中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病學(xué)分會(huì)脂肪肝和酒精性肝病學(xué)組酒精性肝病是由于長(zhǎng)期大量飲酒所致的肝臟疾病。初期通常表現(xiàn)為脂肪肝，進(jìn)而可發(fā)展成酒精性肝炎、酒精性肝纖維化和酒精性肝硬化；嚴(yán)重酗酒時(shí)可誘發(fā)廣泛肝細(xì)胞壞死甚或肝功能衰竭；該病是我國(guó)常見的肝臟疾病之一，嚴(yán)重危害人民健康。為進(jìn)一步規(guī)范酒精性肝病的診斷和治療，中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病學(xué)分會(huì)脂肪肝和酒精性肝病學(xué)組組織國(guó)內(nèi)有關(guān)專家，在參考國(guó)內(nèi)外最新研究成果的基礎(chǔ)上，按照循證醫(yī)學(xué)的原則，制訂了本《指南》。其中推薦的意見所依據(jù)的證據(jù)等級(jí)共分為3個(gè)級(jí)別5個(gè)等次，見表l，文中以括號(hào)內(nèi)斜體羅馬數(shù)字表示。表 1 推 薦 意 見 的 證 據(jù) 分 級(jí)證據(jù)等級(jí)定義I隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)Ⅱ-1非隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)Ⅱ-2分組或病例對(duì)照分析研究Ⅱ-3多時(shí)間系列，明顯非對(duì)照實(shí)驗(yàn)Ⅲ專家、權(quán)威的意見和經(jīng)驗(yàn)，流行病學(xué)描述本《指南》旨在幫助醫(yī)生對(duì)酒精性肝病診斷與治療作出正確決策，并非強(qiáng)制性標(biāo)準(zhǔn)，臨床醫(yī)生在針對(duì)某一具體患者時(shí)，應(yīng)充分了解本病的最佳臨床證據(jù)和現(xiàn)有醫(yī)療資源，并在全面考慮患者的具體病情及其意愿的基礎(chǔ)上，根據(jù)自己的知識(shí)和經(jīng)驗(yàn)，制定合理的診療方案。一、流行病學(xué)我國(guó)尚缺乏酒精性肝病的全國(guó)性大規(guī)模流行病學(xué)調(diào)查資料，但地區(qū)性的流行病學(xué)調(diào)查顯示我國(guó)飲酒人群和酒精性肝病的患病率有上升趨勢(shì)。華北地區(qū)流行病學(xué)調(diào)查顯示，從20世紀(jì)80年代初到90年代初，嗜酒者在一般人群中的比例從0.21%升至14.3%；本世紀(jì)初，南方及中西部省份流行病學(xué)調(diào)查顯示飲酒人群增至30.9%~43.4%（III）。飲酒人群中一部分嗜酒者或者飲酒過量的人群出現(xiàn)酒精相關(guān)健康問題，其中酒精性肝病是酒精所致的最常見的臟器損害。本世紀(jì)初，南方及中西部省份酒精性肝病流行病學(xué)調(diào)查資料顯示，成人群體酒精性肝病患病率為4.3%~6.5%（III）。酒精性肝病占同期肝病住院患者的比例在不斷上升，從1991年的4.2%增至1996年的21.3%；酒精性肝硬化在肝硬化的病因構(gòu)成比從1999年的10.8%上升到2003年的24.0%（III）。酒精所致的肝臟損害已經(jīng)在中國(guó)成為一個(gè)不可忽視的問題。二、危險(xiǎn)因素影響酒精性肝損傷進(jìn)展或加重的因素較多，目前國(guó)內(nèi)外研究已經(jīng)發(fā)現(xiàn)的危險(xiǎn)因素主要包括：飲酒量、飲酒年限、酒精飲料品種、飲酒方式、性別、種族、肥胖、肝炎病毒感染、遺傳因素、營(yíng)養(yǎng)狀況等。根據(jù)流行病學(xué)調(diào)查資料，酒精所致的肝損傷是有閾值效應(yīng)的，即達(dá)到一定飲酒量或飲酒年限，就會(huì)大大增加肝損害風(fēng)險(xiǎn)（III）。然而，由于個(gè)體差異較大，也有研究顯示飲酒與肝損害的劑量效應(yīng)關(guān)系并不十分明顯（III）。酒精飲料品種較多，不同的酒精飲料對(duì)肝臟所造成的損害也有差異（III）。飲酒方式也是酒精性肝損傷的一個(gè)危險(xiǎn)因素，空腹飲酒較伴有進(jìn)餐的飲酒方式更易造成肝損傷（III）。女性對(duì)酒精介導(dǎo)的肝毒性更敏感，與男性相比，更小劑量和更短的飲酒期限就可能出現(xiàn)更重的酒精性肝?。↖II）。飲用同等量的酒精飲料，男女血液中酒精水平明顯有異常（II-2）。種族（II-2）、遺傳（III）以及個(gè)體差異（III）也是酒精性肝病的重要危險(xiǎn)因素。漢族人群的酒精性肝病易感基因乙醇脫氫酶（ADH）2、ADH3和乙醛脫氫酶（ALDH）2的等位基因頻率以及基因型分布不同于西方國(guó)家，可能是中國(guó)嗜酒人群和酒精性肝病的發(fā)病率低于西方國(guó)家的原因之一。并不是所以得飲酒者都會(huì)出現(xiàn)酒精性肝病，只是發(fā)生在一小部分人群中，表明同一地區(qū)群體之間還存在著個(gè)體差異。酒精性肝病病死率的上升與營(yíng)養(yǎng)不良的程度相關(guān)（III）。維生素A的缺乏或者維生素E水平的下降，也可能加重肝臟損害（III）。富含多不飽和脂肪酸的飲食可促使酒精性肝病的進(jìn)展，而飽和脂肪酸對(duì)酒精性肝病起到保護(hù)作用（III）。肥胖或體質(zhì)量超重可增加酒精性肝病進(jìn)展的風(fēng)險(xiǎn)（III）。肝炎病毒感染與酒精對(duì)肝損害起協(xié)同作用（III），在病毒性肝炎基礎(chǔ)上飲酒，或者酒精性肝病基礎(chǔ)上并發(fā)HBV或HCV感染，都可加速肝臟疾病的發(fā)生和發(fā)展。三、酒精性肝病臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)1.有長(zhǎng)期飲酒史，一般超過5年，折合乙醇量男性≥40g/d，女性≥20g/d；或2周內(nèi)有大量飲酒史，折合乙醇量＞80g/d。但應(yīng)注意性別、遺傳易感性等因素的影響。乙醇量（g）換算公式為=飲酒量(ml)×乙醇含量(%)×0.8。2.臨床癥狀為非特異性，可無癥狀，或有右上腹脹痛，食欲不振、乏力、體質(zhì)量減輕、黃疸等；隨著病情加重，可有神經(jīng)精神癥狀和蜘蛛痣、肝掌等癥狀表現(xiàn)。3.血清天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)（II-2）、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)（III）、谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶(GGT) （II-2）、總膽紅素（TBil）（III）、凝血酶原時(shí)間(PT) （III）和平均紅細(xì)胞容積(MCV) （II-2）和缺糖轉(zhuǎn)鐵蛋白（CDT）（II-2）等指標(biāo)升高。其中AST/ALT>2，GGT升高、MCV升高為酒精性肝病的特點(diǎn)，而CDT測(cè)定雖然較特異但臨床未常規(guī)開展。禁酒后這些指標(biāo)可明顯下降，通常4周內(nèi)基本恢復(fù)正常（但GGT恢復(fù)較慢）（II-2），有助于診斷。4.肝臟B超或CT檢查有典型表現(xiàn)。5.排除嗜肝病毒現(xiàn)癥感染以及藥物、中毒性肝損傷和自身免疫性肝病等（III）。符合l、2、3項(xiàng)和5項(xiàng)或l、2、4項(xiàng)和5項(xiàng)可診斷酒精性肝??；僅符合1、2項(xiàng)和5項(xiàng)可疑診酒精性肝病。符合第1項(xiàng)，同時(shí)有病毒性肝炎現(xiàn)癥感染者，可診斷為酒精性肝病伴病毒性肝炎。符合酒精性肝病臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)者，其臨床分型診斷如下：1.輕癥酒精性肝?。焊闻K生物化學(xué)、影像學(xué)和組織病理學(xué)檢查基本正?；蜉p微異常。2.酒精性脂肪肝：影像學(xué)診斷符合脂肪肝標(biāo)準(zhǔn)，血清ALT、AST可輕微異常。3.酒精性肝炎：是短期內(nèi)肝細(xì)胞大量壞死引起的一組臨床病理綜合癥，可發(fā)生于有或者無肝硬化的基礎(chǔ)上，主要表現(xiàn)為血清ALT、AST升高和血清TBil明顯增高，可伴有發(fā)熱、外周血中性粒細(xì)胞升高。重癥酒精性肝炎是指酒精性肝炎患者出現(xiàn)肝功能衰竭的表現(xiàn)，如凝血機(jī)制障礙、黃疸、肝性腦病、急性腎功能衰竭、上消化道出血等，常伴有內(nèi)毒素血癥。4.酒精性肝硬化：有肝硬化的臨床表現(xiàn)和血清生物化學(xué)指標(biāo)的改變。四、影像學(xué)診斷影像學(xué)檢查用于反映肝臟脂肪浸潤(rùn)的分布類型，粗略判斷彌漫性脂肪肝的程度，提示是否存在顯性肝硬化，但其不能區(qū)分單純性脂肪肝與脂肪性肝炎，且難以檢出＜33%的肝細(xì)胞脂肪變。應(yīng)注意彌漫性肝臟回聲增強(qiáng)以及CT密度值降低也可見于其他慢性肝病。（一）超聲顯像診斷具備以下三項(xiàng)腹部超聲表現(xiàn)中的兩項(xiàng)者為彌漫性脂肪肝：（1）肝區(qū)近場(chǎng)回聲彌漫性增強(qiáng)，回升強(qiáng)于腎臟；（2）肝臟遠(yuǎn)場(chǎng)回聲逐漸衰減；（3）肝內(nèi)管道結(jié)構(gòu)顯示不清。（二）CT診斷彌漫性肝臟密度降低，肝臟與脾臟的CT值之比≤l。彌漫性肝臟密度降低，肝/脾CT比值≤1.0但大于0.7者為輕度；肝/脾CT比值≤0.7但大于0.5者為中度；肝/脾CT比值≤0.5者為重度。五、組織病理學(xué)診斷酒情性肝病病理學(xué)改變主要為大泡性或大泡性為主伴小泡性的混合性肝細(xì)胞脂肪變性。依據(jù)病變肝組織是否伴有炎癥反應(yīng)和纖維化，可分為：?jiǎn)渭冃灾靖?、酒精性肝炎、肝纖維化和肝硬化。酒精性肝病的病理學(xué)診斷報(bào)告應(yīng)包括肝脂肪變程度（F0-4）、炎癥程度（G0-4）、肝纖維化分級(jí)（S0-4）。(一)單純性脂肪肝依據(jù)肝細(xì)胞脂肪變性占肝組織切片的比例，依據(jù)肝細(xì)胞脂肪變性占據(jù)所獲取肝組織標(biāo)本量的范圍，分為4度(F0-4)：F0<5%肝細(xì)胞脂肪變；F1 5%-33%肝細(xì)胞脂肪變； F2 33%-66%肝細(xì)胞脂肪變性；F3 66%-75%肝細(xì)胞脂肪變；F4 75%以上肝細(xì)胞脂肪變。(二)酒精性肝炎和肝纖維化酒精性肝炎時(shí)脂肪肝程度與單純性脂肪肝一致，分為4度(F0-4)；依據(jù)炎癥程度分為4級(jí)(G0-4)：G0無炎癥；G1腺泡3帶呈現(xiàn)少數(shù)氣球樣肝細(xì)胞，腺泡內(nèi)散在個(gè)別點(diǎn)灶狀壞死和中央靜脈周圍炎；G2腺泡3帶明顯氣球樣肝細(xì)胞，腺泡內(nèi)點(diǎn)灶狀壞死增多，出現(xiàn)Mallory小體，門管區(qū)輕-中度炎癥；G3腺泡3帶廣泛的氣球樣肝細(xì)胞，腺泡內(nèi)點(diǎn)灶狀壞死明顯，出現(xiàn)Mallory小體和凋亡小體，門管區(qū)中度炎癥伴/或門管區(qū)周圍炎癥：G4融合性壞死和/或橋接壞死。依據(jù)纖維化的范圍和形態(tài)，肝纖維化分為4期(S0-4)：S0無纖維化；S1腺泡3帶局灶性或廣泛的竇周/細(xì)胞周纖維化和中央靜脈周圍纖維化；S2纖維化擴(kuò)展到門管區(qū)，中央靜脈周圍硬化性玻璃樣壞死，局灶性或廣泛的門管區(qū)星芒狀纖維化；S3腺泡內(nèi)廣泛纖維化，局灶性或廣泛的橋接纖維化；S4肝硬化。酒精性肝病的病理學(xué)診斷報(bào)告需包括肝脂肪變性程度F(0-4)、炎癥程度G(0-4)、肝纖維化分級(jí)S(0-4)。(三)肝硬化肝小葉結(jié)構(gòu)完全毀損，代之以假小葉形成和廣泛纖維化，為小結(jié)節(jié)性肝硬化。根據(jù)纖維間隔有否界面性肝炎，分為活動(dòng)性和靜止性。六、酒精性肝病的治療(一)評(píng)估方法（II-2）有多種方法用于評(píng)價(jià)酒精性肝病的嚴(yán)重程度及近期存活率，主要包括Child-Pugh分級(jí)、凝血酶原時(shí)間-膽紅素判別函數(shù)(Maddrey判別函數(shù)）以及終末期肝病模型(MELDF)積分等，其中Maddrey判別函數(shù)有較高價(jià)值，其計(jì)算公式為：4.6×凝血酶原時(shí)間（PT）差值(秒)＋血清膽紅素TBil)(mg/dl)。(二)治療酒精性肝病的治療原則是：戒酒和營(yíng)養(yǎng)支持，減輕酒精性肝病的嚴(yán)重程度；改善己存在的繼發(fā)性營(yíng)養(yǎng)不良和對(duì)癥治療對(duì)酒精性肝硬化及其并發(fā)癥。1.戒酒：戒酒是治療酒精性肝病的最主要措施(I)。戒酒過程中應(yīng)注意戒斷綜合征。2.營(yíng)養(yǎng)支持：酒精性肝病患者需良好的營(yíng)養(yǎng)支持，應(yīng)在戒酒的基礎(chǔ)上提供高蛋白、低脂飲食，并注意補(bǔ)充維生素B、C、K及葉酸(II-2)。3.藥物治療：(1)糖皮質(zhì)類固醇可改善重癥酒精性肝炎(有腦病者或Maddrey指數(shù)＞32)患者的生存率(I)。(2)美他多辛可加速酒精從血清中清除，有助于改善酒精中毒癥狀和行為異常（I）。(3)S-腺苷蛋氨酸治療可以改善酒精性肝病患者的臨床癥狀和生物化學(xué)指標(biāo)（I）。多烯磷脂酸膽堿對(duì)酒精性肝病患者有防止組織學(xué)惡化的趨勢(shì)（I）。甘草酸制劑、水飛薊素類、多烯磷脂酰膽堿和還原性谷胱甘肽等藥物有不同程度的抗氧化、抗炎、保護(hù)肝細(xì)胞膜及細(xì)胞器等作用，臨床應(yīng)用可改善肝臟生化學(xué)指標(biāo)（II-2，II-3）。但不宜同時(shí)應(yīng)用多種抗炎保肝藥物，以免加重肝臟負(fù)擔(dān)及因藥物間相互作用而引起不良反應(yīng)。(4)酒精性肝病患者肝臟常伴有肝纖維化的病理改變，故應(yīng)重視抗肝纖維化治療（III）。對(duì)現(xiàn)有多個(gè)抗肝纖維化中成藥或方劑，今后應(yīng)根據(jù)循證醫(yī)學(xué)原理，按照新藥臨床研究規(guī)范（GCP)進(jìn)行大樣本、隨機(jī)、雙盲臨床試驗(yàn)，并重視肝組織學(xué)檢查結(jié)果，以客觀評(píng)估其療效和安全性。(5)積極處理酒精性肝硬化的并發(fā)癥（如門脈高壓、食管胃底靜脈曲張、自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎、肝性腦病和肝細(xì)胞肝癌等）（III）。(6)嚴(yán)重酒精性肝硬化患者可考慮肝移植，但要求患者肝移植前戒酒3-6個(gè)月。并且無其他臟器的嚴(yán)重酒精性損害（II-2）。(摘自中華肝臟病雜志）

耿惠杰 張新元 等摘要 目的 觀察部分脾栓塞術(shù)(PSE)治療肝硬變所致的脾功能亢進(jìn)的臨床效果及其遠(yuǎn)期療效。方法 采用Seldinger技術(shù)經(jīng)右側(cè)股動(dòng)脈插管對(duì)部分脾動(dòng)脈用明膠海綿進(jìn)行栓塞，對(duì)我院600例肝炎肝硬化門靜脈高壓癥并發(fā)脾功能亢進(jìn)患者行PSE,觀察術(shù)前及術(shù)后血象變化、脾臟大小變化、并發(fā)癥情況。結(jié)果：與術(shù)前相比, 術(shù)后各時(shí)期白細(xì)胞及血小板較術(shù)前明顯上升，經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理有非常顯著性差異(P0.05)。脾臟術(shù)后2月開始逐漸縮小，3月后明顯縮小。經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理有非常顯著性差異(P

患者：本人于一個(gè)星期前發(fā)現(xiàn)鞏膜黃染，乏力兩三個(gè)月，厭食， 乙肝2.5陽(yáng)性，總膽紅素40，直接.間接均輕度增高石家莊市第五醫(yī)院感染科鄭艷華：注意檢查HBV-DNA定量，另外肝酶情況如何？肝膽脾B超均需要檢查，無論如何目前肝功能損傷較重，必須早日治療。