強直性脊柱炎(ankylosing spondylitis ,AS)是以骶髂關節(jié)和脊柱附著點炎癥為主要特點，多累及脊柱、中軸骨骼和四肢大關節(jié)，并以椎間盤纖維環(huán)及其附近結締組織纖維化和骨化及關節(jié)強直為病變特點的慢性炎性疾病。與血液檢測中的人類白細胞抗原B-27（HLA-B27）呈強關聯(lián)。多見于青少年，患病早期，患者多表現(xiàn)為腰骶部疼痛不適，隨著病情進展，患者脊柱活動度減低，脊柱變形、發(fā)僵，最終導致脊柱強直、駝背畸形。此病在我國患病率約為0．25％左右。目前治療主要是藥物治療結合功能鍛煉，延緩病情進展，防止發(fā)展成駝背畸形。但一般情況下，病人對此病并不十分了解，以至于一旦確診此病，就抱悲觀態(tài)度，事實上，此病如果早起診斷并給予藥物治療、功能鍛煉和局部消炎鎮(zhèn)痛治療，完全可以充分控制病情進展，極大程度提高患者生活質量。特別是近年來我們采用椎間隙注射療法應用于本病治療，獲得了意外的療效！【病因】1、 遺傳 遺傳因素在AS的發(fā)病中具有重要作用。據(jù)流行病學調查，AS病人HLA-B27陽性率高達90%～96%，而普通人群HLA-B27陽性率僅4%～9%;HLA-B27陽性者AS發(fā)病率約為10%～20%，而普通人群發(fā)病為1‰～2‰，相差約100倍。HLA-B27在AS表達中是一個重要的遺傳因素，但并不是影響本病的唯一因素。2、 感染 近年來研究提示AS發(fā)病率可能與感染相關。Ebrimger等發(fā)現(xiàn)AS病人大便中肺炎克雷白菌檢出率為79%，而對照組及肋椎關節(jié)炎，脊柱的其它關節(jié)由上而下相繼受累。AS周圍關節(jié)的滑膜改變?yōu)橐匀庋磕[為特征的滑膜炎?；ば⊙苤車芯奘杉毎?、淋巴細胞和漿細胞浸潤、滑膜增厚，經數(shù)月或數(shù)年后，受累滑膜有肉芽組織形成。關節(jié)周圍軟組織有明顯的鈣化和骨化，韌帶附著處均可形成韌帶骨贅，不斷向縱向延伸，成為兩個直接直鄰椎體的骨橋，椎旁韌帶同椎前韌帶鈣化，使脊椎呈“竹節(jié)狀”。 隨著病變的進展，關節(jié)和關節(jié)附近有較顯著的骨化傾向。早期韌帶、纖維環(huán)、椎間盤、骨膜和骨小梁為血管性和纖維性組織侵犯，被肉芽組織取代，導致整個關節(jié)破壞和附近骨質硬化；經過修復后，最終發(fā)生關節(jié)纖維性強直和骨性強直，椎骨骨質疏松，肌萎縮和胸椎后凸畸形。椎骨軟骨終板和椎間盤邊緣的炎癥，最終引起局部骨化?！九R床表現(xiàn)】起病大多緩慢而隱匿。男性多見，且一般較女性嚴重。發(fā)病年齡多在10～40歲，以20～30歲為高峰。16歲以前發(fā)病者稱幼年型AS，45～50歲以后發(fā)病者稱晚起病AS，臨床表現(xiàn)常不典型。(一)癥狀早期癥狀常為腰骶痛或不適、晨僵等。也可表現(xiàn)為臀部、腹股溝酸痛，癥狀可向下肢放射而類似“坐骨神經痛”。少數(shù)患者可以頸、胸痛為首發(fā)表現(xiàn)。癥狀在靜止、休息時反而加重，活動后可以減輕。夜間腰痛可影響睡眠，嚴重者可在睡眠中痛醒，需下床活動后方能重新入睡。約半數(shù)患者以下肢大關節(jié)如髖、膝、踝關節(jié)炎癥為首發(fā)癥狀，常為非對稱性、反復發(fā)作與緩解，較少表現(xiàn)為持續(xù)性和破壞性，為區(qū)別于類風濕性關節(jié)炎（RA）的特點。其他癥狀如附著點炎所致胸肋連接、脊椎骨突、髂嵴、大轉子、坐骨結節(jié)以及足跟、足掌等部位疼痛。典型表現(xiàn)為腰背痛、晨僵、腰椎各方向活動受限和胸廓活動度減少。腰椎和胸廓活動度降低，早期多為附著點炎引起，對非甾體抗炎藥反應良好。后期為脊柱強直所致，對治療反應不大。隨著病情進展，整個脊柱可自下而上發(fā)生強直。先是腰椎前凸消失，進而呈駝背畸形、頸椎活動受限。胸肋連接融合，胸廓硬變，呼吸靠膈肌運動。關節(jié)外癥狀包括眼葡萄膜炎、結膜炎、肺上葉纖維化、升主動脈根和主動脈瓣病變以及心傳導系統(tǒng)失常等。神經、肌肉癥狀如下肢麻木、感覺異常及肌肉萎縮等也不少見。晚期病例常伴嚴重骨質疏松，易發(fā)生骨折。頸椎骨折?？芍滤?。(二)體征常見體征為骶髂關節(jié)壓痛，脊柱前屈、后伸、側彎和轉動受限，胸廓活動度減低，枕墻距>0等。骶髂關節(jié)檢查常用“4”字試驗。方法：患者仰臥，一腿伸直，另腿屈曲置直腿上(雙腿呈“4”字狀)。檢查者一手壓直腿側髂嵴，另一手握屈腿膝上搬、下壓。如骶髂部出現(xiàn)疼痛，提示屈腿側存在骶髂關節(jié)病變。腰椎活動度檢查常用Schober’試驗。方法：患者直立，在背部正中線髂嵴水平作一標記為O，向下作5cm標記，向上作10cm標記。令患者彎腰(保持雙腿直立)，測量上下兩個標記間距離，增加少于4cm者為陽性。胸廓活動度檢查：患者直立，用刻度軟尺測其第4肋間隙水平(女性乳房下緣)深呼、吸之胸圍差，小于2．5cm為異常。枕墻距檢查：患者直立，足跟、臀、背貼墻，收頦，眼平視，測量枕骨結節(jié)與墻之間的水平距離，正常為0?！緦嶒炇液陀跋駥W檢查】(一)實驗室檢查無特異性指標。RF、陰性，活動期可有血沉、C反應蛋白、免疫球蛋白(尤其是IgA)升高。90％左右患者HLA_B27陽性。(二)影像學檢查放射學骶髂關節(jié)炎是診斷的關鍵，因此提高其敏感性和可靠性均甚重要。1．常規(guī)X線片經濟簡便，應用最廣。臨床常規(guī)照骨盆正位像，除觀察骶髂關節(jié)外，還便于了解髖關節(jié)、坐骨、恥骨聯(lián)合等部位病變。腰椎是脊柱最早受累部位，除觀察有無韌帶鈣化、脊柱“竹節(jié)樣”變、椎體方形變以及椎小關節(jié)和脊柱生理曲度改變等外（如下圖），尚可除外其他疾患。強直性脊柱炎【后期】2．骶髂關節(jié)CT檢查CT分辨力高，層面無干擾，能發(fā)現(xiàn)骶髂關節(jié)輕微的變化，有利于早期診斷。對常規(guī)x線片難以確診的病例，有利于明確診斷。3．骶髂關節(jié)MRI檢查MRI檢查能顯示軟骨變化，因此能比CT更早期發(fā)現(xiàn)骶髂關節(jié)炎。借助造影劑進行動態(tài)檢查，還可以估計其活動程度，有利于療效評價和預后判定。但價格較貴，尚難普及。(三)骶髂關節(jié)活檢在Cq、導引下進行骶髂關節(jié)穿刺，獲得組織進行病理檢查，可在“放射學骶髂關節(jié)炎”出現(xiàn)以前進行診斷?！驹\斷】常用1966年紐約標準和1984年的修訂紐約分類標準。紐約標準：1．臨床標準①腰椎前屈、后伸、側彎3個方向活動受限；②腰背痛病史或現(xiàn)在癥；③第4肋間隙測量胸廓活動度伴1項(及以上)臨床標準，或單側Ⅲ～Ⅳ級或雙側Ⅱ級骶髂關節(jié)炎伴第①項或②+③項臨床標準者。②可能AS：雙側Ⅲ～Ⅳ級骶髂關節(jié)炎而不伴臨床標準者。紐約標準要求比較嚴格，不利于早期診斷。修訂的紐約標準有利于診斷較為早期病例，內容包括：(1)臨床標準：①腰痛、晨僵3個月以上，活動改善，休息無改善；②腰椎額狀面和矢狀面活動受限；③胸廓活動度低于相應年齡、性別正常人。(2)放射學標準(骶髂關節(jié)炎分級同紐約標準)：雙側≥Ⅱ級或單側Ⅲ～Ⅳ級骶髂關節(jié)炎。(3)診斷：①肯定AS：符合放射學標準和1項(及以上)臨床標準者。②可能AS．符合3項臨床標準，或符合放射學標準而不伴任何臨床標準者。由于“放射學骶髂關節(jié)炎”只反映骶髂關節(jié)的形態(tài)學變化。也就是說，當患者出現(xiàn)“放射學骶髂關節(jié)炎”時，實際上骶髂關節(jié)炎癥已存在相當長時間。此時即便是放射學骶髂關節(jié)炎Ⅱ級，疾病也非真正的早期。臨床上，40歲以前發(fā)生的炎癥性腰背痛，且對非甾體抗炎藥反應良好者，均有早期AS的可能。所謂“炎癥性腰(或脊柱)痛”，為符合以下5項標準之4項以上者：①40歲以前發(fā)??；②隱匿發(fā)生；③持續(xù)3個月以上；④伴晨僵；⑤活動后緩解。如同時伴有HLA_B27陽性，有前葡萄膜炎(虹膜睫狀體炎)或脊柱關節(jié)病家族史等，早期AS可能性更大。對這類患者進行密切隨訪或骶髂關節(jié)活檢，可以達到真正早期診斷的目的。【鑒別診斷】慢性腰痛、僵硬、不適是十分常見的臨床癥狀，各個年齡、多種原因均可引起，如外傷、脊柱側凸、骨折、感染、骨質疏松、腫瘤等，應注意鑒別。對青壯年來說，外傷性腰痛和椎間盤病較為多見。外傷性腰痛有明確的外傷史，休息有利緩解癥狀，活動則使癥狀加重，不難鑒別；腰椎X片或CT可與腰椎間盤突出癥鑒別；早期、尤以外周關節(jié)炎為首發(fā)癥狀者應與類風濕性關節(jié)炎區(qū)別，可行RF、HLA—B27以及有關影像學檢查予以鑒別?！局委煛磕壳吧袩o肯定的疾病控制治療方法。主要為緩解癥狀，保持良好姿勢和減緩病情進展。由于此病多發(fā)于年輕人，且到一定年齡便不再進展，故在病情早期及時治療，延緩病情進展非常重要。治療原則應視病情嚴重程度、預后指征和患者的期望值而定。1， 非藥物治療①睡硬板床，仰臥，側臥輪流交替，避免長時間保持一種姿勢，枕頭不宜過高或不墊枕。②保持脊柱及關節(jié)的活動功能。應經常進行頸部、胸、腰椎各個方向的前屈、后仰、左右轉動等活動；為了保持胸廓的活動度，患者應經常進行深呼吸和擴胸運動；為了保持髖關節(jié)、膝關節(jié)的活動度，防止髖、膝關節(jié)的攣縮畸形，應經常進行下蹲等活動。③加強背部肌肉鍛煉?？擅刻於嘧鲅嘧语w動作。即俯臥于床面，頸部、上下肢遠離床面盡量網上翹，以鍛煉背部肌肉、④可做仰臥起坐鍛煉。2， 藥物治療（1）非甾體類抗炎藥（NSAIDs） 有消化止痛、減輕僵硬和肌肉痙攣作用。①吲哚美辛（消炎痛）25～50mg每日3～4次口服，為目前常用的首選藥物。②其它尚有萘普生0.25g，一日2次口服；布洛芬0.1g，每日3次口服；（2）柳氮磺胺吡啶（sulfasalzine,SSZ） SSZ是5-氨基水楊酸（5-ASA）和磺胺吡啶（SP）的偶氮復合物，80年代開始用于治療AS，劑量由0.25g每日3次開始，每周增加0.25g，至1.0g每日3次維持。藥效隨服藥時間的處長而增加，服藥有效率半年為71%，1年為85%，2年為90%。病人癥狀改善、實驗室指標及放射線征象進步或穩(wěn)定。副作用主要為消化道癥狀、皮疹、血象及肝功改變等，但均少見。用藥期間宜定期檢查血象。（3）甲氨喋呤（methotrexate,MTX） 據(jù)報道療效與SSZ相似，小劑量沖擊療法予每周1次，第一周0.5～5mg，以后每周增加2.5mg，至每周10～15mg維持?？诜挽o脈用藥療效相似。副作用有胃腸反應、骨髓抑制、口腔炎、脫發(fā)等，用藥期間定期查肝功和血象，忌飲酒。（4）腎上腺皮質激素（CS） 一般情況下不用腎上腺皮激素治療AS，但在急性虹膜炎或外周關節(jié)炎用NSAIDs治療無效時，可用CS局部注射或口服。（5）雷公藤多甙（Trirptrygium wilfordii hook，代號T2） 國內最初用雷公藤酊治療AS，有消炎止痛作用，每日用12%雷公藤酊15～30ml，分3次飯后服用。病情控制后（約3～6月），改用維持量，每日或隔日服5～10ml。以后用雷公藤的半提純品多甙片（T2）20mg，每日3次口服，療效較酊劑好，服用方便。副作用有胃腸反應、白細胞減少、月經紊亂及精子活力降低等，停藥后可恢復。3，外科治療主要用于髖關節(jié)僵直和脊柱嚴重畸形的晚期患者的矯形。4， 特效治療藥物治療由于藥物本身存在副反應，且服藥時間較長，藥物起效較慢，多讓患者難以接受。即便接受治療，由于其服藥的長期性，加上服藥期間要經常進行血液化驗等檢查，病人往往覺得不便。近年來我們采用椎間隙阻滯為主的綜合療法，取得了意外的良好療效。機理是將消炎鎮(zhèn)痛藥直接注射至炎癥的發(fā)源部位，從而消除局部炎癥、緩解疼痛，再結合病人自身功能鍛煉，達到緩解病情進展，提高生活質量。這項技術領先世界水

一、頸源性頭痛的診斷 頭痛是臨床診療時遇到的常見病，病因很多，其中有一類頭痛伴有頸部壓痛，而且與頸神經受刺激有關，發(fā)生率很高，臨床表現(xiàn)較為復雜，頭痛的持續(xù)時間長，治療較為困難，日益引起了人們的重視。此種頭痛在以往曾被稱為“神經性頭痛”、“神經血管性頭痛”、“枕大神經痛”、“耳大神經痛”等。認為此種頭痛是頭部的神經和血管在致病因素的作用下產生的，治療方法主要是口服非甾體類抗炎鎮(zhèn)痛藥物、頭部針灸、理療、按摩、頭部痛點注射和頭部神經干阻滯（枕大神經或耳大神經阻滯），但有相當數(shù)量患者的病情并不好轉或治療效果不能持久。這一臨床現(xiàn)狀推動著對此類頭痛發(fā)病機制的深入研究。1983年挪威神經科醫(yī)生Sjaastad在《頭痛》雜志上首次提出“頸源性頭痛”(Cervicogenic headache, CEH)的概念，又于1990年及1998年提出頸源性頭痛定義和診斷標準[1]。1、頸部癥狀和體征：（1）以下情況頭痛加重：頸部活動和（或）頭部維持于異常體位時；按壓頭痛側的上頸部或枕部時。（2）頸部活動范圍受限；（3）同側的頸、肩或上肢非根性痛，或偶有上肢根性痛。2、診斷性神經阻滯可明確診斷；3、單側頭痛，不向對側轉移。他提出頭痛是由頸枕部和/或肩部組織的器質性或功能性病損所致的。慢性單側性的頭部疼痛，是一組綜合征，疼痛性質是牽涉痛，診斷性神經阻滯是頸源性頭痛診斷標準之一[2]?；颊叨啾憩F(xiàn)為枕區(qū)疼痛，可放射至患側頭頂和顳部、額部等。頭痛可表現(xiàn)為一側，或者兩側交替出現(xiàn)。少部分患者伴有視物模糊、耳部不適和耳鳴等癥狀?；颊叨喟橛蓄i部僵硬感，頭頸部活動或持續(xù)固定頭頸位置時頭痛加重。而國際頭痛協(xié)會在2004年的頭痛疾患分類標準第二版中將第一版中顱頸肌緊張頭痛和揮鞭傷頭痛等從頸源性頭痛中分離出來[3]。形成一個狹義的頸源性頭痛標準。頸上段椎間盤突出、局部增厚的黃韌帶和骨性贅生物以及頸枕部肌筋膜對構成枕大神經、枕小神經以及第三枕神經的頸脊神經的壓迫是一組重要原因。但是沒有上述明顯的影像學改變卻有嚴重持久的頭痛或頭頸肩臂痛的患者也有相當大的比例[4]。在采用射頻頸椎間盤成型術治療頸椎間盤突出癥相關的上肢根性痛時在治療中刺激椎間盤可以誘發(fā)頭面部疼痛，而這些疼痛是患者原先有過而且大多現(xiàn)在仍然時有發(fā)生甚至持續(xù)感受到的。在成型術后，疼痛有短暫或長久消失。所以有學者認為頸椎間盤退變的纖維環(huán)和后縱韌帶內有與頭痛相關的神經構造。解剖學發(fā)現(xiàn)[5]，頸交感神經節(jié)發(fā)出纖維與C2～6頸神經的相應脊膜支吻合形成竇椎神經，經椎間孔分布到椎管內和椎間孔周圍組織，包括后縱韌帶。而免疫組化研究證實不僅是后縱韌帶而且椎間盤上分布有大量的感覺神經和交感神經纖維。顧韜（2008年）發(fā)現(xiàn)實驗兔頸后縱韌帶上大量的交感神經節(jié)后纖維主要呈互相交叉的網絡狀分布，且在椎間盤區(qū)的分布十分密集。在解剖學上已知竇椎神經進入椎管后在椎間盤區(qū)分別向上、向下發(fā)出上升支和下降支并向遠處和深層延續(xù)成網[6]。在正常生理條件下交感神經和感受疼痛的感覺神經功能上不交叉，但是在神經損傷后兩者不僅通過交感的芽生發(fā)生解剖上的藕聯(lián)，而且通過交感遞質的影響發(fā)生化學藕聯(lián)。交感神經通過釋放神經肽Y 等胺類遞質使感覺神經釋放更多的P物質而加劇疼痛刺激[6,7]。頸椎間盤纖維環(huán)外環(huán)和后縱韌帶上的交感神經纖維不僅是頸源性頸肩臂痛的神經基礎，也是頸源性頭面痛的神經基礎。在頸源性頭痛的發(fā)生機制中，還有三叉神經的參與。Bogduk認為高位頸神經（C1～C3）所支配的結構有環(huán)枕和環(huán)樞關節(jié)、C2～3和C3～4關節(jié)突關節(jié)、間盤以及相關肌肉筋膜等，發(fā)生病損時通過上述高位頸神經傳入纖維之間及其與三叉神經的中樞會聚使中樞誤認為頭痛，即頸源性頭痛是一種牽涉痛。而三叉神經眼支與高位頸神經可發(fā)生最大程度的會聚，所以頸源性頭痛常出現(xiàn)在額部[8]。我們臨床上看到頸源性頭痛大多與頸4以上頸椎退變有關。但是，我們在為C5～6、C6～7和C4～5這些與頸肩臂痛關系密切的頸椎間盤進行射頻治療時，也有多次誘導出原有的頭痛，并在射頻成型術后得到了較為持久的緩解。無獨有偶，德國骨科醫(yī)生Diener（2007年）也報道了同樣的發(fā)現(xiàn)[9]。不過C5～6、C6～7和C4～5這些低位頸椎間盤纖維環(huán)和后縱韌帶與三叉神經是否有會聚還沒有證據(jù)。但是由于脊髓神經和交感神經的聯(lián)系有網絡化特征，頸上段和下段這種網絡不可能是分離的，所以和三叉神經的會聚也應該表現(xiàn)為頸上段較為明顯，頸下段逐漸弱化。二、頸源性頭痛的治療（一）常規(guī)藥物治療 主要包括非甾體類抗炎藥、肌肉松弛藥、改善血液循環(huán)藥物和三環(huán)抗抑郁藥等。（二）注射療法在相應的病灶區(qū)和神經周圍注射抗炎、鎮(zhèn)痛、營養(yǎng)神經藥物，有明顯的診斷作用，同時又可起到止痛、緩解局部肌肉痙攣等治療作用。無論是急性發(fā)作期還是慢性期，注射治療都是緩解疼痛的有效手段。1. 頸椎橫突旁注射對于局部有壓痛的患者尤為適用。在第2頸椎橫突穿刺注射抗炎、鎮(zhèn)痛、營養(yǎng)神經藥物，對多數(shù)頸源性頭痛患者具有良好治療效果。在第5第6頸椎橫突穿刺注射抗炎、鎮(zhèn)痛、營養(yǎng)神經藥物，對多數(shù)頸源性頸肩臂疼痛患者具有良好治療效果。第2頸椎橫突穿刺注射的藥液在橫突間溝擴散可流到第1、3頸神經及周圍軟組織內，發(fā)揮消炎、鎮(zhèn)痛和穩(wěn)定神經反應性的作用。同理也適合下段頸椎的注射治療[10,11]。2. 關節(jié)突關節(jié)表面注射頸椎頸2～3關節(jié)和頸3～4關節(jié)突關節(jié)表面注射對于局部有壓痛的頭痛患者適用。頸椎頸4～7關節(jié)突關節(jié)表面注射對局部有壓痛的頸源性頸肩臂疼痛患者適用[12]。3. 上項線枕大、枕小神經周圍注射對于急性發(fā)作、疼痛劇烈且上項線有壓痛的患者適用。4. 頸部硬膜外腔注射對多數(shù)頸源性頸肩臂疼痛患者具有良好治療效果，對多數(shù)頸源性頭痛患者也具有良好治療效果。5. 頸部硬膜外腔置入導管連續(xù)注射，治療效果更加持久。（三） 頸神經射頻毀損治療：頸神經后內側支射頻熱凝術在關節(jié)突關節(jié)外側和橫突的結節(jié)間溝處穿刺。國際上通常在X線透視下將穿刺針分別刺到關節(jié)突關節(jié)外側下1/2附近和第二頸椎橫突的結節(jié)間溝，分別行射頻熱凝治療[13]。為提高療效，Bogduk提出針宜自上斜向下穿刺，使電極與關節(jié)處于正切位，而與神經平行，溫度宜選擇90°，連續(xù)加熱時間為60秒。這種治療方法治愈率約40％，遠期效果差[14]。為了提高治療效果常有醫(yī)師再在針內注射6% 酚水溶液或酒精。采用兩根電極平行刺入，雙極射頻，可提高一次治愈率。此前應先行同部位局麻藥神經阻滯，有效再做射頻治療。2.上項線枕大神經、第三枕神經和枕小神經脈沖射頻和標準射頻治療。3.頸椎間盤射頻成型術也即間盤纖維環(huán)和后縱韌帶責任神經毀損術。動物實驗和頸椎手術與微創(chuàng)治療臨床經驗提示[15]，頸源性頭痛患者退變的頸椎后縱韌帶和椎間盤上分布有大量的感覺神經和交感神經纖維。射頻治療可以在不開放手術的條件下對這些責任神經纖維定位熱凝毀損滅活。從而消除頸源性頭痛。在明確了頸源性頭痛中交感神經和感覺神經纖維的耦合作用以及感覺神經和三叉神經的會聚機制后，采用射頻治療的作用機制問題就比較明確了。頸源性頭痛是威脅人類健康的常見疾病，隨著研究的不斷深入，其診斷和治療將不斷得到提高和完善。