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劉少穩(wěn)主任醫(yī)師 上海市第一人民醫(yī)院（北部） 心內(nèi)科 好大夫在線：射頻消融需要住院進(jìn)行嗎？劉少穩(wěn)教授：多數(shù)情況下是需要住院的。住院時(shí)間根據(jù)心律失常的種類有所不同，像室上速住院時(shí)間較短，兩三天即可。房顫可能長一些，要一周左右。好大夫在線：射頻消融手術(shù)費(fèi)用大概是多少？劉少穩(wěn)教授：針對不同種類的快速性心律失常，使用的標(biāo)測方法、標(biāo)測導(dǎo)管和消融導(dǎo)管的多少和型號不同，手術(shù)費(fèi)就不一樣。最簡單的是普通類型的室上速，使用二維標(biāo)測，用最簡單和常用的標(biāo)測和消融導(dǎo)管，手術(shù)費(fèi)在3萬元左右。對于特發(fā)性室早和室速，有時(shí)可以嘗試單導(dǎo)管法消融，手術(shù)費(fèi)則只有2萬元左右。如果房撲、房顫、房速和室速等，使用三維標(biāo)測和特殊消融導(dǎo)管，費(fèi)用可能要四至七萬不等。好大夫在線：射頻消融后，患者在日常護(hù)理中要注意什么？劉少穩(wěn)教授：所有的患者術(shù)后都需要平臥和對穿刺部位進(jìn)行壓迫止血，根據(jù)穿刺的部位不同和是否行動脈穿刺，平臥和壓迫時(shí)間也不一樣。平臥和壓迫止血時(shí)并不是患者絕對不能動，主要是穿刺部位的關(guān)節(jié)應(yīng)制動。針對室上速患者，射頻消融后要服用阿司匹林約一個(gè)月，以后完全生活正常。房顫消融術(shù)后用抗凝藥物治療兩到三個(gè)月。若此后房顫不再復(fù)發(fā)，且患者血栓栓塞的風(fēng)險(xiǎn)低，可以停用抗凝治療。若患者同時(shí)合并基礎(chǔ)心臟病，則要堅(jiān)持服用治療基礎(chǔ)心臟病的藥物。需要提醒的是，不管是哪一種心律失常，患者和家屬都加強(qiáng)疾病的自我管理和對疾病的認(rèn)識?；颊吆图覍偃缒芴峁┌l(fā)病時(shí)的起始方式、癥狀、持續(xù)時(shí)間、心跳多快、脈搏齊不齊和影響因素等，則對心律失常的診斷非常重要，如有發(fā)作時(shí)心電圖的證據(jù)則可確診。在門診中經(jīng)常遇到病人說不清，有患者就說自己心慌，問他心慌是慢慢好轉(zhuǎn)的還是突然好轉(zhuǎn)的，持續(xù)多長時(shí)間等都答不上來。因此，不管是第一次就診還是術(shù)后隨訪，患者和家屬都應(yīng)記錄下與發(fā)病相關(guān)的一些特征。尤其是疾病發(fā)作時(shí)的情況，這樣有利于醫(yī)生對患者病情的判斷和心律失常的正確診斷。好大夫在線：您剛才提到部分患者會有穿刺部位出血，那在日常生活中是否有相應(yīng)的處理方法？劉少穩(wěn)教授：我們采用的穿刺導(dǎo)管一般在兩毫米左右。術(shù)后最有效的止血方法就是壓迫，讓它自然凝血止血。射頻消融術(shù)后，若病人活動早了，就容易出血。因此，一般要求經(jīng)大腿根部靜脈穿刺者，至少壓迫8小時(shí)，經(jīng)動脈可能要12個(gè)小時(shí)，期間不能活動。一旦活動，局部皮膚松弛，就易出血。如果發(fā)現(xiàn)出血，則需要重新壓迫止血。好大夫在線：心律失?；颊呷绾蔚缴虾Ｊ械谝蝗嗣襻t(yī)院心內(nèi)科就診、做射頻消融？劉少穩(wěn)教授：首先要到門診就診，明確是哪一類心律失常，有沒有消融的指征。我院每周一下午、周四上午，有心律失常專病門診。我們團(tuán)隊(duì)相關(guān)人員也會出心律失常的專家門診。好大夫在線：請介紹一下您的出診時(shí)間。劉少穩(wěn)教授：周四全天，我在北部（上海市虹口區(qū)海寧路100號）出診，周二上午在南部（上海市新松江路650號）出診，都是專家門診。好大夫在線：患者看過門診后，約多久能住院治療？劉少穩(wěn)教授：像室上速這樣比較簡單的心律失常，手術(shù)過程較快，一天可以安排很多臺，患者等候時(shí)間也較短，根據(jù)床位和手術(shù)安排情況，患者馬上或幾天內(nèi)即可住院。多數(shù)情況下，患者從住院登記至住院約需兩三周。若趕上節(jié)假日，可能等候時(shí)間要適當(dāng)長一些。有些患者可能需要術(shù)前抗凝治療，一般服用華法林達(dá)到治療強(qiáng)度（INR在2-3之間）3周后可行消融手術(shù)，術(shù)前也可服用新型口服抗凝藥物三周。2013年12月26日
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劉少穩(wěn)主任醫(yī)師 上海市第一人民醫(yī)院（北部） 心內(nèi)科 好大夫在線：為什么像室上速等，射頻消融后會復(fù)發(fā)？劉少穩(wěn)教授：總體上，室上速是可以根治的，對于大多數(shù)患者一次消融成功，就好了。但少數(shù)情況下，室上速會復(fù)發(fā)。這是因?yàn)樾募∈怯猩摹ＵT發(fā)心律失常的異常通路就像大樹上的一根樹枝，若將其折斷，多數(shù)情況下它就枯死了，但很極少數(shù)情況下，這根樹枝存活了下來，那就可能引起心動過速的復(fù)發(fā)。在術(shù)中有一些指標(biāo)可以判斷異常通路的電活動是否已被成功阻斷，一般在觀察30分鐘后還要再評價(jià)，即使這樣還是有極少數(shù)的異常通路的電傳導(dǎo)在術(shù)后可能恢復(fù)。術(shù)中在異常通路的電活動已被成功阻斷后，繼續(xù)對異常通路進(jìn)行消融可以降低術(shù)后的復(fù)發(fā)率，但如消融過度也增加心肌穿孔的風(fēng)險(xiǎn)，所以應(yīng)權(quán)衡獲益和風(fēng)險(xiǎn)。好大夫在線：為什么房顫射頻消融的成功率較低？劉少穩(wěn)教授：房室折返性心動過速患者在心房和心室之間多數(shù)只存在一個(gè)異常旁路連接，成功消融后復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)在1-2%。房顫最重要的病灶位于肺靜脈，而肺靜脈與左心房之間存在很多電連接，復(fù)發(fā)的機(jī)會也升高。另外一個(gè)與室上速的不同之處是，房顫是一個(gè)進(jìn)展性疾病，年輕時(shí)房顫的發(fā)生率很低，年齡大了如再合并高血壓等疾病則容易患房顫。房顫成功消融后，早期復(fù)發(fā)的主要原因肺靜脈與心房之間的電連接恢復(fù)了，而晚期復(fù)發(fā)的原因則是出現(xiàn)了新的異位興奮灶誘發(fā)房顫。房顫有點(diǎn)像冠心病，冠心病可能是多支血管先后發(fā)生問題，這支血管放支架通暢了，但另外一支血管可能還會堵上。好大夫在線：出現(xiàn)哪些情況，可以判斷為心律失常復(fù)發(fā)？劉少穩(wěn)教授：不同的心律失常都是有消融術(shù)后復(fù)發(fā)的定義。更具體地說，房顫消融術(shù)后3個(gè)月內(nèi)如果有房速、房撲和房顫復(fù)發(fā)，如果發(fā)作不頻，應(yīng)觀察至術(shù)后3個(gè)月。房顫消融術(shù)后3個(gè)月，再次出現(xiàn)持續(xù)時(shí)間超過30秒的房性心律失常，不管房速、房撲、房顫，就可以定義為復(fù)發(fā)。陣發(fā)性室上性心動過速復(fù)發(fā)的癥狀，就是突發(fā)和突止的心慌或心悸，同時(shí)伴有心率的突然加快，每次持續(xù)數(shù)分鐘至數(shù)小時(shí)不等，發(fā)作時(shí)心電圖記錄可明確診斷。心房撲動、房性心動過速和室速復(fù)發(fā)的表現(xiàn)也是以心慌為主，發(fā)作時(shí)心電圖記錄可明確診斷。心動過速發(fā)作時(shí)根據(jù)心率的快慢和是否伴有基礎(chǔ)心臟病及程度，患者可能出現(xiàn)大汗、頭暈、黑矇、甚至?xí)炟?，也可以出現(xiàn)原有心臟病的加重，如呼吸困難和胸痛等。好大夫在線：心律失常復(fù)發(fā)后，能再做射頻消融嗎？劉少穩(wěn)教授：多數(shù)心律失常復(fù)發(fā)后，都可以再做射頻消融，如室上速、房速、房撲、室速等，都可以。一次復(fù)發(fā)后心動過速就會反復(fù)發(fā)作，因此還是主張?jiān)僮錾漕l消融。但對于合并有器質(zhì)性心臟病的室速，導(dǎo)管消融的目的多是減少藥物不能控制室速的反復(fù)發(fā)作，因此如果室速發(fā)作較術(shù)前明顯減少就達(dá)到了消融治療的目的。單就心律失常而言，復(fù)發(fā)后若癥狀重，都可以再做射頻消融。少數(shù)病人要綜合判斷，像有的房顫患者術(shù)后3個(gè)月房顫僅發(fā)作一次，以后一年再不發(fā)了，那就可以繼續(xù)觀察。此外，少數(shù)病人復(fù)發(fā)時(shí)，可能合并有其他疾病，如老年患者可能合并了腫瘤或卒中等。此時(shí)就要判斷心律失常對于患者來說還是不是一個(gè)主要問題，治療后的生存期有多長等問題。好大夫在線：針對不同類型的心律失常，射頻消融手術(shù)的難度、治療過程是否不同？劉少穩(wěn)教授：不太一樣。剛才介紹了幾種標(biāo)測手段和消融導(dǎo)管。越復(fù)雜的心律失常，越需要用復(fù)雜的標(biāo)測手段和特殊的消融導(dǎo)管，如三維標(biāo)測系統(tǒng)和冷鹽水灌注或壓力消融導(dǎo)管等。最簡單的是普通類型的室上速，使用普通的消融導(dǎo)管和二維標(biāo)測方法，成功率就非常高。在有經(jīng)驗(yàn)的治療中心，一次消融手術(shù)的成功率超過99%。而像持續(xù)性房顫或合并器質(zhì)性心臟病的室速等，標(biāo)測和消融手術(shù)難度大，常常需要在三維標(biāo)測下進(jìn)行完成，使用冷鹽水灌注導(dǎo)管也可進(jìn)一步提高手術(shù)的成功率。好大夫在線：經(jīng)導(dǎo)管射頻消融手術(shù)有哪些風(fēng)險(xiǎn)和并發(fā)癥？劉少穩(wěn)教授：任何手術(shù)都有風(fēng)險(xiǎn)和并發(fā)癥。針對經(jīng)導(dǎo)管射頻消融來說，第一類并發(fā)癥是出血，包括導(dǎo)管所經(jīng)過的血管，這是其他任何手術(shù)都可能面臨的問題。第二，消融中使用的射頻能量可能會打偏，若打到不該去的部位，就會造成風(fēng)險(xiǎn)，比如導(dǎo)致房室傳導(dǎo)阻滯、竇性心動過緩等。上述兩種情況在經(jīng)驗(yàn)豐富的治療中心，發(fā)生率非常低。第三，比較嚴(yán)重的并發(fā)癥包括心臟穿孔和心包填塞等，是較嚴(yán)重出血并發(fā)癥的一種，隨著導(dǎo)管射頻消融操作經(jīng)驗(yàn)的增加，其發(fā)生率已比早期低得多，即使做復(fù)雜的心律失常，也只有幾百分之一。第四，增加血栓風(fēng)險(xiǎn)。消融手術(shù)本身會誘發(fā)血栓形成，圍手術(shù)期的血栓栓塞預(yù)防治療非常重要。房顫患者的本身疾病決定了其平時(shí)和圍手術(shù)期發(fā)生血栓的風(fēng)險(xiǎn)均較高，加強(qiáng)圍手術(shù)期的規(guī)范抗凝治療，對于預(yù)防和減少房顫患者血栓栓塞的并發(fā)癥至關(guān)重要。第五，較常見的并發(fā)癥是穿刺部位血腫，一旦發(fā)現(xiàn)，應(yīng)及時(shí)重新壓迫止血，多數(shù)血腫會形成一個(gè)皮下結(jié)節(jié)和皮膚紫斑，慢慢都能吸收。2013年12月26日9794
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劉少穩(wěn)主任醫(yī)師 上海市第一人民醫(yī)院（北部） 心內(nèi)科 好大夫在線：確診心律失常的病因后，是否先要用藥物治療，效果不好，才考慮射頻消融？劉少穩(wěn)教授：不一定，這取決于是哪一種心律失常。如果是室上速，其病因是存在先天性的房室旁路或房室結(jié)雙徑路，藥物治療效果不佳，作用無法長期維持，且不可能終身服藥。若心動過速發(fā)作兩次以上，且患者癥狀明顯就可以考慮行射頻消融了。如果是陣發(fā)性房顫，一般主張先服用一種抗心律失常藥物，如果沒效，就可以做射頻消融。但最近也有多個(gè)臨床研究發(fā)現(xiàn)，目前沒有特別有效而安全的抗心律失常藥物治療房顫。對于陣發(fā)性房顫，可以不嘗試抗心律失常藥物治療，直接采用射頻消融治療。此外，房速、房撲直接采取導(dǎo)管射頻消融治療，也能獲得非常好的療效。因經(jīng)導(dǎo)管消融技術(shù)較成熟、成功率高，對于房速和房撲經(jīng)消融的成功率都在95%以上。好大夫在線：進(jìn)行射頻消融，對患者的年齡和病情是否有要求？劉少穩(wěn)教授：首先，患者的病情要符合行導(dǎo)管消融治療的指征，即患有上述快速性心律失常，經(jīng)醫(yī)生診斷需要進(jìn)行消融的。至于說個(gè)體的條件限制，也是因人、因病而異，需個(gè)體化處理。心律失常能不能做射頻消融，第一看疾病是否反復(fù)發(fā)作，第二看有沒有另外一個(gè)基礎(chǔ)疾病會影響患者的預(yù)期壽命。如果預(yù)期壽命不超過一年，那目前較普遍的共識是不做射頻消融。如果預(yù)期壽命還有三五年，那就要做。第三看心律失常給患者造成的危害，比如有的病人室速反復(fù)發(fā)作，出現(xiàn)低血壓、休克，用藥也沒效，即使冒險(xiǎn)，也要采用射頻消融嘗試把室速做掉。即使不能完全消除室速，也要努力改變室速的發(fā)病基礎(chǔ)，使其發(fā)作頻率減少，發(fā)作時(shí)心室率減慢。以室上速為例，多數(shù)病人沒有明確的基礎(chǔ)器質(zhì)性心臟病，若是有基礎(chǔ)心臟病，只要病人能躺平半個(gè)小時(shí)至一個(gè)小時(shí)，即可考慮行經(jīng)多個(gè)消融治療。對于這類患者，沒有年齡限制。文獻(xiàn)報(bào)道，小到1歲左右，大到百歲，都有接受射頻消融的。因房顫本身就是一個(gè)老年病，患者多數(shù)年齡在七十余歲。在我們所完成的房顫經(jīng)導(dǎo)管消融手術(shù)患者中，最高齡者為91歲，最小者12歲，術(shù)后分別隨訪4年和2.5年，發(fā)現(xiàn)成功行房顫導(dǎo)管消融，是患者的生活質(zhì)量完全正常?？梢?，在多數(shù)情況下，年齡不是限制經(jīng)導(dǎo)管消融手術(shù)的一個(gè)絕對條件。如果是房顫合并其他心臟病，如心衰，就要個(gè)體化處理。若患者是先有房顫，再有心衰，做射頻消融的獲益比較大。因房顫一旦好了，心衰也能改善。如果患者先有慢性心衰，后來有了房顫，就要結(jié)合心衰的程度。II、III級心功能的心衰患者，5年存活率為50%，如果房顫時(shí)間不長、左心房不是很大，且發(fā)生房顫是患者心衰加重的一個(gè)重要因素，則可以在有經(jīng)驗(yàn)的中心在優(yōu)化藥物治療的情況下考慮行房顫導(dǎo)管消融治療；如果心衰患者的心功能已進(jìn)展到III、IV級，一年存活率為百分之二三十，在這種情況下，做射頻消融的意義不大。好大夫在線：射頻消融有沒有一些禁忌證？劉少穩(wěn)教授：任何手術(shù)均有禁忌證。房顫患者左心房有血栓是行導(dǎo)管消融的禁忌證，導(dǎo)管可能會碰掉血栓而導(dǎo)致栓塞，那是致命的，尤其是新形成的血栓，肯定不能做射頻消融。其他心律失?；颊呷缧那粌?nèi)有血栓也是行導(dǎo)管消融的禁忌證。有嚴(yán)重的出血傾向者，也是消融手術(shù)的禁忌證，如血小板特別低、有嚴(yán)重出血性疾病等。行經(jīng)導(dǎo)管消融治療均需要通過外周血管把標(biāo)測和消融導(dǎo)管送入心臟，如心動過速起源于左心房或左心室，則可能還需要經(jīng)動脈或穿間隔經(jīng)靜脈送入導(dǎo)管，如果外周血管走形異常、迂曲或有較嚴(yán)重的動脈粥樣硬化斑塊，也是行導(dǎo)管消融的相對禁忌癥。好大夫在線：射頻消融治療心律失常的有效率如何？劉少穩(wěn)教授：這要看是哪一種心律失常。如房室結(jié)折返性心動過速、預(yù)激綜合征等陣發(fā)性室上速，在有經(jīng)驗(yàn)的中心一次射頻消融成功率超過99%，復(fù)發(fā)率在1-2%左右。即使復(fù)發(fā)，再做射頻消融，依然有99%以上的成功率。房速、房撲、室早、特發(fā)性室速等復(fù)雜心律失常，經(jīng)導(dǎo)管消融的成功率也超過90%。房顫射頻消融的成功率略低些。其中，陣發(fā)性房顫的成功消融率在80%左右，持續(xù)性房顫的成功消融率在60%左右，有時(shí)還需要多次消融，這是因?yàn)檫@一疾病的特點(diǎn)所決定的。好大夫在線：如何判斷射頻消融是成功的？是不是以癥狀消失為準(zhǔn)？劉少穩(wěn)教授：確切地說，是沒有和射頻消融要治療的這個(gè)心動過速相關(guān)的癥狀，且長程心電圖監(jiān)測也沒有記錄到無癥狀的心動過速。比如，因室上速采取射頻消融后，沒有與室上速的相關(guān)癥狀，那就認(rèn)為射頻消融成功了。但如果患者合并有其他心血管疾病，可能還會存在其他癥狀。房顫消融后成功的標(biāo)準(zhǔn)是，沒有與房顫相關(guān)的癥狀，且所記錄到的無癥狀房顫、房撲和房速的發(fā)作持續(xù)時(shí)間小于30秒。本文系劉少穩(wěn)醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2013年12月26日34863
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劉少穩(wěn)主任醫(yī)師 上海市第一人民醫(yī)院（北部） 心內(nèi)科 好大夫在線：經(jīng)導(dǎo)管射頻消融是什么？請您介紹一下治療原理。劉少穩(wěn)教授：醫(yī)學(xué)界嘗試過多種消融方式或消融能量，如射頻消融、冷凍消融、超聲消融、激光消融、微波消融等，但現(xiàn)在臨床用得最普遍的就是射頻消融。經(jīng)導(dǎo)管射頻消融術(shù)是經(jīng)血管把標(biāo)測和消融電極導(dǎo)管送入心臟，先通過心臟電生理檢查確定引起心動過速的具體機(jī)制，然后局部釋放可控的射頻電流，傳導(dǎo)到導(dǎo)管的金屬末端（俗稱“大頭”）。“大頭”和組織接觸便會產(chǎn)熱，它能使局部心肌組織脫水，發(fā)生干燥壞死，從而阻斷異常的電活動，達(dá)到治療目的。射頻消融之所以成為最常用的心律失常消融能量，主要是因?yàn)樯漕l能量可控性好、所形成的消融損傷較局限，且邊界清楚。比如溫控消融導(dǎo)管在遠(yuǎn)端與組織間的溫度達(dá)到55°C時(shí)，就可以使局部心肌產(chǎn)生不可逆的干性壞死，終止心動過速。如果心動過速的機(jī)制是局灶性異位興奮性增高，消融的部位就是異位興奮灶所在的局部；心動過速的大多數(shù)發(fā)生機(jī)制是折返，即電流在環(huán)路上不停轉(zhuǎn)圈。如果環(huán)路在心房，則引起房速和房撲；環(huán)路在房室結(jié)或同時(shí)有心房和心室參與，則可引起房室結(jié)或房室折返性心動過速，也就是我們所稱的室上速；同理，環(huán)路在心室即可引起室速。對于折返性心動過速在消融時(shí)就是要阻斷折返環(huán)路，不讓電流在環(huán)路上循環(huán)傳導(dǎo)。房顫和室顫的形成機(jī)理較復(fù)雜，多數(shù)情況下同時(shí)有多個(gè)折返和/或異位興奮性增加參與。好大夫在線：經(jīng)導(dǎo)管射頻消融有不同的手術(shù)方式嗎？劉少穩(wěn)教授：有的，這取決于使用不同的標(biāo)測方法和消融導(dǎo)管。一方面，經(jīng)導(dǎo)管射頻消融的標(biāo)測方法不同，包括傳統(tǒng)的兩維標(biāo)測方法和近十幾年來普遍使用的三維標(biāo)測方法。所謂標(biāo)測，是將心臟復(fù)雜的電生理信息和解剖結(jié)構(gòu)的關(guān)系展現(xiàn)在手術(shù)醫(yī)生面前，術(shù)者根據(jù)經(jīng)驗(yàn)確定心動過速的發(fā)生機(jī)制，心臟電生理檢查是心動過速經(jīng)導(dǎo)管消融治療成功的關(guān)鍵。即使對于最簡單的室上性心動過速，如果導(dǎo)管消融不成功，最常見的原因是對少見的室上性心動過速的機(jī)制不認(rèn)識，如Mahaim或PJRT等；另外一個(gè)常見的失敗原因是對心動過速相關(guān)的心臟解剖變異認(rèn)識不足。兩維標(biāo)測多使用X線來判斷標(biāo)測和消融導(dǎo)管的在選擇內(nèi)的解剖部位，通過多導(dǎo)心臟電生理儀記錄體表和腔內(nèi)心電圖。這一標(biāo)測方法對指導(dǎo)普通類型室上速等心律失常消融，成功率較高，但對復(fù)雜性心律失常，兩維標(biāo)測提供的信息則不夠詳細(xì)和準(zhǔn)確。三維標(biāo)測能把心臟不同部位的電活動和立體的三維解剖位置關(guān)系聯(lián)系起來，直觀、清晰地展現(xiàn)給醫(yī)生。心臟三維標(biāo)測技術(shù)的應(yīng)用，可提高復(fù)雜心動過速診斷的準(zhǔn)確性，例如了解心動過速的機(jī)制是折返還是局灶性異位興奮性升高，以及折返環(huán)路和異位興奮灶的部位等。另外，三維標(biāo)測由于可提供立體的心臟電解剖信息，也可準(zhǔn)確指導(dǎo)成功導(dǎo)管消融，尤其適用于復(fù)雜的快速性心律失常的標(biāo)測和消融。另一方面，射頻消融的導(dǎo)管技術(shù)也在不斷改進(jìn)。早期消融導(dǎo)管的遠(yuǎn)端電極長度與近端電極一樣均較小，術(shù)中損傷也較小，但徹底清除異位興奮灶或折返環(huán)路的幾率也小。后來，用得比較多的是遠(yuǎn)端電極相對較長的消融導(dǎo)管，俗稱“大頭”導(dǎo)管，有3.5毫米、4毫米和8毫米等不同規(guī)格，臨床應(yīng)用較多的是前兩者。近10年來，臨床上還開始用一種冷鹽水灌注消融導(dǎo)管。因?yàn)橄谥饕臋C(jī)理是利用熱能清除異常心肌組織的電活動。但有時(shí)這些熱能都聚集在心肌表面，而要消融的是深層心肌部位則加熱不夠。冷鹽水灌注消融導(dǎo)管在產(chǎn)生局部熱能的同時(shí)，會向“大頭”周圍噴灑冷鹽水（多數(shù)情況下是和室溫一樣的鹽水，但相對于體溫而言則是“冷鹽水”）。這樣能給消融導(dǎo)管遠(yuǎn)端與局部心肌組織表面降溫，讓能量進(jìn)入更深一層，提高消融的有效性。最近消融導(dǎo)管的進(jìn)展是壓力導(dǎo)管的臨床應(yīng)用，成功消融的關(guān)鍵除與消融的能量和溫度有關(guān)外，另外一個(gè)重要參數(shù)是消融導(dǎo)管遠(yuǎn)端與心肌組織間的壓力。在輸出能量一定的情況下，消融導(dǎo)管遠(yuǎn)端與心肌組織間貼靠不好、壓力太小，不能達(dá)到有效消融的目的；如貼靠過緊、壓力過大又容易產(chǎn)生“氣化”（pop）現(xiàn)象，增加心肌穿孔的風(fēng)險(xiǎn)。壓力消融導(dǎo)管的應(yīng)用，可以為術(shù)者提供實(shí)時(shí)的消融導(dǎo)管遠(yuǎn)端與心肌組織間的壓力信息，有利于術(shù)者及時(shí)調(diào)整導(dǎo)管，使壓力盡可能維持在合理范圍內(nèi)。經(jīng)導(dǎo)管射頻消融的進(jìn)步是多方面的，除了標(biāo)測技術(shù)和消融導(dǎo)管技術(shù)的不斷完善和進(jìn)步外，我們對心律失常的疾病認(rèn)識也在不斷進(jìn)步和深入，對多種心動過速的發(fā)生機(jī)理的認(rèn)識也越來越完整和透徹，醫(yī)生對各種心動過速的標(biāo)測和消融的臨床經(jīng)驗(yàn)也在逐漸積累，所以導(dǎo)管消融的適應(yīng)證也在慢慢越來越廣。好大夫在線：經(jīng)導(dǎo)管射頻消融跟普通手術(shù)有什么區(qū)別，前者的優(yōu)勢是什么？劉少穩(wěn)教授：經(jīng)導(dǎo)管消融治療各種快速性心律失常是一種微創(chuàng)手術(shù)，只是在患者的大腿根部或鎖骨下區(qū)穿刺幾個(gè)直徑2毫米左右的小口，把標(biāo)測和消融導(dǎo)管經(jīng)外周血管送入心臟，具有創(chuàng)傷小、患者恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)。20余年前，對于反復(fù)發(fā)作的心動過速曾嘗試外科手術(shù)治療，因采用開胸的方法，創(chuàng)傷太大，電生理檢查和標(biāo)測不完整等缺點(diǎn)，現(xiàn)在已基本不做了。如今手術(shù)治療快速性心律失常，基本上都是微創(chuàng)的經(jīng)導(dǎo)管消融。2013年12月26日7585
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劉少穩(wěn)主任醫(yī)師 上海市第一人民醫(yī)院（北部） 心內(nèi)科 好大夫在線：在心律失常的治療中，經(jīng)導(dǎo)管射頻消融是不是一線治療方法？劉少穩(wěn)教授：這要看是哪一類心律失常。心律失常是一大類疾病的統(tǒng)稱，指心臟的正常節(jié)律發(fā)生異常改變，心率加快或減慢，節(jié)律不規(guī)整，也包括起源部位異常和傳導(dǎo)異常等。如心動過緩、頻發(fā)房早和室早、心動過速、房顫等，都屬于心律失常。不是所有的心律失常都可以采用射頻消融或經(jīng)導(dǎo)管消融可以作為一線治療。原則上，針對“緩慢性”心律失常，如心動過緩包括竇緩、竇停和竇房傳導(dǎo)阻滯等病態(tài)竇房結(jié)綜合癥、以及房室傳導(dǎo)阻滯就無法采用這一治療方法，如果患者有與心動過緩相關(guān)的癥狀即應(yīng)考慮用起搏器治療，與心動過患相關(guān)的典型癥狀包括黑矇（一過性眼前發(fā)黑）和暈厥?？焖傩孕穆墒СＪ侵感穆什贿m當(dāng)?shù)募涌?，包括陣發(fā)性室上性心動過速（以下簡稱室上速）和室速。其中，室上速包括很多種。狹義上來講，室上速就是指房室結(jié)折返性心動過速、隱匿或顯性旁路（預(yù)激綜合征）參與的房室折返性心動過速，以及一些很少見的房室折返性心動過速，如馬漢姆（Mahaim）型預(yù)激綜合征、持續(xù)性交接區(qū)反復(fù)性心動過速（PJRT）等。廣義看，有些學(xué)者將房顫、心房撲動和房性心動過速也歸入室上速。對多數(shù)心動過速、頻發(fā)早搏、房撲和房顫等，在藥物治療無效時(shí)可以行經(jīng)導(dǎo)管射頻消融；而對陣發(fā)性室上性心動過速，經(jīng)導(dǎo)管射頻消融就是一線治療方法。所以，是不是一線治療方法，要結(jié)合心律失常的類型來看。好大夫在線：射頻消融多用于治療哪些心律失常？劉少穩(wěn)教授：最經(jīng)典的是用于陣發(fā)性室上性心動過速。這是一個(gè)終生疾病，使用經(jīng)導(dǎo)管射頻消融可以達(dá)到根治。對于特發(fā)性室性心動過速，即沒有明確器質(zhì)性心臟?。ㄈ鐩]有心肌病、心梗等）的室速，經(jīng)導(dǎo)管射頻消融也能獲得很好的治療效果。另一大類可采用經(jīng)導(dǎo)管消融的疾病，也是比較多發(fā)的疾病，就是房顫。這是一個(gè)老年人易患的病，平均患病年齡在七十余歲。房顫在普通人群中的患病率約為1%，但在60歲以上人群中達(dá)5%，80歲以上可能達(dá)10%，年齡越大，患病率越高。房顫的一個(gè)主要危害是容易反復(fù)心慌，最嚴(yán)重的副作用是易患卒中。一旦有房顫，卒中的風(fēng)險(xiǎn)就會升高五六倍，且與房顫相關(guān)卒中的預(yù)后非常差，30天的死亡率達(dá)25%，而且還有很高的致殘率。此外，房顫容易引起心衰，兩者一旦合并存在預(yù)后也較差。但房顫的藥物治療效果有限，藥物治療最成功的地方就是預(yù)防血栓栓塞事件。若想用藥物來預(yù)防房顫發(fā)生，療效則非常不理想，且僅能改善患者的癥狀，不改善預(yù)后。這是治標(biāo)不治本。所以近年來，經(jīng)導(dǎo)管射頻消融術(shù)在房顫治療中的地位越來越高。2012年“歐洲房顫治療指南”進(jìn)行了要點(diǎn)更新，明確指出有癥狀的陣發(fā)性房顫經(jīng)藥物治療無效者，推薦進(jìn)行導(dǎo)管射頻消融治療；陣發(fā)性房顫患者若更愿意接受導(dǎo)管射頻消融而非抗心律失常藥物治療時(shí)，也可將導(dǎo)管消融作為一線治療方法。第三大類可采用射頻消融的，是反復(fù)發(fā)作的房性心動過速、心房撲動。房性心動過速是心房的某一局部有異?？焖侔l(fā)放電流的“興奮點(diǎn)”，或在心房內(nèi)有小折返運(yùn)動，在準(zhǔn)確標(biāo)測后進(jìn)行消融可得到根治。心房撲動是心房內(nèi)存在大環(huán)路，電流在環(huán)路上不停轉(zhuǎn)圈。經(jīng)導(dǎo)管射頻消融可以阻斷環(huán)路，從而根治房撲。第四大類是室速。臨床最常見的是流出道室速。流出道是心室向肺動脈或主動脈過渡的結(jié)構(gòu)，該處起源的室速稱為流出道室速。針對沒有器質(zhì)性心臟病的右室流出道或左室流出道室速、若反復(fù)發(fā)作，都主張做消融。左室間隔部特發(fā)性室速導(dǎo)管消融的療效也較理想。但對于合并器質(zhì)性心臟病的室速，經(jīng)導(dǎo)管射頻消融遠(yuǎn)不是一線的治療方法。因?yàn)橛衅髻|(zhì)性心臟疾病的存在，室速發(fā)病的基礎(chǔ)也在不斷進(jìn)展，再加上心室肌較厚、心內(nèi)膜面肌小梁發(fā)達(dá)均增加成功消融的難度。器質(zhì)性心臟病室速消融后完全不復(fù)發(fā)的幾率較小，而如果一旦復(fù)發(fā)的室速血流動力學(xué)不穩(wěn)定就可能使患者處于危險(xiǎn)中。因此，對于血流動力學(xué)不穩(wěn)定的器質(zhì)性心臟病室速，應(yīng)置入體內(nèi)自動轉(zhuǎn)復(fù)除顫器（ICD），保障及時(shí)識別和終止血流動力學(xué)不穩(wěn)定的室速和室顫。在已置入體內(nèi)自動轉(zhuǎn)復(fù)除顫器和聯(lián)合藥物治療的患者，如果室速仍然反復(fù)發(fā)作可考慮行導(dǎo)管消融，以減少室速的發(fā)作。如果器質(zhì)性心臟病室速的血流動力學(xué)穩(wěn)定，先用藥物治療，經(jīng)藥物治療后室速仍反復(fù)發(fā)作，才可能嘗試導(dǎo)管消融。第五，經(jīng)導(dǎo)管射頻消融在房早和室性早搏方面的應(yīng)用也在探討中，尤其是最近10年，射頻消融用于頻發(fā)室性早搏的治療獲得較多的臨床研究肯定。若患者癥狀明顯、室性早搏發(fā)作頻繁，經(jīng)藥物控制不佳者，不管有沒有器質(zhì)性心臟病，均可采用射頻消融。但室性早搏到底多少是頻發(fā)，有行經(jīng)導(dǎo)管消融的指證？這個(gè)定義還未明確。一般認(rèn)為，室性早搏超過10%或20%，時(shí)間長了，會誘發(fā)心衰或加劇患者的心功能惡化。所以室性早搏能不能做消融，首先要看早搏是否超過患者總心率的10%還是20%，其次看有沒有癥狀和癥狀的嚴(yán)重程度，再次看藥物治療是否有效。如果癥狀明顯，早搏超過10%也可做射頻消融了。最后，近來的研究提示，針對一些少見類型的快速性心律失常，如多形性室速或室顫患者，也可以進(jìn)行射頻消融。一些特發(fā)性室顫是由室性早搏引起，若能去掉早搏的發(fā)生，那室顫發(fā)作也能減少或消失。另外一個(gè)臨床研究進(jìn)展是對Brugada綜合征患者，行右流出道心外膜和/或心內(nèi)膜消融，可減少或預(yù)防多形性室速和室顫的發(fā)生。對于這兩類患者在進(jìn)行射頻消融時(shí)，要聯(lián)合使用ICD治療，因多形性室速和室顫是危及生命的疾病，一旦處理不及時(shí)易發(fā)生心臟性猝死。2013年12月26日8566
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陳松文副主任醫(yī)師 上海市第一人民醫(yī)院（北部） 心內(nèi)科 射頻消融原理：射頻是一種頻率達(dá)到每秒15萬次的高頻振動，射頻波本質(zhì)上是特定范圍內(nèi)的電磁波。當(dāng)射頻電流流經(jīng)人體組織時(shí)，因電磁場的快速變化使得細(xì)胞內(nèi)的正、負(fù)離子快速運(yùn)動，于是它們之間以及它們與細(xì)胞內(nèi)的其它分子、離子等的摩擦使病變部位升溫，致使細(xì)胞內(nèi)外水分蒸發(fā)、干燥、固縮脫落以致無菌性壞死，從而達(dá)到治療的目的。導(dǎo)管射頻消融是是一種微創(chuàng)手術(shù)，通過心導(dǎo)管以及射頻儀將射頻電流（一種高頻電磁波）引入心臟內(nèi)以消融特定部位的局部心肌細(xì)胞以阻斷其相應(yīng)折返環(huán)路或消除異常病灶而治療快速性心律失常的一種方法。導(dǎo)管射頻消融是一種使得心律失常可以達(dá)到根治的臨床治療方法，成千上萬的原來深受心動過速之苦的患者徹底擺脫疾病之苦，恢復(fù)正常生活、學(xué)習(xí)和工作。手術(shù)條件：導(dǎo)管射頻消融治療時(shí)一般在心臟導(dǎo)管室進(jìn)行，需要一定的硬件條件，包括電生理多導(dǎo)儀、射頻儀、DSA等。當(dāng)然，決定手術(shù)成功與否的最為重要的還是手術(shù)醫(yī)師這一因素。手術(shù)創(chuàng)傷大小，是否麻醉？導(dǎo)管消融屬于微創(chuàng)手術(shù)，也就是創(chuàng)傷小，手術(shù)傷口很小，基本就是在體表打個(gè)針，以后留下的傷口也很小。就好比打針之后基本沒有傷口一樣。對于成人患者，一般采用局麻（國外多采用全身麻醉，兒童患者有時(shí)需全麻），僅在穿刺的幾個(gè)部位（鎖骨下靜脈、股靜脈、股動脈等）附近打一點(diǎn)麻藥，然后就是穿刺血管（也就是打針一樣），建立血管通路，將導(dǎo)管送到心臟相應(yīng)的位置進(jìn)行電生理檢查以及進(jìn)一步的射頻消融治療。目前，國內(nèi)大多數(shù)中心都是采用局麻，因此患者神志是清楚的，隨時(shí)能與醫(yī)生溝通，說出自己的感覺。手術(shù)流程：心臟導(dǎo)管射頻消融治療的時(shí)候是分兩步進(jìn)行的，也就是通常所說的電生理檢查+射頻消融治療。首先通過電生理檢查明確心律失常的病因以及相應(yīng)的病灶，然后再決定是否需要以及是否能夠進(jìn)行下一步的射頻消融治療。 電生理檢查也就是進(jìn)行誘發(fā)檢查（有時(shí)需要加用特定藥物以提高誘發(fā)成功率），使心動過速（室上速、室速等）發(fā)作出來。在進(jìn)行電生理檢查的時(shí)候，需要患者配合理解，不需要害怕發(fā)作，因?yàn)獒t(yī)生通過特定的電生理刺激，可以隨時(shí)終止這些心律失常。而且這些檢查也是必要的，因?yàn)樾枰鞔_心律失常的發(fā)作類型是否與患者平時(shí)發(fā)作的表現(xiàn)一致等。通過上述的檢查，明確心律失常的病因及相應(yīng)的病灶位置，并能了解患者的心臟電活動的特點(diǎn)。當(dāng)然在電生理檢查前，一般會讓患者先停用可能會影響檢測結(jié)果的抗心律失常藥物。在電生理檢查明確了心律失常的病因以及相應(yīng)病灶位置之后，醫(yī)生會根據(jù)檢查結(jié)果進(jìn)一步預(yù)判是否需要進(jìn)行射頻消融以及其風(fēng)險(xiǎn)性，如果風(fēng)險(xiǎn)過高，有時(shí)候甚至只能與患者及家屬進(jìn)一步溝通。因?yàn)獒t(yī)患的目的是明確而統(tǒng)一的，在安全的前提下解決問題。在決定進(jìn)行射頻消融治療之后，醫(yī)生通過建立血管通路，將一根特制的導(dǎo)管送到相應(yīng)病灶位置，在各種標(biāo)測指導(dǎo)下，精確定位病灶之后開始發(fā)放射頻能量，通過這種能量將病灶消除以達(dá)到治療心律失常的目的。術(shù)后觀察時(shí)間：手術(shù)結(jié)束后，患者一般住院觀察1-2天，了解一下術(shù)后恢復(fù)情況，尤其是手術(shù)傷口的變化。絕大多數(shù)患者可以在術(shù)后第二天順利出院。如果安排順利的話，總的住院時(shí)間一般在3天左右，在一切安排妥當(dāng)順利的前提下甚至可以將住院天數(shù)壓縮到2天。當(dāng)然對于房顫術(shù)后的患者由于涉及到術(shù)前準(zhǔn)備及術(shù)后抗凝的問題，需要住院的時(shí)間略長，一般需要提前2-4天完善術(shù)前準(zhǔn)備，術(shù)后觀察3-4天也就可以出院。2013年06月18日10023
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王新華主任醫(yī)師 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院（東院） 心內(nèi)科 陣發(fā)性室上性心動過速是一種臨床上常見的由于折返運(yùn)動的快速型心律失常，它的特點(diǎn)是陣發(fā)性突然發(fā)作和突然停止，發(fā)作間歇期如常人，發(fā)作間隙長短不一，發(fā)作時(shí)可刺激迷走神經(jīng)、使用芍物、同步直流電或經(jīng)食道超速調(diào)搏使心動過速終止，目前最有效、最徹底的治療方法是射頻消融治療。 目前，射頻消融是治療室上速的最有效根治方法。射頻消融有著其獨(dú)特的優(yōu)勢： 1、微創(chuàng)：創(chuàng)傷小、手術(shù)時(shí)間短，手術(shù)過程中幾乎不出血。 2、無痛：只需作皮下局麻，手術(shù)過程幾乎無痛。 3、安全性高：安全性很高，無毒不好的反映。 4、恢復(fù)快：臥床12小時(shí)即可離床活動，無需家人陪伴，2天左右即可出院。2013年01月22日3371
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王新華主任醫(yī)師 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院（東院） 心內(nèi)科 心房顫動簡稱房顫，是常見的心律失常之一，心跳頻率往往快而且不規(guī)則，有時(shí)候達(dá)到100-160次/分，房顫時(shí)心房激動的頻率甚至可以達(dá)到300-600次/分，不僅比正常人心跳快得多，而且絕對不整齊，心房失去有效的收縮功能。 因?yàn)樾姆繂适湛s功能，血液容易在心房內(nèi)淤滯而形成血栓，血栓脫落后可隨著血液至全身各處，導(dǎo)致腦栓塞（中風(fēng)）、肢體動脈栓塞（嚴(yán)重者甚至需要截肢）等。我國大規(guī)模調(diào)查研究顯示房顫患病率為0.77%,男性房顫患病率（0.9%）高于女性（0.7%），房顫患病率的增長還與冠心病、高血壓病和心力衰竭等疾病的增長密切相關(guān)。 房顫按發(fā)作持續(xù)時(shí)間可以分為陣發(fā)性房顫、持續(xù)性房顫和永久性房顫。房顫治療目的主要是恢復(fù)竇性心律、控制快速心室率、防止血栓形成和中風(fēng)。治療初發(fā)的房顫患者首先選擇藥物治療以轉(zhuǎn)復(fù)竇性心率及控制心室率。目前常用藥物為胺碘酮。如果藥物控制效果房顫的效果不佳，現(xiàn)在臨床首選射頻消融治療。這是一種微創(chuàng)的介入治療手段，適合絕大多數(shù)的房顫患者。對于陣發(fā)性房顫一次性治愈率可達(dá)80-90%.對于持續(xù)性房顫和永久性房顫可能需要二次治療，二次治療的治愈率可達(dá)80%左右。射頻消融治療心臟房顫的費(fèi)用各地差別較大，一般在6萬元左右。2013年01月05日7589
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王新華主任醫(yī)師 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院（東院） 心內(nèi)科 有很多患者對射頻消融治療各種心動過速心存疑慮，或者夸大了風(fēng)險(xiǎn)，或者低估了難度。下面和大家簡單介紹下：許多室上速的患者對自己的消融手術(shù)充滿擔(dān)心是完全沒有必要的。事實(shí)上，室上速的消融是所有從事導(dǎo)管消融的醫(yī)生的最基本的入門手術(shù)，好比是普外科的闌尾手術(shù)，一般3甲醫(yī)院都可以完成。不同醫(yī)生之間水平的差異主要表現(xiàn)在手術(shù)時(shí)間的長短和患者痛苦程度的輕重。高水平的醫(yī)生一般完成一臺室上速的消融只需要患者在手術(shù)臺躺30分鐘-1小時(shí)不等。而且，少數(shù)醫(yī)生還可以完全通過一側(cè)股靜脈完成手術(shù)，這樣就不需要在頸部、胸部或者兩側(cè)大腿根部穿刺，而只需要一側(cè)大腿根部即可，也不穿刺動脈，術(shù)后恢復(fù)快，6小時(shí)即可下地。個(gè)別患者的病灶（一般是旁路或者慢徑路）可能會靠近一個(gè)叫希氏束的關(guān)鍵組織，消融時(shí)相對來說容易造成房室傳導(dǎo)受損，嚴(yán)重的需要安裝起搏器，但其實(shí)對于經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)生來說也是比較安全的，極少發(fā)生三度阻滯。比較困難的還有外膜旁路，但一來極為少見，二來如果是左側(cè)的外膜旁路，對于稍微經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)生也可以很容易地通過冠狀靜脈消融成功，右側(cè)的會稍顯麻煩一點(diǎn)。房速、房撲的消融相對來說也比較簡單，手術(shù)成功率和耗時(shí)取決于醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)水平。比較麻煩的是做過復(fù)雜先天性心臟病外科手術(shù)之后的某些患者，如果發(fā)生特殊的瘢痕性房速，消融相對比較困難。特發(fā)性（也就是心臟超聲、CT等檢查沒有發(fā)現(xiàn)器質(zhì)性心臟病的患者）的室速難度差別較大，一般常見部位的消融成功率高，但特殊部位的室速則可能比較困難。房顫的消融手術(shù)比較復(fù)雜，目前國內(nèi)能夠安全、成熟開展此手術(shù)的醫(yī)院不多，對醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)、醫(yī)院的設(shè)備要求很高?？傮w來說，年紀(jì)越大、病史越長、左房越大、飲酒時(shí)間越長以及合并糖尿病、擴(kuò)張性心肌病等的患者，成功率就越低。器質(zhì)性室速是導(dǎo)管消融中難度最大、風(fēng)險(xiǎn)最高的手術(shù)，國際上總體來看也只有極少數(shù)頂級醫(yī)院的個(gè)別醫(yī)生能夠掌握，患者在接受消融前應(yīng)該進(jìn)行充分的了解。本文系王新華醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2012年12月26日9666
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王新華主任醫(yī)師 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院（東院） 心內(nèi)科 射頻消融20世紀(jì)90年代開始逐漸應(yīng)用于臨床，醫(yī)生不需要開刀，只要通過靜脈針孔，將射頻電流經(jīng)過一個(gè)靜脈或動脈心臟導(dǎo)管，在X線監(jiān)視導(dǎo)向下送到心臟的病變部位，該射頻電流流入消融部位的心臟組織，通過一定溫度，人為地改變或除去產(chǎn)生心律失常的心臟異?；蛟錾M織，從而達(dá)到治療目的。 射頻消融作為一種全新的心臟介入治療技術(shù)，其安全性如何呢？射頻消融治療心律失常確有輕微的心肌損傷，但不會出現(xiàn)明顯的臨床表現(xiàn)及不良后果，是一種安全可靠的治療方法。由此所造成的進(jìn)一步損傷也是局限并且微弱的。因此，射頻消融術(shù)在臨床上是一種安全、可靠的心臟介入治療方法。 上海市仁濟(jì)醫(yī)院王新華專家指出，與任何一項(xiàng)先進(jìn)的醫(yī)療技術(shù)一樣，射頻消融技術(shù)目前也不是十全十美的，主要存在的問題是：制定消除終點(diǎn)困難，需要長期隨訪確定；心律失常可能因消融病灶復(fù)發(fā)或新的病灶產(chǎn)生而復(fù)發(fā)等，因此需要嚴(yán)格掌握指征。 總的來說，射頻消融是目前治療心律失常的一個(gè)較為完美的方法，自技術(shù)開展以來，已經(jīng)為無數(shù)的心律失?；颊呓鉀Q了困擾數(shù)十年的痛苦，擺脫了心臟病的帽子。2012年11月29日3016
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