好大夫在線：確診心律失常的病因后，是否先要用藥物治療，效果不好，才考慮射頻消融？劉少穩(wěn)教授：不一定，這取決于是哪一種心律失常。如果是室上速，其病因是存在先天性的房室旁路或房室結(jié)雙徑路，藥物治療效果不佳，作用無法長期維持，且不可能終身服藥。若心動過速發(fā)作兩次以上，且患者癥狀明顯就可以考慮行射頻消融了。如果是陣發(fā)性房顫，一般主張先服用一種抗心律失常藥物，如果沒效，就可以做射頻消融。但最近也有多個臨床研究發(fā)現(xiàn)，目前沒有特別有效而安全的抗心律失常藥物治療房顫。對于陣發(fā)性房顫，可以不嘗試抗心律失常藥物治療，直接采用射頻消融治療。此外，房速、房撲直接采取導(dǎo)管射頻消融治療，也能獲得非常好的療效。因經(jīng)導(dǎo)管消融技術(shù)較成熟、成功率高，對于房速和房撲經(jīng)消融的成功率都在95%以上。好大夫在線：進(jìn)行射頻消融，對患者的年齡和病情是否有要求？劉少穩(wěn)教授：首先，患者的病情要符合行導(dǎo)管消融治療的指征，即患有上述快速性心律失常，經(jīng)醫(yī)生診斷需要進(jìn)行消融的。至于說個體的條件限制，也是因人、因病而異，需個體化處理。心律失常能不能做射頻消融，第一看疾病是否反復(fù)發(fā)作，第二看有沒有另外一個基礎(chǔ)疾病會影響患者的預(yù)期壽命。如果預(yù)期壽命不超過一年，那目前較普遍的共識是不做射頻消融。如果預(yù)期壽命還有三五年，那就要做。第三看心律失常給患者造成的危害，比如有的病人室速反復(fù)發(fā)作，出現(xiàn)低血壓、休克，用藥也沒效，即使冒險，也要采用射頻消融嘗試把室速做掉。即使不能完全消除室速，也要努力改變室速的發(fā)病基礎(chǔ)，使其發(fā)作頻率減少，發(fā)作時心室率減慢。以室上速為例，多數(shù)病人沒有明確的基礎(chǔ)器質(zhì)性心臟病，若是有基礎(chǔ)心臟病，只要病人能躺平半個小時至一個小時，即可考慮行經(jīng)多個消融治療。對于這類患者，沒有年齡限制。文獻(xiàn)報道，小到1歲左右，大到百歲，都有接受射頻消融的。因房顫本身就是一個老年病，患者多數(shù)年齡在七十余歲。在我們所完成的房顫經(jīng)導(dǎo)管消融手術(shù)患者中，最高齡者為91歲，最小者12歲，術(shù)后分別隨訪4年和2.5年，發(fā)現(xiàn)成功行房顫導(dǎo)管消融，是患者的生活質(zhì)量完全正常?？梢?，在多數(shù)情況下，年齡不是限制經(jīng)導(dǎo)管消融手術(shù)的一個絕對條件。如果是房顫合并其他心臟病，如心衰，就要個體化處理。若患者是先有房顫，再有心衰，做射頻消融的獲益比較大。因房顫一旦好了，心衰也能改善。如果患者先有慢性心衰，后來有了房顫，就要結(jié)合心衰的程度。II、III級心功能的心衰患者，5年存活率為50%，如果房顫時間不長、左心房不是很大，且發(fā)生房顫是患者心衰加重的一個重要因素，則可以在有經(jīng)驗的中心在優(yōu)化藥物治療的情況下考慮行房顫導(dǎo)管消融治療；如果心衰患者的心功能已進(jìn)展到III、IV級，一年存活率為百分之二三十，在這種情況下，做射頻消融的意義不大。好大夫在線：射頻消融有沒有一些禁忌證？劉少穩(wěn)教授：任何手術(shù)均有禁忌證。房顫患者左心房有血栓是行導(dǎo)管消融的禁忌證，導(dǎo)管可能會碰掉血栓而導(dǎo)致栓塞，那是致命的，尤其是新形成的血栓，肯定不能做射頻消融。其他心律失?；颊呷缧那粌?nèi)有血栓也是行導(dǎo)管消融的禁忌證。有嚴(yán)重的出血傾向者，也是消融手術(shù)的禁忌證，如血小板特別低、有嚴(yán)重出血性疾病等。行經(jīng)導(dǎo)管消融治療均需要通過外周血管把標(biāo)測和消融導(dǎo)管送入心臟，如心動過速起源于左心房或左心室，則可能還需要經(jīng)動脈或穿間隔經(jīng)靜脈送入導(dǎo)管，如果外周血管走形異常、迂曲或有較嚴(yán)重的動脈粥樣硬化斑塊，也是行導(dǎo)管消融的相對禁忌癥。好大夫在線：射頻消融治療心律失常的有效率如何？劉少穩(wěn)教授：這要看是哪一種心律失常。如房室結(jié)折返性心動過速、預(yù)激綜合征等陣發(fā)性室上速，在有經(jīng)驗的中心一次射頻消融成功率超過99%，復(fù)發(fā)率在1-2%左右。即使復(fù)發(fā)，再做射頻消融，依然有99%以上的成功率。房速、房撲、室早、特發(fā)性室速等復(fù)雜心律失常，經(jīng)導(dǎo)管消融的成功率也超過90%。房顫射頻消融的成功率略低些。其中，陣發(fā)性房顫的成功消融率在80%左右，持續(xù)性房顫的成功消融率在60%左右，有時還需要多次消融，這是因為這一疾病的特點所決定的。好大夫在線：如何判斷射頻消融是成功的？是不是以癥狀消失為準(zhǔn)？劉少穩(wěn)教授：確切地說，是沒有和射頻消融要治療的這個心動過速相關(guān)的癥狀，且長程心電圖監(jiān)測也沒有記錄到無癥狀的心動過速。比如，因室上速采取射頻消融后，沒有與室上速的相關(guān)癥狀，那就認(rèn)為射頻消融成功了。但如果患者合并有其他心血管疾病，可能還會存在其他癥狀。房顫消融后成功的標(biāo)準(zhǔn)是，沒有與房顫相關(guān)的癥狀，且所記錄到的無癥狀房顫、房撲和房速的發(fā)作持續(xù)時間小于30秒。本文系劉少穩(wěn)醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。

好大夫在線：經(jīng)導(dǎo)管射頻消融是什么？請您介紹一下治療原理。劉少穩(wěn)教授：醫(yī)學(xué)界嘗試過多種消融方式或消融能量，如射頻消融、冷凍消融、超聲消融、激光消融、微波消融等，但現(xiàn)在臨床用得最普遍的就是射頻消融。經(jīng)導(dǎo)管射頻消融術(shù)是經(jīng)血管把標(biāo)測和消融電極導(dǎo)管送入心臟，先通過心臟電生理檢查確定引起心動過速的具體機制，然后局部釋放可控的射頻電流，傳導(dǎo)到導(dǎo)管的金屬末端（俗稱“大頭”）?！按箢^”和組織接觸便會產(chǎn)熱，它能使局部心肌組織脫水，發(fā)生干燥壞死，從而阻斷異常的電活動，達(dá)到治療目的。射頻消融之所以成為最常用的心律失常消融能量，主要是因為射頻能量可控性好、所形成的消融損傷較局限，且邊界清楚。比如溫控消融導(dǎo)管在遠(yuǎn)端與組織間的溫度達(dá)到55°C時，就可以使局部心肌產(chǎn)生不可逆的干性壞死，終止心動過速。如果心動過速的機制是局灶性異位興奮性增高，消融的部位就是異位興奮灶所在的局部；心動過速的大多數(shù)發(fā)生機制是折返，即電流在環(huán)路上不停轉(zhuǎn)圈。如果環(huán)路在心房，則引起房速和房撲；環(huán)路在房室結(jié)或同時有心房和心室參與，則可引起房室結(jié)或房室折返性心動過速，也就是我們所稱的室上速；同理，環(huán)路在心室即可引起室速。對于折返性心動過速在消融時就是要阻斷折返環(huán)路，不讓電流在環(huán)路上循環(huán)傳導(dǎo)。房顫和室顫的形成機理較復(fù)雜，多數(shù)情況下同時有多個折返和/或異位興奮性增加參與。好大夫在線：經(jīng)導(dǎo)管射頻消融有不同的手術(shù)方式嗎？劉少穩(wěn)教授：有的，這取決于使用不同的標(biāo)測方法和消融導(dǎo)管。一方面，經(jīng)導(dǎo)管射頻消融的標(biāo)測方法不同，包括傳統(tǒng)的兩維標(biāo)測方法和近十幾年來普遍使用的三維標(biāo)測方法。所謂標(biāo)測，是將心臟復(fù)雜的電生理信息和解剖結(jié)構(gòu)的關(guān)系展現(xiàn)在手術(shù)醫(yī)生面前，術(shù)者根據(jù)經(jīng)驗確定心動過速的發(fā)生機制，心臟電生理檢查是心動過速經(jīng)導(dǎo)管消融治療成功的關(guān)鍵。即使對于最簡單的室上性心動過速，如果導(dǎo)管消融不成功，最常見的原因是對少見的室上性心動過速的機制不認(rèn)識，如Mahaim或PJRT等；另外一個常見的失敗原因是對心動過速相關(guān)的心臟解剖變異認(rèn)識不足。兩維標(biāo)測多使用X線來判斷標(biāo)測和消融導(dǎo)管的在選擇內(nèi)的解剖部位，通過多導(dǎo)心臟電生理儀記錄體表和腔內(nèi)心電圖。這一標(biāo)測方法對指導(dǎo)普通類型室上速等心律失常消融，成功率較高，但對復(fù)雜性心律失常，兩維標(biāo)測提供的信息則不夠詳細(xì)和準(zhǔn)確。三維標(biāo)測能把心臟不同部位的電活動和立體的三維解剖位置關(guān)系聯(lián)系起來，直觀、清晰地展現(xiàn)給醫(yī)生。心臟三維標(biāo)測技術(shù)的應(yīng)用，可提高復(fù)雜心動過速診斷的準(zhǔn)確性，例如了解心動過速的機制是折返還是局灶性異位興奮性升高，以及折返環(huán)路和異位興奮灶的部位等。另外，三維標(biāo)測由于可提供立體的心臟電解剖信息，也可準(zhǔn)確指導(dǎo)成功導(dǎo)管消融，尤其適用于復(fù)雜的快速性心律失常的標(biāo)測和消融。另一方面，射頻消融的導(dǎo)管技術(shù)也在不斷改進(jìn)。早期消融導(dǎo)管的遠(yuǎn)端電極長度與近端電極一樣均較小，術(shù)中損傷也較小，但徹底清除異位興奮灶或折返環(huán)路的幾率也小。后來，用得比較多的是遠(yuǎn)端電極相對較長的消融導(dǎo)管，俗稱“大頭”導(dǎo)管，有3.5毫米、4毫米和8毫米等不同規(guī)格，臨床應(yīng)用較多的是前兩者。近10年來，臨床上還開始用一種冷鹽水灌注消融導(dǎo)管。因為消融主要的機理是利用熱能清除異常心肌組織的電活動。但有時這些熱能都聚集在心肌表面，而要消融的是深層心肌部位則加熱不夠。冷鹽水灌注消融導(dǎo)管在產(chǎn)生局部熱能的同時，會向“大頭”周圍噴灑冷鹽水（多數(shù)情況下是和室溫一樣的鹽水，但相對于體溫而言則是“冷鹽水”）。這樣能給消融導(dǎo)管遠(yuǎn)端與局部心肌組織表面降溫，讓能量進(jìn)入更深一層，提高消融的有效性。最近消融導(dǎo)管的進(jìn)展是壓力導(dǎo)管的臨床應(yīng)用，成功消融的關(guān)鍵除與消融的能量和溫度有關(guān)外，另外一個重要參數(shù)是消融導(dǎo)管遠(yuǎn)端與心肌組織間的壓力。在輸出能量一定的情況下，消融導(dǎo)管遠(yuǎn)端與心肌組織間貼靠不好、壓力太小，不能達(dá)到有效消融的目的；如貼靠過緊、壓力過大又容易產(chǎn)生“氣化”（pop）現(xiàn)象，增加心肌穿孔的風(fēng)險。壓力消融導(dǎo)管的應(yīng)用，可以為術(shù)者提供實時的消融導(dǎo)管遠(yuǎn)端與心肌組織間的壓力信息，有利于術(shù)者及時調(diào)整導(dǎo)管，使壓力盡可能維持在合理范圍內(nèi)。經(jīng)導(dǎo)管射頻消融的進(jìn)步是多方面的，除了標(biāo)測技術(shù)和消融導(dǎo)管技術(shù)的不斷完善和進(jìn)步外，我們對心律失常的疾病認(rèn)識也在不斷進(jìn)步和深入，對多種心動過速的發(fā)生機理的認(rèn)識也越來越完整和透徹，醫(yī)生對各種心動過速的標(biāo)測和消融的臨床經(jīng)驗也在逐漸積累，所以導(dǎo)管消融的適應(yīng)證也在慢慢越來越廣。好大夫在線：經(jīng)導(dǎo)管射頻消融跟普通手術(shù)有什么區(qū)別，前者的優(yōu)勢是什么？劉少穩(wěn)教授：經(jīng)導(dǎo)管消融治療各種快速性心律失常是一種微創(chuàng)手術(shù)，只是在患者的大腿根部或鎖骨下區(qū)穿刺幾個直徑2毫米左右的小口，把標(biāo)測和消融導(dǎo)管經(jīng)外周血管送入心臟，具有創(chuàng)傷小、患者恢復(fù)快等優(yōu)點。20余年前，對于反復(fù)發(fā)作的心動過速曾嘗試外科手術(shù)治療，因采用開胸的方法，創(chuàng)傷太大，電生理檢查和標(biāo)測不完整等缺點，現(xiàn)在已基本不做了。如今手術(shù)治療快速性心律失常，基本上都是微創(chuàng)的經(jīng)導(dǎo)管消融。

好大夫在線：在心律失常的治療中，經(jīng)導(dǎo)管射頻消融是不是一線治療方法？劉少穩(wěn)教授：這要看是哪一類心律失常。心律失常是一大類疾病的統(tǒng)稱，指心臟的正常節(jié)律發(fā)生異常改變，心率加快或減慢，節(jié)律不規(guī)整，也包括起源部位異常和傳導(dǎo)異常等。如心動過緩、頻發(fā)房早和室早、心動過速、房顫等，都屬于心律失常。不是所有的心律失常都可以采用射頻消融或經(jīng)導(dǎo)管消融可以作為一線治療。原則上，針對“緩慢性”心律失常，如心動過緩包括竇緩、竇停和竇房傳導(dǎo)阻滯等病態(tài)竇房結(jié)綜合癥、以及房室傳導(dǎo)阻滯就無法采用這一治療方法，如果患者有與心動過緩相關(guān)的癥狀即應(yīng)考慮用起搏器治療，與心動過患相關(guān)的典型癥狀包括黑矇（一過性眼前發(fā)黑）和暈厥?？焖傩孕穆墒СＪ侵感穆什贿m當(dāng)?shù)募涌?，包括陣發(fā)性室上性心動過速（以下簡稱室上速）和室速。其中，室上速包括很多種。狹義上來講，室上速就是指房室結(jié)折返性心動過速、隱匿或顯性旁路（預(yù)激綜合征）參與的房室折返性心動過速，以及一些很少見的房室折返性心動過速，如馬漢姆（Mahaim）型預(yù)激綜合征、持續(xù)性交接區(qū)反復(fù)性心動過速（PJRT）等。廣義看，有些學(xué)者將房顫、心房撲動和房性心動過速也歸入室上速。對多數(shù)心動過速、頻發(fā)早搏、房撲和房顫等，在藥物治療無效時可以行經(jīng)導(dǎo)管射頻消融；而對陣發(fā)性室上性心動過速，經(jīng)導(dǎo)管射頻消融就是一線治療方法。所以，是不是一線治療方法，要結(jié)合心律失常的類型來看。好大夫在線：射頻消融多用于治療哪些心律失常？劉少穩(wěn)教授：最經(jīng)典的是用于陣發(fā)性室上性心動過速。這是一個終生疾病，使用經(jīng)導(dǎo)管射頻消融可以達(dá)到根治。對于特發(fā)性室性心動過速，即沒有明確器質(zhì)性心臟病（如沒有心肌病、心梗等）的室速，經(jīng)導(dǎo)管射頻消融也能獲得很好的治療效果。另一大類可采用經(jīng)導(dǎo)管消融的疾病，也是比較多發(fā)的疾病，就是房顫。這是一個老年人易患的病，平均患病年齡在七十余歲。房顫在普通人群中的患病率約為1%，但在60歲以上人群中達(dá)5%，80歲以上可能達(dá)10%，年齡越大，患病率越高。房顫的一個主要危害是容易反復(fù)心慌，最嚴(yán)重的副作用是易患卒中。一旦有房顫，卒中的風(fēng)險就會升高五六倍，且與房顫相關(guān)卒中的預(yù)后非常差，30天的死亡率達(dá)25%，而且還有很高的致殘率。此外，房顫容易引起心衰，兩者一旦合并存在預(yù)后也較差。但房顫的藥物治療效果有限，藥物治療最成功的地方就是預(yù)防血栓栓塞事件。若想用藥物來預(yù)防房顫發(fā)生，療效則非常不理想，且僅能改善患者的癥狀，不改善預(yù)后。這是治標(biāo)不治本。所以近年來，經(jīng)導(dǎo)管射頻消融術(shù)在房顫治療中的地位越來越高。2012年“歐洲房顫治療指南”進(jìn)行了要點更新，明確指出有癥狀的陣發(fā)性房顫經(jīng)藥物治療無效者，推薦進(jìn)行導(dǎo)管射頻消融治療；陣發(fā)性房顫患者若更愿意接受導(dǎo)管射頻消融而非抗心律失常藥物治療時，也可將導(dǎo)管消融作為一線治療方法。第三大類可采用射頻消融的，是反復(fù)發(fā)作的房性心動過速、心房撲動。房性心動過速是心房的某一局部有異?？焖侔l(fā)放電流的“興奮點”，或在心房內(nèi)有小折返運動，在準(zhǔn)確標(biāo)測后進(jìn)行消融可得到根治。心房撲動是心房內(nèi)存在大環(huán)路，電流在環(huán)路上不停轉(zhuǎn)圈。經(jīng)導(dǎo)管射頻消融可以阻斷環(huán)路，從而根治房撲。第四大類是室速。臨床最常見的是流出道室速。流出道是心室向肺動脈或主動脈過渡的結(jié)構(gòu)，該處起源的室速稱為流出道室速。針對沒有器質(zhì)性心臟病的右室流出道或左室流出道室速、若反復(fù)發(fā)作，都主張做消融。左室間隔部特發(fā)性室速導(dǎo)管消融的療效也較理想。但對于合并器質(zhì)性心臟病的室速，經(jīng)導(dǎo)管射頻消融遠(yuǎn)不是一線的治療方法。因為有器質(zhì)性心臟疾病的存在，室速發(fā)病的基礎(chǔ)也在不斷進(jìn)展，再加上心室肌較厚、心內(nèi)膜面肌小梁發(fā)達(dá)均增加成功消融的難度。器質(zhì)性心臟病室速消融后完全不復(fù)發(fā)的幾率較小，而如果一旦復(fù)發(fā)的室速血流動力學(xué)不穩(wěn)定就可能使患者處于危險中。因此，對于血流動力學(xué)不穩(wěn)定的器質(zhì)性心臟病室速，應(yīng)置入體內(nèi)自動轉(zhuǎn)復(fù)除顫器（ICD），保障及時識別和終止血流動力學(xué)不穩(wěn)定的室速和室顫。在已置入體內(nèi)自動轉(zhuǎn)復(fù)除顫器和聯(lián)合藥物治療的患者，如果室速仍然反復(fù)發(fā)作可考慮行導(dǎo)管消融，以減少室速的發(fā)作。如果器質(zhì)性心臟病室速的血流動力學(xué)穩(wěn)定，先用藥物治療，經(jīng)藥物治療后室速仍反復(fù)發(fā)作，才可能嘗試導(dǎo)管消融。第五，經(jīng)導(dǎo)管射頻消融在房早和室性早搏方面的應(yīng)用也在探討中，尤其是最近10年，射頻消融用于頻發(fā)室性早搏的治療獲得較多的臨床研究肯定。若患者癥狀明顯、室性早搏發(fā)作頻繁，經(jīng)藥物控制不佳者，不管有沒有器質(zhì)性心臟病，均可采用射頻消融。但室性早搏到底多少是頻發(fā)，有行經(jīng)導(dǎo)管消融的指證？這個定義還未明確。一般認(rèn)為，室性早搏超過10%或20%，時間長了，會誘發(fā)心衰或加劇患者的心功能惡化。所以室性早搏能不能做消融，首先要看早搏是否超過患者總心率的10%還是20%，其次看有沒有癥狀和癥狀的嚴(yán)重程度，再次看藥物治療是否有效。如果癥狀明顯，早搏超過10%也可做射頻消融了。最后，近來的研究提示，針對一些少見類型的快速性心律失常，如多形性室速或室顫患者，也可以進(jìn)行射頻消融。一些特發(fā)性室顫是由室性早搏引起，若能去掉早搏的發(fā)生，那室顫發(fā)作也能減少或消失。另外一個臨床研究進(jìn)展是對Brugada綜合征患者，行右流出道心外膜和/或心內(nèi)膜消融，可減少或預(yù)防多形性室速和室顫的發(fā)生。對于這兩類患者在進(jìn)行射頻消融時，要聯(lián)合使用ICD治療，因多形性室速和室顫是危及生命的疾病，一旦處理不及時易發(fā)生心臟性猝死。

射頻消融治療陣發(fā)性室上速,治愈率很高,手術(shù)風(fēng)險又較小,因而是絕大多數(shù)室上速根治的首選方法。但有少數(shù)患者的手術(shù)會失敗或復(fù)發(fā)，由于手術(shù)前，患者通常會對手術(shù)結(jié)果抱有很高期望值，使得一旦面對失敗或復(fù)發(fā)的問題時，特別的悲觀與無助。為此，我曾專門寫過一篇關(guān)于失敗和復(fù)發(fā)的科普文章，分析過原因和相應(yīng)的處理辦法，詳見：http://bdsjw.cn/zhuanjiaguandian/chengkuan021_972322807.htm 一般來說，無論是失敗，還是復(fù)發(fā)，患者在失望之余冷靜下來，再多一點勇氣和耐心，必要時更換醫(yī)生做手術(shù)，大多數(shù)情況下，仍能獲得成功（再次手術(shù)的成功率，失敗者通常在90%以上，復(fù)發(fā)者通常在95%以上）。 我遇到了一些患者，在其他醫(yī)院射頻消融失敗或復(fù)發(fā)后，經(jīng)我再次手術(shù)均取得了成功，下面列出幾例，希望面臨這些問題的室上速病友看后不再彷徨無助，多一些信心。此外，長期以來，我一直在鉆研這種復(fù)發(fā)或失敗的病例，并對此有相當(dāng)?shù)男牡皿w會。有在外院失敗或復(fù)發(fā)史的病友，如果愿意的話，可與我聯(lián)系。1.小蘇的故事：小蘇是一位看起來有點文弱的小伙子，25、6歲的年紀(jì)，但之前已經(jīng)有兩次射頻消融手術(shù)史，均告復(fù)發(fā)。1999年、2002年，因“室上速”先后兩次在一家醫(yī)院做射頻消融手術(shù)，均于術(shù)后不久復(fù)發(fā)，此后一直對手術(shù)心存顧慮。直到今年初，一個月內(nèi)室上速發(fā)作3次，發(fā)作時心跳非?？欤?40次/分，他的母親實在擔(dān)心了，“逼”著他再手術(shù)，這次他們選擇了上海中山醫(yī)院。手術(shù)前，我與小蘇談話的時候，他仍有一些顧慮，甚至流露出一些“唯心”的想法，他告訴我，“醫(yī)生，我怎么覺得自己心里的那根筋好像自己通了，是不是已經(jīng)自己好了？”最后，小蘇的手術(shù)很順利，在手術(shù)中， 我發(fā)現(xiàn)小蘇多“長”了兩根旁道，都順利地得以根除，迄今沒有復(fù)發(fā)。2.老S的故事：70多歲的一位老人，15年前在其他醫(yī)院有一次“預(yù)激綜合征，室上速”射頻消融手術(shù)經(jīng)歷，但隨后復(fù)發(fā)。因顧慮很大，雖然此后時有復(fù)發(fā)，仍不愿再次手術(shù)，寧肯通過憋氣等方法處理，實在不行就去醫(yī)院推針、掛水。老S很細(xì)心，多年的發(fā)病，讓他有了一定經(jīng)驗，自己買了一個聽診器，發(fā)作時，自己聽心跳判斷變化。近年來，發(fā)作越來越頻繁，看急診的次數(shù)也與日增長。今年有一次，他持續(xù)發(fā)作室上速十幾小時，到中山醫(yī)院掛急診，好不容易用藥轉(zhuǎn)為正常心跳，回家才沒幾小時，又一次發(fā)作，只好再回到醫(yī)院，但這次推針、掛水好幾個小時了，仍然沒有恢復(fù)正常心跳。說來也巧，程醫(yī)生正好到急診辦事，偶遇老S，交流之后，老S和他的兒子愿意再次手術(shù)，于是收到病房。這一次，老S的心動過速，一直持續(xù)不斷，即便程醫(yī)生用了“食管調(diào)搏”的方法（這是無創(chuàng)終止室上速的最好的辦法），也僅能暫時終止他的心動過速，3-5秒鐘之后就會再次發(fā)作，呈“無休止?fàn)顟B(tài)”?？梢?，有些室上速，若不手術(shù)根治，最后很可能會像老S這樣頻繁地、持續(xù)發(fā)作，很是痛苦。這次，老S的心動過速一直持續(xù)到了第二天手術(shù)。術(shù)中，程醫(yī)生仔細(xì)定位病灶以后，通過發(fā)放射頻能量，成功阻斷“旁道”以后，老S持續(xù)一天半的心動過速才得以終止。最終，老S的室上速成功地徹底根除。3.小張的故事：一位38歲的女病人，曾經(jīng)在其他醫(yī)院做過一次射頻消融，手術(shù)中診斷為“室上速，his旁的旁道”，因病灶位置靠近正常的傳導(dǎo)通路（his），射頻消融引起傳導(dǎo)阻滯、安裝永久起搏器的風(fēng)險比較大，當(dāng)時醫(yī)生也嘗試了射頻消融，但失敗。但此后心動過速時常發(fā)作，最后不得已，到我院，手術(shù)成功。4.小T的故事：B型預(yù)激（右側(cè)旁道），合并Ebstein畸形。之前，曾在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院做手術(shù)，失敗。遂到我院再次手術(shù)，手術(shù)難度大，但鍥而不舍的努力最終獲得了成功。這個故事，我專門寫了一篇文章，參看：http://bdsjw.cn/zhuanjiaguandian/chengkuan021_1057296027.htm5.小潘的故事：30多歲。10多年前，曾因心動過速在一家醫(yī)院按“室上速”做手術(shù)，術(shù)后不久即復(fù)發(fā)。多年來，他已習(xí)慣了間斷地不定期發(fā)作，心動過速一發(fā)作，就去醫(yī)院急診，按“室上速”推針治療，甚至連份發(fā)作的心電圖也沒有保留，全都丟失了（有經(jīng)驗的醫(yī)生通過發(fā)病時的心電圖，能在術(shù)前做預(yù)判）。但發(fā)作越來越頻繁，老是跑急診，終究不是個辦法。于是下定決心，來中山醫(yī)院再次手術(shù)。術(shù)中發(fā)現(xiàn)，小潘的病根本不是“室上速”，而是一種“酷似”室上速的“室速”，一字之差，但病灶卻大不相同。最終我隨機應(yīng)變，手術(shù)獲得成功，小潘的病得以徹底根治。（這里，也提醒廣大病友，一定要保留好發(fā)病時的心電圖原件）。

射頻消融原理：射頻是一種頻率達(dá)到每秒15萬次的高頻振動，射頻波本質(zhì)上是特定范圍內(nèi)的電磁波。當(dāng)射頻電流流經(jīng)人體組織時，因電磁場的快速變化使得細(xì)胞內(nèi)的正、負(fù)離子快速運動，于是它們之間以及它們與細(xì)胞內(nèi)的其它分子、離子等的摩擦使病變部位升溫，致使細(xì)胞內(nèi)外水分蒸發(fā)、干燥、固縮脫落以致無菌性壞死，從而達(dá)到治療的目的。導(dǎo)管射頻消融是是一種微創(chuàng)手術(shù)，通過心導(dǎo)管以及射頻儀將射頻電流（一種高頻電磁波）引入心臟內(nèi)以消融特定部位的局部心肌細(xì)胞以阻斷其相應(yīng)折返環(huán)路或消除異常病灶而治療快速性心律失常的一種方法。導(dǎo)管射頻消融是一種使得心律失?？梢赃_(dá)到根治的臨床治療方法，成千上萬的原來深受心動過速之苦的患者徹底擺脫疾病之苦，恢復(fù)正常生活、學(xué)習(xí)和工作。手術(shù)條件：導(dǎo)管射頻消融治療時一般在心臟導(dǎo)管室進(jìn)行，需要一定的硬件條件，包括電生理多導(dǎo)儀、射頻儀、DSA等。當(dāng)然，決定手術(shù)成功與否的最為重要的還是手術(shù)醫(yī)師這一因素。手術(shù)創(chuàng)傷大小，是否麻醉？導(dǎo)管消融屬于微創(chuàng)手術(shù)，也就是創(chuàng)傷小，手術(shù)傷口很小，基本就是在體表打個針，以后留下的傷口也很小。就好比打針之后基本沒有傷口一樣。對于成人患者，一般采用局麻（國外多采用全身麻醉，兒童患者有時需全麻），僅在穿刺的幾個部位（鎖骨下靜脈、股靜脈、股動脈等）附近打一點麻藥，然后就是穿刺血管（也就是打針一樣），建立血管通路，將導(dǎo)管送到心臟相應(yīng)的位置進(jìn)行電生理檢查以及進(jìn)一步的射頻消融治療。目前，國內(nèi)大多數(shù)中心都是采用局麻，因此患者神志是清楚的，隨時能與醫(yī)生溝通，說出自己的感覺。手術(shù)流程：心臟導(dǎo)管射頻消融治療的時候是分兩步進(jìn)行的，也就是通常所說的電生理檢查+射頻消融治療。首先通過電生理檢查明確心律失常的病因以及相應(yīng)的病灶，然后再決定是否需要以及是否能夠進(jìn)行下一步的射頻消融治療。 電生理檢查也就是進(jìn)行誘發(fā)檢查（有時需要加用特定藥物以提高誘發(fā)成功率），使心動過速（室上速、室速等）發(fā)作出來。在進(jìn)行電生理檢查的時候，需要患者配合理解，不需要害怕發(fā)作，因為醫(yī)生通過特定的電生理刺激，可以隨時終止這些心律失常。而且這些檢查也是必要的，因為需要明確心律失常的發(fā)作類型是否與患者平時發(fā)作的表現(xiàn)一致等。通過上述的檢查，明確心律失常的病因及相應(yīng)的病灶位置，并能了解患者的心臟電活動的特點。當(dāng)然在電生理檢查前，一般會讓患者先停用可能會影響檢測結(jié)果的抗心律失常藥物。在電生理檢查明確了心律失常的病因以及相應(yīng)病灶位置之后，醫(yī)生會根據(jù)檢查結(jié)果進(jìn)一步預(yù)判是否需要進(jìn)行射頻消融以及其風(fēng)險性，如果風(fēng)險過高，有時候甚至只能與患者及家屬進(jìn)一步溝通。因為醫(yī)患的目的是明確而統(tǒng)一的，在安全的前提下解決問題。在決定進(jìn)行射頻消融治療之后，醫(yī)生通過建立血管通路，將一根特制的導(dǎo)管送到相應(yīng)病灶位置，在各種標(biāo)測指導(dǎo)下，精確定位病灶之后開始發(fā)放射頻能量，通過這種能量將病灶消除以達(dá)到治療心律失常的目的。術(shù)后觀察時間：手術(shù)結(jié)束后，患者一般住院觀察1-2天，了解一下術(shù)后恢復(fù)情況，尤其是手術(shù)傷口的變化。絕大多數(shù)患者可以在術(shù)后第二天順利出院。如果安排順利的話，總的住院時間一般在3天左右，在一切安排妥當(dāng)順利的前提下甚至可以將住院天數(shù)壓縮到2天。當(dāng)然對于房顫術(shù)后的患者由于涉及到術(shù)前準(zhǔn)備及術(shù)后抗凝的問題，需要住院的時間略長，一般需要提前2-4天完善術(shù)前準(zhǔn)備，術(shù)后觀察3-4天也就可以出院。

一、病史及體格檢查準(zhǔn)備接受心內(nèi)電生理檢查及射頻消融治療的病人必須有完整的病史，尤其注意出血性疾病、藥物過敏、近期疾病、以往心導(dǎo)管術(shù)及外科手術(shù)史等。體格檢查除有關(guān)心血管系統(tǒng)的檢查外，同時應(yīng)檢查其他系統(tǒng)如呼吸、消化、泌尿系統(tǒng)等有無疾病，尤其應(yīng)注意導(dǎo)管插入處皮膚是否適合經(jīng)皮血管穿刺，是否有胸廓畸形。二、輔助檢查（一）心電圖檢查應(yīng)做常規(guī)同步十二導(dǎo)聯(lián)心電圖檢查，最好具有發(fā)作時的心電圖，便于判斷旁道位置及心律失常類型。對于術(shù)前診斷不確定的患者可考慮行經(jīng)食道心臟調(diào)搏術(shù)。（二）胸部X線檢查（三）超聲心動圖檢查（四）實驗室檢查主要包括血常規(guī)、尿糞常規(guī)、出凝血時間、肝腎功能、血電解質(zhì)、相關(guān)血液傳染病方面的檢查（如乙肝三項、梅毒、丙肝抗體、愛滋病等）。三、術(shù)前用藥等停用抗心律失常藥物5個半衰期以上，如術(shù)前有影響血流動力學(xué)的心動過速，盡量用起搏終止、電復(fù)律或用短效抗心律失常藥物的方法。緊張可酌情給予安定10mg肌內(nèi)注射。行左房內(nèi)消融者術(shù)前需行碘過敏試驗。四、局部皮膚處理術(shù)前1天心導(dǎo)管進(jìn)入部位（包括雙側(cè)股動、靜脈，雙側(cè)鎖骨下靜脈，雙側(cè)頸內(nèi)靜脈）應(yīng)洗凈、備皮。穿刺血管部位局部皮膚有感染者，在術(shù)前都應(yīng)治愈后方能進(jìn)行心導(dǎo)管術(shù)。五、其它術(shù)前不需嚴(yán)格禁食，但不宜過飽。不能配合的兒童需全麻。與患者及家屬交流，介紹病情和介入診治的必要性及可能的并發(fā)癥，獲得知情同意書。

所有治療都有危險性，最厲害的危險就是生命危險，致命性的并發(fā)癥。射頻消融是1萬個里面有3到5個死亡，相對放支架而言，1000個里面有兩個，所以比支架還是安全很多。當(dāng)然還有一些相關(guān)并發(fā)癥，比如說導(dǎo)管血腫。就像做開刀手術(shù)一樣，不做的話危害更大，總體上是比較安全的。從房顫的治療上來講，應(yīng)該說不管是內(nèi)科還是外科，相應(yīng)的風(fēng)險都是比較低的，所以才能成為全世界都承認(rèn)的治療方法。但是任何東西都是雙刃劍，醫(yī)療上一般來講按百分比來算。做房顫的射頻消融時，應(yīng)該讓醫(yī)生判定病人身體上有哪些有利的條件和不利的條件，這樣才能看出它的安全性。

陣發(fā)性室上性心動過速是一種臨床上常見的由于折返運動的快速型心律失常，它的特點是陣發(fā)性突然發(fā)作和突然停止，發(fā)作間歇期如常人，發(fā)作間隙長短不一，發(fā)作時可刺激迷走神經(jīng)、使用芍物、同步直流電或經(jīng)食道超速調(diào)搏使心動過速終止，目前最有效、最徹底的治療方法是射頻消融治療。 目前，射頻消融是治療室上速的最有效根治方法。射頻消融有著其獨特的優(yōu)勢： 1、微創(chuàng)：創(chuàng)傷小、手術(shù)時間短，手術(shù)過程中幾乎不出血。 2、無痛：只需作皮下局麻，手術(shù)過程幾乎無痛。 3、安全性高：安全性很高，無毒不好的反映。 4、恢復(fù)快：臥床12小時即可離床活動，無需家人陪伴，2天左右即可出院。

心房顫動簡稱房顫，是常見的心律失常之一，心跳頻率往往快而且不規(guī)則，有時候達(dá)到100-160次/分，房顫時心房激動的頻率甚至可以達(dá)到300-600次/分，不僅比正常人心跳快得多，而且絕對不整齊，心房失去有效的收縮功能。 因為心房喪失收縮功能，血液容易在心房內(nèi)淤滯而形成血栓，血栓脫落后可隨著血液至全身各處，導(dǎo)致腦栓塞（中風(fēng)）、肢體動脈栓塞（嚴(yán)重者甚至需要截肢）等。我國大規(guī)模調(diào)查研究顯示房顫患病率為0.77%,男性房顫患病率（0.9%）高于女性（0.7%），房顫患病率的增長還與冠心病、高血壓病和心力衰竭等疾病的增長密切相關(guān)。 房顫按發(fā)作持續(xù)時間可以分為陣發(fā)性房顫、持續(xù)性房顫和永久性房顫。房顫治療目的主要是恢復(fù)竇性心律、控制快速心室率、防止血栓形成和中風(fēng)。治療初發(fā)的房顫患者首先選擇藥物治療以轉(zhuǎn)復(fù)竇性心率及控制心室率。目前常用藥物為胺碘酮。如果藥物控制效果房顫的效果不佳，現(xiàn)在臨床首選射頻消融治療。這是一種微創(chuàng)的介入治療手段，適合絕大多數(shù)的房顫患者。對于陣發(fā)性房顫一次性治愈率可達(dá)80-90%.對于持續(xù)性房顫和永久性房顫可能需要二次治療，二次治療的治愈率可達(dá)80%左右。射頻消融治療心臟房顫的費用各地差別較大，一般在6萬元左右。

有很多患者對射頻消融治療各種心動過速心存疑慮，或者夸大了風(fēng)險，或者低估了難度。下面和大家簡單介紹下：許多室上速的患者對自己的消融手術(shù)充滿擔(dān)心是完全沒有必要的。事實上，室上速的消融是所有從事導(dǎo)管消融的醫(yī)生的最基本的入門手術(shù)，好比是普外科的闌尾手術(shù)，一般3甲醫(yī)院都可以完成。不同醫(yī)生之間水平的差異主要表現(xiàn)在手術(shù)時間的長短和患者痛苦程度的輕重。高水平的醫(yī)生一般完成一臺室上速的消融只需要患者在手術(shù)臺躺30分鐘-1小時不等。而且，少數(shù)醫(yī)生還可以完全通過一側(cè)股靜脈完成手術(shù)，這樣就不需要在頸部、胸部或者兩側(cè)大腿根部穿刺，而只需要一側(cè)大腿根部即可，也不穿刺動脈，術(shù)后恢復(fù)快，6小時即可下地。個別患者的病灶（一般是旁路或者慢徑路）可能會靠近一個叫希氏束的關(guān)鍵組織，消融時相對來說容易造成房室傳導(dǎo)受損，嚴(yán)重的需要安裝起搏器，但其實對于經(jīng)驗豐富的醫(yī)生來說也是比較安全的，極少發(fā)生三度阻滯。比較困難的還有外膜旁路，但一來極為少見，二來如果是左側(cè)的外膜旁路，對于稍微經(jīng)驗豐富的醫(yī)生也可以很容易地通過冠狀靜脈消融成功，右側(cè)的會稍顯麻煩一點。房速、房撲的消融相對來說也比較簡單，手術(shù)成功率和耗時取決于醫(yī)生的經(jīng)驗水平。比較麻煩的是做過復(fù)雜先天性心臟病外科手術(shù)之后的某些患者，如果發(fā)生特殊的瘢痕性房速，消融相對比較困難。特發(fā)性（也就是心臟超聲、CT等檢查沒有發(fā)現(xiàn)器質(zhì)性心臟病的患者）的室速難度差別較大，一般常見部位的消融成功率高，但特殊部位的室速則可能比較困難。房顫的消融手術(shù)比較復(fù)雜，目前國內(nèi)能夠安全、成熟開展此手術(shù)的醫(yī)院不多，對醫(yī)生的經(jīng)驗、醫(yī)院的設(shè)備要求很高?？傮w來說，年紀(jì)越大、病史越長、左房越大、飲酒時間越長以及合并糖尿病、擴張性心肌病等的患者，成功率就越低。器質(zhì)性室速是導(dǎo)管消融中難度最大、風(fēng)險最高的手術(shù)，國際上總體來看也只有極少數(shù)頂級醫(yī)院的個別醫(yī)生能夠掌握，患者在接受消融前應(yīng)該進(jìn)行充分的了解。本文系王新華醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。