一、發(fā)病情況及特點(diǎn)腰椎間盤纖維環(huán)破裂及髓核突出刺激或壓迫相應(yīng)水平的神經(jīng)根所引起的一系列癥狀和體征,稱為腰椎間盤突出癥。腰椎間盤突出是一種常見病。我國成人腰椎間盤突出發(fā)病率約為8%,但發(fā)病以30歲-50歲為發(fā)病高峰年齡。成人的椎間盤一般在20歲以后開始退行性變化,纖維環(huán)由于變性而失去彈性,產(chǎn)生裂隙。外力的作用,使裂隙加重,髓核突出。腰椎間盤突出大多數(shù)發(fā)生在腰4、5和腰5骶1兩個椎間隙,所以臨床上以腰5和骶1神經(jīng)根受累的癥狀和體征最為多見。二、診查步驟:1.病史:(1)注意詢問腰腿痛情況及發(fā)病前后腰腿痛變化情況,腰腿痛緩解情況,包括緩解時間、影響緩解的因素、是否用藥等。(2)病史注意了解腰部外傷、勞損等相關(guān)因素,是否合并腰椎管狹窄癥。2.體格檢查:對下腰痛患者除了全面的體格檢查外,還包括細(xì)致的腰部檢查:(1)腰椎運(yùn)動檢查,包括伸展、屈曲、側(cè)屈和旋轉(zhuǎn)運(yùn)動;運(yùn)動范圍及受限程度并加以記錄;(2)腰椎有關(guān)的神經(jīng)系統(tǒng)檢查,包括雙下肢的姿勢、步態(tài)和外觀;雙下肢的觸覺、痛覺、冷熱覺并兩側(cè)作對比;兩側(cè)肌力和肌張力狀況;深、淺反射和病理反射并兩側(cè)作對比。(3)定位檢查:合并馬尾神經(jīng)損傷或神經(jīng)根損害者,根據(jù)解剖生理基礎(chǔ)進(jìn)行定位。3.影像學(xué)檢查:腰椎正側(cè)位片、功能位片,腰椎CT片,腰椎MRI片。4.電生理檢查:雙下肢肌電圖,神經(jīng)傳導(dǎo)速度等5.實(shí)驗(yàn)室檢查:血尿便常規(guī)、血糖、肝腎功能、心電圖等。三、診斷依據(jù)典型腰椎間盤突出癥,可根據(jù)病史、癥狀、體征及影像學(xué)檢查,包括X線片、CT、MRI,可準(zhǔn)確地做出病變間隙、突出方向、突出物大小、神經(jīng)受壓情況的診斷。如僅有CT、MRI表現(xiàn)而無臨床表現(xiàn)者,不應(yīng)診斷為本病。雖然通過病史、癥狀及體征可做出腰椎間盤突出癥的診斷,但仍需行X線片、CT、MRI等影像學(xué)檢查以排除腫瘤、結(jié)核等其他疾病。X線片因無法顯示椎間盤,因而其診斷作用有限,但X線片可顯示腫瘤、結(jié)核等其他異常情況,因而這一檢查是必需的。目前,對腰椎間盤突出最有效的檢查手段是MRI,而脊髓造影屬于有創(chuàng)檢查,已較少單獨(dú)采用。1.腰椎間盤突出癥常見于25-45歲,常有腰部扭傷史,反復(fù)發(fā)作的腰腿痛為本病的基本癥狀。疼痛比較劇烈,沿坐骨神經(jīng)走行的方向放射,咳嗽或用力大、小便可加劇疼痛,而臥床休息可減輕。2. 絕大多數(shù)人患者有坐骨神經(jīng)痛,典型的坐骨神經(jīng)痛是從下腰部向臀部、大腿后方、小腿外側(cè)直到足部的放射痛,咳嗽時由于增加腹壓而使疼痛加劇。早期可為痛覺過敏,病情較重者出現(xiàn)感覺遲鈍或麻木。3. 患者有腰背肌肉痙攣,腰部僵直,生理前凸消失,腰椎側(cè)突。腰椎側(cè)突是一種為減輕疼痛的姿勢性代償畸形。如髓核突出在神經(jīng)根外側(cè),上身向健側(cè)彎曲,腰椎凸向患側(cè)可松弛受壓神經(jīng)根;當(dāng)突出髓核在神經(jīng)根內(nèi)側(cè)時,上身向患側(cè)彎曲,腰椎凸向健側(cè)可緩解疼痛。4. 患者大都有不同程度的腰部活動受限,以前屈受限最明顯,這是因?yàn)榍扒粫r加重髓核向后移位,增加了對神經(jīng)根的壓迫。5.直腿抬高試驗(yàn)及加強(qiáng)試驗(yàn)陽性 患者神經(jīng)根受壓或粘連使滑動度減少或消失,抬高在60°以內(nèi)即可出現(xiàn)坐骨神經(jīng)痛,稱為直腿抬高試驗(yàn)陽性。其陽性率約90%。在直腿抬高試驗(yàn)陽性時,緩慢降低患肢高度,待放射痛消失,這時再被動背屈患肢踝關(guān)節(jié)以牽拉坐骨神經(jīng),如又出現(xiàn)放射痛稱為加強(qiáng)試驗(yàn)陽性。有時因突出髓核較大,抬高健側(cè)下肢也可因牽拉硬脊膜而累及患側(cè)誘發(fā)患側(cè)坐骨神經(jīng)產(chǎn)生放射痛。雙側(cè)直腿抬高試驗(yàn)陽性提示可能為中央型突出。6. 巨大的椎間盤髓核脫出或游離,可引起馬尾神經(jīng)壓迫綜合征。臨床上可出現(xiàn)大、小便功能異常,小腿肌肉力量減退,下肢與馬鞍區(qū)感覺障礙及性功能減退。嚴(yán)重時,則雙下肢癱瘓,括約肌功能喪失。7. 受累神經(jīng)根支配區(qū)的感覺、運(yùn)動和反射的改變,有助于判斷突出所在的部位。神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn);①感覺異常:腰5神經(jīng)根受累者,小腿前外側(cè)和足內(nèi)側(cè)的痛、觸覺減退;骶1神經(jīng)根受壓時,外踝附近及足外側(cè)痛、觸覺減退。②肌力下降:腰5神經(jīng)根受累時,踝及趾背伸力下降;骶1神經(jīng)根受累者,趾及足跖屈力減弱。③反射異常:踝反射減弱或消失表示骶1神經(jīng)根受壓;如馬尾神經(jīng)受壓,則為肛門括約肌張力下降及肛門反射減弱或消失。8. 影像學(xué)與肌電圖檢查(1)腰椎正、側(cè)位X線片主要用來排除腰椎骨質(zhì)其他疾病。(2)CT檢查對協(xié)助診斷與定位上有較大價值,在判定有無骨性椎管狹窄、椎間孔或椎間孔外間盤突出上更具有特長。此方法與脊髓造影聯(lián)合應(yīng)用可提高診斷準(zhǔn)確率。(3)MRI診斷的準(zhǔn)確率略高于CT,在鑒別神經(jīng)壓迫和脊髓腫瘤方面優(yōu)于CT,但對骨性椎管結(jié)構(gòu)的顯示不如CT。(4)脊髓造影具有創(chuàng)傷性,診斷的準(zhǔn)確率與CT和MRI相仿,現(xiàn)已較少單獨(dú)應(yīng)用。(5)肌電圖檢查對定位診斷和鑒別診斷有一定參考價值。9. 本病常需要與急性腰扭傷、腰椎管狹窄癥、腰椎結(jié)核、腰椎滑脫癥、神經(jīng)根鞘膜瘤、馬尾部腫瘤等疾病相鑒別。四、治療方案除馬尾神經(jīng)壓迫或神經(jīng)根損害明顯的病例外,可先采取保守治療,大部分病例效果良好。常用方法如下:(1)臥床休息:急性期應(yīng)嚴(yán)格臥床,包括進(jìn)食及大、小便時,3-4周后多數(shù)患者癥狀可緩解。(2)牽引:其目的在于增大椎間隙,緩解其內(nèi)部壓力,部分還納突出物。(3)推拿、按摩:對部分早期病例有良好效果。(4)支具和圍腰:多在急性期后,起床活動時,作為臨時保護(hù)措施,但不宜長期使用。出現(xiàn)下列情況時可考慮行手術(shù)治療:(1)非手術(shù)治療3個月以上,腰腿痛癥狀無明顯緩解者。(2)腰腿痛劇烈,影響休息及睡眠,經(jīng)保守治療無效者。(3)神經(jīng)損害明顯,肌肉力量明顯減弱者,如出現(xiàn)足下垂,則應(yīng)盡早手術(shù)。(4)合并有急性馬尾神經(jīng)損傷者,應(yīng)急診手術(shù)。手術(shù)一般采用后路開窗椎間盤髓核摘除術(shù)。近年來對輕到中度的椎間膨出和局限性突出者采用經(jīng)椎間盤鏡切除或經(jīng)皮激光腰椎間盤切除等微創(chuàng)手術(shù)方法治療,獲得較好的效果。也可行腰椎人工髓核或椎間盤置換術(shù),目前腰椎人工椎間盤置換術(shù)在國內(nèi)開展尚不廣泛,僅限于大醫(yī)院內(nèi)開展,手術(shù)的近期療效尚可,長期療效有待于病例的積累。對于少數(shù)嚴(yán)重病例仍需行半椎板或全椎板切除的方式治療。術(shù)后早期行腰背肌鍛煉,手術(shù)效果良好。五、預(yù)后除了馬尾神經(jīng)明顯受損的個別患者外,絕大多數(shù)患腰椎間盤突出癥均可得到有效的治療和治愈,并能保持繼續(xù)工作。
臨床上經(jīng)常有這樣的情況,同樣的骨折,同樣的醫(yī)生做手術(shù),恢復(fù)的效果卻千差萬別。其中很重要的原因就是骨折術(shù)后的功能鍛煉沒有跟上。所以了解骨折術(shù)后的功能鍛煉。 骨折炎癥消退期功能鍛煉 患處局部腫脹、疼痛、大都術(shù)后輔以石膏或其他外固定,軟組織正處于修復(fù)階段,功能鍛煉的目的是促進(jìn)血液循環(huán),使腫脹早日消退,防止肌肉萎縮和關(guān)節(jié)粘連。此期功能鍛煉的主要形式是使患處肌肉作舒縮活動。上肢骨折病人可作握拳、提肩活動,握拳時使整個上肢肌肉用力,而后放松,活動肩關(guān)節(jié)時要用另一只手托住患肢的前臂作肩關(guān)節(jié)的環(huán)行活動。下肢骨折病人可作股四頭肌收縮動作,使整個下肢肌肉用力后再放松,但不一定使膝關(guān)節(jié)屈曲。踝關(guān)節(jié)骨折病人可作一些足趾背屈動作。 骨痂形成期功能鍛煉 患肢腫脹消退,局部疼痛逐步消失,軟組織損傷已漸修復(fù),部分患者己拆除外固定,骨折斷端部分纖維連接并在逐漸形成骨痂,骨折的部位日趨穩(wěn)定。此期鍛煉的形式除繼續(xù)進(jìn)行患肢肌肉的舒縮活動外,可在醫(yī)生的指導(dǎo)下,逐步進(jìn)行骨折附近的關(guān)節(jié)功能鍛煉;上肢骨折病人除作握拳、活動肩關(guān)節(jié)動作外,還可作一些主動性的關(guān)節(jié)伸屈活動,如活動腕關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié),整個上肢的伸屈、外展、內(nèi)收,先由簡單動;作開始,逐漸增加,動作須柔和緩慢,隨著骨折的愈合,活動次數(shù)可適當(dāng)增加。下肢骨折病人可進(jìn)行抬腿和髖關(guān)節(jié)伸屈活動,并可上下肢結(jié)合,進(jìn)行攀扶站立,逐步開始輕度負(fù)重活動。下肢股骨骨折病人,在第4周后,可用雙手撐床,作抬臀,伸屈髖、膝關(guān)節(jié)等動作。到4—6周后,可尊醫(yī)囑起床扶拐活動,但不能負(fù)重。 臨床愈合期功能鍛煉 此期病人的骨折已達(dá)臨床愈合,功能鍛煉的主要形式是加強(qiáng)患肢關(guān)節(jié)的主動運(yùn)動,使各共節(jié)迅速恢復(fù)正常活動。上肢骨折病人可作一些力所能及的輕工作。下肢骨折病人可作上下坡、上下樓活動,在拐杖或手杖保護(hù)下,作一些負(fù)重的活動。
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