乳腺葉狀腫瘤(phyllodes tumors of the breast，PTB)是一種少見的乳腺腫瘤,約占乳腺腫瘤的0.3%～0.9%和乳腺結(jié)締組織與上皮組織混合性腫瘤的2%～3%[1]。生物學(xué)特性和臨床表現(xiàn)多樣,組織學(xué)分類和治療方法都存在著不同意見。2003年WHO乳腺葉狀腫瘤分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)：(1)良性葉狀腫瘤：腫瘤膨脹性生長(zhǎng)，間質(zhì)細(xì)胞明顯增生，排列稀疏，細(xì)胞無或輕度異型，核分裂0～4個(gè)/10 HP，無出血、壞死;(2)交界性葉狀腫瘤：腫瘤膨脹性生長(zhǎng)或部分浸潤(rùn)性生長(zhǎng)，間質(zhì)細(xì)胞過度生長(zhǎng)，細(xì)胞中度異型，核分裂5～9個(gè)/10 HP，可見小片出血、壞死;(3)惡性葉狀腫瘤：腫瘤常為浸潤(rùn)性生長(zhǎng)，間質(zhì)細(xì)胞顯著過度生長(zhǎng)，細(xì)胞多型性明顯，可伴異源性分化，核分裂≥10個(gè)/10 HP，可見大片出血、壞死。惡性乳腺葉狀腫瘤是由惡性的間質(zhì)成分及良性的導(dǎo)管上皮形成的纖維上皮性腫瘤，是一類特殊類型的乳腺肉瘤，約占乳腺肉瘤的70%~80%。其惡性間質(zhì)成分的細(xì)胞來源不明確，Auger等[2]認(rèn)為來自原始間葉細(xì)胞,史鳳毅等[3]認(rèn)為，與乳腺癌相比，無論基礎(chǔ)和臨床研究均不夠深入，化療放療等一些臨床實(shí)際問題沒有統(tǒng)一的指導(dǎo)方案，手術(shù)是治療本病的最主要手段。 乳腺葉狀腫瘤可發(fā)生于任何年齡，但主要發(fā)生在35～55歲的女性，男性極少發(fā)病。通常只累及一側(cè)乳腺，而且左右兩側(cè)累及率大致相等，但尚有1%的病例兩側(cè)乳房可同時(shí)或先后受累。乳腺葉狀腫瘤尤其是良性的，表現(xiàn)與纖維瘤類似。腫瘤大者直徑可達(dá)45 cm,但大小與良惡性無關(guān)，如腫塊過大可表現(xiàn)皮膚緊繃伴有淺表靜脈擴(kuò)張，但皮膚潰瘍罕見。本病臨床表現(xiàn)主要是無痛性腫塊，起病隱匿，進(jìn)展緩慢，病史較長(zhǎng)，可達(dá)幾年至幾十年之久。少數(shù)可見短期內(nèi)迅速增長(zhǎng)。纖維腺瘤多見于20歲左右的年齡，年齡較大者(30～40歲)也可發(fā)生。一般病史較長(zhǎng)(可達(dá)數(shù)年)，腫瘤增長(zhǎng)較緩慢。病人除可摸到乳房?jī)?nèi)有包塊外，無其他不適癥狀。體檢：腫瘤質(zhì)地實(shí)韌，有彈性，形狀為圓、橢圓或分葉狀，邊界清楚，光滑，活動(dòng)度好。用高頻探頭彩超檢查，可見腫瘤形態(tài)規(guī)整(圓、橢圓或分葉狀)、邊界清，內(nèi)部呈均質(zhì)低回聲，可見有側(cè)方聲影。瘤內(nèi)少有血流，或僅可檢出少許點(diǎn)狀血流。乳腺葉狀腫瘤的診斷，臨床上誤診、漏診率都比較高。我們資料中有6例術(shù)前診斷纖維腺瘤，術(shù)后病理證實(shí)為分葉狀腫瘤，誤診率37.5%。在各項(xiàng)輔助檢查中，鉬靶、超聲、細(xì)針穿刺的診斷率都較低，空芯針穿刺活檢診斷率最高。超聲檢查方便快捷，無創(chuàng)傷，應(yīng)當(dāng)作為首選的檢查手段。超聲檢查的特異性征象能對(duì)術(shù)前診斷提供幫助，對(duì)治療方案的選擇具有重要意義。超聲圖像表現(xiàn)為：分葉狀腫塊，體積較大，邊界多清晰、規(guī)則，內(nèi)部以實(shí)性低回聲為主，回聲不均勻，可有散在無回聲區(qū)。惡性乳腺葉狀腫瘤不遵循乳腺惡性腫瘤后方回聲衰減的一般規(guī)律，可視為是前者區(qū)別于后者的超聲征象之一[4]。值得一提的是，微鈣化作為乳腺癌的常見征象，卻鮮見于惡性葉狀腫瘤。文獻(xiàn)報(bào)道利用乳腺鉬靶檢查可作出明確診斷乳腺葉狀腫瘤僅占乳腺全部腫瘤的32%。針吸細(xì)胞學(xué)檢查可以從組織病理學(xué)上做出診斷，損傷較小，也是一種重要的檢查手段，國外文獻(xiàn)[5]報(bào)道總確診率可達(dá)63%。由于葉狀腫瘤與纖維腺瘤均屬于纖維上皮性病變，筆者認(rèn)為獲得足夠和有代表性組織是明確診斷的關(guān)鍵。文獻(xiàn)[6]認(rèn)為出現(xiàn)以下情況時(shí)應(yīng)高度懷疑為乳腺葉狀腫瘤：黏著的間質(zhì)細(xì)胞、孤立的間葉細(xì)胞樣細(xì)胞、增生的導(dǎo)管上皮細(xì)胞群、異源的巨大細(xì)胞、雙極裸核及頂泌化生缺失，但最終必須同時(shí)出現(xiàn)上皮及間質(zhì)成分才支持診斷。冰凍病理檢查的確診率較高，達(dá)到77.8%，明顯高于影像學(xué)檢查及細(xì)胞學(xué)檢查?？招踞槾┐淌悄壳靶g(shù)前診斷乳腺葉狀腫瘤最有價(jià)值檢查方法。有學(xué)者報(bào)道空芯針活檢對(duì)診斷葉狀腫瘤陽性預(yù)測(cè)率為83%[7]，國內(nèi)文獻(xiàn)的報(bào)道也支持這一結(jié)果。文獻(xiàn)[8]報(bào)道，通過免疫組化檢測(cè)β-catenin和CD117有助于鑒別乳腺葉狀腫瘤的良惡性[8]。我們對(duì)于這兩種疾病的術(shù)前鑒別診斷建議是超聲加空心針活檢。 乳腺葉狀腫瘤應(yīng)被看做是良性潛在惡性腫瘤，處理原則不能與纖維腺瘤一樣。良性葉狀腫瘤常不能與纖維腺瘤區(qū)別，而惡性葉狀腫瘤治療不充分會(huì)有迅速生長(zhǎng)和轉(zhuǎn)移擴(kuò)散的傾向。乳腺葉狀腫瘤首次術(shù)式的選擇與復(fù)發(fā)率、病死率密切相關(guān)。所以由于處理方法及臨床預(yù)后的不同，要求在手術(shù)前最好能作出明確診斷，以便能進(jìn)行適當(dāng)?shù)氖中g(shù)治療，這樣可以有效避免切除不完全或治療過度。乳腺葉狀腫瘤以手術(shù)治療為主。隨著對(duì)本病的逐漸認(rèn)識(shí)，局部廣泛切除為乳腺葉狀腫瘤的首選手術(shù)方式。鑒于乳腺葉狀腫瘤的特性，手術(shù)切除的范圍應(yīng)包括距乳腺腫瘤1～2 cm以外的正常乳腺組織;如果腫瘤大小與乳房相比不能達(dá)到安全切緣或腫瘤直徑>10 cm時(shí)才可考慮單純?nèi)榉壳谐g(shù)[9，11]。對(duì)于年輕女性，行乳房單純切除術(shù)時(shí)，應(yīng)盡可能保留乳頭以便為再造術(shù)提供條件。由于乳腺葉狀腫瘤主要通過血行轉(zhuǎn)移，腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的幾率<5%，故除非手術(shù)前、術(shù)中發(fā)現(xiàn)腫大淋巴結(jié)，而且術(shù)中活檢快速冰凍病理證實(shí)有轉(zhuǎn)移，否則無需行腋窩淋巴結(jié)清掃。本組腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率12.50%，高于文獻(xiàn)報(bào)道，可能與樣本小有關(guān)。文獻(xiàn)[12]認(rèn)為腫瘤復(fù)發(fā)主要原因?yàn)槭状问中g(shù)切除時(shí)切緣未達(dá)到干凈。但對(duì)于出現(xiàn)下列情況可考慮擴(kuò)大手術(shù)范圍：(1)如腫瘤侵及胸肌筋膜，可同時(shí)切除胸肌;(2)如不能除外癌并存時(shí)，可同時(shí)行腋窩淋巴結(jié)清掃;(3)低度惡性者局部切除后，如復(fù)發(fā)需要擴(kuò)大切除范圍;(4)如為良性病變經(jīng)局部切除后復(fù)發(fā)或多次復(fù)發(fā)者，應(yīng)按惡性處理。局部復(fù)發(fā)后再擴(kuò)大手術(shù)范圍仍能獲得較好效果。一般認(rèn)為惡性乳腺葉狀腫瘤術(shù)后放化療治療無顯著療效。不主張術(shù)后輔助化療。有學(xué)者建議對(duì)于多次復(fù)發(fā)的病例，可考慮術(shù)中放療或術(shù)后預(yù)防性放射治療。文獻(xiàn)[6~13]報(bào)道惡性葉狀腫瘤 100%孕激素受體陽性，20%～40%雌激素受體陽性，這說明內(nèi)分泌治療對(duì)本病可能有效，但目前尚無大樣本臨床病例報(bào)道。

乳腺癌高危人群的構(gòu)成：有乳腺癌家族史；12歲以前月經(jīng)初潮者；30歲后生小孩、40歲以上未孕、獨(dú)身、婚齡過大或婚姻時(shí)間短者；一側(cè)患過乳腺癌的女性；患有乳腺小葉增生或?qū)Ч茉錾?、體型過度肥胖或伴有糖尿病者；少女時(shí)受到輻射并長(zhǎng)期經(jīng)常有接觸放射線史者。每半年至少要到醫(yī)院進(jìn)行一次乳腺健康檢查。

盯準(zhǔn)“蛛絲馬跡” “揪出”乳腺癌2015-10-22 10:44:44 來源：廈門日?qǐng)?bào) 作者：劉蓉 李琪彬 （記者 劉蓉 通訊員 李琪彬）所有影像檢查報(bào)告都指向小麗的右乳結(jié)節(jié)應(yīng)該就是個(gè)良性結(jié)節(jié)。中醫(yī)院胸外乳腺科主治醫(yī)師張義就根據(jù)彩超報(bào)告單里的一句話生疑，要求患者重新檢查相關(guān)項(xiàng)目，最終確診是早期乳腺癌，及時(shí)手術(shù)保乳成功。 小麗只有18歲，3個(gè)月前，在閩北當(dāng)?shù)蒯t(yī)院體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)右乳乳腺有結(jié)節(jié)，進(jìn)行B超等影像項(xiàng)目檢查后，醫(yī)生確診是良性結(jié)節(jié)，注意觀察定期復(fù)查即可。 近日，她到廈門市中醫(yī)院復(fù)診時(shí)，中醫(yī)院胸外乳腺科主治醫(yī)師張義拿著她的B超報(bào)告單，卻對(duì)里面的一句話起了疑心，“可見點(diǎn)狀血流報(bào)告?！彼f，“報(bào)告中的邊界清、形狀規(guī)則內(nèi)回聲尚可，病人也特別年輕，好像都指向良性，可是良性腫瘤是不會(huì)有血流信號(hào)的?！痹谒膱?jiān)持下，小麗重新接受影像學(xué)檢查，果然如張義判斷的一樣，小麗患的其實(shí)是乳腺原位癌。還好發(fā)現(xiàn)得早，經(jīng)過及時(shí)手術(shù)，小麗成功保乳。 不止是小麗，中醫(yī)院胸外乳腺科最近連續(xù)收治6例原本判斷是良性、實(shí)則是惡性的乳腺癌患者，且平均年齡才25歲上下。有一位26歲的乳腺癌女患者，也是影像學(xué)報(bào)告都指向良性，張義在手診時(shí)感覺腫塊比較硬，且有四分一的邊界不夠清晰，果然手術(shù)后病理切片確診為惡性。 張義強(qiáng)調(diào)，判斷乳腺疾病，不能單純的以影像學(xué)報(bào)告為準(zhǔn)，醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)判斷很重要，不放棄任何蛛絲馬跡。同時(shí)，他也提醒女性朋友，乳房腫塊不是乳腺癌唯一早期信號(hào)，在自檢過程中，女性朋友除了在自摸關(guān)注乳房?jī)?nèi)是否有腫塊之外，也要注意其他乳房特征的變化。一旦出現(xiàn)非哺乳期乳頭有溢液；腋窩淋巴結(jié)腫大和上肢水腫；乳腺外形改變，甚至出現(xiàn)水腫、變色等情況應(yīng)該及時(shí)去專業(yè)的醫(yī)院及時(shí)就診。