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泌尿生殖系結(jié)核的保守藥物治療1.總體治療原則泌尿男性生殖系統(tǒng)結(jié)核的治療方法主要包括全身抗結(jié)核藥物治療和手術(shù)治療。泌尿男性生殖系統(tǒng)結(jié)核通常是全身結(jié)核病的一部分，大多繼發(fā)于肺結(jié)核、腸結(jié)核、骨結(jié)核等。早期臨床癥狀多不典型，就診時(shí)大多已處于疾病后期，常發(fā)展為腎結(jié)核累及輸尿管、膀胱并繼發(fā)附睪、精囊等生殖系統(tǒng)結(jié)核，較嚴(yán)重者需給予病灶的切除，但手術(shù)治療對(duì)患者的損傷較大，如早期發(fā)現(xiàn)并進(jìn)行藥物治療則在一定程度上可以避免或減少手術(shù)治療。由于結(jié)核桿菌生長(zhǎng)緩慢，并且具有很強(qiáng)的而藥性，單藥抗菌無(wú)法到達(dá)預(yù)期療效，目前推薦聯(lián)合用藥，用藥過(guò)程應(yīng)遵循早期、聯(lián)用、適量、全程的原則?？菇Y(jié)核藥物治療適用于男生殖系統(tǒng)結(jié)核及早期腎結(jié)核無(wú)輸尿管梗阻者，亦用于圍術(shù)期患者，手術(shù)前應(yīng)用抗結(jié)核藥物2~4周，術(shù)后繼續(xù)用藥物。目前WHO推薦應(yīng)用的藥物包括異煙肼(INH)利福平(RIF)、吡嗪酰胺(PYR)、乙醇丁胺(ETH)。標(biāo)準(zhǔn)用藥方案是聯(lián)合用藥至少6個(gè)月，其中初始化階段四聯(lián)用藥2個(gè)月，持續(xù)/鞏固階段二聯(lián)用藥4個(gè)月，該階段可根據(jù)療效酌情延長(zhǎng)3個(gè)月。一般成人患者應(yīng)全程規(guī)律服藥，對(duì)于特殊人群如兒童、肝腎功能不全者、妊娠期及哺乳期婦女、合并HIV者、出現(xiàn)多藥耐藥者應(yīng)調(diào)整用藥方案，對(duì)于兒童結(jié)核患者應(yīng)嚴(yán)格按6個(gè)月的標(biāo)準(zhǔn)用藥方案，并按體重給藥。用藥期間密切觀察藥物不良反應(yīng)情況，可加用維生素B預(yù)防和減少異煙引起的末梢神經(jīng)炎。無(wú)論處于何階段的結(jié)核病患者，在就診時(shí)推薦HIV檢測(cè)。若HIV檢測(cè)陰性應(yīng)及早開始抗結(jié)核治療。對(duì)于HIV陽(yáng)性患者，在行2個(gè)月的初始化治療后，應(yīng)酌情延長(zhǎng)鞏固階段治療期限，特別是對(duì)于CD4計(jì)數(shù)小于100cells/mm者持續(xù)時(shí)間至少9個(gè)月。另外，在抗結(jié)核的同時(shí)應(yīng)盡早加用抗逆轉(zhuǎn)錄病毒藥物。異煙肼和利福平為重要的抗結(jié)核藥物，但其藥物副作用不應(yīng)忽視，其中最為重要的是引起藥物性肝功能損害甚至急性肝功能不全。用藥前及用藥期間應(yīng)嚴(yán)密檢測(cè)肝功能，對(duì)于任何時(shí)間出現(xiàn)ALT大于正常值3倍以上者應(yīng)調(diào)整用藥方案，減少異煙肼或利福平的使用，采用單肝損藥物(2個(gè)月異煙肼+鏈霉素+乙醇丁胺，10個(gè)月異煙肼+乙醇丁胺)或無(wú)肝損藥物(18~24個(gè)月鏈霉素+乙醇丁胺+喹諾酮類)治療方案。推薦的治療方案：標(biāo)準(zhǔn)化方案是6個(gè)月短程化療（強(qiáng)化階段：2個(gè)月HRZE，鞏固階段：4個(gè)月HR或HRE，H=異煙肼R=利福平Z=吡嗪酰胺，E=乙胺丁醇鞏）。固階段HRE用于高異煙肼抵抗或異煙肼試驗(yàn)結(jié)果不可用。用藥方法：①督導(dǎo)治療：即所有抗結(jié)核藥物均在醫(yī)護(hù)人員或患者家屬的監(jiān)管下服用；②頓服治療：將一日全部藥量于睡前一次頓服。對(duì)于腎功能不全者，可繼續(xù)使用異煙肼和利福平，由于乙醇丁胺和吡嗪酰胺通過(guò)腎臟代謝，應(yīng)根據(jù)腎小球?yàn)V過(guò)率情況調(diào)整用藥方案。應(yīng)避免使用乙醇丁胺，除非有患者有規(guī)律透析治療，乙醇丁胺用法為15~25mg/kg(3次/周)；吡嗪酰胺用法為1500mg或25~30mg/kg(3次/周)。對(duì)于妊娠期或脯乳期的患者，與結(jié)核病相比抗結(jié)核藥物對(duì)胎兒的影響相對(duì)較低，因此服藥期間不必終止妊娠或停止哺乳。推薦盡早應(yīng)用四聯(lián)藥物進(jìn)行抗結(jié)核治療。對(duì)于應(yīng)用異煙肼者可加用維生素B6。臨床上一般將對(duì)利福平和異煙肼治療無(wú)效者稱為抗結(jié)核多藥耐藥(MDR-TB)。據(jù)統(tǒng)計(jì)，全世界新發(fā)結(jié)核病例中MDR-TB者占3.9%，而舊有患者中21%可發(fā)生多藥耐藥。對(duì)于MDR-TB者可按以下原則進(jìn)行治療。組1：異煙肼、吡嗪酰胺、乙醇丁胺、利福平；組2：卡那霉素阿米卡星、卷曲霉素、鏈霉素；組3：左氧氟沙星、莫西沙星、氧氟沙星；組4：對(duì)氨基水楊酸、環(huán)絲氨酸、特立齊酮、乙硫異煙胺、丙硫異煙胺；組5：阿莫西林/克拉維酸鉀、利奈唑胺、氨苯吩嗪、氮硫?脲、亞胺培南/西司他丁、高劑量異煙肼、克拉霉素。對(duì)于發(fā)生MDR-TB者避免使用與已產(chǎn)生耐藥性的藥物有交叉耐藥的抗結(jié)核藥物；避免使用危險(xiǎn)或未知療效的藥物，對(duì)于特殊患者如合并肝腎功能障礙者應(yīng)充分權(quán)衡藥物副作用情況。應(yīng)至少使用4種有確切療效的抗結(jié)核藥物。根據(jù)WHO抗結(jié)核指南將抗結(jié)核藥物分為5組，在沒有明確顯示耐藥的情況下應(yīng)盡可能多的選擇組1中的藥物，發(fā)生MDR-TB者可選用組2中的藥物，并盡量給與針劑注射治療。另可選用組3中的一種氟喹諾酮類藥物。若前3組中的藥物選擇中仍未達(dá)到四聯(lián)選藥，應(yīng)依次在第4組、第5組中選擇用藥。特殊結(jié)核患者的藥物治療：(1)妊娠期及哺乳期婦女：鑒于藥物對(duì)胎兒的影響遠(yuǎn)低于疾病對(duì)胎兒的影響，如果在妊娠期間或哺乳期間發(fā)現(xiàn)結(jié)核感染，不必結(jié)束妊娠或哺乳，但應(yīng)及早開始規(guī)范的抗結(jié)核治療。推薦使用藥物為：異煙肼(INH)、利福平(RMP)、乙胺丁醇(EMB)吡嗪酰胺(PZA)。一線藥物中鏈霉素(SM)因其對(duì)胎兒的毒性作用而不宜用于妊娠期及哺乳期婦女。服用異煙肼(INH)者應(yīng)盡早開始維生素B的補(bǔ)充并維持9個(gè)月。(2)兒童用藥：兒童肺結(jié)核的短程標(biāo)準(zhǔn)化療方案是6個(gè)月方案，即開始2個(gè)月用異煙肼+利福平+吡嗪酰胺，后4個(gè)月用異煙肼+利福平，劑量需按體重調(diào)節(jié)。密切注意不良反應(yīng)的發(fā)生。常規(guī)使用維生素B6，預(yù)防INH引起的末梢神經(jīng)炎。(3)合并HIV感染者：已確診為結(jié)核的病例推薦做HIV相關(guān)的檢測(cè)，無(wú)論HIV檢測(cè)結(jié)果如何，需立即開始常規(guī)抗結(jié)核化療，對(duì)于HIV陽(yáng)性患者：①鞏固階段亦需行每日服藥方案。CD4計(jì)數(shù)小于100cells/mm3病例推薦治療持續(xù)時(shí)間不少于9個(gè)月。②抗反轉(zhuǎn)錄病毒療法需在抗結(jié)核治療開始后盡早開始，推薦在抗結(jié)核治療開始后的8周內(nèi)開始。③抗結(jié)核治療開始后盡早開始預(yù)防性使用復(fù)方磺胺甲噁唑，并持續(xù)整個(gè)抗結(jié)核過(guò)程。預(yù)防性使用復(fù)方磺胺甲噁唑可降低合并HIV感染的結(jié)核患者死亡率。④抗結(jié)核治療開始前應(yīng)行藥物敏感性測(cè)試。(4)肝功能不全者：鑒于一線抗結(jié)核藥物多為肝損藥物，肝功能可能異常者(如先天性肝臟疾病，不穩(wěn)定的肝炎等)，抗結(jié)核治療前應(yīng)行肝功能檢測(cè)，凡ALT大于正常3倍以上者推薦使用以下方案。肝臟損害越是嚴(yán)重，肝毒性藥物必須越少使用。1)雙肝損藥物方案①9個(gè)月異煙肼+利福平。異煙肼藥敏測(cè)試進(jìn)行后加上乙胺丁醇。②2個(gè)月異煙肼+利福平+鏈霉素+乙胺丁醇；6個(gè)月異煙肼+利福平③6~9個(gè)月利福平+吡嗪酰胺+乙胺丁醇。2)單肝損藥物方案：2個(gè)月異煙肼+鏈霉素+乙胺丁醇；10個(gè)月異煙肼+乙胺丁醇。3)無(wú)肝損藥物方案：18~24個(gè)月鏈霉素+乙胺丁醇+氟喹諾酮。2.結(jié)核多藥耐藥的治療原則使用至少4種有確切療效的抗結(jié)核藥。藥物療效評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)如下(符合條件越多，療效越可信)：①該種藥物在相似病例中而藥罕有發(fā)生。②藥敏結(jié)果顯示有效。其中異煙肼、利福平、氟喹諾酮類以及二線抗結(jié)核注射劑的藥敏試驗(yàn)較為可信。③當(dāng)?shù)剌^少使用的抗結(jié)核藥物，④單個(gè)病例來(lái)講，若無(wú)抗結(jié)核治療失敗病史，無(wú)耐藥性結(jié)核患者接觸史，則耐藥性發(fā)生概率亦會(huì)較低。避免使用與已產(chǎn)生耐藥性的藥物有交叉耐藥的抗結(jié)核藥。避免使用危險(xiǎn)藥物，如質(zhì)量未知藥物、曾有過(guò)敏藥物。肝腎功能不全或其他身體狀況不佳者應(yīng)充分考慮藥物副作用。WHO抗結(jié)核指南將抗結(jié)核藥物分為五組，各組抗結(jié)核藥物選擇方案如下：①?zèng)]有明確證據(jù)顯示耐藥的情況下應(yīng)盡可能多的選擇組一中藥物。②組二藥物中使用氨基糖苷類或多肽，需使用注射劑。③組三藥物中可選則一種氟喹諾酮類藥物。④前三組藥物選擇若還未達(dá)到4種有效抗結(jié)核藥，盡可能在組四藥物中選擇有效藥物以達(dá)到最少4種藥物的治療原則。⑤前四組藥物若仍未選滿4種有效藥物，可在組五藥物中補(bǔ)充至少2種。3.藥物治療期間的觀察和隨訪(1)治療效果的評(píng)估：泌尿生殖系統(tǒng)結(jié)核治療期間的臨床監(jiān)測(cè)是評(píng)估治療反應(yīng)最常用的方式，要求詳細(xì)記錄結(jié)核癥狀變化、藥物中斷等情況，應(yīng)定期做尿常規(guī)檢查、結(jié)核菌培養(yǎng)、結(jié)核菌耐藥試驗(yàn)及靜脈尿路造影，以觀察治療效果。必須重視尿液檢查和泌尿系統(tǒng)造影的變化，如經(jīng)治療6~9個(gè)月，仍不能轉(zhuǎn)為正常，或腎臟有嚴(yán)重破壞者，則應(yīng)進(jìn)行手術(shù)治療。在停止用藥后，患者仍需強(qiáng)調(diào)繼續(xù)長(zhǎng)期隨訪觀察，定期做尿液檢查及泌尿系統(tǒng)造影檢查至少3~5年(2)藥物不良反應(yīng)的防治：抗結(jié)核藥物有一定的不良反應(yīng)，醫(yī)務(wù)人員需要告知患者可能發(fā)生的不良反應(yīng)并噸患者發(fā)現(xiàn)相關(guān)癥狀時(shí)及時(shí)同醫(yī)醫(yī)務(wù)人員溝通?；颊叨ㄆ谌∷帟r(shí)醫(yī)務(wù)人員需常規(guī)詢問(wèn)藥物不良反應(yīng)相關(guān)癥狀。所有藥物不良反應(yīng)癥狀需由醫(yī)務(wù)人員詳細(xì)記錄?；颊叱霈F(xiàn)較輕不良反應(yīng)時(shí)可繼續(xù)原抗結(jié)核方案并給予對(duì)癥治療。少數(shù)患者出現(xiàn)嚴(yán)重藥物不良反應(yīng)時(shí)須立即停藥并至當(dāng)?shù)乜菇Y(jié)核醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診。(3)泌尿男性生殖系統(tǒng)結(jié)核的試驗(yàn)性抗結(jié)核治療：關(guān)于泌尿男性生殖系統(tǒng)結(jié)核的實(shí)驗(yàn)性抗結(jié)核治療國(guó)內(nèi)外尚無(wú)明確指征。泌尿男性生殖系統(tǒng)結(jié)核有細(xì)菌學(xué)或病理學(xué)檢查陽(yáng)性結(jié)果的患者可以確診，有典型癥狀、影像學(xué)、免疫學(xué)檢查陽(yáng)性結(jié)果的患者也可以做出臨床診斷。對(duì)于一些臨床表現(xiàn)不典型的患者，可根據(jù)其臨床表現(xiàn)、影像學(xué)特征、實(shí)驗(yàn)室檢查及其他輔助性診斷資料選擇適宜的藥物進(jìn)行試驗(yàn)性抗結(jié)核治療。(4)患者依從性的評(píng)估：治療依從性是指患者的實(shí)際治療情況與醫(yī)師處方的符合程度。由于患者的不規(guī)律治療，使其體內(nèi)的結(jié)核桿菌對(duì)多種抗結(jié)核藥物發(fā)生耐藥。耐多藥結(jié)核不斷上升已經(jīng)成為困擾結(jié)核病防控工作的一個(gè)世界性難題，而細(xì)菌耐藥性與治療依從性密切相關(guān)。評(píng)估患者服藥依從性可采用問(wèn)卷調(diào)查如Morisky服藥依從性量表。量表主要問(wèn)題依次為：①您是否有時(shí)忘記服藥；②在過(guò)去的兩周內(nèi)，是否有一天或幾天您忘記服藥；③治療期間，當(dāng)您覺得癥狀加重或出現(xiàn)其他癥狀時(shí)，您是否未告知醫(yī)師而自行減少藥量或停止服藥；④當(dāng)您外出時(shí)，您是否有時(shí)忘記隨身攜帶藥物；⑤昨天您服用了抗結(jié)核病藥物嗎，今天您服用了抗結(jié)核病藥物嗎；6當(dāng)您覺得自己的癥狀已經(jīng)好轉(zhuǎn)或消失時(shí)，您是否停止過(guò)服藥；⑦您是否覺得要堅(jiān)持抗結(jié)核病治療計(jì)劃有困難：⑧您覺得要記起按時(shí)按量服用抗結(jié)核病藥物很難嗎。1~7題的備選答案為二分類，即“是”和“否”，其中第1、2、3、4、6和7題答“否”計(jì)1分，答“是”計(jì)0分：第5題兩個(gè)皆答“否”計(jì)1分，否則計(jì)0分。第8題的備選答案為L(zhǎng)ikert5等級(jí)計(jì)分，即“從來(lái)不”“偶爾”“有時(shí)”“經(jīng)?！焙汀八袝r(shí)間”依次計(jì)為1分、0.75分0.50分、0.25分和0分。量表滿分為8分，得分<6分為依從性低；得分6~7分為依從性中等；得分=8分為依從性高。條件允許時(shí)亦可通過(guò)定期檢測(cè)患者血或尿中的藥物濃度評(píng)估患者依從性。但此方法花費(fèi)較大且只能檢測(cè)患者最后一次服藥情況。張維宇醫(yī)生的科普號(hào)
泌尿生殖系結(jié)核的診斷腎結(jié)核多發(fā)于青壯年，兒童和老年人發(fā)病較少，我國(guó)高發(fā)年齡段在40~60歲，且男性的發(fā)病率較女性高。因缺乏特異性的臨床癥狀和體征，泌尿男生殖系統(tǒng)結(jié)核做出準(zhǔn)確及時(shí)的診斷比較困難，需要結(jié)合病史、臨床表現(xiàn)、體格檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)檢查等綜合分析判斷后進(jìn)行確診。(一)病史及臨床表現(xiàn)1.泌尿男生殖系統(tǒng)結(jié)核癥是全身結(jié)核病的一部分，多數(shù)繼發(fā)于肺結(jié)核，少數(shù)繼發(fā)于腸結(jié)核或骨關(guān)節(jié)結(jié)核。詳細(xì)采集病史，了解患者癥狀演變過(guò)程及診療經(jīng)過(guò)，了解有無(wú)泌尿系統(tǒng)以外結(jié)核如肺結(jié)核和腸結(jié)核等是診斷泌尿男生殖系統(tǒng)結(jié)核最重要的步驟。2.有泌尿系統(tǒng)感染病史，頑固性膿尿，應(yīng)用抗生素效果不佳，尿培養(yǎng)提示無(wú)菌生長(zhǎng)，應(yīng)考慮腎結(jié)核的可能。部分患者會(huì)出現(xiàn)腰部或恥骨上疼痛、尿頻、尿急、尿痛、血尿等癥狀。3.排尿困難、會(huì)陰部疼痛是前列腺結(jié)核的特點(diǎn)。反復(fù)出現(xiàn)血精應(yīng)考慮前列腺或精囊結(jié)核可能。4.結(jié)核性睪丸附睪炎的典型表現(xiàn)為慢性附睪炎。(二)體格檢查1.懷疑結(jié)核時(shí)，應(yīng)高度重視瘺管。若發(fā)現(xiàn)陰囊或會(huì)陰部瘺管形成，則高度懷疑泌尿男生殖系統(tǒng)結(jié)核。2.在結(jié)核性附睪炎的急性期，其癥狀與急性附睪炎相似，附睪腫大、質(zhì)硬，與睪丸分界不清，觸痛明顯；在結(jié)核性附睪炎的慢性期，附睪仍腫大、質(zhì)硬但與睪丸分界清晰，觸痛不明顯。35%~40%的病例可觸及雙側(cè)附睪硬結(jié)。3.懷疑前列腺結(jié)核做肛門直腸指檢時(shí)，在前列腺表面會(huì)觸及中等硬度結(jié)節(jié)，并伴輕微觸痛。(三)實(shí)驗(yàn)室檢查1.尿液分析和尿培養(yǎng)絕大部分腎結(jié)核患者尿液常規(guī)分析可見白細(xì)胞，部分可見紅細(xì)胞。但是尿常規(guī)無(wú)特異性，對(duì)常規(guī)抗生素治療效果不佳，普通尿培養(yǎng)無(wú)菌生長(zhǎng)，反復(fù)出現(xiàn)膿尿者應(yīng)考慮腎結(jié)核的可能。2.尿結(jié)核桿菌檢查尿中檢測(cè)出結(jié)核分枝桿榮則可確診泌尿男性生殖系統(tǒng)結(jié)核。檢查前1周停抗結(jié)核藥物及抗生素藥物，尿結(jié)核分枝桿菌檢查應(yīng)連續(xù)3~5次。(1)尿沉渣抗酸染色：留取新鮮晨尿送檢，或收集24小時(shí)尿液送檢。當(dāng)尿液中僅看到幾個(gè)抗酸桿菌時(shí)，應(yīng)考慮標(biāo)本是否被污染。為避免其他抗酸桿菌影響診斷，男性患者應(yīng)注意清潔包皮及陰莖頭部，防止包皮垢分枝桿菌污染。該檢查不具有特異性，無(wú)法區(qū)分是結(jié)核分枝桿菌還是其他抗酸桿菌。(2)結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)：可選取晨尿、膿液。精液等作為標(biāo)本進(jìn)行結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)，一般培養(yǎng)3~5次。結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)是泌尿男性生殖系統(tǒng)結(jié)核診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”。但該檢查陽(yáng)性檢出率低，操作復(fù)雜，耗時(shí)長(zhǎng)，需4~8周，若為耐藥結(jié)核菌，則更不易培養(yǎng)。(3)尿結(jié)核分枝桿菌DNA檢測(cè)(PCR-TBDNA)：結(jié)核分枝桿菌的遺傳特性決定它的生長(zhǎng)周期較長(zhǎng)，常規(guī)檢查細(xì)菌學(xué)方法存在靈敏度低、檢測(cè)時(shí)間較長(zhǎng)和影響因素較多等特點(diǎn)。尿結(jié)核分枝桿菌DNA檢測(cè)(PCR-TB-DNA)對(duì)結(jié)核分枝桿菌具有較高特異性及敏感性。但PCR也存在局限性，當(dāng)腎自截腎無(wú)功能或輸尿管梗阻導(dǎo)致結(jié)核菌無(wú)法隨尿排出及DNA被污染或發(fā)生變性時(shí)，可出現(xiàn)假陰性或假陽(yáng)性結(jié)果，因此尿結(jié)核分枝桿菌DNA檢測(cè)需要結(jié)合臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)檢查結(jié)果方能確立診斷。(四)影像學(xué)檢查1.B超檢查B超操作簡(jiǎn)便、快速，可作為初選檢查手段。早期腎結(jié)核，病變微小并局限于腎皮質(zhì)，超聲檢查較難發(fā)現(xiàn)。隨著腎結(jié)核的病理學(xué)演變，超聲影像呈現(xiàn)復(fù)雜多變性，主要表現(xiàn)為以下幾種：囊腫型，腎包膜很不規(guī)則，腎實(shí)質(zhì)及腎竇區(qū)一個(gè)或多個(gè)大小不等的無(wú)回聲區(qū)，邊緣不規(guī)則，內(nèi)有云霧狀光點(diǎn)回聲，囊壁厚薄不均，甚至呈鋸齒狀，囊內(nèi)壁有不均勻的斑片狀強(qiáng)回聲；積水型，腎包膜不規(guī)則，腎盂腎盞擴(kuò)張，其內(nèi)為無(wú)回聲區(qū)，如同腎積水，但積水型腎結(jié)核內(nèi)壁粗糙不整，邊緣回聲增強(qiáng)，追蹤輸尿管掃描，多可見輸尿管受累，輸尿管增粗，走行僵硬，管腔狹窄，管壁增厚粗糙，回聲增強(qiáng)；積膿型，腎輪廓明顯增大，包膜欠光滑或局部凹凸不平，皮質(zhì)腫脹，回聲低，腎盂腎盞明顯擴(kuò)張，邊界模糊，其間無(wú)回聲區(qū)透聲差，其內(nèi)彌漫分布云霧狀細(xì)光點(diǎn)或粗大斑片狀回聲；炎癥萎縮型，腎臟明顯縮小，包膜不規(guī)則，皮質(zhì)髓質(zhì)分界不清，內(nèi)部回聲混亂，表面高低不平，可見不均勻的強(qiáng)回聲區(qū)，為腎自截的表現(xiàn)；鈣化型，腎包膜不規(guī)則。皮質(zhì)區(qū)見多個(gè)大小不等、形態(tài)不規(guī)則的團(tuán)塊狀與斑片狀強(qiáng)回聲，其后伴明顯聲影：混合型，腎臟大小不一，表面不光滑，腎實(shí)質(zhì)內(nèi)回聲雜亂，形態(tài)不規(guī)則可見多個(gè)無(wú)回聲區(qū)及斑片狀或團(tuán)塊狀強(qiáng)回聲，部分其后方伴聲影，腎盂腎盞分離，內(nèi)為無(wú)回聲暗區(qū)，可伴輸尿管擴(kuò)張。泌尿系結(jié)核時(shí)膀胱體積正?；蚩s小，壁厚呈毛糙態(tài)，常伴有對(duì)側(cè)輸尿管擴(kuò)張和腎積水。超聲還可以用于監(jiān)測(cè)藥物治療期間病變腎臟大小或攣縮膀胱的體積。附睪結(jié)核超聲表現(xiàn)為低回聲結(jié)節(jié)，可單發(fā)或多發(fā)，外形不規(guī)則，邊界不清晰，內(nèi)部同聲不均勻。當(dāng)附睪結(jié)核侵犯睪丸，寒性膿腫與竇道形成，以及散在小鈣化灶伴聲影時(shí)，聲像圖表現(xiàn)則具有特征性。近年來(lái)有學(xué)者將超聲造影也逐步應(yīng)用于腎結(jié)核的診斷，增加了超聲診斷的優(yōu)勢(shì)[10]2.泌尿系X線平片+靜脈尿路造影(KUB+IVU)泌尿系腹部X線平片非常重要，因?yàn)樗梢燥@示腎區(qū)及下尿路的鈣化灶。腎臟鈣化灶是尿路結(jié)核最常見的KUB表現(xiàn)，約50%的患者會(huì)出現(xiàn)多種形式的鈣化灶。腎結(jié)核的鈣化灶位于腎實(shí)質(zhì)內(nèi)，表現(xiàn)為干酪樣壞死病灶上形成的點(diǎn)狀鈣化和圍繞干酪樣空洞形成的圓形鈣化灶。晚期腎結(jié)核，X線平片可見分葉狀鈣化病灶。偶可見腎輸尿管全程鈣化。腎臟鈣化不代表結(jié)核不活動(dòng)，其意義還需要進(jìn)一步評(píng)價(jià)。靜脈尿路造影(IVU)是早期腎結(jié)核最敏感的檢查方法。典型表現(xiàn)為腎盞破壞，邊緣不整如蟲蝕樣或由于腎盞頸部狹窄導(dǎo)致腎盞變形，病變嚴(yán)重形成空洞者，腎盞完全消失。中晚期腎輸尿管結(jié)核典型IVU表現(xiàn)為：①一個(gè)或多個(gè)腎盞變形、消失，或與腎盞連接的膿腫空腔形成；②腎盂纖維化、變小、形態(tài)不規(guī)則，腎門狹窄導(dǎo)致多個(gè)腎盞擴(kuò)張、腎積水；③輸尿管僵直且多段狹窄，典型的呈串珠樣狹窄及其上段輸尿管擴(kuò)張，狹窄最多見于膀胱輸尿管連接處；④腎功能損害及腎自截；⑤IVU膀胱造影可評(píng)價(jià)膀胱的情況，可表現(xiàn)為小而攣縮的膀胱、不規(guī)則灌注缺損或膀胱不對(duì)稱。正常IVU結(jié)果并不能排除泌尿系結(jié)核，少數(shù)活動(dòng)性腎結(jié)核表現(xiàn)可為尿路造影結(jié)果正常四3.胸部及脊柱X線檢查泌尿系統(tǒng)結(jié)核患者應(yīng)做胸部X線片及脊柱片，必要時(shí)可行CT掃描可以排除陳舊性或活動(dòng)性肺結(jié)核和脊柱結(jié)核。4.逆行泌尿系造影(RU)泌尿系結(jié)核時(shí)輸尿管下段僵硬狹窄，造成逆行泌尿系造影成功率不高，且其為創(chuàng)傷性檢查，同樣不能顯示非臨床型腎結(jié)核及腎周、腎旁受累情況。目前已很少使用。5.B超引導(dǎo)下經(jīng)皮腎穿刺造影IVU不顯影或?yàn)榱私夤Ｗ枰陨夏蚵非闆r時(shí)適用。同時(shí)可抽取腎盂內(nèi)容物進(jìn)行診斷性檢查，或抽取結(jié)核空洞內(nèi)容物評(píng)價(jià)結(jié)核藥物的穿透性。該操作為有創(chuàng)性診療操作，有發(fā)生出血、感染擴(kuò)散、膿腫和結(jié)核性瘺管形成等并發(fā)癥可能，應(yīng)慎重選擇。6.CT檢查CT在顯示腎臟和輸尿管的解剖方面優(yōu)于超聲和IVU。CT冠狀面掃描能清楚顯示整個(gè)腎臟的橫斷面圖像，對(duì)腎實(shí)質(zhì)及腎盂、腎盞的形態(tài)結(jié)構(gòu)顯示良好，且有很高的密度分辨率。它對(duì)發(fā)現(xiàn)鈣化和伴隨的淋巴結(jié)病變更敏感。對(duì)于腎內(nèi)異?？斩吹那逦@示是CT的一個(gè)突出優(yōu)點(diǎn)。CT同樣可以清晰顯示腎自截、尿路鈣化、輸尿管積水、增厚的腎盂壁、輸尿管壁和膀胱壁。增厚的腎盂壁和輸尿管壁是腎結(jié)核的又一病理特點(diǎn)。增強(qiáng)后的延遲相三維圖像重建模擬靜脈尿路造影，可以清晰顯示整個(gè)泌尿系輪廓，準(zhǔn)確判斷腎臟、輸尿管、膀胱及周圍組織結(jié)構(gòu)的變化。CT還可以鑒別其他泌尿男生殖系統(tǒng)改變比如：腎上腺、前列腺、精囊的干酪樣壞死，可用于生殖系統(tǒng)結(jié)核的診斷和鑒別。(1)腎結(jié)核累及腎錐尖端后尿路造影開始顯示早期改變，表現(xiàn)為腎盞有輕度模糊不規(guī)則的外形。病變繼續(xù)擴(kuò)大，則腎小盞也擴(kuò)大并伴有不規(guī)則的破壞，說(shuō)明腎錐體及皮質(zhì)已發(fā)生糜爛壞死，病變進(jìn)一步發(fā)展，腎毒外形如羽毛狀或蟲蝕狀壞死，盞外可見已有造影劑進(jìn)入，甚至受累的腎盞與空洞之間的瘺管也可看見。(2)腎結(jié)核晚期可見腎內(nèi)有廣泛的干酪壞死空洞，呈大而不規(guī)則的造影劑可充盈的破壞灶，此種空腔在增強(qiáng)的CT圖像中顯示更為清楚，腔內(nèi)積膿液。呈水樣密度，目不增強(qiáng)。廣泛的腎結(jié)核破壞，同時(shí)有修復(fù)作用，大量鈣鹽沉積在腎干酪壞死灶，可成無(wú)功能的腎，稱“自截腎”。(3)輸尿管結(jié)核早期表現(xiàn)為輸尿管擴(kuò)張，邊緣呈蟲蝕狀，這是由于結(jié)核侵犯了輸尿管肌層引起張力失調(diào)及多發(fā)潰瘍所致。繼而輸尿管壁增厚變粗，失去彈性，蠕動(dòng)消失。當(dāng)有較大量纖維化瘢痕變形時(shí)，輸尿管腔狹窄或狹窄與擴(kuò)張交替出現(xiàn)，表現(xiàn)為串珠狀、螺旋狀，最后可成一短而僵直的細(xì)管，甚至完全閉鎖，均伴有患側(cè)腎積水。(4)膀胱結(jié)核多由于上尿路結(jié)核下行蔓延引起。在膀胱輸尿管交界處出現(xiàn)模糊不清邊緣不整、容積減少，痙攣及纖維化，出現(xiàn)“小膀胱征”。有時(shí)可見膀胱壁上出現(xiàn)片狀鈣化灶。若膀胱結(jié)核累及健側(cè)膀胱輸尿管口，引起括約肌閉鎖不全，發(fā)生尿回流現(xiàn)象，即形成健側(cè)腎積水現(xiàn)象。7.磁共振成像(MRI)和磁共振尿路成像(MRU)MRI檢查具有無(wú)創(chuàng)、無(wú)輻射的優(yōu)點(diǎn)，特別適合于孕婦等特殊人群。早期腎結(jié)核MRI表現(xiàn)出灶性或彌漫性長(zhǎng)T1、長(zhǎng)T2異常信號(hào)，信號(hào)強(qiáng)度均勻。增強(qiáng)掃描腎實(shí)質(zhì)強(qiáng)化不如對(duì)側(cè)。中、晚期腎結(jié)核的典型表現(xiàn)為腎皮質(zhì)變薄，腎實(shí)質(zhì)內(nèi)大小不等單個(gè)或多個(gè)空洞或膿腔形成，呈短T1長(zhǎng)T2液性信號(hào)。腎盂腎盞破壞變形，壁增厚。腎盂腎盞擴(kuò)張不成比例。增強(qiáng)掃描腎空洞的邊緣出現(xiàn)強(qiáng)化而內(nèi)容物沒有強(qiáng)化是腎結(jié)核較特殊的表現(xiàn)，有助與其他疾病的鑒別。對(duì)于生殖系統(tǒng)結(jié)核，MRI既能清楚地顯示病變位置，又能顯示附睪結(jié)核的侵犯范圍，可用于早期診斷。MRU為無(wú)創(chuàng)性檢查，對(duì)于腎實(shí)質(zhì)內(nèi)乳頭的破壞、膿腔的形成、腎盞腎盂不成比例的擴(kuò)張，腎盞不均勻擴(kuò)張且排列紊亂，輸尿管的僵直，膀胱攣縮等有很好的顯示。尤其對(duì)于嚴(yán)重腎功能不全、碘過(guò)敏IVU顯影不良、孕婦等特殊人群時(shí)可選用MRU。8.放射性核素檢查放射性核素檢查用于判斷分腎功能。(五)結(jié)核菌素試驗(yàn)(tuberculintest)結(jié)核菌素反應(yīng)屬遲發(fā)型變態(tài)反應(yīng)，對(duì)泌尿生殖系結(jié)核的診斷具有一定指導(dǎo)價(jià)值。將結(jié)核菌素的純化蛋白衍生物(proteinpurifiedderivative，PPD)50U/ml，0.1ml在左前臂掌側(cè)中上1/3處做皮內(nèi)注射，形成6~10mm圓形皮丘，毛孔明顯呈橙皮樣。結(jié)果判斷標(biāo)準(zhǔn)于注射后72小時(shí)觀察結(jié)果：測(cè)量局部皮膚硬結(jié)縱橫直徑，均值<5mm為陰性，5~9mm為一般陽(yáng)性，10~19mm為中度陽(yáng)性，≥20mm或不足20mm但出現(xiàn)水皰、壞死、淋巴炎為強(qiáng)陽(yáng)性。但實(shí)驗(yàn)結(jié)果存在個(gè)體差異，若患者自身存在惡性腫瘤、營(yíng)養(yǎng)不良、接受甾體類激素治療、放射治療及艾滋病等全身免疫缺陷等疾病，在接種結(jié)核菌素后個(gè)體局部反應(yīng)能力會(huì)降低。除此以外還應(yīng)注意PPD試驗(yàn)陽(yáng)性支持結(jié)核桿菌感染的診斷，但PPD試驗(yàn)陰性不能完全排除結(jié)核桿菌感染。(六)膀胱鏡檢查膀胱鏡檢查是診斷泌尿男生殖系統(tǒng)結(jié)核的重要手段，可以直接看到膀胱內(nèi)的典型結(jié)核病變而確立診斷。應(yīng)在膀胱鏡直視下進(jìn)行膀胱注水，早期膀胱結(jié)核可見膀胱黏膜有充血水腫及結(jié)核結(jié)節(jié)，病變范圍多圍繞在腎臟病變的同側(cè)輸尿管口周圍，以后向膀胱三角區(qū)和其他部位蔓延。較嚴(yán)重的膀胱結(jié)核可見黏膜廣泛充血水腫，有結(jié)核結(jié)節(jié)和潰瘍，輸尿管口向上回縮呈洞穴樣變化。為確診在膀胱鏡檢查的同時(shí)還可試行兩側(cè)逆行插管，分別將輸尿管導(dǎo)管插人雙側(cè)腎盂，收集兩側(cè)腎盂尿液進(jìn)行鏡檢和結(jié)核菌培養(yǎng)及動(dòng)物接種。由于這些是分腎檢查數(shù)據(jù)，故其診斷價(jià)值更有意義。在逆行插管后還可在雙側(cè)輸尿管導(dǎo)管內(nèi)注人造影劑進(jìn)行逆行腎盂造影，了解雙腎情況，但有加重感染、影響腎功能的風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)慎重選擇。若膀胱結(jié)核嚴(yán)重，膀胱攣縮，容量小于100ml時(shí)難以看清膀胱內(nèi)情況，不宜應(yīng)用硬膀胱鏡進(jìn)行此項(xiàng)檢查，可應(yīng)用軟膀胱鏡全程直視、保證膀胱低壓狀態(tài)下進(jìn)行檢查。此外，膀胱鏡下可取黏膜活檢，取材部位為輸尿管口周圍或膀胱三角區(qū)出現(xiàn)水腫、結(jié)節(jié)或潰瘍的部位，組織活檢可發(fā)現(xiàn)膀胱結(jié)核，并可排除膀胱腫瘤。急性結(jié)核性膀胱炎和尿道結(jié)核時(shí)禁忌行膀胱尿道經(jīng)檢查及活檢。(七)輸尿管鏡檢查臨床上懷疑泌尿系結(jié)核，應(yīng)用多種檢查手段仍無(wú)法確診，IVU顯示：①一側(cè)腎、輸尿管不顯影；②顯示一側(cè)輸尿管梗阻、腎積水；③顯示輸尿管形態(tài)僵硬，不規(guī)則擴(kuò)張或收縮，管腔邊緣不規(guī)則破壞或CT顯示腎盂輸尿管管壁明顯增厚、管腔狹窄，可考慮行輸尿管鏡檢查協(xié)助診斷。以達(dá)到如下目的①通過(guò)鏡檢可直觀了解結(jié)核病灶，對(duì)病情做出客觀判斷；②收集腎盂內(nèi)尿液，為疾病的診斷提供病原學(xué)證據(jù)；③術(shù)中留置輸尿管支架管，有效防止結(jié)核并發(fā)癥，改善腎功能。但其安全性仍存在爭(zhēng)議，且檢查失敗的可能性較高，須嚴(yán)格把握手術(shù)指征，注意術(shù)中細(xì)節(jié)，以降低結(jié)核播散等嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生概率，并在術(shù)前與患者做好充分的溝通。張維宇醫(yī)生的科普號(hào)