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海軍軍醫(yī)大學(xué)第二附屬醫(yī)院

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疾?。? 眼眶腫瘤
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敬畏疾病，克服不必要的外觀焦慮＆ 眼周皮膚的特性決定了嚴(yán)重疤痕非常少見本文提供一例眼眶腫物術(shù)后皮膚傷口的恢復(fù)過程，希望在切口選擇和外觀影響方面，減少患者和家屬術(shù)前很多不必要的擔(dān)心和焦慮?；颊呤乔拔难劭艄铝⑿岳w維瘤SFT的第一例手術(shù)患者，術(shù)后還補(bǔ)充了放療。由于第一次外院手術(shù)未能完整取出腫瘤，第二次在我院選擇眼眶內(nèi)上方皮膚入路。很多眼眶內(nèi)側(cè)腫瘤選擇結(jié)膜入路手術(shù)，有美其名曰為“微創(chuàng)”，其實(shí)由來已久，能否采用代替皮膚切口，其核心在于：A：疾病的性質(zhì)是否合適；B：腫物的大小是否可行；C：醫(yī)生個(gè)人的能力是否達(dá)到；D：術(shù)中出血等突發(fā)情況是否有能力把控。本例患者第一次手術(shù)通過結(jié)膜入路也有可能完整摘除，但毫無疑問難度、挑戰(zhàn)更大。面對二次手術(shù)，腫物包膜已經(jīng)不完整，選擇更充分長度的皮膚入路才更有機(jī)會(huì)完整摘除殘留腫瘤。由于病理性質(zhì)和補(bǔ)充放療的原因，患者一直嚴(yán)格按照醫(yī)囑隨訪，因此有機(jī)會(huì)隨訪到患者傷口逐步恢復(fù)的情況。從早期的回流障礙引起的水腫和重力性輕度上瞼下垂；到放療后的皮膚充血和水腫改變；直到后面?zhèn)谒[逐步消退；三年后即使面對面看，傷口也不大明顯，倘若借助一些所謂的淡妝，或者佩戴框架眼鏡，更加讓人不易察覺。任何一個(gè)學(xué)過醫(yī)學(xué)的人都知道，上下眼瞼的皮膚是人類皮膚組織最薄的部位，眶周皮膚包括眉弓下，內(nèi)外眥處等手術(shù)入路處次之。眼瞼皮膚的特性決定了，只要切口操作層次分明，縫合對位準(zhǔn)確、留下明顯疤痕的機(jī)會(huì)很小，絕大多數(shù)是淡淡的印子。如果患者沒有疤痕體質(zhì)，多數(shù)傷口可以忽略不計(jì)，自稱有疤痕體質(zhì)的人，印子在眼部明顯的也不多，更何況術(shù)后在2-5個(gè)月疤痕增值期也有許多方法可以明顯改善。這也是為什么雙眼皮手術(shù)和皮膚入路眼袋手術(shù)，以及兒童下瞼倒睫手術(shù)，醫(yī)生很少就切口疤痕問題強(qiáng)調(diào)再三，因?yàn)榘毯墼诖祟愂中g(shù)后發(fā)生概率甚小，過多討論只會(huì)徒增煩惱。術(shù)后眶周皮膚真正需要干預(yù)的，在我30年的臨床工作中遇到的不超過5%，只要跟醫(yī)生做好良好溝通銜接，在術(shù)后疤痕的增生期，及時(shí)干預(yù)，可以把那一小部分患者進(jìn)一步控制到疤痕最少的狀態(tài)。所以絕不能因?yàn)轭檻]到所謂的可能皮膚疤痕而忽視了疾病治療的本身，那就本末倒置了。需要注意的是：術(shù)前主刀醫(yī)生讀片和對手術(shù)進(jìn)程的預(yù)判能力很多時(shí)候引導(dǎo)了患者的決定。醫(yī)生這一方給出最佳建議極其重要！很多時(shí)候普通百姓對于眼周皮膚疤痕的印象其實(shí)來自于外傷病例：A：外傷傷口各不相同，缺少規(guī)律，和手術(shù)切口相比復(fù)雜的多；B：急診縫合對位準(zhǔn)確的水平參差不齊，尤其涉及瞼緣、深層和組織缺失的復(fù)雜眼瞼外傷；C：縫線選擇是否合適，麻醉方式和是否得當(dāng)，縫合醫(yī)生的科室和專業(yè)都有關(guān)系今后專門科普。近年隨著自媒體、短視頻的時(shí)代到來，物質(zhì)水平的豐富，人們對美的追求到達(dá)前所未有的新高度，微整和許多連醫(yī)學(xué)畢業(yè)的醫(yī)生都不曾聽說的名詞大行其道，對于醫(yī)療美容行為的風(fēng)險(xiǎn)，輕描淡寫的風(fēng)氣不時(shí)能感受到，因此工作以來遇到了：A：一種新的眼眶疾病，和脂肪填充注射有關(guān)；B：玻尿酸注射導(dǎo)致的視網(wǎng)膜動(dòng)脈栓塞完全失明和分支動(dòng)脈栓塞導(dǎo)致的視野缺失；C：20歲女生玻尿酸注射導(dǎo)致眼球萎縮進(jìn)而不得不眼球摘除聯(lián)合義眼植入術(shù)；D：各類眼瞼美容手術(shù)后帶來的舒適度和外觀問題…..今后陸續(xù)科普。這樣的大環(huán)境氛圍人到中年甚至一些年輕女性或多或少存在容貌焦慮，愛美之心可以理解，但毫無風(fēng)險(xiǎn)的說辭請千萬謹(jǐn)慎。尤其面對疾病，特別是眼眶腫瘤時(shí)，需要敬畏疾病，理性對待微創(chuàng)，醫(yī)生的預(yù)見性可以讓患者規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)，患者的合理選擇才能讓自己少走彎路。最后，再次感謝患者提供的外觀照片，希望在我們的共同努力下，最終戰(zhàn)勝腫瘤！雖然門診的感受永遠(yuǎn)嘈雜忙亂，但醫(yī)療核心的內(nèi)容袁醫(yī)生從來不會(huì)忽略。
視力、眼球、生命＆每一步的選擇都很艱難，而明確眼眶腫物的性質(zhì)需要放在首位 患者年輕女性，兩年前因?yàn)檠矍蛲怀鼍驮\，檢查發(fā)現(xiàn)眼眶腫物，病變位于視神經(jīng)內(nèi)側(cè)，當(dāng)時(shí)醫(yī)生溝通如果選擇完整摘除病變，存在失明的風(fēng)險(xiǎn)。患者心理存在壓力，多處就醫(yī)，有醫(yī)生提議采用伽馬刀放療控制病情，然而此時(shí)并未明確腫物的病理性質(zhì)。在眼眶腫物的影像學(xué)檢查中，某些腫瘤如血管瘤、神經(jīng)鞘瘤、黑色素瘤、淚腺腫瘤等有一定特征性改變，醫(yī)生在術(shù)前會(huì)給出傾向性意見，但有時(shí)也會(huì)出現(xiàn)出乎意料的情況。而多數(shù)病理類型的瘤體核磁共振信號(hào)接近，并不容易鑒別。當(dāng)與常見腫瘤表現(xiàn)不一致時(shí)，更要提高警惕。在放療后兩年隨訪過程中，患者眼球突出、視力下降，回流障礙表現(xiàn)愈發(fā)加重。復(fù)查影像片腫物的范圍明顯擴(kuò)大。此時(shí)想要徹底切除，而不危及視力幾無可能，而之前手術(shù)只是影響視力有風(fēng)險(xiǎn)?；颊咴谟惺鞯男睦頊?zhǔn)備下手術(shù)，然而術(shù)中發(fā)現(xiàn)粘連緊密，病變沒有包膜，已經(jīng)不存在徹底切除的可能，巨檢表現(xiàn)惡性可能大，和家屬溝通后活檢明確性質(zhì)。可能是之前做過伽馬刀放療的原因，不僅術(shù)中組織粘連嚴(yán)重，術(shù)后病理診斷也存難度，經(jīng)過會(huì)診提示惡性腫瘤，但細(xì)胞來源不確切。完成全身檢查后發(fā)現(xiàn)目前尚無其他部位轉(zhuǎn)移。眼眶骨壁有一定的屏障作用，為防止病變進(jìn)入顱內(nèi)、鼻腔甚至遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，建議患者必須當(dāng)機(jī)立斷完成眼眶內(nèi)容剜除術(shù)，眼球不能保留?；颊呒m結(jié)了很久方同意手術(shù)，畢竟年紀(jì)很輕；畢竟還有視力；畢竟今后外觀影響巨大……但此時(shí)再不放棄眼球。徹底根治病變，恐怕就要危及生命了。而即使手術(shù)后也需要密切隨訪3~5年，術(shù)后給予放化療的補(bǔ)充治療。在眼部惡性腫瘤的治療中，遵循的原則一定是：生命重于眼球，眼球重于視力。本病例的啟示在于：不到那一步，任何一個(gè)人做選擇都很艱難。誰肯輕易接受失明？誰會(huì)輕易放棄眼球？事后復(fù)盤，最佳選擇是在2022年的時(shí)候承受一定的失明風(fēng)險(xiǎn)，完整摘除病變。但如果當(dāng)時(shí)真的術(shù)后視力喪失，患者能夠接受嗎？能夠理解醫(yī)護(hù)人員做出的努力么？很多時(shí)候即使不考慮視力問題，在有限的空間中完整摘除病變也很艱難。如果病理證實(shí)為良性病變，會(huì)覺得懊惱么？但不首先明確腫物性質(zhì)，步步退防，最終只會(huì)把問題更為復(fù)雜化。而第一次手術(shù)如果為了保留視力，選擇部分切除，最終的結(jié)果也不理想。
眼部惡性腫瘤切凈后的規(guī)范治療＆一例青少年眼眶橫紋肌肉瘤復(fù)發(fā)的啟示患者，中學(xué)女生，兩年前在疫情期間因眼眶腫物來診，影像學(xué)特點(diǎn)與常見的兒童眼眶腫瘤，比如皮樣囊腫，血管淋巴管瘤等常見類型不同。這種“什么都不像”的腫瘤在兒童和青少年發(fā)生，尤其需要警惕橫紋肌肉瘤和轉(zhuǎn)移性腫瘤。前者高度惡性，可以危及生命，不容漏診。臨床醫(yī)生要有獨(dú)立判斷能力，讀片報(bào)告只能作為參考！病理最終證實(shí)術(shù)前判斷為橫紋肌肉瘤?；蛟S是受疫情影響，或許是患者家屬并沒有聽清楚醫(yī)生的囑咐，兩年后再次來診時(shí)發(fā)現(xiàn)腫物復(fù)發(fā)，術(shù)后未做任何規(guī)范的放化療。臨床上各種惡性腫瘤的后續(xù)治療并不一樣：1、多數(shù)眼瞼惡性腫瘤，切緣陰性，只需要定期復(fù)查即可；2、淚腺惡性腫瘤，即使完整切除，因?yàn)榘踩芯壊蛔悖匀恍枰a(bǔ)充放化療；3、對于視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤，是在術(shù)后根據(jù)病理切片有無高危因素決定是否需要補(bǔ)充化療或者放療；4、淚囊區(qū)惡性腫瘤，因?yàn)闇I道是連續(xù)的粘膜管道，只要病理類型對放療敏感。即使切緣陰性，多數(shù)應(yīng)該補(bǔ)充放療；5、對于已經(jīng)明確有轉(zhuǎn)移擴(kuò)散或者切不盡、切緣陽性者，后續(xù)治療必須盡快跟上。6、本例眼眶橫紋肌肉瘤非常特殊。其實(shí)眼眶和眼球內(nèi)只有平滑肌，為何會(huì)發(fā)生橫紋肌肉瘤，至今病因不明。術(shù)后即時(shí)完整摘除，也需要按照規(guī)范進(jìn)行化療。因?yàn)樵摬「叨葠盒裕菀讖?fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移的特點(diǎn)。術(shù)后根據(jù)疾病的病理類型分期，有無轉(zhuǎn)移，至少要完成12次以上的化療，部分患者還要接受放療，而且即使完整摘除的病例都需要每三個(gè)月完成增強(qiáng)核磁共振，堅(jiān)持3-5年，以便早期發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)。第一次手術(shù)恢復(fù)良好，疤痕幾乎可以忽略不計(jì)。二次手術(shù)依舊超越腫瘤范圍完整摘除，術(shù)后出現(xiàn)的上瞼下垂仍有機(jī)會(huì)自行恢復(fù)，再次提醒患兒家長：克服一切困難，暫時(shí)擱置學(xué)習(xí)，務(wù)必按照惡性腫瘤治療規(guī)范完成全療程化療，以避免腫瘤轉(zhuǎn)移而危及生命。