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疾?。? 肛瘺
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公立二甲綜合醫(yī)院
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高位復(fù)雜性肛瘺治療前患者男，50歲，反復(fù)肛門(mén)腫痛10年，4個(gè)月前在外院行肛瘺手術(shù)治療，術(shù)后癥狀反復(fù)，伴肛旁流膿水。治療中術(shù)前磁共振檢查提示左側(cè)括約肌上瘺（內(nèi)口位于12點(diǎn)。沿12點(diǎn)肌間蔓延至DPIS間隙，向后突破部分恥骨直腸肌，突破左側(cè)恥骨直腸肌，向下經(jīng)左側(cè)坐骨直腸間隙至左側(cè)肛周皮膚）治療后治療后即刻對(duì)于復(fù)雜性肛瘺，術(shù)前必須明確診斷，強(qiáng)烈建議磁共振檢查?。?！千萬(wàn)不要按照傳統(tǒng)方法，術(shù)中“亂切亂捅”，治療過(guò)度不僅造成肛門(mén)不可逆損傷（門(mén)診見(jiàn)到太多這樣的患者了，很無(wú)奈?。?，而且加重術(shù)后疼痛。治療不徹底又會(huì)造成像該例患者高位感染間隙遺漏的情況。在肛門(mén)這塊寸土寸金的地方，本人始終堅(jiān)持肛門(mén)功能的保護(hù)是治愈的前提?。?！這位患者采用TROPIS+Parks松弛掛線，不僅最大限度降低了損傷，保護(hù)了肛門(mén)功能，同時(shí)術(shù)后疼痛非常?。ɑ颊哂H訴）。一切源于精準(zhǔn)治療！??！葉九林醫(yī)生的科普號(hào)
肛腸疾病小講座-肛瘺肛瘺的概念及病因肛瘺是位于肛周皮膚和直腸之間的管道，由慢性感染和引流管道的上皮化導(dǎo)致，瘺管內(nèi)壁為腺上皮組織或肉芽組織。80%~90%的肛瘺是肛門(mén)的隱窩腺原發(fā)性或繼發(fā)性感染形成肛門(mén)直腸周?chē)g隙膿腫，膿腫破潰或切開(kāi)引流后所遺留的上皮化瘺管或慢性感染性病灶。少部分肛瘺患者無(wú)明顯的肛門(mén)直腸周?chē)撃[過(guò)程，應(yīng)當(dāng)注意特殊原因引起的肛瘺，如克羅恩病、特殊感染、創(chuàng)傷、惡性腫瘤等。肛瘺可發(fā)生于任何年齡，20~40歲年齡段相對(duì)高發(fā)，男性發(fā)病率高于女性。肛瘺的檢查與診斷病史和癥狀體征：詳細(xì)了解病史和癥狀，并進(jìn)行體檢。肛瘺癥狀一般表現(xiàn)為肛周瘙癢感、疼痛感、分泌物、破潰口、硬性腫物或條索。依據(jù)患者肛周膿腫自行破潰、切開(kāi)引流或愈合后反復(fù)破潰病史，并結(jié)合破口與肛門(mén)之間皮下觸及硬條索、肛門(mén)括約肌纖維化等體征，對(duì)多數(shù)肛瘺可以做出明確診斷。對(duì)少部分沒(méi)有明確肛周膿腫病史的患者，要注意了解其有無(wú)合并炎性腸病、糖尿病、結(jié)核、獲得性免疫缺陷綜合征或肛門(mén)直腸惡性腫瘤等，以綜合分析是否為特殊類(lèi)型的肛瘺。肛門(mén)鏡檢查可發(fā)現(xiàn)對(duì)應(yīng)內(nèi)口的肛隱窩基底部有無(wú)膿性分泌物排出。對(duì)于診斷不明確或需要判斷瘺管與肛門(mén)括約肌關(guān)系時(shí)，建議行進(jìn)一步的輔助檢查。對(duì)于瘺管不明顯、特別是復(fù)雜性肛瘺者，建議采用CT、超聲、MRI或瘺管造影等檢查，以明確瘺管走向及其與括約肌的關(guān)系、有無(wú)殘余膿腔及內(nèi)口位置等，有利于指導(dǎo)手術(shù)方案的選擇。超聲檢查：具有經(jīng)濟(jì)、方便、無(wú)創(chuàng)等優(yōu)點(diǎn)，可以顯示肛瘺內(nèi)口及瘺管走行，判斷準(zhǔn)確率可達(dá)90%以上，但超聲檢查的準(zhǔn)確性與操作者的熟練程度有直接的關(guān)系，但在分辨瘺管與括約肌的關(guān)系方面還略顯不足。MRI并可以提供多序列、多參數(shù)、多方位的多模態(tài)影像信息，具有軟組織分辨率高的優(yōu)點(diǎn)，可以清晰顯示肛管區(qū)域肌肉的解剖關(guān)系，瘺管與肛管的關(guān)系，評(píng)估肛瘺的準(zhǔn)確性達(dá)97%，成為當(dāng)前復(fù)雜性肛瘺檢查的最優(yōu)手段。MRI中軸面可以最佳地顯示瘺管與括約肌的關(guān)系和內(nèi)口的位置，是確定瘺管類(lèi)型的基礎(chǔ)，結(jié)合抑脂圖像，在T2WI上瘺管與短T2括約肌以及脂肪組織相鑒別，活動(dòng)期瘺管DWI高信號(hào)，周?chē)?xì)微結(jié)構(gòu)顯示欠清。增強(qiáng)MRI因瘺管壁延遲強(qiáng)化，提高了瘺管的顯示。結(jié)合MRI冠狀面或矢狀面可最佳地顯示瘺管的頭尾側(cè)擴(kuò)展，軸面結(jié)合冠狀位對(duì)肛瘺的顯示和分型最佳。經(jīng)直腸超聲（EUS）與MRI聯(lián)合使用的準(zhǔn)確率可接近100%。??肛瘺的分類(lèi)肛瘺的分類(lèi)取決于瘺管和肛門(mén)括約肌的關(guān)系，即Parks分型。（1）Ⅰ型：括約肌間瘺（inter-sphinctericfistula,ISF），主瘺管由內(nèi)口穿過(guò)內(nèi)括約肌，再經(jīng)過(guò)內(nèi)外括約肌間平面到肛周皮膚，部分支管可沿括約肌間平面延伸；（2）Ⅱ型：經(jīng)括約肌瘺（trans-sphinctericfistula,TSF），主瘺管由內(nèi)口穿過(guò)內(nèi)括約肌和外括約肌，經(jīng)坐骨直腸窩到達(dá)皮膚，瘺管高低決定其累及括約肌的程度；（3）Ⅲ型：括約肌上瘺（supra-sphinctericfistula,SSF），主瘺管經(jīng)內(nèi)口穿過(guò)內(nèi)括約肌，再經(jīng)括約肌間平面向上越過(guò)恥骨直腸肌，然后向下經(jīng)坐骨直腸窩到皮膚；（4）Ⅳ型：括約肌外瘺（extra-sphinctericfistula,ESF），內(nèi)口位于肛提肌平面的上方，瘺管穿過(guò)腸壁及外括約肌深部，然后經(jīng)坐骨直腸窩到達(dá)皮膚，通常括約肌間和經(jīng)括約肌肛瘺較括約肌上、括約肌外和黏膜下肛瘺更為常見(jiàn)。在臨床上，肛瘺分型有時(shí)存在類(lèi)型合并或存在繼發(fā)膿腫，應(yīng)用Parks分型并不明確，?Parks分型不能囊括多種分型。2000年Morris等在Parks分型基礎(chǔ)上提出了Morris分型，其根據(jù)MRI冠狀位聯(lián)合軸位上圖像分為5個(gè)級(jí)別。Morris分型1級(jí)，括約肌間型肛瘺;2級(jí)，括約肌間型肛瘺伴括約肌間隙膿腫或繼發(fā)瘺管，括約肌間馬蹄形膿腫隸屬此類(lèi);3級(jí)，非復(fù)雜經(jīng)括約肌型肛瘺;4級(jí)，經(jīng)括約肌型肛瘺伴坐骨直腸窩膿腫或者繼發(fā)瘺管;5級(jí)，經(jīng)肛提肌或肛提肌上瘺伴有或不伴有繼發(fā)性膿腫。肛瘺也可分復(fù)雜性和單純性。復(fù)雜性肛瘺包括累及30%以上外括約肌的經(jīng)括約肌肛瘺、括約肌上肛瘺和括約肌外肛瘺、馬蹄形肛瘺，以及與炎性腸病、放射治療、惡性疾病、伴有排糞失禁和慢性腹瀉有關(guān)的肛瘺，以及反復(fù)多次肛瘺手術(shù)不愈合的肛瘺。鑒于女性前側(cè)括約肌復(fù)合體較為薄弱的特點(diǎn)，女性前側(cè)肛瘺也視為復(fù)雜性肛瘺。單純性肛瘺：包括括約肌間肛瘺和涉及＜30%外括約肌范圍的經(jīng)括約肌肛瘺等，不包括上述危險(xiǎn)因素。相對(duì)單純性肛瘺，復(fù)雜性肛瘺治療困難，容易造成副損傷，遺留肛門(mén)節(jié)制功能障礙，且復(fù)發(fā)率高。肛瘺的治療肛瘺治療的主要原則是清除內(nèi)口及其相關(guān)的上皮化管道，并保護(hù)肛門(mén)括約肌功能。需要謹(jǐn)記的是要權(quán)衡手術(shù)切斷括約肌的范圍、術(shù)后的治愈率以及肛門(mén)功能的完整性。沒(méi)有一種治療技術(shù)適用于所有肛瘺，可選擇的手術(shù)方式分為損傷括約肌的手術(shù)（包括肛瘺切開(kāi)術(shù)、肛瘺切除術(shù)和肛瘺掛線術(shù)等）與保留括約肌功能的手術(shù)（主要包括括約肌間瘺管結(jié)扎術(shù)、直腸黏膜肌瓣推進(jìn)修補(bǔ)術(shù)、肛瘺激光閉合術(shù)、視頻輔助肛瘺治療術(shù)、肛瘺栓技術(shù)、纖維蛋白膠技術(shù)、脂肪源性干細(xì)胞移植技術(shù)等）。治療肛瘺的括約肌保留術(shù)式?jīng)]有金標(biāo)準(zhǔn)，但針對(duì)瘺管個(gè)體化治療加之規(guī)范化操作應(yīng)是治療的“金標(biāo)準(zhǔn)”。復(fù)雜性肛瘺手術(shù)治療的難點(diǎn)主要在于:（1）部分內(nèi)口位置難以準(zhǔn)確定位和有效的處理;（2）引流通暢與減小創(chuàng)面的矛盾;（3）充分暴露、清創(chuàng)徹底與保護(hù)肛門(mén)功能的矛盾;（4）保留括約肌術(shù)式與遠(yuǎn)期療效之間的矛盾等。對(duì)于部分復(fù)雜性肛瘺可采取有計(jì)劃地進(jìn)行分期手術(shù)治療，將切開(kāi)、切除、掛線或生物制劑等多種辦法組合應(yīng)用，以提高治愈率，降低并發(fā)癥的發(fā)生率。1.?肛瘺切開(kāi)術(shù)：肛瘺切開(kāi)術(shù)對(duì)于括約肌間瘺和低位經(jīng)括約肌瘺是安全有效的，其治療成功率可達(dá)90%。對(duì)于肛門(mén)括約肌功能正常、瘺管明確、累及外括約肌量＜30%且切斷后不會(huì)影響肛門(mén)節(jié)制功能的簡(jiǎn)單肛瘺，可以采用肛瘺切開(kāi)術(shù)進(jìn)行治療。2.?肛瘺切除術(shù)：沿瘺管壁外側(cè)徹底切除肛瘺瘺管，可切開(kāi)或保留瘺管表面的正常皮膚、皮下組織。對(duì)肛瘺表淺但瘺管通暢不良的患者，恐瘺管探查不可靠，可選擇行肛瘺切除術(shù)。3.?肛瘺掛線術(shù)：最早用于治療肛瘺的手術(shù)方式。對(duì)于累及括約肌較多（30%-50%的肛門(mén)外括約肌受累）的肛瘺和部分復(fù)雜性肛瘺，如直接離斷受累括約肌可能會(huì)影響肛門(mén)節(jié)制功能，可行掛線治療。掛線術(shù)包括傳統(tǒng)藥捻療法、掛線療法、拖線療法等。4.?括約肌間瘺管結(jié)扎術(shù)（ligationoftheintersphinctericfistulatract，LIFT）：適用于瘺管管道清晰、通暢的經(jīng)括約肌型肛瘺。瘺管的長(zhǎng)度、彎曲度、既往手術(shù)次數(shù)和肥胖等可能是影響LIFT的成功率因素。成功率約?61%~94%。5.?直腸黏膜肌瓣推進(jìn)修補(bǔ)術(shù)（anorectaladvancementflap，AAF）：治愈率達(dá)66%~87%。盡管該術(shù)式為保留括約肌功能的術(shù)式，但文獻(xiàn)報(bào)道，其術(shù)后肛門(mén)失禁的發(fā)生率可高達(dá)35%，與內(nèi)口及其周?chē)鸟：劢M織的切除完整性及游離肛管直腸黏膜肌瓣累積括約肌有關(guān)。影響AAF對(duì)肛瘺治愈的相關(guān)因素有曾行放射治療、克羅恩病、活動(dòng)性直腸炎、惡性腫瘤、反復(fù)多次修補(bǔ)手術(shù)等。6.?肛瘺激光閉合術(shù)：該術(shù)式具有保留括約肌功能的優(yōu)點(diǎn)，但手術(shù)費(fèi)用較高。但其治愈率大約40%，瘺管長(zhǎng)度可能是影響其療效的因素之一。但在肛瘺處置中具有安全和保留肛門(mén)節(jié)制功能的優(yōu)點(diǎn)，建議作為治療肛瘺的可選手段。7.?肛瘺栓（analfistulaplug）、纖維蛋白膠（fibringlue）：治療效果與LIFT、AAF等相比明顯較差，研究結(jié)果顯示其治療復(fù)雜性病例的成功率不足50%，但是此技術(shù)可以保留肛門(mén)括約肌功能，沒(méi)有肛門(mén)失禁風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)復(fù)發(fā)的病例可以重復(fù)使用，并對(duì)部分患者有效。對(duì)于部分術(shù)后多次復(fù)發(fā)、瘺管走向復(fù)雜、手術(shù)后出現(xiàn)排糞失禁可能性較大、癥狀相對(duì)較輕的患者，可以選擇保守對(duì)癥治療，保持引流通暢，保守治療期間要嚴(yán)密觀察患者病情變化，即“帶瘺生存”狀態(tài)。肛瘺術(shù)后管理?肛瘺患者術(shù)后傷口管理非常重要，其目的是保持引流通暢，及時(shí)祛除異物和壞死組織，減少局部污染，促進(jìn)肉芽組織正常生長(zhǎng)，保證創(chuàng)面從深部開(kāi)始愈合不留殘腔，避免淺層創(chuàng)面和皮膚組織提前愈合。?肛瘺的中醫(yī)治療中藥熏洗有行氣散瘀、脫腐解毒的療效，中藥外敷去腐生肌，必要時(shí)可配合中醫(yī)內(nèi)治的健脾益氣、清熱解毒，及穴位療法的溫經(jīng)通絡(luò)、扶正固本，對(duì)肛瘺術(shù)后加快創(chuàng)面愈合、減輕疼痛、控制炎癥等具有輔助優(yōu)勢(shì)。??克羅恩病肛瘺的處理它是克羅恩病的侵襲性感染所致，瘺管壁為肉芽組織。內(nèi)科治療包括生物治療、免疫抑制劑治療、抗生素治療。外科干預(yù)的主要目標(biāo)是引流膿腫，可以切開(kāi)引流或掛線引流，外科引流結(jié)合藥物治療可以促進(jìn)克羅恩病肛瘺的愈合。對(duì)于克羅恩病所致的嚴(yán)重肛周感染、頑固性敗血癥者，可考慮行轉(zhuǎn)流性腸造口；反復(fù)感染、手術(shù)等所致直腸狹窄、肛門(mén)失禁者也可考慮行直腸切除手術(shù)。?肛瘺如何預(yù)防忌飲酒成性，減少辛辣刺激、油炸燒烤食物攝入，多吃新鮮蔬果、富含膳食纖維的食物；積極治療便秘及腹瀉；養(yǎng)成良好生活習(xí)慣，保持肛周清潔；肛周有疼痛包塊等不適盡早就診。?參考文獻(xiàn)[1]?宋順心.美國(guó)結(jié)直腸外科醫(yī)師學(xué)會(huì)肛周膿腫、肛瘺和直腸陰道瘺臨床診治指南[J].中華胃腸外科雜志,2017,20(12):1437-1439.[2]?中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)肛腸醫(yī)師分會(huì)臨床指南工作委員會(huì).肛瘺診治中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)(2020版)[J].中華胃腸外科雜志,2020,23(12):1123-1130.[3]?張國(guó)興,梁瑞文,陳祖清等.肛瘺微創(chuàng)術(shù)式的研究進(jìn)展[J].中華普通外科雜志,2020,35(05):430-432.[4]?王業(yè)皇,吳燕蘭.復(fù)雜性肛瘺手術(shù)治療的難點(diǎn)[J].臨床外科雜志,2018,26(04):253-255.[5]?王文濤,孔瑩,王偉等.比較MRI不同序列對(duì)肛瘺特征的顯示價(jià)值[J].臨床放射學(xué)雜志,2022,41(03):489-494.[6]?袁芬,李澤然,于淼淼等.MRI在復(fù)雜性肛瘺Parks分型與Morris分型的臨床價(jià)值比較[J].臨床放射學(xué)雜志,2019,38(04):659-663..[7]?龐小東,張燕,楊超等.體外相位控陣線圈MRI多序列成像在肛瘺術(shù)前診斷中的應(yīng)用價(jià)值研究[J].貴州醫(yī)藥,2022,46(12):1856-1857.[8]?汪昭楚,石榮,王菁等.肛瘺術(shù)后的中西醫(yī)治療進(jìn)展[J].中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合外科雜志,2022,28(02):266-269.[9]?丁兆陽(yáng).肛周膿腫及肛瘺掛線療法失敗原因探討[J].中國(guó)農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)管理,1995(05):24.杜天聰醫(yī)生的科普號(hào)