子宮內膜異位癥(以下簡稱內異癥)是婦科常見病，多發(fā)于育齡婦女,近來發(fā)病率有逐年升高勢。目前認為子宮內膜異位癥可分為三種類型：腹膜型、卵巢巧克力囊腫和深部浸潤型子宮內膜異位癥（DIE）。 一、定義 深部浸潤型子宮內膜異位癥(deeply infiltrating endometriosis, DIE)是一指具有功能的子宮內膜生長侵犯腹膜深處及盆腔臟器，侵犯組織深度超過5毫米，即可稱為DIE。DIE 病灶分布的主要范圍是以子宮直腸窩為中心, 下界為陰道直腸隔，上界為子宮骶骨韌帶，后界為直腸，前界為從陰道上1/ 3 至宮頸后甚至子宮峽部后下的區(qū)域。因此, DIE某種意義上講就是宮頸后的子宮內膜異位癥。部分患者病灶位于前盆腔，主要侵犯膀胱壁。 二、發(fā)病機理 DIE的發(fā)生原因有兩種解釋：經血倒流學說和化生學說。目前大多數(shù)學者都認為深部內異癥是隨婦女經期經血倒流，使子宮內膜腺上皮和間質細胞種植于盆腔腹膜，有著不同特質的內膜細胞逆流至盆腔中，黏附種植于腹膜表面，在周圍異常的激素水平、炎性因子和免疫機制的共同作用下，新生血管形成，病變向腹膜深部浸潤生長，并刺激深部的纖維結締組織或平滑肌組織增生共同形成結節(jié)。后者指腹膜或苗勒氏管殘跡上的細胞向子宮內膜細胞化生，形成DIE。 三、臨床表現(xiàn) 臨床表現(xiàn)與病變部位密切相關。陰道直腸膈和宮骶韌帶內異癥患者常主訴經期下腹、腰骶部疼痛，呈持續(xù)性，有時加劇，月經來潮前及來潮初疼痛最劇，月經干凈后緩解。深部性交痛是此類患者常有的癥狀。部分患者可有經量增多和經期延長，表現(xiàn)為月經前后點滴出血。婦科檢查子宮直腸凹和宮骶韌帶可及觸痛性結節(jié)。異位的子宮內膜侵入腸壁形成包塊，壓迫直腸，產生里急后重等感覺，可有盆腔痛、直腸痛、周期性直腸出血、腹瀉、便秘及性交痛，明顯時可導致腸梗阻。直腸指檢時可觸腸壁外腫塊或黏膜外腫塊，觸痛明顯，黏膜光滑完整。泌尿道內異癥可侵犯膀胱和輸尿管全層，還可侵犯腎臟。癥狀多表現(xiàn)為與月經周期有關的尿路刺激癥狀，如尿頻、尿急及排尿困難。累及腎臟者癥狀最為隱匿，以月經經期腰痛和血尿為主；累及輸尿管者則多表現(xiàn)為經期腎功能不良、腰腹疼痛及血尿，伴有高血壓者提示存在上尿路梗阻；累及膀胱者則以尿頻、膀胱區(qū)疼痛、尿痛和血尿為主要表現(xiàn)，經期明顯或加重，但也可僅表現(xiàn)為膀胱陰道區(qū)不適或經期不適癥狀。 DIE的解剖分布及其與疼痛的關系 DIE可以位于膀胱子宮陷凹、直腸陷凹和盆腔側壁，但主要位于直腸陷凹如宮骶韌帶、子宮直腸窩、陰道直腸隔，陰道穹窿、直腸或者結腸壁。因此，一般所說的DIE多指子宮直腸陷凹的內異癥病灶。宮骶韌帶、陰道穹窿、陰道直腸隔以及直腸的內異癥病變引起的痛經及盆腔疼痛的程度是淺表型或卵巢型內異癥的3~5倍，且與浸潤深度及腹膜下病灶的大小正相關，另外盆腔粘連的范圍也是引起疼痛癥狀的重要因素。DIE與臨床疼痛癥狀密切相關可能有以下原因: (1)深部浸潤的結節(jié),在月經期體積增大或在性生活外力作用下，壓迫位于該部位的感覺神經而導致疼痛。(2)DIE病灶中神經纖維的分布較周圍組織增加，有明顯的基質細胞、神經束膜以及神經內膜的浸潤。(3)內異癥病變在向深部浸潤生長過程中引起局部的炎癥反應以及致痛因子增加。 四、DIE的診斷 在手術之前先明確DIE的部位非常重要，因為治療效果與手術切除的徹底性明顯相關?？梢酝ㄟ^詢問癥狀，婦科檢查和術前輔助檢查來獲取相應的資料。 疼痛和不孕是DIE的主要癥狀，其臨床表現(xiàn)如痛經、深部性交痛、非周期性下腹痛及腸道和泌尿道癥狀與病灶所在部位關系密切。通過仔細詢問癥狀表現(xiàn)可了解相應病灶的部位。應該了解疼痛癥狀與月經周期的關系，在月經期是否加重，使用抑制卵巢功能的藥物是否可以減輕疼痛癥狀。 婦科檢查：窺器檢查時在后穹窿見到紫蘭色結節(jié)是DIE的典型特征，然而有些患者病灶并不典型，可見到淡紅色，易發(fā)生接觸性出血的病灶，或者是在后穹窿部位粘膜增厚、僵硬。有時后穹窿粘膜看起來甚至是非常正常的表現(xiàn)。經陰道雙合診檢查可觸及痛性結節(jié)，但有些患者并沒有結節(jié)存在，只可感到宮骶韌帶不對稱增粗、變硬和觸痛。必要時三合診檢查可更清晰地感覺到結節(jié)病灶的存在。超過８５％的DIE患者陰道粘膜并沒有明顯病變，在雙合診檢查時，約８７％的患者可觸及結節(jié)。因此，即使婦科檢查全部正常，也不能排除DIE的存在。 輔助檢查： 經直腸超聲檢查 經直腸超聲檢查的優(yōu)點在于可發(fā)現(xiàn)DIE侵犯直腸壁的情況，術前了解直腸壁有無侵犯對決定手術方式非常重要， 如果患者有以下情況，就應該進行直腸超聲檢查。(1)月經期直腸刺激癥狀。(2)月經期直腸出血。(3)臨床檢查懷疑直腸壁有侵犯。(4)病灶直徑超過３厘米。如果懷疑直腸壁受侵犯，術前就應作好充分腸道準備。 MRI檢查 MRI檢查的優(yōu)點是對整個盆腔臟器，無論是前盆腔或后盆腔均可同時檢查，這有兩點原因：(1)DIE主要位于子宮后方，經陰道Ｂ超不能很好檢查的地方。(2) DIE如果位于膀胱，MRI的診斷會優(yōu)于經陰道B超檢查。盡管MRI對子宮骶骨韌帶的診斷比較敏感，但對腸道的侵犯程度判斷相對較不敏感。 膀胱鏡檢查： 如果懷疑膀胱子宮內膜異位癥，應行膀胱鏡檢查，但是如果膀胱鏡檢查無異常，并不能排除膀胱子宮內膜異位癥的存在。膀胱鏡檢查還可判斷病灶與輸尿管膀胱開口的關系，以便決定手術方式。 血清CA125測定對DIE診斷有一定的參考意義，尤其術前血清CA125升高者，隨診血清CA125的變化可以判斷手術療效和預測復發(fā)的一項指標。 對檢查有宮旁浸潤的患者，應該進行雙腎超聲檢查除外腎盂輸尿管積水，必要時進行靜脈腎盂造影(IVP)明確梗阻部位及腎血流圖檢查估價腎功能受損情況。 五、治療 1.藥物治療:目前尚沒有針對深部浸潤性病灶的特殊藥物,藥物治療原則及其藥物種類均與其它類型的內異癥相同。藥物治療的目的在于緩解病情或作為手術前后的輔助治療。藥物治療可使病灶縮小、疼痛緩解,但是停藥后往往復發(fā)。目前常用藥物包括高效孕激素、丹那唑、內美通、促性腺激素釋放激素類似物(GnRH-α) 、丹那唑陰道環(huán)以及左炔諾孕酮宮內釋放系統(tǒng)(曼月樂)等。 在以下情況可以考慮藥物治療: (1)既往手術治療數(shù)次,癥狀復發(fā)。(2)由于各種原因需要延期手術。(3)病變廣泛，手術切除困難，手術的風險大，可考慮手術前用藥, 使病灶萎縮，從而減少手術出血，手術更安全有效，但術前用藥本身并不能改善手術的預后。術后給予藥物治療可延緩復發(fā)。 2.手術治療:深度浸潤內異癥較其它類型內異癥更加強調手術治療。手術目的在于去除異位結節(jié)，分離粘連，緩解疼痛，恢復盆腔器官正常解剖關系及生理功能，以利恢復生育能力，延緩復發(fā)。 經腹腔鏡還是開腹手術一直存有爭議。對于手術方式的選擇，不僅取決于患者的病灶分期，還要考慮到操作者的經驗和技術。不同的手術方式對生育功能的影響尚無明確的證據。對于疼痛的控制,腹腔鏡和開腹病灶切除術后都顯示出了明顯的治療效果。兩種方式手術后內異癥復發(fā)的時間也大體相同。