(gè)動(dòng)脈叢發(fā)生了不同程度的交通堵塞。 簡(jiǎn)單的來(lái)說(shuō)冠心病的治療分為三個(gè)階段：第一個(gè)階段是指心臟內(nèi)科藥物治療。交通堵塞程度在黃色區(qū)間，病情比較輕的患者，可以通過(guò)吃藥來(lái)穩(wěn)定冠狀動(dòng)脈內(nèi)的斑塊，以緩解或控制癥狀；第二個(gè)階段是指心臟內(nèi)科介入治療。交通堵塞程度在紅色區(qū)間，如果疾病進(jìn)一步發(fā)展、加重，則需要通過(guò)球囊擴(kuò)張或植入支架將狹窄的血管疏通，來(lái)緩解癥狀；第三個(gè)階段是指心臟外科“搭橋”手術(shù)治療。交通堵塞程度在紫色區(qū)間，如果血管發(fā)生堵塞或者多支血管都出現(xiàn)了病變，支架無(wú)法解決問(wèn)題了，就需要到外科做手術(shù)了。當(dāng)然，“搭橋”的學(xué)術(shù)全稱(chēng)更為準(zhǔn)確的應(yīng)該為:冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)。 “搭橋”，顧名思義，需要取患者自己的一段血管（乳內(nèi)動(dòng)脈、大隱靜脈或橈動(dòng)脈）作為橋梁的主體，移植到冠狀動(dòng)脈上來(lái)，兩端分別與病變的上游（A）和下游（B）吻合，越過(guò)狹窄或者阻塞的部位，從而恢復(fù)心臟的血液供應(yīng)。 我們可以做一個(gè)很形象的比喻：咱們要走三環(huán)輔路從A點(diǎn)到B點(diǎn)。輔路車(chē)多紅綠燈也多，一個(gè)紅綠燈還壞了，所以車(chē)塞的水泄不通。這時(shí)，咱們把三環(huán)主路開(kāi)通，立馬風(fēng)馳電掣般的直接從A到了B。 言歸正傳，回到寫(xiě)這篇小文章的初衷。很多患者及其家屬，即便是做完了搭橋手術(shù)，仍然對(duì)一些知識(shí)不了解甚至是完全空白。術(shù)前交代術(shù)后及出院再交代的，車(chē)轱轆來(lái)回轉(zhuǎn)來(lái)轉(zhuǎn)去的幾個(gè)經(jīng)典問(wèn)題，這里做個(gè)簡(jiǎn)單解答。 問(wèn)題A。拼了老命做的搭橋手術(shù)，這手術(shù)該算是根治了吧？ 首先要明確：冠心病不管是藥物、介入還是外科手術(shù)，都只能盡量緩解患者的癥狀，減少因冠心病而導(dǎo)致的猝死發(fā)生率，卻無(wú)法做到完全根治。 心臟搭橋的效果主要取決于以下幾個(gè)條件。一是患者自身的血管條件：搭橋手術(shù)選用哪根血管做“橋”，是根據(jù)患者的血管條件決定的。如果用的是乳內(nèi)動(dòng)脈，15年通暢率在90%以上；如果用的是大隱靜脈，5年通暢率為80%~90%，10年通暢率為60%~70%。二是術(shù)后病情控制：包括規(guī)律用藥、控制好高血壓、糖尿病，停止吸煙，減肥和心臟康復(fù)治療等治療。如果術(shù)后控制得好，血管保持通暢的時(shí)間就比較長(zhǎng)，再發(fā)病的風(fēng)險(xiǎn)也會(huì)降低；如果患者術(shù)后沒(méi)有很好地服用抗凝藥，或身體對(duì)抗凝藥有抵抗，用藥后效果不理想，再加上抽煙、酗酒、高鹽高脂飲食等不良生活習(xí)慣未得到改變，搭橋手術(shù)的效果就要大打折扣了。 總之：搭橋手術(shù)只是冠心病治療的第一步，其后續(xù)治療和養(yǎng)護(hù)也至關(guān)重要。 問(wèn)題B。既然不能根治，那些受損的心肌、心功能還能恢復(fù)嗎？ 心肌受損分以下幾種情況：一種是比較輕的，缺血時(shí)間較短、損傷不是很?chē)?yán)重，一般術(shù)后一段時(shí)間得到充分的血供后，心肌細(xì)胞可發(fā)生可逆的改變，心臟功能也不會(huì)受到很大影響；另一種是比較重的，心肌長(zhǎng)時(shí)間嚴(yán)重缺血，已經(jīng)發(fā)生不可逆的改變，出現(xiàn)纖維化、甚至壞死（心肌梗死），手術(shù)后恢復(fù)到正常狀態(tài)的幾率很小，癥狀也不能完全緩解；還有一部分處于“冬眠”狀態(tài)的心肌，往往需要幾個(gè)月、甚至更長(zhǎng)的時(shí)間才能逐漸恢復(fù)，但也很難恢復(fù)至正常狀態(tài)。 如果心肌缺血不嚴(yán)重，做完心臟搭橋、恢復(fù)血供后，心功能可以恢復(fù)到NAHA分級(jí)的I級(jí)水平，即日常活動(dòng)基本不會(huì)受到限制。有的患者做完手術(shù)后明顯感覺(jué)上樓輕松許多；有的術(shù)后還可以每天慢跑5公里，甚至劇烈運(yùn)動(dòng)。當(dāng)然，術(shù)后短期之內(nèi)患者還是要盡可能避免體力活動(dòng)，逐步恢復(fù)活動(dòng)量；如果心肌缺血嚴(yán)重，已經(jīng)出現(xiàn)心功能減退，心肌纖維化、斑痕化和壞死，術(shù)后的心功能會(huì)比術(shù)前有所改善，但幾乎很難恢復(fù)到正常水平。 問(wèn)題C。搭完橋了，還需要吃多久的藥片呢？ 前面已經(jīng)說(shuō)得很明白了，目前冠心病是不能完全治愈的疾病。很多基礎(chǔ)病，如糖尿病、高血脂、高血壓、痛風(fēng)等，都可以引起血管（包括搭橋所用的自身血管）進(jìn)一步的粥樣硬化和狹窄。所以，術(shù)后需要長(zhǎng)期用藥來(lái)控制危險(xiǎn)因素。（1）控制三高：建議長(zhǎng)期服用。A）血壓：根據(jù)目前歐美主流的指南推薦，合理的血壓目標(biāo)值應(yīng)＜140/90mmHg，但應(yīng)根據(jù)患者不同程度進(jìn)行個(gè)體化治療。 有心梗史、左心室功能不全、糖尿病、慢性腎病的，術(shù)后應(yīng)該服用ACEI/ARB（培哚普利、雷米普利、纈沙坦等），它能夠改善心功能，逆轉(zhuǎn)心肌重構(gòu)。但服用時(shí)機(jī)與劑量應(yīng)充分考慮循環(huán)血壓狀況及腎功能。血壓仍未達(dá)標(biāo)，可加用-受體阻滯劑（美托洛爾、比索洛爾等）、鈣通道阻滯劑（硝苯地平、地爾硫卓等）或利尿劑（托拉塞米、氫氯噻嗪等）；B）血糖: 最好把空腹血糖控制在8mmol/L 以下，餐后血糖控制在10mmol/L 以下；C）血脂：膽固醇水平控制在正常范圍（2.8～5.17mmol/L）就可以，低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）在冠心病患者中最好控制在1.7mmol/l; 甘油三酯則要嚴(yán)格控制，控制在正常范圍（0.56～1.7mmol/L）的中等程度比較合適?？煞玫乃幬镉懈鞣N他?。ㄈ鹗娣ニ?，阿托伐他汀等）類(lèi)還有控制LDL-C絕佳的依洛尤單抗。（2）抗凝藥物：術(shù)后1年雙抗，阿司匹林100mg每日一次+替格瑞洛90mg每日兩次或阿司匹林100mg每日一次+氯吡格雷75mg每日一次?？傮w療效上替格瑞洛方案優(yōu)于氯吡格雷方案，得到最新歐美指南的優(yōu)先推薦。 1年后可停用替格瑞洛或氯吡格雷，單用阿司匹林進(jìn)行長(zhǎng)期單抗治療。但對(duì)于既往有過(guò)心梗的，有血栓高風(fēng)險(xiǎn)（尤其外周血管病變和糖尿病）患者，根據(jù)新的治療原則，可以上述雙抗治療延長(zhǎng)至3年。通過(guò)抗凝藥物，減少血小板聚集、降低血液粘稠度，讓血管通暢度更好。對(duì)于有上消化道潰瘍或出血的患者，現(xiàn)在可以服用吲哚布芬代替阿司匹林，只是價(jià)格稍貴。 而對(duì)于合并瓣膜手術(shù)的搭橋：a)對(duì)于同時(shí)機(jī)械瓣置換的患者應(yīng)終身予以華法林抗凝同時(shí)聯(lián)用阿司匹林100 mg每日一次，同時(shí)密切監(jiān)測(cè)血INR值。b)對(duì)于同時(shí)生物瓣置換及瓣膜成形的患者術(shù)后頭三個(gè)月予以華法林抗凝同時(shí)聯(lián)用阿司匹林100 mg每日一次，而后恢復(fù)雙抗血小板方案?？扇?lián)治療，但不應(yīng)超過(guò)3個(gè)月，維持INR1.8-2.5水平，加用質(zhì)子泵抑制劑，密切觀(guān)察出血表現(xiàn)。（3）-受體阻滯劑（比索洛爾、美托洛爾等）：搭橋術(shù)后理想的靜息心率為60次/分。除非有禁忌癥（心動(dòng)過(guò)緩、房室傳導(dǎo)阻滯、慢阻肺、哮喘等），術(shù)后均應(yīng)長(zhǎng)期服用，它能降低心臟興奮性、減慢心率，讓心臟供血更充沛，使得心臟得以充分休息，以防治慢性心力衰竭的進(jìn)展。（4）硝酸酯類(lèi)或山梨酯類(lèi)藥物：可以擴(kuò)張血管，對(duì)細(xì)小血管的作用也很好，需要長(zhǎng)期服用。 重點(diǎn)來(lái)了，服用這一堆藥物期間，需密切監(jiān)測(cè)心率和血壓的變化。因?yàn)榈脱獕籂顟B(tài)其實(shí)也就是心肌又再缺血了。（5）抗血小板治療導(dǎo)致了上消化道黏膜的糜爛或潰瘍引起了出血。質(zhì)子泵抑制劑（泮托拉唑，奧美拉唑、埃索美拉唑）是一線(xiàn)用藥。專(zhuān)家組建議：消化道出血高危風(fēng)險(xiǎn)的，術(shù)后治療療程至少6個(gè)月。而非高危風(fēng)險(xiǎn)的，術(shù)后標(biāo)準(zhǔn)劑量治療1個(gè)月以預(yù)防應(yīng)激性潰瘍。 問(wèn)題D。為什么搭橋后又會(huì)狹窄？1)橋血管再狹窄: 在功能和效果上，橋血管都比不上真正的冠狀動(dòng)脈，而且它也是有一定的壽命。無(wú)論是乳內(nèi)動(dòng)脈還是大隱靜脈，血管壁都會(huì)慢慢硬化、鈣化，出現(xiàn)再狹窄。如果橋血管本身比較細(xì)、血管病變或損傷比較多，出現(xiàn)血管壁增厚和管腔狹窄的風(fēng)險(xiǎn)會(huì)更高，導(dǎo)致心絞痛的再發(fā)。2）靶血管再狹窄：靶血管是指心臟本身的冠狀動(dòng)脈。心臟搭橋只能解決目前狹窄嚴(yán)重或已經(jīng)堵塞的血管問(wèn)題，而有些彌漫性病變的靶血管，可能已經(jīng)存在輕度動(dòng)脈粥樣硬化，將來(lái)有可能發(fā)展為嚴(yán)重狹窄甚至閉塞。到時(shí)候，即便橋血管是通暢的，但血液流過(guò)橋后，遠(yuǎn)端的血管狹窄或不通，也會(huì)導(dǎo)致心肌缺血，繼而出現(xiàn)心絞痛癥狀。 問(wèn)題E。搭完橋了，又狹窄了怎么辦？ 再狹窄后怎么治療，主要看血管的狹窄程度。對(duì)于左主干、前降支、回旋支、或右冠等重要位置的血管，如果再狹窄程度在50%以下，主要還是用藥，加強(qiáng)三高控制和抗凝治療；如果再狹窄程度達(dá)到50%~70%，就需要做球囊擴(kuò)張或植入支架；如果再狹窄程度更嚴(yán)重，就可能要二次搭橋。如果已經(jīng)發(fā)展到缺血性心肌病的程度，我們還有一招，那就是心臟移植。 要不要二次搭橋，一是還需要考慮患者的自身情況，只有年紀(jì)比較輕、靶血管條件比較好、心臟功能不錯(cuò)、橋血管材料也足夠多的患者，才能考慮再次手術(shù)；如果是70 歲做了初次搭橋，到80歲血管再狹窄了，考慮到患者的活動(dòng)能力、活動(dòng)需求和活動(dòng)范圍有所降低，以及高齡患者手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的增加，就不建議患者再次手術(shù)了；對(duì)于年輕的患者，如果靶血管很糟糕，有大范圍的病變或狹窄，做二次搭橋會(huì)很受限制，如成功率不高，長(zhǎng)遠(yuǎn)效果不好，那就可以考慮心臟移植這條路了。 二是還要考慮橋血管材料是否充分。巧婦難為無(wú)米之炊，只有橋血管材料充分，搭橋手術(shù)才能達(dá)到理想的結(jié)果。很多患者有糖尿病、靜脈曲張，血管條件不好，能作為橋血管的部分很少，這樣是無(wú)法做二次搭橋的。 問(wèn)題F。搭橋術(shù)后怎樣康復(fù)？1）術(shù)后應(yīng)早期開(kāi)始康復(fù)治療。出ICU后，鼓勵(lì)患者盡早坐起、站立及短距離行走，同時(shí)強(qiáng)調(diào)深呼吸及有效咳嗽的重要性，翻身和拍背來(lái)幫助患者廓清氣道、復(fù)張肺部。剛接受完手術(shù)，咳嗽會(huì)加重疼痛，可使用彈力肋骨固定帶保護(hù)胸骨。胸骨帶至少裹3-6個(gè)月。2）術(shù)后運(yùn)動(dòng)康復(fù)。對(duì)于大多數(shù)患者，建議每周3-5次中等強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)（有氧運(yùn)動(dòng)、抗阻運(yùn)動(dòng)及柔韌性運(yùn)動(dòng)等），每次堅(jiān)持30-90分鐘。有條件可去康復(fù)機(jī)構(gòu)。中高?；颊呖砷g接或持續(xù)心電監(jiān)測(cè)下運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練。3）戒煙和限酒。徹底離開(kāi)煙草。也不建議出于預(yù)防心臟病為目的的飲酒。酒，已經(jīng)不再適合冠心病患者把它當(dāng)做靈魂來(lái)飲用了。4）營(yíng)養(yǎng)飲食。術(shù)后必須有足夠的的營(yíng)養(yǎng)才可以康復(fù)。以動(dòng)物蛋白為主，包括各種瘦肉、雞蛋（尤其是蛋清）、酸奶或牛奶，避免吃過(guò)多的淀粉類(lèi)食物。低鹽、低脂、低嘌呤（禁動(dòng)物內(nèi)臟，高糖漿的飲料或食物，限制富含嘌呤的海鮮）或糖尿病飲食。多飲水，且一次少量，一天勻開(kāi)?？刂企w重。不必非得吃鴿子、烏雞等“補(bǔ)品”，少食多餐。5）術(shù)后患者可以增加水果、蔬菜的進(jìn)食量，多一些粗纖維，積極排便，必要時(shí)可以服用通便藥物比如杜密克、四磨湯、舒泰清、培菲康或者是使用開(kāi)塞露。還可以服用促進(jìn)胃動(dòng)力的藥物比如馬來(lái)酸曲美布汀。6）傷口問(wèn)題。出院時(shí)被告知傷口無(wú)異常（紅、腫、熱、痛）者，絕大部分縫合傷口可以不用包扎，可直接暴露在空氣中。術(shù)后第10-14日傷口可拆線(xiàn)，可洗澡，且保持傷口干燥。7）對(duì)于術(shù)后睡眠減少、日夜顛倒的患者，白天不要多睡，晚上可服用安眠藥物。需要注意的是：心衰患者切記少量控制飲水，因患者水多可導(dǎo)致一躺下就咳嗽而影響睡眠。8）保持心情愉快，情緒穩(wěn)定。轉(zhuǎn)自一天到晚心外科游泳的貓2020年06月01日3361
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劉新賓醫(yī)師 航天總醫(yī)院 心外科 大家好，今天給大家講一下這個(gè)冠心病的外科治療手里買(mǎi)的四個(gè)心臟的模型啊，這是我們常見(jiàn)的大血管主動(dòng)脈紅色的血管呢，是心臟表面的動(dòng)脈供血。 常見(jiàn)的動(dòng)漫呢，就冠狀動(dòng)脈呢，是三種第一個(gè)的前降支供應(yīng)左使的前2/3大部分的血液。 然后回旋支呢，是側(cè)壁左室側(cè)壁右邊呢，是又使的啊。 喝著時(shí)的這個(gè)候選之一。 呃，那我們這個(gè)觀(guān)音的治療呢，分三種，如果管腔主要的血管管腔低于75%好，我們可以通過(guò)藥物去控制治療啊，減減減緩它這個(gè)冠心病的進(jìn)展。 如果達(dá)到了75%啊，那需要干預(yù)治療什么叫肝治療啊，可以通過(guò)支架的方法a支架呢，它是有它的適應(yīng)征一般是單支病變或者是局限病變啊，呃，簡(jiǎn)單的雙子病變都可以通過(guò)這樣的方式解決，但是如果病變腸段的病變，那這樣還有多支的病變好左主干的病變，我們得需要關(guān)注動(dòng)漫大喬大喬呢，是通過(guò)取自體的血管啊，顱內(nèi)動(dòng)脈。 代理靜脈，然后動(dòng)脈就是常用的血管。 可以嫁到這個(gè)冠脈狹窄處的遠(yuǎn)端這樣繞過(guò)狹窄處，遠(yuǎn)處供血啊，靜脈呢，是嘗試這個(gè)主動(dòng)脈的根部打孔啊，引出來(lái)血繞過(guò)下載不到遠(yuǎn)端，哎，這樣的話(huà)遠(yuǎn)端的血供得到了改善。 這樣就減少了心絞痛的發(fā)作啊，嗯，避免了這個(gè)心梗的再次發(fā)生啊，2020年05月22日1042
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劉剛副主任醫(yī)師 北京大學(xué)人民醫(yī)院 心外科 咱們接著說(shuō)做了心臟搭橋手術(shù)后該怎么吃藥。上次我們說(shuō)了，做了搭橋手術(shù)了，心絞痛的癥狀消失了，可由于動(dòng)脈硬化還在，而且動(dòng)脈粥樣硬化還會(huì)不斷發(fā)展，所以還需要繼續(xù)吃藥。那么咱們就說(shuō)一下手術(shù)后還需要吃哪些藥。1、阿斯匹林 阿斯匹林可以防止動(dòng)脈血管里長(zhǎng)血栓，減少心臟的一些不良事件，所以，阿斯匹林是需要終生服用的。但是，要知道，阿斯匹林有一個(gè)缺點(diǎn)，就是會(huì)引起胃的損傷，有人會(huì)因?yàn)槌园⑺蛊チ职l(fā)生胃出血，所以有胃病的病人吃阿斯匹林要小心或者換用對(duì)胃腸刺激小的抗血小板藥物。2、降脂藥 他汀類(lèi)藥物，目前常用的有瑞舒伐他汀和普伐他汀。這類(lèi)藥物主要是降低膽固醇水平，要知道，膽固醇是造成動(dòng)脈粥樣硬化的一大病因。研究認(rèn)為這些藥物可以使動(dòng)脈硬化的斑塊穩(wěn)定，甚至有研究說(shuō)能夠使已經(jīng)形成的斑塊變小。總之，服應(yīng)用這類(lèi)藥物有助于病變長(zhǎng)期穩(wěn)定，減少不良事件發(fā)生。這類(lèi)藥物偶爾有胃腸道副作用和肝臟損害，但只要服用一段時(shí)間不出現(xiàn)副作用，就很少再發(fā)生不良反應(yīng)。目前國(guó)產(chǎn)的降脂藥物價(jià)格比進(jìn)口藥物便宜很多，一般都可以承受。3、倍他樂(lè)克 倍他樂(lè)克可以減慢心率，減少心肌耗氧，保留心臟的功能。尤其是那些心率偏快的病人，需要長(zhǎng)期服用。倍他樂(lè)克副作用很少，偶爾有人服用后會(huì)有疲倦感，但一般都可耐受。4、ACEI或ARB類(lèi)的降壓藥物 這些藥物與倍他樂(lè)克有些類(lèi)似，對(duì)于心臟功能的維護(hù)有效，尤其是對(duì)那些心臟功能受損的病人心臟功能維護(hù)有益。這類(lèi)藥物非常多，一般都帶有”普利”或”沙坦”的字樣，象卡托普利，依那普利，福辛普利，纈沙坦，氯沙坦，替咪沙坦等等。如果有過(guò)心肌梗死的病人需要長(zhǎng)期應(yīng)用。5、硝酸酯類(lèi)藥物 硝酸酯類(lèi)藥物是冠心病病人最常用藥物，做完搭橋手術(shù)后，很多病人還會(huì)習(xí)慣性繼續(xù)應(yīng)用這些藥物。但如果術(shù)后沒(méi)有心絞痛的復(fù)發(fā)，過(guò)一段時(shí)間后可以停用。6、其它藥物（1）利尿藥物 一般術(shù)后早期由于體內(nèi)水份偏多，需要服用一段時(shí)間利尿藥物，但一般術(shù)后1個(gè)月內(nèi)都可以停掉。（2）控制合并癥的藥物：糖尿病的藥物，高血壓的藥物需要根據(jù)病情調(diào)整。總結(jié)一下，做完搭手術(shù)后，阿斯匹林，他汀，倍他樂(lè)克需要長(zhǎng)期服用，有些病人需要長(zhǎng)期服用ACEI或ARB藥物，手術(shù)后早期有時(shí)會(huì)應(yīng)用一些利尿藥物，如果術(shù)后恢復(fù)良好，沒(méi)有心絞痛癥狀再發(fā)，也可以停用欣康等硝酸酯類(lèi)藥物。治療高血壓、糖尿病及其它疾病的藥物根據(jù)病情需要調(diào)整。最后，祝各位病友身體健康！2020年05月12日2540
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