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王小虎副主任醫(yī)師 鄭大一附院 心血管內(nèi)科 近年，隨著心血管病患的不斷增加，接受支架手術(shù)的患者越來越多，而隨著手術(shù)量的直線上升，一個(gè)新問題也逐漸凸顯出來：心臟支架術(shù)后的二級預(yù)防和康復(fù)治療被不少患者忽視，由此引起動(dòng)脈血管再狹窄或血栓形成，病情再度反復(fù)。 心臟?。ü谛牟。┑念A(yù)防有一級和二級之分?；颊咄ǔＡ私夂椭匾暤氖恰患夘A(yù)防’，即心臟病預(yù)防。另外，得了冠心病后他們以為只要做了支架置入手術(shù)就能痊愈。但現(xiàn)實(shí)并非如此，術(shù)后的藥物和康復(fù)治療不當(dāng)，冠狀動(dòng)脈血管再狹窄和血栓形成的幾率就會(huì)大大提高。所以，必須強(qiáng)調(diào)‘二級預(yù)防’，即在支架介入術(shù)后防止心臟病復(fù)發(fā)、再發(fā)。最大誤區(qū)：術(shù)后擅自停藥或換藥 40歲的張先生今年年中剛做過支架介入手術(shù)。因?yàn)樾g(shù)后恢復(fù)得不錯(cuò)，以往時(shí)不時(shí)胸悶、胸痛的情況沒有了，他以為心臟病徹底好了，于是不再去復(fù)診并擅自停藥。誰知三個(gè)月后，張先生突發(fā)心梗，被緊急送入醫(yī)院后發(fā)現(xiàn)心臟里有血栓形成，只能再次施行手術(shù)。 “很多患者以為做了支架介入術(shù)就能一勞永逸，從此和健康人完全一樣。實(shí)際上，動(dòng)脈硬化是全身性的，而冠心病是所有的冠狀動(dòng)脈都可能累及并發(fā)生不同程度的動(dòng)脈粥樣硬化的疾病，支架只是對狹窄最嚴(yán)重的病變進(jìn)行了治療，但動(dòng)脈硬化的病根并未解決，術(shù)后還有可能出現(xiàn)新的狹窄。”周晗主任說，不少病人做完手術(shù)后，不重視術(shù)后的的二級預(yù)防和康復(fù)治療，要么擅自停藥，或者怕西藥的副作用而改吃中藥，反倒提高了心臟病復(fù)發(fā)的幾率?！斑@是目前做過支架介入術(shù)患者存在的最大問題之一。” 此外，術(shù)后的不良生活習(xí)慣如吸煙、高油脂飲食、作息時(shí)間不規(guī)律、少運(yùn)動(dòng)以及對高血壓、高血脂、糖尿病、肥胖等危險(xiǎn)因素不加控制，也將導(dǎo)致術(shù)后3至6個(gè)月再狹窄的發(fā)生機(jī)會(huì)增加。 二級預(yù)防：從介入術(shù)后開始 據(jù)介紹，普通支架手術(shù)后的復(fù)發(fā)率大約在20%-30%左右，藥物涂層支架可使再狹窄率下降到5％以下，但是與之相比，術(shù)后患者自身提高預(yù)防意識(shí)更重要。所以，患者從介入術(shù)后開始就要注意以下幾點(diǎn)——— 1、抗血栓的藥物要堅(jiān)持服用 一般來說，冠心病患者經(jīng)冠狀動(dòng)脈造影提示血管狹窄達(dá)70％以上時(shí)，才會(huì)被采取心臟介入治療。但支架只解決某個(gè)地方的狹窄，冠脈內(nèi)有些部位狹窄是無法用支架解決的，而且支架介入術(shù)后的早期仍有一定的風(fēng)險(xiǎn)，容易形成血栓，所以需要堅(jiān)持服用抗血小板等藥物。 2、保持良好的飲食和生活習(xí)慣 心臟支架術(shù)后還需控制飲食，要吃低熱量、低糖、低油、低膽固醇、少鹽、高蛋白、高膳食纖維的食物，適當(dāng)補(bǔ)充維生素及微量元素制劑、深海魚油類、大豆磷脂類等。注意戒煙，作息有規(guī)律，控制情緒，在病情允許的前提下可在醫(yī)生指導(dǎo)下適當(dāng)康復(fù)運(yùn)動(dòng)。通常每周運(yùn)動(dòng)3-5次，每次20-60分鐘，以有氧運(yùn)動(dòng)為主。 3、危險(xiǎn)因素要控制好 雖然支架置入將嚴(yán)重狹窄的冠狀動(dòng)脈拓寬，恢復(fù)了心肌正常供血，解除了心絞痛，防止了嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生，但手術(shù)未能解決引起血管堵塞的危險(xiǎn)因素，如血脂異常。因此，支架術(shù)后仍需對危險(xiǎn)因素加強(qiáng)控制，包括高血壓、高脂血癥、糖尿病、肥胖、吸煙等。除了服用抗血栓的藥物，血脂異常者還要口服他汀類藥物。有高血壓、糖尿病的患者，同時(shí)進(jìn)行降壓、降糖的藥物治療，肥胖患者要控制體重。 4、定期隨診，注意危險(xiǎn)信號(hào) 支架不能治本，做完介入手術(shù)的病人要注意術(shù)后一定要定期接受相關(guān)檢查。胸悶、胸痛是病情復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)信號(hào)。若介入后一個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)此癥狀，要考慮有否血栓形成。半年內(nèi)出現(xiàn)胸悶、胸痛，尤其是與以前發(fā)病時(shí)的癥狀相似，應(yīng)高度懷疑發(fā)生了再狹窄（即放支架的部位又狹窄了）。隨著再狹窄的程度越來越重，放支架的部位有可能完全堵塞，發(fā)生急性心肌梗死。另外，放置支架只部分緩解了明顯的狹窄性血管病變，還有一些狹窄不足70％的血管，醫(yī)生一般認(rèn)為暫時(shí)不需要放置支架，這些血管若在自身病變控制不良的情況下，狹窄有可能進(jìn)展，導(dǎo)致胸悶、胸痛。一旦出現(xiàn)這類癥狀，應(yīng)及時(shí)就診。2011年12月04日
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周子華主任醫(yī)師 武漢協(xié)和醫(yī)院 心血管內(nèi)科 冠脈支架可改善冠心病患者的生活質(zhì)量、延長患者的生存時(shí)間，是一種有效的冠心病治療方法，但是，一定要注意：冠脈支架和大部分外科手術(shù)不一樣，闌尾炎切了以后不會(huì)再得闌尾炎，但支架術(shù)后不注意的話，支架內(nèi)會(huì)形成血栓或再狹窄、或者其他部位會(huì)發(fā)生新的狹窄，因此，支架術(shù)后有諸多事項(xiàng)需注意：1、務(wù)必要調(diào)整好生活方式：包括低鹽低脂飲食、戒煙限酒、適當(dāng)運(yùn)動(dòng)、減輕體重等等，可具體見我的科普文章《高血壓的非藥物治療》。這一點(diǎn)很重要，特別是戒煙，我曾經(jīng)見過20多歲得心肌梗死的患者，別的原因沒有，就是抽煙；也見過很多支架術(shù)后的患者仍然抽煙，但經(jīng)常覺得胸痛甚至再發(fā)生心梗的。2、控制好其他的心血管危險(xiǎn)因素：主要包括高血壓、糖尿病和高血脂等，一定要控制在目標(biāo)水平。3、支架術(shù)后的藥物治療：這點(diǎn)至關(guān)重要。很多病人以為花了這么多的錢，支架術(shù)后是不是可不服用冠心病藥物？其實(shí)不然，從某種意義上說，支架術(shù)后第1年必須服用的藥物可能更多，特別是抗血小板的藥物，如不能堅(jiān)持，可能按支架比不安支架更危險(xiǎn)。支架術(shù)后的主要藥物有：（1）抗血小板藥物：目前主要包括阿司匹林和氯吡格雷，前者須終身服用、后者至少1年，比較危險(xiǎn)的部位或支架較多者需服用更長時(shí)間。一般0.1g/天，要注意觀察大便顏色、有無消化道出血；氯吡格雷頭2周150mg/天，2周后改為75mg/天，但我遇到過幾例氯吡格雷減量后又出現(xiàn)胸痛的，所以我一般建議病人特別是沒有戒煙的病人1月后改為75mg天。（2）抗動(dòng)脈粥樣硬化藥物：主要包括阿司匹林、ACEI類（如**普利）、Beta阻滯劑（如**絡(luò)爾）、他汀類調(diào)脂藥物，主要控制支架內(nèi)或其他部位再發(fā)生狹窄。如ACEI不能耐受，可換為ARB類（如**沙坦）；如Beta阻滯劑不耐受可換為非二氫吡啶類鈣拮抗劑，主要是地爾硫卓。（3）抗心肌缺血的藥物：主要包括硝酸酯類、非二氫吡啶類鈣拮抗劑、Beta阻滯劑，其他還有曲美他嗪、尼可地爾等，根據(jù)心絞痛情況選用。（4）其他：如保護(hù)胃的藥物，以及前述控制其它危險(xiǎn)因素的降壓、降糖等的藥物等。4、支架術(shù)后的監(jiān)測、檢查內(nèi)容：(1)監(jiān)測血壓、心率、血糖：血壓至少控制在140/90mmHg以下，糖尿病患者在130/80mmHg以下，當(dāng)然也不能太低，舒張壓不宜低于60-70mmHg；心率在55-60次/分為宜；空腹血糖至少在7mmol/L以下，最好在6mmol/L以下,餐后2小時(shí)至少在10mmol/L以下，最好在8mmol/L以下。(2)血常規(guī)：開始1個(gè)月左右復(fù)查1次，以后根據(jù)情況2-3月復(fù)查1次。主要觀察血小板的數(shù)量，因?yàn)榘⑺酒チ趾吐冗粮窭锥紝ρ“逵杏绊懀涣碛^察白細(xì)胞的數(shù)量，雖然氯吡格雷發(fā)生骨髓抑制的副反應(yīng)很少見；血紅蛋白減少明顯要注意有無失血等原因。(3)肝功能和血脂：他汀類調(diào)脂藥有一定的肝臟損害作用，雖然發(fā)生率較小，一般頭3月不發(fā)生地話，以后發(fā)生的機(jī)會(huì)也很小，所以頭2-3月每月復(fù)查1次、以后3個(gè)月復(fù)查1次即可。血脂主要觀察他汀類藥物是否服用到位，一般低密度脂蛋白在1.8以下為宜；另甘油三酯應(yīng)<1.7mmol，高密度脂蛋白>0.9mmol/L。(4)心電圖、心臟彩超：如有胸痛、胸悶、心慌等癥狀一定要復(fù)查心電圖，沒有的話半年左右復(fù)查1次足夠；如有陳舊性心肌梗死、心力衰竭半年左右復(fù)查心臟超聲，沒有的1年左右復(fù)查1次即可，當(dāng)然病情變化時(shí)除外。(5)冠脈造影：一般沒必要常規(guī)復(fù)查，但如有胸悶胸痛癥狀，還是建議復(fù)查。支架內(nèi)病變冠脈CTA（即多排CT）看得不清楚，對支架術(shù)后的病人還是建議直接冠脈造影，冠脈CTA的效果稍差。5、如有不適立即到醫(yī)院就診：支架術(shù)后如果冠心病復(fù)發(fā)危險(xiǎn)性都較高，萬不可掉以輕心。需要說明的是，即使這些都做得非常好，仍有部分病人冠心病會(huì)復(fù)發(fā)，因?yàn)閯?dòng)脈粥樣硬化的原因目前還沒完全搞清楚，可能存在其他的致動(dòng)脈粥樣硬化的因素；另外，有些因素也沒有辦法控制如遺傳、年齡等，隨著年齡的增長，動(dòng)脈硬化多少會(huì)有所進(jìn)展。但是，至少完全注意上面的事項(xiàng)后，您冠心病復(fù)發(fā)的機(jī)會(huì)會(huì)顯著減少。最后祝所有的支架術(shù)后的朋友們身體健健康康，生活和和美美。華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院心內(nèi)科本文系xxx醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2011年07月21日42929
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崔煒主任醫(yī)師 河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院 心血管內(nèi)科 術(shù)后回到病房后應(yīng)盡可能進(jìn)食，如果進(jìn)食及飲水過少會(huì)造成脫水及低血壓，而低血壓在冠狀動(dòng)脈介入治療術(shù)后危害是很大的，它有可能促進(jìn)冠狀動(dòng)脈內(nèi)血栓形成。所以，冠狀動(dòng)脈介入治療后更主張多喝水，而是否夠量則可由尿量來反映。故術(shù)后監(jiān)測尿量和血壓是很重要的。由于介入治療時(shí)用抗凝血藥物較多，量亦較大，所以冠狀動(dòng)脈介入治療后臥床時(shí)間和肢體制動(dòng)時(shí)間較冠脈造影術(shù)后長，同時(shí)也更嚴(yán)格。冠狀動(dòng)脈介入治療后常遇到的一個(gè)問題是穿刺部位的滲血。在鞘管未拔除前，?？梢姼采w穿刺部位的敷料被浸透。通常，如果滲血不嚴(yán)重，不必處理；但如果滲血較明顯，應(yīng)請醫(yī)生及時(shí)處理（或更換敷料，或提前拔除鞘管）。所以觀察敷料的滲血情況也很重要。 留置在血管內(nèi)的鞘管通常在手術(shù)完成后4～6小時(shí)拔除，但對于復(fù)雜病變則可能要保留到術(shù)后24小時(shí)。2011年06月03日3289
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孫凌波副主任醫(yī)師 北醫(yī)三院 心臟外科 患者：2007年8月20曰中午13時(shí)突發(fā)急性廣泛前璧心肌梗死,在本市治療療效不大,于21曰下午15時(shí)30分在安醫(yī)進(jìn)行了pcl術(shù) 化驗(yàn)、 2007年8月27曰左室心尖部室壁瘤形成 1.支架介入后近一年還應(yīng)注意那些用藥和保養(yǎng)2.室壁瘤近一年了怎么正確對待,今后如何處理,什么時(shí)候會(huì)破裂？謝謝!北京大學(xué)第三醫(yī)院心臟外科孫凌波：你好！不知道現(xiàn)在是否有癥狀，如胸悶，氣短，胸痛等。冠心病術(shù)后用藥有幾個(gè)方面：一是抗凝，支架后需要吃波力維至少一年。二是冠心病的二級預(yù)防，就是治療高血壓、糖尿病、高血脂等。對于有心梗病人，要吃ACEI類藥物如蒙諾，防止心臟變形。關(guān)于室壁瘤，首先要看大小，如果不大，可以觀察。其次要看心功能，如果心功能還好，也是觀察。室壁瘤的主要危險(xiǎn)是影響心功能、導(dǎo)致心律失常及形成血栓，很少會(huì)破裂。藥物治療只有抗凝防止形成血栓。你現(xiàn)在要注意是否有癥狀、抗凝、控制血壓血糖血脂等，還有要加強(qiáng)鍛煉（如果心功能還好）?；颊撸菏紫雀屑O大夫你的及時(shí)回復(fù)，真的謝謝！我目前沒有胸悶，氣短，胸痛等癥狀，室壁瘤較小，血壓血糖血脂基本正常（本人體質(zhì)較好，年齡47歲，從在部隊(duì)干過是潛水員，99年轉(zhuǎn)業(yè)，現(xiàn)從事人民警察工作）。至今吃波力維快一年了，還有樂倍他東克、拜阿司匹靈、單硝酸異山梨酯片、辛伐他汀、以及中藥復(fù)方丹參滴丸。目前請問孫大夫1.以上藥物如何？2波力維一年后轉(zhuǎn)吃國產(chǎn)波力維半年嗎？3因本地醫(yī)療條件有限我還需做那些檢查，才能夠知道心功能情況？北京大學(xué)第三醫(yī)院心臟外科孫凌波：你好！如果沒有不適，可以觀察。 1.上述藥物完全正確。近年來有人認(rèn)為如果沒有心絞痛的話可以不吃單硝酸異山梨酯片，建議你停一段時(shí)間看看。低密度脂蛋白要降到100mg/dl以下。 2.我不清楚國產(chǎn)波力維的效果。如果經(jīng)濟(jì)上沒問題的話還是服用進(jìn)口的好（在北京醫(yī)?？梢匀珗?bào)）。目前只是要求至少一年，沒規(guī)定吃幾年，如果經(jīng)濟(jì)上沒問題的話還是時(shí)間長點(diǎn)好。另外至少每三個(gè)月查一次血常規(guī)。 3.心功能檢查就是彩超，結(jié)合癥狀，沒有特殊的。癥狀最重要。 4.雖然血壓正常，對于有心梗的病人一定要吃ACEI類藥物，可以從半量開始，注意血壓，逐步加量。 5.加強(qiáng)運(yùn)動(dòng)。目前認(rèn)為運(yùn)動(dòng)減少會(huì)增加再次發(fā)病的危險(xiǎn)。我們醫(yī)院有專門的門診，通過查心肺功能，指導(dǎo)你逐步增加運(yùn)動(dòng)量，如果有條件可以來看。另外，我們近期內(nèi)會(huì)在科室網(wǎng)頁上增加運(yùn)動(dòng)康復(fù)指導(dǎo)介紹，歡迎閱覽。祝你身體健康?；颊撸簩O大夫你好! 在你百忙中在次打擾你,我支架介入快一年了:1.現(xiàn)在需到醫(yī)院做那些復(fù)查?2.是否需做冠狀動(dòng)脈造影?3.通過那些儀器檢查才能知到自己心臟的狀況?4.ACEI類藥物縣體那種?怎么吃? 我現(xiàn)藥方如下; 波力維75mg(國外)1天1次每次1粒拜阿司匹靈0.1g(國外)1天1次每次1粒樂倍他克25mg1天2次每次半粒單硝酸異山梨酯片20mg1天2次每次1粒每月停5天(防抗藥性) 辛伐他汀10mg每晚飯后1粒中藥復(fù)方丹參滴丸27mg1天3次每次5粒每天堅(jiān)持1小時(shí)散步,控制飲食低鹽低脂.謝謝! 真的不好意思,在次打擾你.北京大學(xué)第三醫(yī)院心臟外科孫凌波：你好！可以先做64排CT看冠脈情況，如有必要再行冠造。心臟彩超可以了解心功能。ACEI或ARB類d藥物有很多，可以問當(dāng)?shù)氐男膬?nèi)科醫(yī)生有哪些，不同地區(qū)醫(yī)院藥物不同，我們常用蒙諾或雅施達(dá)。2009年02月11日35282
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