結(jié)腸癌是全球常見的消化道惡性腫瘤之一。為了指導(dǎo)治療、評估預(yù)后，醫(yī)生會使用TNM分期系統(tǒng)來描述腫瘤的進(jìn)展程度。TNM分別代表：T（Tumor）：原發(fā)腫瘤侵犯深度N（Node）：區(qū)域淋巴結(jié)是否轉(zhuǎn)移M（Metastasis）：是否出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移目前臨床上普遍采用的是美國癌癥聯(lián)合委員會（AJCC）第8版分期標(biāo)準(zhǔn)（2017年發(fā)布），最新版Version9雖已分批發(fā)布，但結(jié)腸癌部分尚未完全更新。一、T分期：腫瘤生長深度的分級在結(jié)腸癌中，T分期的核心是看腫瘤長到了多深：Tis：原位癌，局限于黏膜層。T1：腫瘤侵入黏膜下層。T2：腫瘤侵入肌層。T3：腫瘤穿透肌層進(jìn)入漿膜下或周圍組織，但未穿透腹膜表面。T4a：腫瘤穿透腹膜表面，即暴露在腹腔中。T4b：腫瘤直接侵犯或牢固粘連到鄰近器官或結(jié)構(gòu)。二、N分期：淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況N0：無區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。N1a：有1個區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。N1b：有2–3個區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。N1c：無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，但存在腫瘤沉積。N2a：有4–6個區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。N2b：有7個或更多區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。三、M分期：是否有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移M0：沒有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。M1a：轉(zhuǎn)移到單個遠(yuǎn)處器官。M1b：轉(zhuǎn)移到多個遠(yuǎn)處器官。M1c：出現(xiàn)腹膜種植轉(zhuǎn)移。四、整體分期分組（文字版）0期：原位癌（TisN0M0）。I期：T1或T2，N0M0，腫瘤局限于腸壁或肌層，沒有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。IIA期：T3N0M0，腫瘤穿透肌層進(jìn)入漿膜下，但未穿透腹膜表面。IIB期：T4aN0M0，腫瘤穿透腹膜表面。IIC期：T4bN0M0，腫瘤侵及鄰近器官或結(jié)構(gòu)。IIIA期：T1–2N1M0，或T1N2aM0，即腫瘤較淺但已有少量淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。IIIB期：例如T3–T4aN1M0，或T2–3N2aM0，或T1–2N2bM0，表現(xiàn)為較多淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。IIIC期：包括T4aN2a、T3–4aN2b、T4bN1–2M0，屬于廣泛淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移但無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。IV期：任何T和N，只要有M1就屬于IV期；M1a為單個遠(yuǎn)處器官轉(zhuǎn)移，M1b為多個器官轉(zhuǎn)移，M1c為腹膜種植。五、“T4生存悖論”：高T期不一定比低T期差在癌癥分期中，分期越高通常預(yù)后越差。但在結(jié)腸癌中，存在一個有趣的現(xiàn)象：T4N0（即IIB或IIC期）的患者雖然沒有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，但預(yù)后常常比部分IIIA期更差。IIIA期的典型情況是腫瘤較淺（T1–T2），但有少量淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。按常理，III期的預(yù)后應(yīng)劣于II期，可實(shí)際大樣本數(shù)據(jù)顯示恰恰相反。例如，基于2018–2021年SEER數(shù)據(jù)的最新研究顯示：三年癌癥特異生存率（CSS）：IIB為73.1%，IIC為70.3%，而IIIA高達(dá)91.0%。三年總生存率（OS）：IIB為64.9%，IIC為63.0%，而IIIA為83.1%。這說明T4腫瘤的生物學(xué)行為可能更具侵襲性，即使沒有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，風(fēng)險也很高。六、未來趨勢：AJCCVersion9的可能變化目前T4的病理解剖定義（T4a與T4b）在Version9依然保持不變，但學(xué)術(shù)界普遍呼吁在未來分期中：第一，提升T4N0的風(fēng)險等級，以反映其實(shí)際預(yù)后；第二，引入更多生物學(xué)指標(biāo)，如腫瘤芽生、淋巴血管侵犯、分子分型等；第三，配合治療策略建議，明確高危II期的輔助化療指征。七、臨床意義對于T4N0的患者，盡管分期上是II期，但應(yīng)視為高危人群，術(shù)后多數(shù)情況下建議進(jìn)行輔助化療，以降低復(fù)發(fā)風(fēng)險?？蒲猩希琓4腫瘤的分子機(jī)制與轉(zhuǎn)移模式值得深入探索，以便未來實(shí)現(xiàn)更精準(zhǔn)的風(fēng)險分層。分期改革的最終目標(biāo)，是讓分期系統(tǒng)既能反映解剖學(xué)侵襲程度，也能體現(xiàn)腫瘤的生物學(xué)特性，從而為患者提供更精準(zhǔn)的治療方案。

引言：您好！我是專注于結(jié)直腸神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤（NENs）研究的醫(yī)生。今天想和大家分享我們的一項(xiàng)重要研究成果，它發(fā)表在學(xué)術(shù)期刊《Heliyon》上。這項(xiàng)研究關(guān)注的是體積小于2厘米的G1與G2級結(jié)直腸神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤。這類腫瘤通常被認(rèn)為是相對“溫和”的，絕大多數(shù)只需要局部切除（比如內(nèi)鏡下切除）就能獲得很好的效果。然而，臨床實(shí)踐中我們發(fā)現(xiàn)，即使是這些“小個子”腫瘤，其中也隱藏著一小部分更具侵襲性的“壞分子”——它們可能侵犯更深層的腸壁、甚至發(fā)生淋巴結(jié)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（我們稱之為“進(jìn)展性疾病”）。準(zhǔn)確識別出這部分高風(fēng)險患者，對他們采取更積極的治療和監(jiān)測至關(guān)重要。我們的研究就是致力于解決這個難題，建立了一個簡單有效的預(yù)測模型。研究的核心問題：問題：如何在手術(shù)前或制定治療方案前，就能比較準(zhǔn)確地預(yù)測出那些體積小于2厘米、看似“溫和”的高分化結(jié)直腸神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤，實(shí)際上已經(jīng)或容易發(fā)展成有深層侵犯或轉(zhuǎn)移（進(jìn)展性疾?。┑摹皦姆肿印?？挑戰(zhàn)：傳統(tǒng)的影像學(xué)檢查（如CT、MRI）對于檢測這類腫瘤的微小淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移靈敏度不高（研究中提到只有約66.7%），容易漏診。現(xiàn)有的國際指南對于1-2厘米腫瘤的處理也存在一些爭議。我們的研究方法與發(fā)現(xiàn)：我們分析了來自美國大型癌癥數(shù)據(jù)庫（SEER）的超過3200例和來自中國國家癌癥中心的131例符合條件（高分化、＜2cm、接受了手術(shù)）的患者數(shù)據(jù)。1.關(guān)鍵發(fā)現(xiàn)：哪些因素提示風(fēng)險高？通過嚴(yán)謹(jǐn)?shù)慕y(tǒng)計分析，我們確定了四個獨(dú)立的風(fēng)險因素，它們顯著增加了小體積（＜2cm）高分化結(jié)直腸NENs出現(xiàn)進(jìn)展性疾病的風(fēng)險：年齡≥60歲：年齡越大，風(fēng)險越高。腫瘤大小1-2cm：腫瘤越大（即使在1-2cm范圍內(nèi)），風(fēng)險顯著高于＜1cm的腫瘤。腫瘤位于結(jié)腸（尤其是右半結(jié)腸）：與直腸腫瘤相比，位于結(jié)腸的腫瘤風(fēng)險高得多！這是研究中非常突出的發(fā)現(xiàn)。腫瘤分級為G2：G2分級（細(xì)胞增殖活性中等）的腫瘤比G1分級（增殖活性低）的風(fēng)險更高。表1：影響進(jìn)展性疾病風(fēng)險的關(guān)鍵因素及其權(quán)重（基于研究數(shù)據(jù)）風(fēng)險因素風(fēng)險程度(比值比OR)腫瘤大小1-2cm風(fēng)險極高(OR=11.071)腫瘤位于結(jié)腸風(fēng)險很高(OR=7.882)年齡≥60歲風(fēng)險升高(OR=1.486)腫瘤分級G2風(fēng)險升高(OR=1.768)2.構(gòu)建預(yù)測模型-“風(fēng)險評分卡”（Nomogram）：我們將這四個因素整合，創(chuàng)建了一個直觀的預(yù)測工具——“風(fēng)險評分卡”（Nomogram，如下圖示意）。醫(yī)生或患者（在醫(yī)生指導(dǎo)下）可以根據(jù)患者的具體情況：年齡（＜60歲或≥60歲）腫瘤大小（＜1cm或1-2cm）腫瘤位置（直腸或結(jié)腸）腫瘤分級（G1或G2-通常需要活檢病理確定）在評分卡上對應(yīng)的軸線畫線，獲得一個分?jǐn)?shù)，最后將所有分?jǐn)?shù)相加得到一個總分。3.設(shè)定風(fēng)險閾值與分層：研究發(fā)現(xiàn)，當(dāng)總分≥93分時，患者屬于高風(fēng)險組，進(jìn)展性疾病的概率顯著升高。低于93分則屬于低風(fēng)險組。根據(jù)這個分?jǐn)?shù)閾值和四個因素，我們還生成了一個更直觀的分類決策樹：4.模型效果如何？準(zhǔn)確性高：在訓(xùn)練集（SEER數(shù)據(jù)）和外部驗(yàn)證集（中國國家癌癥中心數(shù)據(jù)）中，模型的預(yù)測能力（AUC值分別為0.838和0.807）都表現(xiàn)良好，說明模型可靠。校準(zhǔn)性好：模型預(yù)測的風(fēng)險概率與實(shí)際觀察到的風(fēng)險概率吻合度高。臨床獲益大：決策曲線分析（DCA）表明，使用這個模型指導(dǎo)臨床決策（比如決定是否做更全面檢查或選擇更積極手術(shù)），比“全部保守處理”或“全部積極處理”的策略能帶來更大的臨床凈獲益。預(yù)測生存：研究還發(fā)現(xiàn)，高風(fēng)險組（總分≥93）患者的總體生存率顯著低于低風(fēng)險組，進(jìn)一步驗(yàn)證了該模型識別預(yù)后較差患者的能力。這項(xiàng)研究對患者意味著什么？（臨床意義與建議）告別“一刀切”：我們的模型證明，對于＜2cm的高分化結(jié)直腸NENs，不能只看大?。∥恢茫ńY(jié)腸vs直腸）、年齡、分級同樣重要，尤其是結(jié)腸來源的腫瘤風(fēng)險被顯著低估了。個性化精準(zhǔn)醫(yī)療：這個“風(fēng)險評分卡”為醫(yī)生和患者提供了一個簡單實(shí)用的工具，在制定診療方案前進(jìn)行風(fēng)險評估：a.低風(fēng)險患者(如：直腸＜1cm)：可以更放心地選擇內(nèi)鏡局部切除等微創(chuàng)治療，術(shù)后監(jiān)測方案也可能相對簡化。符合既往指南推薦。b.高風(fēng)險患者(如：結(jié)腸任何大小，直腸1-2cm，或結(jié)腸＜1cm但年齡≥60或G2)：需要更全面的評估：強(qiáng)烈建議進(jìn)行更精細(xì)的影像學(xué)檢查（如針對直腸腫瘤的盆腔高分辨率MRI，必要時考慮生長抑素受體顯像/PET-CT）來努力排查淋巴結(jié)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。治療選擇更積極：在排除廣泛轉(zhuǎn)移后，根治性手術(shù)（切除部分腸段并清掃淋巴結(jié)）通常是更合適的選擇，而不是單純的局部切除，以盡可能降低復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移風(fēng)險。這與最新版歐洲神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤學(xué)會（ENETS2023）指南的謹(jǐn)慎態(tài)度一致。3.提高早期診斷率：該模型有助于更精準(zhǔn)地識別出那些容易進(jìn)展的“小個子壞分子”，避免因漏診或處理不足而導(dǎo)致疾病進(jìn)展。4.指導(dǎo)未來研究：為什么結(jié)腸小腫瘤風(fēng)險遠(yuǎn)高于直腸？這提示兩者可能存在生物學(xué)本質(zhì)差異，是我們未來探索的重要方向?？偨Y(jié)：我們的這項(xiàng)研究建立并驗(yàn)證了一個基于四個常見臨床因素（年齡、大小、位置、分級）的預(yù)測模型。它能有效區(qū)分體積小于2厘米的高分化結(jié)直腸神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤患者是處于低風(fēng)險還是高風(fēng)險（進(jìn)展性疾?。?。特別是揭示了結(jié)腸來源的小腫瘤具有更高的潛在風(fēng)險。這個工具為臨床醫(yī)生制定個體化、精準(zhǔn)化的診療策略（選擇檢查手段、決定手術(shù)范圍、規(guī)劃術(shù)后隨訪）提供了重要的科學(xué)依據(jù)，最終目標(biāo)是讓每一位患者都能獲得最適合自己的治療，改善生存預(yù)后。致患者：如果您或您的家人被診斷為結(jié)直腸神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤，尤其是體積較小的類型，請與您的主治醫(yī)生充分溝通。這項(xiàng)研究提供的新工具（風(fēng)險評分卡）可以幫助醫(yī)生更全面地評估您的具體情況和潛在風(fēng)險，共同做出最有利于您的治療決策。精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)時代，我們致力于讓治療更個體化，更有效！

在2025年ASCO大會之前，F(xiàn)OLFOX或CAPOX方案是所有III期結(jié)腸癌的術(shù)后標(biāo)準(zhǔn)輔助治療方案。雖然積極治療，但大約30%的3期結(jié)腸癌，在手術(shù)和化療后仍會復(fù)發(fā)。?大約15%的結(jié)腸癌存在dMMR，由于DNA修復(fù)機(jī)制存在缺陷，dMMR的腫瘤會積累基因突變，從而引發(fā)PD-L1在內(nèi)的免疫反應(yīng)。免疫檢查點(diǎn)抑制劑（ICI）可以增強(qiáng)這種免疫作用。雖然許多ICIs已被批準(zhǔn)治療dMMR的轉(zhuǎn)移性腸癌，但尚不清楚阿替利珠單抗能否改善3期dMMR結(jié)腸癌術(shù)后輔助治療的效果。?ATOMIC是一項(xiàng)多中心、隨機(jī)對照的III期研究?；颊邽?期dMMR結(jié)腸腺癌R0術(shù)后。散發(fā)性患者和林奇綜合征患者均被納入。入組時間在手術(shù)后10周內(nèi)。對照組僅接受改良FOLFOX方案治療6個月。試驗(yàn)組為對照組基礎(chǔ)上，阿替利珠單抗治療12個月。主要研究終點(diǎn)是DFS。次要終點(diǎn)是總生存期（OS）和不良事件（AE）。?研究設(shè)定的風(fēng)險比（HR）為0.6，預(yù)計免疫聯(lián)合組的三年DFS為84%，而單純化療組為75%。計劃入組700名患者，并在50%和75%預(yù)設(shè)事件時，進(jìn)行中期分析。?第一位患者于2017年10月入組。研究于2023年1月停止入組。共隨機(jī)了712名患者。第二次期中分析達(dá)到了療效邊界。截至2025年2月，研究的中位隨訪時間為37.2個月。此處展示的數(shù)據(jù)中，免疫聯(lián)合組的中位隨訪時間超過12個月，單純化療組的隨訪時間超過6個月。與單純化療（59%）相比，免疫聯(lián)合（46%）的方案完成率更低。免疫聯(lián)合組（53%）比單純化療組（40%）有更多的患者提前終止治療。AE將在后面討論。?兩組的基線特征平衡。中位年齡分別為65歲和63歲，大多數(shù)腫瘤位于近端結(jié)腸。兩組患者的T4和N2數(shù)量幾乎相同。具有臨床高危因素的患者居多，但在兩組間平衡良好。?兩組患者接受化療的時間相似，免疫藥的中位治療時間為10.9個月。兩組的中位周期數(shù)和中位劑量相似。因此，在FOLFOX基礎(chǔ)上添加阿替利珠單抗并未影響化療的暴露量。?在中位隨訪37.2個月后，免疫治療組的三年DFS率為86.4%，而單純化療組為76.6%。值得注意的是，單純化療組的實(shí)際DFS（76.6%）優(yōu)于預(yù)估的75%，在此進(jìn)一步凸顯了增加免疫治療帶來的獲益。生存曲線很早就出現(xiàn)分離，且免疫治療組的曲線呈現(xiàn)出平臺效應(yīng)。HR為0.5，表明在化療基礎(chǔ)上添加免疫治療，可將復(fù)發(fā)風(fēng)險降低50%，p值<0.0001，具有很高的統(tǒng)計學(xué)顯著性。ATOMIC研究還展示了經(jīng)過中心確認(rèn)dMMR患者的數(shù)據(jù)。中心確認(rèn)結(jié)果的HR為0.53，與本地檢測患者的數(shù)據(jù)一致。?森林圖顯示，所有亞組均從免疫治療中獲益。散發(fā)性患者與林奇綜合征患者的數(shù)據(jù)比較，還在進(jìn)行中。?OS數(shù)據(jù)尚未成熟。但OS數(shù)據(jù)可能會受到后續(xù)治療交叉的影響。?免疫聯(lián)合組的3級、4級以及所有治療相關(guān)不良事件的發(fā)生率都更高。聯(lián)合治療組發(fā)生了兩例治療相關(guān)死亡，包括一例猝死和一例膿毒癥，這被認(rèn)為可能與治療有關(guān)單純化療組則沒有治療相關(guān)死亡。?兩組間1、2級AE的發(fā)生率差異無臨床意義。也未觀察到具有臨床意義的3、4級不良事件差異，但免疫聯(lián)合組的4度粒缺發(fā)生率更高。ATOMIC研究中4度粒缺的發(fā)生率僅為6.9%，而20年前MOSAIC研究中，F(xiàn)OLFOX方案4級粒缺的發(fā)生率有12%。?另外，免疫聯(lián)合組的高血糖、甲減和斑丘疹的發(fā)生率顯著增加。但3級及以上免疫相關(guān)AE沒有顯著差異。?小結(jié)，與單純化療相比，免疫聯(lián)合降低了3期dMMR結(jié)腸癌50%的復(fù)發(fā)或死亡風(fēng)險。免疫聯(lián)合組的安全性符合預(yù)期，非發(fā)熱性粒缺是可管理的。阿替利珠單抗免疫治療聯(lián)合改良FOLFOX方案，是治療3期dMMR結(jié)腸癌患者的新標(biāo)準(zhǔn)方案。?

對于絕大多數(shù)的結(jié)直腸癌患者來說，住院做手術(shù)的體驗(yàn)肯定不算愉快，甚至說是遭罪，如果不是為了能夠解除病痛的話，應(yīng)該沒有一名患者想住院做手術(shù)。為什么結(jié)直腸癌患者住院的感受這么差？我想很可能和這么幾點(diǎn)有關(guān)：首當(dāng)其沖的就是對于住院手術(shù)未知的恐懼，對普通患者來說，對于醫(yī)學(xué)，特別是外科可以說是一竅不通的，對于手術(shù)的理解往往來源于影視劇中的橋段以及網(wǎng)絡(luò)上的新聞和親戚朋友的八卦消息。手術(shù)前要準(zhǔn)備些什么，手術(shù)后有多疼，會不會手術(shù)后出并發(fā)癥，會不會手術(shù)后有生命危險，這些都是未知，甚至有患者手術(shù)前準(zhǔn)備好了遺囑。其次，病房的居住環(huán)境也是影響就醫(yī)體驗(yàn)的重要因素。如果患者經(jīng)濟(jì)情況良好，或者有高端商業(yè)保險，可以入住單間的特需病房，甚至是私立醫(yī)院，那么安靜整潔的病房環(huán)境，周到細(xì)致的醫(yī)護(hù)服務(wù)，以及家屬親友的陪護(hù)可以大大緩解住院的緊張感。但如果入住的是普通病房，兩人間、三人間、甚至更多的患者同住一屋，隔壁床位患者夜里的呼嚕聲，其他家屬說話走動的吵擾，遇到其他病房發(fā)生搶救，走廊里急促的腳步聲以及高聲的呼叫，都會影響患者的休息，加重患者的緊張感，甚至引發(fā)其他的病癥。很多人可能都有過出差開會的經(jīng)歷，雖然出差可能安排了很好的酒店，單人房間，假如住一天可能還覺得挺好，有一個自己的空間充分休息，但如果讓人連續(xù)住上幾天，還被封在酒店里不讓外出，兩天就會感覺到壓抑，三天就會煩躁難受，巴不得早點(diǎn)回家。病人做手術(shù)要在兩人間、三人間住上十天半個月，可想而知會是一個怎樣的心情。再次，常規(guī)手術(shù)患者術(shù)后需要禁食，得餓上幾天，盡管每天會靜脈輸注營養(yǎng)物質(zhì)，但饑餓感仍然會有，而且輸營養(yǎng)液也會導(dǎo)致血管疼痛，煩躁等不適；常規(guī)手術(shù)后還會留置尿管、引流管、胃管等，大家試想一下鼻子里插一根管子，肚皮上插一根管子，會舒服嗎？有敏感的患者，插了胃管，扭動一下頭都會導(dǎo)致胃管刺激咽反射引起惡心吐；此外，手術(shù)后切口的疼痛，全麻的惡心嘔吐等副反應(yīng)也會增加患者對手術(shù)的恐懼。所有這些，都會加重患者的心理壓力，影響患者的就醫(yī)感受。有沒有可能在不影響患者手術(shù)療效的同時，改善患者的就醫(yī)感受，減少患者手術(shù)的痛苦，并且讓患者更快的康復(fù)？能不能做完手術(shù)后，晚上就能躺在自家的床上休息，吃上家里人給準(zhǔn)備的可口的飯菜，追自己喜歡的劇，看自己喜歡的書，家里養(yǎng)寵物的話還能養(yǎng)貓遛狗？隨著外科，麻醉，營養(yǎng)，護(hù)理等學(xué)科的發(fā)展，我們覺得如果把日間手術(shù)引入到結(jié)直腸外科中來的話，就可以大大提高患者的就醫(yī)體驗(yàn)，減少患者對手術(shù)的恐懼，減輕患者術(shù)后的痛苦。什么是日間手術(shù)？顧名思義，就是白天做了手術(shù)，晚上就可以出院回家的手術(shù)，但這其實(shí)只是日間手術(shù)中的一部分，在醫(yī)學(xué)上，把手術(shù)后24小時內(nèi)就可以出院的手術(shù)都稱之為日間手術(shù)。日間手術(shù)強(qiáng)調(diào)的是手術(shù)后的超級快速康復(fù)，運(yùn)用外科學(xué)，麻醉學(xué)，護(hù)理學(xué)，營養(yǎng)學(xué)等一切最新的技術(shù)和理念，從圍手術(shù)期的各個方面，讓病人快速康復(fù)到可以出院回家的標(biāo)準(zhǔn)，提高患者術(shù)后的舒適度，同時還不增加病人的手術(shù)風(fēng)險。作為國內(nèi)第一家開展結(jié)直腸癌日間手術(shù)的醫(yī)學(xué)中心，國家癌癥中心中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院遼寧醫(yī)院/中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院將結(jié)直腸癌以腹腔鏡手術(shù)為代表的微創(chuàng)技術(shù)應(yīng)用到患者的治療當(dāng)中，結(jié)合術(shù)中精準(zhǔn)麻醉管理及鎮(zhèn)痛治療、入院前的營養(yǎng)預(yù)處理和出院后的遠(yuǎn)程護(hù)理指導(dǎo)，成功的開展了結(jié)直腸癌日間手術(shù)。手術(shù)前患者只要禁食水兩個小時，手術(shù)后絕大部分的患者無需留置胃管、尿管、腹腔引流管等任何管路，手術(shù)完畢回到病房兩小時后就可以下地活動，就可以喝水、米湯、酸奶、口服營養(yǎng)液等流食，最大程度的提高了術(shù)后患者的舒適度，減少了手術(shù)對患者的恐懼，減輕了術(shù)后患者的心理壓力?；颊呖梢愿鶕?jù)自己的意愿，選擇手術(shù)當(dāng)天晚上或者術(shù)后次日早晨出院回家，在部分造口還納的患者中，更是實(shí)現(xiàn)了當(dāng)天住院、當(dāng)天手術(shù)、當(dāng)天出院。此外還大大降低了病人的治療費(fèi)用以及緩解了病人家屬陪同看護(hù)的困難和壓力。到目前為止，已經(jīng)在上百名患者中開展了結(jié)直腸日間手術(shù)，沒有一例患者出現(xiàn)需要緊急再入院處理的比如出血、吻合口漏、腹腔膿腫等嚴(yán)重并發(fā)癥，獲得患者們的交口稱贊。在業(yè)內(nèi)，更是被認(rèn)為是將二十年前想都不敢想的夢境變成了現(xiàn)實(shí)。既然結(jié)直腸癌的日間手術(shù)有著這么多的優(yōu)點(diǎn)，是不是所有的結(jié)直腸癌患者都能夠開展日間手術(shù)，享受到醫(yī)療進(jìn)步所帶來的福利呢？很遺憾，并不是所有的患者都適合開展日間手術(shù)，一般說來，只有病情不是太復(fù)雜的相對比較年輕、沒有太多基礎(chǔ)疾病、沒有做過術(shù)前的抗腫瘤治療、手術(shù)范圍不太大的患者才適合開展，因?yàn)檫@一部分患者術(shù)后恢復(fù)快、并發(fā)癥發(fā)生率低，根據(jù)國內(nèi)外的經(jīng)驗(yàn)，約三分之一的結(jié)直腸癌患者適合開展日間手術(shù)。我們也根據(jù)國外的文獻(xiàn)報道以及我們自己的經(jīng)驗(yàn)，確定了適合開展結(jié)直腸癌日間手術(shù)的適合標(biāo)準(zhǔn)，我們也稱之為“醫(yī)腫/中國醫(yī)大一”標(biāo)準(zhǔn)（中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院/中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院）：■患者應(yīng)具有良好的一般狀況；■沒有嚴(yán)重的內(nèi)科合并癥(美國麻醉協(xié)會ASA分級為Ⅰ~Ⅲ級)；■不需要常規(guī)抗凝治療或抗血小板治療；■沒有腹壁神經(jīng)阻滯麻醉或非阿片類鎮(zhèn)痛藥物的禁忌證；■患者≤65周歲，如一般狀況好可放寬到70周歲；■醫(yī)從性好，能理解并嚴(yán)格遵循加速康復(fù)外科方案；■采取腹腔鏡或機(jī)器人等微創(chuàng)手術(shù)方式；■未侵犯鄰近臟器且無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的上段直腸、乙狀結(jié)腸、降結(jié)腸、橫結(jié)腸、升結(jié)腸、回盲部腫瘤，及同意行預(yù)防性造口的中低位直腸腫瘤患者；■術(shù)前未行新輔助抗腫瘤治療；■親屬或共同居住人員應(yīng)至少在術(shù)后72h內(nèi)能夠提供24h全程陪護(hù)，能夠理解并遵循手術(shù)后飲食、鎮(zhèn)痛藥物等的階段性治療計劃。相信隨著更多的醫(yī)療人員和患者朋友對于日間手術(shù)的了解和觀念的改變，這一外科治療模式一定會在更多的患者中獲得應(yīng)用，讓他們感受到醫(yī)療科技進(jìn)步所帶來的魅力！

在結(jié)直腸癌治療中，一類特殊患者備受矚目——MSI-H（高度微衛(wèi)星不穩(wěn)定）或dMMR（錯配修復(fù)功能缺陷）患者。這類患者對免疫治療高度敏感，往往能從PD-1抑制劑中獲得顯著益處。然而，在臨床實(shí)踐中，MSI-H患者也面臨一些特殊的“誤判”與“挑戰(zhàn)”。以下通過三個真實(shí)病例，為您揭示免疫治療背后的真相與啟示。挑戰(zhàn)一：MSI-H腸癌真的那么“嚴(yán)重”嗎？一項(xiàng)發(fā)表于《Radiology》的研究指出：腸癌術(shù)前CT影像的T分期準(zhǔn)確率約為83%，N分期為80%。在MSI-H患者中，由于免疫細(xì)胞浸潤顯著，腫瘤區(qū)常伴隨炎癥、水腫，容易在影像上被“過度分期”，即被誤判為比實(shí)際更晚期。案例一：術(shù)前像“晚期”，術(shù)后卻是“中期”患者：47歲男性影像分期：術(shù)前評估為cT4aN2bM0病理分期：術(shù)后證實(shí)僅為pT3N0（中期）分子特征：MSI-H，MLH1和PMS2缺失啟示：MSI-H患者在術(shù)前影像上容易被“高估”，可能導(dǎo)致過度治療或放棄最佳手術(shù)時機(jī)。術(shù)前應(yīng)結(jié)合病理、分子分型及MDT（多學(xué)科會診）綜合判斷，避免“被晚期”。案例二：免疫治療讓“無法手術(shù)”變成“可以手術(shù)”患者：69歲男性術(shù)前評估：腫瘤位于橫結(jié)腸，影像提示cT4b，合并邊界不清，被判定為不可切除治療方案：接受特瑞普利單抗免疫治療3周期術(shù)后情況：成功實(shí)施根治性手術(shù)，病理為ypT3N1b，TRG1級后續(xù)隨訪：繼續(xù)接受免疫維持治療，至今無復(fù)發(fā)啟示：這是一例典型的“不可切除轉(zhuǎn)化為可切除”的成功案例。免疫治療對MSI-H患者的“降期”作用顯著，為其爭取到了治愈機(jī)會。案例三：免疫治療有效，卻引發(fā)“外科急癥”患者：59歲男性，MSI-H結(jié)腸癌，術(shù)前為cT4a，合并腹膜種植治療方案：接受特瑞普利單抗8周中途突發(fā)：因免疫反應(yīng)導(dǎo)致局部炎癥及壞死，出現(xiàn)腸梗阻，需急診手術(shù)術(shù)后病理：ypT0N0，即“病理完全緩解（pCR）”啟示：免疫治療雖能殺滅腫瘤，但強(qiáng)烈的局部炎癥反應(yīng)亦可能誘發(fā)穿孔、梗阻等免疫相關(guān)急癥，特別是腫瘤靠近腸道狹窄部位的患者需密切監(jiān)測，外科團(tuán)隊(duì)?wèi)?yīng)提前準(zhǔn)備應(yīng)對方案?？偨Y(jié)：精準(zhǔn)識別、合理聯(lián)合，是MSI-H患者管理的關(guān)鍵核心問題應(yīng)對建議術(shù)前過度分期避免僅憑影像判斷分期，多學(xué)科評估尤為重要判斷療效困難不要單靠影像CR/PR/SD，需結(jié)合病理、標(biāo)志物等多因素評估并發(fā)癥風(fēng)險增加有效≠無風(fēng)險，需警惕免疫治療引發(fā)的腸道并發(fā)癥最后一句話：MSI-H不是“終點(diǎn)”，而是“轉(zhuǎn)機(jī)”——只要識別準(zhǔn)確、管理科學(xué)，很多原本難治的晚期腸癌患者，都有可能從免疫治療中收獲真正的治愈希望。

在結(jié)直腸癌治療逐步邁入“免疫時代”的今天，錯配修復(fù)功能缺陷（dMMR）或微衛(wèi)星不穩(wěn)定型高（MSI-H）的患者，正成為最受益于免疫治療的一類人群。研究發(fā)現(xiàn)，MSI-H結(jié)直腸癌對免疫治療高度敏感，甚至部分患者術(shù)前僅接受短期免疫治療，即可實(shí)現(xiàn)病理完全緩解（pCR），這無疑為臨床治療帶來了新的希望。但“希望”之下，仍有不少“挑戰(zhàn)”。從分期評估到療效判斷、從長期隨訪到并發(fā)癥管理，MSI-H結(jié)直腸癌免疫治療的道路并不平坦。本文將通過真實(shí)病例與前沿研究，帶大家一探究竟。一、術(shù)前分期“虛高”？——精準(zhǔn)評估的困境傳統(tǒng)CT或MRI影像在術(shù)前評估結(jié)直腸癌分期時，T分期準(zhǔn)確率約為83%，N分期約80%。但對于MSI-H患者來說，這樣的準(zhǔn)確率可能還遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠。研究發(fā)現(xiàn)，MSI-H腫瘤因免疫細(xì)胞浸潤豐富、組織反應(yīng)強(qiáng)烈，影像上容易表現(xiàn)為“假性浸潤”或“腫大淋巴結(jié)”，導(dǎo)致分期被過度評估。案例提示：一位47歲男性患者，術(shù)前評估為cT4aN2bM0，但術(shù)后病理分期僅為pT3N0，顯示出分期偏高的問題。這種誤判可能讓患者錯失保守治療的機(jī)會，甚至被誤導(dǎo)進(jìn)入不必要的治療路徑。二、治療有效但CT“看不出”？——療效判斷的挑戰(zhàn)免疫治療的“慢熱型”反應(yīng)機(jī)制，使得腫瘤體積縮小并不總是與療效同步。臨床上常遇到影像提示疾病穩(wěn)定（SD），但手術(shù)后卻發(fā)現(xiàn)患者已取得顯著病理緩解甚至完全緩解（pCR）。一位69歲橫結(jié)腸癌患者，初始被判為無法切除，通過3周期PD-1單藥治療后影像仍提示SD，但術(shù)后病理為ypT3N1b，TRG評分1級，證實(shí)有良好療效。這提醒我們：對MSI-H患者的療效評估不應(yīng)僅依賴影像，更應(yīng)結(jié)合生物標(biāo)志物和病理評估。三、長期效果驚艷——復(fù)發(fā)率幾乎為零在多個國際研究中，接受新輔助免疫治療的MSI-H結(jié)直腸癌患者，3年無病生存率高達(dá)100%。NICHE-2研究：僅4周雙免疫（nivolumab+ipilimumab）治療；多數(shù)患者為T4/N+高危分期；術(shù)后全部無復(fù)發(fā)，3年DFS100%。PICC研究：特瑞普利±塞來昔布治療12周；3年癌癥特異性生存率96%-100%。這些數(shù)據(jù)提示，對于局部晚期dMMR/MSI-H結(jié)直腸癌患者，免疫治療不僅能“轉(zhuǎn)化”為可手術(shù)狀態(tài)，還可能實(shí)現(xiàn)長期緩解，極大降低復(fù)發(fā)風(fēng)險。四、并發(fā)癥不可忽視——治療過程中仍需“外科接力”盡管療效顯著，但免疫治療過程中也可能出現(xiàn)意外。一位接受免疫治療8個月的59歲男性患者，因腫瘤塌陷和炎性瘢痕導(dǎo)致腸梗阻，不得不緊急手術(shù)切除右半結(jié)腸和部分腹膜。幸運(yùn)的是，術(shù)后病理為ypT0N0，提示患者已實(shí)現(xiàn)完全緩解。術(shù)后繼續(xù)PD-1治療，至今無復(fù)發(fā)。這一案例說明，免疫治療效果雖好，臨床觀察仍不可松懈，尤其應(yīng)關(guān)注免疫相關(guān)“遲發(fā)效應(yīng)”。五、展望未來——從“能治”到“精治”當(dāng)前已基本明確：局部晚期dMMR/MSI-H結(jié)直腸癌患者對免疫治療響應(yīng)率高；短期新輔助治療（如2~3周期）即可顯著提高切除率與緩解率；長期生存數(shù)據(jù)穩(wěn)定，復(fù)發(fā)率極低。但仍需解答的問題包括：誰是真正的適應(yīng)人群？（如T4腫瘤、低位直腸癌、林奇綜合征等）去手術(shù)/去化療是否安全？（CCRvspCR的判斷、并發(fā)癥管理）藥物選擇和療程是否標(biāo)準(zhǔn)化？（雙免vs單免，療程3月or6月？）未來，我們期待更多基于分子分型、影像組學(xué)和AI預(yù)測模型的個體化免疫策略，為MSI-H患者帶來更少痛苦、更長生存、更高質(zhì)量的“精準(zhǔn)治愈”。結(jié)語：MSI-H結(jié)直腸癌免疫治療已進(jìn)入“看得見未來”的階段。面對精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)的新命題，我們既要有用藥的信心，也要有判斷的謹(jǐn)慎。在不斷積累的真實(shí)世界證據(jù)中，我們終將實(shí)現(xiàn)從“有效”走向“精準(zhǔn)”的全面突破。