醫(yī)患合作，樹立抗癌信心“癌癥病人的心態(tài)，決定著病人的長期生存及其生活質量”，現(xiàn)今隨著人們生活的節(jié)奏日益加快，各種新信息向我們撲面而來，工作和家庭與社會的壓力日益劇增，腫瘤發(fā)病率年年上升，腫瘤治療上許許多多醫(yī)生還是采用傳統(tǒng)的醫(yī)學模式，這種模式是指人們應用陳舊的方法來治療疾病，沒有創(chuàng)新意識和突破性進展。尤其沒有重視病人自己戰(zhàn)勝癌癥信心的樹立。傳統(tǒng)醫(yī)學模式在治療癌癥方面的誤區(qū)主要表現(xiàn)在：醫(yī)生方面往往是偏重手術和藥物治療，輕視心理治療；偏重局部用藥，輕視整體用藥；偏重西醫(yī)藥，忽視中醫(yī)藥；偏重病灶治療，輕視生存質量；偏重院內醫(yī)療，輕視院外康復；偏重藥療，輕視食療，影響了治療效果。 患者方面往往是病急亂投醫(yī)，得不到專家會診，輕信個別專家醫(yī)生的建議，輕信廣告的蠱惑，對藥品療效沒有識別能力，因而貽誤治療。因此看病第一步是要識別良醫(yī)和庸醫(yī)，尤其在?？萍膊〉那笾芜^程中。 在西方國家，癌癥治療一般是三板斧：手術、放療和化療。之后長年累月的檢查病人有無復發(fā)和轉移，有就放、化療，沒有就等著，很消極，許多國家都是采用這種方法。他們對Ⅲ期后的病人基本上是沒有什么好辦法。在我國因為有中醫(yī)中藥，不僅幫助很多病人解除痛苦，而且可以防復發(fā)、防轉移，甚至使晚期癌癥患者延長了生命，提高了生存質量，有的患者也治愈了，或帶瘤生存幾十年。中醫(yī)和西醫(yī)都有各自的哲學思想，治療疾病的理念有著一定的區(qū)別，兩者針對癌癥的治療需要結合施法，因人因病而治，有對立其實需要的是統(tǒng)一，不同的病人不同時期主要矛盾是不一樣的，抓住主要矛盾才是關鍵。得了癌癥不要怕，懼怕是于事無補的；甚至，恐懼心理只會使病態(tài)進一步擴大，病情進一步加重，許許多多患者并不是得癌癥而死的，往往是被癌癥這個不治之癥嚇死的，說“癌癥患者嚇死多過病死”一點不為過。有一本書叫做《戰(zhàn)勝癌癥》不知病友們是否看過，這里面記錄了許多抗癌勇士，看看他們榜樣的力量，帶來我們戰(zhàn)勝癌癥信心的樹立。國際抗癌協(xié)會王振國教授的推薦方法是很好的，對付腫瘤”求醫(yī)、治療、康復”理想法則，稱為戰(zhàn)勝癌癥的“四法”：第一， 重視心理療法第二， 堅持中西醫(yī)結合療法第三， 重視康復期的接力療法第四， 重視飲食療法。很多患者不懂醫(yī)學知識，得了癌癥很恐懼，可有的醫(yī)生缺少策略，又不會安慰病人，便直接告訴患者得了癌癥，只能活幾個月了，想吃什么就吃什么吧，結果患者聽了，別說吃什么了，都快被嚇死了。心理障礙沒有解除，就開始吃藥打針，必定是達不到最佳效果的。所以我認為現(xiàn)在治療癌癥的第一個革命是改變醫(yī)生的觀念，改變服務態(tài)度，真正關心愛護患者，要對患者進行心理疏導，解除他們的心理障礙，樹立必勝的信念?；颊叩募覍僖矐撜疹櫤盟麄儯駝t患者更沒有信心了。 庸醫(yī)害人，一兩句大實話幾天之內殺死病人的并不鮮見，我們在臨床工作中確實碰到不少。癌癥病人多疑，喜歡找不是經管的醫(yī)生打聽核實自己的病情情況，少數(shù)醫(yī)生實話實說本也無妨，而要是掐在病情發(fā)生變化或是手術前期，一部分病人喪失信心，病情就會急劇惡化，放棄治療和手術，后果可想而之了。中西醫(yī)結合治療值得提倡，許多病人手術后也還是需要輔助放、化療，添用中成藥，卻有四兩撥千斤之功，針對腫瘤的各種治療的方法對不是絕對單一有效的，只是在不同時期、不同個體選用恰當合適的一種方法，“手術、放療、化療、免疫治療、中藥治療”這五種方法常常是結合使用，或者重復應用，你說如果沒有良好的心理承受力，沒有好的心理狀態(tài)，長達幾個月甚至幾年的治療康復，正常人又有幾位受得了。疾病的痛苦，家人的辛勞，經濟的重負，可怕的是已經模糊知道自己活的時間不多了。真的得了癌癥就活不長久了嗎？我說NO！不都是，阿凡提故事中有一國王減肥的例子就是最佳佐證，許多良方不能幫助國王減輕體重，阿凡提妙計是賭說國王大人只能活30天了，阿凡提的語言魅力，國王的驚恐最后達成了減肥效果。這正是說明心理作用在人們身體的新陳代謝中發(fā)揮著極其巨大的功用?，F(xiàn)代醫(yī)學認為許多腫瘤同飲食和環(huán)境有關，環(huán)境污染造成腫瘤多發(fā)高發(fā)，國內外的報道不勝枚舉，病從口入也能用在腫瘤患者的身上，許多不良生活行為之一就是飲食習慣和食譜結構失衡。吸煙、嗜酒、變質食品、腌熏煎炸食品都能造成人體細胞生長過程中的基因突變，致癌基因裸露，抑癌基因失能等，致使部分人的組織器官癌變，早期發(fā)病，早期轉移，治療后早期復發(fā)，因此我們需要重視飲食療法，勞逸結合，健康的飲食又能調節(jié)人們的心情，緩解病人的緊張心態(tài)，改進機體的免疫狀態(tài)。食療對治療與康復是非常有益的。例如豬血有止血、補血、抗癌作用，香菇中的香菇多糖有抗癌作用，百合有止咳潤肺作用。有的病人抱怨，醫(yī)生告訴他這也不能吃，那也不能吃，活著還有什么意義？其實不是什么都不能吃，吃牛羊肉、魚、蝦加醋食用即可，要多吃點豆制品、紅棗、紅豆、大蒜等食物，少吃辣椒，以免刺激胃和影響藥物吸收。過度油膩厚味不吃，新鮮清淡為宜，精粗搭配，飯后添加一些水果點心。你有足夠信心抗癌嗎！癌癥患者要樹立起戰(zhàn)勝癌癥的信心，將精神狀態(tài)由消極化成積極，配合醫(yī)護人員，調動身體的抗病能力，與癌癥勇敢的作斗爭。癌癥病人往往擔心自己的病能否治愈，治療后能否工作，能否上學等問題。有的人錯誤地認為“癌癥是不治之癥”。因此，雖然妥善治療，心中仍非常緊張、恐懼、情緒消極，引起睡眠不好，食欲減退，對一切都不感興趣。由于近幾十年醫(yī)學研究和醫(yī)療實踐，許多癌癥病人，尤其是早期和中期病人是可能治愈的。我國治癌，常常采用綜合治療和中西醫(yī)結合治療 ，療效比過去比國外有很大提高。即使是晚期癌癥，經過合理的治療，也可以減輕痛苦， 延長壽命。因此要樹立起戰(zhàn)勝癌癥的信心，是精神狀態(tài)由消極化成積極，配合醫(yī)護人員，調動身體的抗病能力(免疫力)，與癌癥作斗爭。治愈后的癌癥病人，是可以繼續(xù)工作和學習的。沒有必要崇拜外國方案，進口藥，價格貴的藥物和方法，許許多多的進口藥品在我們臨床實踐中并未就見到好的療效，有的連心理安慰都不一定能勝任。其實 現(xiàn)代醫(yī)學認為 :1、癌癥是一種疾病 ,可以攻克 ;2、體內自然存在的免疫機能是惡性腫瘤的克星 ,能將其殺傷、消滅和清除 ;3、抗癌治療是有巨大作用的 ,能夠給患者帶來康復和緩解。患者在樹立正確的治療觀念以后 ,就會對癌癥有一個正確的認識 ,癌癥所造成的巨大壓力也會逐漸減輕 ,直至消失。暴怒、悲傷、焦慮等可以引起免疫力的降低，這對于治病是不利的。有一些病人能正確對待疾病，配合醫(yī)師進行治療，情緒穩(wěn)定，與疾病斗爭的意志較強，往往比那些被癌癥嚇得不知所措的病人治療效果要好得多。如果精神上被摧跨，振作不起來，再好的治療也難充分顯出療效。情緒可以促使病情加重，也可以促使病情好轉。醫(yī)學專家一致認為，癌癥的精神療法，其作用是難以估量的。無論是西醫(yī)療法，還是中醫(yī)療法，都不能忽視精神心理因素在癌癥防治中的重要作用。心理治療可使人正確認識癌癥，樹立起與癌癥斗爭的信心，使人心胸開闊，情緒穩(wěn)定，精神爽朗，能夠輔助和幫助藥物或其他療法增強療效，使病灶得到控制和緩解。早在兩千多年前，我國醫(yī)學家就已認識到精神心理因素與癌癥的密切關系。因此，身體發(fā)生了腫瘤并不真正可怕，可怕的是“精神上”受到癌瘤的壓抑，并由此造成的恐懼，這種恐懼就是精神上的癌瘤，比實體瘤危害更大。現(xiàn)實生活中，由于對癌癥的可治愈性了解得不多，有的甚至處于一無所知的狀態(tài)，以致一部分患者一旦知道自己被確診為癌癥后，便認為：“一切都完了”，精神防線崩潰了，消極等待死神的降臨。俗話說：“哀莫大于心死”，這樣的患者思想上不再有生存信念，常常過早地死去。有人說得好：“得了癌癥，一是嚇死的，二是怕人財兩空愁死的，三是病急亂投醫(yī)，碰到“南郭先生的庸醫(yī)”折騰死的，四才是病死的?！狈从沉司裥睦懑煼ǖ闹匾浴Ｖ档靡饑乐鼐镜氖?，人們對“癌癥難治”聽說得較多，而對“癌癥治好“的卻知道得較少，更有不少人見到癌癥病人活了幾十年沒有死亡，就回過頭懷疑他以前得的不是癌癥，你想一想有誰醫(yī)院，哪一個醫(yī)師敢隨便診斷一位病人是癌癥，可想而之一個法官沒有99.99%的證據(jù)能宣判一位疑犯死刑和死緩的。加上一些醫(yī)生對精神療法缺乏足夠的認識，以及不負責任的言詞，也會給患者帶來可怕的負面效應。一位前輩名人說的真切“怕死是無用的，人從出生到死亡是一個正常過程，只不過是時間來的快和慢而已！” 其實，癌癥并非等于絕癥，如果你死亡都不怕，還怕我們人體里面一個機器或者零部件發(fā)生病變了嘛？在我國癌癥的死亡率也并非最高，我國死亡率最高的是心腦血管病。我國醫(yī)學專家認為，像糖尿病等“富貴病”一樣，有些“癌癥”也是一種生活方式病，更是一種心理疾病，而且，大部分癌癥患者可以通過“多學科”綜合療法得到不同程度的康復。所以，癌癥患者要正確認識癌癥，要以積極向上，病人自己和醫(yī)師合作，更換零部件后進行必要保養(yǎng)就是一個新人，在抗癌斗爭中，堅定必勝的精神和心理準備，這也有利于康復。就目前來說，癌癥患者的命運絕不是人們想象的那樣悲觀。惡性淋巴瘤5年生存率可達80％以上。宮頸癌、食管癌、乳腺癌等只要早期發(fā)現(xiàn)，治愈率也可達85％以上。惡性程度極高的子宮絨毛膜上皮癌，即使到了晚期，也有90％的患者可獲得治愈。有資料報道，近年來統(tǒng)計，全世界經治療的各種惡性腫瘤總的5年生存率已接近50％。中國人多發(fā)的鼻咽癌的總治愈率也以超過50％，若早期治療則治愈率可達80％以上。至于依靠堅強的信念和意志，徹底降服癌魔，成為“抗癌明星”的人，現(xiàn)在更是越來越多。一句話，你沒有得癌癥就又能活到100歲嗎，神仙也不知道?。磕闩履[瘤的話它就克制住了你，是你自己不敢奢望活的更長壽，并不是癌癥不讓你活的更長！得了癌癥再活50年需要的就是信心和野心。在經融界，全球的千萬億萬富翁哪一位沒有野心及雄心？由此可見，癌癥患者應正視現(xiàn)實，面對襲來的“癌癥”，要有足夠的精神準備，“既來之，則安之”，保持良好的心理狀態(tài)，樂觀、開朗，對未來充滿希望。有學者認為：希望是求生意志的基礎，希望能給人以力量，希望是任何靈丹妙藥所不能代替的康復支柱。癌癥患者應該積極、主動地與癌瘤抗爭，為健康而奮斗，把生命的希望，把康復的根本希望時刻掌握在自己手中，牢記在自己的心中。把自己置身于現(xiàn)實生活之中，提出“合理的奮斗目標“，在治療中把自己看成向癌癥進攻的尖兵、勇士，積極采取有效措施配合治療。這一切將會延長患者的壽命，并提高生命質量，有利于癌癥患者的康復。精神療法會使癌癥患者充滿新的生命活力。在我國，早期宮頸癌、食管癌、胃癌等根治率已分別達到95％、90.3％、99.9％，作為“癌中之王”的肝癌也有56％可以存活5年以上。總之，在現(xiàn)有的已知癌癥中，1/3是可以預防的，1／3是可以治愈的，1／3可以經治療減少痛苦，緩解癥狀，并延長壽命，現(xiàn)在不能再停留在為癌癥患者治療疾病的水平上了，應該讓癌癥患者作為抗癌的尖兵，堅定信念，頑強拼搏，最大限度調動自身的抗癌潛能，與癌癥作斗爭。在這種要求下，為了充分調動癌癥患者的積極抗癌的有利因素，就可以毫不猶豫地將“癌癥”告知患者腫瘤只是人體疾病中的一種。癌癥病人必須恢復自信心 ,才能積極主動地配合醫(yī)護人員的治療，醫(yī)患合作共同樹立抗癌信心。我建議病人制定治病或養(yǎng)病的計劃。計劃要根據(jù)病情、體力如何來訂。 也可隨著病情改變修訂計劃。計劃的內容包括作息時間，治療時間，散步和鍛煉身 體時間。有的人可訂上看書、作畫、聽音樂;有的人可訂上下棋、交談、寫文章; 有的可訂上做點工作、做點家務勞動，或學習點什么。這樣做了能使您每天的生活 很充實，日子過得有意義。還可建議對部分患者計劃或思考未來生活目標，包括一、 兩件大事。有的人要修房、有的人要種樹，有的人要寫書或寫文章，有的人要安排 家里的大事，有的人要學開汽車等等。我資料中的病人許許多多康復后都重新走上了工作崗位，許許多多已經發(fā)家致富，走出疾病陰影，回到現(xiàn)實的人生，我們是常人，常人就要熱愛生活，與周圍人們保持正常關系。把自己融入到健康人的工作生活圈子里去。誘發(fā)癌癥的因素是多方面的，其中機體的免疫力方面異常變化很是關鍵，認為提升免疫力是戰(zhàn)勝癌癥的又一法寶，心理狀態(tài)、生活方式、有氧運動、睡眠、飲食、氣功等方面都是可能影響人類免疫力的，腫瘤病人的機體免疫力多偏低，廣大腫瘤疾病患者全方位的提升免疫力的價值可想而之。最有效的抗癌力量——人體免疫力！正氣存內，邪不可干；精神康健，病從何來？！國外有科學家預言：人類最終消滅惡性腫瘤，不是依賴化學藥物和放射線，而是要依靠機體免疫力的和諧恢復！提升免疫力是唯一法寶，是獻給現(xiàn)代人的抵御癌癥、戰(zhàn)勝癌癥的最新實用健康方法與指南；信心最關鍵，一是；對疾病不畏懼，不要被病嚇倒；二是；生活中遇事不爭，榮辱不驚；三是；拋掉憂郁；四是；不急不躁，保持心理健康?？傊酥颇[瘤，戰(zhàn)勝癌癥關鍵靠自己 ?；疾〉昧税┌Y沒有什么緊張的，心態(tài)決定一切，癌癥病人千萬要改變“以往的”心情、生活行為方式，錯誤的不理智的性格，千萬要治療，千萬別怕死，怕死的來的更快，但也千萬別“盲目信任”一個人的建議，把生命要握在自己手中，“得而不喜，失而無憂”，信心創(chuàng)造未來，想一想明天還要為別人、為社會做點貢獻，明天需要信心，克癌制勝的就是你！

胃癌外科治療的現(xiàn)狀與思考六安市人民醫(yī)院腫瘤外二科 余一朗自從一個世紀前（1881）Billroth首例胃癌切除成功至今，胃癌的外科治療已有百余年的歷史。歷經數(shù)十年的探索和經驗總結，人們逐漸認識到外科手術根治是胃癌治療的首要手段，近十多年來胃癌治療的治療新觀念主要更新在早期胃癌的微創(chuàng)手術和提高病人術后生活質量上，而不是一味追求病人術后生存期為單一目標。1.胃癌外科治療的基本共識：胃癌手術結束時，有肉眼可見的癌殘留為R2 切除，鏡下發(fā)現(xiàn)癌殘留為R1 切除，無癌殘留證據(jù)為R0 切除。胃癌根治術只有做到R0 切除方為治愈性手術，否則屬姑息性治療[1] 。手術方式、淋巴結轉移狀況和腫瘤分期是影響胃癌術后生存時間的預后因素；R0切除對延長術后生存時間有益，是胃癌獨立的預后因素?？梢姡赴└涡g的基本原則是R0 切除。這就要求有足夠的胃切除范圍和淋巴結清掃范圍，以及必要的鄰近器官或組織的切除，又如Krukenberg瘤和盆腔腹膜種植均為胃癌盆腔轉移方式，屬Ⅳ期胃癌預后差，但如具備病灶全切除條件者，較為徹底的手術仍可顯著改善患者預后[2] 。1.1 胃切除范圍：胃癌根治術的胃切除范圍主要取決于腫瘤部位、浸潤侵犯深度和切緣距離。幽門胃癌和胃竇癌，瘤體邊緣距近端手術切緣≥5cm，可行遠端胃切除術，否則行全胃切除術。近端胃癌、胃體癌、彌漫性胃癌，以及遠端胃癌侵及胃體部，均要行全胃切除術。擴大根治術在胃癌外科治療中仍有重要地位，關鍵是如何正確掌握合理的手術指征，大多數(shù)學者推薦指征為①第二站淋巴結發(fā)現(xiàn)明確轉移，按照D>N的原則，擴大淋巴結清掃到第3站；②胃癌灶旁鄰近臟器受侵犯或緊鄰臟器處有明確淋巴結轉移，如脾門；③無遠處轉移；④無重要臟器功能障礙。在此基礎上爭取使手術達到R0切除，再配合其它綜合治療，術后輔助化、放療，可望進一步改善患者的預后。[3] 。胃切除2/3以上、淋巴結D2清除的胃癌根治術定名為標準根治術，上述胃切除范圍的選擇標準，有足夠的循證醫(yī)學支持，可作為胃癌治療的臨床規(guī)范（guidelines） [4] 。1.2 淋巴結廓清：淋巴結切除范圍是東、西方國家胃癌外科治療的分歧所在之一，在日本，D2 或D3 淋巴結切除是胃癌的標準手術，其5 年生存率明顯優(yōu)于西方國家，日本學者報道胃癌患者總體生存率術后5年50%以上，根直性切除治愈性患者術后5年生存率可達70%以上[5]。在歐洲和美國，D1 淋巴結清掃是胃癌的標準手術[6] 。2006 年，臺灣吳秋文等首次報道胃癌淋巴結切除范圍的前瞻性隨機對比研究，結果顯示D2手術病人的總體5年生存率明顯優(yōu)于D1手術病人，這一強有力的證據(jù)使得西方國家學者認為，無須再行前瞻性隨機對比研究來證明D2 手術優(yōu)于D1 手術，西方國家胃癌的發(fā)病率和病死率與中、日、韓有相當大的差別，年齡段及人種方面和飲食習慣的不同是部分因素之一[7]。另一點，歐洲、美國D2/D3 淋巴結切除術的病死率和并發(fā)癥發(fā)生率遠遠高于日本及我國[8]。實際上，影響D2/D3 淋巴結切除術病死率和并發(fā)癥發(fā)生率的關鍵因素，是外科醫(yī)生的手術經驗。最常用的淋巴結16個，并根據(jù)腫瘤部位、不同區(qū)域又分為3站，未盡人意的淋巴結清掃區(qū)域就不得不要寄希望在手術后的放化療之上[9]。從全胃D2 切除術的學習曲線發(fā)現(xiàn)，胃癌外科醫(yī)生歷經30 例以上的全胃（D2） 切除術，或在大的胃癌中心學習6 個月之后，可使手術病死率和并發(fā)癥發(fā)生率降至可以接受的范圍，這之中除了手術技巧外，更多的是圍手術期的管理。1.3 聯(lián)合臟器切除：近端胃癌和賁門癌要求切除食管下段，以達到切緣陰性。過去，食管下段切除范圍尚無明確界定。近年來國外學者研究顯示，近端胃癌和賁門癌切除食管下段≥6 cm 方能保證食管下端切緣陰性，日本及我們國內許多三甲醫(yī)院的手術結果報告顯示胃癌侵犯食管，切除4-5厘米食管已經足夠，術后病理證示鏡下無殘留就已經達到R0切除，經腹部根直性全胃切除，離斷迷走神經后暴露5-7厘米食管也非常易事。早些年胃癌根治術聯(lián)合胰尾切除的目的，是為了切除脾動脈周圍淋巴結（No.11），但胰瘺和膈下膿腫等并發(fā)癥發(fā)生率增加[10] 。1995 年，日本胃癌研究協(xié)會（Japanese Research Society for Gastric Carcinoma，JRSGC）提出保留胰腺，清除脾動脈周圍（No.11）淋巴結的手術，很快得到推廣應用。此后，左半胰切除不再作為胃癌根治術的常規(guī)，而癌腫穿透漿膜侵及胰腺是聯(lián)合切除胰腺的唯一指征[11] 。聯(lián)合切除脾臟一直存在爭議。切除脾臟目的是清除脾門淋巴結（No.10），可以達到R0 切除。而反對者認為，切脾與保脾胃癌病人的遠期生存率差異無顯著性，但是切脾與保脾胃癌術后病人的并發(fā)癥發(fā)生率和住院病死率差異顯著，可能因為脾臟在人體免疫中有著舉足輕重的地位，胃癌根治術中是否聯(lián)合脾切除應采取個體化方案。2.早期胃癌的縮小手術早期胃癌是指局限于黏膜內（m）或黏膜下層（sm）的胃癌，而不考慮是否存在淋巴結轉移[12]，但少數(shù)病人也有淋巴結轉移。無論有無淋巴結轉移，早期胃癌的預后明顯優(yōu)于進展期胃癌。實際上，所有進展期胃癌病人都經歷了早期胃癌這一階段，只是在此時期被發(fā)現(xiàn)或診斷的不多。我國和日本的發(fā)現(xiàn)率不同主要是胃鏡普查難能實施，高的檢出率要依賴于診斷水平的提高和臨床篩選。上世紀80 年代，早期胃癌的手術也多是采用標準的D2 切除術。隨后，內鏡下胃黏膜切除術和腹腔鏡胃切除術等微創(chuàng)手術，被認為即可達到治愈目的、又能改善術后生活質量。20多年后的今天早期胃癌的治療發(fā)生了重大變革。2.1 早期胃癌（EGC）的內鏡治療： 內鏡下胃黏膜切除術，1984年日本學者報道內鏡下胃黏膜切除術治療早期胃癌，首次應用于拒絕開腹手術且有嚴重伴發(fā)病癥的高齡患者，迄今已20 余年。目前內鏡下胃黏膜切除術在世界范圍內被普遍接受，有望成為早期胃癌的標準治療方法。主要適應證是分化良好的黏膜內癌。如果術前沒有準確的胃癌分期，是不適宜開展內鏡下黏膜切除術(EMR endoscopic mucosal resection)或ESD（內鏡下粘膜剝離術endoscopic mucosal dissection）[13] 。因此有學者提出，內鏡下胃黏膜切除術治療早期胃癌并不安全，腹腔鏡胃癌切除術可能是更好的選擇 。在我國，內鏡下胃黏膜切除術治療早期胃癌尚未廣泛開展，這種方法術后病理能判斷癌腫的浸潤深度、血管是否受累及切緣有無癌殘留。適應證有：①肉眼〈20mm的Ⅰ型、Ha型癌；②凹陷型癌〈10mm且無肉眼的潰瘍。切除范圍應符合“2cm原則”，針對常規(guī)粘膜切除較困難的部位，位于胃小彎后壁和賁門的病灶，可以采用內鏡下套扎器切除術解決問題。醫(yī)患矛盾如此尖銳的今天，選擇應用時必須十分謹慎。2.2 早期胃癌的腹腔鏡手術：早期胃癌的腹腔鏡手術包括腹腔鏡胃部分切除術和腹腔鏡輔助下胃切除術等，因為技術上的難度和缺乏循證醫(yī)學上的證據(jù)，腹腔鏡胃癌切除術并未象腹腔鏡結腸切除術一樣被廣泛接受，我國的大多數(shù)醫(yī)院腹腔鏡技術也僅僅掌握在少數(shù)外科醫(yī)生手中，資深教授的常規(guī)開腹手術，創(chuàng)傷并不是很大，速度快，融入靜脈血流阻斷的無瘤操作，麻醉時間的縮短更未能讓腹腔鏡體現(xiàn)出超常魅力，而暫只能作為一種研究性手術，其確切價值和安全性尚有待進一步證實[14] 。2.3 早期癌胃切除范圍：按照日本胃癌治療綱要的胃癌縮小手術是指胃局部切除術、胃節(jié)段性切除術和保留幽門胃切除術。胃局部切除術和胃節(jié)段性切除術的適應證是無淋巴結轉移的黏膜下癌，要求手術中必須確定無區(qū)域性淋巴結轉移。對于隆起型粘膜≤20mm和隆起型粘膜下癌≤10mm，即可行局部的胃切除而不加淋巴對清掃，切除范圍遵循“3 cm原則”，即切除的邊緣應距腫瘤緣3cm以上，依據(jù)術中情況切除足夠肉眼可見的淋巴結，每枚淋巴結作連續(xù)切片，行HE染色檢查或單張切片細胞角蛋白免疫組化染色檢查，才能確定淋巴結有無癌轉移，術中快速病理檢查很難達到100%的要求，我國大多數(shù)醫(yī)院，尤其是基層醫(yī)院往往是力不從心。因此，胃局部切除術和胃節(jié)段性切除術存在癌殘留的風險。保留幽門胃切除術的手術適應證目前尚未統(tǒng)一，手術中為了保留幽門及其功能，須保留或不損傷迷走神經，這可能會影響淋巴結切除(N3,N4,N5)的徹底性。2.4 淋巴結切除范圍：淋巴結切除范圍的縮小是相對標準的D2 切除術而言，包括縮小手術A(MGA：改良D1根治術)和縮小手術B（MGB：改良D2根治術）?？s小手術A的適應證是：①無淋巴結轉移的黏膜內癌；②分化型直徑肥胖，體重指數(shù)增加，手術時間長，出血量大，也是手術后并發(fā)癥增加的原因之一，對于D2手術未能進行嚴格的圍手術期質量管理控制乃是其主要原因[22]。6.道悟胃癌是我國最常見的消化道腫瘤，盡管近年來發(fā)病率有下降趨勢，但仍居我國惡性腫瘤死亡的第二位。近些年來，我國在胃癌的診斷、防治方面取得了長足的進展。術前分期對于外科醫(yī)師就是每一位胃癌病人康復指南，術前臨床分期既必要又重要，胃癌的TNM分期，UICC，AJCC，JCC經過大量的臨床驗證和多年的討論，在世界范圍內得以推廣，但在實際應用中有一定難度，主要是因為N所屬淋巴結轉移的程度不一，按TNM分期（UICC），N0為所屬淋巴結無轉移；N1為1~6個淋巴結轉移；N2為7~14個淋巴結轉移；N3為15個以上淋巴結轉移，要求每一例必須檢出15個以上淋巴結，這在術前分期中難以做到，也給胃癌手術后檢出淋巴結增加了難度[23] ，手術的合理切除已經順利從“解剖型手術”過渡到了“功能保護解剖型手術”。目前，采用螺旋CT、超聲內鏡等技術對胃癌術前分期進行了研究，取得了一定進展，為手術方案的制定及設計手術切除范圍提供了依據(jù)。對于早期胃癌，一經確診即可直接手術；對于進展期胃癌，選擇合理的術前治療將有助于提高根治性切除率，減少術后復發(fā)；對于晚期或無法切除的胃癌，則可避免單純的手術探查。近年來胃癌發(fā)病率在世界范圍內有所下降，但青年人胃癌卻呈逐年上升之勢，與中老年組相比，青年女性胃癌分化差，病期晚者比例較高，總體預后相對較差[24]。還有重要一點是手術后進行了病理檢查也有不能最后肯定分期，胃癌根治術后一年左右就發(fā)現(xiàn)了肝臟、肺臟轉移，這些病人在手術時其實肝內或肺內病灶已經存在，只是病灶微小沒有被檢查出和發(fā)現(xiàn)而已。我國胃癌外科方面取得的主要進展表現(xiàn)在：(1)由于麻醉學飛速發(fā)展、圍手術期的強化質量管理、TPN的應用、手術技術的進步，手術的“安全性”已大為提高。(2)根治手術規(guī)范化程度及手術的“徹底性”不斷提高，切除率、根治性切除均上升到一個新的水平，手術更趨于規(guī)范化、合理化。相繼開展全胃切除D3手術以及聯(lián)合臟器切除。(3)胃癌的外科治療從保證手術的“安全性”，步入到追求手術的“根治性”，在保證根治切除的前提下，注意臟器“功能性”的保存與恢復，以期獲得良好的生存質量與較長的生存期。 (4)更新胃癌根治術的概念，從“切除足夠的胃、徹底清除其區(qū)域淋巴結”發(fā)展到還需“完全殺滅術野脫落的癌細胞”，重視腹膜、盆腔臟器的播散，并提出了相應的對策，即腹膜切除、關腹前溫熱43℃左右蒸餾水腹腔灌注，以及術中留置化療藥物，術后腹腔灌注化療等措施。(5)積極開展手術治療和其他療法的綜合治療[25]，如術前新輔助化療、放療，術中放療(IORT)；術后輔助放、化療、激光治療、生物免疫治療、動脈插管介入化療；對于晚期病例、復發(fā)病例等，還提出了減瘤減負荷手術后再放療、化療。(6)在胃癌發(fā)病機制、分子生物學、免疫學以及病理學方面亦取得了可喜的進步，如Cox-2(環(huán)氧合酶２，cyclooxygenase-2)，Cox是前列腺素合成的限速酶，有兩個亞型，在賁門癌組織中表達率為８０.４％，其表達率和強度顯著高于癌旁正常粘膜，Cox-2的高表達與胃癌的預后和生存期呈負相關，它的特異抑制劑的開發(fā)應用將為胃癌預防和治療開辟新的途徑 [26]。機體免疫力的保護和提升以及胃癌患者的心理健康疏導也是外科醫(yī)生必須面對和重視的新課題。參考文獻：[1].林鋒，沈琳.全面解讀NCCN指南.推動胃癌規(guī)范治療.中國醫(yī)學論壇報，2009，04，16.[2].吳暉，何裕隆，蔡世榮，等.胃癌Krukenberg瘤與盆腔腹膜種植的臨床病理特征及手術預后的比較.中華外科雜志，2008,46(15):1174-1178. 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王永森1 李從中2 關傳江3（237010） 【摘要】 目的 探討圍手術期補鉀理想時間。方法 分析近一年來210例手術前后病人血鉀值及術后兩組補鉀不同時間和量的差別。結果 住院圍手術期病人低鉀血癥發(fā)生率28.1%,其中消化系疾病病人（37.6%）發(fā)生率高于非消化系疾病病人（20.5%）,差異有顯著意義（p＜0.01），術中術后48小時內輸血的低鉀發(fā)生率（28.2%），與未輸血者比較差異無意義（p＞0.05），有低鉀相關癥狀的患者血鉀值低于正常的占56.5%，無臨床表現(xiàn)的7例（6.4%）,差異有顯著意義（p＜0.01），術后早期補鉀者低鉀發(fā)生率13.6%(6/44),早期不補鉀者低鉀發(fā)生率34.1%(14/41),差異有顯著意義（p＜0.05）。結論 兼顧生理鉀需要量基礎上圍手術期患者有低鉀癥狀的需要早期足量補鉀，有癥狀而血清鉀數(shù)值仍在正常范圍的也需補鉀，尤其是消化系疾病手術后的病人手術當日即可補鉀，輸血者不應禁忌。 [關鍵詞] 低鉀血癥；圍術期；補鉀。 [Abstract] Objective The goal discussion encircles the surgery time to make up the potassium ideal time. Methods Review 210 cases of surgery patient blood potassium value in recent years and analyze two groups’s difference after operations make up the potassium in the time and the quantity.Results Inpatients encircles the period of operation hypokalemia existence rate 28.1%，in which the patients of digestive system disease(37.6%) formation rate is higher than in the non-digestive system disease(20.5%)，the difference has very remarkable significance (p＜0.01)，at the operation time to 48 hours transfusion hypokalemia formation rate (28.2%),the difference has not significance (p＞0.05)，patient has relative symptoms blood potassium value to be lower than normally accounts for 56.5%，has not clinical manifestation 7 cases (6.4%)，the difference has the remarkable significance(p＜0.01)，after the operation the early time makes up the potassium hypokalemia formation rate 13.6%（6/44），the early time does not make up the potassium hypokalemia formation rate 34.1%(14/41),the difference has remarkable significance(p＜0.05).Conclusions Proper attention to both physiology potassium required quantity foundation and encircles the operation time patients have hypokalemia symptom need early time full quantity to make up the potassium,the others have the symptom but the blood serum potassium value in the normal also must make up the potassium, after in particular digestive system disease operated makes up the potassium is necessary and useful the same day.transfusion should not be the contraindication.[Key words ] Hypokalemia;Encircles the operation time;Make up the potassium.血鉀水平在外科圍手術期管理中一直受到廣泛重視，不同的病人群體有著許多微妙的的差別，我們調查發(fā)現(xiàn)在消化系手術前后血鉀變化最大，低鉀血癥病例數(shù)最多，部分病人血鉀在正常低值水平也同樣存在著諸如腹脹乏力，精神萎靡等不適癥狀，術后早期補鉀者，恢復過程順利，少有術后水電解質平衡紊亂及相關并發(fā)癥的發(fā)生。1、臨床資料 本組病例隨機從2006年1月-2007年6月有電解質檢查病倒中抽取，男性121例，女性89例，手術前55例，低血鉀有26人；手術后155例，有低鉀的33人，年齡在15-88歲之間，其中合并心腦血管疾病32例，外傷手術的18例，食管、胃、腸癌手術的49例，腸梗阻手術8例，肝膽、胰疾病手術24例，其它的病患伴有糖尿病，高血壓及下消化道出血的總計24例；有低鉀相關不適癥狀共有92例，術中術后輸血的有46人；52例低鉀患者中嚴重的有3例出現(xiàn)肢體軟癱，1例胃術后動力障礙，1例膽道術后反復嚴重嘔吐，2例腸麻痹，3例出現(xiàn)呼吸費力；輸血的病例中有38例仍存在低鉀；消化系疾病計93例，低鉀者35人，非消化系疾病117例，低鉀者有24例；40例有不適癥狀血鉀檢查正常值范圍，消化系與非消化系分別各是18人和15人，108例無癥狀體征的低鉀病人7例。簡表如下：類別消化系疾病非消化系疾病48小時內輸血者有癥狀者無癥狀者傳統(tǒng)補鉀（改良法補鉀）總調查病例數(shù)病例數(shù)93117469210841(44)210低鉀者35241352714(6)59比例0.3760.2050.2820.5650.0640.341(0.136)0.2812.方法與結果155例手術病人抽自兩組，術后有血鉀復查的85例，傳統(tǒng)組41例術后當天未補鉀，術中有輸血不補鉀或第2天后補鉀者1-2克不等，不適癥狀加重，有14例低鉀血癥，1例胃術后動力障礙，1例膽道術后反復嚴重嘔吐，3例出現(xiàn)呼吸費力；3例四肢肌張力降低，血鉀水平在2.31-3.4mmo1/L之間，增大補鉀量后，分別在術后8-10天才恢復。新法補鉀組44例術后采用當日即開始補鉀，術前血鉀＜=3.5mmo1/L，全天補鉀＞3克；血鉀>3.5mmol/L，＜=4.0mmol/L，每天補鉀＞2克；＞4.0mmol/L補鉀＞1克。禁食禁水病人補鉀量還需考慮添加正常生理需要量，每日補1-2克左右，也就是術前正常血鉀，術前、后均無缺鉀癥狀的病人術后當日亦補鉀2-3克/日，輸血病例有無相關低鉀不適癥狀的也正常給鉀，術后2-3天即復查血電解質，計有6例低鉀，血鉀水平在3.12-3.5mmol/L之間，無1例有嚴重并發(fā)癥出現(xiàn)，低鉀者繼續(xù)補鉀均術后4天內恢復正常。經卡方檢驗，消化系與非消化系病人間低鉀發(fā)生率X2=6.695，> 6.63，則P＜0.01，差異有非常顯著意義；輸血病人中低血鉀發(fā)生率同未輸血者相比較X2=0.025，而＜3.84，P＞0.05，差異無意義；術后兩種不同補鉀方式在維持與改善病人電解質鉀離子平衡上相比較，卡方值X2=3.88，＞3.84，則P＜0.05，差異有顯著意義。3.討論鉀是生命的必需離子，在維持細胞正常代謝、機體容量、離子、滲透壓及酸咸平衡、神經肌肉細胞的應激性和心肌的正常功能方面發(fā)揮著極其強大的功能，雖然細胞外鉀只占人體總鉀量的2%，而血漿鉀只有0.3%，濃度正常在3.5-5.5mmol/L，細胞膜上Na+泵控制著鉀離子和鈉離子的保留和排出，尿糞便及汗唾液每天排出鉀50-100mmol，因此每日生理鉀需要量3-4g，成年男性體內鉀量50-55mmol/Kg，女性40-50mmol/Kg。總鉀量丟失，易出現(xiàn)低鉀血癥，總鉀量不缺失，也可因稀釋或轉移至細胞內致血清鉀降低，相反的血液濃縮或鉀從細胞內轉出，雖有總鉀量缺失，而血清鉀下降水平不與鉀缺失相平衡，甚至正常或升高[1]。從我組數(shù)據(jù)看術后常規(guī)方法補鉀，低鉀血癥的發(fā)生率升高（34.1%），術當日開始外補鉀其結果明顯不同（13.6%），差異有顯著意義。有、無癥狀而檢驗值顯示低鉀血癥的差別明朗，表明通過血鉀值，心電圖和病人和癥狀及體征能及時準確反映機體是否缺鉀與它的程度。低血鉀癥（hypokalemia）臨床癥狀出現(xiàn)與細胞內外鉀濃度差及發(fā)生的速度與持續(xù)時間和病因密切相關，心腦血管病應用利尿藥慢性失鉀多，臨床表現(xiàn)不嚴重，短時間內發(fā)生低鉀甚至可出現(xiàn)猝死，而糖尿病合并酸中毒病人可掩蓋低鉀癥狀，是因細胞內鉀移至細胞外，酸中毒糾正則低鉀癥狀表現(xiàn)會迅速加重。神經肌肉系統(tǒng)表現(xiàn)肌無力是最早最常見的突出癥狀，四肢肌肉軟癱，腱反射減弱或消失；消化系統(tǒng)表現(xiàn)腸蠕動減弱、腹脹、惡心，重者出現(xiàn)麻痹性腸梗阻；心血管系統(tǒng)表現(xiàn)竇性心動過速，房早及室早，心電圖出現(xiàn)U波或T波S-T段的改變，心肌收縮力減低，甚至心功能不全的發(fā)生；腎功能下降，持續(xù)低比重尿；出現(xiàn)代謝性堿中毒，反常性酸性尿；轉移性低鉀會出現(xiàn)發(fā)作性周期性麻痹；稀釋性低鉀常因水中毒癥狀及體征而掩蓋低鉀的大部分癥狀。血清鉀＜3.5mmol/L，表示鉀總丟失量達10%以上，血清鉀大致可反應缺鉀程度。表現(xiàn)重癥肌無力的患者或胸腺瘤手術要密切監(jiān)測血鉀，嚴防低鉀血癥和重癥肌無力危象的發(fā)生[2]?？膳d奮組織內，興奮性不僅與血鉀降低的程度有關，而更重要的還取決于細胞內外鉀濃度之比，比值大則興奮性減低，比值小則興奮性增高。短時期發(fā)生缺鉀，血清鉀＜2.5mmol/L，癥狀出現(xiàn)較迅速，干擾心肺功能快，甚至死亡。診斷低鉀血癥時應首先了解和確認低鉀癥狀與體征的存在，如乏力、疲勞感、肌力減退、便秘、心律失常以及呼吸困難等；其次是要確認鉀離子的去路，攝入減少、排出增多、經消化道還是經腎臟丟失，可合并有鎂缺失和堿中毒；高血壓也是一個參考因素[3]，了解腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RASS）和酸堿平衡狀態(tài)的改變十分重要，但是高血壓不是腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)狀態(tài)在抑制或是激活狀態(tài)下出現(xiàn)低鉀血癥的決定因素[4]。糖尿病人用胰島素時、部分甲亢病人均會出現(xiàn)低鉀血癥，腦外傷用大量脫水劑后更應不容忽視。消化系疾病患者易出現(xiàn)低鉀血癥，尤其在食管、胃腸腫瘤病人手術中更是常見，主要是這類病人飲食攝入受到了極大影響，昏迷與術后有較長時間禁食者、有嚴重嘔吐及腹瀉的病人除胃腸液丟失外，還存在嘔吐后血容量的降低導致腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)和酸堿平衡改變，醛固酮增多，代謝性堿中毒可使腎臟排鉀增多；術中術后輸血的病人，并不會顯著改變術前的血鉀水平，輸庫血的部分病人會因庫血紅細胞攝取鉀而致血鉀降低，因此術后監(jiān)測血鉀同樣不容忽視，定性診斷利用生化檢查和心電圖相結合。尿液排出鉀測定及血中腎素、醛固酮、皮質醇的水平檢測有利于區(qū)分低鉀的不同原因[5]。低鉀相關病因關注是防治術后低血鉀的重中之重，術前有癥狀但無低鉀檢驗依據(jù)的術后不能輕視，多單位、多病人術后產生低鉀血癥相關并發(fā)癥均是這一類病人，可能是病人有缺鉀，術前血液濃縮而檢測值正常，術后輸液量增大，低鉀血癥很快暴露，我科有5例正是術后未適時監(jiān)測和適量補鉀而出現(xiàn)了低鉀血癥較嚴重的相關并發(fā)癥，拖延了治療時間，加大了費用，也常是目前引發(fā)醫(yī)患糾紛的導火索及扳機點。鑒如此術后早期不宜補鉀的觀念值得改變，尤在消化道病人手術之后，如膽道手術、胃腸手術、肝葉手術和食管手術，合并有高血壓病、使用脫水利尿劑、禁食會超過3天的，合并有糖尿病者等術后當日需監(jiān)測血鉀，適時補鉀預防低血鉀的發(fā)生[6]。多文獻報道住院患者低血鉀發(fā)生率約為20%，其中最常見原因是胃腸道的疾病和手術，約35%左右，部分高達到50%，這和我們的比較結果很是一致[7]。常見原因有a.攝入不足；b.丟失過多；c.分布異常。失鉀又分在消化道丟失和腎臟排鉀過多，小兒經消化道失鉀很常見，成人經腎丟失多見。攝入不足在消化道疾病中很是普遍，代謝性疾病及代謝異常常致鉀離子在細胞內外的分布改變。術中麻醉期間要重視心電監(jiān)護，急性稀釋性低鉀可從心電圖U波中發(fā)現(xiàn)，術后病人缺鉀通常是多因素綜合造成，手術創(chuàng)傷可使腎排鉀功能增強，禁食、輸庫血、補葡萄糖、隨著術后負氮平衡的糾正，糖原及蛋白質的合成需要均致血鉀降低，因此早期預防性補鉀就顯得極其重要，應該打破術后3天、輸血后[8]不需補鉀的觀念，因病因人保持術后電解質平衡對于患者的順利恢復有著重大的現(xiàn)實意義。我組的經驗是針對消化系疾病手術后易出現(xiàn)血鉀水平異常變化，尤其是術后早期低鉀血癥發(fā)生常見，手術第一天鉀丟失最多，變革傳統(tǒng)的術后早期不補鉀和少補鉀，從手術當日即開始進行靜脈適量補鉀，術前血鉀＜=3.5mmol/L，全天補鉀＞3克；血鉀＞3.5mmol/L，＜=4.0mmol/L，每天補鉀＞2克；＞4.0mmol/L補鉀＞1克，病人禁食補鉀量還需考慮正常生理需要量，每日在前基礎上增補1-2克左右，術后2-3天即復查血電解質。術前血色素低下與術中出血較多是術中和術后當日輸血的主要原因，我組也使用常規(guī)術后當日即補鉀的方法，復查結果顯示未有高鉀血癥病例出現(xiàn)。補鉀前要注意血容量和腎功能，依據(jù)尿量＞30ml后決定補鉀濃度和速度，大手術術后均有心電監(jiān)護，配合觀察心電圖特征也非常方便，利用血氣分析可了解酸堿平衡狀態(tài)，有空腸營養(yǎng)管且開放滴注營養(yǎng)時2-3克鉀可直接滴入，相當于口服補鉀，便利而安全，同時避免了外周靜脈輸鉀的疼痛刺激；深靜脈高濃度補鉀適合于嚴重低血鉀病人，補鉀的速度宜用微量輸藥泵來控制，還應定時監(jiān)測血鉀濃度，禁止從補鉀通道推注任何藥物；重癥監(jiān)護室（ICU）中病人電解質失衡更常見，多是多種離子紊亂，缺鉀時往往伴有低血鈣，而且癥狀常被低血鉀掩蓋，低鉀糾正后出現(xiàn)的手足搐搦，可較快地通過補鈣而糾正。鈉-鉀-ATP酶需Mg2+激活，鎂離子缺乏也致缺鉀，糾正低鉀時同時少量補鎂，利于低鉀血癥的糾正[9]。我們還見到食道賁門、全胃、胰腺全麻術后許多病人有異常大量出汗現(xiàn)象，可能與低鉀有互為因果的關系。總之，術后尤其是消化系疾病手術后，宜早期適量補鉀，術前就有低鉀者，應加大補鉀量，及早消除導致低鉀的原因，重視低鉀癥狀和體征，關注尿量，個體化途徑補給，禁忌高濃度、高速度補鉀，利用心電監(jiān)測與生化檢驗，創(chuàng)建一良好的電解質平衡環(huán)境，保障病人手術后順利恢復。作者介紹：余一朗 普外科副主任醫(yī)師 主要從事上消化道疾病手術與胸、腹部外傷急救，較多的開展胸腹結合部疾病的診治。E-mail，yyll453@163.com1．六安市人民醫(yī)院東區(qū)普外科2、六安市人民醫(yī)院東區(qū)創(chuàng)傷骨科3、六安市人民醫(yī)院東區(qū)檢驗科通訊地址：安徽省六安市（東七里站東）六安市人民醫(yī)院東區(qū)外二科參考文獻：1、葉任高 主編 內科學.第五版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2002.861-863.2、黃孝邁 主編.胸外科學.北京:人民軍醫(yī)出版社，1995.16.3、Lifton RP,Gharavi AG,and Geller DS.Molecular mechanisms Of human hypertension.Cell 104:545- 556,2001.4、蘇廷颋 ，周薇薇，寧光等.高血壓與低血鉀.中國醫(yī)學論壇報，2007/01/18.5、Shi-Hua lin,Mitchell L Halperin Hypokalemia:a practical approach to diagnosis and its genetic basis.Current medicinal chemistry,2007；14（14）：1551-1556.6、梁法湯.腹部手后不同時間補鉀的臨床探討.中國藥物與臨床，2006（4）：36.7．魏云，張薇，王萍等.臨床不同病原群體血鉀測定結果討論.瀘州醫(yī)學院學報，2006（01）：61.8.裘法祖，主編.外科學.第三版.北京：人民衛(wèi)生出版社，1988.22.9.黃志強，黎鰲，張肇祥.外科手術學.第二版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2003.69-70，84.