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復旦大學附屬中山醫(yī)院

簡稱: 上海中山醫(yī)院
公立三甲綜合醫(yī)院

推薦專家

疾?。? 結腸癌
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結腸癌科普知識 查看全部

哪些結直腸癌患者適合做日間手術？對于絕大多數(shù)的結直腸癌患者來說，住院做手術的體驗肯定不算愉快，甚至說是遭罪，如果不是為了能夠解除病痛的話，應該沒有一名患者想住院做手術。為什么結直腸癌患者住院的感受這么差？我想很可能和這么幾點有關：首當其沖的就是對于住院手術未知的恐懼，對普通患者來說，對于醫(yī)學，特別是外科可以說是一竅不通的，對于手術的理解往往來源于影視劇中的橋段以及網(wǎng)絡上的新聞和親戚朋友的八卦消息。手術前要準備些什么，手術后有多疼，會不會手術后出并發(fā)癥，會不會手術后有生命危險，這些都是未知，甚至有患者手術前準備好了遺囑。其次，病房的居住環(huán)境也是影響就醫(yī)體驗的重要因素。如果患者經(jīng)濟情況良好，或者有高端商業(yè)保險，可以入住單間的特需病房，甚至是私立醫(yī)院，那么安靜整潔的病房環(huán)境，周到細致的醫(yī)護服務，以及家屬親友的陪護可以大大緩解住院的緊張感。但如果入住的是普通病房，兩人間、三人間、甚至更多的患者同住一屋，隔壁床位患者夜里的呼嚕聲，其他家屬說話走動的吵擾，遇到其他病房發(fā)生搶救，走廊里急促的腳步聲以及高聲的呼叫，都會影響患者的休息，加重患者的緊張感，甚至引發(fā)其他的病癥。很多人可能都有過出差開會的經(jīng)歷，雖然出差可能安排了很好的酒店，單人房間，假如住一天可能還覺得挺好，有一個自己的空間充分休息，但如果讓人連續(xù)住上幾天，還被封在酒店里不讓外出，兩天就會感覺到壓抑，三天就會煩躁難受，巴不得早點回家。病人做手術要在兩人間、三人間住上十天半個月，可想而知會是一個怎樣的心情。再次，常規(guī)手術患者術后需要禁食，得餓上幾天，盡管每天會靜脈輸注營養(yǎng)物質(zhì)，但饑餓感仍然會有，而且輸營養(yǎng)液也會導致血管疼痛，煩躁等不適；常規(guī)手術后還會留置尿管、引流管、胃管等，大家試想一下鼻子里插一根管子，肚皮上插一根管子，會舒服嗎？有敏感的患者，插了胃管，扭動一下頭都會導致胃管刺激咽反射引起惡心吐；此外，手術后切口的疼痛，全麻的惡心嘔吐等副反應也會增加患者對手術的恐懼。所有這些，都會加重患者的心理壓力，影響患者的就醫(yī)感受。有沒有可能在不影響患者手術療效的同時，改善患者的就醫(yī)感受，減少患者手術的痛苦，并且讓患者更快的康復？能不能做完手術后，晚上就能躺在自家的床上休息，吃上家里人給準備的可口的飯菜，追自己喜歡的劇，看自己喜歡的書，家里養(yǎng)寵物的話還能養(yǎng)貓遛狗？隨著外科，麻醉，營養(yǎng)，護理等學科的發(fā)展，我們覺得如果把日間手術引入到結直腸外科中來的話，就可以大大提高患者的就醫(yī)體驗，減少患者對手術的恐懼，減輕患者術后的痛苦。什么是日間手術？顧名思義，就是白天做了手術，晚上就可以出院回家的手術，但這其實只是日間手術中的一部分，在醫(yī)學上，把手術后24小時內(nèi)就可以出院的手術都稱之為日間手術。日間手術強調(diào)的是手術后的超級快速康復，運用外科學，麻醉學，護理學，營養(yǎng)學等一切最新的技術和理念，從圍手術期的各個方面，讓病人快速康復到可以出院回家的標準，提高患者術后的舒適度，同時還不增加病人的手術風險。作為國內(nèi)第一家開展結直腸癌日間手術的醫(yī)學中心，國家癌癥中心中國醫(yī)學科學院腫瘤醫(yī)院遼寧醫(yī)院/中國醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院將結直腸癌以腹腔鏡手術為代表的微創(chuàng)技術應用到患者的治療當中，結合術中精準麻醉管理及鎮(zhèn)痛治療、入院前的營養(yǎng)預處理和出院后的遠程護理指導，成功的開展了結直腸癌日間手術。手術前患者只要禁食水兩個小時，手術后絕大部分的患者無需留置胃管、尿管、腹腔引流管等任何管路，手術完畢回到病房兩小時后就可以下地活動，就可以喝水、米湯、酸奶、口服營養(yǎng)液等流食，最大程度的提高了術后患者的舒適度，減少了手術對患者的恐懼，減輕了術后患者的心理壓力?；颊呖梢愿鶕?jù)自己的意愿，選擇手術當天晚上或者術后次日早晨出院回家，在部分造口還納的患者中，更是實現(xiàn)了當天住院、當天手術、當天出院。此外還大大降低了病人的治療費用以及緩解了病人家屬陪同看護的困難和壓力。到目前為止，已經(jīng)在上百名患者中開展了結直腸日間手術，沒有一例患者出現(xiàn)需要緊急再入院處理的比如出血、吻合口漏、腹腔膿腫等嚴重并發(fā)癥，獲得患者們的交口稱贊。在業(yè)內(nèi)，更是被認為是將二十年前想都不敢想的夢境變成了現(xiàn)實。既然結直腸癌的日間手術有著這么多的優(yōu)點，是不是所有的結直腸癌患者都能夠開展日間手術，享受到醫(yī)療進步所帶來的福利呢？很遺憾，并不是所有的患者都適合開展日間手術，一般說來，只有病情不是太復雜的相對比較年輕、沒有太多基礎疾病、沒有做過術前的抗腫瘤治療、手術范圍不太大的患者才適合開展，因為這一部分患者術后恢復快、并發(fā)癥發(fā)生率低，根據(jù)國內(nèi)外的經(jīng)驗，約三分之一的結直腸癌患者適合開展日間手術。我們也根據(jù)國外的文獻報道以及我們自己的經(jīng)驗，確定了適合開展結直腸癌日間手術的適合標準，我們也稱之為“醫(yī)腫/中國醫(yī)大一”標準（中國醫(yī)學科學院腫瘤醫(yī)院/中國醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院）：■患者應具有良好的一般狀況；■沒有嚴重的內(nèi)科合并癥(美國麻醉協(xié)會ASA分級為Ⅰ~Ⅲ級)；■不需要常規(guī)抗凝治療或抗血小板治療；■沒有腹壁神經(jīng)阻滯麻醉或非阿片類鎮(zhèn)痛藥物的禁忌證；■患者≤65周歲，如一般狀況好可放寬到70周歲；■醫(yī)從性好，能理解并嚴格遵循加速康復外科方案；■采取腹腔鏡或機器人等微創(chuàng)手術方式；■未侵犯鄰近臟器且無遠處轉(zhuǎn)移的上段直腸、乙狀結腸、降結腸、橫結腸、升結腸、回盲部腫瘤，及同意行預防性造口的中低位直腸腫瘤患者；■術前未行新輔助抗腫瘤治療；■親屬或共同居住人員應至少在術后72h內(nèi)能夠提供24h全程陪護，能夠理解并遵循手術后飲食、鎮(zhèn)痛藥物等的階段性治療計劃。相信隨著更多的醫(yī)療人員和患者朋友對于日間手術的了解和觀念的改變，這一外科治療模式一定會在更多的患者中獲得應用，讓他們感受到醫(yī)療科技進步所帶來的魅力！
MSI-H結直腸癌免疫治療：精準時代的挑戰(zhàn)與突破在結直腸癌治療逐步邁入“免疫時代”的今天，錯配修復功能缺陷（dMMR）或微衛(wèi)星不穩(wěn)定型高（MSI-H）的患者，正成為最受益于免疫治療的一類人群。研究發(fā)現(xiàn)，MSI-H結直腸癌對免疫治療高度敏感，甚至部分患者術前僅接受短期免疫治療，即可實現(xiàn)病理完全緩解（pCR），這無疑為臨床治療帶來了新的希望。但“希望”之下，仍有不少“挑戰(zhàn)”。從分期評估到療效判斷、從長期隨訪到并發(fā)癥管理，MSI-H結直腸癌免疫治療的道路并不平坦。本文將通過真實病例與前沿研究，帶大家一探究竟。一、術前分期“虛高”？——精準評估的困境傳統(tǒng)CT或MRI影像在術前評估結直腸癌分期時，T分期準確率約為83%，N分期約80%。但對于MSI-H患者來說，這樣的準確率可能還遠遠不夠。研究發(fā)現(xiàn)，MSI-H腫瘤因免疫細胞浸潤豐富、組織反應強烈，影像上容易表現(xiàn)為“假性浸潤”或“腫大淋巴結”，導致分期被過度評估。案例提示：一位47歲男性患者，術前評估為cT4aN2bM0，但術后病理分期僅為pT3N0，顯示出分期偏高的問題。這種誤判可能讓患者錯失保守治療的機會，甚至被誤導進入不必要的治療路徑。二、治療有效但CT“看不出”？——療效判斷的挑戰(zhàn)免疫治療的“慢熱型”反應機制，使得腫瘤體積縮小并不總是與療效同步。臨床上常遇到影像提示疾病穩(wěn)定（SD），但手術后卻發(fā)現(xiàn)患者已取得顯著病理緩解甚至完全緩解（pCR）。一位69歲橫結腸癌患者，初始被判為無法切除，通過3周期PD-1單藥治療后影像仍提示SD，但術后病理為ypT3N1b，TRG評分1級，證實有良好療效。這提醒我們：對MSI-H患者的療效評估不應僅依賴影像，更應結合生物標志物和病理評估。三、長期效果驚艷——復發(fā)率幾乎為零在多個國際研究中，接受新輔助免疫治療的MSI-H結直腸癌患者，3年無病生存率高達100%。NICHE-2研究：僅4周雙免疫（nivolumab+ipilimumab）治療；多數(shù)患者為T4/N+高危分期；術后全部無復發(fā)，3年DFS100%。PICC研究：特瑞普利±塞來昔布治療12周；3年癌癥特異性生存率96%-100%。這些數(shù)據(jù)提示，對于局部晚期dMMR/MSI-H結直腸癌患者，免疫治療不僅能“轉(zhuǎn)化”為可手術狀態(tài)，還可能實現(xiàn)長期緩解，極大降低復發(fā)風險。四、并發(fā)癥不可忽視——治療過程中仍需“外科接力”盡管療效顯著，但免疫治療過程中也可能出現(xiàn)意外。一位接受免疫治療8個月的59歲男性患者，因腫瘤塌陷和炎性瘢痕導致腸梗阻，不得不緊急手術切除右半結腸和部分腹膜。幸運的是，術后病理為ypT0N0，提示患者已實現(xiàn)完全緩解。術后繼續(xù)PD-1治療，至今無復發(fā)。這一案例說明，免疫治療效果雖好，臨床觀察仍不可松懈，尤其應關注免疫相關“遲發(fā)效應”。五、展望未來——從“能治”到“精治”當前已基本明確：局部晚期dMMR/MSI-H結直腸癌患者對免疫治療響應率高；短期新輔助治療（如2~3周期）即可顯著提高切除率與緩解率；長期生存數(shù)據(jù)穩(wěn)定，復發(fā)率極低。但仍需解答的問題包括：誰是真正的適應人群？（如T4腫瘤、低位直腸癌、林奇綜合征等）去手術/去化療是否安全？（CCRvspCR的判斷、并發(fā)癥管理）藥物選擇和療程是否標準化？（雙免vs單免，療程3月or6月？）未來，我們期待更多基于分子分型、影像組學和AI預測模型的個體化免疫策略，為MSI-H患者帶來更少痛苦、更長生存、更高質(zhì)量的“精準治愈”。結語：MSI-H結直腸癌免疫治療已進入“看得見未來”的階段。面對精準醫(yī)學的新命題，我們既要有用藥的信心，也要有判斷的謹慎。在不斷積累的真實世界證據(jù)中，我們終將實現(xiàn)從“有效”走向“精準”的全面突破。