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劉剛副主任醫(yī)師 北京大學人民醫(yī)院 心外科 咱們接著說做了心臟搭橋手術后該怎么吃藥。上次我們說了，做了搭橋手術了，心絞痛的癥狀消失了，可由于動脈硬化還在，而且動脈粥樣硬化還會不斷發(fā)展，所以還需要繼續(xù)吃藥。那么咱們就說一下手術后還需要吃哪些藥。1、阿斯匹林 阿斯匹林可以防止動脈血管里長血栓，減少心臟的一些不良事件，所以，阿斯匹林是需要終生服用的。但是，要知道，阿斯匹林有一個缺點，就是會引起胃的損傷，有人會因為吃阿斯匹林發(fā)生胃出血，所以有胃病的病人吃阿斯匹林要小心或者換用對胃腸刺激小的抗血小板藥物。2、降脂藥 他汀類藥物，目前常用的有瑞舒伐他汀和普伐他汀。這類藥物主要是降低膽固醇水平，要知道，膽固醇是造成動脈粥樣硬化的一大病因。研究認為這些藥物可以使動脈硬化的斑塊穩(wěn)定，甚至有研究說能夠使已經(jīng)形成的斑塊變小?？傊?，服應用這類藥物有助于病變長期穩(wěn)定，減少不良事件發(fā)生。這類藥物偶爾有胃腸道副作用和肝臟損害，但只要服用一段時間不出現(xiàn)副作用，就很少再發(fā)生不良反應。目前國產的降脂藥物價格比進口藥物便宜很多，一般都可以承受。3、倍他樂克 倍他樂克可以減慢心率，減少心肌耗氧，保留心臟的功能。尤其是那些心率偏快的病人，需要長期服用。倍他樂克副作用很少，偶爾有人服用后會有疲倦感，但一般都可耐受。4、ACEI或ARB類的降壓藥物 這些藥物與倍他樂克有些類似，對于心臟功能的維護有效，尤其是對那些心臟功能受損的病人心臟功能維護有益。這類藥物非常多，一般都帶有”普利”或”沙坦”的字樣，象卡托普利，依那普利，福辛普利，纈沙坦，氯沙坦，替咪沙坦等等。如果有過心肌梗死的病人需要長期應用。5、硝酸酯類藥物 硝酸酯類藥物是冠心病病人最常用藥物，做完搭橋手術后，很多病人還會習慣性繼續(xù)應用這些藥物。但如果術后沒有心絞痛的復發(fā)，過一段時間后可以停用。6、其它藥物（1）利尿藥物 一般術后早期由于體內水份偏多，需要服用一段時間利尿藥物，但一般術后1個月內都可以停掉。（2）控制合并癥的藥物：糖尿病的藥物，高血壓的藥物需要根據(jù)病情調整。總結一下，做完搭手術后，阿斯匹林，他汀，倍他樂克需要長期服用，有些病人需要長期服用ACEI或ARB藥物，手術后早期有時會應用一些利尿藥物，如果術后恢復良好，沒有心絞痛癥狀再發(fā)，也可以停用欣康等硝酸酯類藥物。治療高血壓、糖尿病及其它疾病的藥物根據(jù)病情需要調整。最后，祝各位病友身體健康！2020年05月12日
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劉剛副主任醫(yī)師 北京大學人民醫(yī)院 心外科 無論是出門診還是老病人微信咨詢，問的最多的一個問題是，我出院后該怎么吃藥？今天我和大家說說做了搭橋手術后還要不要繼續(xù)吃藥。首先，我要糾正一個錯誤概念：『我手術做完了，不需要再吃藥了』。為什么說這個概念是錯誤的？我們說冠心病，是全身性動脈粥樣硬化在心臟上的表現(xiàn)。一般來說，得冠心病的人，他的全身動脈都存在或多或少的動脈粥樣硬化。動脈粥樣硬化是十年，二十年甚至更長時間積累下來的病變，這個病變與個人的許多不良生活習慣有關，有的與個人的遺傳因素有關（我們有時間會討論這個問題）。而人的生活習慣有時很難改變，個人的基因更是無法變更。而發(fā)生粥樣硬化的血管幾乎不再可能恢復正常，而且有可能會繼續(xù)發(fā)展。而冠狀動脈搭橋則是解決了心臟上血管狹窄引起的心肌缺血問題，并沒有從動脈粥樣硬化上解決問題，所以說，所有預防、治療動脈粥樣硬化的藥物都需要繼續(xù)應用。而且有些需要終生應用。我下次會和大家談，搭橋術后需要吃哪些藥。大家如果有什么問題歡迎經(jīng)我留言！我盡可能第一時間回復大家。2020年05月12日1947
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朱鵬副主任醫(yī)師 南方醫(yī)科大學南方醫(yī)院 心血管外科 最近遇到一位在廣州這邊玩具廠打工的兄弟，他得了非常嚴重的冠心病。那天他自己感覺路就在腳下，就是無法邁步，走幾步都成奢望，爬樓梯斗大的汗水就往下流。他來到急診，后來去心內科，經(jīng)冠脈造影發(fā)現(xiàn)病變非常嚴重。心內科設計的手術方案，支架數(shù)量過多，超過他的經(jīng)濟承受能力。內科轉而讓我們來管這個病人，因為外科搭橋手術，”搭一根跟搭很多根是一個價錢“。我跟這位兄弟聊了很久，也深深為一位37歲辛苦的漢子所感觸。家里還有一個老母親，二個小孩，大的才12歲。愛人沒有固定工作，打打零工。他在玩具廠，修理機械，他跟我說，每天都去廠里食堂吃飯，哪會有油水，怎么會得這種病。我只能安慰他，盡我能力去給他做好這個手術?！爸心昴腥?，死都不敢死”，因為肩膀上負擔太重。我跟他商量，給你做全動脈化吧，他似懂非懂。全動脈化，是指需要冠脈搭橋患者，給予全部動脈化的血管橋。目前冠脈搭橋界的經(jīng)典手術方案，一般都是采用一根左乳內動脈+大隱靜脈。也就是說第一根血管橋為乳內動脈，大家都是愿意的。但是，第二根血管橋用什么，怎么設計，仍然沒有取得共識。唯一達成共識是，動脈橋不好管理，而且取橈動脈或者右側乳內動脈，并不是常規(guī)操作，會有一定的難度。很多患者會問我，支架和搭橋有什么區(qū)別。支架往往用于急診手術，因為可以快速解決血流問題，但是，對于很多病人并不適合。多跟支架，長段支架遠期會堵塞，患者需要再次接受介入或者外科搭橋。（昨天還有一位三年前放支架的患者，因為當年錢花光了，現(xiàn)在支架又堵塞了，沒有手術費，簽字離院，真是讓人唏噓不已）而外科搭橋是采用一根對你來說完全新的血管，這種血管通暢性是非常好的，只要過了圍手術期，后面的獲益遠超支架。那么為啥用動脈橋，因為動脈橋本身就是動脈，搭上之后根本不會發(fā)生變化，保持持續(xù)暢通。腿上的靜脈橋，獲得很容易，但是因為以前在其中流動是靜脈血，搭橋后變成動脈血后，7年通暢率只有80%左右。所以，這名患者，我們決定用動脈橋。因為他要經(jīng)常用右手干活，我們?yōu)樗O計的是雙側乳內動脈+左手橈動脈。很多患者會問，你把我手上血管抽掉一根，我手不就廢了？人的前臂有二條血管，取掉一條，還有另外一條，不會影響手的活動。就像人有二個腎，二個肺一樣道理，取掉一根，另外一個會慢慢代償。不影響功能。手術的效果非常理想。我還跟他開玩笑，這次手術，最起碼保你退休之前沒有問題。好好干吧中年男人，為了家庭還需要奮斗。精心設計的手術方案就是保障患者能夠全力以赴工作的最大保障。2020年04月30日1556
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雷印勝主任醫(yī)師 山東省千佛山醫(yī)院 心外科 最近收住一54歲冠心病，冠脈三支重度狹窄男性患者，雙側大隱靜脈因靜脈曲張已經(jīng)完全剝脫。傳統(tǒng)點搭橋手術，才有一根乳內動脈，其他采用大隱靜脈。這個病人怎么搭橋？已經(jīng)無大隱靜脈可用！ 對于這個病人動脈化搭橋是最佳選擇，不僅是無靜脈可用，關鍵是動脈化搭橋遠期效果好，近期恢復快?？墒怯捎诩夹g要求很高，目前很多醫(yī)院還不能開展這一技術。病人幸運的是，來到了我的團隊，目前我們已經(jīng)開展了采用橈動脈的動脈化搭橋，經(jīng)精心準備，順利完成了手術，2天轉出監(jiān)護室，患者恢復非常順利。 搭橋10年后有一半的靜脈橋閉塞了，而動脈橋在10年后有90%以上仍然通暢。動脈化搭橋目前冠脈搭橋的首選！2020年04月30日1928
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任崇雷副主任醫(yī)師 中國人民解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學中心 心血管外科 心臟外科醫(yī)生關于心臟手術通俗易懂的解釋301醫(yī)院心外科 任崇雷在臨床工作中，尤其是目前的醫(yī)療環(huán)境下，良好的醫(yī)患溝通可以大大提高工作效率，充分取得患者和家屬的信任，避免許多不必要的問題和糾紛。臨床工作中心臟手術風險大，請看心臟外科醫(yī)生是怎么與病人和家屬用通俗易懂的方式進行解釋溝通的！心臟搭橋就像挖渠澆地，這個地方堵了不通了，繞過這個堵的地方再重修一條水渠澆地；而放支架就像在礦井里打巷道一樣，哪個地方不通或者堵了，需要用支架給撐開。安裝支架適合局限性的病變，而搭橋手術適合彌漫性較長的病變。瓣膜就是心臟的閥門，瓣膜置換手術就是舊門卸掉，換個新的。而瓣膜修復就是直接修理一下還繼續(xù)用。由于目前所有的人工瓣膜都不是最完美的，都比不上自身瓣膜，所以瓣膜能修盡量修，自己的才是最好的。只有經(jīng)驗技術最好的醫(yī)生才能做瓣膜修復。先心病修補或者矯治手術就是把生下來沒長好的地方給修好，有缺損的給補好，異常連接的地方給閉合，不正常的道路給糾正。解剖根治就是做到和正常心臟結構類似，功能根治就是不要求完全和正常心臟一樣，只要達到和正常心臟的功能類似就行。主動脈夾層就像高壓水管破了一樣，一旦破了就是災難性。所幸主動脈血管有好幾層，一般先是最內層的內膜破裂，需要盡快急診手術做血管置換或者安放支架。一旦外膜破了，一般沒有搶救的機會。慢性縮窄性心包炎就像人的心臟穿上了一套厚厚的盔甲，是人體自身的一種保護反應，但限制心臟的活動，使心臟無法自由活動。心包剝脫手術就是把這層增厚盔甲給去掉。當然心包剝脫也有風險，就像剝熟雞蛋皮一樣，也有可能剝破。心臟的正常跳動就像一個部隊從司令部到師、團、營、連、排、班，再到每個戰(zhàn)士協(xié)調一致統(tǒng)一行動才能正常工作。正常竇性心律就是大家都接受竇房結這個司令部的指揮統(tǒng)一行動。病竇綜合癥及房室傳導阻滯就是竇房結這個司令部工作不力或者中間傳達命令的線路不暢，這種情況就需要安裝起搏器來做一個備份來保證心臟的統(tǒng)一行動和正常工作。心臟病為什么要做心電圖、心臟彩超及冠脈造影多種檢查？心臟就好比是間屋子，彩超是看屋子有多大，墻結不結實，門關不關得嚴；心電圖是看電路通不通，有沒有短路或漏電；而造影是看水管子堵沒堵，這管子都是鐵皮包著，里面銹成什么樣誰也不知道，心電圖和心臟彩超根本看不見，只能做造影。三個檢查是不能互相替代的。危重病人及大手術風險就好像在風雨交加的夜晚你要開車上山，出事的幾率和風險要比在風和日麗的城市道路上要大很多，為降低風險保證成功率，一般會請經(jīng)驗豐富的司機。這也是危重復雜手術要到大醫(yī)院找知名專家的目的。醫(yī)生給病人做手術就像背著人過河，河底的情況千變萬化，遇到激流險灘就可能落水，但醫(yī)生和病人是一體的，病人落水了醫(yī)生也不好，所以哪個醫(yī)生也不愿意手術故意做不好。2020年04月26日3716
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朱恩軍副主任醫(yī)師 北京安貞醫(yī)院 結構性心臟病外科中心 冠狀動脈粥樣硬化性心臟?。ü谛牟。┦悄壳皣乐匚：θ祟惤】档某Ｒ娦难芗膊。彩鞘澜绶秶鷥葘е禄颊咚劳?，傷殘，和喪失工作能力，生活能力的重要原因之一。治療包括：1.傳統(tǒng)藥物治療：上世紀70年代以前2.介入治療（PCI）：所有采用經(jīng)皮穿刺方法減輕冠狀動脈狹窄的各種心導管技術的總稱。PTCA和STENT術是目前心導管介入治療中最常用的兩種方法。3.冠脈搭橋術（CABG):獲取自體非重要部位的口徑相宜的血管，繞過冠狀動脈狹窄處與升主動脈建立旁路，或將某些帶蒂動脈遠端直接吻合于冠狀動脈，從而恢復心肌供血的冠心病治療方法。全球每年有超過80萬例病人接受冠脈搭橋手術 1962年，大隱靜脈第一次被用做移植物進行冠脈搭橋手術，近年來提倡用動脈如胸廓內動脈（乳內動脈），胃網(wǎng)膜右動脈，橈動脈等作為冠脈搭橋的移植物，動脈移植物的遠期通暢率大大高于自體大隱靜脈，明顯提高了手術的遠期效果。我們醫(yī)院對于年輕患者，常規(guī)選擇全動脈搭橋提高遠期生存率。2020年04月09日3382
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劉俊主任醫(yī)師 上海市東方醫(yī)院 心臟外科 冠狀動脈搭橋手術是治療冠心病的常用方法之一。冠脈搭橋需要從患者體內獲取血管制備橋血管，常用的血管包括大隱靜脈、乳內動脈、橈動脈、胃網(wǎng)膜右動脈及腹壁下動脈等。由于冠脈搭橋手術常用于嚴重的冠心病患者，所以常需要獲取多根血管才能滿足搭橋的需要。 左乳內動脈+大隱靜脈的組合是目前最為常用的。但是大樣本的研究發(fā)現(xiàn)，大隱靜脈的遠期通暢率遠低于動脈橋血管。這可能與大隱靜脈在術后需要承受來自動脈系統(tǒng)的壓力導致擴張有關，同時靜脈橋的組織結構不利于抗粥樣硬化，也無法分泌血管保護因子。 因而，近年來，世界各地都開始倡導使用多支動脈搭橋或全動脈搭橋，美國前總統(tǒng)克林頓及日本前天皇明仁均接受過多支或全動脈搭橋。其中，最受青睞的方案是使用雙側乳內動脈進行手術。 第一，乳內動脈的血管中層菲薄，不易產生粥樣硬化，同時可以分泌NO等血管保護因子，因此乳內動脈的10年通暢率在95%左右，并且可以對下游的冠狀動脈形成保護； 第二，原位的雙側乳內動脈可以直接為心臟進行供血，不需要再與主動脈進行吻合，避免了對主動脈的鉗夾，降低了主動脈斑塊脫落導致中風的風險； 第三，動脈橋血管對藥物的依賴性不高，而對于那些使用了靜脈橋或者冠脈支架的患者而言，他們在術后卻需要極其嚴格的抗血小板藥物治療及其他的藥物治療。因而，對于年輕的冠心病患者，具有極高中風風險的患者，以及無法耐受嚴格抗血小板治療的患者，我們強烈推薦使用多支動脈或全動脈搭橋。 當然，全動脈搭橋的開展也存在一些不利因素。其一，是對醫(yī)生的技術以及醫(yī)院的整體水平要求較高，因為動脈橋血管無論是獲取還是吻合的難度均遠高于大隱靜脈。 瑞金醫(yī)院開展多支動脈及全動脈搭橋手術已超過10年，積累了大量經(jīng)驗；其二，雙側乳內動脈的獲取導致胸骨的血運變差，因而對于嚴重的糖尿病患者或高齡患者，存在胸部傷口愈合不良的風險。因而，能開展全動脈搭橋的醫(yī)院及醫(yī)生有限，同時，也并不是每個患者都適合全動脈搭橋，在制動手術方案時，還應聽取醫(yī)生的個體化建議。2020年04月04日3322
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潘廣玉主任醫(yī)師 北京大學人民醫(yī)院 心外科 適合做冠狀動脈搭橋的患者，手術治療的好處主要有以下幾點：1 緩解心絞痛癥狀：90％-95％的搭橋患者術后心絞痛癥狀得到完全緩解，其余5％-10％的患者心絞痛癥狀能明顯減輕或減少用藥。2對于術前心功能差的患者，手術可以改善心臟功能，提高活動耐力。65％的患者術后左室功能明顯改善。3 拆除了定時炸彈，明顯減少心梗甚至心因性猝死的機會。96％的患者術后5年不會再次發(fā)生心梗。4 減輕了患者的心理壓力。5 減少了頻繁住院治療的次數(shù)，即是減少了痛苦、節(jié)省了相關費用，減輕家人的負擔。因此搭橋手術可以達到提高生活質量，恢復工作能力，延長壽命的效果。滿意的手術效果可以使近95%的病人活過5年，使超過八成的病人活過10年。搭橋的療效作為心臟外科常規(guī)手術，冠狀動脈搭橋的術后早期（術后30天）死亡率在2％以下。如果不是以下情況，其死亡率更低。1再次搭橋手術2 急診搭橋手術3 術前左心功能不全、左主干病變、血管條件差、有腦梗腦出血病史、腎功能不全、呼吸功能不全等4矮胖老年女性5 醫(yī)院開展搭橋的技術和經(jīng)驗不夠2020年03月12日1466
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潘廣玉主任醫(yī)師 北京大學人民醫(yī)院 心外科 冠心病的患者會經(jīng)常問到什么時候需要做搭橋手術呢？搭橋的時機怎么選擇？大多數(shù)患者朋友對開刀手術心存害怕。應該說，不是所有被診斷過為冠心病的病人都需要做手術，做手術前是要評價其是否適合做、做手術是否可以給病人帶來益處。如果病變不重，藥物治療是有效的，那就吃藥好了。在某些情況下，支架也是很好的選擇。當然存在以下幾種情況，搭橋手術帶來的益處是明顯的。第一種情況是吃過藥卻效果不好的。心絞痛診斷明確的患者，在心內科醫(yī)生的專業(yè)藥物治療后，心前區(qū)胸痛或胸悶癥狀不能緩解或仍頻繁發(fā)作，需要搭橋。診斷為不穩(wěn)定型或變異型心絞痛的患者，如果冠狀動脈三支病變明確，經(jīng)積極內科治療癥狀不能緩解，伴心電圖缺血改變或心肌酶學變化應行急診手術。心肌梗死的病人如果不適合支架，在發(fā)生6小時內亦應爭取手術。第二種情況是做過手術的。冠脈支架手術或搭橋術后發(fā)生再狹窄，不適合再做支架且有搭橋條件的患者需要搭橋。第三種情況是冠狀動脈狹窄重的。根據(jù)冠狀動脈造影結果，判斷冠狀動脈病變程度。存在左主干病變或有三支主要血管有嚴重狹窄（>70%）的患者，不做手術會可能發(fā)生猝死，每年死亡率在10％-15％。對前降支或回旋支狹窄，近端狹窄>50％者應做搭橋手術。右冠狀動脈狹窄>75％、心功能不全的患者需要搭橋。對單支或雙支血管狹窄，狹窄嚴重或在重要位置不能進行支架的患者，即使心絞痛癥狀不明顯，但如合并左心功能不全、射血分數(shù)(EF)<50％，也應搭橋。第四種情況是心梗帶來的問題。心肌梗死導致的心肌破裂、二尖瓣嚴重關閉不全、室間隔穿孔的患者，只有外科手術能解決問題，可能同時需要搭橋。室壁瘤形成可行單純切除或同時行搭橋術。陳舊性較大面積心肌梗死但無心絞痛癥狀或左心功能不全、EF<40％的患者，需要做核素檢查，如有較多的存活心肌應手術治療。 搭橋的時機還是需要聽取專業(yè)的心外科醫(yī)生意見，醫(yī)患互信很重要。2020年03月07日1103
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汪奇副主任醫(yī)師 中國人民解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學中心 心血管內科 冠脈搭橋手術，學名叫冠狀動脈旁路移植術（CABG）已經(jīng)有40多年的歷史，我國也有非常多這樣的患者，這些患者往往都是嚴重的冠心病患者，合并慢性完全閉塞病變（CTO）的比例超過50%。但不是搭了橋就萬事大吉了，橋血管也會狹窄也會閉塞，平均來說，乳內動脈橋的平均壽命有18年左右，而靜脈橋的平均壽命為7年左右，所以搭橋術后，橋血管狹窄或閉塞是非常常見的，實際上有很多的搭橋術后再次發(fā)生心絞痛或心梗的患者，如何治療也成了醫(yī)學界的一大難題。首先，當然是優(yōu)化的藥物治療。但是因為搭橋的患者，當初之所以選擇搭橋，就是因為冠脈血管多支或彌漫的嚴重狹窄，這種本身血管情況很差，合并橋血管閉塞，往往藥物治療是不能很好的控制心肌缺血的種種癥狀，所以藥物治療往往是不夠的。其次，就是再次進行外科搭橋治療。其實，這是外科大夫不愿意面對的一個棘手問題，無論是在美國還是在國內，二次搭橋的數(shù)量都是非常少，為什么？首先，二次搭橋較第一次搭橋風險增長10倍左右，解剖結構變化、內部組織黏連等等一系列的技術難題；其次，橋血管的來源問題，乳內動脈、大隱靜脈還是橈動脈，往往第一次搭橋就已經(jīng)使用了。所以和首次搭橋相比，二次搭橋的死亡率、心梗發(fā)生率和圍術期并發(fā)癥的發(fā)生率都顯著增高，臨床獲益明顯下降，這也就是為什么外科大夫不愿意給做二次搭橋的原因。最后，就是行介入治療。相比于藥物治療和二次搭橋，介入治療效果更佳，有長達16年的隨訪結果顯示，搭橋術后冠心病的治療，介入治療的生存率明顯最佳（三者的死亡風險分別為介入治療0.78：再次搭橋1.03：藥物治療1.0）。而且，有搭橋史的慢性閉塞病變（CTO）患者介入手術成功后絕對生存獲益更加顯著。所以，搭橋術后橋血管閉塞，應首先考慮藥物治療基礎上的介入治療。但是，前面也說過，搭橋患者的本身血管情況糟糕，橋血管閉塞后往往面對的是高齡、完全閉塞（CTO）、左主干、彌漫鈣化、扭曲等等非常復雜的血管情況，介入手術難度也非常大，所以指南也推薦“技術上可行”是前提！實際上，搭橋術后的CTO的介入治療只占所有CTO治療的15.2%，而搭橋術后的CTO介入治療只占所有搭橋術后介入治療的5.5%。但是隨著介入器械的不斷進步和介入術者經(jīng)驗的不斷積累，近年來搭橋術后的介入治療成功率也不斷提高！搭橋術后的介入治療，首先要綜合考慮患者的一般情況，腎功能，心功能等等，其次是患者的血管情況，是否有明確的心肌缺血，最后是技術問題，是否有能力或把握來開通血管，因為搭橋術后介入治療的風險較沒有搭橋史的患者明顯增加，所以建議將搭橋術后CTO病變患者轉診至技術高超、經(jīng)驗豐富的心臟中心治療。綜上所述，搭橋術后，橋血管堵塞，建議首選藥物治療基礎上介入治療！建議找大的心臟介入中心和經(jīng)驗豐富的介入術者操作！汪奇大夫專家門診：門診大樓7層，每周二上午，周五上午。2020年02月23日9107
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