【概述】 腰椎管狹窄癥是骨外科常見病之一，除導致腰椎管狹窄的各種獨立的臨床疾病以外，任何原因引起的椎管、神經(jīng)根管、椎間孔等任何形式的狹窄，并引盧馬尾神經(jīng)或神經(jīng)根受壓的綜合征，統(tǒng)稱為腰椎管狹窄癥。本病是腰腿痛常見原因之一。由于對其認識加深，臨床上有發(fā)病率上升的趨勢?！静∫颉?腰椎管狹窄癥的病因分類較多，國內多采用Nelson分類，將椎管狹窄分為原發(fā)性和繼發(fā)性二大類。(一)原發(fā)性腰椎管狹窄癥 原發(fā)性致病因素較少見，包括先天性小椎管、軟骨發(fā)育不全癥、先天性脊柱裂等。(二)繼發(fā)性腰椎管狹窄癥 繼發(fā)性致病因素以退行性為最多見。①退行性：腰椎間盤退變并向后膨后出、椎體后緣及椎弓的骨質增生、椎板增厚、黃韌帶肥厚、小關節(jié)增生與內聚，硬脊膜外血管異常及脂肪類炎性水腫；②醫(yī)源性：后路脊柱融合術后形成的骨痂、椎板切除或腰椎間盤突出行注射療法后的粘連與形成的瘢痕；③損傷性：腰椎骨折、脫位后，移位的骨塊與新生骨造成椎管狹窄；④脊柱滑脫：先天或后天致的腰椎峽部不連，繼發(fā)腰椎滑脫引起椎管狹窄?！静±怼?病理學改變主要有：①黃韌帶肥厚。慢性損傷和退行性變可使黃韌帶發(fā)生彈性纖維退變，膠原纖維增生，軟骨樣化生形成條狀，一個或多個結節(jié)狀鈣化或骨化，從而形成瘢痕并增厚，是引起腰椎管狹窄的常見原因。②腰椎小關節(jié)增生。腰椎長期負重損傷和退行性變可致椎間小關節(jié)增生內聚，使側隱窩、神經(jīng)根管或椎間孔變形和狹窄。③椎板增厚。④椎弓根發(fā)育性變短及肥厚。⑤骨贅。椎體退行性骨贅增生可導致神經(jīng)根管狹窄，而椎體后緣的骨贅可引起中央管狹窄。⑥后縱韌帶肥厚、鈣化和骨化。上述改變使腰椎管進行性狹窄，致狹窄的椎管內壓力增加，椎管內出現(xiàn)炎性水腫，發(fā)生粘連，馬尾神經(jīng)缺血及神經(jīng)根出現(xiàn)炎癥反應，因而出現(xiàn)疼痛、麻木、下肢無力等臨床癥狀。【臨床癥狀】 長期反復的腰、骶、臀疼痛，雙下肢進行性無力、麻木，疼痛性質為酸痛、刺痛或灼痛，多為雙側，可左、右交替出現(xiàn)。多數(shù)病人出現(xiàn)間歇性跛行，步態(tài)不穩(wěn)，行走困難。癥狀的輕重與體位有關，直立、后伸腰及平臥時癥狀加重，彎腰、下蹲、坐位時癥狀減輕。最典型的表現(xiàn)是神經(jīng)源性間歇跛行。其特點是步行數(shù)十米至數(shù)百米即出現(xiàn)下肢疼痛、麻木、酸脹、無力等癥狀，坐下或蹲下休息片刻后癥狀明顯減輕或消失，繼續(xù)行走不遠癥狀又出現(xiàn)，如此反復發(fā)生。但騎自行車時無癥狀出現(xiàn)。嚴重者可出現(xiàn)大小便異常，男性性功能障礙及會陰部感覺異常，甚至出現(xiàn)雙下肢癱。【體征】 體格檢查可發(fā)現(xiàn)腰椎棘突旁有壓痛，腰部后伸時，因椎管內有效容積減小而疼痛加重，使腰部后伸受限。直腿抬高試驗可陽性。小腿外側及足背感覺異常，脛前肌、足母伸肌、趾伸肌肌力減弱。極少數(shù)患者可出現(xiàn)小腿水腫及皮膚色素沉著。膝腱反射和跟腱反射減弱。少數(shù)病人無明顯陽性體癥。【影像學檢查】 影像學上有多種測量方法判斷中央管神經(jīng)管根狹窄，但不能只能依靠這些數(shù)據(jù)來作出診斷。 傳統(tǒng)的X線平片仍是首選方法，但由于X線顯像有放大率，測量值有所誤差。國外學者認為椎管橫徑小于20mm，矢徑小于15mm，考慮椎管狹窄。國內學者認為中矢徑≤17mm，可診斷腰椎管狹窄，橫徑L3≤23mm、L4≤25mm、L5≤27mm，可作為腰椎管狹窄的參考指征。 椎管造影能直接在熒光屏上動態(tài)觀察造影劑在椎管內的流動情況，通過多角度檢查，可以顯示椎管全貌。若硬膜外隙寬在L3～L4椎間水平>4mm，L4～L5>5mm，L5～S1>6mm時或硬膜囊橫徑

【概述】腰椎間盤突出癥(Lumbar intervertebral disc herniation)是因椎間盤變性，纖維環(huán)破裂，髓核突出刺激或壓迫神經(jīng)根、馬尾神經(jīng)而引起的一種綜合征，是腰腿痛最常見的原因之一。腰椎間盤突出癥的發(fā)病部位以腰4～5、腰5～骶１間隙發(fā)病率最高，多個椎間盤同時發(fā)病者約占5%~22%?！静∫颉?、椎間盤退行性變是基本因素隨著年齡的增長，纖維環(huán)和髓核的含水量逐漸減少，使椎間盤的張力下降、椎間盤變薄。纖維環(huán)和髓核中蛋白多糖總量和糖胺多多糖明顯下降，其中硫酸軟骨素的含量下降較為顯著。這些變化使髓核中膠原纖維形成增加，髓核逐漸出現(xiàn)纖維化，髓核與纖維環(huán)趨向融合，髓核將所受壓力均勻分配到纖維環(huán)的能力下降，集中到膠原含量低的后外側而引起髓核突出或纖維環(huán)破裂。2、損傷長期積累性損傷是椎間盤退變的主要原因，也是椎間盤突出的誘因。從事重體力勞動和舉重運動常因過度負荷造成椎間盤早期退變。從事彎腰工作者如煤礦工人或建筑工人，其椎間盤長期承受較大的壓力，容易在早期使纖維環(huán)破裂。汽車和拖拉機駕駛員在駕駛過程中，長期處于坐位及顛簸狀態(tài)時，腰椎間盤承受的壓力較大，可加速椎間盤退變或突出。3、遺傳因素腰椎間盤突出癥存在遺傳因素在病因學研究中已得到證實。有色人種本癥發(fā)病率較其他民族的發(fā)病率明顯降低；小于20歲年輕病人中約32%病例有陽性家庭史。有陽性家族史的病人中，21歲以前發(fā)生腰椎間盤突出的相對危險性估計大約高出5倍。4、妊娠妊娠期整個韌帶系統(tǒng)處于松弛狀態(tài)，而且腰骶部要承受較妊娠前更大的重力，在原有椎間盤退變的基礎上容易導致椎間盤膨出或突出?！静±怼浚ㄒ唬┗静±砝w維環(huán)及髓核組織含水70～80%，它們突出后逐漸失去水分，同時缺乏營養(yǎng)而皺縮。皺縮后的椎間盤組織約相當于其原體積的1/4。目前腰椎間盤突出的病理過程仍以Amstrong提出的三個病理階段為討論的基礎。這三個病理階段如下：1、髓核的進行性退變，水分減少，壞死塊形成，纖維環(huán)后側退變與斷裂；2、髓核從斷裂的纖維環(huán)中突出；3、經(jīng)多年修復，纖維環(huán)為椎間盤內纖維結締組織取代。X線片示椎間盤間隙變窄。腰椎間盤突出后引起腰痛及坐骨神經(jīng)痛。突出的髓核刺激纖維環(huán)外層及后縱韌帶，經(jīng)竇椎神經(jīng)傳導而產(chǎn)生下腰部疼痛，有時也影響到臀部。坐骨神經(jīng)痛與下面三種因素相關：1、破裂的椎間盤組織產(chǎn)生化學性物質的刺激及自身免疫反應使神經(jīng)根發(fā)生炎癥；2、突出的髓核壓迫或牽張已有炎癥的神經(jīng)根，使其靜脈回流受阻，水腫進一步增加，從而使神經(jīng)根對疼痛的第三敏感性增高；3、受壓的神經(jīng)根缺血。這三種因素相互關聯(lián)，難以割裂。（二）病理分型腰椎間盤突出癥的分型方法較多，各有其根據(jù)及側重面．從病理變化及ＣＴ、ＭＲＩ發(fā)現(xiàn)，結合治療方法可作以下分型．１．膨隆型纖維環(huán)有部分破裂,而表層完整,此時髓核因壓力而向椎管局限性隆起，但表面光滑．這一類型經(jīng)保守治療大多可緩解或治愈．２．突出型纖維環(huán)完全破裂，髓核突向椎管，僅有后縱韌帶或一層纖維膜覆蓋，表面高低不平或呈菜花狀．此型常需手術治療．３．脫垂游離型破裂突出的椎間盤組織或碎塊脫入椎管內或完全游離．此型不單可引起神經(jīng)根癥狀，還易壓迫馬尾神經(jīng)，非手術治療往往無效．４．Ｓchmorl結節(jié)及經(jīng)骨突出型前者是指髓核經(jīng)上、下軟骨板的發(fā)育性或后天性裂隙突入椎體松質骨內；后者是髓核沿椎體軟骨終板和椎體之間的血管通道向前縱韌帶方向突出，形成椎體前的游離骨塊．這兩型臨床上僅出現(xiàn)腰痛，而無神經(jīng)根癥狀，無需手術治療．【臨床癥狀】(一)腰背痛腰椎間盤突出病人大多數(shù)最先出現(xiàn)腰背痛，疼痛的范圍較廣，主要在腰背部及骶部。發(fā)生原因主要是因為椎間盤突出刺激外層纖維環(huán)及后縱韌帶中的椎竇神經(jīng)。腰背痛感受部位較深，難以定位，常為鈍痛、刺痛或放射痛。一部分病人有外傷史，另一部分病人原因不明。部分病人腰痛起病緩慢，活動或久坐久站時加重，休息后疼痛減輕；部分病人突發(fā)腰背痛，疼痛較重，腰背肌肉痙攣，體位改變時疼痛加重，甚至不能改變體位，這類病人疼痛持續(xù)時間較長，一般要經(jīng)3～4周才能緩解。(二)坐骨神經(jīng)痛坐骨神經(jīng)痛可發(fā)生于腰背痛前、腰背痛后或兩者同時出現(xiàn)。絕大多數(shù)病人是腰4～5、腰5～骶１間隙突出，故坐骨神經(jīng)痛最為多見，發(fā)生率高達95%左右。典型的坐骨神經(jīng)痛是從下腰部向臀部、大腿后側、小腿外側至跟部或足背的放射痛。引起腹壓增加的動作如咳嗽、打噴嚏、大小便等都可使腿痛加重。由于腰椎間盤突出好發(fā)于后外側，故坐骨神經(jīng)痛多為單側。中央型可引起雙側坐骨神經(jīng)痛，但往往于合并側隱窩狹窄或黃韌帶肥厚的病人中出現(xiàn)。疼痛可因體位改變時突然加重，由腰部向下肢放射，并可出現(xiàn)腓腸肌及比目魚肌陣發(fā)性痙攣。腰椎間盤突出主要累及腰骶神經(jīng)，故腿痛比腰痛是其重要表現(xiàn)。腰椎間盤突出壓迫神經(jīng)根，常造成神經(jīng)根充血、水腫、炎癥反應及缺血。當患者行走距離增多時，椎管內受阻的椎靜脈叢逐漸充血，神經(jīng)根充血加重引起腰痛或不適，患肢出現(xiàn)疼痛及麻木加重，取蹲位后癥狀逐漸消失，再次行走時上述癥狀出現(xiàn)?；颊叱Ｐ凶邘资缀蟛荒苋淌芴弁?，需要歇一歇，走走停停，此種間歇性跛行與椎管狹窄癥相似。(三)馬尾綜合征馬尾通常包括腰3至尾1的神經(jīng)根，受壓時可以出現(xiàn)圓錐管綜合征。向正后方突出的巨大髓核或脫垂、游離椎間盤組織可壓迫馬尾神經(jīng)，早期出現(xiàn)雙側嚴重的坐骨神經(jīng)痛，大、小便障礙，鞍區(qū)感覺異常。隨后坐骨神經(jīng)痛消失，表現(xiàn)為雙下肢不全癱瘓，急性尿潴留和排便不能控制。(四)患肢發(fā)涼與水腫腰椎間盤突出時，刺激了椎旁的交感神經(jīng)纖維，反射性引起下肢血管的收縮，故病人自感患肢發(fā)涼。極少數(shù)病人可出現(xiàn)患肢小腿水腫，但發(fā)病機里尚不清楚，可能與椎間盤突出后下肢相應的血管神經(jīng)功能障礙有關。【體征】(一)脊柱外形正常脊柱的外形從后面觀是直的，但從側面觀存在四個生理彎曲。頸椎及腰椎向前凸，胸椎和骶椎向后凸。腰椎間盤突出時，為減輕神經(jīng)根受壓導致的疼痛，腰椎出現(xiàn)代償性側彎。此時側凸可以在健側，也可以在患側。側凸與突出物與神經(jīng)根的相鄰關系有關。突出物在神經(jīng)根內側時，患者上身向患側彎曲，腰椎凸向健側。突出物在神經(jīng)根外側時，患者上身向健側彎曲，腰椎凸向患側。如果神經(jīng)根與突出物已有粘連，則無論腰椎凸向何側均不能使疼痛緩解。(二)壓痛及骶棘肌痙攣腰椎間盤突出癥的壓痛點多在病變間隙的棘突旁。此壓痛沿坐骨神經(jīng)分布區(qū)放射。在腰4.5椎間盤突出時放射性痛常明顯。部分病人僅有腰部壓痛而無沿坐骨神經(jīng)分布區(qū)的放射痛。此種疼痛是因為作深壓時刺激腰背部的背根神經(jīng)纖維而使原來敏感性已增高的神經(jīng)根產(chǎn)生感應痛。約有1/3患者存在骶棘肌痙攣，因改變體位時疼痛加重，而不敢作翻身動作，腰固定于強迫體位。(三)腰部活動受限腰部在正常情況下的活動度前屈可達90°，向后及向左、向右均可達30°。腰椎間盤突出時，腰部活動均受到不同程度的影響，其中以前屈受限最為明顯，因為前屈位時前方髓核所受壓力增大使髓核進一步向后移位，增加了突出髓核對受壓神經(jīng)根的牽張。(四)直腿抬高試驗及加強試驗正常人在仰臥位下肢于膝關節(jié)伸直位時，被動抬高下肢的活動度數(shù)為60～120°。正常人神經(jīng)根有4mm滑動度，下肢抬高至60～70°時可感到腘窩不適，當患者神經(jīng)根受壓或粘連使之活動度減少或消失時，患肢抬高試驗陽性。其陽性率約90%。檢查方法：患者仰臥，檢查者一手握住患者踝部，另一手置于其大腿前方，使膝關節(jié)保持于伸直位抬高患肢到一定角度，患者感到疼痛或抬高有阻力即為陽性。此時將患肢抬高程度予以少許降低，使坐骨神經(jīng)分布區(qū)之放射性疼痛消失，將患肢的踝關節(jié)突然背屈又引起坐骨神經(jīng)分布區(qū)的放射痛，稱為加強試驗陽性。(五)神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)1、感覺減退80%腰椎間盤突出癥患者有感覺異常。腰5神經(jīng)根受壓時，小腿前外側和足內側痛、觸覺減退；骶１神經(jīng)根受壓時，外踝附近及足外側痛、觸覺減退。有些病人感到小腿外側發(fā)麻，但用針刺檢查小腿外側皮膚感覺時，其痛覺和其它部位的皮膚完全一樣，并無減退或消失。這是因為皮膚痛覺由幾根神經(jīng)重疊支配，單一的神經(jīng)根受累并不一定查出痛覺減退區(qū)。當突出髓核較大時，可壓迫下一節(jié)段神經(jīng)根，患者出現(xiàn)雙節(jié)段神經(jīng)根損害征象。2、肌力改變經(jīng)70%~75%患者的下肢肌力下降。腰4.5椎間盤突出癥表現(xiàn)為腰5神經(jīng)根受累，踝及趾背伸力下降；腰5骶1椎間盤突出癥表現(xiàn)為骶１神經(jīng)根受累，趾及跖屈力下降。3、反射改變患側的膝反射及跟腱反射可以減弱或消失。腰3、4椎間盤突出時，腰4神經(jīng)根受累，膝反射減弱；腰5骶1椎間盤突出時，骶1神經(jīng)根受壓，踝反射減弱或消失．較大的中央型腰椎間盤突出壓迫馬尾神經(jīng)時，肛門拓括約肌張力下降，肛門反射減弱或消失。【影像學檢查】(一)X線平片單純X線平片不能直接反映是否存在腰椎間盤突出，但X線平片的某些改變提示可能存在腰椎間盤突出。在腰椎間盤突出時，正位片腰椎可是側彎。側彎可凸向健側，也可凸向患側。側彎多見于腰4、5椎間盤突出，腰5骶1椎間盤突出很少或沒有側彎。側位片椎間隙變窄，提示可能存在腰椎間盤突出或正常的生理性退變。當腰椎間盤突出時，腰椎生理前凸減少或消失，這是為了緩解神經(jīng)根受壓引起的疼痛而導致的繼發(fā)性畸形。病理改變是軟骨盤破裂的腰椎間盤突出，其髓核可經(jīng)軟骨盤裂隙突入椎體內，導致椎體內出現(xiàn)半圓形缺損陰影，稱為Schmorl結節(jié)。(二)X線造影脊髓造影、硬膜外造影、脊椎靜脈造影、椎間盤造影等方法都能間接提示有無腰椎間盤突出及突出程度。但這些方法技術復雜，存在較嚴重的并發(fā)癥，需要嚴格掌握適應證。隨著CT及MRI的廣泛應用，X線造影技術已較少使用。(三)CT和MRI這兩項技術已廣泛應用于臨床。CT顯示骨性椎管形態(tài)，小關節(jié)是否增生、黃韌帶是否增厚及椎間盤突出的大小、方向等，對椎間盤突出具有較大的診斷價值。MRI可全面地觀察各腰椎間盤是否存在病變，并可鑒別椎管內是否存在其他占位病變。在MRI的T1加權像上，椎間盤突出表現(xiàn)為局限性后突，信號強度常與無變性的椎間盤中央部分相同。在T2加權像及質子密度加權像上，椎間盤為中等偏高信號。矢狀面T2加權像掃描時顯示硬脊膜囊受壓變形較敏感，尤其有利于椎間盤脫出時發(fā)現(xiàn)纖維環(huán)低信號的中斷征象，急性期椎間盤突出時，在T1加權像和T2加權像上均可能表現(xiàn)為高信號影。矢壯面上可清晰顯示突出的髓核與未突出的髓核之間有窄頸相連，清楚地反映髓核突出的路徑。橫斷面掃描能有效顯示椎間盤向后側方及側方突出，能清晰觀察椎間孔和神經(jīng)根受壓的情況，為臨床醫(yī)生決定治療方案提供客觀的指標。(四)電生理檢查肌電圖、神經(jīng)傳導速度、誘發(fā)電位的檢查可協(xié)助確定神經(jīng)損害的范圍及觀察治療效果。(五)其他超聲波檢查、腰部熱象圖等是無損傷的診斷椎間盤突出癥的方法。這些技術受病人體型、操作者局部解剖知識水平、臨床經(jīng)驗等影響，尚需進一步研究，不斷積累經(jīng)驗。【診斷】典型的腰椎間盤突出癥病人，根據(jù)病史、癥狀、體征及X線平片上相應節(jié)段椎間隙變窄等征象即可作出初步診斷。結合X線造影、CT、MRI等方法，能準確作出病變間隙、突出方向、突出物大小、神經(jīng)根受壓程度等的診斷。結合病史、體征和影像學檢查，對腰椎間盤突出的診斷應根據(jù)以下幾點：1、腿痛應重于腰痛，腿痛是典型的坐骨神經(jīng)分布區(qū)域的疼痛。2、按神經(jīng)分布區(qū)域的皮膚感覺麻木。3、直腿抬高較正常減少50%，兼或有好腿抬高試驗陽性，作弓弦試驗即腘窩區(qū)域指壓脛神經(jīng)引起肢體的遠近兩端的放射痛。4、出現(xiàn)四種神經(jīng)體征中的兩種征象(肌肉萎縮、運動無力、感覺減退和反射減弱)。5、與臨床檢查一致水平的影像學檢查發(fā)現(xiàn)，包括椎管造影、CT或MRI等。【治療】腰椎間盤突出癥的治療方法很多，治療方法的選擇取決于此癥的不同病理階段和臨床表現(xiàn)，以及病人的心理和心理狀況。治療方法分為手術和非手術療法，各有其指征，絕大多數(shù)病人可經(jīng)非手術治療后癥狀緩解或治愈。(一)非手術療法目前用于腰椎間盤突出的非手術療法較多，需要骨科醫(yī)生根據(jù)病人的具體病情作出合理的選擇。非手術治療的適應證：①初次發(fā)作，病程短的病人。②病程雖長，但癥狀和體征較輕的病人。③經(jīng)特殊檢查顯示椎間盤突出較小的病人。④存在全身性疾病或局部皮膚疾病，不能施行手術者。⑤不同意手術者。1、絕對臥床休息當癥狀初次發(fā)作時，立即臥床休息。臥床3周后帶腰圍下地活動，3個月后內不作彎腰抬物動作。實踐證明，臥床休息可去除體重對腰椎間盤的壓力，使疼痛癥狀明顯緩解或消失。2、牽引療法牽引的方法很多，有骨盆牽引、門框牽引、手法牽引、電動機械牽引及自身體重牽引等。其作用機理是：①減輕椎間盤壓力，促使髓核不同程度地回納；②使病人脊柱得到制動，有利于神經(jīng)根水腫的消退和吸收；③解除因疼痛刺激引起的腰背部肌肉痙攣；④解除腰椎關節(jié)突關節(jié)的負荷，使功能紊亂或半脫位的關節(jié)突關節(jié)恢復正常對合關系。目前國內常用骨盆牽引療法，牽引重量根據(jù)個體差異來選擇，一般在7～15kg之間，牽引時要抬高床足作反牽引，持續(xù)牽引2周。孕婦、高血壓和心臟病者禁用。也可使用間斷牽引法，每日2次，每次1～2小時。3、理療和推拿、按摩這些療法可解除腰背部肌肉痙攣，從而減輕椎間盤的壓力。這些方法需要從業(yè)人員具有熟練的解剖學知識及嫻熟的技巧，方能獲得良好的療效。4、針灸療法按中醫(yī)理論本癥屬痹癥范圍，認為因為風寒或風濕邪容于經(jīng)絡，經(jīng)氣阻滯，不通則痛。通過對針刺部位的提插捻轉，刺激其感受器、神經(jīng)末梢或神經(jīng)干，信息傳入中樞核群及大腦皮層時產(chǎn)生一系列的作用，最后達到鎮(zhèn)痛效應。5、封閉療法皮質激素是一種長效抗炎劑，硬脊膜外腔注入皮質激素可減輕神經(jīng)根周圍的炎癥及粘連。常用醋酸強的松龍1.7ml，加2%利多卡因4ml行硬脊膜外腔注射，每7～10天1次，3次為一療程。2～4周后可再用一療程，如果無效則不必再用此療法。進行硬脊膜外腔注射時必須嚴格無菌操作，否則會引起椎管內感染等嚴重后果。操作者必須掌握腰椎的局部解剖知識，并具有一定的腰穿經(jīng)驗。6、髓核化學溶解療法本療法是將木瓜凝乳蛋白酶注入椎間盤內，使椎間盤內壓力降低或髓核縮小，從而達到緩癥狀的目的。其作用機理：髓核為膠凍樣物質，由蛋白多糖-水的復合體構成，蛋白聚糖的側鏈即粘多糖，其維持和平衡髓核中的水份。蛋白聚糖復合體帶負電荷，注射木瓜凝乳蛋白酶后兩者彼此吸引，酶將粘多糖從蛋白聚糖中裂解，使髓核中水分釋放，髓核脫水萎縮。由于這種酶是一種生物制劑，故有產(chǎn)生過敏反應之可能，在選擇治療方法時應加以重視。(二)微創(chuàng)技術1、經(jīng)皮髓核切吸術此術式是通過椎間盤鏡或特殊器械在X線監(jiān)視下直接進入椎間隙，將部分髓核絞碎吸出，使椎間盤內壓顯著降低，突出間盤表面張力減小、軟化、縮小，進而緩解或消除了其對神經(jīng)根及周圍痛覺感覺器的壓迫和刺激。此法主要適合于膨出或輕度突出型，且不合并側隱窩狹窄者。2、激光椎間盤切除術此法通過配套器械在X線監(jiān)視下向髓核內插入400μm石英纖維，取適當波長之CO2激光或銨金乙鋁柘榴石激光(ND-YAG)，對髓核組織進行燒灼，使之炭化，從而達到了降低椎間盤內壓的治療目的。3、椎間盤鏡椎間盤切除術。（１）方法：脊柱旁開1cm切開皮膚，切口長約1.5cm；建立工作通道；椎板鉆孔；切除肥厚黃韌帶、骨贅等；摘除髓核；椎管減壓，松弛神經(jīng)根．（２）優(yōu)點：適應癥廣，可治療腰椎間盤突出癥和腰椎管狹窄癥；傷口小(約1.5cm)、組織損傷少、出血少，手術時間短；安全性能高，鏡下放大60倍，可清晰分辨鏡下組織，避免神經(jīng)根損傷；術后臥床時間短、恢復快，可進行門診手術；綜合治療費用降低；患者接受程度高；高清晰視野，便于處理易于忽略的病變；全手術過程記錄，方便病例討論和學術交流。(３）缺點：目前價格較貴，廣泛普及有一定的困難．４.顯微外科椎間盤切除術（1）方法:同開放式手術，切口相對小，長約３cm。（2）優(yōu)點：可更輕柔地操作硬脊膜和神經(jīng)根；可更好地區(qū)分解剖結構，減少操作損傷的危險；創(chuàng)傷相對開放式手術?。化熜Ш?。（３）缺點：需有一定的技術基礎及相關人員支持；多數(shù)醫(yī)院專業(yè)劃分不屬于一個科室，業(yè)務開展較困難。（三）開放式手術１．方法：于脊柱旁開1cm處，縱行切開約1０~1５cm；切除部分椎板；切除黃韌帶；.摘除髓核．２．優(yōu)點：手術效果好、直觀；適應性廣，能同時處理突出和狹窄；固定設備投資少（僅需買器械）。３．缺點：創(chuàng)傷大，出血多；術后臥床時間長；費用高；破壞脊柱穩(wěn)定性，康復慢．【預防】腰椎間盤突出癥是腰腿痛最常見的疾?。m然病因尚未完全清楚，但從可能促成椎間盤突出的因素來看，椎間盤本身的退變和外傷，無疑在發(fā)病過程中占有十分重要的地位．本病的預防措施大致包括以下幾點：（一）預防教育預防教育應從學校、家庭、工作和職業(yè)前培訓開始，使人們都了解正常的脊柱生理，正確的勞動姿勢，注意勞動保護，避免加速腰椎間盤退變和在腰椎間盤退變基礎上的損傷．（二）嚴格執(zhí)法勞動部門應嚴格規(guī)定從事勞動的最大負荷量，避免因脊柱過載而導致和加速脊柱的退變．（三）采用正確的學習、工作和勞動姿勢彎腰時，腰椎間盤承受的壓力增大．長期處于彎腰狀態(tài)學習工作生活的人，腰背痛的發(fā)病率高，腰椎間盤突出癥的發(fā)病率也高．已經(jīng)患有腰椎間盤突出癥者應避免彎腰搬重物，咳嗽、打噴嚏時應把腰挺直。采用正確的學習、工作和勞動姿勢，在預防腰椎間盤突出癥中具有十分重要的意義．（四）加強肌肉鍛煉強有力的背部肌肉，可防止腰背部軟組織損傷，腹肌和肋間肌鍛煉，可增加腹內壓和胸內壓，有助于減輕腰椎負荷．因此，選擇適宜的鍛煉方式來加強上述肌肉的鍛煉，如游泳是全身肌肉系統(tǒng)協(xié)調運動的有效方式，將有助于預防和治療腰椎間盤突出癥．

患者：10月17日跌倒 尚未治療只拍了片，做了CT 幫忙選擇一個最合適老人康復的質量方案（內固定到底管不管用？牽引呢？股骨頭置換時最好的嗎？等等）患者：上后第三天X光片，第四天CT，心電圖、凝血四項都沒有查出什么異常?；颊撸翰∏檠a充：現(xiàn)在是第七天了。由于怕感染又年齡大，所以沒有動任何手術?，F(xiàn)在病人痛的非常厲害，有時甚至自己坐起來，因此保持傷處不動幾乎不可能。在傷前就有偶爾犯糊涂和小便失禁的情況，現(xiàn)在更加嚴重了，有時會說“胡話”，當然大多數(shù)情況是清醒的。對了，當時可能就是因為犯了糊涂才跌倒的。這是有關病情的補充。請問象犯糊涂、小便失禁這種情況能動手術嗎？置換股骨頭后，要臥床不動幾天？幾天就可以下地？以后還會有什么后遺癥？用穿釘或者牽引會不會有效？有什么壞處？真夢想找到傳說中的“正骨”法（有的還加上接骨藥）既避免手術又恢復的好，但是無論網(wǎng)上還是現(xiàn)實中，無論是遍布小鄉(xiāng)大市的正骨醫(yī)院/祖?zhèn)髅胤?，還是全國知名的“雙*老太太/*骨合金丸”，都是各有毀譽，讓人真是無所適從......請您務必指點迷津！ 預先獻上由衷的感謝！?？谑腥嗣襻t(yī)院骨科中心郭祥： 老年人股骨頸頭下型骨折的治療關鍵是要讓病人早點能行走，否則臥床時間長了會出現(xiàn)下列危及生命的并發(fā)癥： 1.肺部感染染 2.褥瘡 3.泌尿系統(tǒng)感染等 一般來說81歲了，應該選擇人工股骨頭置換手術，手術時間短，損傷不大，能早期下地行走。患者：非常感謝郭大夫的及時回復。那么您能不能跟我說說犯糊涂和小便失禁影不影響做這種手術？就患者這種情況，順利的話幾天就可以下地？成功手術后還會有哪些危險要提防（比方說小便失禁會不會感染）？多謝郭大夫！?？谑腥嗣襻t(yī)院骨科中心郭祥： 如果在有保護支具的醫(yī)院做手術，術后三天就可以下地了；在沒有保護支具的醫(yī)院做手術，一般要在術后三周比較安全。 犯糊涂和小便失禁并不是手術的禁忌癥，具體情況當然要經(jīng)過你所在地的醫(yī)學專家來作明確的判斷，我不能給你明確的答復。老年人做手術當然有風險，但不做手術風險會更大。 現(xiàn)在股骨頭置換手術是很常規(guī)的手術，就手術技術來說沒什么風險，但老年人手術的風險在于內科疾病。在大的醫(yī)院做手術，設備較好，出現(xiàn)問題能及時處理，術中及術后安全性是能得到保障的。 81歲的老人，只要沒有比較嚴重的內科疾病，安全度過手術關是沒問題的，我們做過的此類手術最大年齡是103歲，超過100歲的有6個病人，術后都能順利康復。望你及你的家人不要太過于考慮手術的安全問題，老年人及早手術是最重要的，拖的時間越長，手術的風險性越高。