專家共識|嗅覺障礙診斷和治療專家共識（2017年）原創(chuàng)：中華耳鼻喉中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志微信號ent1953功能介紹《中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志》官方微信平臺8月3日【引用本文】中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志編輯委員會鼻科組,中華醫(yī)學(xué)會耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)分會鼻科學(xué)組.嗅覺障礙診斷和治療專家共識（2017年）[J].中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志,2018,53(7):484-494.DOI:10.3760/cma.j.issn.1673.0860.2018.07.002.中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志編輯委員會鼻科組中華醫(yī)學(xué)會耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)分會鼻科學(xué)組通信作者：魏永祥，首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院前言嗅覺是對氣味的感知，在人的社會交往及日常生活中起著重要作用。嗅覺障礙會影響人們的生活質(zhì)量、社會交往、營養(yǎng)物質(zhì)攝入，甚至威脅生命安全。此外，嗅覺障礙還與神經(jīng)退行性疾病、情感障礙和精神性疾病等相關(guān)；老年性嗅覺障礙和高死亡率相關(guān)［1-2］。然而，由于嗅覺障礙檢查方法繁多且不統(tǒng)一，臨床上只有少部分患者的嗅覺障礙得到了準(zhǔn)確診斷和有效治療。在本共識中，我們總結(jié)既往的文獻(xiàn)，綜合闡述各種嗅覺障礙的病因和發(fā)病機(jī)制，以及如何進(jìn)行規(guī)范化的診斷和治療。其目的是向臨床醫(yī)師提供相應(yīng)的指導(dǎo)性建議及規(guī)范化術(shù)語，按照患者的臨床特點(diǎn)制定個體化的診療措施，提高療效并減少醫(yī)療成本。嗅覺系統(tǒng)及其特點(diǎn)一、嗅覺系統(tǒng)的組成（一）主嗅系統(tǒng)（main olfactory system）1.嗅上皮(olfactory epithelium)：是嗅覺感受器，也是嗅腦屏障最重要的組成部分。嗅上皮分布于上鼻甲內(nèi)側(cè)面、篩板下表面、鼻中隔上部及部分中鼻甲內(nèi)側(cè)面,每側(cè)面積約為1 cm2。嗅上皮在胎兒期是連續(xù)分布的，成年后縮小并呈島狀分布。嗅上皮包括黏膜層及固有層，基底膜將黏膜層和固有層分開。黏膜層由4種細(xì)胞組成：嗅覺感受神經(jīng)元（嗅神經(jīng)元）、支持細(xì)胞、基底細(xì)胞以及微絨毛細(xì)胞。固有層內(nèi)有Bowman′s腺、嗅神經(jīng)束、嗅鞘細(xì)胞以及血管［3］。嗅神經(jīng)元為雙極細(xì)胞，樹突側(cè)有嗅泡，嗅泡表面有不動纖毛，氣味受體分布于纖毛上，其軸突進(jìn)入固有層后由嗅鞘細(xì)胞包繞，匯成嗅絲穿過篩孔進(jìn)入嗅球。鼻腔每側(cè)約有15～20根嗅絲［3］。支持細(xì)胞將神經(jīng)元細(xì)胞分隔開來，并伸出微絨毛進(jìn)入黏液層。Bowman′s腺是嗅區(qū)黏液的主要來源。基底細(xì)胞分為球形基底細(xì)胞和水平基底細(xì)胞，基底細(xì)胞以及固有層的嗅鞘細(xì)胞被認(rèn)為是前體細(xì)胞或干細(xì)胞，它們能實現(xiàn)嗅神經(jīng)元和其他嗅上皮細(xì)胞的再生，目前已經(jīng)成為神經(jīng)科學(xué)研究熱點(diǎn)［4］。2.嗅球(olfactory bulb)：是嗅覺系統(tǒng)的第一級處理站，位于篩板上方的前顱底。其后的條索狀部分稱為嗅束，主要由僧帽細(xì)胞、簇狀細(xì)胞的軸突纖維及嗅皮層投射到嗅球的纖維構(gòu)成。嗅球由6層同心結(jié)構(gòu)組成，由外向內(nèi)分別為嗅神經(jīng)層、嗅小球?qū)印⑼鈪矊?、僧帽?xì)胞層、內(nèi)叢層和顆粒細(xì)胞層。嗅球內(nèi)有兩種主要細(xì)胞（僧帽細(xì)胞和叢狀細(xì)胞）和3種神經(jīng)元間細(xì)胞（球周細(xì)胞、顆粒細(xì)胞和短樹突細(xì)胞）。嗅神經(jīng)元軸突通過嗅神經(jīng)層進(jìn)入嗅小球?qū)?，在此與僧帽細(xì)胞和叢狀細(xì)胞樹突形成突觸聯(lián)系。動物研究顯示，來自外側(cè)腦室的室管膜下層的干細(xì)胞可以通過喙側(cè)遷移流到達(dá)嗅球，參與嗅球內(nèi)神經(jīng)細(xì)胞再生。嗅覺通路被認(rèn)為是“腦的窗口”［5］，可以成為病毒等有害物質(zhì)入侵腦和經(jīng)鼻給藥的重要通道［6］。3.嗅覺皮層(olfactory cortex)：僧帽細(xì)胞和叢狀細(xì)胞的軸突通過外側(cè)嗅束直接進(jìn)入同側(cè)的初級嗅覺皮層。目前認(rèn)為初級嗅覺皮層由前嗅核、梨狀皮質(zhì)、嗅結(jié)節(jié)、內(nèi)嗅區(qū)、杏仁核周圍皮質(zhì)和皮質(zhì)內(nèi)側(cè)杏仁核構(gòu)成。初級嗅覺皮層進(jìn)一步投射到次級嗅覺皮層，如眶額皮質(zhì)、下丘腦、背內(nèi)側(cè)丘腦、海馬和杏仁核復(fù)合體。氣味的整合識別在梨狀皮質(zhì)完成并進(jìn)行記憶存儲。眶額皮質(zhì)對于整合食物的嗅覺、味覺、口感、視覺以及聽覺信息，進(jìn)而產(chǎn)生最終的風(fēng)味（flavor）起關(guān)鍵作用［7］。（二）副嗅系統(tǒng)（accessary olfactory system）副嗅系統(tǒng)即犁鼻系統(tǒng)（vomeronasal system），或犁鼻器（vomeronasal organ），包括犁鼻上皮、神經(jīng)和副嗅球。犁鼻系統(tǒng)是特化的信息素感受器，與主嗅系統(tǒng)匯集并整合。犁鼻器在多數(shù)動物中有功能;在人類有些個體（25%～76%）能觀察到位于鼻中隔前下部的犁鼻器凹陷、囊袋或管，但是其功能存在爭議，多數(shù)研究認(rèn)為人的犁鼻器是無功能的［7］。二、嗅覺信號轉(zhuǎn)導(dǎo)和編碼（一）嗅覺信號轉(zhuǎn)導(dǎo)氣味分子經(jīng)前或后鼻氣流到達(dá)嗅上皮區(qū)，直接或在嗅素結(jié)合蛋白的幫助下與嗅神經(jīng)元上特定的嗅覺受體結(jié)合。嗅覺受體屬于G蛋白偶聯(lián)受體（Golf）超家族中的一員。氣味分子與嗅覺受體結(jié)合后激活Golf，活化的Golf進(jìn)一步激活腺苷酸環(huán)化酶Ⅲ，提高胞內(nèi)第二信使環(huán)磷酸腺苷（cAMP）濃度，從而打開細(xì)胞膜上的環(huán)核苷酸門控陽離子通道，引起鈣離子內(nèi)流、氯離子外流，導(dǎo)致細(xì)胞去極化，形成動作電位，動作電位再通過嗅絲傳導(dǎo)至嗅球［8］。信息在嗅球內(nèi)的嗅小球內(nèi)換元后再傳遞給僧帽細(xì)胞。僧帽細(xì)胞通過嗅束將信息傳遞至更高的嗅覺皮層（圖1）。（二）嗅覺編碼嗅上皮從腹側(cè)到背側(cè)分為4個區(qū)域，嗅球與之對應(yīng)也分為4個區(qū)域，嗅上皮每個區(qū)域的嗅神經(jīng)元接受的嗅覺信號傳至嗅球的相應(yīng)區(qū)域，這種區(qū)對區(qū)的投射原則形成了嗅覺神經(jīng)系統(tǒng)的空間編碼嗅位圖。每一個嗅神經(jīng)元只含一種嗅覺受體，而攜帶相同受體的神經(jīng)元會將信息傳遞到嗅球內(nèi)的同一個嗅小球（圖1）。在不同的物種中，每個嗅小球都接受5 000～40 000個嗅神經(jīng)元軸突末端的匯聚，因此每個嗅小球可以看作是多個同種嗅覺受體類型嗅神經(jīng)元軸突的匯集中心。嗅小球隨后又激活僧帽細(xì)胞，每個僧帽細(xì)胞只被一個嗅小球激活，使得嗅覺信息的專一性仍得以保持，形成第二級嗅位圖［9］。圖1嗅覺信號轉(zhuǎn)導(dǎo)示意圖氣味分子與嗅神經(jīng)元纖毛上相應(yīng)的嗅覺受體結(jié)合后，激活嗅神經(jīng)元的離子通道產(chǎn)生神經(jīng)沖動，經(jīng)嗅神經(jīng)傳導(dǎo)至嗅球，再通過嗅球向嗅覺高級中樞傳遞(繪圖：孫海英)三、嗅覺特點(diǎn)1.原始性：嗅覺是哺乳動物最古老的感覺之一，是動物感知、適應(yīng)環(huán)境的重要途徑。脊椎動物與無脊椎動物嗅覺受體基因差別很大，經(jīng)過長時間的進(jìn)化，人類對嗅覺的依賴程度有所下降，但理論上人類仍能辨別出1萬億種不同的氣味。日常生活中人類聞及的氣味并沒有這么多，一般認(rèn)為人類能辨識4 000～10 000種不同的氣味［10］。2.再生及可塑性：在整個生命周期中，嗅上皮中的基底細(xì)胞都能夠分化為成熟的嗅神經(jīng)元，并伸出軸突與其他嗅神經(jīng)元的軸突匯聚，由嗅鞘細(xì)胞包繞成嗅絲后穿越篩板與嗅球建立突觸連接［11］。而側(cè)腦室周圍管室膜下層的神經(jīng)前體細(xì)胞可以持續(xù)產(chǎn)生并移行進(jìn)嗅球分化為顆粒細(xì)胞，實現(xiàn)嗅球的重塑性。嗅覺高級中樞也可隨著嗅上皮、嗅球、嗅束改變而發(fā)生變化。3.適應(yīng)性：嗅覺適應(yīng)是指重復(fù)或延長某種氣味刺激的暴露可以使機(jī)體對該氣味的嗅覺敏感性下降。嗅覺適應(yīng)有助于機(jī)體減少對穩(wěn)定、重復(fù)或無意義刺激的反應(yīng)。故有“入芝蘭之室，久而不聞其香；入鮑魚之肆，久而不聞其臭”的描述。嗅覺適應(yīng)的程度受氣味刺激的持續(xù)時間、濃度及受試者注意力等因素的影響［12］。4.嗅覺與味覺的關(guān)系：嗅覺和味覺同屬化學(xué)感覺，二者中樞匯聚于腦皮層同一區(qū)域。舌前三分之二味覺通過鼓索神經(jīng)感受，舌后三分之一由舌咽神經(jīng)負(fù)責(zé)。嗅覺刺激與味覺相互作用能影響味覺的感知；反之味覺刺激亦能影響嗅覺的加工。5.嗅覺與三叉神經(jīng)的關(guān)系：嗅神經(jīng)與三叉神經(jīng)共同分布于鼻腔，兩者各司其職、相互影響。三叉神經(jīng)的鼻睫神經(jīng)和上頜神經(jīng)參與化學(xué)感覺，有助于氣味強(qiáng)度、氣味偏側(cè)性等的感知［13］。部分氣味可在刺激嗅覺神經(jīng)的同時刺激三叉神經(jīng)產(chǎn)生觸覺、溫度覺和痛覺。嗅覺障礙可伴有三叉神經(jīng)功能的改變［14］。定義及分類一、嗅覺障礙的定義嗅覺障礙是指在氣味感受、傳導(dǎo)及信息分析整合過程中，嗅覺通路各環(huán)節(jié)發(fā)生器質(zhì)性和（或）功能性病變，導(dǎo)致的氣味感知異常。嗅覺障礙包括嗅覺定量障礙及定性障礙，前者包括嗅覺減退、嗅覺喪失（失嗅）和嗅覺過敏，后者包括嗅覺倒錯和幻嗅。嗅覺減退是指對氣味感受、識別、辨別能力下降。嗅覺喪失是指不能感知任何性質(zhì)的氣味。嗅覺過敏是指對一種或多種氣味異常敏感。嗅覺倒錯是指對氣味性質(zhì)感知的扭曲?；眯崾侵冈跊]有氣味刺激時產(chǎn)生的虛幻的氣味感知。二、嗅覺障礙的分類嗅覺障礙按解剖部位或性質(zhì)通常分為以下4類。1.傳導(dǎo)性嗅覺障礙：指氣味分子到達(dá)嗅覺受體受阻，導(dǎo)致的嗅覺減退或失嗅。如鼻腔鼻竇炎癥、鼻中隔偏曲、鼻腔鼻竇腫物、鼻腔異物等均可影響氣味分子與嗅覺受體的結(jié)合。2.感覺神經(jīng)性嗅覺障礙：指嗅上皮和（或）嗅神經(jīng)受損導(dǎo)致的嗅覺障礙。如病毒感染、化學(xué)毒物等引起的嗅上皮損傷；頭部外傷引起的嗅神經(jīng)的挫傷或離斷等。3.中樞性嗅覺障礙：指嗅覺高級中樞受損導(dǎo)致的嗅覺障礙。如先天性嗅覺障礙、神經(jīng)退行性病變、腦或神經(jīng)腫瘤、顱內(nèi)手術(shù)等導(dǎo)致的嗅覺高級中樞損傷。4.混合性嗅覺障礙：以上兩種或三種部位損傷所致的嗅覺障礙。臨床上按照病因主要將嗅覺障礙分為以下9種類型：鼻-鼻竇炎相關(guān)嗅覺障礙、上呼吸道感染（上感）后嗅覺障礙、外傷性嗅覺障礙、先天性嗅覺障礙、老年性嗅覺障礙、神經(jīng)系統(tǒng)疾病相關(guān)嗅覺障礙、毒物/藥物性嗅覺障礙、其他病因?qū)е碌男嵊X障礙（如鼻顱底手術(shù)、腫瘤等所致嗅覺障礙）、特發(fā)性嗅覺障礙（無明確已知的病因所致的嗅覺障礙）。流行病學(xué)嗅覺障礙的自報患病率為1.4%～40.0%［15-20］，而用嗅覺心理物理測試獲得的嗅覺障礙患病率為4.7%～27.0%［19，21］；國內(nèi)嗅覺障礙人群的自報患病率為2.4%［22］，尚缺乏心理物理測試的嗅覺障礙患病率數(shù)據(jù)。年齡是影響嗅覺功能最主要的因素，國外65歲以上老年人群嗅覺障礙自報患病率可高達(dá)40%［20］；國內(nèi)60歲及以上居民自報嗅覺障礙患病率為8.49％［23］，且隨年齡增加而升高。國內(nèi)外研究均報道上感后、炎癥性和外傷性是臨床上引起嗅覺障礙的常見病因。其所占比例分別為（國內(nèi)/國外）29.3%/36.0%、26.4%/30.0%、14.3%/18.0%［20,24］。診斷一、病史采集嗅覺障礙患者的病史對于其病因鑒別很有價值，因此應(yīng)仔細(xì)詢問患者的發(fā)病誘因、病程、嗅覺和味覺損傷情況、對生活質(zhì)量的影響、治療情況、疾病轉(zhuǎn)歸、伴發(fā)疾病、外傷史、手術(shù)史、刺激性物質(zhì)接觸史、過敏史、家族史、特殊用藥史等。二、?？茩z查應(yīng)完善耳鼻咽喉頭頸外科的?？茩z查。通過鼻內(nèi)鏡可以直觀地觀察鼻腔的解剖結(jié)構(gòu)（有無畸形、解剖異常等），需著重檢查中鼻道及嗅裂區(qū)的通暢程度及黏膜狀態(tài)（有無充血、水腫、異常分泌物、干痂、新生物等）。三、主觀評估及心理物理測試嗅覺障礙的主觀評估是指受試者自報嗅覺功能障礙的程度?？刹捎靡曈X模擬量表（visual analogue scale，VAS）進(jìn)行評估，或作為相關(guān)疾病臨床評估中的一部分進(jìn)行采集。對于單純嗅覺障礙的患者，嗅覺障礙調(diào)查問卷（questionnaire of olfactory disorders，QOD）與其他問卷或主觀參數(shù)相比，能更好地區(qū)分嗅覺喪失和嗅覺減退的類型［25］。嗅覺心理物理測試通過受試者對氣味刺激的回答來判定其嗅覺功能，主要包括氣味閾值測試（odor threshold test，OTT）、氣味辨別能力測試（odor discrimination test，ODT）和氣味識別能力測試（odoridentification test，OIT）。臨床應(yīng)用最多的是氣味察覺閾(odor threshold test)和識別能力測試,氣味察覺閾是指受試者剛能察覺到某氣味的最低濃度;氣味識別能力是指能確切指出所聞到的某種氣味名稱的能力［26］。目前應(yīng)用較多的嗅覺心理物理測試方法包括T＆T嗅覺計測試（T＆T olfactometer test）、嗅棒測試（Sniffin′Sticks test）和賓夕法尼亞大學(xué)嗅覺識別測試（University of Pennsylvania smell identification test，UPSIT）。1.T＆T嗅覺計測試：是以嗅素稀釋倍數(shù)作為定量分析依據(jù)的嗅覺功能檢查方法［27］，可同時檢測嗅覺察覺閾和嗅覺識別能力。應(yīng)用的試劑包含5種不同嗅素，分別為苯乙醇（花香-玫瑰花香味）、甲基環(huán)戊烯酮（焦糊-甜焦糊味）、異戊酸（汗臭-臭襪子味）、十一烷酸內(nèi)酯（果香-熟桃子味）和三甲基吲哚（臭-糞臭味）。每種嗅素分為8種不同的濃度級別，從低濃度到高濃度分別記為-2、-1、0、1、2、3、4、5的分值。先測試察覺閾，后測試識別閾，依次由低濃度向高濃度進(jìn)行順序檢測。以剛能察覺氣味刺激作為嗅覺察覺閾，以剛能分辨氣味的最低濃度作為嗅覺識別閾，最高濃度仍無法察覺或識別者記為6分。以結(jié)果做嗅覺測試圖（圖2），取受試者對5種嗅素識別閾的平均值作為判定標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)其識別閾值將嗅覺功能分為6級：<-1.0分為嗅覺亢進(jìn)；-1.0～1.0分為嗅覺正常；1.1～2.5分為輕度嗅覺減退；2.6～4.0分為中度嗅覺減退；4.1～5.5分為重度嗅覺減退；>5.5分為失嗅。圖2 T&T嗅覺計測試示意圖#代表每種嗅劑的察覺閾值，×代表每種嗅劑的識別閾值，最終5種嗅劑識別閾值的平均值代表受試者嗅覺功能2.Sniffin'Sticks嗅棒測試：是國際上廣泛使用的一種主觀嗅覺功能檢測方法，由氣味察覺閾（odor threshold，T）、氣味辨別能力（odor discrimination，D）和氣味識別能力（odor identification，I）測試3部分組成。（1）氣味察覺閾測試用正丁醇或苯乙醇作為嗅劑，使用共16組不同濃度的嗅棒對受試者依次由低濃度到高濃度進(jìn)行順序檢測，每組包含2支空白對照和1支不同濃度的嗅棒，最低濃度能察覺者為16分，最高濃度不能察覺者為1分，以此類推。（2）氣味辨別能力測試共包含16組、每組3支嗅棒，受試者須從3支嗅棒中分辨出與其他2支氣味不同的嗅棒，所有組均能辨別為16分，均不能辨別為0分，以此類推。（3）氣味識別能力測試包含16種不同氣味的嗅棒，受試者聞完每支嗅棒后，從給出的4個選項中選擇1個認(rèn)為最接近所聞到氣味的選項，選對1種得1分。氣味察覺閾值（T）、氣味辨別能力（D）和氣味識別能力（I）3項測試的得分相加即為TDI總分（圖3）。TDI用來評估嗅覺功能，總分為48分，由于嗅覺功能隨著年齡的增加而降低，青年人>30.12分為正常，≤30.12分為嗅覺障礙，其中16～30分為嗅覺下降，<16分為失嗅［26］。圖3嗅棒測試示意圖√代表正確分辨目標(biāo)嗅棒，-代表錯誤分辨目標(biāo)嗅棒，T值為后4次檢測值的平均數(shù)，D值、I值為正確分辨目標(biāo)嗅棒的總數(shù),詳見使用說明書3.賓夕法尼亞大學(xué)嗅覺識別測試（UPSIT）：是目前美國臨床最常用的嗅功能主觀檢測方法。將40種嗅素分別置于10～50μm的膠囊內(nèi)，再分裝在按不同氣味編排的4本小冊子中，每冊包括10頁，每頁有1個氣味膠囊，印有4項供選答案。受試者用鉛筆劃破膠囊，嗅聞后從4個選項中進(jìn)行選擇，答對1種氣味記1分。根據(jù)受試者得分對嗅覺功能進(jìn)行評價，35～40分為嗅覺正常、15～34分為嗅覺減退，<15分為嗅覺喪失［28］。其他的嗅覺心理物理測試還有康乃狄克化學(xué)感覺臨床研究中心（Connecticut Chemosensory Clinical Research Center，CCCRC）嗅功能檢查法、斯堪的納維亞嗅覺鑒別測試（Scandinavian odor-identificationtest，SOIT）等。四、客觀評估方法嗅覺障礙的客觀檢查主要有事件相關(guān)電位（event-related potentials，ERPs）、嗅通路MRI、功能磁共振成像（functionalmagnetic resonance imaging，fMRI），正電子發(fā)射型計算機(jī)斷層顯像（PET-CT）等技術(shù)。（一）事件相關(guān)電位(ERPs)包括嗅覺事件相關(guān)電位（olfactory event-related potentials，oERPs）及三叉神經(jīng)事件相關(guān)電位（trigeminalevent-related potentials，tERPs），分別是由氣味刺激及三叉神經(jīng)刺激誘發(fā)的生物電反應(yīng)。氣味刺激鼻腔嗅神經(jīng)元或三叉神經(jīng)元后，按照國際標(biāo)準(zhǔn)10/20法在頭皮特定部位收集放大的特異腦電信號，應(yīng)用計算機(jī)疊加技術(shù)，獲得oERPs或tERPs。ERPs包括P1、N1、P2、N2、P3以及遲發(fā)正電位復(fù)合波。研究普遍認(rèn)為P1、N1、P2、N2的潛伏期與波幅可反映氣味信息的初級處理過程，P3及以后的遲發(fā)復(fù)合波可反映對氣味的認(rèn)知過程。其中N1、P2波的引出率最高，因此多采用N1、P2波的潛伏期及波幅作為ERPs的指標(biāo)。魏永祥等［29］總結(jié)了國人正常成年人oERPs N1、P2波的潛伏期及波幅，潛伏期延長、波幅變小均可提示嗅覺功能受損。（二）影像學(xué)檢查影像學(xué)檢查包括鼻腔鼻竇薄層CT和MRI，在閱讀CT時，應(yīng)注意觀察嗅裂開放的狀態(tài)及嗅裂區(qū)是否有異常軟組織密度影［30］。而嗅通路MRI對于嗅裂區(qū)黏膜狀態(tài)、嗅球、嗅束、嗅溝的顯示有著重要作用（圖4）［31］。嗅通路MRI檢查的推薦方案［32-33］：1.成像范圍：原則上包括嗅球及嗅束全長以及額葉前部。（1）橫斷面：切面平行于前顱底，自胼胝體下緣至上鼻甲下緣。（2）冠狀面：切面垂直于前顱底，自額竇前緣至垂體后緣。（3）矢狀面：切面平行于左右嗅束，掃描寬度約為4 cm，包含嗅球和嗅束。2.成像線圈：相控陣頭線圈或頭頸聯(lián)合線圈。3.層厚和間距：層厚1.00～3.00mm，層間距0.00～1.00mm。4.成像序列。（1）平掃：軸位T1WI及T2WI、冠狀位T2WI（層厚1.0 mm）、矢狀位T2WI（層厚1.0 mm）。（2）如懷疑腦實質(zhì)損傷，建議加掃全腦重T2加權(quán)序列（T2*序列）或T2加權(quán)液體衰減反轉(zhuǎn)恢復(fù)序列（FLAIR序列）軸位（5 mm）；懷疑嗅通路腫瘤性病變需進(jìn)一步明確病變性質(zhì)時，行彌散加權(quán)成像（DWI）和動態(tài)增強(qiáng)掃描。功能性成像研究包括PET-CT和fMRI，這兩種技術(shù)都可以繪制大腦對于刺激的活動變化［34］。由于PET-CT檢查需注射放射性同位素且價格較高，目前相關(guān)研究較少；fMRI的應(yīng)用研究相對普及，但仍未作為臨床常規(guī)檢查。圖4嗅球、嗅束T2WIMRI其中紅色箭頭示嗅球，藍(lán)色箭頭示嗅束，白色箭頭示嗅溝，黃色箭頭示嗅絲，紅色*示直回A～B：冠狀位；C：軸位；D～E：矢狀位治療一、病因治療對于病因明確的嗅覺障礙患者，應(yīng)針對原發(fā)疾病采取相應(yīng)的治療措施。二、藥物治療目前文獻(xiàn)已報道的治療嗅覺障礙的藥物有多種，其中被證實有一定療效的藥物包括糖皮質(zhì)激素［35］、維生素A［36］、銀杏葉提取物［37］、檸檬酸鈉緩沖液等［38］。糖皮質(zhì)激素是治療嗅覺障礙最常用的藥物。其用于治療炎癥性、外傷性和上感后嗅覺障礙的報道較多，其中以炎癥性嗅覺障礙的治療效果最佳［39］。以潑尼松為例，通常推薦口服小到中等劑量（0.5～1.0 mg·kg-1·d-1），短程治療（<1個月）。同時可聯(lián)合銀杏葉提取物、維生素A等，效果優(yōu)于單獨(dú)用藥［37］。鼻噴糖皮質(zhì)激素可作為輔助治療。需要指出的是，在鼻腔局部用藥時，傳統(tǒng)的滴鼻或鼻噴治療方式使藥物主要沉積于中鼻道及下鼻道，很難直接作用于嗅區(qū)黏膜［40］。在使用治療嗅覺障礙的滴鼻劑時，推薦患者處于側(cè)躺位［41］。在使用鼻噴劑時，噴射霧化比普通噴霧治療更有效［42-43］。上述兩種方法可以明顯增加嗅裂區(qū)黏膜藥物的沉積。鼻腔局部應(yīng)用維生素A 10 000 U/d，連續(xù)使用8周對上感后嗅覺障礙有一定效果［36］，但口服使用沒有改善上感后及外傷性嗅覺障礙患者嗅覺功能的作用［44］。三、手術(shù)治療手術(shù)治療可以糾正異常的解剖結(jié)構(gòu)和（或）清除病變(如鼻中隔偏曲、嗅裂區(qū)息肉等鼻腔阻塞性病變),伴或不伴鼻息肉的慢性鼻-鼻竇炎（CRS）經(jīng)手術(shù)治療后，部分患者的嗅覺功能可得到改善［45］，但也有部分患者術(shù)后嗅覺功能無改善甚至降低［46］。四、嗅覺訓(xùn)練嗅覺訓(xùn)練是指患者主動反復(fù)嗅吸各種類型的嗅劑，以提升嗅覺功能的治療方法。嗅覺訓(xùn)練是目前有1A級證據(jù)支持的治療手段［47］。自2009年德國Hummel等［48］發(fā)現(xiàn)嗅覺訓(xùn)練可改善嗅覺障礙患者嗅覺功能后，多項研究證實上感后、外傷性、特發(fā)性及神經(jīng)退行性疾病相關(guān)嗅覺障礙均可通過嗅覺訓(xùn)練得以改善［49-51］。目前認(rèn)為嗅覺訓(xùn)練可誘導(dǎo)腦部神經(jīng)重塑、增加嗅球體積，但其改善嗅覺功能的具體機(jī)制有待深入研究。嗅覺訓(xùn)練主要使用苯乙醇（玫瑰）、桉葉醇（桉樹）、香茅醛（檸檬）、丁香酚（丁香）4種氣味，每種氣味嗅10 s左右，兩種嗅劑間隔10 s。每次訓(xùn)練時長5 min，每天早餐前及晚睡前各訓(xùn)練1次。嗅覺訓(xùn)練可明顯改善嗅覺識別、辨別能力，對嗅覺察覺閾有輕度改善作用［52］。早期進(jìn)行嗅覺訓(xùn)練可更好地提升嗅覺功能。多項研究發(fā)現(xiàn)延長嗅覺訓(xùn)練時間、增加嗅劑種類、提高嗅劑濃度甚至使用隨機(jī)濃度的精油均可提高嗅覺功能的改善率［53-55］。推薦嗅覺障礙患者早期應(yīng)用多種類、高濃度愉快嗅劑進(jìn)行不低于16周的嗅覺訓(xùn)練。五、其他治療目前針對中醫(yī)藥、針灸治療嗅覺障礙的報道不多，確切的治療效果仍需規(guī)范的臨床試驗探索，需要綜合辯證施治。推薦診療流程如圖5所示。圖5嗅覺障礙患者診療流程圖各種病因嗅覺障礙的診治及預(yù)后一、鼻-鼻竇炎相關(guān)嗅覺障礙（一）概述鼻-鼻竇炎相關(guān)嗅覺障礙主要指鼻部炎癥導(dǎo)致的嗅覺障礙，是臨床中嗅覺障礙的主要病因之一［56］。CRS伴或不伴鼻息肉是導(dǎo)致鼻-鼻竇炎相關(guān)嗅覺障礙最常見的類型，有報道顯示61%～83%的CRS患者伴有嗅覺障礙［57］。CRS引起的嗅覺障礙多是由鼻腔黏膜充血水腫、嗅裂阻塞導(dǎo)致的傳導(dǎo)性嗅覺障礙，但某些患者即使去除阻塞因素后，嗅覺仍不能部分或完全恢復(fù)，這可能與炎性反應(yīng)、變態(tài)反應(yīng)以及嗅覺受體神經(jīng)元的凋亡等多種因素有關(guān)［57］。隨著變應(yīng)性鼻炎（AR）發(fā)病率的上升，AR所致的嗅覺障礙也成為鼻-鼻竇炎相關(guān)嗅覺障礙的主要組成部分，有報道顯示10%～88%的AR患者伴有嗅覺障礙［58］。（二）診斷鼻-鼻竇炎相關(guān)嗅覺障礙的診斷主要依據(jù)病史、臨床表現(xiàn)、鼻內(nèi)鏡檢查、嗅覺功能檢查、鼻竇CT掃描等。該類患者的癥狀以嗅覺減退為主，常呈漸進(jìn)性、波動性改變，同時伴有鼻塞、膿涕、頭痛、陣發(fā)性噴嚏等癥狀［59］。鼻內(nèi)鏡檢查可見鼻腔及嗅區(qū)黏膜充血、腫脹、息肉樣變或有異常分泌物。嗅覺心理物理檢查可顯示不同程度的嗅覺障礙。鼻竇CT顯示竇口鼻道復(fù)合體或鼻腔鼻竇黏膜炎性病變，嗅區(qū)黏膜增厚或有軟組織密度影。需要注意的是，對于經(jīng)藥物和（或）手術(shù)治療后嗅覺功能仍未恢復(fù)的患者，可行ERPs、嗅通路MRI及fMRI檢查，以排除嗅通路結(jié)構(gòu)及嗅中樞功能異常。（三）治療及預(yù)后對于病因明確的鼻-鼻竇炎相關(guān)嗅覺障礙患者，應(yīng)采取針對原發(fā)疾病的治療措施，多可獲得較為理想的預(yù)后。二、上感后嗅覺障礙（一）概述上呼吸道病毒感染是引起嗅覺障礙的常見病因之一，其患病人數(shù)占嗅覺障礙總?cè)藬?shù)的18%～45%［60］。上感引起的嗅覺障礙多為嗅覺減退，以50歲以上女性多見［21］。常見病毒有鼻病毒、流感病毒、副流感病毒及呼吸道合胞病毒，春季為高發(fā)季節(jié)［61］?？赡艿陌l(fā)病機(jī)制為：（1）急性期鼻腔黏膜腫脹阻礙氣味分子與嗅覺受體結(jié)合；（2）病毒感染導(dǎo)致嗅覺受體和嗅束數(shù)量減少，嗅覺受體纖毛缺失［62］；（3）嗅上皮被呼吸上皮取代，或大量瘢痕化［63］；（4）病毒的嗜神經(jīng)特性導(dǎo)致其沿嗅通路侵犯至嗅中樞［64］。（二）診斷上感后嗅覺障礙患者常有明確的上感病史，上感治愈后嗅覺障礙未好轉(zhuǎn)，可伴有味覺障礙，一般不伴有其他鼻部癥狀。詢問病史時需著重了解患者上感與嗅覺、味覺障礙發(fā)病的先后關(guān)系，并排除其他可能病因。嗅覺心理物理檢查可顯示不同程度的嗅覺功能下降，其中嗅棒檢查結(jié)果多顯示嗅覺識別能力的減退更為明顯。ERPs檢查中，oERPs無法引出或N1-P2波潛伏期延長、波幅下降；tERPs的N1-P2波潛伏期延長、波幅下降。行鼻內(nèi)鏡檢查和（或）鼻腔鼻竇CT檢查排除阻塞因素或炎癥因素導(dǎo)致的嗅覺障礙后，可行嗅通路MRI排除顱內(nèi)占位所致的嗅覺障礙。（三）治療及預(yù)后1.藥物治療：目前臨床常使用糖皮質(zhì)激素治療，有效率為25%～50%［65］，其中口服及霧化效果明顯［66］，鼻噴給藥效果欠佳。糖皮質(zhì)激素聯(lián)合其他藥物（如銀杏葉提取物、維生素B等）治療效果優(yōu)于單用糖皮質(zhì)激素。鼻用維生素A滴劑、口服卡羅維林和α硫辛酸對治療上感后嗅覺障礙患者也有一定療效。2.嗅覺訓(xùn)練：目前嗅覺訓(xùn)練是治療上感后嗅覺障礙的有效手段。嗅覺訓(xùn)練根據(jù)患者性別、年齡、病程、治療時間等因素的不同，有效率為28%～63%［48-49,67］。增加嗅覺訓(xùn)練療程、增加氣味種類有助于上感后嗅覺障礙患者的嗅覺功能恢復(fù)。3.預(yù)后：上感后嗅覺障礙有較高的自愈率，可達(dá)30%～80%［68-69］。三、外傷性嗅覺障礙（一）概述頭部外傷后嗅覺障礙的發(fā)生率可高達(dá)12.8%～30.0%［70］。其主要表現(xiàn)為嗅覺喪失，也可為嗅覺減退等。造成嗅覺障礙的機(jī)制主要為：（1）頭部對沖傷導(dǎo)致嗅絲斷裂，或額葉底部、嗅球、嗅束、顳葉等部位損傷造成神經(jīng)性嗅覺障礙；（2）鼻骨骨折導(dǎo)致鼻腔黏膜腫脹，氣味分子到達(dá)嗅覺受體受阻，造成傳導(dǎo)性嗅覺障礙。部分患者可伴有鼻塞、鼻出血、味覺障礙等癥狀，或顱內(nèi)出血、顱底骨折、腦脊液鼻漏等合并癥，還可伴有其他顱神經(jīng)損傷甚至精神異常等。（二）診斷診斷主要根據(jù)明確的頭部外傷史，同時排除其他病因所致的嗅覺障礙。鼻內(nèi)鏡檢查急性期可見鼻腔黏膜充血水腫、鼻出血、鼻中隔偏曲、嗅裂腫脹等。嗅覺心理物理檢查中T&T嗅覺計測試法檢測的嗅覺察覺閾和識別閾分?jǐn)?shù)增高；嗅棒測試TDI總分<30分。oERPs表現(xiàn)為N1和（或）P2波潛伏期延長、波幅降低或消失。頭及鼻竇CT可表現(xiàn)為顱骨骨折，尤其是前顱底骨折，可伴有顱內(nèi)出血等；MRI可見嗅球、嗅束、嗅溝及額葉、眶回、直回等區(qū)域不同程度的損傷。（三）治療及預(yù)后目前尚無統(tǒng)一的治療方案。1.藥物治療：有報道稱鋅劑如葡萄糖酸鋅聯(lián)合潑尼松治療的有效率為25.7%～28.2％［35，71］。2.手術(shù)治療：外傷可以導(dǎo)致鼻腔結(jié)構(gòu)改變，對于氣流無法到達(dá)嗅區(qū)的傳導(dǎo)性嗅覺障礙者，可通過保守治療減輕嗅區(qū)黏膜水腫。如保守治療無效，可通過手術(shù)解除鼻腔結(jié)構(gòu)異常。3.嗅覺訓(xùn)練：嗅覺訓(xùn)練改善外傷性嗅覺障礙患者的有效率為16.0%～33.2%［35］。嗅覺完全喪失、頭部損傷嚴(yán)重者預(yù)后較差；頭部輕度損傷、嗅覺減退或嗅覺倒錯者預(yù)后較好。四、先天性嗅覺障礙（一）概述先天性失嗅是一類較為罕見的嗅覺障礙性疾病，人群患病率約為1∶10 000，該病通常在12～16歲的兒童中確診。一部分先天性失嗅患者具有家族遺傳史，男女均可發(fā)病，表現(xiàn)為常染色體顯性遺傳模式，伴有不完全外顯性。目前認(rèn)為先天性失嗅的發(fā)病與遺傳變異密切相關(guān)，但其機(jī)制不清。先天性失嗅的發(fā)病機(jī)制可能與以下3個環(huán)節(jié)的發(fā)育異常有關(guān)：（1）鼻腔結(jié)構(gòu)的先天性畸形導(dǎo)致氣味分子到達(dá)嗅上皮的傳導(dǎo)過程受阻；（2）嗅覺信號的產(chǎn)生和傳導(dǎo)異常；（3）嗅中樞結(jié)構(gòu)發(fā)育異常。先天性失嗅包括兩種類型：一類是綜合征型，如Kallmann綜合征、疼痛不敏感綜合征等；另一類是孤立型先天性失嗅（isolated congenital anosmia，ICA）。Kallmann綜合征是一類較為常見的先天性失嗅，該病常表現(xiàn)為嗅覺喪失，同時伴有性器官發(fā)育不良等缺陷［72］。最近發(fā)現(xiàn)的疼痛不敏感綜合征由基因缺陷導(dǎo)致，患者表現(xiàn)為先天性失嗅及對疼痛不敏感［73］。目前關(guān)于孤立型先天性失嗅致病基因的報道較少，且缺乏定論。（二）診斷臨床診斷主要依靠自幼無嗅覺的病史、家族遺傳史以及主、客觀嗅覺功能檢測結(jié)果?；颊弑憩F(xiàn)為完全失嗅。oERPs表現(xiàn)為N1-P2波形引不出，波形無規(guī)律。MRI可顯示雙側(cè)對稱或非對稱性嗅球結(jié)構(gòu)消失或發(fā)育不全，嗅溝變淺（嗅溝深度<8 mm），其中嗅溝深度變淺的層面出現(xiàn)在眼球平面之后，是診斷先天性失嗅的重要特征；MRI還可顯示嗅覺皮層灰質(zhì)容積減小。此外，綜合征型先天性失嗅患者還可伴有其他系統(tǒng)的發(fā)育異常，如生殖器官、觸覺等感覺器官的發(fā)育異常等。（三）治療及預(yù)后由于發(fā)病機(jī)制不明，目前臨床缺乏有效的治療手段。綜合征型和部分具有家族遺傳史的先天性失嗅患者可檢測到典型的基因突變位點(diǎn)或異常基因片段，因此致病基因篩查以及基因靶向治療有可能成為未來的治療方向。建議患有該病的兒童到內(nèi)分泌科、泌尿外科、婦科等相關(guān)科室進(jìn)行會診，排除綜合征型患兒其他系統(tǒng)的先天性發(fā)育異常。五、老年性嗅覺障礙（一）概述隨著年齡的增長，嗅覺功能有趨于減退的正常生理變化規(guī)律，老年性嗅覺障礙有以下幾種發(fā)病機(jī)制：（1）鼻黏膜的生理周期隨年齡的增長而變化，30歲（尤其是60歲）以后，嗅上皮呈進(jìn)行性萎縮變化，嗅上皮面積減小，最終嗅覺傳入神經(jīng)纖維數(shù)目減少；（2）隨著年齡的增長，嗅球體積逐漸縮小，梨狀皮質(zhì)及杏仁核周圍皮質(zhì)等嗅覺中樞部位可出現(xiàn)淀粉樣斑塊沉積和神經(jīng)纖維纏結(jié)［74］；（3）各類損傷因素的累積效應(yīng)造成嗅上皮損傷，嗅上皮被呼吸道柱狀上皮取代或有瘢痕形成，使嗅覺傳入神經(jīng)纖維數(shù)目明顯減少［75］。（二）診斷主要根據(jù)典型病史以及主客觀嗅覺功能檢測來明確診斷。病史主要為漸進(jìn)性的嗅覺減退，較正常老年人嗅覺減退明顯。鼻內(nèi)鏡檢查可發(fā)現(xiàn)嗅區(qū)黏膜或鼻腔黏膜萎縮。嗅覺心理物理檢查顯示嗅覺功能減退或喪失。可進(jìn)行oERPs、嗅通路MRI等檢查排除其他因素導(dǎo)致的嗅覺障礙。神經(jīng)退行性疾病是神經(jīng)組織慢性退行性變性而產(chǎn)生的病變總稱，如輕度認(rèn)知障礙、阿爾茨海默病、帕金森病等，主要累及中樞神經(jīng)系統(tǒng)［76］。嗅覺障礙可作為中樞神經(jīng)系統(tǒng)退行性疾病的早期癥狀，故老年性嗅覺障礙的患者需到相應(yīng)科室（如神經(jīng)內(nèi)科）進(jìn)行相關(guān)檢查，與神經(jīng)退行性疾病造成的嗅覺障礙進(jìn)行鑒別。（三）治療及預(yù)后對于老年性嗅覺障礙，尚無特效的治療方法。嗅覺訓(xùn)練有一定效果［77］。老年性嗅覺障礙預(yù)后較差。六、特發(fā)性嗅覺障礙（一）概述特發(fā)性嗅覺障礙（idiopathic olfactory dysfunction）是指病因不明確的嗅覺障礙，是在排除其他已知病因?qū)е碌男嵊X障礙后的診斷，是常見的嗅覺障礙類型之一。特發(fā)性嗅覺障礙在嗅覺障礙中的比例早期報道為0～7.5%，最近報道上升到18.0%～28.4%［78］。發(fā)病多見于成人，平均年齡58歲，女性稍高（女性∶男性=1.4∶1），慢性病程多見，表現(xiàn)為中等程度嗅覺減退，可伴有定性嗅覺障礙［79］。（二）診斷自述嗅覺減退伴或不伴味覺減退，可伴幻嗅和嗅覺倒錯。主觀嗅覺測試顯示不同程度的嗅覺減退。需要根據(jù)病史、?？茩z查、鼻內(nèi)鏡檢查、影像學(xué)檢查（CT、嗅通路MRI）排除已知的其他原因?qū)е碌男嵊X障礙。?？茩z查、鼻內(nèi)鏡檢查、鼻竇CT檢查均無明顯異常，嗅通路MRI可顯示嗅球體積減小，甚至嗅皮層（梨狀皮質(zhì)、眶額回和島回）容積減?。?0］。PET-CT可顯示腦部某些區(qū)域糖代謝降低［81］。（三）治療及預(yù)后糖皮質(zhì)激素對部分特發(fā)性嗅覺障礙有效［82］?？_維林可能有效［83］。嗅覺訓(xùn)練可以增加特發(fā)性嗅覺障礙患者的嗅覺靈敏度［48］。目前尚缺乏特發(fā)性嗅覺障礙的預(yù)后資料。（參考文獻(xiàn)略）

回吸性涕血、耳悶、鼻塞、頸部腫物、頭痛等都可能是鼻咽癌早期信號，應(yīng)及時到醫(yī)院作進(jìn)一步檢查。近兩個月來，王大伯經(jīng)常在清晨起床時出現(xiàn)鼻涕中帶血絲，有時候還從口中回吸出帶血的鼻涕。開始他以為是天氣干燥引起的鼻出血，并沒有太在意。但是，兩個月下來，情況沒有好轉(zhuǎn)。于是，王大伯來到醫(yī)院耳鼻喉科就診，醫(yī)生給他做了鼻咽鏡檢查和病理檢查，最后證實為鼻咽癌。無獨(dú)有偶，三月前徐大伯“感冒”后出現(xiàn)一側(cè)耳悶，沒有重視，自服消炎藥，認(rèn)為“感冒”好轉(zhuǎn)后耳部不適也會好轉(zhuǎn)，但是3月來耳悶并無好轉(zhuǎn)，聽力下降明顯，并出現(xiàn)鼻塞、頭痛癥狀。徐大伯就診醫(yī)院耳鼻喉科，查過鼻咽內(nèi)鏡和活檢病理檢查，確診為鼻咽癌。這個結(jié)果讓兩位大伯十分吃驚，只是鼻涕帶血、感冒后耳悶而已，這種情況很多人都曾出現(xiàn)過，怎么就是鼻咽癌呢？其實，這些容易被人們忽視的癥狀，如回吸性涕血，單側(cè)耳悶，往往是鼻咽癌的早期表現(xiàn)。鼻咽癌早期主要有以下5個癥狀。對此，大家應(yīng)該提高警惕。不可忽視的早期信號涕血：涕血是鼻咽癌的早期癥狀，表現(xiàn)為回吸性痰中帶血，常發(fā)生在早晨起床后。涕血量不多時，經(jīng)常被患者疏忽，誤認(rèn)為是鼻炎或鼻竇炎，或被當(dāng)作咯血到內(nèi)科就診。單側(cè)耳悶：耳悶、聽力下降也是鼻咽癌的早期信號。常被誤診為分泌性中耳炎或是其他疾病，以致耽誤治療。鼻塞：鼻塞是鼻咽癌另一個早期表現(xiàn)。大多表現(xiàn)為單側(cè)鼻塞。當(dāng)鼻咽癌增大時，可能出現(xiàn)雙側(cè)鼻塞。頸部淋巴結(jié)腫大 不少鼻咽癌患者往往是自己無意中在脖子上觸摸到“包塊”而就醫(yī)。這種“包塊”其實是腫大的淋巴結(jié)，常被誤診為炎癥。需要及時就診。頭痛：初診鼻咽癌時，大約70％的患者有頭痛癥狀，常表現(xiàn)為偏頭痛、顱頂枕后或頸項部疼痛。如果出現(xiàn)以上5種表現(xiàn)的任一種癥狀，最好及時到醫(yī)院耳鼻喉科就診，以排除患鼻咽癌的可能。力爭早診早治鼻咽癌的防治在于早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷、早期治療。居住在我國南方各省，或有鼻咽癌家族史者，定期檢查亦是重要的預(yù)防方法。鼻咽癌發(fā)現(xiàn)越早，預(yù)后越好；發(fā)現(xiàn)越晚，治愈可能性越小，預(yù)后越差。也就是說，早診早治，治療后的存活率可以得到顯著提高。鼻咽癌80％以上為低分化鱗癌，對放射治療較敏感，所以，放射治療是鼻咽癌的首選治療方案。鼻咽癌放射治療的治愈率為40％～70％。建議鼻咽癌病人應(yīng)去腫瘤放射治療設(shè)備完善及技術(shù)力量先進(jìn)的醫(yī)院進(jìn)行放射治療?；?、手術(shù)及免疫治療等輔助性治療方法，也可在醫(yī)生指導(dǎo)下使用。

一、按摩1、從眉弓處向頭頂發(fā)際處推拉，或緩慢地揉搓。2、將上眼皮從凸出的眼球上方拉下閉合。先讓患者閉眼后，再用指腹沿著上下眼瞼或眶下緣間的凹陷處按摩。在上、下眼瞼上從內(nèi)向外，再從外向內(nèi)輕輕地推拉，有助于上眼瞼功能恢復(fù)。3、重度病變型面癱，可以出現(xiàn)下眼瞼上提障礙。個別患者出現(xiàn)下眼瞼輕度外翻，主要由于面癱后下眼瞼松馳所致。囑患者閉眼，用食指的指腹，分別沿著下眼瞼皮膚從內(nèi)向外，再從外向內(nèi)輕輕地推拉。3、從患側(cè)口角向鼻翼旁及顴部按摩，然后沿著鼻唇溝或口角上向顴部按摩。用拇指或示指和中指指腹按揉顴部或沿著肌肉方向推拉按摩治療。4、上唇肌肉：用食指及拇指的指腹，沿著口角向人中溝方向，然后沿著人中溝向口角方向按摩。5、下唇肌肉：用拇指指腹從口角下方向內(nèi)側(cè)及向下輕輕按摩、推拉，有助于下唇部肌肉功能的恢復(fù)。二、表情肌康復(fù)訓(xùn)練患側(cè)面部表情肌出現(xiàn)運(yùn)動后，進(jìn)行有效的表情肌康復(fù)訓(xùn)練可明顯地提高療效。在訓(xùn)練時應(yīng)根據(jù)患者的不同癥狀選擇下述的治療方法，每日訓(xùn)練2~3次，每個動作訓(xùn)練10~20次。具體訓(xùn)練方法如下：1、抬眉訓(xùn)練：每次10~20次，每天5次左右。2、閉眼訓(xùn)練 ：囑患者開始時輕輕地閉眼，兩眼同時閉合10~20次，每天5次左右。（注：如不能完全閉合眼瞼，露白時可用示指的指腹沿著眶下緣輕輕的按摩一下，然后再用力閉眼10次，有助于眼瞼閉合功能的恢復(fù)）。3、聳鼻訓(xùn)練 ：每次10~20次，每天5次左右。4、示齒訓(xùn)練 ：每次10~20次，每天5次左右。5、努嘴訓(xùn)練：每次10~20次，每天5次左右。6、鼓腮訓(xùn)練：每次10~20次，每天5次左右。