低位直腸癌患者的保肛與否，一文帶您全面思考。 假如你是一名肛腸外科醫(yī)生，現(xiàn)在有這樣一個病例擺在你面前： 患者為40歲男性，初診為腫瘤下緣距離肛門僅有3.5cm的極低位直腸癌，有強烈的保肛和生存意愿。但局部病期較晚，腫瘤累及整個腸圈，并且合并有直腸周圍雙側髂血管旁多發(fā)淋巴結轉移。你會怎么做？ 患者放療前 復旦大學附屬腫瘤醫(yī)院大腸外科李心翔教授的“標準答案”公布： 李心翔教授為該患者精心制定了治療方案。首先行術前的新輔助放化療，控制疾病的發(fā)展，經(jīng)治療患者直腸腫瘤及轉移淋巴結明顯縮小。 患者放療后 利用這個有利時機，李教授術前仔細分析病情后，為該患者成功實行腹腔鏡下TaTME（transanal total mesorectal excision）手術及雙側側方淋巴結清掃術（Lateral lymphadenectomy），徹底切除了直腸腫瘤和側方的淋巴結轉移，保住了肛門，并且腹部無切口?；颊咝g后恢復良好，一周后順利出院。 從這個病例其實可以引申出許多臨床問題：什么樣的患者能保肛？能保肛的患者怎樣保肛？TaTME術如何保證“無瘤”原則，降低復發(fā)風險？綜合治療手段在低位直腸癌患者中如何應用？未來我們還應該做些什么？這些都是臨床醫(yī)生亟待思考和解決的問題。 近期，我們也邀請到了李心翔教授為我們詳解TaTME術的臨床應用和低位直腸癌患者的臨床診療手段。 李心翔教授 如何辯證思考準確把握保肛原則 當文首這樣一個病例擺在你面前，你首先想到的是“能不能保肛？”還是“該不該保肛？” 直腸癌手術技術發(fā)展迅速，越來越多的患者在疾病得到良好控制的同時也得到了生活質量的保障。當“能不能保肛”似乎已經(jīng)不成難題，緊接著需要思考的問題又來了：所有患者都應該保肛嗎？有哪些禁忌證？如何把握？ 保肛的適應證有以下幾條：腫瘤下緣距齒線＞2cm；病理分型為高中分化；腫瘤浸潤深度要在T2期以內(nèi)。同時，術前外括約肌已經(jīng)存在異常、大便失禁、盆底肌功能差、年齡過大或體質過弱的患者都不適合保肛。 保肛其實是一個綜合決策，在于以下三個方面：技術層面、腫瘤學和功能學層面。技術層面已經(jīng)不是難題，醫(yī)生就要對腫瘤學和功能學進行更嚴格的把控。 李心翔教授談到： 有些患者本身肛門功能很差，就算醫(yī)生將腫瘤全部切除，保住外觀，卻保不住功能。我自己也碰到過這樣的一個患者，強烈要求保肛門，我們一再跟他強調保肛術后效果并不理想。但是他保肛意愿強烈，我們也尊重他的意見。 這位患者術后正如我們所預估的，肛門功能經(jīng)過一年兩年的訓練還是很差，最后只能重新接受手術。尤其是直腸癌、高齡的患者，很多本身盆底肌功能就不好，如何在保證功能的情況下也保證腫瘤不會復發(fā)轉移，是需要醫(yī)生考慮的。 另外直腸癌術中的腫瘤切緣應該如何決斷也是醫(yī)生要慎重考慮的問題。腫瘤切緣應該保留多少與病理類型也有密切相關，比如普通患者可能1cm就夠了，甚至化療后加上術中冰凍只需要保留0.5cm的切緣。但是對于特殊的病例類型，比如印戒細胞癌、低分化腺癌、黏液腺癌的患者就需要擴大切除范圍。 “我以前碰到一個印戒細胞癌的患者，腫瘤切緣應擴大到3cm以后，組織病理檢查還是陽性。腫瘤的切緣有限，對于病理類型惡性程度高、復發(fā)可能性大、病期進程晚的患者，醫(yī)生需要擴大切緣范圍。這樣的患者不適合保肛，也不能夠保肛。”李心翔教授補充道。 相輔相成：腹腔鏡輔助TaTME彌補傳統(tǒng)技術難題 雖然目前腹腔鏡技術在直腸癌治療中的保肛中的優(yōu)勢地位已經(jīng)得以體現(xiàn)，然而對于極低位直腸癌（距肛緣小于5cm），病灶深入盆腔，尤其是男性患者合并前列腺增生、骨盆腔狹窄、肥胖等因素將會導致手術視野難以充分暴露，導致腫瘤根治效果和保肛概率的降低。 腹腔鏡下TaTME技術可行性和安全性已被證實。該手術采用經(jīng)肛經(jīng)腹的“上下協(xié)助”方式，經(jīng)肛直接從肛緣進入盆底，可以相對容易地完成低位直腸和系膜的完整游離；有效的暴露還有助于保護盆神經(jīng)叢，增加對術后肛門和性功能保留。 此外，常規(guī)經(jīng)腹手術腫瘤的遠側切緣的判斷上，術者既往是通過手術器械碰觸或助手肛診來“經(jīng)驗性”地判斷，有可能導致遠切緣距離不足而增加腫瘤復發(fā)的可能性。而TaTME可經(jīng)肛直視下離斷腫瘤遠端直腸，使得遠切緣更為精確可靠，以保證腫瘤根治效果。 TaTME目前的手術適應證為中低位直腸癌，尤其是低位直腸癌；對于男性、前列腺肥大、肥胖、腫瘤直徑>4 cm、直腸系膜肥厚、低位直腸前壁腫瘤、骨盆狹窄、新輔助放療引起的組織平面不清晰等“困難骨盆”的直腸癌患者。 對此，李心翔教授這樣總結道： 任何一個好的技術，它能夠彌補另外一個技術的一個不足之處。大多數(shù)患者從傳統(tǒng)的腹腔鏡下做是沒有問題的，經(jīng)腹的腔鏡視野也很好。所以TaTME與傳統(tǒng)的經(jīng)腹切除術兩者應該是互補的，可以從技術層面上解決一些問題。 穩(wěn)中求勝：“無瘤”原則必須貫穿始終 雖然TaTME彌補了傳統(tǒng)經(jīng)腹全直腸系膜切除（TME）手術的技術難題，但同時對操作者把握“無瘤”原則的要求、手術本身的難度和風險也更大。由于肛腔本身空間的局限性要求操作者單孔操作，并且“由下而上”的操作路徑首先暴露腫瘤，如何在切除腫瘤的同時嚴格把握“無瘤原則”成了操作者亟待考慮的問題。 李教授補充道：“去年挪威報道了他們國家很多患者在TaTME術后不到一年的時間里腫瘤復發(fā)，而且這種復發(fā)跟以往的復發(fā)不一樣，是多點的復發(fā)。因為這樣，挪威停止了TaTME的技術?！? 因此，我們必須嚴格把握“無瘤”原則，盡量在操作的時候不接觸腫瘤。以往我們“從上往下”經(jīng)腹操作，最后才做到腫瘤。TaTME經(jīng)肛操作，首先暴露的就是腫瘤，如果操作不當或者操作失誤，就會導致腫瘤物理性的種植，進一步對患者造成危害。所以操作者必須操作嚴謹，并且接受過規(guī)范化培訓。 綜合治療：為患者創(chuàng)造最大獲益 回歸到病例本身，患者在術前接受了新輔助放化療，疾病發(fā)展得到良好控制，為后續(xù)手術創(chuàng)造條件。手術除了TaTME以外同時進行了側方淋巴清掃。綜合治療手段在這個患者的診療過程中得到了集中體現(xiàn)。 但是面對進展期直腸癌，單純靠外科技術是遠遠不夠的，如何真正提高患者的五年生存率？如何降低局部復發(fā)率？這個時候，綜合治療的手段就顯得至關重要。 李心翔教授談到：術前新輔助放化療的價值在很多臨床試驗研究中都已經(jīng)非常明確地被肯定。近幾年，新輔助化療的價值更加突顯。有研究表明放療會增加直腸癌患者術后吻合口瘺等并發(fā)癥的發(fā)病風險。對于中高位直腸癌的患者，我們也可以提倡用新輔助化療來代替新輔助放化療。 對于高危的、低位的直腸癌患者，推薦使用直腸癌全程新輔助治療（TNT）的模式?！靶g前將新輔助化放療做足，使腫瘤盡可能退縮，最后實施手術，手術后一般不再追加化療。TNT的病理學完全緩解（pCR）率能夠達到30%以上，也就是說100個直腸癌患者中，30個可以完全避免進行手術。對于TNT結束后達到pCR的患者，就可以采用新的W&W政策（watch & wait，觀察并等待）?！崩罱淌诮庾x道。 所以綜合治療手段不僅僅能夠降低局部復發(fā)率，同時也為低位保肛患者提供新的治療模式和手段。 在對于側方淋巴結清掃術的適應證把控上，李心翔教授也強調： 因為側方淋巴清掃術存在一定的風險，容易造成神經(jīng)的損傷，所以不要過度清掃。根據(jù)專家共識，我們不主張預防性的側方淋巴清掃，還是應該以治療性為主，比如腫瘤組織大小超過1cm或者懷疑淋巴結轉移的。臨床醫(yī)生要避免對患者進行過度治療，造成不必要的傷害。 思考不止：“技術的可行性，不代表治療的合理性” 當?shù)臀恢蹦c癌的外科技術飛速發(fā)展，當技術的瓶頸被逐漸突破，當醫(yī)生能力越來越強大，治療的合理性應該被更慎重地考慮。 李心翔教授表示：“在張忠濤院長帶領下，全國各地的專家成立了一個TaTME的數(shù)據(jù)管理庫，基于中國數(shù)據(jù)，在未來有序推廣TaTME，形成中國的TaTME臨床指南。” 相信在未來，更多中國特色的直腸外科技術的創(chuàng)新與直腸癌規(guī)范化綜合治療會出現(xiàn)，低位直腸癌患者能夠獲得更好的生活質量與更長的生存期。 參考文獻： [1]2020中國臨床腫瘤學會（CSCO）結直腸癌診療指南 專家簡介： 李心翔，主任醫(yī)師、教授、博士生導師 復旦大學附屬腫瘤醫(yī)院大腸外科主任醫(yī)師 上海市抗癌協(xié)會腫瘤微創(chuàng)專委會腔鏡外科學組組長 上海市抗癌協(xié)會胃腸腫瘤腹腔鏡專業(yè)委員會主任委員 中國臨床腫瘤學會（CSCO）理事 CSCO腫瘤微創(chuàng)外科專委會副主任委員 CSCO結直腸癌專家委員會委員/CSCO結直腸癌診療指南執(zhí)筆人 中西醫(yī)結合學會普外專委會直腸癌防治專家委員會主任委員 中國醫(yī)師協(xié)會結直腸腫瘤專委會腹腔鏡專委會副主任委員 中國醫(yī)師協(xié)會肛腸醫(yī)師分會微創(chuàng)與內(nèi)鏡專委會副主任委員 中國研究型醫(yī)院學會結直腸肛門外科專委會副主任委員 中國醫(yī)師協(xié)會肛腸醫(yī)師分會常委 中國醫(yī)師協(xié)會外科分會TaTME專業(yè)委員會常委 本文轉自：醫(yī)學界腫瘤頻道

臨床醫(yī)療工作中，經(jīng)常會遇到患者或家屬來咨詢，目前結直腸癌手術治療方式的一些問題，其中詢問比較多的是結直腸癌的微創(chuàng)治療的相關問題，下面就各個問題進行解答。復旦大學附屬腫瘤醫(yī)院大腸外科梁磊1、結腸癌發(fā)病情況？結腸癌是常見的惡性腫瘤之一，目前發(fā)病率明顯上升。上海腫瘤登記處的資料表明：結腸癌的世界人口標化發(fā)病率從1972-1974年的6.1/10萬，到1987-1989年的11.2/10萬，激增了84.6%；到2009年，上海的結直腸癌的發(fā)病率達到51.20/10萬，結腸癌發(fā)病率位次從先前第六位上升至目前第二位，目前僅次于肺癌。2、結直腸癌癥狀？早期大腸癌往往無明顯癥狀或僅有隱約不適，消化不良及大便隱血癥狀，隨著癌腫進展，癥狀漸明顯，表現(xiàn)為大便習慣改變，包括腹瀉，便秘，腹瀉便秘兩者交替等；便血，腹部疼痛、腹部腫塊，腸梗阻以及發(fā)熱，貧血及消瘦等癥狀，出現(xiàn)這些癥狀應及時到醫(yī)院檢查，如糞便隱血，腸鏡檢查及CT或磁共振檢查等。如果既往有腸息肉或有家族性大腸癌遺傳病史者都是患大腸癌的易感因素，應該引起大家重視，此外社區(qū)開展的大便隱血篩查項目是及早發(fā)現(xiàn)大腸癌的有力手段，建議大家積極參與。3、什么是腹腔鏡手術？先談談開腹手術。開腹手術需要在腹部做20公分左右的切口，游離腫瘤的遠近端，清掃淋巴結，最后把腫瘤切除，用吻合器或者手縫的方法把這兩段腸管接起來，恢復腸道的延續(xù)性。這是傳統(tǒng)的開腹手術，切口比較大，對腹腔的干擾較大，術后的瘢痕反應還是很明顯的。腹腔鏡手術是怎么做的呢？首先用穿刺器在臍部打一個1厘米的孔，然后再通過穿刺器放一個帶有攝像裝置和光源的鏡頭，再通過腹腔鏡下自動的縫合切割器在腫瘤的遠近端一定范圍之內(nèi)把腸管截掉，同時清掃根部的淋巴結，然后在患者的腹部或者需要造瘺的地方取長度約4-5cm的切口，將腫瘤拿出來，體外完成吻合。手術完成后，腹部無切口或者小切口，切口瘢痕反應很小。4、什么情況適合做腹腔鏡手術？如果遇到腫瘤比較大，例如10cm以上的腫瘤導致腹部切口過大；腫瘤急癥患者例如腫瘤穿孔或者急性腸梗阻的病人，這類病人多數(shù)不適合做腹腔鏡手術。此外既往有多次腹部手術患者，可能會因為腹腔粘連嚴重而無法繼續(xù)進行腔鏡手術，除此以外均可行腹腔鏡手術。目前在技術先進的結直腸中心，腹腔鏡結直腸手術比例高達90%。5、腹腔鏡手術的優(yōu)勢在哪里？首先最大的優(yōu)勢在于微創(chuàng)，切口小實際上只是其中的一個方面。比如傳統(tǒng)手術的切口有20公分，腔鏡手術只有4-5公分，因為切口小了，術后患者的疼痛反應就小，所以術后的下地活動就要早，下地活動早了，術后肺炎、靜脈血栓、肺栓塞的發(fā)生率都要大大下降，腸道的恢復和排氣也更早，因此切口的美觀只是其中的一小部分。另外腹腔鏡手術的微創(chuàng)特點還體現(xiàn)在造成“非目標臟器”的損傷較小。比如做結腸手術，對小腸的干擾就非常??；而做開腹手術的時候，小腸需要用紗墊或者用手把小腸推到一邊，這個紗墊和腸壁的摩擦，或者腸管曝露在空氣中水分的丟失對小腸本身有干擾。因此相對來說，腹腔鏡手術對其它內(nèi)臟臟器的干擾是非常小的，同時進一步減少了術后腸粘連，腸梗阻的發(fā)生。第二點，腹腔鏡的探查優(yōu)勢。腹腔鏡的探查只需要在臍部做一個小孔，創(chuàng)傷很小，對于診斷不是很明確的病人均適合探查，一方面可以了解疾病情況，例如腫瘤腹腔播散，可能無需繼續(xù)手術。另一方面可以活檢明確診斷，同時可以行腔鏡手術。第三點，多病同治的優(yōu)勢。在臨床工作中會碰到一些患者，例如結直腸同時多發(fā)腫瘤，或者結腸癌合并肝轉移，傳統(tǒng)手術可能需要給患者做非常大的切口，從上腹部到下腹部的長切口，或者腹部兩個切口，患者術后恢復起來疼痛劇烈，相對來說恢復也慢得多。而通過一次微創(chuàng)手術有可能給患者切除多個腫瘤。通過合理選擇穿刺孔的位置，通過共同的切口取出多處的腫瘤，這就大大增加了同時性腫瘤根治的手術幾率。6、腹腔鏡手術能把腫瘤切干凈嗎？微創(chuàng)手術能像以往的開腹手術做到腫瘤的根治嗎？這也是患者及家屬最為關心的問題。在腫瘤的根治性評估主要參考目標有2個，一個是手術本身的根治性，包括術中清掃淋巴結數(shù)量，切緣的陽性率。另外一個是患者腫瘤的復發(fā)率和總體生存時間。最近的國際臨床多中心大規(guī)模研究結果顯示相比傳統(tǒng)剖腹手術，腹腔鏡手術在淋巴結清掃數(shù)目、切緣陽性率方面和開腹并無差異，說明腔鏡手術和開腹手術一樣達到腫瘤根治標準，手術很徹底，而復發(fā)和預后方面腔鏡手術和開腹手術結果相同甚至要好于開腹，所以腔鏡手術能夠同樣的徹底的切除腫瘤。同時由于腔鏡高清設備放大5-10倍效果，使得腹腔鏡操作更為精細，能更好進行淋巴結清掃及神經(jīng)保護。目前在結直腸癌治療領域，微創(chuàng)綜合診治技術已是主流發(fā)展方向。早在2010年美國NCCN就在結腸癌臨床實踐指南中明確列入由經(jīng)驗豐富的外科醫(yī)師操作的腹腔鏡輔助結腸癌手術作為治療結腸癌的術式；2009年中國衛(wèi)生部醫(yī)療服務標準專業(yè)委員會制定了《結直腸癌診斷和治療標準》，其中亦納入腹腔鏡結直腸癌手術作為治療的標準方案之一。因此，可以認為腹腔鏡結直腸微創(chuàng)手術在全球范圍進入了全面成熟和廣泛認可的時代。7、.腹腔鏡手術能夠有助于保肛嗎？直腸癌中的中低位癌占75%。按傳統(tǒng)手術距離肛門口5-6厘米以內(nèi)的腫瘤都要切除肛門，行結腸造口手術（人工肛門手術）。切除肛門的患者不得不在腹部掛著“糞袋”，嚴重影響生活質量。另外，術后還可能存在不同程度的性功能和泌尿功能障礙及會陰瘢痕性疼痛等近、遠期痛苦。在低位直腸癌常規(guī)手術中，由于病人骨盆小，手術視野極小，不但手術助手看不到，手術者本人只能靠手的感受覺來分離。而應用腹腔鏡行低位直腸癌手術，在高清腹腔鏡放大視野下能夠非常清晰地顯露手術視野，可以在目視下仔細解剖、分離，在不影響腫瘤的根治性前提下，又能保護盆腔自主神經(jīng)等重要組織，從而最大程度保留患者的性功能和泌尿功能，對極低位直腸癌患者，需要通過切除肛門內(nèi)括約肌來獲得足夠的遠切端，腔鏡手術使得該手術成為可能，使常規(guī)剖腹手術無法保肛的病人獲得保肛機會。8.以前有腹部手術病史的患者還能再做腹腔鏡手術嗎？臨床上既往有腹部手術史的患者不在少數(shù)，需要強調的是腹部手術史并不意味著腹腔內(nèi)嚴重粘連，粘連情況主要決定于第一次手術范圍及術后恢復情況，此外和患者的體質也是有關系的。在這種情況下，我們可以先取臍周穿刺孔，置入腔鏡探查，如果粘連并不嚴重，同樣可以完成腹腔鏡結直腸癌的根治，如果粘連非常重，則選擇中轉開腹手術。9、要是腹腔鏡手術中轉了，是不是要受兩次手術的痛苦？腹腔鏡的探查只需要一個五毫米到一公分的小切口，這樣的小切口對于患者不會有太大的創(chuàng)傷。而且中轉開腹的時候這個切口也往往在大的切口里面，所以患者不會有額外的創(chuàng)傷。中轉開腹和手術醫(yī)生的腔鏡手術經(jīng)驗和水平也有關系，技術水平高的大夫中轉率低，能在腔鏡下分離相對復雜的粘連和止血，一些文獻報道大概是5%的概率，復旦大學附屬腫瘤醫(yī)院大腸外科在腹腔鏡結直腸癌治療上具有豐富經(jīng)驗，統(tǒng)計顯示中轉開腹率統(tǒng)計約為 2.5%，在國內(nèi)處于領先地位。 10、復旦大學附屬腫瘤醫(yī)院大腸癌診治水平如何？復旦大學附屬腫瘤醫(yī)院大腸外科成立之初便秉承以規(guī)范外科治療為主要治療手段，同時綜合放療、化療、介入治療、內(nèi)鏡、影像、病理診斷、肝臟外科等多學科團隊的臨床資源，旨在為大腸癌病人提供規(guī)范、合理、科學、最佳的綜合治療，綜合腫瘤學科全國排名第二，病理學科全國排名第一。目前科室開放病床120張，設徐匯和浦東兩個院區(qū)，每年開展大腸癌手術約3000余例，位居上海第一位，術后病人總體5年生存率高達75%，治療效果達到國際領先水平。 11、復旦大學附屬腫瘤醫(yī)院開展腹腔鏡結直腸癌手術情況如何？近年來，我院腹腔鏡大腸外科在腹腔鏡手術治療領域不斷進取，每年完成腔鏡手術1500余臺，并且年增長約20-30%，整體水平達到國內(nèi)一流水準。目前常規(guī)開展各類大腸腫瘤的腹腔鏡手術，近年來開展腹部無切口的noses手術，經(jīng)腹部及經(jīng)肛門的TaTME手術，大大增加了保肛概率。開展腹腔鏡下腹膜后淋巴結清掃術，以及盆腔側方淋巴結清掃術，提高了復發(fā)性結直腸癌的治療效果。

結腸癌手術，腫瘤病灶被切除，但不代表腫瘤細胞都被消滅干凈，這是日后結腸癌復發(fā)的根源，需要用化療進行干預。作為防止結腸癌患者術后復發(fā)和轉移的重要手段，化療可以使III期結腸癌和II期高危的結腸癌患者復發(fā)的風險降低近30%。那么結腸癌術后是否需要化療是如何判定的呢？這取決于腫瘤的病變程度。腫瘤病變程度用TNM表示，T代表原發(fā)灶，由淺到深分為T1、T2、T3、T4。N表示淋巴結轉移情況，N0表示沒有淋巴結轉移，其他數(shù)字表示有不同程度的淋巴結轉移。M表示遠處轉移（如骨轉移、肝轉移、肺轉移、腦轉移等）情況。常說的I、II、III、IV期與TNM是有對應關系的：1. 如沒有淋巴結轉移：T1、T2對應結腸癌臨床分期的I期，T3、T4對應臨床分期的II期。2. 如有淋巴結轉移，是III期。3. 如果出現(xiàn)了遠處器官轉移，則是IV期。I期患者不需要化療I期患者的腫瘤還未出現(xiàn)淋巴結轉移，90%的患者可以通過手術將腫瘤病灶完全切除。對于I期患者，化療不僅對延長生存時間沒有幫助，還會引起很多毒副作用，屬于過度治療，弊大于利，因此不推薦I期患者做化療。II、III、IV期患者的化療選擇II期的患者，根據(jù)是否具有高危因素可分為低危、普危和高危。低?；颊卟煌扑]進行化療；普危患者推薦單藥化療；高危患者II期患者和III期患者則推薦聯(lián)合方案化療。對于IV期患者，可以通過轉化性化療尋求手術機會，如確定沒有手術機會，則可以通過姑息性化療延長患者的生存期。因此化療是重要的治療手段。那么什么是高危因素呢？II期患者的高危因素可以歸納為：1. T4（IIB、IIC期）、組織學分化差（3/4級，不包括高度微衛(wèi)星不穩(wěn)定即MSI-H者）；2. 脈管浸潤、神經(jīng)浸潤；3. 腸梗阻、腫瘤部位穿孔；4. 切緣陽性或情況不明、切緣安全距離不足；5. 送檢淋巴結不足12枚。對于高危因素的情況，一般病理報告上都有明確的說明，因此患者可以根據(jù)病理報告判斷自己是否具有高危因素。術后未化療患者的病情監(jiān)測對于不需要化療的患者，也不排除日后有復發(fā)的可能，因此這部分患者必須定期隨訪復診。復診檢查的內(nèi)容包括：1. 血液學檢查：血常規(guī)、肝腎功能、腫瘤標志物等。2. 影像學檢查：腹腔CT或者核磁檢查。3. 可能發(fā)生轉移的器官，包括肝臟、肺、骨、腦等器官的檢查，通常是相應部位的超聲、CT、骨掃描和核磁等。