肩關(guān)節(jié)脫位的診治
一、病因肩關(guān)節(jié)脫位在臨床上一般稱為肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)定，學(xué)者Bankart于1923年最早使用肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)定（shoulder instabili-ty，SI）一詞，并首次描述了復(fù)發(fā)性肩關(guān)節(jié)脫位后盂唇或關(guān)節(jié)囊自盂緣撕脫現(xiàn)象，即Bankart損傷。傳統(tǒng)的肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)定只表示前方或后方脫位。隨著肩關(guān)節(jié)外科臨床及基礎(chǔ)研究的進(jìn)展， SI定義延伸為：創(chuàng)傷或非創(chuàng)傷引起的向前方、前下、下方、后下、后方及前上方單向或多向脫位、半脫位。肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)定的發(fā)病原因有以下四種：(1)創(chuàng)傷性：較大暴力，引起關(guān)節(jié)的脫位或者半脫位。(2)反復(fù)肩部勞損或者用力不當(dāng)。比如參加或從事水上運(yùn)動(dòng)、網(wǎng)球、羽毛球等肩部大范圍運(yùn)動(dòng)的體育項(xiàng)目，以及某些職業(yè)因素等。 (3)無(wú)明顯誘因：大約4％的肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)定是由關(guān)節(jié)囊廣泛松弛所致，并無(wú)明確的外傷史。 (4)“精神型”肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)定，病人有意識(shí)地脫出關(guān)節(jié)，吸引他人的注意力，應(yīng)注意對(duì)這類病人精神狀。二、診斷1. 病史與體檢90％的SI可通過(guò)病史及體檢確診。復(fù)發(fā)性SI常有創(chuàng)傷后脫位或半脫位病史，或上臂過(guò)頭反復(fù)活動(dòng)史。50％以上多方向不穩(wěn)定伴有其它關(guān)節(jié)過(guò)度活動(dòng)史。主要癥狀為肩部疼痛，易疲勞，上臂放射性麻木、 刺痛。肩“滑進(jìn)滑出”不穩(wěn)定感，有時(shí)僅表現(xiàn)為“肩峰撞擊綜合征”。2.麻醉下體檢被認(rèn)為是最有效的非侵害性檢查手段。適用于肌肉發(fā)達(dá)、癥狀典型、但體檢及X線檢查不能確診者。3．X線檢查是常規(guī)檢查方法，為明確診斷可以進(jìn)行多角度攝片。4.肩關(guān)節(jié)造影對(duì)診斷肩關(guān)節(jié)囊、盂唇及肩袖損傷有一定意義，目前常采用空氣和造影劑做雙重對(duì)比造影。5. CT與CTA CT可以清晰顯示Hill－Sachs損傷、盂緣骨軟骨病變及關(guān)節(jié)內(nèi)游離體。尤其對(duì)關(guān)節(jié)盂或肱骨頭傾斜畸形、盂頭大小比率的鑒別比普通X片優(yōu)越。6. MRI 近年來(lái)MRI在SI及肩袖損傷的診斷中日趨重視?？娠@示盂唇撕裂、關(guān)節(jié)囊自盂部撕脫、盂肱韌帶撕裂、肩胛下肌萎縮及肩袖撕裂，在這方面MRI比關(guān)節(jié)造影、CT、CTA優(yōu)越。7．肩關(guān)節(jié)鏡 可以直接觀察到SI關(guān)節(jié)內(nèi)病理改變及脫位方向，有利于手術(shù)入路及方法選擇。與麻醉下體檢結(jié)合對(duì)病變輕微、難確診的SI有一定診斷價(jià)值。鏡下可以看到：（1）盂唇呈邊緣性或“桶柄狀”撕裂。（2）肱骨頭表面軟骨面受侵蝕，后上方Hill－Sachs損傷。（3）關(guān)節(jié)腔內(nèi)游離體、肩盂前下緣骨刺形成。（4）關(guān)節(jié)囊松弛，AIGHL撕裂或疤痕化，肩胛下滑囊或腋隱窩擴(kuò)大。（5）岡上肌、岡下肌撕裂、退變，而肩胛下肌病變?cè)阽R下難顯示。另外，關(guān)節(jié)鏡可以同時(shí)取出關(guān)節(jié)腔內(nèi)游離體，直接修補(bǔ)損傷的盂唇、關(guān)節(jié)囊及AIGHL。三、治療1．保守治療主要是增強(qiáng)三角肌、肩袖及肩胛帶肌肌力鍛煉，對(duì)隨意性SI、PSI、MDI效果好。治療非創(chuàng)傷性半脫位優(yōu)良率80％，而治療創(chuàng)傷性半脫位優(yōu)良率僅16％。2. 開(kāi)放手術(shù)：手術(shù)方法有150余種，常用的有Bankart手術(shù)、Bristow手術(shù)、Putt－Platt手術(shù)、Magnuson－Stack手術(shù)及DuToit手術(shù)等，每種方法都存在一定并發(fā)癥，目前不主張將肩胛下肌腱切斷，而是將其自中下1／4處水平位劈開(kāi)來(lái)顯露關(guān)節(jié)囊，再將關(guān)節(jié)囊“T”形切開(kāi)。3．肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)：關(guān)節(jié)鏡下修復(fù)盂唇、關(guān)節(jié)囊、盂肱韌帶損傷已成為治療ASI首選方法?，F(xiàn)在關(guān)節(jié)鏡修復(fù)盂唇損傷中傾向用可吸收材料代替螺絲釘、“U”形釘?shù)冉饘俨牧?。后者有松?dòng)、移位及斷裂等并發(fā)癥，因而術(shù)后復(fù)發(fā)率高，運(yùn)用可吸收材料術(shù)后復(fù)發(fā)率僅有10％。4. 康復(fù)治療：術(shù)后積極進(jìn)行主動(dòng)或被動(dòng)的肩周肌肉的康復(fù)鍛煉是維護(hù)手術(shù)效果的重要步驟，三角肌、肩袖肌群及肱二、三頭肌肌力增強(qiáng)對(duì)維持盂肱關(guān)節(jié)穩(wěn)定性具有重要意義。
