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中山大學附屬第三醫(yī)院

簡稱: 中山三院
公立三甲綜合醫(yī)院

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疾?。? 肺結(jié)核
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結(jié)核病短程治療新紀元：從傳統(tǒng)短程方案到精準更短療程的跨越引言：短程治療的歷史意義結(jié)核病的短程治療研究，曾經(jīng)是醫(yī)學研究史上的明珠。20世紀70年代，科學家們通過一系列開創(chuàng)性的臨床試驗，成功將傳統(tǒng)的長程治療方案（12-18個月）優(yōu)化為6個月短程治療方案，建立了現(xiàn)代結(jié)核病治療的基礎(chǔ)。這一突破不僅拯救了無數(shù)生命，更重要的是，它證明了通過科學的藥物組合和療程設(shè)計，可以在保證療效的前提下大幅縮短治療時間，提高患者依從性，減少社會負擔。如今，隨著新藥物的不斷涌現(xiàn)和臨床研究的深入發(fā)展，結(jié)核病治療正迎來新的變革。從傳統(tǒng)的6個月短程治療，到現(xiàn)在的4個月藥物敏感結(jié)核方案和6-9個月耐藥結(jié)核方案的全面推廣，治療時間的進一步縮短標志著我們正邁入精準更短療程的新紀元。最新的結(jié)核病治療指南，推薦了多個革命性的短程治療方案，為患者帶來了更短、更安全、更有效的治療選擇。藥物敏感結(jié)核?。合?個月療程邁進WHO的4個月方案推薦目前WHO已推薦4個月的方案治療藥物敏感結(jié)核病，盡管這一方案在中國尚未得到廣泛推薦，主要原因是需要在我國人群中進一步驗證其有效性和安全性，同時存在劑量優(yōu)化的問題。最新國際指南的突破根據(jù)2025年最新發(fā)布的國際指南，對于12歲及以上的藥物敏感肺結(jié)核患者，有條件推薦使用4個月方案：異煙肼、利福噴汀、莫西沙星和吡嗪酰胺治療2個月，隨后異煙肼、利福噴汀、莫西沙星治療2個月。這一方案相比傳統(tǒng)的6個月標準治療方案，在中等質(zhì)量證據(jù)支持下顯示了相似的療效。對于3個月至16歲的兒童非重癥藥物敏感肺結(jié)核，推薦使用4個月方案：異煙肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇治療2個月，隨后異煙肼、利福平治療2個月。注意尚需要在我國人群中進一步驗證其有效性和安全性，同時存在劑量優(yōu)化的問題。耐藥結(jié)核?。?-9個月短程方案的重大突破異煙肼單耐藥的6個月方案異煙肼單耐藥結(jié)核病推薦使用利福平、乙胺丁醇、吡嗪酰胺聯(lián)合氟喹諾酮類藥物治療6個月，該方案的治療成功率可達95%以上。這一方案徹底摒棄了傳統(tǒng)的9個月含異煙肼延長療程策略，效果顯著優(yōu)于既往治療。耐多藥結(jié)核病的短程方案革命根據(jù)《耐藥結(jié)核病化學治療指南（2025年）》，MDR/RR-TB患者優(yōu)先推薦短程方案，其次使用長程方案治療策略。目前推薦的短程方案包括：6個月方案（優(yōu)先推薦）BPaLM方案：適用于氟喹諾酮敏感的MDR/RR-TB患者，由貝達喹啉、普托馬尼、利奈唑胺和莫西沙星組成BPaL方案：適用于氟喹諾酮耐藥的MDR/RR-TB患者（Pre-XDR-TB），由貝達喹啉、普托馬尼、利奈唑胺組成BDLLfxC方案：由貝達喹啉、德拉馬尼、利奈唑胺、左氧氟沙星、氯法齊明組成9個月方案（替代選擇）BLMZ方案：貝達喹啉+利奈唑胺+莫西沙星+吡嗪酰胺BLLfxCZ方案：貝達喹啉+利奈唑胺+左氧氟沙星+氯法齊明+吡嗪酰胺BDLLfxZ方案：貝達喹啉+德拉馬尼+利奈唑胺+左氧氟沙星+吡嗪酰胺這些6個月BPaL/BPaLM方案推薦用于14歲及以上的利福平耐藥患者，相比傳統(tǒng)的15個月或更長的治療方案，在安全性和耐受性方面都有顯著改善。同時，9個月方案為不完全符合6個月方案條件的患者提供了重要的替代選擇。短程方案的科學優(yōu)勢1.提高患者依從性傳統(tǒng)的耐藥結(jié)核病治療往往需要18-24個月，漫長的療程嚴重影響患者的治療依從性。短程方案通過減少藥物種類和治療時間，顯著降低了患者的服藥負擔，提高了治療完成率。2.減少不良反應(yīng)6個月BPaL/BPaLM方案在臨床試驗中顯示出更好的安全性和耐受性，不良反應(yīng)發(fā)生率明顯低于傳統(tǒng)長程方案。3.改善生活質(zhì)量短程方案使患者能夠更快恢復正常生活和工作，減少了疾病對個人、家庭和社會的影響。4.降低醫(yī)療成本治療時間的縮短直接減少了醫(yī)療費用，提高了醫(yī)療資源的利用效率。方案選擇的個體化原則短程方案的選擇需要基于患者的藥敏結(jié)果、年齡、既往用藥史、基礎(chǔ)疾病狀況以及藥物可及性等因素進行個體化決定?？傮w原則是優(yōu)先選擇6個月方案，氟喹諾酮敏感患者首選BPaLM方案，氟喹諾酮耐藥患者選擇BPaL方案。普托馬尼可及時優(yōu)先選擇BPaLM或BPaL方案，不可及時可選擇其他含德拉馬尼的替代方案。對于有心臟疾病、肝腎功能不全等特殊情況的患者，需要仔細評估禁忌癥并選擇合適的替代方案。中國的實踐進展臨床研究現(xiàn)狀我國在耐藥結(jié)核病短程方案方面開展了多項臨床研究，積累了寶貴的臨床經(jīng)驗。需要注意的是，目前這些短程方案在我國引入時間不長，臨床應(yīng)用經(jīng)驗相對有限，其長期療效和安全性仍需要更多的臨床實踐驗證和隨訪觀察。政策支持《全國結(jié)核病防治規(guī)劃（2024—2030年）》的發(fā)布，為我國結(jié)核病防治工作提供了政策保障，也為短程治療方案的推廣應(yīng)用創(chuàng)造了有利條件。未來展望隨著結(jié)核病新藥研發(fā)的不斷進展和精準醫(yī)學技術(shù)的發(fā)展，未來的結(jié)核病治療將更加個體化和精準化。基因組學、藥物基因組學等技術(shù)將幫助醫(yī)生根據(jù)患者的基因型、藥敏模式制定最優(yōu)的治療方案。同時，WHO已更新的結(jié)核病預防性治療指南，包括對暴露于耐藥結(jié)核病人群的預防性治療，將有助于從源頭控制結(jié)核病傳播，為全球終結(jié)結(jié)核病流行目標提供有力支撐。結(jié)語結(jié)核病短程治療方案的發(fā)展，從最初的12月以上長程到的到6個月藥物敏感性結(jié)核治療，到如今4個月藥敏結(jié)核方案和6個月耐藥結(jié)核方案的推出，代表著結(jié)核病治療領(lǐng)域重大進步。這些突破不僅為患者帶來了更好的治療體驗和生活質(zhì)量，也為全球終結(jié)結(jié)核病流行的目標提供了有力的工具。正如2025年世界防治結(jié)核病日的主題"是的！我們能夠終結(jié)結(jié)核?。撼兄Z、投資、行動"所強調(diào)的，只有通過持續(xù)的科學研究、政策支持和臨床實踐，我們才能真正實現(xiàn)終結(jié)結(jié)核病這一全球最致命傳染病的目標。短程治療方案的推廣和應(yīng)用，需要醫(yī)務(wù)人員的專業(yè)培訓、患者的積極配合、政策的有力支持以及社會的廣泛參與。讓我們共同努力，為建設(shè)一個沒有結(jié)核病的世界而奮斗！
學生查出PPD強陽性別慌張！五步科學處理指南如果碰到學生PPD強陽性，有些學生和家長有可能出現(xiàn)恐慌和焦慮。本文希望能讓學生及家長科學應(yīng)對PPD強陽性結(jié)果，避免過度恐慌或延誤治療。針對學生群體查出PPD試驗強陽性的情況，結(jié)合臨床指南和結(jié)核病防控規(guī)范，建議采取以下分步驟處理：?一、PPD強陽性的臨床意義解讀1.提示近期感染：PPD硬結(jié)平均直徑≥15mm或出現(xiàn)水皰/壞死，提示體內(nèi)存在結(jié)核分枝桿菌感染，可能是潛伏感染（約95%），也可能是活動性結(jié)核?。s5%）。2.需排除疫苗接種影響：我國普遍接種卡介苗，但卡介苗引起的PPD陽性通常為弱陽性（5-10mm），強陽性多提示自然感染。若為了更準確的檢測，條件允許的情況下可以抽血查結(jié)核感染T細胞。?二、確診性檢查流程1.影像學檢查優(yōu)先????-立即進行胸部X線或CT檢查，篩查肺部活動性病灶（如肺結(jié)核、胸膜炎）????-若無肺部病灶，需排查肺外結(jié)核（如淋巴結(jié)超聲、腹部CT等）2.病原學檢測：若肺部影像學有病灶，需進一步行痰病原學檢查。????-痰涂片/痰培養(yǎng)：連續(xù)3天留取晨痰檢測抗酸桿菌????-分子檢測：有條件可加做GeneXpertMTB/RIF檢測耐藥基因????-疑似肺外結(jié)核者，需穿刺或活檢獲取組織樣本?三、預防性治療方案（潛伏感染處理）1.適用條件：影像學陰性且排除活動性結(jié)核??2.藥物選擇（需?？圃u估）：????方案：異煙肼單藥治療6-9個月；?利福平單藥治療4個月；異煙肼+利福平（3個月）或異煙肼+利福噴?。恐?次）（3個月）?；3.注意事項：????-治療前需評估肝功能，治療期間每月監(jiān)測肝酶????-需簽署知情同意書，強調(diào)規(guī)范用藥的重要性???四、生活管理建議1.營養(yǎng)支持：保證優(yōu)質(zhì)蛋白（雞蛋/牛奶/瘦肉）和維生素攝入，糾正營養(yǎng)不良??2.作息調(diào)整：避免熬夜、過度勞累，保持每天7-8小時睡眠??3.環(huán)境改善：保持宿舍通風，每日開窗≥3次，每次≥30分鐘??4.癥狀監(jiān)測：記錄體溫波動、夜間盜汗、咳嗽持續(xù)時間等指標?五、學校防控措施1.無需休學：潛伏感染者不具有傳染性，可正常學習??2.集體防護：????-班級/宿舍成員需接受PPD篩查????-加強教室紫外線消毒（每日1小時）????-開展結(jié)核病防治知識培訓??3.動態(tài)隨訪：????-每3個月復查胸部影像，持續(xù)觀察1年????-出現(xiàn)持續(xù)咳嗽≥2周立即就診???六、學生心理疏導要點1.消除歧視：強調(diào)潛伏感染≠肺結(jié)核，避免同學間恐慌??2.治療依從性教育：用"耐藥結(jié)核治療需2年且費用超10萬"等案例警示隨意停藥風險??3.建立健康檔案：學校與屬地結(jié)防機構(gòu)聯(lián)動跟蹤管理。預防性治療方案
從魯迅看 “全球頭號傳染病殺手”—— 肺結(jié)核一、魯迅與肺結(jié)核的淵源（一）魯迅的發(fā)病過程1936年1月3日，魯迅腋肩及肋均感劇痛；3月2日，出現(xiàn)氣喘癥狀；3月8日，先是低燒，隨后發(fā)展為持續(xù)高燒；10月18日，氣喘不止；10月19日，與世長辭。（從魯迅的日記和相關(guān)信件可知，在患病的幾個月里，他頻繁出現(xiàn)咳嗽、咳痰、咳血、氣喘、發(fā)熱癥狀，同時伴有乏力、日漸消瘦的情況，體重最低時僅38KG。）（二）魯迅患肺結(jié)核的易感因素?營養(yǎng)不良：魯迅遺傳了父親的牙病，這影響了他的進食，加上食量不佳，身形一直較為消瘦。相關(guān)記錄顯示，他最瘦時僅有38公斤。?吸煙：魯迅吸煙的習慣極為突出，幾乎煙不離手。長期大量吸煙會削弱呼吸道黏膜的防御能力。?作息不規(guī)律：魯迅常常熬夜寫作，一工作就通宵達旦，每天僅休息4-5個小時。這種不規(guī)律的作息擾亂了身體生物鐘，影響正常代謝和免疫系統(tǒng)功能，增加了患肺結(jié)核的可能性。?肺結(jié)核密切接觸史：他的父親因肺部問題不治身亡，不排除魯迅有肺結(jié)核密切接觸史。（三）死亡原因魯迅逝世后，關(guān)于他的死因眾說紛紜1984年2月，上海魯迅紀念館組織專家討論，結(jié)論是：根據(jù)病史摘錄及一九三六年六月十五日后前位X線胸片，一致診斷為：慢性支氣管炎，嚴重肺氣腫，肺大皰，兩肺上中部慢性肺結(jié)核病，右側(cè)結(jié)核性滲出性胸膜炎。根據(jù)逝世前二十六小時的病情記錄，大家一致認為：“魯迅先生死于上述疾病基礎(chǔ)上發(fā)生的左側(cè)自發(fā)性氣胸?！倍⒄J識肺結(jié)核WHO發(fā)布的《2024年全球結(jié)核病報告》顯示，2023年全球新增結(jié)核病確診病例數(shù)達820萬例，患者總數(shù)攀升至約1080萬人，成為1995年開始監(jiān)測以來的最高水平。結(jié)核病全球負擔急劇上升，超過了COVID-19，重新成為全球最致命的傳染病之首，終結(jié)全球結(jié)核病流行仍任重道遠。我國是結(jié)核病高負擔國家。2023年估算的結(jié)核病新發(fā)患者數(shù)為74.1萬，估算結(jié)核病發(fā)病數(shù)排第3位，占全球發(fā)病數(shù)的6.8%，低于印度（26%）和印度尼西亞（10%）。結(jié)核病死亡數(shù)估算為2.5萬，結(jié)核病死亡率為2.0/10萬。估算耐多藥/利福平耐藥結(jié)核?。∕DR/RR-TB）患者為2.9萬（占全球的7.3%），居第4位。（一）臨床表現(xiàn)肺結(jié)核是一種由結(jié)核桿菌引發(fā)的慢性傳染病，堪稱沉默的“殺手”。結(jié)核桿菌像隱匿的敵人，主要侵襲人體肺臟，且生命力頑強，在陰暗潮濕環(huán)境中能存活數(shù)月。其傳播途徑主要是空氣，當肺結(jié)核患者咳嗽、打噴嚏或大聲說話時，含有結(jié)核桿菌的飛沫會飄散在空氣中，健康人吸入后就可能被感染。古代醫(yī)療水平有限，人們對肺結(jié)核幾乎束手無策，“十癆九死”生動體現(xiàn)了當時肺結(jié)核的可怕。雖隨著醫(yī)療技術(shù)進步，抗結(jié)核特效藥物鏈霉素、異煙肼、利福平等相繼問世，結(jié)核病不再是不治之癥，但肺結(jié)核依然是全球性公共衛(wèi)生問題。肺結(jié)核癥狀較為隱匿，易被忽視，大致分為全身癥狀和呼吸系統(tǒng)癥狀：全身癥狀：低熱：常見表現(xiàn)之一，體溫一般在37.3℃-38℃之間，多在午后或傍晚出現(xiàn)，如同隱匿的小火苗，持續(xù)燃燒卻不易被察覺。盜汗：患者入睡后不自覺出汗，醒來時汗水浸濕衣物或被褥，嚴重時甚至濕透。乏力、體重減輕、食欲不振：兒童可能表現(xiàn)為體重不增。呼吸系統(tǒng)癥狀：咳嗽：最早出現(xiàn)的癥狀之一，初期可能只是輕微干咳，或伴有少量黏液痰，很容易被誤認為是普通感冒。隨著病情發(fā)展，咳嗽可能加重，咳痰量增多。若合并細菌感染，痰液會變成膿性。咯血：約有三分之一到二分之一的患者會出現(xiàn)。咯血量因人而異，輕者僅為痰中帶血絲，重者則可能大口咯血。胸痛：當結(jié)核病灶累及胸膜時，患者會感到胸痛，這種疼痛通常是胸膜性胸痛，在呼吸或咳嗽時加劇。呼吸困難：一般是病灶范圍大或出現(xiàn)并發(fā)癥時出現(xiàn)。（二）診斷肺結(jié)核的診斷嚴謹且復雜，需綜合運用多種方法：1、免疫學指標：僅能診斷結(jié)核感染，不能確定是否為活動性結(jié)核。?結(jié)核菌素試驗：通過皮內(nèi)注射結(jié)核菌素，依據(jù)注射部位的皮膚反應(yīng)判斷是否感染結(jié)核桿菌。通常在注射后的48-72小時觀察結(jié)果，若注射部位出現(xiàn)硬結(jié)，且硬結(jié)直徑達到一定標準，便提示可能感染過結(jié)核桿菌。但此試驗存在局限性，無法確定是否發(fā)展為活動性肺結(jié)核，且曾接種過卡介苗的人可能出現(xiàn)假陽性反應(yīng)。?結(jié)核感染T細胞檢測：通過檢測體內(nèi)針對結(jié)核桿菌的特異性T淋巴細胞，判斷是否感染結(jié)核桿菌，比結(jié)核菌素試驗準確性更高，但同樣不能區(qū)分是潛伏感染還是活動性結(jié)核。?EC實驗：即結(jié)核分枝桿菌重組蛋白皮膚試驗，操作相對簡便，結(jié)果判讀較為直觀，不過也只能輔助診斷結(jié)核感染，不能確診活動性肺結(jié)核。2、影像學指標：胸部影像學檢查在肺結(jié)核診斷中地位重要。?胸部X線檢查：是診斷肺結(jié)核的常規(guī)首選方法，能幫助醫(yī)生發(fā)現(xiàn)早期輕微的結(jié)核病變，清晰展示病變的范圍、部位、形態(tài)、密度等信息，還能判斷病變是否具有活動性，有無空洞形成以及空洞的大小和洞壁特點等。?CT：分辨率更高，能發(fā)現(xiàn)X線難以察覺的微小病變，尤其是對于隱蔽部位的病灶，CT檢查能提供更詳細的信息，為醫(yī)生的診斷提供有力支持，目前CT檢查的應(yīng)用更為廣泛。3、細菌學指標：?痰涂片：?簡單、快速且相對可靠的診斷手段。醫(yī)生會要求患者留取清晨從肺部深處咳出的痰液，因為此時痰液中的結(jié)核桿菌濃度相對較高。在實驗室中，專業(yè)人員將痰液涂片，通過特殊的染色方法，在顯微鏡下尋找抗酸桿菌。一旦發(fā)現(xiàn)抗酸桿菌，便對肺結(jié)核的診斷具有重要意義。但痰涂片檢查的敏感性有限，可能會出現(xiàn)假陰性結(jié)果，即患者實際上患有肺結(jié)核，但痰液中未能檢測到抗酸桿菌。?痰結(jié)核培養(yǎng)：是診斷肺結(jié)核的金標準，通過培養(yǎng)痰液中的結(jié)核桿菌，不僅能確診肺結(jié)核，還能進行藥敏試驗，指導臨床用藥。但痰結(jié)核培養(yǎng)耗時較長，一般需要2-8周才能出結(jié)果。?痰結(jié)核菌核酸檢測：利用核酸擴增技術(shù)，快速檢測痰液中的結(jié)核桿菌核酸，具有較高的敏感性和特異性，能在較短時間內(nèi)得出結(jié)果并能進行分子藥敏試驗，有助于早期診斷。但該方法也存在一定的假陽性和假陰性率，需要結(jié)合臨床癥狀和其他檢查結(jié)果綜合判斷。（三）治療方案一旦確診為肺結(jié)核，及時有效的治療至關(guān)重要。目前，肺結(jié)核的治療主要以抗結(jié)核藥物治療為主，必要時采用手術(shù)治療，中醫(yī)治療也可作為輔助手段，起到一定的調(diào)理作用?？菇Y(jié)核藥物治療遵循早期、聯(lián)合、適量、規(guī)律、全程的原則。早期治療能使藥物迅速發(fā)揮作用，有效殺滅大量繁殖的結(jié)核菌，阻止病情進一步惡化；聯(lián)合用藥利用多種藥物的協(xié)同作用，防止結(jié)核菌產(chǎn)生耐藥性，增強治療效果；適量用藥既能保證藥物對結(jié)核菌的殺傷力，又能避免因藥物劑量過大而產(chǎn)生嚴重的不良反應(yīng)；規(guī)律、全程用藥確保治療的連貫性和完整性，徹底消滅結(jié)核菌，防止病情復發(fā)。對于初治活動性肺結(jié)核患者，治療期通常分為強化期和鞏固期。強化期一般采用四聯(lián)療法，即使用異煙肼、利福平、吡嗪酰胺和乙胺丁醇，需持續(xù)服藥2個月，這一階段主要是快速殺滅大量結(jié)核菌，控制病情發(fā)展。隨后進入鞏固期，采用異煙肼和利福平，或根據(jù)病情加用乙胺丁醇繼續(xù)治療4個月以上（醫(yī)生會根據(jù)結(jié)核部位、病情嚴重程度來確定療程），以徹底清除殘留的結(jié)核菌，防止復發(fā)，總療程至少6個月。至于多重耐藥肺結(jié)核患者，藥物使用更為復雜，治療難度較大，服藥時間也更長，強化期一般為9-12個月，總療程至少達到18個月。特別提醒：診斷肺結(jié)核后一定要注意呼吸道隔離，保護他人就是保護自己。一定要遵醫(yī)囑治療及定期復查，不能憑自己主觀感覺隨意停藥。（四）預防肺結(jié)核新生兒接種卡介苗是預防結(jié)核病的重要手段，有助于預防重癥結(jié)核病的發(fā)生，尤其是對結(jié)核性腦膜炎和粟粒性肺結(jié)核具有較好的預防效果。但卡介苗提供的保護作用并非100%，且保護效果只能持續(xù)10-15年。目前成人結(jié)核病沒有可用的疫苗。在生活中，我們可以通過多種方式有效預防肺結(jié)核：?合理飲食：多攝入富含蛋白質(zhì)、維生素和礦物質(zhì)的食物，如肉類、魚類、新鮮蔬菜水果等，保持營養(yǎng)均衡，為身體提供充足的能量和營養(yǎng)支持。?規(guī)律作息：避免熬夜，保持心情愉悅，有助于維持免疫系統(tǒng)的正常功能。?加強鍛煉：建議每周進行至少三次有氧運動，如慢跑、游泳、騎自行車等，每次運動30分鐘以上，能促進血液循環(huán)，增強心肺功能。?開窗通風：保持室內(nèi)空氣清新。?勤洗手：注意個人衛(wèi)生，不隨地吐痰，打噴嚏、咳嗽時捂住口鼻。?佩戴口罩：在人群密集的公共場所要佩戴口罩。定期進行體檢篩查：有助于早期發(fā)現(xiàn)肺結(jié)核。特別是對于肺結(jié)核的高危人群，如肺結(jié)核患者密切接觸者、免疫力低下者、糖尿病患者、尿毒癥患者、酗酒者、塵肺病人、艾滋病毒感染者、老年人等，更應(yīng)每年進行胸部X光檢查或其他相關(guān)檢查。結(jié)束語：肺結(jié)核，這個古老而頑固的健康威脅，如隱匿在暗處的“殺手”，悄無聲息地威脅著人類的健康。盡管現(xiàn)代醫(yī)學飛速發(fā)展，肺結(jié)核的診斷與治療手段不斷革新，但它依舊是全球性公共衛(wèi)生挑戰(zhàn)。預防和控制肺結(jié)核，不僅是醫(yī)學問題，更是我們每個人的責任。我們要主動了解肺結(jié)核的癥狀、診斷方法、治療手段和預防措施，樹立“早發(fā)現(xiàn)、早治療、早預防”的健康理念。在日常生活中，養(yǎng)成良好的生活習慣，保持室內(nèi)通風，注意個人衛(wèi)生，積極鍛煉身體，增強自身免疫力，這些看似微小的行動，實則是抵御肺結(jié)核的堅固防線。