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食道癌
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80歲的食管惡性腫瘤患者就放棄治療？80歲的老李，因“進(jìn)食哽咽感半年”來(lái)我院，當(dāng)?shù)匚哥R活檢提示距門齒36-40cm食管鱗狀細(xì)胞癌。磁共振提示右前臂骨轉(zhuǎn)移。目前已無(wú)手術(shù)指征，但是為控制腫瘤進(jìn)展，考慮高齡，冠心病等因素，使用減量后的口服替吉奧+卡瑞利珠單抗兩個(gè)療程后復(fù)查腫瘤明顯縮小，進(jìn)食哽咽感明顯減輕。隨著治療手段的不斷發(fā)展，即使針對(duì)高齡、冠心病等多種高分險(xiǎn)因素患者，也可以提供有效治療方案控制腫瘤進(jìn)展，而不是認(rèn)為一旦發(fā)現(xiàn)高齡惡性患者就判“死刑”，認(rèn)為沒(méi)有治療的必要?？梢缘綄I(yè)的三甲醫(yī)院咨詢，經(jīng)過(guò)評(píng)估制定合適的治療方案。鄭弘洋醫(yī)生的科普號(hào)
高齡老人食管癌內(nèi)鏡全層切除破困局----不開胸，食管也保住了！??在大眾普遍認(rèn)知里，食管癌一旦確診，大刀闊斧的外科手術(shù)往往被視為首要選擇。然而，對(duì)于部分特殊患者而言，傳統(tǒng)外科手術(shù)卻可能是難以逾越的“天塹”。?在食管癌的治療領(lǐng)域，內(nèi)鏡下全層切除手術(shù)作為一項(xiàng)極具創(chuàng)新性的技術(shù)，正逐漸嶄露頭角。然而，這一手術(shù)的難度系數(shù)極高，對(duì)醫(yī)生的技術(shù)水平、經(jīng)驗(yàn)積累以及醫(yī)院的綜合實(shí)力都有著近乎苛刻的要求。在眾多醫(yī)療工作者中，復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院內(nèi)鏡中心的鐘蕓詩(shī)教授，憑借其精湛的醫(yī)術(shù)和豐富的經(jīng)驗(yàn)，在這一高難度手術(shù)領(lǐng)域取得了令人矚目的成就，成功為這類患者開辟出一條生命新通道，實(shí)現(xiàn)了既挽救生命又保留食管的雙重奇跡。??71歲的趙女士，命運(yùn)的軌跡布滿坎坷。20年前，左側(cè)乳腺癌初次來(lái)襲，外科手術(shù)與放療的痛苦她咬牙扛過(guò)。此后，闌尾炎、肺結(jié)節(jié)、腸粘連伴小腸梗阻等病癥輪番折磨，多次手術(shù)讓她的身體愈發(fā)虛弱。10年高血壓病史，依靠纈沙坦控制血壓，生活剛稍有喘息，新的危機(jī)卻悄然降臨。??半年前，趙女士進(jìn)食時(shí)莫名出現(xiàn)哽噎感，飯后還偶有反酸、燒心，雖癥狀能自行緩解，卻像陰霾籠罩心頭。前往外院檢查，結(jié)果令人揪心：食管PET-CT檢查顯示食管上段FDG攝取增高，高度懷疑惡性腫瘤；胃鏡檢查發(fā)現(xiàn)食管隆起型糜爛，位置極為特殊，在距門齒18-22cm的高位食管處，病理確診為鱗狀上皮高級(jí)別瘤變并癌變；超聲內(nèi)鏡進(jìn)一步揭示，病灶處粘膜層增厚，部分與粘膜下層融合，甚至累及固有肌層。??面對(duì)這一診斷，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院的醫(yī)生告訴她，就該病而言，傳統(tǒng)外科手術(shù)是常規(guī)治療手段，但趙女士的身體狀況卻讓這條路被徹底堵死。她體質(zhì)差，多次手術(shù)史及多種復(fù)雜合并癥，使她根本無(wú)法承受外科手術(shù)帶來(lái)的巨大創(chuàng)傷。就在趙女士幾乎陷入絕境之時(shí)，她的遠(yuǎn)房親戚帶給她了一線希望，向她推薦了器官保留專家復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院內(nèi)鏡中心副主任鐘蕓詩(shī)教授。她慕名來(lái)到復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院內(nèi)鏡中心，找到了鐘教授。??鐘蕓詩(shī)教授領(lǐng)銜的器官保留MDT團(tuán)隊(duì)，經(jīng)過(guò)全面、細(xì)致、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)男g(shù)前評(píng)估，鑒于趙女士的特殊情況，團(tuán)隊(duì)制定了先化療及免疫治療的方案，如果治療有效，病灶退縮，再綜合評(píng)估是否有內(nèi)鏡下切除機(jī)會(huì)。兩個(gè)療程治療后，顯著效果令人振奮：CT復(fù)查顯示食管腫瘤明顯縮?。辉俅挝哥R復(fù)查，原病灶隆起消失，僅留不規(guī)則瘢痕樣改變，活檢病理提示炎癥改變，超聲內(nèi)鏡也顯示出腫瘤相關(guān)退縮的變化。此時(shí)，趙女士迫切希望可以通過(guò)內(nèi)鏡切除食管病灶。要知道，趙女士的病灶，在高位食管這個(gè)特殊位置，并且是疤痕樣改變，普通內(nèi)鏡下粘膜下剝離的方法，有可能對(duì)趙女士來(lái)說(shuō)不能達(dá)到根治效果。種種要素，增加了手術(shù)難度，難度堪稱“在針尖上跳舞”。MDT團(tuán)隊(duì)再次討論后，鐘蕓詩(shī)教授憑借其精湛的內(nèi)鏡技術(shù)，毅然決定挑戰(zhàn)這一高難度手術(shù)，鐘教授決定為趙女士實(shí)施內(nèi)鏡下全層切除術(shù)。??鐘蕓詩(shī)教授作為復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院內(nèi)鏡中心的副主任，在消化內(nèi)鏡領(lǐng)域有著深厚的造詣和豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)。他長(zhǎng)期致力于食管癌內(nèi)鏡下治療的研究和實(shí)踐，對(duì)內(nèi)鏡下全層切除手術(shù)有著獨(dú)到的見解和精湛的技術(shù)。在鐘蕓詩(shī)教授看來(lái)，內(nèi)鏡下全層切除手術(shù)不僅僅是一種技術(shù)，更是一種對(duì)患者負(fù)責(zé)的態(tài)度，既要實(shí)現(xiàn)腫瘤的根治，又盡量減少創(chuàng)傷，在完整切除病灶的同時(shí)，最大限度保留食管功能、保留器官，患者術(shù)后恢復(fù)也快，生活質(zhì)量較高。鐘教授在手術(shù)前，會(huì)對(duì)患者的病情進(jìn)行全面、細(xì)致的評(píng)估，制定出最適合患者的手術(shù)方案；在手術(shù)過(guò)程中，他會(huì)憑借自己高超的技術(shù)和豐富的經(jīng)驗(yàn)，小心翼翼地操作內(nèi)鏡，確保手術(shù)的安全和成功；在手術(shù)后，他還會(huì)密切關(guān)注患者的恢復(fù)情況，及時(shí)給予患者相應(yīng)的治療和指導(dǎo)。???復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院的內(nèi)鏡中心，患者迎來(lái)了關(guān)鍵的內(nèi)鏡切除手術(shù)——EFTR。手術(shù)過(guò)程中，鐘蕓詩(shī)教授展現(xiàn)出了卓越的技術(shù)優(yōu)勢(shì)。鐘教授結(jié)合放大內(nèi)鏡、超聲內(nèi)鏡，仔細(xì)觀察病變退縮范圍，精準(zhǔn)標(biāo)記切除區(qū)域，確保范圍大于殘余瘢痕，為徹底清除病灶奠定基礎(chǔ)；緊接著，鐘教授沿標(biāo)記點(diǎn)在粘膜層和粘膜下層切開病灶邊緣，逐步切開并分離固有肌層，巧妙地分開肌層和外膜間隙，實(shí)現(xiàn)病灶的全層切除。最后，鐘教授用帶鼻固定線的全覆膜食管支架覆蓋創(chuàng)面。整個(gè)手術(shù)一氣呵成。術(shù)后病理結(jié)果更是令人欣喜：鱗狀上皮輕度異性增生，未查見腫瘤細(xì)胞，切緣陰性，手術(shù)大獲成功！后續(xù)鐘教授MDT團(tuán)隊(duì)繼續(xù)為趙女士制定免疫治療維持方案，如今她正常吃飯說(shuō)話，生活質(zhì)量零影響。??目前這位患者，飲食、生活和患病前幾乎沒(méi)有太大區(qū)別，這一切都得益于鐘教授團(tuán)隊(duì)這種綜合的器官保留治療方案，成功達(dá)到了器官保留的目的，避免了傳統(tǒng)手術(shù)對(duì)身體的巨大創(chuàng)傷。正如鐘蕓詩(shī)教授所說(shuō)，“而我們不僅要救命，更要讓患者有尊嚴(yán)地活著！我們追求的不只是腫瘤消失，更是患者重新綻放的笑容！”???復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院內(nèi)鏡中心鐘蕓詩(shī)教授團(tuán)隊(duì)，面對(duì)高位食管癌這一棘手難題，突破傳統(tǒng)治療局限，通過(guò)化療、免疫治療與內(nèi)鏡微創(chuàng)技術(shù)的精妙結(jié)合，成功解決了傳統(tǒng)外科手術(shù)無(wú)法攻克的困境。既避免了外科手術(shù)對(duì)患者身體的巨大創(chuàng)傷，又憑借高超內(nèi)鏡技術(shù)完美切除病灶，保住了患者的食管，維護(hù)了患者的生活質(zhì)量與尊嚴(yán)。這些成功案例，無(wú)疑為眾多身處絕境的食管癌患者點(diǎn)亮了希望之光，指引了新的求生方向。??隨著腫瘤免疫新時(shí)代的到來(lái)，免疫治療的加入，為術(shù)前新輔助治療在進(jìn)展期食管癌病人“器官保留”策略中的應(yīng)用，提供了充分的可行性。國(guó)內(nèi)外的多項(xiàng)研究證實(shí)，部分（30-40%）食管鱗癌病人在行新輔助放化療聯(lián)合免疫治療后，腫瘤能夠完全退縮，專業(yè)術(shù)語(yǔ)為“臨床完全緩解”。對(duì)于達(dá)到臨床完全緩解的食管癌病人，經(jīng)過(guò)內(nèi)鏡切除及病理評(píng)估后，若無(wú)腫瘤細(xì)胞殘留，僅需接受免疫維持治療。這樣做不僅能通過(guò)微創(chuàng)手段完全祛除病灶，降低治療后的復(fù)發(fā)率，還能夠在保存食管功能的同時(shí)保證長(zhǎng)期生存質(zhì)量，這種治療策略即為“器官保留”策略。??當(dāng)然，并非所有的病人在接受新輔助治療后病灶都能完全退縮，但有研究表明，食管癌遵循了“肌層-黏膜下層-黏膜層”的退縮模式，即在多數(shù)病例中，殘留的腫瘤細(xì)胞位于食管黏膜層或黏膜下層，僅少部分腫瘤細(xì)胞留存于更深的肌層。此時(shí)內(nèi)鏡治療便發(fā)揮了其作用，不論是針對(duì)淺表病變的內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)（EMR）和內(nèi)鏡下黏膜下剝離術(shù)（ESD），還是適當(dāng)增加切除深度的內(nèi)鏡下全層切除術(shù)（EFTR），均可以做到病灶的完整切除，同時(shí)最大程度地保留了食管的結(jié)構(gòu)和功能。因此，鐘蕓詩(shī)教授的食管腫瘤MDT團(tuán)隊(duì)提出，如果在新輔助放化療聯(lián)合免疫治療后，對(duì)達(dá)到臨床完全緩解或近臨床完全緩解病人的初始腫瘤部位進(jìn)行完整內(nèi)鏡下切除，將會(huì)降低局部復(fù)發(fā)率，同時(shí)病人的長(zhǎng)期生存率以及生活質(zhì)量將進(jìn)一步提高，從而達(dá)到“治愈腫瘤”與“保留器官”的兩全其美。??復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院內(nèi)鏡中心鐘蕓詩(shī)教授團(tuán)隊(duì)，對(duì)于新輔助放療、化療、免疫治療聯(lián)合內(nèi)鏡下切除術(shù)，綜合治療食管癌，已經(jīng)積累了豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)。既免除了患者的手術(shù)之苦（不開刀），又保留了食管的完整性及正常生理功能，更重要的是患者的長(zhǎng)期生存情況不受影響，生活質(zhì)量十分滿意。讓食管癌的病人保食管、保功能成為現(xiàn)實(shí)。專家介紹??鐘蕓詩(shī)教授，復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院內(nèi)鏡中心副主任，教授，博導(dǎo)。中國(guó)臨床腫瘤學(xué)會(huì)（CSCO）理事，中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)消化道息肉及癌前病變專業(yè)委員會(huì)副主任委員，中國(guó)人體健康科技促進(jìn)會(huì)腸息肉防治專業(yè)委員會(huì)副主任委員，中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)大腸癌專業(yè)委員會(huì)TEM學(xué)組副組長(zhǎng)，中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)結(jié)直腸腫瘤專業(yè)委員會(huì)經(jīng)肛門微創(chuàng)手術(shù)專業(yè)學(xué)組、早診早治學(xué)組副組長(zhǎng)，世界內(nèi)鏡醫(yī)師協(xié)會(huì)消化內(nèi)鏡微創(chuàng)聯(lián)盟理事長(zhǎng)，中華消化內(nèi)鏡學(xué)會(huì)大腸鏡學(xué)組委員，上海市抗癌協(xié)會(huì)消化內(nèi)鏡專業(yè)委員會(huì)秘書長(zhǎng)，上海市消化內(nèi)鏡學(xué)會(huì)委員兼任大腸鏡學(xué)組副組長(zhǎng)。??主要從事消化道腫瘤的內(nèi)鏡治療和基礎(chǔ)研究。在國(guó)際上較早開展并熟練掌握包括ESD、EFTR、EUS、ERCP等各種內(nèi)鏡診療操作。專家門診時(shí)間：周一下午，周四上午鐘蕓詩(shī)醫(yī)生的科普號(hào)
和“吃”密不可分的癌癥——食管癌！“吃出來(lái)”的癌癥食管癌食管癌(esophagealcareinoma或carcinomaoftheesophagus)是一種常見的上消化道惡性腫瘤，目前被列為全球第八大癌癥之一,每年新發(fā)食管癌病例180萬(wàn)例，因食管癌死亡約46萬(wàn)。我國(guó)是世界上食管癌高發(fā)地區(qū)之一，每年新發(fā)病例約70萬(wàn)例,占全球新發(fā)病例的39%，而死亡病例更高達(dá)27萬(wàn)例,占全球的58%，無(wú)論是新發(fā)病例還是死亡病例均居世界之首。男性發(fā)病率高于女性，發(fā)病年齡多在40歲以上。癌/癥/防/治01食管癌的分類01從位置上食管癌分為：食管癌和食管胃結(jié)合部癌。02從類型上從位置上，食管癌分為：食管癌和食管胃結(jié)合部癌；從類型上，食管癌分為：鱗狀細(xì)胞癌和腺癌。我國(guó)95%以上為食管鱗癌。鱗狀細(xì)胞癌多為食管上皮細(xì)胞病變，主要發(fā)生于食管上中段，而腺癌則主要是食管下三分之一處的腺管狀分化的惡性上皮腫瘤。正常情況下，鱗癌比腺癌的惡性程度要稍微低，同時(shí)鱗癌的疾病進(jìn)展也比腺癌更慢。02食管癌的誘因01飲食的刺激食管癌常見風(fēng)險(xiǎn)因素大都和飲食有關(guān)，是名副其實(shí)的“病從口入”。長(zhǎng)期進(jìn)食粗硬食物、進(jìn)食速度太快、咀嚼不細(xì)、食物太燙等不良飲食習(xí)慣長(zhǎng)期反復(fù)損傷食管就會(huì)引起食管黏膜的創(chuàng)傷和慢性炎癥。當(dāng)食管黏膜長(zhǎng)期處于“炎癥-損傷-修復(fù)”的狀態(tài)時(shí)，進(jìn)而可能誘發(fā)食管癌的發(fā)生?！翱斐浴薄俺脽岢浴边@樣的關(guān)心叮囑以后可要改一改了。02煙酒刺激長(zhǎng)期酒精刺激，會(huì)直接灼傷食管黏膜，引起癌變，另外酒精還可促進(jìn)致癌物質(zhì)進(jìn)入細(xì)胞。煙草中含有69種致癌物質(zhì)，有研究表明，吸煙者患鱗狀食道癌的幾率比不吸煙者高5倍。另外，很多人煙酒不分家，對(duì)食管的傷害更是雪上加霜，這也是男性發(fā)病較高的原因之一。03愛(ài)吃腌制食物及油炸燒烤食物腌制食物富含硝酸鹽和亞硝酸鹽，可能導(dǎo)致食管黏膜基因突變，引發(fā)食管癌。此外，霉變的食物也有很強(qiáng)的致癌作用，霉菌毒素與亞硝胺起協(xié)同致癌作用。04家族遺傳因素食管癌具有家族聚集性，食管癌患者子女患病率較一般人高。05食管疾病患有胃食管反流、Barrett(巴雷特食管）疾病的患者患食管癌的風(fēng)險(xiǎn)極高。胃內(nèi)容物反流入食管，胃酸長(zhǎng)期腐蝕損傷食管黏膜，最終誘發(fā)食管腺癌。除此之外，有研究表明，口腔衛(wèi)生、營(yíng)養(yǎng)不良也與食管癌的發(fā)生有密切關(guān)系。因此，保持口腔衛(wèi)生、注重日常膳食營(yíng)養(yǎng)搭配也非常重要。03食管癌的癥狀01早期癥狀早期癥狀不明顯，但在吞咽粗硬食物的時(shí)候可能有不同程度的不適感覺(jué)，包括咽下食物哽咽感，胸骨后灼燒感、針刺感或牽拉摩擦感疼痛，食物通過(guò)時(shí)有停滯感或異物感。02中晚期癥狀典型癥狀為進(jìn)行性咽下困難，顯示難咽干的食物，然后是半流質(zhì)食物，最后是水和唾液也不能咽下，常吐黏液樣的痰?；颊咧饾u消瘦、脫水、無(wú)力。當(dāng)癌腫梗阻所引起的炎癥水腫暫時(shí)消退，或部分癌種脫落后，梗阻癥狀可暫時(shí)減輕，常誤認(rèn)為病情好轉(zhuǎn)。若癌腫侵犯喉返神經(jīng)，可出現(xiàn)聲音嘶?。蝗羟秩霘夤?、支氣管，可形成食管、器官或支氣管痰，出現(xiàn)吞咽水或食物時(shí)劇烈嗆咳，并發(fā)生呼吸系統(tǒng)感染，最后出現(xiàn)惡病質(zhì)狀態(tài)。若有肝、腦等臟器轉(zhuǎn)移，可出現(xiàn)黃疸、腹腔積液、昏迷等狀態(tài)。04食管癌的常規(guī)診斷檢查為了方便醫(yī)生對(duì)食管癌的患者做出更準(zhǔn)確的診斷，檢查是必不可少的步驟，常用的檢查有吞鋇檢查、CT、PET-CT、內(nèi)鏡、超聲內(nèi)鏡等。01吞鋇檢查食管吞鋇檢查是最常見的檢查。如果患者到醫(yī)院檢查，通常醫(yī)生會(huì)建議患者先做吞鋇檢查，可以查看食管是否通暢，腫瘤的位置在哪，食管的形狀是否有變化等。02內(nèi)鏡檢查內(nèi)鏡檢查就是常說(shuō)的胃鏡，胃鏡是早期食管癌篩查的重要手段。年齡較大、有高危因素的患者，醫(yī)生通常會(huì)建議做內(nèi)鏡篩查，查看食管是否有病變。做內(nèi)鏡除了可以看到病灶以外，還能做活檢，把組織新生物取下來(lái)，拿去做化驗(yàn)，得出是否有病變或者癌癥的結(jié)論。03超聲內(nèi)鏡檢查診斷效能更高、準(zhǔn)確率更高、功能更強(qiáng)。超聲內(nèi)鏡除了可以發(fā)現(xiàn)病灶，還能查看病灶的深度。04CT檢查CT可以了解腫瘤的大小、長(zhǎng)度、跟周圍組織關(guān)系?；颊咦鐾闏T檢查后，醫(yī)生可以做出大致的判斷，腫瘤能否切除、適合哪種治療方法等。05磁共振檢查磁共振相對(duì)于CT用的頻率要低一些，但也是很重要的一種形式，主要用于了解腫瘤或淋巴結(jié)與大血管的關(guān)系。06PET/CT檢查診斷準(zhǔn)確率比普通螺旋CT高，除了可以看腫瘤的大小之外，還能查看腫瘤的代謝情況，查看腫瘤是否活躍，對(duì)于醫(yī)生診斷腫瘤的分期起到很大幫助。05食管癌的治療方法01手術(shù)治療手術(shù)是治療食管癌的首選方法。根據(jù)病情的嚴(yán)重程度，手術(shù)方式包括局部切除、部分切除或全切除。02放射治療放射治療可以用于治療早期食管癌或作為手術(shù)后的輔助治療，對(duì)于晚期患者，也可以姑息放療緩解癥狀。03化學(xué)治療化學(xué)治療通過(guò)藥物抑制腫瘤細(xì)胞的生長(zhǎng)和擴(kuò)散。通常與手術(shù)或放射治療聯(lián)合使用，以提高療效。04免疫治療近年來(lái)免疫治療聯(lián)合化療成為轉(zhuǎn)移性食管癌治療研究熱點(diǎn)，大量臨床試驗(yàn)數(shù)據(jù)證明，免疫治療聯(lián)合化療可顯著提高晚期或轉(zhuǎn)移性ESCC患者的總生存率，且安全性可控。05靶向治療食道癌靶向治療利用腫瘤細(xì)胞與正常細(xì)胞之間的分子生物學(xué)差異，采用封閉受體抑制血管生成，阻斷信號(hào)傳導(dǎo)等方法作用于腫瘤細(xì)胞特定的靶點(diǎn)，特異性抑制腫瘤生長(zhǎng)促進(jìn)腫瘤凋亡，具有選擇性高、抗腫瘤活性好、耐藥性強(qiáng)、安全性優(yōu)等特點(diǎn)，食管癌常見的靶向藥包括曲妥珠單抗、維迪西妥單抗、阿帕替尼等。食管癌預(yù)防方法01養(yǎng)成良好科學(xué)的飲食習(xí)慣，吃飯細(xì)嚼慢咽，不吃燙食，切記食物溫度不可超過(guò)65℃。02不吃腌制霉變食物，平衡膳食，多攝入新鮮的蔬菜水果。03戒煙戒酒。04有家族腫瘤遺傳史的人更要提高警惕，定時(shí)體檢，力爭(zhēng)早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療。鄭遠(yuǎn)醫(yī)生的科普號(hào)