今天值班，一位顱腦創(chuàng)傷患者的女兒咨詢著問：“父親什么時候能醒？”。顱腦外傷分輕、中、重、特重傷，合并昏迷者多屬重度傷，早期醫(yī)生會通過手術(shù)清除血腫、骨瓣去除、藥物等措施消腫，主要原因是頭部外傷后腦組織會水腫，雖然我們?nèi)庋劭床坏?，但的確存在，我們可以通過外傷后表現(xiàn)去判斷，比如頭痛嘔吐、意識昏迷等，當(dāng)然作為醫(yī)生在手術(shù)中可直觀地觀察到水腫地腦組織。經(jīng)過3—4周的水腫控制，能蘇醒的病例基本都會開始有睜眼、回避等跡象，然而傷情太重的病例此時蘇醒的并不會滿意，除了感染、腦積水、癲癇、營養(yǎng)不良、血栓等并發(fā)癥的控制外，早期昏迷促醒、床旁康復(fù)尤顯重要，經(jīng)歷過系統(tǒng)治療后，患者講迎來蘇醒、微意識狀態(tài)、植物人、昏迷等不同程度的轉(zhuǎn)歸，部分病例可因為并發(fā)癥反復(fù)而死亡。所以入院短期內(nèi)的重癥腦外傷患者，我們往往會告知家屬這個過程，早期不會有明顯的效果，病情穩(wěn)定沒有急性惡化就是治療的效果，一定等腦組織水腫消退后才能去評估什么時候能醒。腦外傷患者，需要醫(yī)護(hù)、家屬得細(xì)心照護(hù)，愚公移山，堅持定有收獲！

中國卒中后認(rèn)知障礙防治研究專家共識發(fā)布！丨指南共識目前對（PSCI）的診斷主要依賴臨床表現(xiàn)、神經(jīng)心理評估和神經(jīng)影像學(xué)檢查。當(dāng)前也有學(xué)者提出從多組學(xué)角度尋找PSCI的生物標(biāo)志物是一個值得探索的方向。本文對該共識中PSCI的生物學(xué)標(biāo)志、防治及病理生理機(jī)制和潛在防治靶點進(jìn)行簡要總結(jié)。卒中后認(rèn)知障礙生物標(biāo)志物研究的現(xiàn)狀和挑戰(zhàn)1. 神經(jīng)影像學(xué)標(biāo)志物早發(fā)型PSCI的發(fā)生主要與梗死部位及再灌注狀態(tài)有關(guān)。腦內(nèi)無癥狀血管病，如腦白質(zhì)病變、微出血等，是PSCI發(fā)生的獨立危險因素。隨著現(xiàn)代神經(jīng)影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展和應(yīng)用，如動脈自旋標(biāo)記灌注成像（artery spin labeling，ASL）、SWI、彌散張量成像（diffusion tensor imaging，DTI）等影像技術(shù)，有助于對腦低灌注、神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)損傷和微出血等腦損傷的早期識別，也有助于對PSCI的臨床類型的分類。神經(jīng)影像學(xué)檢查的選擇及所檢測病灶見表1。但這些新型影像學(xué)檢測方法目前尚未在臨床常規(guī)應(yīng)用，其標(biāo)準(zhǔn)化模式尚需進(jìn)一步研究明確。2. 腦脊液及血液標(biāo)志物需要指出的是，不同于其他中樞神經(jīng)系統(tǒng)退行性疾病所導(dǎo)致的認(rèn)知障礙，PSCI除神經(jīng)影像學(xué)可明確的卒中病灶外，并無特征性的病理表現(xiàn)；同時，卒中后一旦病灶穩(wěn)定后，不再持續(xù)釋放病理性物質(zhì)。因此，體液標(biāo)志物的價值和意義可能在于卒中后早期體液中腦損害相關(guān)分子對PSCI發(fā)生的預(yù)測及早期干預(yù)措施對PSCI防治的評估。目前尚無確立的或公認(rèn)的PSCI的腦脊液及血液標(biāo)志物。腦脊液內(nèi)β-淀粉樣蛋白（amyloid β，Aβ）42、t-tau、p-tau是用于AD診斷的腦脊液標(biāo)志物，可用于伴發(fā)AD的混合型PSCI的診斷。在PSCI的生物標(biāo)志物研究中，應(yīng)著重于尋找與PSCI病理生理機(jī)制密切相關(guān)的標(biāo)志物，包括卒中的發(fā)生機(jī)制及卒中導(dǎo)致認(rèn)知障礙發(fā)生的機(jī)制。腦脊液tau或神經(jīng)絲輕鏈（neurofilaments light chain，NFL）的濃度反映神經(jīng)元的損傷，且與認(rèn)知水平相關(guān)，是潛在的PSCI的生物標(biāo)志物。但這些體液標(biāo)志物可能隨卒中后病程進(jìn)展而發(fā)生動態(tài)變化，因此，在確定標(biāo)志物的同時還需明確其隨病程進(jìn)展的變化歷程。因腦脊液采集相對困難，尤其對于卒中患者，所以開發(fā)血液生物標(biāo)志物（如外泌體等）則尤為重要，是今后PSCI標(biāo)志物研究的一個重要靶點。針對以上問題，今后PSCI生物標(biāo)志物研究需解決的重要科學(xué)問題包括：①開展基于影像表型的多組學(xué)研究，繪制認(rèn)知障礙（包括全面和特定認(rèn)知域功能障礙）相關(guān)的關(guān)鍵腦區(qū)或腦網(wǎng)絡(luò)（strategic brain regions and networks）定位圖譜；②尋找可預(yù)測PSCI發(fā)生的生物標(biāo)志物，明確其隨病程進(jìn)展的自然變化歷程，以實現(xiàn)對PSCI的預(yù)測或預(yù)后評估，為早期干預(yù)提供條件。卒中后認(rèn)知障礙防治的現(xiàn)狀和挑戰(zhàn)1. 卒中后認(rèn)知障礙的危險因素目前PSCI相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)的危險因素包括以下幾個方面（至少在2項獨立的研究中證實）：（1）卒中相關(guān)因素：卒中病變特征（如腦梗死部位、腦梗死面積），低灌注，卒中史（首發(fā)/再發(fā)），卒中發(fā)生時臨床缺損癥狀的嚴(yán)重程度。（2）人口特征：年齡，教育水平。（3）卒中前認(rèn)知狀態(tài)。（4）心血管危險因子：糖尿病、心房顫動、心律失常。（5）慢性腦病理改變：腦白質(zhì)病變，腦萎縮（全腦萎縮、顳葉萎縮），無癥狀梗死，腦淀粉樣血管?。╟erebral amyloid angiopathy，CAA）。（6）風(fēng)險基因：載脂蛋白Eε4等。近年在歐美人群中發(fā)現(xiàn)了一系列與VaD相關(guān)的易感風(fēng)險突變。（7）其他因素：癲癇發(fā)作、敗血癥。（8）有研究表明，鐵、硒等微量元素、脂代謝異常等參與PSCI的發(fā)生發(fā)展，是PSCI發(fā)生的潛在風(fēng)險因子。這些因素通過影響卒中的發(fā)生或大腦順應(yīng)性（詳見病理生理機(jī)制部分）而影響PSCI的發(fā)生。PSCI研究中存在的一個主要問題是對照組應(yīng)選擇哪種人群，是未發(fā)生卒中的健康人群還是發(fā)生卒中后但無認(rèn)知障礙的人群？目前的研究多為無認(rèn)知障礙的卒中人群，但這樣易掩蓋卒中相關(guān)風(fēng)險因素的作用。遺傳因素在卒中和VCI中的作用受到重視。針對大樣本的臨床診斷信息準(zhǔn)確的患者，可開展相關(guān)的遺傳易感關(guān)聯(lián)分析，通過遺傳風(fēng)險評分（polygenic risk score，PRS），評價遺傳易感基因和變異在風(fēng)險預(yù)測模型中的效果。基于目前的全基因組遺傳關(guān)聯(lián)分析（genome-wide association analysis，GWAS）和全基因組測序等分析，對于卒中、血管性病變、VaD和AD等，在歐美人群中已開展了相應(yīng)的研究，發(fā)現(xiàn)了系列易感風(fēng)險基因位點，對于個體臨床發(fā)病風(fēng)險預(yù)測有一定的參考意義。但由于我國人群和歐美人群在遺傳背景方面的差異，基于歐美人群的研究，不能夠完全應(yīng)用到我國人群。因此，迫切需要針對我國PSCI群體的遺傳分析，識別和鑒定易感風(fēng)險位點，針對性指導(dǎo)臨床用藥和干預(yù)。今后PSCI生物標(biāo)志物研究的一項重要任務(wù)是明確PSCI的危險因素及其對認(rèn)知障礙的貢獻(xiàn)大小，并根據(jù)危險因素、生物標(biāo)志物及遺傳風(fēng)險評分，建立一套對卒中患者PSCI的風(fēng)險評估體系。2. 卒中后認(rèn)知障礙的預(yù)防及治療PSCI是臨床異質(zhì)性較大的一類綜合征，PSCI患者既患有卒中，又患有認(rèn)知障礙，所以對PSCI的防治應(yīng)同時包括針對卒中和認(rèn)知障礙的防治。因此，當(dāng)前對卒中的防治指南同樣適用于PSCI，控制卒中的危險因素（如高血壓、糖尿病、高脂血癥等）、減少卒中的發(fā)生，是PSCI預(yù)防的基石[詳見《卒中后認(rèn)知障礙管理專家共識》]。除了對高血壓、糖尿病、高脂血癥的控制，還應(yīng)積極改善生活方式，如合理膳食、適當(dāng)運動、戒煙、戒酒等。多模式干預(yù)（multidomain intervention）也受到越來越多的關(guān)注。在PSCI的危險因素中，無癥狀腦血管病，如無癥狀腦梗死、腦白質(zhì)病變、微出血等，在老年人群中廣泛存在，是卒中和PSCI的獨立危險因素，但目前尚缺乏針對該人群的卒中或PSCI的預(yù)防研究。2017年，AHA/ASA工作組提出將對無癥狀腦血管病的管理作為卒中的一級預(yù)防策略。對于腦內(nèi)已存在無癥狀梗死或腦白質(zhì)病變但尚未發(fā)生卒中的高危人群應(yīng)如何管理，目前尚無指南推薦意見。對該人群應(yīng)用阿司匹林或其他抗血小板藥物治療是否可預(yù)防癥狀性卒中或PSCI的發(fā)生，目前也缺乏研究報道。針對該人群的高血壓治療目標(biāo)值也有待進(jìn)一步研究確定。對于已經(jīng)發(fā)生卒中的患者應(yīng)注重卒中二級預(yù)防，積極治療卒中，預(yù)防再發(fā)卒中，可預(yù)防PSCI的發(fā)生和（或）進(jìn)展，因為每復(fù)發(fā)一次卒中都會增加認(rèn)知障礙的風(fēng)險。對PSCI的治療應(yīng)以預(yù)防認(rèn)知功能進(jìn)一步下降、提高認(rèn)知水平、改善精神行為癥狀、提高日常基本功能、降低病死率、管理卒中后的其他功能缺損為目的?！蹲渲泻笳J(rèn)知障礙管理專家共識》指出，對于PSCI提倡及早篩查發(fā)現(xiàn)、及時綜合干預(yù)的原則。綜合干預(yù)包括了前述對已知危險因素的干預(yù)、藥物治療和康復(fù)治療?，F(xiàn)有證據(jù)表明對PSCI有治療作用的藥物包括膽堿酯酶抑制劑（多奈哌齊、卡巴拉汀、加蘭他敏）、非競爭性N-甲基-D-天冬氨酸（N-methyl-D-aspartic acid receptor，NMDA）受體拮抗劑（美金剛）、尼麥角林、尼莫地平、丁苯酞、奧拉西坦等，需要進(jìn)一步針對發(fā)病機(jī)制尋找新的治療藥物。PSCI的康復(fù)訓(xùn)練包括補(bǔ)償訓(xùn)練策略和直接修復(fù)認(rèn)知訓(xùn)練，需要進(jìn)一步探索和優(yōu)化相關(guān)技術(shù)與方案。3. 卒中后認(rèn)知障礙防治的挑戰(zhàn)目前對PSCI的臨床防治主要參考對VCI或癡呆的防治策略，缺乏針對PSCI防治的縱向臨床研究，包括藥物治療、康復(fù)治療（包括軀體康復(fù)和認(rèn)知康復(fù)）及多模式干預(yù)等。而今后PSCI的臨床研究開展前，需先建立規(guī)范的PSCI臨床研究模式：包括入組標(biāo)準(zhǔn)（涉及PSCI的診斷、卒中前認(rèn)知評估）、結(jié)局的評估（涉及認(rèn)知評估方法、混雜因素的影響）等。需指出的是，PSCI具有高度異質(zhì)性，所以對PSCI的干預(yù)試驗需根據(jù)患者的異質(zhì)性，即針對不同PSCI類型/認(rèn)知領(lǐng)域損害的臨床分型進(jìn)行分層研究，針對性地進(jìn)行臨床前期或者臨床試驗，為PSCI患者提供精準(zhǔn)的預(yù)防及治療證據(jù)。卒中后認(rèn)知障礙的病理生理機(jī)制和潛在防治靶點1. 卒中病變易患癡呆的卒中病變包括廣泛梗死（即大面積梗死和多發(fā)性梗死）和可破壞認(rèn)知相關(guān)腦區(qū)或環(huán)路的關(guān)鍵部位梗死。卒中發(fā)生后血管是否再通、腦灌注是否充足也是決定認(rèn)知障礙發(fā)生的關(guān)鍵因素。認(rèn)知相關(guān)的關(guān)鍵腦區(qū)包括優(yōu)勢大腦半球（通常為左側(cè)大腦半球）幕上梗死，及大腦前、后動脈供血區(qū)（優(yōu)勢側(cè)角回、額中回、顳中回、丘腦、優(yōu)勢側(cè)基底節(jié)區(qū)）。2. 大腦順應(yīng)性大腦順應(yīng)性指大腦抵抗損傷或從損傷中恢復(fù)以維持大腦正常功能的總體能力。而大腦順應(yīng)性又依賴于以下兩方面因素：（1）認(rèn)知儲備（cognitive reserve）：指大腦通過調(diào)動尚存的神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)或重新搭建可替代的神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)，以抵御病理損害，從而維持最佳認(rèn)知功能的能力。認(rèn)知儲備與年齡、教育水平和生活方式（如參加智力活動和規(guī)律的體育鍛煉）有關(guān)。早發(fā)型PSCI的危險因素、年齡、教育水平和生活方式可能通過影響認(rèn)知儲備而促進(jìn)認(rèn)知障礙的發(fā)生。（2）大腦儲備（brain reserve）：指可抵抗損傷和病理改變（如淀粉樣斑塊和腦白質(zhì)病變）以維持足夠大腦功能的能力。例如，AD腦內(nèi)存在的淀粉樣斑塊和腦小血管病中存在的腦白質(zhì)病變、腔隙、微出血、腦室周圍間隙擴(kuò)大等慢性腦病理改變可能通過影響大腦儲備而降低大腦對血管損害的順應(yīng)力。小 結(jié)綜上所述，PSCI優(yōu)先研究方向歸納為以下幾個主要方面：①建立PSCI統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)以及適用于PSCI的認(rèn)知功能評估工具；②進(jìn)一步探索不同臨床類型的PSCI的病理生理機(jī)制和認(rèn)知障礙自然發(fā)展歷程（轉(zhuǎn)歸與預(yù)后），繪制不同類型的PSCI的認(rèn)知功能軌跡圖（cognitivetrajectory）；③開展大規(guī)模流行病學(xué)調(diào)查研究，評估我國PSCI的患病率/發(fā)病率及危險因素；④尋找可預(yù)測PSCI發(fā)生的生物標(biāo)志物及其遺傳易感基因，并結(jié)合危險因素及生物標(biāo)志物，建立一套對PSCI的風(fēng)險評估體系；⑤開展基于影像表型的多組學(xué)研究，繪制認(rèn)知障礙（包括全面和特定認(rèn)知域功能障礙）相關(guān)的關(guān)鍵腦區(qū)或腦網(wǎng)絡(luò)定位圖譜；⑥針對潛在的病理生理學(xué)機(jī)制，探索藥物和非藥物治療方法，并建立針對不同類型PSCI患者的認(rèn)知康復(fù)訓(xùn)練方案；⑦建立規(guī)范的PSCI臨床研究模式：包括入組標(biāo)準(zhǔn)（涉及PSCI的診斷、卒中前認(rèn)知評估）、結(jié)局的評估（涉及卒中后認(rèn)知評估的時間和方法）等。并根據(jù)患者的異質(zhì)性進(jìn)行分層，針對性地進(jìn)行臨床試驗，為PSCI患者提供精準(zhǔn)的預(yù)防及治療方案。

腦外傷和癲癇有什么關(guān)系呢？前天一位腦外傷的病友如此疑問，從前都沒有過，怎么會發(fā)癲癇？癲癇是大腦神經(jīng)元細(xì)胞異常電活動而出現(xiàn)的癥狀，表現(xiàn)為頜面、肢體的肌肉抽搐，嚴(yán)重者伴昏迷，分為原發(fā)性、繼發(fā)性。通常大家所講的癲癇，多是原發(fā)性，而腦外傷后發(fā)作的癲癇為繼發(fā)性，由于頭部外傷后顱內(nèi)出血刺激而誘發(fā)，屬腦外傷后急癥，除常規(guī)安全保護(hù)外，須藥物快速終止發(fā)作，降低腦組織進(jìn)一步的損傷，部分早期癲癇發(fā)作病例可完全治愈。頭部外傷并非疑難病癥，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)影像可清晰診斷，而外傷后繼發(fā)的癲癇、嘔吐、感染等往往可使原本的傷情加重，第一時間取得醫(yī)生的協(xié)助異常關(guān)鍵。因此，倡導(dǎo)頭部外傷后經(jīng)120救護(hù)車就近診治。