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結節(jié)性紅斑的診斷和治療結節(jié)性紅斑(erythemanodosum，EN)是一種累及真皮血管和脂膜組織的反應性炎性疾病，常位小腿脛前部皮膚呈紅色或紫紅色類性結節(jié)改變。該病可以是一種單獨的疾病，也可以是某些全身性疾病的一種皮膚表現(xiàn)。????多見于中青年女性，男女比例約為1:5。以春秋季發(fā)病為多。一般認為與感染，尤其是鏈球菌感染和藥物反應有關。結核病亦是重要的誘發(fā)因素，特別是兒童。此外，病毒、真菌等感染，溴化物、碘化物、磺胺等藥物亦可誘發(fā)本病。近來有報道口服避孕藥發(fā)病者。本病還可在某些疾病中作為一種伴發(fā)癥狀出現(xiàn)，如肉樣瘤、麻風、潰瘍性結腸炎、局限性腸炎、淋巴瘤、白血病、Behcet病、結締組織病等。EN的發(fā)病機制還不完全清楚，有人認為可能是機體對某些致病微生物抗原的一種遲發(fā)型過敏反應；也有人認為是一種免疫復合物疾病。???一、診斷根據(jù)發(fā)生于小腿伸側(cè)的結節(jié)、紅斑、疼痛及壓痛，結合組織病理學檢查，可明確診斷。需要進一步詳細檢查以確定本病是否繼發(fā)于其他系統(tǒng)性疾病。???二、治療1.祛除病因：注意尋找病因并予相應處理。2.一般治療：急性期臥床休息，抬高患肢，避免受寒及強勞動。飲食方面宜食用清淡、性涼、利潤之物，慎用辛辣、油膩之品。有明顯感染灶者，可配合抗生素。3.局部用藥：①結節(jié)局部可外用雙氯芬酸乳膏、含糖皮質(zhì)激素類乳膏、10%魚石脂軟膏等，具有消炎止痛作用。②去炎酸懸液局部封閉。③物理療法局部治療原則為消炎、止痛。外用魚硼軟膏，10%樟腦軟膏敷包扎或75%酒精局部濕敷，另外外涂皮質(zhì)激素軟膏，有止痛作用。也可皮損內(nèi)注射去炎松混懸液約0.3毫升加2%普魯卡因溶液中注射，對結節(jié)持續(xù)劇烈疼痛者有明顯作用。4.全身藥物治療?①非甾體抗炎藥：疼痛較著者可口服止痛藥和非甾體類抗炎藥，如吲哚美辛、雙氯芬酸、阿司匹林等有助于減輕疼痛及病情恢復。②碘化鉀：10%碘化鉀溶液10ml口服。服2～4周。該法安全有效，但應注意長期應用可導致甲狀腺功能低下。③活血化瘀：復方丹參膠囊、散結靈口服液亦可奏效。④皮質(zhì)激素：病情較重者給予皮質(zhì)類固醇激素口服。如潑尼松（強地松），或倍他米松/二丙酸倍他米松（得寶松）肌注，3周1次，可迅速控制病情。⑤免疫抑制：病情頑固者可應用羥氯喹、氨苯砜，也可服中藥雷公藤片或昆明山海素片。⑥抗感染：伴有感染者可應用抗生素。⑦近年來也有報道使用秋水仙堿、沙利度胺聯(lián)合羥氯喹治療本病有一定的療效。⑧多抗甲素。⒌中醫(yī)治療結節(jié)性紅斑中醫(yī)稱之為"瓜藤纏"，從中醫(yī)辯證來講其病機病因為濕邪粘膩停滯，郁久化熱，濕熱蘊結于肌腠脈絡，濕熱下注，氣滯血瘀，經(jīng)絡阻塞，頑濕聚結而發(fā)?。换蝻嬍巢还?jié)，脾虛濕盛，氣血運行不暢，再加外感風寒濕邪，寒凝血脈形成氣滯血瘀，經(jīng)絡阻塞而發(fā)病。脾喜燥惡濕，主運化水谷精微統(tǒng)攝血液，為氣、血、精、津液生化之源被稱為后天之本。脾開竅于口，其華在唇，舌為心之苗，進行清心火祛脾熱之毒，既可治標更在治本。"氣為血之帥，血為氣之母"，氣行則血行，通則不痛。根據(jù)結節(jié)性紅斑患者的癥狀和病因，活血化瘀是常用不可缺少的另一個重要治療原則。辨證結節(jié)性紅斑六要點⑴清熱解毒：中醫(yī)認為，熱可生毒、結節(jié)性紅斑是靜脈血管產(chǎn)生的毒素病變。導致毛細血管出血，清血分之熱，毒素自消。病可痊愈。⑵活血化瘀：祖國醫(yī)學認為，萬病以瘀為主。活血化瘀，舒經(jīng)通絡。血活瘀就不滯，氣血正常運行了結節(jié)性紅斑病就好了。⑶清熱除濕：中醫(yī)認為熱能生濕，濕能生毒。清人體之熱，解人體之毒，可徹底治愈結節(jié)性紅斑病。⑷軟堅散結：結節(jié)性紅斑病，可導致皮膚粘膜和肌肉組織發(fā)生硬塊紅腫等病變，中醫(yī)中藥標本兼治口服外用軟堅散結，病自然消失。⑸祛風散寒：醫(yī)學認為，風能生邪，邪可生病。自然就會患有結節(jié)性紅斑病，風去寒散，病可自消。⑹除濕化痰：中醫(yī)認為濕能生痰，痰能生邪，邪能生病，結節(jié)性紅斑病屬痰邪生成。除濕化痰病可自愈。盛景祖醫(yī)生的科普號
長在小腿后面（伸側(cè)）的“結節(jié)性紅斑“我們先來看一個病例：反復口腔潰瘍10年，伴外陰潰瘍和結節(jié)紅斑。近3月出現(xiàn)下肢皮膚潰瘍。下面是病人的圖片：查房后，醫(yī)生們認為病人可診斷白塞病，但要排除結核感染的硬紅斑。結核感染的“硬紅斑“與“結節(jié)性紅斑“有什么不同呢？-硬紅斑是皮膚結核的一種表現(xiàn)，通常與身體其他部位的結核病灶有關。-結節(jié)性紅斑可能與多種因素相關，包括感染（尤其是鏈球菌感染）、藥物、激素水平變化及系統(tǒng)性疾病等。-硬紅斑好發(fā)于雙小腿屈側(cè)。-結節(jié)性紅斑好發(fā)于雙小腿伸側(cè)。硬紅斑的結節(jié)可能出現(xiàn)破潰、流膿，而結節(jié)性紅斑的結節(jié)通常不會出現(xiàn)破潰。-硬紅斑主要是脂肪小葉性脂膜炎。-結節(jié)性紅斑是小葉間隔型脂膜炎。-硬紅斑常發(fā)生在小腿屈側(cè)皮下，深在，境界不清，硬而固定，無全身癥狀。-結節(jié)性紅斑常見于兩側(cè)小腿脛前，結節(jié)小而淺，急性發(fā)作時常伴有低熱、乏力等全身癥狀。黃建林醫(yī)生的科普號
氨基酮戊酸光動力療法皮膚科臨床應用指南（2021版）氨基酮戊酸光動力療法皮膚科臨床應用指南（2020版）【摘要】近年來氨基酮戊酸光動力療法（ALA-PDT）治療皮膚病在我國得到了廣泛應用和迅速發(fā)展。為進一步規(guī)范、指導、推動ALA-PDT在臨床上的應用，2020年中華醫(yī)學會皮膚性病學分會、中國康復醫(yī)學會皮膚病康復專業(yè)委員會聯(lián)合中國醫(yī)學裝備協(xié)會皮膚病與皮膚美容分會光醫(yī)學治療裝備學組再次組織從事ALA-PDT研究的相關專家在首版《氨基酮戊酸光動力療法臨床應用專家共識》的基礎上進行修訂、更新，制定了本版指南，供我國皮膚科醫(yī)師在進行ALA-PDT實踐時參考?！娟P鍵詞】氨基酮戊酸光動力療法；皮膚科；指南；臨床應用??氨基酮戊酸光動力療法（ALA-PDT）是一種藥械結合的治療方法。1990年國外學者首先將ALA-PDT用于治療光線性角化?。ˋK）和基底細胞癌（BCC）[1]。1997年我國學者將ALA-PDT用于治療尿道尖銳濕疣和外生殖器尖銳濕疣[2-3]。2000年ALA-PDT被美國食品藥品監(jiān)督管理局（FDA）批準用于治療AK。隨后該療法在歐洲被用于治療鮑恩?。˙D）、淺表型和結節(jié)型BCC等[4]。2007年中國國家食品藥品監(jiān)督管理總局（CFDA）正式批準ALA-PDT治療尖銳濕疣。2014年中華醫(yī)學會皮膚病分會光動力治療研究中心成立。2015年首版《氨基酮戊酸光動力療法臨床應用專家共識》發(fā)表[5]。近年來，ALA-PDT在皮膚科迅速發(fā)展，臨床研究顯示ALA-PDT治療中重度及重度痤瘡、光老化、光線性唇炎（AC）、鱗狀細胞癌（SCC）等其他非適應證皮膚病亦有顯著療效或特殊價值。本版指南專家組對ALA-PDT作用機制、治療方法、臨床應用、不良反應及其應對措施、注意事項及護理、療效評估進行了探討，達成了相對一致的專家意見，供皮膚科醫(yī)生臨床實踐時參考。一、作用機制光敏劑、光源、氧是光動力療法的三大要素。ALA-PDT所使用的光敏藥物ALA是一種天然的親水性小分子化合物，是血紅素合成途徑的前體物質(zhì)，本身沒有光敏性。當給予大量外源性ALA后，腫瘤細胞或增生旺盛細胞優(yōu)先選擇性吸收ALA，并經(jīng)過一系列酶促反應在線粒體內(nèi)生成大量光敏性物質(zhì)原卟啉Ⅸ（PpⅨ）。由于腫瘤細胞或增生旺盛細胞中膽色素原脫氨酶活性升高，PpⅨ生成增多，亞鐵螯合酶活性降低，PpⅨ轉(zhuǎn)化為血紅素減少，導致PpⅨ在病變細胞內(nèi)大量蓄積[6]。在特定波長的激發(fā)光源照射下PpⅨ被激活，吸收光能轉(zhuǎn)化給周邊氧分子，生成單態(tài)氧、氧自由基等活性氧物質(zhì)，發(fā)揮光動力效應（圖1）。活性氧可直接殺傷人乳頭瘤病毒（HPV）感染角質(zhì)形成細胞，激活局部抗病毒免疫，發(fā)揮尖銳濕疣治療作用[7]；亦可直接殺傷腫瘤細胞，損傷腫瘤血管，激活抗腫瘤免疫，發(fā)揮腫瘤治療作用[8]；活性氧還可損傷皮脂腺細胞、抑制皮脂過度分泌，調(diào)節(jié)免疫與炎癥反應，抑制痤瘡丙酸桿菌過度增殖，發(fā)揮治療痤瘡的作用[9]。圖1.ALA-PDT作用機制圖。二、治療方法（一）皮損預處理ALA-PDT治療皮膚病臨床操作時，ALA采用局部經(jīng)皮給藥，給藥前推薦對皮損進行預處理以增強ALA的透皮效率?？筛鶕?jù)皮損類型及病變特點選擇適宜的預處理方案：①普通預處理方案：清潔皮損表面，去除油脂、污垢、皮屑等。如采用潔面乳和溫水清潔面部皮膚，采用碘伏和生理鹽水清潔并消毒皮損及其周邊5cm區(qū)域；②強化預處理方案：采用刮匙、CO2激光等物理方法去除過度增生的表層皮損，或采用梅花針叩刺、滾輪微針、點陣激光等提高ALA的透皮吸收[10-11]。（二）ALA的配制和用量我國批準上市的ALA藥物是一種散劑，可根據(jù)需要選擇使用基質(zhì)乳膏、熱敏凝膠或注射用水配制成ALA乳膏、ALA凝膠或ALA溶液外敷給藥。此外，臨床給藥時ALA濃度和ALA用量均為重要指標[12]。ALA乳膏和ALA凝膠的用量由敷藥面積及敷藥厚度決定，推薦敷藥面積覆蓋皮損周邊0.5~1cm，推薦敷藥厚度1mm。若采用ALA溶液外敷，可將其浸潤于棉球或紗布上一次性給藥或在2h內(nèi)分多次完成給藥。ALA濃度可按照質(zhì)量百分濃度公式（ALA質(zhì)量/總質(zhì)量）進行計算，如以10％ALA為例，可將118mg（0.118g）外用鹽酸氨酮戊酸散（規(guī)格118mg/瓶）溶解于0.2mL（即0.2g）注射用水后加入0.862g基質(zhì)乳膏，所得ALA乳膏濃度為：0.118g/（0.118+0.2+0.862）g=10%；將118mg外用鹽酸氨酮戊酸散溶解于1.062g凝膠，所得ALA凝膠濃度為：0.118g/（0.118+1.062）g=10%；將118mg外用鹽酸氨酮戊酸散溶解于0.1.062mL（1.062g）注射用水，所得ALA溶液濃度為：0.118g/（0.118+1.062）g=10%。配制后的ALA穩(wěn)定性較差，故臨床應用時需新鮮配制，在4℃冷藏，保存時間不宜超過4h。（三）ALA-PDT光源及照光參數(shù)ALA-PDT傳統(tǒng)的激發(fā)光源主要有紅光（波長630nm～635nm）和藍光（波長410nm左右）。我國皮膚科多使用紅光作為照射光源，常用的光源發(fā)射器有半導體激光器、氦氖激光器、發(fā)光二極管（LED）光源等。腔道內(nèi)病變推薦采用帶有光纖的半導體激光、氦氖激光器或特制用于腔道的LED光源；對于體表多發(fā)、面積廣泛的病變推薦采用照射光斑大的LED光源。此外，日光作為一種復合光，亦可用作ALA-PDT的激發(fā)光源。以日光為激發(fā)光源的ALA-PDT被稱為日光光動力（DL-PDT），主要用于I~II級AK、中重度及重度痤瘡等面部皮膚病的治療。日光波長涵蓋PpⅨ的多個吸收峰，可在多個波段持續(xù)性激活PpⅨ產(chǎn)生光動力效應。DL-PDT與傳統(tǒng)光動力相比優(yōu)勢在于可明顯減輕光動力疼痛、縮短院內(nèi)就醫(yī)時間、照光時無需長時間固定姿勢，治療體驗更佳[13-14]。但DL-PDT受到地理位置、季節(jié)、天氣、發(fā)病部位等客觀因素制約，在條件適宜時可選擇性開展。確定激發(fā)光源后，還需規(guī)范ALA-PDT照光參數(shù)。ALA-PDT照光參數(shù)包括皮損表面實測的能量密度、功率密度和照光時間，三者之間的換算公式如下：照光時間（s）=能量密度（J/cm2）/功率密度（W/cm2）。如皮損治療目標能量密度為72J/cm2，皮損表面實測功率密度為60mW/cm2，則照光時間為：72J/cm2/0.06W/cm2=1200s，即20min。ALA-PDT的照光參數(shù)根據(jù)疾病性質(zhì)、皮損部位和形態(tài)不同而有所差異，目前臨床常用紅光光源的推薦能量密度和功率密度分別多在60～200J/cm2和40～150mW/cm2范圍內(nèi)。為進一步提高療效、降低不良反應，最佳參數(shù)仍在不斷探索優(yōu)化中。三、臨床應用近年，ALA-PDT的臨床應用越來越廣泛，可用于治療尖銳濕疣、AK、AC、BCC、BD、SCC、中重度及重度痤瘡、光老化等皮膚疾病。其主要臨床應用的證據(jù)分級及推薦等級（英國牛津大學循證醫(yī)學中心標準）如表1所示。表1.ALA-PDT主要臨床應用的證據(jù)分級及推薦等級ALA-PDT臨床應用前應仔細詢問病史，以下情況禁用：①對紅光等激發(fā)光源過敏；②卟啉癥患者或已知對卟啉過敏；③已知對局部用ALA乳膏、凝膠或溶液中任何一種成分過敏。以下情況慎用：①正在服用光敏性藥物；②患有光敏性疾??；③妊娠期和哺乳期婦女。（一）尖銳濕疣尖銳濕疣是目前我國批準的ALA-PDT適應證，推薦等級A級，循證醫(yī)學證據(jù)Ⅰ級[15]。ALA-PDT治療尖銳濕疣的優(yōu)勢在于敷藥面積和照光面積大，可達到“面清除”效果，可清除亞臨床病灶和HPV潛伏感染細胞，治愈率高、復發(fā)率低[16-18]，而且創(chuàng)傷性小，治療后無瘢痕形成。ALA-PDT尤其對于腔道內(nèi)尖銳濕疣治療具有獨特優(yōu)勢，可治療傳統(tǒng)方法無法企及的腔道深部病灶，避免了傳統(tǒng)物理療法及手術可能導致的腔道穿孔和狹窄[2]。1.腔道內(nèi)尖銳濕疣：主要包括尿道、子宮頸、陰道、肛管尖銳濕疣。ALA-PDT可作為腔道內(nèi)尖銳濕疣的一線治療方法。推薦方案：①有條件可采用腔鏡（尿道鏡、陰道鏡、肛門鏡）協(xié)助診斷，對病灶進行定位；②將10％～20％ALA溶液或凝膠敷于病灶表面及其周邊1cm范圍內(nèi)，后尿道皮損治療可通過特定導管直接注入20%ALA溶液。封包腔道口以避光3h[16]；③敷藥結束后采用紅光照射（推薦能量密度范圍：100～150J/cm2，功率密度范圍：60～100mW/cm2），重點照射疣體部位；④治療后1周復診，病灶未完全消退則可重復治療；若3次治療后皮疹消退<50％[2]，建議聯(lián)合或換用其他治療方法。治療要點：尿道尖銳濕疣：①治療前進行宣教，避免因心理緊張出現(xiàn)排尿困難，對于老年女性患者還要特別注意治療后發(fā)生急性尿潴留；②敷藥前囑患者少飲水，排空尿液；③推薦630～635nm半導體激光器和柱狀彌散光纖；④治療后多飲水，定期排尿，預防尿道感染。宮頸尖銳濕疣：①治療前需要清除宮頸表面黏液；②有條件的醫(yī)院照光時可用帶有宮頸帽的光纖。肛管和陰道尖銳濕疣：①對肛管和陰道尖銳濕疣，由于腔道內(nèi)皺襞較多，易致ALA敷藥和光源照射不充分，推薦先予其他物理方法快速清除肉眼可見疣體后再予ALA-PDT治療；②肛管尖銳濕疣治療后注意保持大便通暢，預防肛裂；③觀察有無出血或痔瘡加重。2.外生殖器及肛周尖銳濕疣：特殊部位（如陰莖冠狀溝、小陰唇內(nèi)側(cè)等）、地毯狀分布、表面呈粉紅色、或多發(fā)較小的疣體可直接予ALA-PDT治療，清除疣體、亞臨床病灶和潛伏感染的細胞。非特殊部位、非多發(fā)、直徑>0.5cm或角化增厚型的疣體推薦先予其他物理方法快速清除肉眼可見疣體，之后再予ALA-PDT治療[19]。推薦方案：①治療前可采用強化預處理方案，如清潔病灶后對角化增厚型可采用CO2激光等物理方式去除表層疣體；②將10％～20％ALA乳膏、凝膠或溶液外敷于病變表面及其周邊至少1cm范圍內(nèi)，避光封包3～6h；③其余治療方案同腔道內(nèi)尖銳濕疣。3.ALA-PDT治療尖銳濕疣的療程和隨訪時間：對于初發(fā)病例：一般3～4次為一個療程；對于復發(fā)和頑固性的病例：一般4～6次為一個療程，必要時可以再增加療程。治療后隨訪6個月無復發(fā)可視為治愈。結合HPV定量檢測,有助于更準確地判斷治療終點和隨訪終點。（二）光線性角化?。ˋK）AK治療的關鍵是早診斷、早治療，以預防惡變和轉(zhuǎn)移，由于AK好發(fā)于頭面部等暴露部位，去除皮損的同時還需要兼顧美容效果。ALA-PDT可作為AK的首選治療方法之一，推薦等級A級，循證醫(yī)學證據(jù)Ⅰ級[20]，尤其適用于頭面部、多發(fā)性或大面積AK的治療[21]。為緩解疼痛，改善患者治療體驗，對于Ⅰ級或Ⅱ級AK的患者可考慮采用DL-PDT治療[13]。對于III級AK，ALA-PDT治療前需多點病理活檢明確診斷，在排除侵襲性SCC基礎上選用傳統(tǒng)紅光ALA-PDT治療。傳統(tǒng)紅光ALA-PDT推薦方案：①治療前采用強化預處理方案：清潔皮損后，采用梅花針叩刺、滾輪微針、點陣激光等提高ALA的透皮吸收，建議以皮損出現(xiàn)點狀出血為預處理終點；②新鮮配制10％～20%ALA乳膏、凝膠或溶液敷于皮損及其周邊1cm范圍，避光封包3～6h；③拭去皮損表面ALA藥物后，采用紅光照射（推薦能量密度范圍：100～150J/cm2，功率密度范圍：60～120mW/cm2）。對于區(qū)域性多發(fā)病變推薦LED光源照光；④每1~2周治療1次。如果1次治療后皮損未完全消退，可重復治療。一個療程總治療次數(shù)一般不超過6次[22]。DL-PDT推薦方案：①選擇晴朗或者多云天氣時開展治療；②預處理皮損后，在曝光部位涂抹SPF20~30的化學防曬霜；③新鮮配制10％～20%ALA乳膏或凝膠敷于皮損及其周邊1cm范圍，敷藥厚度1mm，室內(nèi)避光30min；④保留ALA乳膏或凝膠于皮損上，移步至室外或陽光房內(nèi)，將皮損部位充分暴露于陽光下照射2h，完成后清洗、拭去ALA藥物。在保障醫(yī)患溝通渠道暢通的前提下，DL-PDT陽光照射亦可在院外完成，以縮短患者的院內(nèi)等候時間；⑤每1~2周治療1次。如果1次治療后皮損未完全消退，可重復治療。一個療程總治療次數(shù)一般不超過6次。（三）光線性唇炎（AC）AC被認為是發(fā)生在唇部的癌前病變，有學者認為AC是一種特殊類型的AK，因其發(fā)展為SCC的概率更高，早期診治尤為重要[23]。AC發(fā)生部位特殊，ALA-PDT治療AC皮損清除率較高、美容效果好，推薦等級B級，循證醫(yī)學證據(jù)Ⅱ級[24]，必要時亦可聯(lián)合激光或咪喹莫特乳膏外用以增強療效[25]。AC在治療前需多點病理活檢明確診斷，排除侵襲性SCC，治療后需要密切隨訪有無SCC發(fā)生，對于合并SCC的AC需要進一步加強規(guī)范化治療，可選擇手術切除或手術治療聯(lián)合ALA-PDT。推薦方案：同傳統(tǒng)紅光ALA-PDT治療AK推薦方案。（四）基底細胞癌（BCC）ALA-PDT可作為淺表型BCC及侵襲深度<2mm的結節(jié)型BCC的臨床治療方法，具有與手術療法相當?shù)寞熜?，且美容效果更佳[21]，推薦等級A級，循證醫(yī)學證據(jù)Ⅰ級[26]。其他類型BCC建議首選手術治療，部位特殊、腫瘤多發(fā)、無法耐受手術或?qū)γ廊菀蟾叩腂CC患者也可嘗試使用ALA-PDT[27]。推薦方案：①治療前采用強化預處理方案：清潔皮損后，淺表型BCC預處理同AK，結節(jié)型BCC使用刮勺、CO2激光或手術去除表層腫瘤；②新鮮配制10％～20%ALA乳膏、凝膠或溶液敷于皮損及其周邊1cm范圍，避光封包3～6h；③拭去皮損表面ALA藥物后，采用紅光照射（推薦能量密度范圍：100～200J/cm2，功率密度范圍：60～150mW/cm2）；④每1~2周治療一次。如果2次治療后2周，若皮損無明顯改善，建議選擇其他治療方法，若皮損有改善但未完全消退，可重復治療。一個療程總治療次數(shù)一般不超過6次。（五）鮑恩?。ㄔ籗CC，BD）ALA-PDT治療BD主要用于不能耐受手術，或因特殊部位手術切除后影響美觀和功能等原因不適宜或不愿接受手術，并愿意承擔保守治療相應風險的病例[21]，推薦等級A級，循證醫(yī)學證據(jù)Ⅰ級[28]。治療前需多點病理活檢明確診斷，排除侵襲性SCC，并進行全身系統(tǒng)檢查排除轉(zhuǎn)移的可能。對于皮損直徑>2cm不推薦ALA-PDT作為首選治療[29]。若6次治療后皮損清除率未超過50%建議更換治療方法。推薦方案：同ALA-PDT治療BCC推薦方案。（六）鱗狀細胞癌（SCC）SCC首選手術治療，但對于由AK或AC進展而來的、早期微灶浸潤型、發(fā)病部位特殊、腫瘤多發(fā)、傳統(tǒng)治療困難的高分化SCC可以考慮ALA-PDT治療[30]，推薦等級B級，循證醫(yī)學證據(jù)II級[31]。ALA-PDT亦可用于SCC手術切除后的鞏固治療，以進一步清除潛在微小病灶[32]。此外，ALA-PDT還可用于其他治療方法不宜實施或治療無效的晚期SCC的姑息性治療，以提高患者生活質(zhì)量[33]。ALA-PDT治療SCC后應嚴格密切隨訪。推薦方案：參考ALA-PDT治療BCC推薦方案。（七）中重度及重度痤瘡ALA-PDT治療中重度和重度痤瘡（Pillsbury分級：III～IV級）療效顯著，療程短，推薦等級A級，循證醫(yī)學證據(jù)Ⅰ級[34-35]。本指南專家組推薦ALA-PDT可作為中重度及重度痤瘡的一線的可選擇治療之一[36]，尤其適用于不能耐受或不愿接受系統(tǒng)應用抗生素和維A酸類藥物或其他治療方法效果不佳的病例[37-38]。推薦方案：①治療前采用普通預處理方案，對結節(jié)和囊腫皮損可采取強化預處理方案，如采用梅花針叩刺、滾輪微針、點陣激光等提高ALA的透皮吸收；②新鮮配制5％ALA、凝膠或溶液，并將其敷于皮損處，避光封包1～1.5h[38]；③拭去皮損表面ALA藥物后，推薦采用LED光源紅光對皮損處進行整體照光（推薦能量密度范圍：60～126J/cm2，功率密度范圍：40～100mW/cm2）；④如果治療后皮損未明顯改善，可重復治療。一個療程總治療次數(shù)一般不超過6次。根據(jù)治療后反應確定兩次治療的間隔時間，一般為1～2周，在前次治療反應基本消退后進行下次治療；⑤病灶明顯改善后可予其他方法繼續(xù)鞏固治療。痤瘡治療的注意事項：①治療前注意宣教，告知患者ALA-PDT治療痤瘡原理、治療過程、可能出現(xiàn)的主要不良反應及應對措施；②ALA-PDT與其他治療方法一樣可能在治療后出現(xiàn)反應性痤瘡，主要出現(xiàn)在首次治療后，隨著病情改善逐次減輕；③對于疼痛或反應性痤瘡明顯者，二次治療時可以適當縮短ALA敷藥時間；④治療后注意冰敷、保濕、防曬，有利于減少不良反應、促進皮膚屏障修復；⑤雖然ALA-PDT對于II級痤瘡的炎性皮疹也有療效，但是考慮到治療成本及不良反應，目前并不推薦該療法用于治療II級痤瘡。（八）光老化光老化是皮膚衰老的主要形式，由長期紫外線照射所致，主要表現(xiàn)為面部皮膚粗糙、松弛、皺紋、色素沉著或毛細血管擴張等。ALA-PDT可增強真皮成纖維細胞活性、促進膠原新生、選擇性剝脫過度增生的表皮細胞，改善毛細血管擴張，減少色素沉著，具有嫩膚作用，可用于治療皮膚光老化[39-41]，推薦等級A級，循證醫(yī)學證據(jù)Ⅰ級[42]。但合并黃褐斑的患者治療時需避開黃褐斑皮損部位。推薦方案：①治療前采用普通預處理方案對面部進行預處理，新鮮配制5％～10%ALA乳膏、凝膠或溶液敷于面部皮膚，避光封包1～3h；②采用LED光源紅光照射（推薦能量密度范圍：80～120J/cm2，功率密度范圍：40～100mW/cm2），或強脈沖光（560nm～640nm,16～19J/cm2，雙脈沖，脈沖寬度3.0～6.0ms，脈沖延遲25～40ms）照射[43]。若光老化合并雀斑、毛細血管擴張則優(yōu)選強脈沖光[44-45]；③每4周治療1次，推薦連續(xù)治療3次以上，必要時重復治療。（九）其他非適應證臨床應用：除上述疾病外，已有諸多文獻報道ALA-PDT療法對鮑恩樣丘疹病、尋常疣、扁平疣、跖疣、角化棘皮瘤、增殖性紅斑、乳房Paget病、乳房外Paget病、玫瑰痤瘡、頭部膿腫性穿掘性毛囊周圍炎、化膿性汗腺炎、皮脂溢出、扁平苔蘚、硬化性苔蘚、結節(jié)性硬化、疣狀表皮痣、部分細菌或真菌感染性皮膚病等也有一定療效[46-48]。考慮到與手術相比，ALA-PDT單次治療不夠徹底，常需多次治療。與外用藥物及其他傳統(tǒng)物理治療方法相比，ALA-PDT費用較高。所以，以上疾病建議在傳統(tǒng)治療方法療效不佳或者實施困難的情況下嘗試采用ALA-PDT治療。四、不良反應及其應對措施ALA-PDT可出現(xiàn)的不良反應如表2所示。表2.ALA-PDT不良反應分類（一）疼痛：治療中疼痛是ALA-PDT的主要不良反應，通常在照光開始后數(shù)分鐘達到頂峰，在照光結束后消失或減輕，影響患者治療體驗。ALA-PDT治療中疼痛的產(chǎn)生與照光時大量活性氧的生成有關，其具體產(chǎn)生機制尚不明確，疼痛程度則與病變類型、皮損部位、皮損面積、照光參數(shù)相關[49-50]。疼痛管理是ALA-PDT治療皮膚病的重要內(nèi)容[49]，推薦照光時對患者進行疼痛數(shù)字評分（NPRS，0～10分），并按照疼痛分級如表3所示采取相應的處理方案。表3.ALA-PDT疼痛的分級處理方案?（二）其他常見局部不良反應：ALA-PDT治療后局部可能會先后出現(xiàn)急性期和恢復期不良反應，常見的急性期不良反應包括紅斑、水腫、瘙癢、燒灼感、治療后疼痛、滲出和膿皰，恢復期不良反應包括干燥、結痂和色素沉著[51-52]。急性期不良反應常自治療后即刻逐漸出現(xiàn)，對于紅斑、水腫、瘙癢、燒灼感可予以局部冰袋冰敷降溫，外涂保濕劑保濕，瘙癢嚴重時可口服抗組胺藥物對癥治療，燒灼感或治療后疼痛明顯時可口服曲馬多等止痛藥。有滲出和膿皰時需要局部保持干燥、清潔，避免繼發(fā)感染?；謴推诓涣挤磻Ｗ灾委熀?天發(fā)生，①干燥：推薦外用保濕劑治療，②結痂：可待二次治療預處理時去除，③色素沉著：應避免日曬。需要指出的是，治療后出現(xiàn)的輕中度紅斑、水腫、瘙癢、滲出、干燥、結痂等局部反應也是ALA-PDT治療反應，是ALA-PDT起效過程中的正常反應。若局部反應癥狀嚴重或持續(xù)不緩解者建議醫(yī)院及時復診、對癥治療。（三）少見局部不良反應：ALA-PDT后局部偶有水皰、糜爛、潰瘍、皮炎、色素減退等不良反應[53]。對于水皰、糜爛、潰瘍應加強創(chuàng)面保護，必要時給予抗生素乳膏、紅外線光療等對癥治療。對于皮炎可予弱效激素乳膏短期局部外用。色素減退大部分患者可逐漸恢復，可予隨訪觀察。（四）罕見不良反應：有報道顯示ALA-PDT治療后出現(xiàn)蕁麻疹、高血壓、銀屑病、尋常型天皰瘡、局限性大皰性類天皰瘡等罕見不良反應[54-56]，治療隨訪過程中需給予關注。五、注意事項及護理ALA-PDT治療前做好醫(yī)患溝通，詳細告知治療流程、治療費用和可能的不良反應，并簽署知情同意書。治療后囑咐患者保持治療部位清潔干燥。對于頭面部等曝光部位需要嚴格防曬，48h內(nèi)減少室外活動及室內(nèi)強光源暴露。面部治療后推薦使用保濕劑及光電術后修復產(chǎn)品促進皮膚屏障修復，避免使用刺激性外用藥物、產(chǎn)品。對于尿道、肛門、生殖器部位治療后建議穿著寬松底褲，適當多飲水，進食粗纖維食物，如有皮膚黏膜感染、排尿困難、肛裂、痔瘡、排便困難等情況發(fā)生，及時就醫(yī)對癥治療。六、療效評估ALA-PDT治療前后應定期評估皮損變化，每次評估都需要拍攝照片作為客觀的評判依據(jù)，有條件的醫(yī)院可采用皮膚鏡或皮膚CT等無創(chuàng)診斷方法進一步協(xié)助評估，并與患者積極溝通，使其對療效有合理的期望、正確的判斷。部分疾病治療結束后應進行隨訪，尖銳濕疣等HPV相關性疾病建議隨訪6個月，AK、AC、BCC、BD、SCC、硬化性苔蘚等皮膚腫瘤、癌前病變或有癌變風險的皮膚疾病應終生隨訪。七、小結與展望本版指南規(guī)范了ALA-PDT臨床應用方案，強調(diào)了相關注意事項，并對不良反應的應對措施給出規(guī)范性建議，希望有助于臨床皮膚科醫(yī)生更好地開展ALA-PDT。隨著對ALA-PDT研究的逐漸深入，其非適應證應用在不斷擴增，治療參數(shù)亦得到不斷優(yōu)化發(fā)展。從傳統(tǒng)紅光ALA-PDT到DL-PDT，到現(xiàn)今我國學者正在開展的無痛ALA-PDT臨床研究，ALA-PDT的疼痛問題正在被克服。ALA-PDT正向著適用范圍更廣、療效更佳、不良反應更小的方向不斷優(yōu)化發(fā)展。?免責聲明：本指南基于現(xiàn)有研究結果制定，臨床遇有特殊情況時可不必完全參照。利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。????????????????????????????????????????參考文獻[1].???KennedyJC,PottierRH,ProssDC.PhotodynamictherapywithendogenousprotoporphyrinIX:basicprinciplesandpresentclinicalexperience.?JPhotochemPhotobiolB.1990;6(1-2):143-148.doi:10.1016/1011-1344(90)85083-9[2].???WangXL,WangHW,WangHS,etal.Topical5-aminolaevulinicacid-photodynamictherapyforthetreatmentofurethralcondylomataacuminata.?BrJDermatol.2004;151(4):880-885.doi:10.1111/j.1365-2133.2004.06189.x[3].???涂平,鄭和義,顧恒,等.外用鹽酸氨基酮戊酸光動力療法治療尖銳濕疣多中心隨機對照研究[J].中華皮膚科雜志,2007,40(2):67-70.doi:10.3760/j.issn:0412-4030.2007.02.001[4].???MortonCA,SzeimiesRM,Basset-SeguinN,etal.EuropeanDermatologyForumguidelinesontopicalphotodynamictherapy2019Part1:treatmentdeliveryandestablishedindications-actinickeratoses,Bowen'sdiseaseandbasalcellcarcinomas.?JEurAcadDermatolVenereol.2019;33(12):2225-2238.doi:10.1111/jdv.16017[5].???中華醫(yī)學會皮膚性病學分會光動力治療研究中心.氨基酮戊酸光動力療法臨床應用專家共識[J].中華皮膚科雜志,2015,48(10):675-678.doi:10.3760/cma.j.issn.0412-4030.2015.10.001[6].???王秀麗,王宏偉.光動力皮膚科實戰(zhàn)口袋書[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2016:20-21.[7].???XieJ,WangS,LiZ,etal.5-aminolevulinicacidphotodynamictherapyreducesHPVviralloadviaautophagyandapoptosisbymodulatingRas/Raf/MEK/ERKandPI3K/AKTpathwaysinHeLacells.?JPhotochemPhotobiolB.2019;194:46-55.doi:10.1016/j.jphotobiol.2019.03.012[8].???JiJ,WangP,ZhouQ,etal.CCL8enhancessensitivityofcutaneoussquamouscellcarcinomatophotodynamictherapybyrecruitingM1macrophages.?PhotodiagnosisPhotodynTher.2019;26:235-243.doi:10.1016/j.pdpdt.2019.03.014[9].???DingHL,WangXL,WangHW,etal.Successfultreatmentofrefractoryfacialacneusingrepeatshort-cycleALA-PDT:Casestudy.?PhotodiagnosisPhotodynTher.2011;8(4):343-346.doi:10.1016/j.pdpdt.2011.07.003[10].?????????????王佩茹,張玲琳,周忠霞,等.梅花針叩刺增強氨基酮戊酸光動力治療光線性角化病、基底細胞癌、鱗狀細胞癌的研究[J].中華皮膚科雜志,2015,48(2):80-84.doi:10.3760/cma.j.issn.0412-4030.2015.02.003[11].?????????????BayC,LercheCM,FerrickB,etal.ComparisonofPhysicalPretreatmentRegimenstoEnhanceProtoporphyrinIXUptakeinPhotodynamicTherapy:ARandomizedClinicalTrial.?JAMADermatol.2017;153(4):270-278.doi:10.1001/jamadermatol.2016.5268[12].?????????????黃丹,鞠梅,錢伊弘,等.20％氨基酮戊酸光動力治療外陰尖銳濕疣量效關系臨床研究.中華皮膚科雜志,2014,47(7):503-505.doi:10.3760/cma.j.issn.0412-4030.2014.07.015[13].?????????????ZhuL,WangP,ZhangG,etal.Conventionalversusdaylightphotodynamictherapyforactinickeratosis:ArandomizedandprospectivestudyinChina.?PhotodiagnosisPhotodynTher.2018;24:366-371.doi:10.1016/j.pdpdt.2018.10.010[14].?????????????HeerfordtIM,WulfHC.Daylightphotodynamictherapyofactinickeratosiswithoutcurettageisaseffectiveaswithcurettage:arandomizedclinicaltrial.?JEurAcadDermatolVenereol.2019;33(11):2058-2061.doi:10.1111/jdv.15744[15].?????????????YingZ,LiX,DangH.5-aminolevulinicacid-basedphotodynamictherapyforthetreatmentofcondylomataacuminatainChinesepatients:ameta-analysis.?PhotodermatolPhotoimmunolPhotomed.2013;29(3):149-159.doi:10.1111/phpp.12043[16].?????????????WangXL,WangHW,HuangZ,etal.StudyofprotoporphyrinIX(PpIX)pharmacokineticsaftertopicalapplicationof5-aminolevulinicacidinurethralcondylomataacuminata.?PhotochemPhotobiol.2007;83(5):1069-1073.doi:10.1111/j.1751-1097.2007.00178.x[17].?????????????WangHW,WangXL,ZhangLL,etal.Aminolevulinicacid(ALA)-assistedphotodynamicdiagnosisofsubclinicalandlatentHPVinfectionofexternalgenitalregion.?PhotodiagnosisPhotodynTher.2008;5(4):251-255.doi:10.1016/j.pdpdt.2008.11.004[18].?????????????ChenK,ChangBZ,JuM,etal.ComparativestudyofphotodynamictherapyvsCO2laservaporizationintreatmentofcondylomataacuminata:arandomizedclinicaltrial.?BrJDermatol.2007;156(3):516-520.doi:10.1111/j.1365-2133.2006.07648.x[19].?????????????顧恒,陳磊,鞠梅,等.5-氨基酮戊酸光動力療法聯(lián)合CO_2激光降低尖銳濕疣復發(fā)的臨床觀察[J].中華皮膚科雜志,2009,42(11):802-803.doi:10.3760/cma.j.issn.0412-4030.2009.11.039[20].?????????????PatelG,ArmstrongAW,EisenDB.Efficacyofphotodynamictherapyvsotherinterventionsinrandomizedclinicaltrialsforthetreatmentofactinickeratoses:asystematicreviewandmeta-analysis.?JAMADermatol.2014;150(12):1281-1288.doi:10.1001/jamadermatol.2014.1253[21].?????????????王宏偉,王秀麗,過明霞,等.5-氨基酮戊酸乳膏光動力療法治療皮膚癌前病變和皮膚原位癌[J].中華皮膚科雜志,2006,39(3):137-139.doi:10.3760/j.issn:0412-4030.2006.03.006[22].?????????????RkeinAM,OzogDM.Photodynamictherapy.?DermatolClin.2014;32(3):415-x.doi:10.1016/j.det.2014.03.009[23].?????????????Rodríguez-BlancoI,Flórez?,Paredes-SuárezC,etal.ActinicCheilitisPrevalenceandRiskFactors:ACross-sectional,MulticentreStudyinaPopulationAged45YearsandOverinNorth-westSpain.?ActaDermVenereol.2018;98(10):970-974.doi:10.2340/00015555-3014[24].?????????????ChoiSH,KimKH,SongKH.Efficacyofablativefractionallaser-assistedphotodynamictherapyforthetreatmentofactiniccheilitis:12-monthfollow-upresultsofaprospective,randomized,comparativetrial.?BrJDermatol.2015;173(1):184-191.doi:10.1111/bjd.13542[25].?????????????RadakovicS,DanglM,TanewA.5-Aminolevulinicacidpatch(Alacare)photodynamictherapyforactiniccheilitis:datafromaprospective12-monthfollow-upstudy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