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遵義醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院

簡(jiǎn)稱(chēng): 遵醫(yī)附院
公立三甲綜合醫(yī)院

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疾?。? 肺結(jié)核
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學(xué)生查出PPD強(qiáng)陽(yáng)性別慌張！五步科學(xué)處理指南如果碰到學(xué)生PPD強(qiáng)陽(yáng)性，有些學(xué)生和家長(zhǎng)有可能出現(xiàn)恐慌和焦慮。本文希望能讓學(xué)生及家長(zhǎng)科學(xué)應(yīng)對(duì)PPD強(qiáng)陽(yáng)性結(jié)果，避免過(guò)度恐慌或延誤治療。針對(duì)學(xué)生群體查出PPD試驗(yàn)強(qiáng)陽(yáng)性的情況，結(jié)合臨床指南和結(jié)核病防控規(guī)范，建議采取以下分步驟處理：?一、PPD強(qiáng)陽(yáng)性的臨床意義解讀1.提示近期感染：PPD硬結(jié)平均直徑≥15mm或出現(xiàn)水皰/壞死，提示體內(nèi)存在結(jié)核分枝桿菌感染，可能是潛伏感染（約95%），也可能是活動(dòng)性結(jié)核?。s5%）。2.需排除疫苗接種影響：我國(guó)普遍接種卡介苗，但卡介苗引起的PPD陽(yáng)性通常為弱陽(yáng)性（5-10mm），強(qiáng)陽(yáng)性多提示自然感染。若為了更準(zhǔn)確的檢測(cè)，條件允許的情況下可以抽血查結(jié)核感染T細(xì)胞。?二、確診性檢查流程1.影像學(xué)檢查優(yōu)先????-立即進(jìn)行胸部X線或CT檢查，篩查肺部活動(dòng)性病灶（如肺結(jié)核、胸膜炎）????-若無(wú)肺部病灶，需排查肺外結(jié)核（如淋巴結(jié)超聲、腹部CT等）2.病原學(xué)檢測(cè)：若肺部影像學(xué)有病灶，需進(jìn)一步行痰病原學(xué)檢查。????-痰涂片/痰培養(yǎng)：連續(xù)3天留取晨痰檢測(cè)抗酸桿菌????-分子檢測(cè)：有條件可加做GeneXpertMTB/RIF檢測(cè)耐藥基因????-疑似肺外結(jié)核者，需穿刺或活檢獲取組織樣本?三、預(yù)防性治療方案（潛伏感染處理）1.適用條件：影像學(xué)陰性且排除活動(dòng)性結(jié)核??2.藥物選擇（需專(zhuān)科評(píng)估）：????方案：異煙肼單藥治療6-9個(gè)月；?利福平單藥治療4個(gè)月；異煙肼+利福平（3個(gè)月）或異煙肼+利福噴?。恐?次）（3個(gè)月）?；3.注意事項(xiàng)：????-治療前需評(píng)估肝功能，治療期間每月監(jiān)測(cè)肝酶????-需簽署知情同意書(shū)，強(qiáng)調(diào)規(guī)范用藥的重要性???四、生活管理建議1.營(yíng)養(yǎng)支持：保證優(yōu)質(zhì)蛋白（雞蛋/牛奶/瘦肉）和維生素?cái)z入，糾正營(yíng)養(yǎng)不良??2.作息調(diào)整：避免熬夜、過(guò)度勞累，保持每天7-8小時(shí)睡眠??3.環(huán)境改善：保持宿舍通風(fēng)，每日開(kāi)窗≥3次，每次≥30分鐘??4.癥狀監(jiān)測(cè)：記錄體溫波動(dòng)、夜間盜汗、咳嗽持續(xù)時(shí)間等指標(biāo)?五、學(xué)校防控措施1.無(wú)需休學(xué)：潛伏感染者不具有傳染性，可正常學(xué)習(xí)??2.集體防護(hù)：????-班級(jí)/宿舍成員需接受PPD篩查????-加強(qiáng)教室紫外線消毒（每日1小時(shí)）????-開(kāi)展結(jié)核病防治知識(shí)培訓(xùn)??3.動(dòng)態(tài)隨訪：????-每3個(gè)月復(fù)查胸部影像，持續(xù)觀察1年????-出現(xiàn)持續(xù)咳嗽≥2周立即就診???六、學(xué)生心理疏導(dǎo)要點(diǎn)1.消除歧視：強(qiáng)調(diào)潛伏感染≠肺結(jié)核，避免同學(xué)間恐慌??2.治療依從性教育：用"耐藥結(jié)核治療需2年且費(fèi)用超10萬(wàn)"等案例警示隨意停藥風(fēng)險(xiǎn)??3.建立健康檔案：學(xué)校與屬地結(jié)防機(jī)構(gòu)聯(lián)動(dòng)跟蹤管理。預(yù)防性治療方案
從魯迅看 “全球頭號(hào)傳染病殺手”—— 肺結(jié)核一、魯迅與肺結(jié)核的淵源（一）魯迅的發(fā)病過(guò)程1936年1月3日，魯迅腋肩及肋均感劇痛；3月2日，出現(xiàn)氣喘癥狀；3月8日，先是低燒，隨后發(fā)展為持續(xù)高燒；10月18日，氣喘不止；10月19日，與世長(zhǎng)辭。（從魯迅的日記和相關(guān)信件可知，在患病的幾個(gè)月里，他頻繁出現(xiàn)咳嗽、咳痰、咳血、氣喘、發(fā)熱癥狀，同時(shí)伴有乏力、日漸消瘦的情況，體重最低時(shí)僅38KG。）（二）魯迅患肺結(jié)核的易感因素?營(yíng)養(yǎng)不良：魯迅遺傳了父親的牙病，這影響了他的進(jìn)食，加上食量不佳，身形一直較為消瘦。相關(guān)記錄顯示，他最瘦時(shí)僅有38公斤。?吸煙：魯迅吸煙的習(xí)慣極為突出，幾乎煙不離手。長(zhǎng)期大量吸煙會(huì)削弱呼吸道黏膜的防御能力。?作息不規(guī)律：魯迅常常熬夜寫(xiě)作，一工作就通宵達(dá)旦，每天僅休息4-5個(gè)小時(shí)。這種不規(guī)律的作息擾亂了身體生物鐘，影響正常代謝和免疫系統(tǒng)功能，增加了患肺結(jié)核的可能性。?肺結(jié)核密切接觸史：他的父親因肺部問(wèn)題不治身亡，不排除魯迅有肺結(jié)核密切接觸史。（三）死亡原因魯迅逝世后，關(guān)于他的死因眾說(shuō)紛紜1984年2月，上海魯迅紀(jì)念館組織專(zhuān)家討論，結(jié)論是：根據(jù)病史摘錄及一九三六年六月十五日后前位X線胸片，一致診斷為：慢性支氣管炎，嚴(yán)重肺氣腫，肺大皰，兩肺上中部慢性肺結(jié)核病，右側(cè)結(jié)核性滲出性胸膜炎。根據(jù)逝世前二十六小時(shí)的病情記錄，大家一致認(rèn)為：“魯迅先生死于上述疾病基礎(chǔ)上發(fā)生的左側(cè)自發(fā)性氣胸?！倍?、認(rèn)識(shí)肺結(jié)核WHO發(fā)布的《2024年全球結(jié)核病報(bào)告》顯示，2023年全球新增結(jié)核病確診病例數(shù)達(dá)820萬(wàn)例，患者總數(shù)攀升至約1080萬(wàn)人，成為1995年開(kāi)始監(jiān)測(cè)以來(lái)的最高水平。結(jié)核病全球負(fù)擔(dān)急劇上升，超過(guò)了COVID-19，重新成為全球最致命的傳染病之首，終結(jié)全球結(jié)核病流行仍任重道遠(yuǎn)。我國(guó)是結(jié)核病高負(fù)擔(dān)國(guó)家。2023年估算的結(jié)核病新發(fā)患者數(shù)為74.1萬(wàn)，估算結(jié)核病發(fā)病數(shù)排第3位，占全球發(fā)病數(shù)的6.8%，低于印度（26%）和印度尼西亞（10%）。結(jié)核病死亡數(shù)估算為2.5萬(wàn)，結(jié)核病死亡率為2.0/10萬(wàn)。估算耐多藥/利福平耐藥結(jié)核?。∕DR/RR-TB）患者為2.9萬(wàn)（占全球的7.3%），居第4位。（一）臨床表現(xiàn)肺結(jié)核是一種由結(jié)核桿菌引發(fā)的慢性傳染病，堪稱(chēng)沉默的“殺手”。結(jié)核桿菌像隱匿的敵人，主要侵襲人體肺臟，且生命力頑強(qiáng)，在陰暗潮濕環(huán)境中能存活數(shù)月。其傳播途徑主要是空氣，當(dāng)肺結(jié)核患者咳嗽、打噴嚏或大聲說(shuō)話時(shí)，含有結(jié)核桿菌的飛沫會(huì)飄散在空氣中，健康人吸入后就可能被感染。古代醫(yī)療水平有限，人們對(duì)肺結(jié)核幾乎束手無(wú)策，“十癆九死”生動(dòng)體現(xiàn)了當(dāng)時(shí)肺結(jié)核的可怕。雖隨著醫(yī)療技術(shù)進(jìn)步，抗結(jié)核特效藥物鏈霉素、異煙肼、利福平等相繼問(wèn)世，結(jié)核病不再是不治之癥，但肺結(jié)核依然是全球性公共衛(wèi)生問(wèn)題。肺結(jié)核癥狀較為隱匿，易被忽視，大致分為全身癥狀和呼吸系統(tǒng)癥狀：全身癥狀：低熱：常見(jiàn)表現(xiàn)之一，體溫一般在37.3℃-38℃之間，多在午后或傍晚出現(xiàn)，如同隱匿的小火苗，持續(xù)燃燒卻不易被察覺(jué)。盜汗：患者入睡后不自覺(jué)出汗，醒來(lái)時(shí)汗水浸濕衣物或被褥，嚴(yán)重時(shí)甚至濕透。乏力、體重減輕、食欲不振：兒童可能表現(xiàn)為體重不增。呼吸系統(tǒng)癥狀：咳嗽：最早出現(xiàn)的癥狀之一，初期可能只是輕微干咳，或伴有少量黏液痰，很容易被誤認(rèn)為是普通感冒。隨著病情發(fā)展，咳嗽可能加重，咳痰量增多。若合并細(xì)菌感染，痰液會(huì)變成膿性?？┭杭s有三分之一到二分之一的患者會(huì)出現(xiàn)?？┭恳蛉硕?，輕者僅為痰中帶血絲，重者則可能大口咯血。胸痛：當(dāng)結(jié)核病灶累及胸膜時(shí)，患者會(huì)感到胸痛，這種疼痛通常是胸膜性胸痛，在呼吸或咳嗽時(shí)加劇。呼吸困難：一般是病灶范圍大或出現(xiàn)并發(fā)癥時(shí)出現(xiàn)。（二）診斷肺結(jié)核的診斷嚴(yán)謹(jǐn)且復(fù)雜，需綜合運(yùn)用多種方法：1、免疫學(xué)指標(biāo)：僅能診斷結(jié)核感染，不能確定是否為活動(dòng)性結(jié)核。?結(jié)核菌素試驗(yàn)：通過(guò)皮內(nèi)注射結(jié)核菌素，依據(jù)注射部位的皮膚反應(yīng)判斷是否感染結(jié)核桿菌。通常在注射后的48-72小時(shí)觀察結(jié)果，若注射部位出現(xiàn)硬結(jié)，且硬結(jié)直徑達(dá)到一定標(biāo)準(zhǔn)，便提示可能感染過(guò)結(jié)核桿菌。但此試驗(yàn)存在局限性，無(wú)法確定是否發(fā)展為活動(dòng)性肺結(jié)核，且曾接種過(guò)卡介苗的人可能出現(xiàn)假陽(yáng)性反應(yīng)。?結(jié)核感染T細(xì)胞檢測(cè)：通過(guò)檢測(cè)體內(nèi)針對(duì)結(jié)核桿菌的特異性T淋巴細(xì)胞，判斷是否感染結(jié)核桿菌，比結(jié)核菌素試驗(yàn)準(zhǔn)確性更高，但同樣不能區(qū)分是潛伏感染還是活動(dòng)性結(jié)核。?EC實(shí)驗(yàn)：即結(jié)核分枝桿菌重組蛋白皮膚試驗(yàn)，操作相對(duì)簡(jiǎn)便，結(jié)果判讀較為直觀，不過(guò)也只能輔助診斷結(jié)核感染，不能確診活動(dòng)性肺結(jié)核。2、影像學(xué)指標(biāo)：胸部影像學(xué)檢查在肺結(jié)核診斷中地位重要。?胸部X線檢查：是診斷肺結(jié)核的常規(guī)首選方法，能幫助醫(yī)生發(fā)現(xiàn)早期輕微的結(jié)核病變，清晰展示病變的范圍、部位、形態(tài)、密度等信息，還能判斷病變是否具有活動(dòng)性，有無(wú)空洞形成以及空洞的大小和洞壁特點(diǎn)等。?CT：分辨率更高，能發(fā)現(xiàn)X線難以察覺(jué)的微小病變，尤其是對(duì)于隱蔽部位的病灶，CT檢查能提供更詳細(xì)的信息，為醫(yī)生的診斷提供有力支持，目前CT檢查的應(yīng)用更為廣泛。3、細(xì)菌學(xué)指標(biāo)：?痰涂片：?簡(jiǎn)單、快速且相對(duì)可靠的診斷手段。醫(yī)生會(huì)要求患者留取清晨從肺部深處咳出的痰液，因?yàn)榇藭r(shí)痰液中的結(jié)核桿菌濃度相對(duì)較高。在實(shí)驗(yàn)室中，專(zhuān)業(yè)人員將痰液涂片，通過(guò)特殊的染色方法，在顯微鏡下尋找抗酸桿菌。一旦發(fā)現(xiàn)抗酸桿菌，便對(duì)肺結(jié)核的診斷具有重要意義。但痰涂片檢查的敏感性有限，可能會(huì)出現(xiàn)假陰性結(jié)果，即患者實(shí)際上患有肺結(jié)核，但痰液中未能檢測(cè)到抗酸桿菌。?痰結(jié)核培養(yǎng)：是診斷肺結(jié)核的金標(biāo)準(zhǔn)，通過(guò)培養(yǎng)痰液中的結(jié)核桿菌，不僅能確診肺結(jié)核，還能進(jìn)行藥敏試驗(yàn)，指導(dǎo)臨床用藥。但痰結(jié)核培養(yǎng)耗時(shí)較長(zhǎng)，一般需要2-8周才能出結(jié)果。?痰結(jié)核菌核酸檢測(cè)：利用核酸擴(kuò)增技術(shù)，快速檢測(cè)痰液中的結(jié)核桿菌核酸，具有較高的敏感性和特異性，能在較短時(shí)間內(nèi)得出結(jié)果并能進(jìn)行分子藥敏試驗(yàn)，有助于早期診斷。但該方法也存在一定的假陽(yáng)性和假陰性率，需要結(jié)合臨床癥狀和其他檢查結(jié)果綜合判斷。（三）治療方案一旦確診為肺結(jié)核，及時(shí)有效的治療至關(guān)重要。目前，肺結(jié)核的治療主要以抗結(jié)核藥物治療為主，必要時(shí)采用手術(shù)治療，中醫(yī)治療也可作為輔助手段，起到一定的調(diào)理作用?？菇Y(jié)核藥物治療遵循早期、聯(lián)合、適量、規(guī)律、全程的原則。早期治療能使藥物迅速發(fā)揮作用，有效殺滅大量繁殖的結(jié)核菌，阻止病情進(jìn)一步惡化；聯(lián)合用藥利用多種藥物的協(xié)同作用，防止結(jié)核菌產(chǎn)生耐藥性，增強(qiáng)治療效果；適量用藥既能保證藥物對(duì)結(jié)核菌的殺傷力，又能避免因藥物劑量過(guò)大而產(chǎn)生嚴(yán)重的不良反應(yīng)；規(guī)律、全程用藥確保治療的連貫性和完整性，徹底消滅結(jié)核菌，防止病情復(fù)發(fā)。對(duì)于初治活動(dòng)性肺結(jié)核患者，治療期通常分為強(qiáng)化期和鞏固期。強(qiáng)化期一般采用四聯(lián)療法，即使用異煙肼、利福平、吡嗪酰胺和乙胺丁醇，需持續(xù)服藥2個(gè)月，這一階段主要是快速殺滅大量結(jié)核菌，控制病情發(fā)展。隨后進(jìn)入鞏固期，采用異煙肼和利福平，或根據(jù)病情加用乙胺丁醇繼續(xù)治療4個(gè)月以上（醫(yī)生會(huì)根據(jù)結(jié)核部位、病情嚴(yán)重程度來(lái)確定療程），以徹底清除殘留的結(jié)核菌，防止復(fù)發(fā)，總療程至少6個(gè)月。至于多重耐藥肺結(jié)核患者，藥物使用更為復(fù)雜，治療難度較大，服藥時(shí)間也更長(zhǎng)，強(qiáng)化期一般為9-12個(gè)月，總療程至少達(dá)到18個(gè)月。特別提醒：診斷肺結(jié)核后一定要注意呼吸道隔離，保護(hù)他人就是保護(hù)自己。一定要遵醫(yī)囑治療及定期復(fù)查，不能憑自己主觀感覺(jué)隨意停藥。（四）預(yù)防肺結(jié)核新生兒接種卡介苗是預(yù)防結(jié)核病的重要手段，有助于預(yù)防重癥結(jié)核病的發(fā)生，尤其是對(duì)結(jié)核性腦膜炎和粟粒性肺結(jié)核具有較好的預(yù)防效果。但卡介苗提供的保護(hù)作用并非100%，且保護(hù)效果只能持續(xù)10-15年。目前成人結(jié)核病沒(méi)有可用的疫苗。在生活中，我們可以通過(guò)多種方式有效預(yù)防肺結(jié)核：?合理飲食：多攝入富含蛋白質(zhì)、維生素和礦物質(zhì)的食物，如肉類(lèi)、魚(yú)類(lèi)、新鮮蔬菜水果等，保持營(yíng)養(yǎng)均衡，為身體提供充足的能量和營(yíng)養(yǎng)支持。?規(guī)律作息：避免熬夜，保持心情愉悅，有助于維持免疫系統(tǒng)的正常功能。?加強(qiáng)鍛煉：建議每周進(jìn)行至少三次有氧運(yùn)動(dòng)，如慢跑、游泳、騎自行車(chē)等，每次運(yùn)動(dòng)30分鐘以上，能促進(jìn)血液循環(huán)，增強(qiáng)心肺功能。?開(kāi)窗通風(fēng)：保持室內(nèi)空氣清新。?勤洗手：注意個(gè)人衛(wèi)生，不隨地吐痰，打噴嚏、咳嗽時(shí)捂住口鼻。?佩戴口罩：在人群密集的公共場(chǎng)所要佩戴口罩。定期進(jìn)行體檢篩查：有助于早期發(fā)現(xiàn)肺結(jié)核。特別是對(duì)于肺結(jié)核的高危人群，如肺結(jié)核患者密切接觸者、免疫力低下者、糖尿病患者、尿毒癥患者、酗酒者、塵肺病人、艾滋病毒感染者、老年人等，更應(yīng)每年進(jìn)行胸部X光檢查或其他相關(guān)檢查。結(jié)束語(yǔ)：肺結(jié)核，這個(gè)古老而頑固的健康威脅，如隱匿在暗處的“殺手”，悄無(wú)聲息地威脅著人類(lèi)的健康。盡管現(xiàn)代醫(yī)學(xué)飛速發(fā)展，肺結(jié)核的診斷與治療手段不斷革新，但它依舊是全球性公共衛(wèi)生挑戰(zhàn)。預(yù)防和控制肺結(jié)核，不僅是醫(yī)學(xué)問(wèn)題，更是我們每個(gè)人的責(zé)任。我們要主動(dòng)了解肺結(jié)核的癥狀、診斷方法、治療手段和預(yù)防措施，樹(shù)立“早發(fā)現(xiàn)、早治療、早預(yù)防”的健康理念。在日常生活中，養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣，保持室內(nèi)通風(fēng)，注意個(gè)人衛(wèi)生，積極鍛煉身體，增強(qiáng)自身免疫力，這些看似微小的行動(dòng)，實(shí)則是抵御肺結(jié)核的堅(jiān)固防線。