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武漢市第七醫(yī)院

公立二甲綜合醫(yī)院

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疾?。? 陰道炎
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外陰陰道假絲酵母菌病中國診治指南（2024版）一、VVC的流行病學及病原學VVC是女性最常見的陰道炎癥。估計有75%的女性一生中至少有1次VVC發(fā)作，40%~45%女性會發(fā)作2次甚至更多次。體檢人群中的真菌陽性率通常為2.5%~5.2%。婦產科門診患者中VVC的發(fā)生率常常高于體檢人群，我國婦產科門診的多中心VVC調查顯示，VVC占門診就診人群的10.9%。不同人群VVC的發(fā)生率可能有較大差異，孕婦的VVC發(fā)生率可達29.2%。VVC通常由白假絲酵母菌（約占85%）引起，其次為光滑假絲酵母菌（占5%~10%），其他有近平滑假絲酵母菌及熱帶假絲酵母菌等（占1%~2%），不同的VVC人群可能有較大差異。假絲酵母菌存在酵母相和菌絲相，后者包括芽生孢子及假菌絲。一般認為，在芽生孢子和（或）假菌絲相存在時才診斷為VVC。正常女性陰道內可有假絲酵母菌定植，一般無癥狀，呈酵母相不診斷VVC。經典觀念認為，少數(shù)女性陰道內能培養(yǎng)出定植的真菌；曾有隊列研究顯示，每3個月進行1次真菌培養(yǎng)，70%的年輕女性1年至少有1次真菌培養(yǎng)陽性，4%的女性每次培養(yǎng)均陽性。推薦意見1：VVC是女性常見的陰道炎癥，其病原體通常為白假絲酵母菌，假絲酵母菌呈酵母相時不診斷VVC。（推薦強度和證據等級：1B）二、VVC的診斷與鑒別診斷根據典型臨床表現(xiàn)，結合輔助檢查可診斷VVC。（一）臨床表現(xiàn)1.癥狀：外陰陰道瘙癢，可有外陰部燒灼痛、性交痛及尿痛，分泌物多、呈豆腐渣樣。2.體征：婦科檢查見外陰充血、水腫，可伴有抓痕，嚴重者可見皮膚皸裂、表皮脫落甚至出現(xiàn)糜爛；陰道黏膜充血，陰道分泌物呈凝乳狀或豆腐渣樣。（二）臨床分類VVC根據發(fā)生頻率、臨床表現(xiàn)、真菌種類以及宿主情況可分為單純性VVC和復雜性VVC。見表2。VVC的臨床分類有助于指導治療方案的選擇。復發(fā)性VVC是指1年內VVC發(fā)作≥4次。VVC根據各個臨床表現(xiàn)的嚴重程度進行臨床評分，臨床評分<7分為輕度VVC，≥7分為重度VVC。其評分標準見表3。（三）輔助檢查1.顯微鏡檢查：可采用革蘭染色涂片法、10%氫氧化鉀濕片法或生理鹽水濕片法處理分泌物涂片后，顯微鏡下可見真菌芽生孢子或假菌絲，但對于非白假絲酵母菌的檢出較差。（1）革蘭染色涂片法的敏感度為65%~83%，同時其他細胞及微生物可染色，背景清晰，有利于同時診斷混合性陰道炎，且玻片易保存和溯源。（2）10%氫氧化鉀濕片法可溶解細胞成分減少干擾，敏感度達40%~60%，但無法同時檢測其他類型病原體的陰道炎，玻片無法保存。（3）生理鹽水濕片法操作簡便快速，診斷VVC的敏感度為30%~50%，但玻片無法保存。2.真菌培養(yǎng)：真菌培養(yǎng)至少需要48~72h，僅應用于有癥狀而多次顯微鏡檢查為陰性、治療效果不佳的難治性或復發(fā)性VVC患者，同時行抗真菌藥物敏感試驗。3.其他：主要包括分子診斷法、熒光染色法、抗原檢測法和功能學檢測法等，供臨床參考。（四）鑒別診斷因VVC易合并其他病原體感染，因此，需排除細菌性陰道病、需氧菌性陰道炎、陰道毛滴蟲病、細胞溶解性陰道病等，并注意有無混合感染。推薦意見2：推薦在診斷VVC的同時進行臨床分類，區(qū)分單純性和復雜性VVC。（推薦強度和證據等級：1A）推薦意見3：輔助檢查主要為顯微鏡檢查，包括革蘭染色涂片法、10%氫氧化鉀濕片法或生理鹽水濕片法，推薦革蘭染色涂片法。（推薦強度和證據等級：1B）推薦意見4：真菌培養(yǎng)僅用于有癥狀而多次顯微鏡檢查為陰性、治療效果不佳的難治性或復發(fā)性VVC患者，可同時行抗真菌藥物敏感試驗。（推薦強度和證據等級：1B）三、VVC的治療明確診斷后，按照治療原則并結合患者具體情況，選擇恰當?shù)目拐婢委煹乃幬锛隘煶?，在治療前進行臨床分類是確定治療方案的重要依據，根據分類進行抗真菌藥物的劑量、用藥途徑及療程的選擇。（一）治療原則VVC的治療原則包括以下幾個方面：1.積極去除發(fā)病誘因。2.首次發(fā)作或首次就診是規(guī)范化治療的關鍵時期，尤其是規(guī)范化應用抗真菌藥物治療。3.性伴侶無須常規(guī)治療。4.VVC急性期應避免性生活或性交時使用安全套。5.同時治療其他性傳播感染。6.強調治療的個體化。7.長期口服抗真菌藥物要注意監(jiān)測肝、腎功能及其他副反應。（二）抗真菌藥物治療治療方法包括陰道用藥和口服用藥，按VVC分類選擇以下1種治療方案。1.單純性VVC陰道用藥：克霉唑，0.5g，單次，陰道用藥；0.15或0.2g，每晚1次，共7d，陰道用藥。咪康唑，1.2g，單次，陰道用藥；或0.4g，每晚1次，共3d，陰道用藥；或0.2g，每晚1次，共7d，陰道用藥。制霉菌素10萬U，每晚1次，共14d，陰道用藥?？诜盟帲悍颠?.15g，單次，頓服。2.復雜性VVC（1）重度VVC：在單純性VVC治療方案的基礎上，延長療程。癥狀嚴重者，可同時局部應用低濃度糖皮質激素軟膏或唑類霜劑。陰道用藥：克霉唑0.5g，第1、4天，陰道用藥。咪康唑1.2g，第1、4天，陰道用藥?？诜盟帲悍颠?.15g，第1、4天，口服。其他：伊曲康唑0.2g，2次/d，5~7d，口服。（2）復發(fā)性VVC：治療原則包括強化治療和鞏固治療。在強化治療達到真菌學治愈后，給予鞏固治療至半年。建議根據真菌培養(yǎng)和藥物敏感試驗結果選擇抗真菌藥物。每月規(guī)律性發(fā)作者，可在每次發(fā)作前預防用藥；對無規(guī)律性發(fā)作者，采用每周用藥。①強化治療：口服用藥：氟康唑0.15g，第1、4、7天，口服。陰道用藥：克霉唑0.5g，第1、4、7天，陰道用藥。咪康唑1.2g，第1、4、7天，陰道用藥。制霉菌素10萬U，每晚1次，共14d，陰道用藥。②鞏固治療：口服用藥：氟康唑0.15g，每周1次，口服。陰道用藥：克霉唑0.5g，每周1次，陰道用藥。咪康唑1.2g，每周1次，陰道用藥。制霉菌素10萬U，月經前后各7d，陰道用藥。其他：咪康唑0.4g，每晚1次，月經前后各3~6d，陰道用藥等。（3）非白假絲酵母菌引起的VVC：非白假絲酵母菌中，光滑假絲酵母菌和克柔假絲酵母菌常常對氟康唑耐藥。推薦以下治療方案：陰道用藥：硼酸0.6g，每晚1次，共14d，陰道用藥。制霉菌素10萬U，每晚1次，共14d，陰道用藥。兩性霉素B0.05g，每晚1次，共14d，陰道用藥。也可根據抗真菌藥物敏感試驗結果選擇抗真菌藥物，如：伊曲康唑0.2g，2次/d，共1周，口服，常與非唑類陰道栓劑聯(lián)合應用。其他：其他種類的非白假絲酵母菌通常對常用抗真菌藥物敏感，推薦的多數(shù)治療方案有效。（4）妊娠期VVC：尚無確切證據說明妊娠期VVC與早產等妊娠并發(fā)癥相關。早孕期治療VVC需要權衡利弊慎用藥物。因在早孕期口服氟康唑可能導致流產或出生缺陷，孕期首選陰道抗真菌用藥，禁用口服抗真菌藥物治療。具體方案同單純性VVC，建議延長療程或增加給藥次數(shù)。推薦方案：克霉唑，0.5g，第1、4天，陰道用藥；或0.2g，每晚1次，共7d，陰道用藥。（5）宿主異常的VVC：應用免疫抑制劑治療患者或人類免疫缺陷病毒感染患者因全身免疫力低下而更可能發(fā)生VVC，有研究顯示其治療與相同分類的VVC無異，有時可能需要延長療程至7~14d。人類免疫缺陷病毒感染患者中的復雜性VVC，有研究顯示，每周0.2g氟康唑的長期預防性治療在減少癥狀性VVC發(fā)作和白假絲酵母菌定植方面有效。（6）耐藥假絲酵母菌引起的VVC：白假絲酵母菌耐藥少見，假絲酵母菌耐藥以唑類抗真菌藥物耐藥為主。對該類患者應用非唑類抗真菌藥物治療，推薦方案包括：硼酸0.6g，每晚1次，共14d，陰道用藥。制霉菌素10萬U，每晚1次，共14d，陰道用藥。兩性霉素B0.05g，每晚1次，共14d，陰道用藥。可根據抗真菌藥物敏感試驗結果選擇抗真菌藥物，對唑類抗真菌藥物呈劑量依賴性敏感（susceptible-dosedependent，SDD）的假絲酵母菌，可選擇增加劑量，如：氟康唑0.2g，每48h用藥1次，共1周。3.VVC治療中的特殊情況（1）VVC再發(fā)：近期有VVC病史，再次確診發(fā)作，由于1年內發(fā)作次數(shù)達不到4次，不能診斷為復發(fā)性VVC者，稱VVC再發(fā)。治療上，按單純性VVC或重度VVC治療后，在月經前后或每周鞏固用藥1~2個療程進行短期預防。應重視尋找及去除這類患者的發(fā)病因素。（2）混合感染：VVC易合并其他病原體感染，常見的混合感染包括VVC合并細菌性陰道病、VVC合并需氧菌陰道炎及VVC合并陰道毛滴蟲病等，可同時針對各種病原體感染進行治療，如果不宜同時治療，首先治療癥狀明顯和危害嚴重的感染。（3）微生態(tài)制劑治療：VVC的抗真菌治療結合微生態(tài)制劑的應用，可能改善治愈率和降低復發(fā)率，推薦用于規(guī)范抗真菌藥物治療無效或反復發(fā)作的VVC患者。（4）其他抗真菌藥物：包括新上市和臨床研究資料不足的抗真菌藥物。奧特康唑是新上市應用于治療VVC和復發(fā)性VVC的抗真菌藥物，應避免在妊娠期或近3年有妊娠計劃的患者中應用。有研究顯示，酮康唑陰道栓、特比奈芬陰道栓等抗真菌藥物以及一些有適應證的陰道用中成藥，都可用于VVC的臨床治療。推薦意見5：單純性VVC以單療程用藥為主，常用藥物有克霉唑、咪康唑、制霉菌素、氟康唑等。（推薦強度和證據等級：1B）推薦意見6：重度VVC以延長療程為主，常用藥物為克霉唑、咪康唑和氟康唑等，并外陰局部加用抗真菌藥物或糖皮質激素以改善癥狀。（推薦強度和證據等級：1B）推薦意見7：復發(fā)性VVC的治療原則包括強化治療和鞏固治療，在強化治療達到真菌學治愈后，給予鞏固治療至半年。根據真菌培養(yǎng)和藥物敏感試驗結果選擇抗真菌藥物，常用藥物氟康唑、克霉唑、咪康唑、制霉菌素等。（推薦強度和證據等級：1B）推薦意見8：妊娠期VVC禁用口服抗真菌藥物，選用陰道抗真菌藥物，如克霉唑等。（推薦強度和證據等級：1C）推薦意見9：非白假絲酵母菌引起的VVC和耐藥假絲酵母菌引起的VVC，推薦用非唑類抗真菌藥物治療或根據抗真菌藥物敏感試驗選擇抗真菌藥物。（推薦強度和證據等級：1B）推薦意見10：VVC再發(fā)者治療后，在月經前后或每周鞏固用藥1~2個療程進行短期預防。（推薦強度和證據等級：1C）推薦意見11：VVC與其他病原體混合感染時應同時治療，不宜同時治療者首先治療癥狀明顯和危害嚴重的感染。（推薦強度和證據等級：1C）推薦意見12：抗真菌治療聯(lián)合微生態(tài)制劑，推薦用于規(guī)范抗真菌藥物治療無效或反復發(fā)作的VVC患者。（推薦強度和證據等級：1C）四、VVC的隨訪癥狀持續(xù)存在或短期內再次發(fā)作者應給予隨訪。對復發(fā)性VVC在治療結束后7~14d及1、3、6個月酌情隨訪，有條件者隨訪時進行真菌培養(yǎng)和抗真菌藥物敏感試驗。推薦意見13：完成治療后癥狀持續(xù)存在或短期內再次發(fā)作的VVC患者，應給予隨訪。有條件者對復發(fā)性VVC患者隨訪時進行真菌培養(yǎng)和抗真菌藥物敏感試驗。（推薦強度和證據等級：1C）VCC是生殖道常見感染之一，復發(fā)性VVC因反復發(fā)作嚴重危害女性身心健康。本指南旨在VCC的診斷治療中給臨床醫(yī)師提供目前有循證醫(yī)學證據的診斷手段和治療方法，在臨床實際應用中，要注意治療的個體化，加強宣教，積極去除好發(fā)因素，減少或避免出現(xiàn)VVC的反復發(fā)作。