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海軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院

簡(jiǎn)稱: 上海長(zhǎng)海醫(yī)院
公立三甲綜合醫(yī)院

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疾?。? 胰腺炎
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顛覆認(rèn)知！胰腺炎“救命時(shí)機(jī)”大發(fā)現(xiàn)：早開刀不如等等看？專家解讀---?正文開始?---胰腺炎治療新突破：關(guān)鍵時(shí)刻，“等一等”可能比“快動(dòng)手”更救命！大家好，我是費(fèi)健，來(lái)自上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院普外科。在手術(shù)臺(tái)和診室摸爬滾打了30多年，既拿手術(shù)刀，也用消融針，深知大家對(duì)健康的關(guān)注，尤其是遇到急癥重癥時(shí)的焦慮。今天想和大家聊聊一個(gè)聽起來(lái)就讓人揪心的病——壞死性胰腺炎，特別是當(dāng)它合并器官衰竭時(shí)，治療時(shí)機(jī)怎么選？是立刻動(dòng)手引流，還是再等等看？最近，咱們中國(guó)頂尖的重癥醫(yī)學(xué)專家李維勤教授團(tuán)隊(duì)在國(guó)際頂級(jí)期刊《IntensiveCareMedicine》上發(fā)表了一項(xiàng)重量級(jí)研究（TIMING研究），給出了讓人有些意外卻又至關(guān)重要的答案！這就和大家細(xì)細(xì)道來(lái)。一、?胰腺炎？不只是“肚子痛”那么簡(jiǎn)單！咱們先簡(jiǎn)單說(shuō)說(shuō)胰腺炎。想象一下，你身體里有個(gè)默默工作的“消化酶工廠”（胰腺），突然因?yàn)槟懡Y(jié)石、暴飲暴食等原因“造反”了，開始“自我消化”，這就是胰腺炎。輕的可能就是肚子痛、惡心嘔吐，重的（重癥急性胰腺炎）可就危險(xiǎn)了，胰腺組織會(huì)壞死（壞死性胰腺炎），還可能連累到肺、腎等其它器官“罷工”（器官衰竭）。一旦器官衰竭持續(xù)超過(guò)一周，死亡率就很高了，醫(yī)生們稱之為“早期持續(xù)性器官衰竭”。二、?治療難題：早動(dòng)手？還是晚點(diǎn)來(lái)？面對(duì)這種壞死又合并器官衰竭的“狠角色”，醫(yī)生們一直有個(gè)大難題：發(fā)現(xiàn)胰腺有壞死的積液（急性壞死組織積累，ANC），還合并器官衰竭，到底是早點(diǎn)用細(xì)管子穿刺引流（專業(yè)叫經(jīng)皮置管引流，PCD）好？還是按照國(guó)際指南的建議，等上大概4周，等壞死組織被“包裹”起來(lái)，或者明確有感染了再處理（延遲干預(yù)）好？“早動(dòng)手派”想法：?早點(diǎn)把積液和壞死物引流出來(lái)，減輕身體里的“炎癥風(fēng)暴”，說(shuō)不定就能讓衰竭的器官快點(diǎn)恢復(fù)，救命要緊?。　暗鹊瓤磁伞鳖檻]：?指南為啥建議等？怕的就是太早干預(yù)，反而把細(xì)菌帶進(jìn)去引起感染，或者操作本身帶來(lái)出血等風(fēng)險(xiǎn)，弄巧成拙。到底哪種策略對(duì)病人真正好？?過(guò)去一直缺乏高質(zhì)量的、專門針對(duì)這類危重患者的研究證據(jù)。醫(yī)生們也挺糾結(jié)的。三、?中國(guó)聲音！李維勤教授團(tuán)隊(duì)TIMING研究給出關(guān)鍵答案為了解決這個(gè)全球性的難題，東部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院李維勤教授帶領(lǐng)的中國(guó)急性胰腺炎臨床試驗(yàn)組（CAPCTG），聯(lián)合了國(guó)內(nèi)外眾多頂級(jí)專家，精心設(shè)計(jì)并完成了一項(xiàng)非常重要的研究——TIMING研究。這項(xiàng)研究有多牛？規(guī)模大、設(shè)計(jì)嚴(yán)：?這是一項(xiàng)在多家頂級(jí)醫(yī)院開展的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（RCT），是醫(yī)學(xué)上證明療效的“金標(biāo)準(zhǔn)”。對(duì)象精準(zhǔn)：?專門挑選了發(fā)病7天后胰腺有壞死積液（ANC）并且器官衰竭持續(xù)存在（POF）的120名危重患者。分組明確：早期干預(yù)組?(63人)：?抽簽分組后24小時(shí)內(nèi)就做CT或超聲引導(dǎo)下的穿刺引流（PCD）。標(biāo)準(zhǔn)治療組?(57人)：?嚴(yán)格遵守當(dāng)前指南，延遲干預(yù)——等出現(xiàn)感染跡象（發(fā)燒、白細(xì)胞高、積液培養(yǎng)陽(yáng)性等）再處理。看什么結(jié)果？?主要看住院期間有沒(méi)有發(fā)生嚴(yán)重問(wèn)題（比如新的器官衰竭、需要處理的出血或腸子破孔）或者死亡。四、?研究結(jié)果：出人意料！早期引流并未占優(yōu)研究結(jié)果在2025年7月重磅發(fā)布，結(jié)論非常明確，也很有指導(dǎo)意義：主要結(jié)局無(wú)差異：?兩組病人發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥或死亡的比例沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)差別（早期組33.3%vs?標(biāo)準(zhǔn)組36.8%）。簡(jiǎn)單說(shuō)，早引流并沒(méi)有顯著降低死亡或嚴(yán)重并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。器官恢復(fù)時(shí)間差不多：?兩組病人在治療后21天內(nèi)，器官功能正常的天數(shù)也差不多?！暗鹊瓤础毙Ч诲e(cuò)：?在標(biāo)準(zhǔn)治療（延遲干預(yù)）組里，超過(guò)一半的病人（56.1%）僅僅通過(guò)保守治療（不用穿刺引流）?就挺過(guò)來(lái)了，而且其中84.4%?的人最終康復(fù)出院了！這說(shuō)明，對(duì)于相當(dāng)一部分病人，嚴(yán)密觀察、保守治療是可行的、有效的。早期干預(yù)風(fēng)險(xiǎn)更高：?最關(guān)鍵的一點(diǎn)來(lái)了！研究發(fā)現(xiàn)，早期干預(yù)組出現(xiàn)不良事件（比如操作相關(guān)的出血、感染加重等）的比例顯著高于標(biāo)準(zhǔn)治療組（25.4%vs12.3%）。也就是說(shuō)，過(guò)早干預(yù)反而可能帶來(lái)額外的傷害風(fēng)險(xiǎn)。費(fèi)健主任劃重點(diǎn)：TIMING研究核心結(jié)論對(duì)于合并早期持續(xù)性器官衰竭的壞死性胰腺炎患者，早期經(jīng)皮穿刺引流（PCD）?相比于遵循指南的標(biāo)準(zhǔn)延遲治療策略：??并不能改善患者最終的生存率和嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率。??并沒(méi)有讓衰竭的器官更快恢復(fù)。???反而增加了不良事件（如出血、感染擴(kuò)散等）發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。??標(biāo)準(zhǔn)延遲治療策略是安全有效的，超過(guò)一半的患者可能無(wú)需早期干預(yù)就能好轉(zhuǎn)。五、?為什么這個(gè)研究如此重要？填補(bǔ)空白：?這是全球首個(gè)專門針對(duì)這類最危重壞死性胰腺炎患者（合并早期持續(xù)性器官衰竭）干預(yù)時(shí)機(jī)的高質(zhì)量、大規(guī)模隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，解決了長(zhǎng)期困擾臨床的難題。避免過(guò)度治療：?結(jié)果清晰地告訴我們，對(duì)于這類患者，不必急于進(jìn)行早期穿刺引流。貿(mào)然“快動(dòng)手”不僅可能白費(fèi)功夫，還可能增加風(fēng)險(xiǎn)?！霸俚鹊瓤础保▏?yán)密觀察下），讓身體有機(jī)會(huì)自我穩(wěn)定，或者等感染跡象明確了再精準(zhǔn)處理，往往是更明智、更安全的選擇。?這能避免很多不必要的痛苦和潛在傷害。印證國(guó)際趨勢(shì)：?這個(gè)結(jié)論和近期國(guó)際上另一項(xiàng)重要研究（POINTER試驗(yàn)，關(guān)注感染后何時(shí)引流）的發(fā)現(xiàn)相互支持，共同夯實(shí)了“延遲干預(yù)”策略在壞死性胰腺炎整體治療中的重要地位。彰顯中國(guó)力量：?李維勤教授團(tuán)隊(duì)的工作再次讓中國(guó)學(xué)者的研究成果閃耀在國(guó)際頂級(jí)醫(yī)學(xué)期刊上，為全球重癥醫(yī)學(xué)貢獻(xiàn)了寶貴的“中國(guó)智慧”和“中國(guó)方案”，非常值得我們驕傲！六、?費(fèi)健主任的科普小貼士與感悟親愛的朋友們，看到這里，是不是對(duì)重癥胰腺炎的治療有了新的認(rèn)識(shí)？醫(yī)學(xué)的進(jìn)步常常會(huì)修正我們過(guò)去的認(rèn)知。這項(xiàng)研究告訴我們，在生死攸關(guān)的時(shí)刻，有時(shí)“忍耐”和“等待”（在醫(yī)生嚴(yán)密監(jiān)護(hù)下），反而是更科學(xué)、更有利的策略，這需要醫(yī)生精準(zhǔn)的判斷和極大的責(zé)任心。雖然今天講的是胰腺，但我深知關(guān)注我的朋友們很多也對(duì)甲狀腺健康特別上心。我想說(shuō)的是，醫(yī)學(xué)研究的道理是相通的：精準(zhǔn)診斷是前提：?無(wú)論是胰腺還是甲狀腺，搞清楚病情的嚴(yán)重程度和特點(diǎn)（比如有沒(méi)有壞死？有沒(méi)有壓迫氣管？是良性還是惡性？）是制定治療方案的基礎(chǔ)。TIMING研究就精準(zhǔn)鎖定了“壞死+持續(xù)器官衰竭”這一特定人群。治療時(shí)機(jī)是關(guān)鍵：?甲狀腺結(jié)節(jié)是觀察？還是消融？還是手術(shù)？什么時(shí)候做？同樣需要根據(jù)結(jié)節(jié)性質(zhì)、大小、生長(zhǎng)速度、癥狀、患者意愿等綜合判斷，沒(méi)有絕對(duì)的“越早越好”或“一拖再拖”?！霸谡_的時(shí)間，為正確的病人，選擇正確的治療”?永遠(yuǎn)是我們追求的目標(biāo)。避免過(guò)度干預(yù)：?TIMING研究提醒我們，不必要的干預(yù)可能帶來(lái)額外風(fēng)險(xiǎn)。在甲狀腺領(lǐng)域，對(duì)于小的、良性的、無(wú)癥狀的結(jié)節(jié)，“觀察隨訪”?常常是最優(yōu)選擇，不必過(guò)度焦慮和急于處理。健康無(wú)小事，求知在路上。?每一次醫(yī)學(xué)研究的突破，都為我們照亮了更精準(zhǔn)、更安全的診療之路。李維勤教授團(tuán)隊(duì)的這項(xiàng)重要研究，實(shí)實(shí)在在地改變了臨床實(shí)踐，挽救了更多生命。作為同行，我深感敬佩；作為醫(yī)學(xué)科普者，我樂(lè)于將這樣的前沿進(jìn)展，用大家聽得懂的話分享出來(lái)。希望這篇文章能讓大家對(duì)復(fù)雜的醫(yī)學(xué)世界多一分了解，少一分恐懼。保持對(duì)健康的關(guān)注，保持科學(xué)的求知欲，我們共同努力?。ū疚暮诵膬?nèi)容基于李維勤教授團(tuán)隊(duì)發(fā)表于《IntensiveCareMedicine》的原創(chuàng)研究：KeL,etal.Earlyversusdelayedcatheterdrainageforpatientswithnecrotizingpancreatitisandearlypersistentorganfailure(TIMING):amulticenterrandomizedcontrolledtrial.IntensiveCareMed.2025.）作者介紹：費(fèi)健，上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院普外科主任醫(yī)師。從醫(yī)30余年，擁有豐富的外科手術(shù)（開放及微創(chuàng)）及微創(chuàng)消融治療經(jīng)驗(yàn)。榮獲中華醫(yī)學(xué)科技獎(jiǎng)、華夏醫(yī)學(xué)科技獎(jiǎng)、上海市科技進(jìn)步獎(jiǎng)、上海醫(yī)學(xué)科技獎(jiǎng)等多項(xiàng)榮譽(yù)。致力于精準(zhǔn)、專業(yè)的醫(yī)學(xué)科普，全網(wǎng)粉絲超百萬(wàn)，提供線上咨詢超十萬(wàn)次，始終致力于為公眾帶來(lái)最前沿、最實(shí)用的健康知識(shí)。
血清淀粉酶或脂肪酶水平升高患者，有可能是什么原因？血清淀粉酶和脂肪酶檢測(cè)通常對(duì)出現(xiàn)腹痛的患者進(jìn)行，甚至在定期健康檢查期間進(jìn)行。在臨床實(shí)踐中經(jīng)常會(huì)遇到這兩種酶的血清水平升高。鑒別診斷范圍很廣，包括急性胰腺炎、慢性胰腺炎、胃腸道梗阻、惡性腫瘤和其他疾病。在本文中，我們回顧了淀粉酶和脂肪酶升高的病理生理學(xué)、導(dǎo)致淀粉酶和脂肪酶升高的可能情況以及此類患者的診斷策略。我們得出結(jié)論，對(duì)淀粉酶和/或脂肪酶升高的患者采取系統(tǒng)性方法對(duì)于做出準(zhǔn)確診斷和開始適當(dāng)?shù)闹委熤陵P(guān)重要。胰腺是位于胃后腹膜中具有內(nèi)分泌和外分泌功能的器官，通過(guò)胰島素分泌控制血糖并將淀粉酶和脂肪酶等酶分泌到十二指腸中，從而促進(jìn)食物消化。1急性胰腺炎是胰腺最常見的疾病之一，當(dāng)特征性腹痛、胰酶升高或腹部計(jì)算機(jī)斷層掃描（CT）等影像學(xué)檢查中存在急性胰腺炎的三種適應(yīng)癥中的兩種或兩種以上時(shí)，即可診斷為急性胰腺炎。2因此，血清淀粉酶和脂肪酶檢測(cè)不僅是腹痛、惡心和嘔吐等腹部癥狀患者最常進(jìn)行的檢測(cè)之一，而且由于對(duì)健康的興趣增加，在實(shí)踐中也逐漸增加。然而，胰腺以外的原因也可能顯示淀粉酶或脂肪酶升高，因此在解釋這些檢查結(jié)果時(shí)需要謹(jǐn)慎。在這項(xiàng)研究中，我們將檢查因血清淀粉酶或脂肪酶升高而來(lái)醫(yī)院的患者的診斷和方法。1.淀粉酶和脂肪酶的病理生理學(xué)淀粉酶是一種酶，作為催化劑，通過(guò)水解將淀粉分解成低聚糖和麥芽糖等二糖，根據(jù)淀粉的哪些鍵被分解，它分為三種類型：α、β和γ。3在人類中，α-淀粉酶是由小腸、肝臟、卵巢和肺等各種器官以及唾液腺和胰腺分泌的。α-淀粉酶可以通過(guò)電泳分離成不同的異構(gòu)體，而S-Form的唾液腺淀粉酶，約占總量的60%，也稱為硫啉，起著將淀粉分解成麥芽糖和糊精的作用，而P-Form中的胰腺淀粉酶，約占α-淀粉酶的40%，分泌到小腸中，起到將直鏈淀粉分解成糊精、麥芽糖和麥芽三糖的作用。4淀粉酶檢測(cè)比脂肪酶檢測(cè)簡(jiǎn)單，因此診斷或監(jiān)測(cè)胰腺炎更重要。由于淀粉酶在肝臟中分解或通過(guò)腎臟從尿液中排泄，如果這兩個(gè)器官的功能出現(xiàn)問(wèn)題，淀粉酶的去除就不順暢，導(dǎo)致血清中淀粉酶濃度高。脂肪酶是一種催化脂肪水解的酶，它主要促進(jìn)甘油三酯分解成游離脂肪酸和甘油的過(guò)程。在人體中，它由胰腺、肝臟、胃和唾液腺分泌，其中胰脂肪酶在胰腺的細(xì)胞中合成并儲(chǔ)存在酶顆粒中。當(dāng)攝入的食物進(jìn)入十二指腸時(shí)，會(huì)分泌膽囊收縮素以刺激胰腺，包括脂肪酶在內(nèi)的胰液從胰腺釋放到小腸。分泌到小腸中的脂肪酶通過(guò)另一種胰酶coripase激活其與甘油三酯的結(jié)合來(lái)充當(dāng)催化劑。與淀粉酶一樣，脂肪酶在肝臟中分解或通過(guò)腎臟排泄，但脂肪酶的重量為57kDa，比48kDa的淀粉酶重，排泄過(guò)程存在一些差異。5淀粉酶在腎小管中被部分重吸收，但脂肪酶大部分被重吸收，因此脂肪酶的半衰期更長(zhǎng)（6.9小時(shí)對(duì)13.7小時(shí)）。6因此，淀粉酶和脂肪酶具有不同的病理生理學(xué)，因此由于血液水平升高，它們?cè)趤?lái)醫(yī)院就診的患者的診斷過(guò)程中起著互補(bǔ)的作用。7下面描述了當(dāng)?shù)矸勖负椭久付忌邥r(shí)，或者當(dāng)?shù)矸勖负椭久钢恢饕邥r(shí)，可以懷疑的疾病。但是，由于檢查結(jié)果可能會(huì)根據(jù)病程中的血液檢查時(shí)間而變化，并且即使對(duì)于同一疾病，也會(huì)出現(xiàn)檢查結(jié)果升高或正常的情況，因此不建議僅根據(jù)淀粉酶和脂肪酶測(cè)試結(jié)果來(lái)解釋結(jié)果。2.淀粉酶和脂肪酶升高原因的鑒別1）淀粉酶和脂肪酶均升高如果淀粉酶和脂肪酶均升高，則首先懷疑胰腺疾病，急性胰腺炎是最常見的原因。在急性胰腺炎中，淀粉酶和脂肪酶通常都顯示升高超過(guò)正常上限的3倍。淀粉酶和脂肪酶檢測(cè)對(duì)急性胰腺炎的診斷敏感性和特異性因閾值而異，淀粉酶閾值為1,000IU/L時(shí)，特異性提高到95%，但下降到61%，脂肪酶閾值為600IU/L時(shí)，特異性為95%或更高，敏感性為55-100%。8一般來(lái)說(shuō)，如果我們采用診斷急性胰腺炎的正常上限3倍以上的標(biāo)準(zhǔn)，淀粉酶的敏感性為50-78.6%，特異性為99-100%，脂肪酶的敏感性為64-100%，特異性為99-100%。9脂肪酶比淀粉酶對(duì)急性胰腺炎的診斷更敏感，因此被認(rèn)為是更好的檢查方法。10兩種測(cè)試的結(jié)果都會(huì)隨著時(shí)間的推移而變化，淀粉酶在急性胰腺炎癥狀出現(xiàn)后12小時(shí)內(nèi)升高，脂肪酶在24小時(shí)內(nèi)升高。11根據(jù)急性胰腺炎的嚴(yán)重程度，血液水平恢復(fù)正常的時(shí)間各不相同，淀粉酶的清除率比脂肪酶快，通常85%的患者淀粉酶在3-5天后恢復(fù)正常，脂肪酶在急性胰腺炎發(fā)作后8-14天恢復(fù)正常。7在胰腺炎隨時(shí)間變化或急性胰腺炎伴有慢性胰腺炎且胰腺物質(zhì)較少的情況下，胰酶升高可能不足以診斷急性胰腺炎。此外，淀粉酶和脂肪酶升高也可能發(fā)生在胰腺外傷、內(nèi)鏡逆行膽道胰腺造影、胰管結(jié)石引起的胰管梗阻等以及胰腺腫瘤中。淀粉酶和脂肪酶升高的非胰腺原因大致可分為胃腸道和其他原因（表1）。胃腸道原因包括胃腸道潰瘍、穿孔、梗阻和乳糜瀉，肝病和膽囊炎也可導(dǎo)致血液水平升高。此外，各種藥物可導(dǎo)致淀粉酶和脂肪酶升高（表2）。12一般來(lái)說(shuō)，由于非胰腺原因，淀粉酶和脂肪酶增加超過(guò)正常量3倍的情況很少見，但在非胰腺原因引起的腎功能衰竭、惡性腫瘤、膽囊炎和食管炎中，也有脂肪酶升高3倍以上的病例。132）淀粉酶的唯一升高如果血清淀粉酶升高而脂肪酶正常，則應(yīng)考慮各種鑒別疾病（表3）。Lankisch等。14報(bào)告了約8%因非胰腺原因住院的患者血清淀粉酶升高。這兩種酶都在胰腺中產(chǎn)生，但淀粉酶也在唾液腺、卵巢、輸卵管和睪丸等各種組織中產(chǎn)生，因此脂肪酶在淀粉酶升高時(shí)顯示正常結(jié)果，有助于區(qū)分急性胰腺炎等胰腺疾病。Gomez等人15在這項(xiàng)研究中，急性胰腺炎并未顯示單獨(dú)的淀粉酶增加，大約18%的病例顯示單獨(dú)的脂肪酶增加。（1）唾液腺疾病如果血清淀粉酶升高而脂肪酶正常，則考慮電泳檢測(cè)以確定血清中同工酶的分?jǐn)?shù)，這有助于區(qū)分胰腺淀粉酶和胰腺外的唾液腺淀粉酶（圖1）。16唾液腺感染、外傷、唾液腺周圍輻射和唾液腺管阻塞等唾液腺疾病可導(dǎo)致唾液腺淀粉酶增加，因此需要進(jìn)行詳細(xì)的醫(yī)學(xué)檢查和詳細(xì)觀察炎癥或腫脹。如果懷疑唾液腺疾病，可以進(jìn)行頸部超聲、CT和磁共振成像，如果懷疑惡性疾病，可以進(jìn)行組織活檢。如果唾液腺淀粉酶含量高，但排除了唾液腺疾病，則可以考慮進(jìn)一步檢查其他疾病。（2）胃腸道疾病在胃腸道疾病中，淀粉酶和脂肪酶正?；蛲瑫r(shí)升高，或僅淀粉酶升高，因此僅根據(jù)血液檢查結(jié)果很難懷疑或區(qū)分特定的胃腸道疾病。一項(xiàng)研究報(bào)告稱，胃腸炎患者的血清淀粉酶升高約為7.4%。17在胃腸道疾病的情況下，如果癥狀輕微，可以觀察病程，但如果腹痛嚴(yán)重，則需要通過(guò)腹部X光檢查或腹部CT確定原因。雖然胃腸道疾病中淀粉酶升高的機(jī)制尚不清楚，但主要是由于胃腸道腸上皮細(xì)胞分泌淀粉酶受到炎癥損傷，或胰腺受損，易受炎癥和位于胰腺附近的胃腸道炎癥的影響。17,18?元（3）婦科疾病異位妊娠破裂、卵巢/輸卵管囊腫、卵巢扭轉(zhuǎn)、輸卵管、盆腔炎和卵巢腫瘤已被報(bào)道為婦科疾病中淀粉酶升高的疾病，眾所周知，它可能響應(yīng)于抑制子宮肌肉收縮的利托君、防止全身麻醉期間低血壓的麻黃堿或孕婦的大淀粉酶血癥。19,20?元在早期卵巢癌或異位妊娠破裂時(shí)可能觀察到高濃度的淀粉酶，低淀粉酶可能是子癇前期的預(yù)測(cè)指標(biāo)。21（4）惡性腫瘤產(chǎn)生淀粉酶的惡性腫瘤是Weiss等。22它于1951年首次在支氣管癌中引入，血清淀粉酶升高機(jī)制被解釋為由產(chǎn)生淀粉酶的腫瘤引起的副腫瘤綜合征或巨淀粉酶血癥。22這些癌癥已被報(bào)道為卵巢癌、前列腺癌、肺癌、乳腺癌、食管癌、胃癌、結(jié)腸癌、腹膜癌、胸腺瘤、多發(fā)性骨髓瘤、骨肉瘤和嗜鉻細(xì)胞瘤。23,24?元在伴有高淀粉酶血癥的多發(fā)性骨髓瘤中，通常發(fā)現(xiàn)1號(hào)染色體與淀粉酶相關(guān)基因易位，其中大多數(shù)表現(xiàn)為唾液腺淀粉酶升高。25在肺癌中，淀粉酶升高的比例約為1-3%，其中大多數(shù)還表現(xiàn)為唾液腺淀粉酶升高。26此外，在骨肉瘤和嗜鉻細(xì)胞瘤中顯示唾液腺淀粉酶增加，在子宮癌和乳腺癌中報(bào)告胰腺淀粉酶增加。27-29?元這些腫瘤中淀粉酶的分泌被認(rèn)為是由于高兒茶酚胺濃度繼發(fā)的組織缺氧，高兒茶酚胺濃度減少了血管收縮和器官血液供應(yīng)，而不是腫瘤的異位分泌。26（5）慢性非致病性真性血胰酶慢性非病理性胰腺高酶血癥（CNPH）或Gullo綜合征定義為胰腺淀粉酶無(wú)癥狀且持續(xù)升高超過(guò)6個(gè)月。30他們中的大多數(shù)都伴有陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)，大約8-68%的病例報(bào)告了胰腺的結(jié)構(gòu)或功能異常。6此外，在某些情況下，由于種族或家族史而增加。31做出診斷并不容易，因?yàn)檫@是一種排他性診斷，不應(yīng)該有任何與胰腺相關(guān)的疾病，也不需要額外的測(cè)試。（6）巨淀粉酶血癥當(dāng)?shù)矸勖概c免疫球蛋白或多糖等大分子結(jié)合時(shí)，它會(huì)形成大淀粉酶，大淀粉酶更大，減少向腎臟的排泄并在血液中積累，導(dǎo)致血液中淀粉酶水平升高。巨淀粉酶血癥通常無(wú)癥狀，但可通過(guò)淀粉酶水平升高來(lái)檢測(cè)，在極少數(shù)情況下，可能會(huì)出現(xiàn)腹痛、惡心、嘔吐和腹瀉。一項(xiàng)針對(duì)2,900名淀粉酶水平升高患者的研究報(bào)告稱，約9.6%的患者患有巨淀粉酶血癥。32可導(dǎo)致這種情況的疾病包括自身免疫性疾病，如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、潰瘍性結(jié)腸炎、干燥癥、克羅恩病和選擇性免疫球蛋白A缺乏癥，以及人類免疫缺陷病毒、乳糜瀉、重癥肌無(wú)力和單克隆丙種球蛋白病。33-40?元在正常人的淀粉酶電泳試驗(yàn)中，唾液腺淀粉酶和胰腺淀粉酶的條帶是明確區(qū)分的，但在大淀粉酶血癥中，條帶是涂片的。41可以通過(guò)測(cè)量淀粉酶與肌酐清除率（ACCR）來(lái)做出診斷，ACCR測(cè)量24小時(shí)內(nèi)尿液中淀粉酶和肌酐的量，并通過(guò)血液中淀粉酶與肌酐水平的比值來(lái)評(píng)估淀粉酶的腎濾過(guò)量，該比率通過(guò)以下計(jì)算公式獲得。ACCR=淀粉酶（小便）淀粉酶（血清）×肌酐（血清）肌酐（小便）×100ACCR的正常參考范圍約為1.8-3.2%，急性胰腺炎高于5%，巨淀粉酶血癥低于1%。然而，在冠狀動(dòng)脈和燒傷等病例中，據(jù)報(bào)道ACCR增加，在解釋結(jié)果時(shí)需要謹(jǐn)慎。423）脂肪酶的主要升高如前所述，如果脂肪酶升高超過(guò)正常上限的3倍，則胰腺炎的診斷特異性超過(guò)99%。因此，如果僅脂肪酶升高或脂肪酶與淀粉酶相比顯著升高，則應(yīng)首先考慮胰腺損傷或炎癥。（1）急性胰腺炎和慢性胰腺炎由于脂肪酶升高的時(shí)間比淀粉酶長(zhǎng)，因此在急性胰腺炎發(fā)作后延遲就診的患者可能顯示淀粉酶正常，但只有脂肪酶升高，因此脂肪酶對(duì)診斷急性胰腺炎特別有用。在伴有慢性酒精濫用、慢性胰腺炎和胰腺外分泌功能不全的急性胰腺炎中，入院時(shí)血清淀粉酶水平可能在19-32%之間正常。43然而，由于胰脂肪酶活性是淀粉酶的四倍以上，因此受慢性胰腺功能不全的影響較小，并且可能單獨(dú)升高。44Gumest等45在急性胰腺炎患者中，當(dāng)脂肪酶與淀粉酶的比值大于2時(shí)，酒精性胰腺炎的敏感性為91%，特異性為78%。（2）高甘油三酯血癥高甘油三酯血癥可引起急性胰腺炎，但如果血液甘油三酯血癥升高至500mg/dL以上，血清混濁可能會(huì)影響淀粉酶活性測(cè)定，因此，急性胰腺炎中可能只有脂肪酶升高。如果懷疑淀粉酶臨床升高但看起來(lái)正常，可以通過(guò)用生理鹽水連續(xù)稀釋血清來(lái)測(cè)量實(shí)際淀粉酶活性，以確定是否有實(shí)際升高。45（3）大脂肪酶血癥與巨淀粉酶血癥類似，血清脂肪酶與大分子量蛋白結(jié)合且不易消除的情況稱為高脂肪酶血癥，這需要與其他升高脂肪酶的疾病區(qū)分開來(lái)。如果只有脂肪酶升高而淀粉酶升高，則可以通過(guò)聚乙二醇（PEG）沉淀試驗(yàn)來(lái)檢測(cè)脂肪酶的活性，該試驗(yàn)利用大分子量沉淀蛋白的特性，如果PEG回收率低于32%，則可能懷疑高脂肪酶血癥。47它通常是一種良性疾病，不需要治療，但在極少數(shù)情況下，它可能是由自身免疫性疾病或各種腫瘤引起的，因此有必要與其他疾病區(qū)分開來(lái)，并密切監(jiān)測(cè)是否出現(xiàn)新的癥狀。48（4）透析當(dāng)腎功能升高時(shí)，淀粉酶和脂肪酶可能沒(méi)有得到適當(dāng)?shù)倪^(guò)濾，可能會(huì)出現(xiàn)高水平，尤其是在接受透析的患者中。不僅脂肪酶會(huì)因透析本身而升高，而且血液透析中使用的肝素會(huì)使透析后脂肪酶升高，而腹膜透析液中含有的艾考糊精（用于增加滲透壓）可以使淀粉酶活性降低約90%。49,50?3.方法（圖2)因淀粉酶和脂肪酶升高而來(lái)醫(yī)院的患者首先要考慮的疾病是急性胰腺炎。為了區(qū)分它們，應(yīng)確定患者的詳細(xì)病史，并進(jìn)行體格檢查?；颊叩牟∈窇?yīng)包括患者癥狀的發(fā)作和持續(xù)時(shí)間，腹痛、惡心、嘔吐等癥狀，并應(yīng)徹底檢查既往史包括胰腺炎、腹部手術(shù)史或內(nèi)窺鏡逆行膽胰管造影史、負(fù)力、腹部損傷、人類免疫缺陷病毒史、用藥史、胰腺疾病家族史、體重減輕等。體格檢查應(yīng)包括詳細(xì)的腹部檢查，包括生命體征，并應(yīng)包括黃疸、觸診腫塊和腹膜炎癥狀。如果上腹部或肚臍周圍持續(xù)劇烈疼痛伴壓痛，則可能懷疑急性胰腺炎。此外，應(yīng)重新進(jìn)行檢查淀粉酶和脂肪酶的升高和波動(dòng)，并應(yīng)進(jìn)行血液檢查包括肝功能檢查、腎功能檢查、血糖、甘油三酯等，以檢查白細(xì)胞的增加。如果隨訪血液檢查顯示淀粉酶或脂肪酶持續(xù)升高，則應(yīng)檢查肝腎功能檢查，以確定淀粉酶或脂肪酶是否順利消除。圖2.流程圖顯示了血清淀粉酶和/或脂肪酶水平升高患者的分步方法。ACCR，淀粉酶與肌酐清除率;EP，電泳;術(shù)后、術(shù)后;CNPH，慢性非病理性胰腺高酶血癥。如果急性胰腺炎的診斷明確，可以延遲2-3天。在通過(guò)病史和體格檢查確定可能的原因后，診斷為急性胰腺炎的患者應(yīng)在發(fā)病后2-3天進(jìn)行腹部CT掃描，以評(píng)估嚴(yán)重程度。然而，在大約30-40%的急性胰腺炎患者中，由于非典型癥狀而診斷不明確，或者腹痛患者和病因不明，可以考慮進(jìn)行腹部CT掃描進(jìn)行診斷。腹部CT不僅有助于區(qū)分急性和慢性胰腺炎，還有助于區(qū)分可導(dǎo)致淀粉酶和脂肪酶升高的疾病，例如胰腺疾病、胃腸道疾病、婦科疾病和腹部惡性腫瘤。如果腹部CT掃描診斷出患有淀粉酶或脂肪酶升高的疾病，則可能需要適當(dāng)?shù)墓芾砗椭委?。腹部CT是檢測(cè)胰腺等病變的第一項(xiàng)檢查，但在臨床懷疑胰腺炎的病例中，高達(dá)25%的病例可以顯示正常結(jié)果，因此如果診斷不明確，可以考慮超聲內(nèi)窺鏡檢查、磁共振胰膽管造影（MRCP）和促胰液素MRCP。特別是，磁共振成像對(duì)檢測(cè)輕度急性胰腺炎更敏感，并且可以對(duì)胰腺和膽管進(jìn)行更詳細(xì)的檢查。51如果癥狀發(fā)生在腹部的其他部位，則可能需要根據(jù)癥狀所在的區(qū)域進(jìn)行額外的檢查。如果沒(méi)有腹痛或癥狀，并且首先沒(méi)有懷疑特定疾病，可以進(jìn)行血液檢查并觀察進(jìn)展，但考慮到淀粉酶和脂肪酶的半衰期分別為7小時(shí)和14小時(shí)，如果這些血液檢查結(jié)果繼續(xù)升高，則可能是各種疾病的早期征兆，尤其是惡性腫瘤，因此可以考慮腹部CT掃描。9由于與單獨(dú)使用脂肪酶相比，單純使用淀粉酶的患者可以被診斷為多種鑒別診斷，因此根據(jù)患者的癥狀或疑似疾病，稍后進(jìn)行檢查。淀粉酶可通過(guò)電泳分為唾液腺淀粉酶和胰腺淀粉酶，以確定哪種類型的淀粉酶與正常淀粉酶相比升高，并且可以通過(guò)ACCR測(cè)量來(lái)區(qū)分巨淀粉酶血癥。與淀粉酶不同，脂肪酶僅在胰腺、胃和唾液腺等少數(shù)器官中產(chǎn)生，因此如果持續(xù)看到真脂肪酶升高，即使沒(méi)有腹痛等癥狀，也可能需要通過(guò)腹部CT掃描來(lái)識(shí)別胰腺疾病。如果患者沒(méi)有持續(xù)的癥狀，并且胰酶水平在6個(gè)月以上后仍升高，但影像學(xué)檢查結(jié)果始終為陰性，則可以考慮CNPH診斷。結(jié)論轉(zhuǎn)到最近，隨著對(duì)健康的興趣增加和對(duì)胰腺疾病了解的增加，對(duì)具有代表性的胰酶淀粉酶和脂肪酶進(jìn)行了許多測(cè)試。臨床上，急性胰腺炎相對(duì)容易診斷，但淀粉酶和脂肪酶不僅僅從胰腺分泌，但即使它們是從胰腺分泌的，也可能需要區(qū)分急性胰腺炎以外的各種胰腺疾病。因此，因胰酶升高而來(lái)醫(yī)院的患者需要詳細(xì)的病史和體格檢查，并且需要額外的血液檢查以確定可能增加胰酶的原因，例如藥物和肝或腎功能下降。如果有腹痛，可以先進(jìn)行腹部CT，可以區(qū)分各種胰腺疾病、胃腸道疾病、婦科疾病和腹部惡性腫瘤。此外，如果患者抱怨其他癥狀，可以對(duì)患處進(jìn)行詳細(xì)的醫(yī)學(xué)檢查和額外的影像學(xué)檢查。如果沒(méi)有腹痛，也沒(méi)有疑似疾病，可以觀察病程，但如果胰酶持續(xù)增加，可以進(jìn)行CT等影像學(xué)檢查，以檢查導(dǎo)致胰酶升高而無(wú)癥狀的疾病。此外，如果CT未觀察到胰腺疾病，但持續(xù)懷疑胰腺疾病，則可額外考慮超聲內(nèi)鏡檢查或MRCP。如果這些檢查未診斷出異常結(jié)果，但胰酶持續(xù)升高，則應(yīng)考慮慢性CNPH的診斷。（文獻(xiàn)來(lái)源：ChoiSJ.[ASystematicApproachtoPatientswithElevatedLevelsofSerumAmylaseorLipase].KoreanJGastroenterol.2023May25;81(5):189-196.?）
IgG4相關(guān)自身免疫性胰腺炎：一個(gè)容易被誤診的“偽裝者”一、疾病背景?IgG4相關(guān)胰腺炎是一種特殊的慢性胰腺炎，屬于“IgG4相關(guān)疾病”中的一種。這類疾病的核心問(wèn)題是免疫系統(tǒng)“失控”——體內(nèi)的IgG4抗體（一種免疫球蛋白）異常增多，導(dǎo)致免疫細(xì)胞攻擊自身器官，引發(fā)炎癥和纖維化（類似傷口愈合后的硬結(jié)）。除了胰腺，這種病還可能“攻擊”唾液腺、膽管、腎臟等多個(gè)器官，因此被稱為“全身性炎癥病”。這種病多見于中老年男性，起病隱匿，早期可能沒(méi)有明顯癥狀，部分患者會(huì)出現(xiàn)黃疸（皮膚發(fā)黃）、上腹痛、消化不良、體重下降等，這些癥狀和胰腺癌非常相似，導(dǎo)致它常被誤診為“癌癥”。二、為何容易被誤診為胰腺癌？?1.影像學(xué)“撞臉”：CT或MRI檢查中，IgG4相關(guān)胰腺炎常表現(xiàn)為胰腺局部腫大或腫塊，和胰腺癌的影像特征高度相似。?2.癥狀重疊：兩者都會(huì)導(dǎo)致黃疸、腹痛、消瘦，甚至血液腫瘤標(biāo)志物（如CA19-9）也可能輕度升高。?3.醫(yī)生認(rèn)知不足：過(guò)去對(duì)這種病認(rèn)識(shí)較少，容易被歸為“胰腺癌”或“普通胰腺炎”，甚至進(jìn)行手術(shù)切除。三、如何避免誤診？?1.多學(xué)科合作：結(jié)合消化科、影像科、病理科醫(yī)生的意見。?2.查血找線索：???-血清IgG4水平：顯著升高是重要提示（但少數(shù)患者可能正常）。???-其他免疫指標(biāo)：如總IgG升高、嗜酸性粒細(xì)胞增多。?3.影像學(xué)細(xì)節(jié)：IgG4相關(guān)胰腺炎的胰腺腫脹常呈“臘腸樣”，且可能合并膽管狹窄或其他器官病變。?4.激素試驗(yàn)性治療：短期使用激素后，若腫塊縮小、癥狀緩解，則支持本病診斷。?5.病理活檢：發(fā)現(xiàn)大量IgG4陽(yáng)性漿細(xì)胞浸潤(rùn)是確診的“金標(biāo)準(zhǔn)”（但胰腺活檢風(fēng)險(xiǎn)較高，需謹(jǐn)慎）。四、治療原則：控制炎癥，保護(hù)器官?1.激素是關(guān)鍵藥物，大部分患者對(duì)激素治療效果很好：???-初始治療：潑尼松（強(qiáng)的松）0.6mg/kg/天，口服2-4周后逐漸減量。???-長(zhǎng)期維持：多數(shù)患者需小劑量激素（5-10mg/天）維持1-3年，防止復(fù)發(fā)。?2.免疫抑制劑“助攻”：???-用于激素效果不佳、反復(fù)復(fù)發(fā)或不能耐受激素副作用的患者。???-常用藥物：硫唑嘌呤、嗎替麥考酚酯（驍悉）等。?3.生物制劑：利妥昔單抗（抗CD20單抗）可作為二線治療，快速控制病情。?注意藥物副作用：長(zhǎng)期激素可能引起骨質(zhì)疏松、血糖升高、感染風(fēng)險(xiǎn)增加，需定期監(jiān)測(cè)并補(bǔ)充鈣和維生素D。免疫抑制劑需警惕骨髓抑制、肝腎功能損害。五、預(yù)后：總體良好，但需警惕復(fù)發(fā)?大多數(shù)患者對(duì)激素治療反應(yīng)良好，胰腺腫脹和癥狀可在數(shù)周內(nèi)緩解。然而，約30%-50%的患者可能復(fù)發(fā)，尤其是過(guò)早停藥者。規(guī)律隨訪（每3-6個(gè)月復(fù)查影像和IgG4水平）至關(guān)重要。六、生活注意事項(xiàng)?1.飲食調(diào)整：低脂、易消化飲食，避免暴飲暴食；合并糖尿病者需控制血糖。?2.避免誘因：戒煙戒酒，減少免疫系統(tǒng)紊亂的刺激因素。?3.預(yù)防感染：長(zhǎng)期用激素或免疫抑制劑者，避免去人群密集場(chǎng)所，必要時(shí)接種疫苗。?4.定期復(fù)查：即使無(wú)癥狀，也要定期檢查胰腺和受累器官。?5.關(guān)注心理：慢性病可能帶來(lái)焦慮，家屬應(yīng)給予支持，必要時(shí)尋求心理疏導(dǎo)。七、總結(jié)?IgG4相關(guān)胰腺炎是“會(huì)偽裝的炎癥”，及時(shí)識(shí)別和規(guī)范治療可避免不必要的手術(shù)（如誤診為癌的胰腺切除）。患者需樹立信心，堅(jiān)持長(zhǎng)期管理，與醫(yī)生密切配合，多數(shù)人能獲得良好生活質(zhì)量。