在2024年世界肢體重建大會(huì)上，潘醫(yī)生分享了一例應(yīng)用“短縮--延長(zhǎng)”和游離皮瓣移植重建小腿瀕臨截肢傷一例。在顯微外科和肢體重建發(fā)展史上，杰出的的病例璨若星河，自己有勇氣分享是對(duì)前輩的致敬（該病例參考黃雷教授手術(shù)案例獲得啟發(fā)）。23歲大學(xué)生，男，騎摩托車與路人碰撞后摔傷，伴有小腿疼痛流血、骨折端外露，并有短暫昏迷，被120送到我院。診斷：左小腿開(kāi)放性骨折（GustiloⅢ度，Mess評(píng)分6分）、左側(cè)頂枕部皮膚裂傷、右側(cè)第三肋骨骨折、右側(cè)氣胸、創(chuàng)傷性濕肺患者年輕，本人和家屬保肢意愿強(qiáng)烈。因外傷嚴(yán)重、脛腓骨粉碎性開(kāi)放性骨折、脛前皮膚大面積缺損、前外側(cè)肌肉部分毀損、血管神經(jīng)斷裂，給治療帶來(lái)很大難度?？紤]到患者為年輕大學(xué)生，必須盡快治療恢復(fù)學(xué)習(xí)，并且盡量恢復(fù)正常功能，他是一個(gè)家庭未來(lái)的希望。擺在面前的難題是：清創(chuàng)后骨折固定方式？2、脛前、外側(cè)大面積肌肉缺損、血管神經(jīng)缺損如何修復(fù)3、功能恢復(fù)到什么程度？4、治療周期要多久？方案1：急診清創(chuàng)后髓內(nèi)釘固定，急診肌皮瓣移植橋接肌肉，但該方法對(duì)于毀損各肌肉無(wú)法精準(zhǔn)和調(diào)整張力，最后很可能遺留足下垂。方案2：以退為進(jìn)，清創(chuàng)時(shí)，將外露脛腓骨切除，短縮肢體，將脛前、外側(cè)肌肉殘存收縮單元精準(zhǔn)縫合，脛前血管、腓深神經(jīng)修復(fù)。二期截骨延長(zhǎng)。反復(fù)思考及溝通后選擇方案2。1、10L生理鹽水沖洗，清除污染物、壞死污染組織肌肉清創(chuàng)，截除部分脛腓骨（10.3cm）外固定架臨時(shí)固定，吻合脛前動(dòng)靜脈、腓深神經(jīng)2、術(shù)后一周，見(jiàn)有部分皮膚壞死，脛骨外露。再次清創(chuàng)，脛腓骨下段鋼板內(nèi)固定，游離股前外側(cè)分葉皮瓣移植，單邊延長(zhǎng)外固定架置入（暫不截骨）3、皮瓣穩(wěn)定后（術(shù)后三周），脛骨結(jié)節(jié)下方截骨4、12天后一天1mm，分四次延長(zhǎng)，患者出院后自行延長(zhǎng)。延長(zhǎng)期間可部分負(fù)重。延長(zhǎng)后100天，肢體等長(zhǎng)。傷后10個(gè)月，攝片示延長(zhǎng)段礦化良好，拆除外固定架。步態(tài)正常，可慢跑、跳躍。經(jīng)過(guò)十個(gè)月的治療（住院62天），小伙子回歸校園，順利通過(guò)畢業(yè)答辯，現(xiàn)找到滿意的工作。那一刻，作為主刀醫(yī)生由衷欣慰。希望他以后事業(yè)有成，家庭美滿?；仡欉@個(gè)病例，治療節(jié)奏先快后慢，接診后迅速清創(chuàng)、迅速閉合創(chuàng)面和重建血運(yùn)、精準(zhǔn)重建肌肉的連續(xù)性。發(fā)現(xiàn)繼發(fā)性皮膚壞死，再次清創(chuàng)內(nèi)固定皮瓣移植。皮瓣成活后立即截骨延長(zhǎng)，緩慢延長(zhǎng)慢慢等待礦化，靜待花開(kāi)，整個(gè)過(guò)程非常流暢，沒(méi)有耽誤患者一天時(shí)間，因?yàn)槲覀冎酪惶鞂?duì)于年輕人何等重要？好的治療一定是快速恢復(fù)、功能良好、花費(fèi)合理，并不斷優(yōu)化。

膽囊結(jié)石那點(diǎn)事兒隨著人們生活水平的提高，膽囊結(jié)石已成為一種常見(jiàn)病、多發(fā)病。在肝膽外科門診就診的患者大致分兩類：一是無(wú)癥狀的膽囊結(jié)石患者，這些患者通常是在做常規(guī)體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)的。其次是反復(fù)出現(xiàn)右上腹部疼痛或伴有其他相關(guān)癥狀的患者。這些患者的就診過(guò)程中，常常會(huì)咨詢一些相同熱點(diǎn)問(wèn)題，我把這些問(wèn)題歸納如下，并一一解答。NO.01無(wú)癥狀的膽囊結(jié)石需要手術(shù)么？有這種疑問(wèn)的患者，多為體檢時(shí)無(wú)意發(fā)現(xiàn)膽囊結(jié)石的患者，平時(shí)無(wú)任何癥狀或者癥狀輕微。至于需不需要做手術(shù)，就要結(jié)合實(shí)際、因人而異。那么就先說(shuō)說(shuō)需要手術(shù)的情況：首先，研究證實(shí)，膽囊癌的發(fā)生與膽囊有著非常密切的關(guān)系。膽囊結(jié)石越大，膽囊結(jié)石存在時(shí)間越久，膽囊癌發(fā)生的概率就越高，所以對(duì)于膽囊結(jié)石大于3cm、病程超過(guò)10年的患者，建議手術(shù)治療；其次對(duì)于膽囊萎縮、充滿型膽囊結(jié)石、膽囊壁鈣化或瓷化膽囊、膽囊結(jié)石合并膽囊息肉的患者亦需要手術(shù)治療；另外對(duì)于糖尿病合并膽囊結(jié)石的患者，建議早期行膽囊切除手術(shù)。對(duì)于除上述情況以外的無(wú)癥狀膽囊結(jié)石患者，可通過(guò)飲食調(diào)節(jié)，定期復(fù)查。NO.02膽囊泥沙樣結(jié)石，結(jié)石較小需不需要手術(shù)治療？很多泥沙樣膽囊結(jié)石膽囊炎的患者都會(huì)有這樣的疑慮，覺(jué)得自己的結(jié)石比別人的小，做手術(shù)有些吃虧?？傆薪Y(jié)石小危害就小的錯(cuò)覺(jué)。這個(gè)時(shí)候，我總會(huì)幫他們回憶在動(dòng)物世界里面，草原上的豹子追趕長(zhǎng)頸鹿的畫面，其實(shí)膽囊結(jié)石對(duì)人的危害，和結(jié)石的大小真的是不成比例關(guān)系的。恰恰相反，越是泥沙樣的結(jié)石，由于體積小，越是容易發(fā)生移動(dòng)，由膽囊沿著膽囊管掉入膽總管就可能出現(xiàn)膽道梗阻、化膿性膽管炎、膽源性胰腺炎，甚至感染性休克。往往小病拖成大病，小手術(shù)變成大手術(shù)。因此對(duì)于有癥狀的泥沙樣膽囊結(jié)石患者，建議手術(shù)治療。NO.03膽囊切除術(shù)后，就再不能吃魚吃肉了么？很多患者在行膽囊切除手術(shù)之前都會(huì)非常糾結(jié)，覺(jué)得一旦切除了膽囊，就沒(méi)有了膽汁，會(huì)嚴(yán)重影響到自己的消化功能。其實(shí)事實(shí)并非如此，膽囊只是一個(gè)儲(chǔ)存膽汁和濃縮膽汁的器官，它并不分泌膽汁。肝臟分泌了膽汁先存儲(chǔ)在膽囊，進(jìn)食后，再?gòu)哪懩彝ㄟ^(guò)膽囊管、膽總管，排到十二指腸參與消化。膽囊切除術(shù)后，失去了膽囊的儲(chǔ)存膽汁的功能，2-3周內(nèi)建議進(jìn)食低脂飲食，以避免消化不良、腹瀉的發(fā)生。大部分患者在膽囊切除術(shù)后3個(gè)月左右，胃腸道等消化器官對(duì)膽囊功能的缺失逐漸適應(yīng)，進(jìn)食后膽管排出膽汁的濃度及膽汁酸鹽的量均有所增加，此時(shí)便可逐漸恢復(fù)有魚有肉的正常飲食。NO.04對(duì)于無(wú)癥狀的膽囊結(jié)石患者平時(shí)飲食需要注意些什么呢？首先可適量食用禽蛋類，大部分患者認(rèn)為膽囊結(jié)石患者不能吃雞蛋，覺(jué)得雞蛋中含膽固醇較高，可能會(huì)刺激膽囊引起腹痛發(fā)作。其實(shí)一個(gè)雞蛋含膽固醇大約292.5mg，主要集中在蛋黃內(nèi)，而蛋白中含有的蛋白質(zhì)很豐富，只要不采取過(guò)于油膩的烹飪方式，如煎、炸等方式的話，采取水煮或蒸的方式還是可以少量食用的。其次，忌吃含膽固醇高的食物，忌吃高脂肪食物，忌辛辣刺激的調(diào)味品，忌煙、酒、油菜和咖啡。這些都會(huì)引起膽囊收縮，導(dǎo)致疼痛。最后，膽囊結(jié)石患者不要暴飲暴食，大量食物進(jìn)入胃，會(huì)在短時(shí)間內(nèi)需求大量消化液，明顯加重膽囊和胰腺的負(fù)擔(dān)，出現(xiàn)膽囊劇烈收縮，胰液強(qiáng)烈分泌，造成膽囊炎、胰腺炎。

患者在做血管造影前需要進(jìn)行腎功能評(píng)估，以確定是否適合接受該檢查。如果患者的腎功能已經(jīng)受損，那么是否就不適合接受血管造影了？因?yàn)檠茉煊靶枰褂么罅康脑煊皠@些造影劑是通過(guò)腎臟代謝的，如果患者腎功能不全，可能會(huì)引起腎臟急性衰竭或其他更嚴(yán)重的并發(fā)癥。不得不做時(shí)，醫(yī)生也會(huì)讓你簽字畫押，后果自負(fù)。真的就無(wú)解了嗎？還有兩個(gè)解決辦法，MRI血管成像和二氧化碳造影。很多人說(shuō)磁共振的血管成像也要用造影劑，其實(shí)不然，磁共振血管成像不一定用造影劑，利用特殊的成像序列，特別在顱腦、腎臟、盆腔的動(dòng)脈、靜脈顯示方面均可不用造影劑。二氧化碳與常用CT或MR造影劑不同，二氧化碳分子量低、比重小，密度低于周圍組織，所以可以形成對(duì)比而顯影。二氧化碳造影的優(yōu)點(diǎn)是無(wú)腎毒性，無(wú)過(guò)敏原性，且價(jià)格便宜。盡管上述兩種血管成像方法的成像效果不如傳統(tǒng)造影劑，但是對(duì)于常見(jiàn)血管的診斷，完成相應(yīng)治療已經(jīng)足夠了。